Pancreatita Cronica

1

PANCREATITELE PANCREATITELE

CRONICECRONICE

DEFINIŢIEDEFINIŢIEINFLAMAINFLAMAŢŢIE CRIE CRONICĂONICĂ A PANCREASULUI A PANCREASULUI→→

NECROZNECROZĂ şi Ă şi FIBROZAFIBROZA →→ DISTRUCTIE DISTRUCTIE PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI →→INSUFICIENINSUFICIENŢĂŢĂ PANCREATIC PANCREATICĂ Ă EXOEXOCRINĂCRINĂ SI SI ENDOCRINENDOCRINĂĂ

PROCES PROCES MORFOLOGIC MORFOLOGIC IREVERSIBIL IREVERSIBIL CARE DETERMINA CARE DETERMINA DURERE SI PIERDERE DURERE SI PIERDERE FUNCFUNCŢŢIONALIONALĂĂ (EXOCRINA SAU ENDOCRINA) (EXOCRINA SAU ENDOCRINA)

2

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE INCIDENINCIDENŢĂŢĂ = = 10 %10 %ºººººº

PREVALENPREVALENŢĂŢĂ = = 30 %30 %ºººººº ÎÎN CREN CREŞŞTERETERE

GEOGRAFICGEOGRAFIC RARRARĂĂ - - JAPONIAJAPONIA, , ELVEELVEŢŢIAIA FRECVENTĂ - FRECVENTĂ - DANEMARCADANEMARCA

3Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

ETIOLOGIE ETIOLOGIE

SISTEM SISTEM TIGAR - OTIGAR - OTTOXIC –METABOLICOXIC –METABOLICĂĂ ( (70%70%,, ALCOOLICĂ) ALCOOLICĂ)IIDIOPATICDIOPATICĂ (20%)Ă (20%)GGENETICENETICĂĂAAUTOIMUNUTOIMUNĂĂRRECURENTECURENTĂĂ ŞŞI SEVERI SEVERĂ, Ă, ((PANCREATITA PANCREATITA

ACUTĂACUTĂ))OOBSTRUCTIVBSTRUCTIVĂĂ

4

ETIOLOGIEETIOLOGIE ALCOOLICĂALCOOLICĂ (70-80%) (70-80%)

CANTITATE CANTITATE

Minim 150 g / zi în minim 5 aniMinim 150 g / zi în minim 5 ani

Doar Doar 33 – 1 – 155 % din % din marii consumatori de marii consumatori de alcool fac PCR , sugerand existenta unui alcool fac PCR , sugerand existenta unui factor suplimentar (genetic, dieta, tip de factor suplimentar (genetic, dieta, tip de alcool, deficit de antioxidanti, fumatul)alcool, deficit de antioxidanti, fumatul)

Nu există un prag definitNu există un prag definit

5

ETIOLOGIEETIOLOGIE FUMATULFUMATUL

Factor de risc independent pt PCrFactor de risc independent pt PCr

Se asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreaticeSe asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreatice

Risc crescut de cancer pancreaticRisc crescut de cancer pancreatic

PANCREATITA TROPICALA – PANCREATITA TROPICALA – SV Indiei, Africa, SE Asiei, Brazilia, varsta medie de debut 24 ani Pancreatita cronica calcifianta Mutatii SPINK1 si gena chymotrypsinogenului

6

ETIOLOGIEETIOLOGIE GENETICAGENETICA

Autosomal dominanta: Autosomal dominanta: mutatiamutatia PRSS1PRSS1 (protease serine 1 gene (protease serine 1 gene = gena = gena

tripsinogenului cationic) - la familiile cu tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditaraPCR ereditara

Autosomal recesive:Autosomal recesive: SPINK1SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene), (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene), CFTRCFTR – regulatorul conductantei transmembranare = – regulatorul conductantei transmembranare =

gena fibrozei ghistice (gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane cystic fibrosis transmembrane conductance regulator geneconductance regulator gene))

7

ETIOLOGIEETIOLOGIE GENETICAGENETICA

IndicaIndicaţţii pentru efectuarea determinarilor ii pentru efectuarea determinarilor genetice in pancreatita cronicagenetice in pancreatita cronica

Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie Pancreatită cronică idiopaticăPancreatită cronică idiopatică Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinţi, copii) Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinţi, copii)

sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici);sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici); Episod neexplicat de pancreatită documentată, apărută în Episod neexplicat de pancreatită documentată, apărută în

copilărie, care a necesitat spitalizarecopilărie, care a necesitat spitalizare

8

ETIOLOGIEETIOLOGIE

METABOLICAMETABOLICA HypercalcemiHypercalcemiee HyperlipidemiHyperlipidemiee

HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia Deficitul de lDeficitul de lipoprotein lipaipoprotein lipazaza Deficitul de aDeficitul de apolipoproteinpolipoproteina a C-II C-II

9

ETIOLOGIEETIOLOGIE PANCREATITA AUTOIMUNAPANCREATITA AUTOIMUNA• Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care exprima Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care exprima

IgG4 pe suprafata lorIgG4 pe suprafata lor• Modificarile apar in multe organe – boala sistemica• ± Teste serologice (IgG4 seric crescut, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina,

antianhidraza carbonică și antinucleari)

• AnticorpiiAnticorpii reactioneaza cureactioneaza cu• proteina acinara proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component n-recognin 2)UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component n-recognin 2)

si • O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein)

• Imagistică tipică (pancreas mărit ”sausage-like” şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat)

• Raspuns promt (regresia modificărilor de pancreatită cronică) la corticoterapie

10

ETIOLOGIEETIOLOGIE POSTNECROTICA DUPA PANCREATITA ACUTA POSTNECROTICA DUPA PANCREATITA ACUTA

RECURENTA SAU SEVERARECURENTA SAU SEVERA

FIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICAFIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICA la la AlcooliciAlcoolici VarstniniciVarstninici Boala renala cronicaBoala renala cronica Diabet zaharatDiabet zaharat RadioterapieRadioterapie

PANCREATITA CRONICA IDIOPATICAPANCREATITA CRONICA IDIOPATICA

11

ETIOLOGIEETIOLOGIE PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVAPANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia ductelor pancreatice poate avea - Obstructia ductelor pancreatice poate avea

cauze benigne sau maligne:cauze benigne sau maligne:BenignBenignee

Stricturi traumaticeStricturi traumaticeStricturi dupa pancreatite acute severeStricturi dupa pancreatite acute severeStenoze de sfincter OddiStenoze de sfincter Oddi Chist de perete duodenalChist de perete duodenalPancreas divisumPancreas divisumPseudochiste de pancreasPseudochiste de pancreasBoala celiacaBoala celiaca

MaligneMalignecancer de duodencancer de duodencancer de papilacancer de papilaadenocarcinom de pancreasadenocarcinom de pancreas IPMT (IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasmIntraductal papillary mucinous neoplasm))

12

HISTOPATOLOGIC HISTOPATOLOGIC

Nu se indica de rutina biopsia Nu se indica de rutina biopsia pancreatica pentru dg PCr.pancreatica pentru dg PCr.

din biopsii EUS sau chirurgicale: din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, dilatarea ductelor, fibroza, fibroza, infiltrate inflamatorii.infiltrate inflamatorii.

13

HISTOLOGIHISTOLOGIEE

14Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE MultifactorialaMultifactoriala

2 mecanisme mai importante: 2 mecanisme mai importante:

Scaderea secretiei ductale de bicarbonat Scaderea secretiei ductale de bicarbonat de de cauza:cauza:

genetica sau genetica sau obstructivaobstructiva

Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor digestive; digestive;

pot fi determinate genetic pot fi determinate genetic modificarile genetice predispun la injurii modificarile genetice predispun la injurii

ale unor toxice, cum ar fi alcoolulale unor toxice, cum ar fi alcoolul

15

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIETEORIITEORII

I. I. A OBSTRUCŢIEI DUCTALEA OBSTRUCŢIEI DUCTALE Hipersecretie de proteine→Hipersecretie de proteine→ precipitare proteine în tubi precipitare proteine în tubi

