Paludisme grave Prise en charge thérapeutique

Sébastien HELOULIMOGES16 septembre 2009

4000 à 5000 cas /an en France•13 cas en 3 ans de paludisme autochtone

Plus de 80% de Plasmodium falciparum•Plasmofium vivax et knwolesi peuvent donc être rencontrés

2 à 5% d’accès graves

Environ 20 à 30 décès par an

Africains 70% - Occidentaux 30%

Prophylaxie correcte < 20%

EPIDEMIOLOGIE FRANCAISE

Révision de consensus SPILF 2007

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

P. falciparum

Recherche de signes de gravité

OUI

Avis du réanimateur pourhospitalisation en urgence en

:* réanimation* unité

de surveillance continue* unités spécialisées

NON

vomissements ?

OUI

Hospitalisationen urgencequinine en

perfusion IVNON

Hospitalisation ou en ambulatoire ?

Si tous les critères sont vérifiésTraitement ambulatoire possible

• atovaquone-proguanilou artéméther-luméfantrine

• quinine• méfloquine

Si 1 seul critère non vérifiéHospitalisation

• atovaquone-proguanilou artéméther-luméfantrine

• quinine• méfloquine• (halofantrine si pas de contre-indication)

Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28

Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte

Révision de consensus SPILF 2007

CLINIQUE

BIOLOGIQUE

Révision de consensus SPILF 2007

QUININE IV = REFERENCE1

•Dose de charge recommandée: 16mg/kg sur 4h dans du G10%

•Dose d’entretient: 24mg/kg/j débutée 4h après fin dose de charge + G10%Quininémie à H4 (10 à 12mg/l)

•Relais per os possible dès 72è

heure

•7 jours au total de ttt

CAS PARTICULIERS:•Femmes enceintes: + d’hypoglycémie.

•Insuffisance rénale et hépatique: idéalement surveillance du dosage plasmatique

PRECAUTIONS/ SURVEILLANCE•ECG et scope: QT long

•Parasitémie

quotidienne jusqu’à

négativation

•Pas de dose de charge si ttt antérieur par Méfloquine ou halofantrine

•Cinchonisme : acouphènes, hypoacousie, vertiges, céphalées, nausées, troubles de la vision

•CI en cas de fièvre bilieuse hémoblobinurique2

TRAITEMENT DU PALU GRAVE IMPORTE

1) D’Ortenzio

& al, BEH 2006 ; 32 : 240-3

2)Gobbi

& al, Emerg

Infect Dis 2005; 11 :1118-20

Artéméther équivalent à la quinine1

Probablement mieux toléré2; utilisable chez l’enfant3

En France: •l’artésunate

n’est pas disponible

•l’artéméther

IM ne peut être obtenu que dans le cadre d’une ATU nominative

Indication en France4:•Allergie à

la quinine

•fièvre bilieuse hémoglobinurique

•Trouble sévère de la conduction cardiaque

•Voire retour d’une zone de quinino-

résistance

•CI au cours du 1°

trimestre de grossesse

•1,6mg/kg/12h IM J1 puis /24h J2 à

J5

DERIVES DE L’ARTEMISININERiamet® et Coartem®

1)Hien

& al, N Engl

J Med 1996 ; 335 : 76-832) Dondorp

& al, Lancet 2005 ; 366 : 717-25.3) Mutabingwa

& al, Lancet 2005 ; 365 : 1474-80.

4)Révision de consensus SPILF 2007

•

Doxycycline

ou Clindamycine•

Inhibe la synthèse protéique du parasite

•

Action lente, «

parasitostatique

»•

Association obligatoire à

un schizonticide

Indiqué en cas de paludisme grave de retour d ’une zone de résistance à la quinine

•Amazonie, jungle d’Asie du Sud Est (Thaïlande, Myanmar, Cambodge)

Clindamycine: 10mg/kg/8h pdt 5 jours•Femme enceinte et enfants OK

Doxycycline: 100mg/12h en IV pdt 7 jours•Femme enceinte et enfant CI

PLACE DES ANTIBIOTIQUES

Kremsner

& al, Lancet 2004 ; 364 : 285-94Ramharter

& al, Clin Infect Dis 2005; 40: 1777-84

MESURES ADJUVANTES

Ventilation mécanique (coma, OAP, SDRA)

Support hémodynamique (rarement amines vasoactives) et remplissage•

Bénéfice de l’albumine au moins chez l’enfant1,2

Epuration extra rénale (majoration de l’hypoglycémie)3

HTIC•

Mannitol non démontré

donc utilisation prudente4

Anticonvulsivant•

Phénobarbital diminue les crise mais augmente la mortalité5

Antibiotiques•

20 à

30% des accès palustres graves s’accompagnent de bactériémie (BGN++)6

1) Maitland & al, Clin Infect Dis 2005 ; 40 : 538-45

2) Akech

& al, PLoS Clin Trials 2006 ;1 : e21

3)Wilairatana & al,Am J Trop Med Hyg 1999

4)Tomlinson & al, Arch Dis

Child 2003 ; 88 : 640-1

5)Crawley & al, Lancet 2000 ; 355 : 701-706

6)Bruneel

& al, Am J Respir

Crit

Care Med 2003 ; 167 : 684-89

AXES D’ETUDES

EPO:•Éventuel effet neuroprotecteur

Chez la souris1

Chez l’homme2,3

Citicoline: •Précurseur de la synthèse des phospholipides des membranes cellulaires notamment du SNC

•Egalement un effet neuroprotecteur

à

l’étude4

Rosiglitazone: • peroxisome

proliferator-activated

receptor

gamma (PPARγ) agoniste

•Permettrait de gagner 5h sur la clairance parasitaire5

1) Kaiser & al, J Infect Dis 2006;193:987-95

2) Casals-Pascual

& al PNAS. 2008 Feb

19;105(7):2634-9

3)Picot & al, Malar

J. 2009 Jul

24;8:169

4)Jambou

& al, Int J Biochem

Cell

Biol. 2009 Jul;41(7):1467-70

5)Boggild

&al, Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):841-9

Pathologie rare. Grave même si ttt bien conduit.

Chimioprophylaxie et mesures « mécaniques » +++

Prise en charge générale comparable aux autres états infectieux avec facteur de gravité.

Lutte contre les co-infections à BGN.

CONCLUSION

MERCI DE VOTRE ATTENTION