→calcificarea coagulilor proteici →calculi→calcificarea coagulilor proteici →calculi DDeficit al unor mecanisme care previn obstrucţiaeficit al unor mecanisme care previn obstrucţia → → scaderea

secretiei ductale de bicarbonat Secreţia într-un duct închis creşte presiunea în amonte şi produce Secreţia într-un duct închis creşte presiunea în amonte şi produce

leziunileziuni

II. II. TOXICĂ METABOLICĂTOXICĂ METABOLICĂ Injurie directă asupra parenchimuluiInjurie directă asupra parenchimului

III. III. NECROZĂ – FIBROZĂNECROZĂ – FIBROZĂ Injuria parenchimului determină inflamaţie şi necroză, reparaInjuria parenchimului determină inflamaţie şi necroză, reparatete prin prin

fibrozăfibroză

16

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIETEORIITEORII

IIVV. . ISCHEMIAISCHEMIA Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul sanguin in Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul sanguin in

pancreas→scade perfuzia vascularapancreas→scade perfuzia vasculara In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii glandei cu un grad ↑ de In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii glandei cu un grad ↑ de

fibrozafibroza →→decompresia ductala are rol favorabil in PCrdecompresia ductala are rol favorabil in PCr

VV. . DEFICIT DE ANTIOXIDANTI:DEFICIT DE ANTIOXIDANTI: seleniu, seleniu, vitaminvitaminaa C C sisi E, E, sisi methionin methioninaa O scadere a acestora in celulele ”stresate” cu cresterea formarii de radicali liberi O scadere a acestora in celulele ”stresate” cu cresterea formarii de radicali liberi

→peroxidarea lipidelor →alterari celulare→peroxidarea lipidelor →alterari celulare

VI AUTOIMUNAVI AUTOIMUNA PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjögren'sSjögren's, ciroza biliara primitiva, acidoza , ciroza biliara primitiva, acidoza

tubulara renalatubulara renala Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic – in PCr dar si in alte boli autoimuneAutoanticorpi serici pt antigen pancreatic – in PCr dar si in alte boli autoimune Ex. Pancreatita autoimunaEx. Pancreatita autoimuna

17

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE LITOSTATINA LITOSTATINA

Proteina eliberata din celulele acinare pancreaticeProteina eliberata din celulele acinare pancreatice inhibinhibăă precipita precipitarearea CaCOCaCO3 3 si formarea calculilor in sucul si formarea calculilor in sucul

pancreaticpancreatic = = deficitardeficitarăă ( (2 2 forme de litostatinforme de litostatinăă ?) ?), precipită CaCO, precipită CaCO3 3

PROTEINA GP2 PROTEINA GP2 Componenta majora a coagulului proteicComponenta majora a coagulului proteic situată în situată în mmebranaebrana granulei de zymogen de unde se granulei de zymogen de unde se

elibereaza si se secreta in sucul pancreaticelibereaza si se secreta in sucul pancreatic similarăsimilară cu proteina Tamm-Horsfall cu proteina Tamm-Horsfall (î(în urinn urinăă in cilindri in cilindri

hialinihialini)) menţinută menţinută solubilsolubilă în ă în sucsuculul pancr pancreatic deeatic de bicarbonatul bicarbonatul

de Na de Na în Pîn PCCr.- ↓ r.- ↓ bicarbonatul de Nabicarbonatul de Na şi precipită proteina GP2şi precipită proteina GP2

18

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

ALCOOLALCOOLULUL ↑↑secr. pancr.secr. pancr. bogatbogatăă îîn proteinen proteine şi şi saraca in saraca in

bicarbonat bicarbonat →→va va precipitprecipitaa îîn ducten ducte Alcoolul si metabAlcoolul si metaboliţioliţii sai sunt toxici asupra celuleor i sai sunt toxici asupra celuleor

acinilor pancreaticiacinilor pancreatici

PANCREATITĂ ACPANCREATITĂ ACUUTĂ RECURENTĂ TĂ RECURENTĂ episoade repetate de episoade repetate de PAC →necroza→fibroza →ischemie celularaPAC →necroza→fibroza →ischemie celulara

19

CLINICCLINICĂĂDUREREADUREREA Simptom dominant Simptom dominant Epigastrica cu iradiere in spateEpigastrica cu iradiere in spate Uneori insotita de greturi si varsaturiUneori insotita de greturi si varsaturi Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa Apare sau se agraveaza la 15-30 min dupa

masa→limiteaza ingestia de alimente→↓Gmasa→limiteaza ingestia de alimente→↓G Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna → → Influenteaza Influenteaza

calitatea vietiicalitatea vietii Durerea e simptomul ce determina Durerea e simptomul ce determina

prezentarea la medic, prezentarea la medic, adm de narcotice si adm de narcotice si Intervetii chirurgicale in PCrIntervetii chirurgicale in PCr

In unele cazuri durerea poate lipsiIn unele cazuri durerea poate lipsi

20

CLINICCLINICĂĂDUREREADUREREA Cauzele dureriiCauzele durerii

Episoade de PAEpisoade de PACC suprapusă suprapusă Presiune crescută la nivel canalicularPresiune crescută la nivel canalicular → →

ischemieischemie Tulburări nervoase localeTulburări nervoase locale si centrale si centrale

Durerea determina:Durerea determina: ReducereaReducerea alimentaţie alimentaţieii → malnutriţie→ malnutriţie ScădereScădereaa calita calitatiitii vieţii vieţii

Evolutia durerii:Evolutia durerii: Episodică Episodică CoContinuă ntinuă Se poate Se poate atenuaatenua in timp in timp

21

CLINICCLINICĂĂAA Insuficienta exocrinaInsuficienta exocrina apare la apare la 50 – 80%50 – 80% din pacientii cu PCr din pacientii cu PCr

Se manifesta cand destructia perenchimului cu reducerea Se manifesta cand destructia perenchimului cu reducerea secretiei enzimatice ajunge la 10%secretiei enzimatice ajunge la 10%

Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia grasimilor, Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia grasimilor, abia apoi scade secretia de proteaze si aparitia azotoreei abia apoi scade secretia de proteaze si aparitia azotoreei (maldigestie proteine)(maldigestie proteine)..

Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr de scaune in Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr de scaune in 24 h nu e f mare24 h nu e f mare

22

CLINICCLINICĂĂSTEATOREEASTEATOREEA

CAUZĂCAUZĂ Digestia de lipide este cea mai afectată faţă de digestia de Digestia de lipide este cea mai afectată faţă de digestia de

glucide sau proteineglucide sau proteine Lipaza gastrică poate acoperi doar 20% din necesarLipaza gastrică poate acoperi doar 20% din necesar Lipaza pancreatică scade mai devreme decât alte Lipaza pancreatică scade mai devreme decât alte

enzime pancreaticeenzime pancreatice Lipaza pancreatică este mai sensibilă la inactivarea acidăLipaza pancreatică este mai sensibilă la inactivarea acidă Lipaza pancreatică este mai sensibilă la digestia de către Lipaza pancreatică este mai sensibilă la digestia de către

proteazeproteaze Scăderea bicarbonatului determină precipitatea sărurilor Scăderea bicarbonatului determină precipitatea sărurilor

biliare şi deci scăderea formării de chilomicronibiliare şi deci scăderea formării de chilomicroni

23

CLINICCLINICĂĂSCĂDERE ÎN GREUTATESCĂDERE ÎN GREUTATE

CAUZACAUZA Maldigestia datorata insuficientei pancreaticeMaldigestia datorata insuficientei pancreatice Alimentaţia provoacă durereAlimentaţia provoacă durere

Dacă alimentaţia nu provoacă durere atunci nu se Dacă alimentaţia nu provoacă durere atunci nu se produceproduce ↓G ↓G – compensează prin hiperfagie hipercalorică – compensează prin hiperfagie hipercalorică

O scadere foarte mare in greutate → trebuie sa cautam O scadere foarte mare in greutate → trebuie sa cautam si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer pancreatic, etc)pancreatic, etc)

24

CLINICCLINICĂĂBB. Insuficienta endocrina. Insuficienta endocrina

DIABET ZAHARATDIABET ZAHARAT 40 – 40 – 880%0% Apare tarziu in evolutia bolii, in medie lApare tarziu in evolutia bolii, in medie la ≈a ≈ 15 ani15 ani Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rareCetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare Neuropatia si retinopatia apar mai frecventNeuropatia si retinopatia apar mai frecvent

ALTE – rarALTE – rar Osteopenie (50-70%) si oOsteopenie (50-70%) si osteoporoză steoporoză (20%)(20%)– deficit de vitamina D – deficit de vitamina D

la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubilela pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubile Anemie Anemie – deficit de vitamina B12– deficit de vitamina B12 Tulburari vedere nocturnaTulburari vedere nocturna (vit A) (vit A)

25

EVOLUŢIEEVOLUŢIEACTIVACTIVĂĂ = 5 a = 5 anini

DUREREDURERE

INTERMEDIARINTERMEDIARĂĂ = 10 a = 10 anini

SECHELESECHELE = 15 a = 15 ani ni STEATOREEA, DIABETSTEATOREEA, DIABET

26

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA NU EXISTĂ GOLD STANDARDNU EXISTĂ GOLD STANDARD

histologia nu se face uzual, parenchimul nu e histologia nu se face uzual, parenchimul nu e uniformuniform afectat afectat

TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE + STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE + STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE TARDIVTARDIV

TOATE TESTELE SUNT PRECISE ÎN BOALA TOATE TESTELE SUNT PRECISE ÎN BOALA AVANSATĂ ŞI IMPRECISE ÎN BOALA PRECOCEAVANSATĂ ŞI IMPRECISE ÎN BOALA PRECOCE

27

PARACLINIC - pune in evidenta:

1. ANOMALII STRUCTURALE1. ANOMALII STRUCTURALE IMAGISTICĂIMAGISTICĂ

RXRX ECOECO CTCT RMNRMN ERCPERCP EUS !!!!EUS !!!!

2. ANOMALII 2. ANOMALII FUNCŢIONALFUNCŢIONALEE EXOCRINĂ – ENZIMEEXOCRINĂ – ENZIME ENDOCRINĂ - INSULINĂENDOCRINĂ - INSULINĂ

ALTE EXPLORĂRIALTE EXPLORĂRI28

PARACLINICMORFOLOGICMORFOLOGIC MODIFICĂRIMODIFICĂRI STRUCTURA: STRUCTURA:

DUCTE – PRINCIPAL, RAMURIDUCTE – PRINCIPAL, RAMURI DilatDilatatiatii, stricturi, neregularităţi, calculii, stricturi, neregularităţi, calculi

PARENCHIMPARENCHIM Creştere, scădere, Creştere, scădere, atrofie, atrofie, neomogenitateneomogenitate, lobularitate, , lobularitate,

calcificari, pseudochistecalcificari, pseudochiste COMPLICATIICOMPLICATII

stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze, stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze, neoplaziineoplazii

PATTERNURIPATTERNURI ““BIG DUCTSBIG DUCTS”” - - DUCTE MARI –dilatarea ductului pancreatic pp, DUCTE MARI –dilatarea ductului pancreatic pp,

Alcool, paraclinic Alcool, paraclinic ((++)), tratament prin decompresie, tratament prin decompresie de de ducte ducte ““SMALL DUCTSSMALL DUCTS”” – DUCTE MICI – DUCTE MICI-normal sau modificari minime -normal sau modificari minime

paracliniceparaclinice Idiopatic, paraclinic Idiopatic, paraclinic ((--)), tratament medical, tratament medical

29

IMAGISTICĂ RX RX ABDOMINALABDOMINALĂĂ PE GOL PE GOL

calcificări difuze (nu focale) în aria pancreaticăcalcificări difuze (nu focale) în aria pancreatică – 30%din pacienti. – 30%din pacienti. ECECOGRAFIE OGRAFIE

ssb ssb 60-7060-70% / spec 80 – 90%% / spec 80 – 90% CTCT: : cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilorcea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor

Utilă în suspiciunea de neoplazie ssb ssb 75-90 %75-90 % / spec / spec 8585%, %,

RMN : RMN : evidenţiază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul evidenţiază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung; Wirsung; nu evidențiază calculiinu evidențiază calculii

de preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacientde preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacient Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de secretinasecretina → permite → permite

evaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelorevaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelor nu se vad f. bine ductele micinu se vad f. bine ductele mici

ECOENDOSCOPIEECOENDOSCOPIE utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-

FNAFNA Evidentiaza f bine atat modificările parenchimatoase cat şi pe cele ductaleEvidentiaza f bine atat modificările parenchimatoase cat şi pe cele ductale

30

RX RX ABDOMINALABDOMINALĂĂ PE GOL PE GOL

calcificări difuze în aria pancreaticăcalcificări difuze în aria pancreatică31

CTCT

IMAGISTICĂGRADING ECO şi CTGRADING ECO şi CT**

NNORMALORMAL vizualizare completvizualizare completă,ă, de bun de bunăă calitate calitate,, toat toatăă

glandaglanda EECHIVOCCHIVOC - -ununulul din : din :

hipertrofie 1-2 XNhipertrofie 1-2 XN,, Wirsung 2 - 4 mm Wirsung 2 - 4 mm MEDIU / MODERATMEDIU / MODERAT- - un precedent + unul din :un precedent + unul din :

heterogenitateheterogenitate,, neregularitate cap/ corp neregularitate cap/ corp, ch, chist ist < 10 mm< 10 mm,, P.ac. focal P.ac. focală, ă,

hiperecogenitate ductehiperecogenitate ducte, , iregularitairegularitaţţi ductalei ductale SSEVER - EVER - un un precedent + unul din:precedent + unul din:

chchist >10 mmist >10 mm,, dezv. spre organe de vecin dezv. spre organe de vecinăătatetate ccalcificalcificăăriri, , stricturistricturi,, dilat dilatăări ductale; defecte ri ductale; defecte

de umplere intraductalede umplere intraductale

32

IMAGISTICĂClasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US și CTClasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US și CTNormal - Normal - Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogenDuct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogen

Echivoc - Unul din modificările următoare:Echivoc - Unul din modificările următoare:

Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mmDuct pancreatic principal dilatat 2-4 mm

Mărire uşoară a pancreasului (până la 2x faţă de normal)Mărire uşoară a pancreasului (până la 2x faţă de normal)

Parenchim heterogenParenchim heterogen

Cavităţi mici ‹ 10 mmCavităţi mici ‹ 10 mm

Ducte neregulateDucte neregulate

Pancreatita acută focalăPancreatita acută focală

Creşterea ecogenităţii pereţilor ductului pancreatic principalCreşterea ecogenităţii pereţilor ductului pancreatic principal

Neregularitatea conturului capului/corpuluiNeregularitatea conturului capului/corpului

Modificări uşoare : ≥ 2 din modificările de mai susModificări uşoare : ≥ 2 din modificările de mai sus

Modificări moderate – la fel ca la modificări ușoareModificări moderate – la fel ca la modificări ușoare

Modificări severe- La fel ca anterior , plus ≥ 1 modificare dintre următoarele: Modificări severe- La fel ca anterior , plus ≥ 1 modificare dintre următoarele:

Cavităţi mari › 10 mmCavităţi mari › 10 mm

Mărirea pancreasului ›2x faţă de normalMărirea pancreasului ›2x faţă de normal

Defecte de umplere intraductală sau calculiDefecte de umplere intraductală sau calculi

Obstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţiObstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţi

Invazia organelor vecineInvazia organelor vecine

33

IMAGISTICĂ ERCPERCP

Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP Nu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit disponibiledisponibile

Ofera o buna imagine a ductelor pancreaticeOfera o buna imagine a ductelor pancreatice dar cu cel dar cu cel mai mare riscmai mare risc (pancreatita acuta, iradiere, injectare de (pancreatita acuta, iradiere, injectare de substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva, substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva, etc)etc)

Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod indirectindirect

Se foloseste doar in scop tSe foloseste doar in scop terapeuticerapeutic!!!!!!

34

IMAGISTICĂ ERCPERCP: : criterii de criterii de pancreatita cronică:pancreatita cronică:

1. Pancreatograma normală.1. Pancreatograma normală. 2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale 3.Uşor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.3.Uşor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale. 4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate 5. Severă - Oricare dintre modificările anterioare5. Severă - Oricare dintre modificările anterioare ++ unul sau mai unul sau mai

multe dintre următoarele:multe dintre următoarele: - cavităţi >10 mm- cavităţi >10 mm - defecte de umplere intraductală- defecte de umplere intraductală - calculi- calculi - stenoze- stenoze - neregularităţi importante ale Wirsungului- neregularităţi importante ale Wirsungului - interesare organe adiacente.- interesare organe adiacente.

Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focaleconsiderate focale

35

ERCPERCP Clasificarea Cambridge –3 categorii in functie de modificarile categorii in functie de modificarile

ductale pancreatice:ductale pancreatice: Cambridge I Cambridge I modificari echivoce;modificari echivoce; Cambridge ICambridge II modificari usoare-I modificari usoare-

moderatemoderate;; Cambridge ICambridge III- modificari II- modificari

considerabileconsiderabile

Pacientii cu ducte normale la ERCP Pacientii cu ducte normale la ERCP nu au modificari functionale nu au modificari functionale pancreaticepancreatice

50% din pacientii cu Cambridge II au 50% din pacientii cu Cambridge II au insuficienta pancreaticainsuficienta pancreatica

ERCP normal nu exclude o ERCP normal nu exclude o pancreatita cronicapancreatita cronica

36

Duct normal

Stenoze de ducte pancreatice

IMAGISTICIMAGISTICĂĂ - - ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ (EUS)(EUS) Criteriile EUS de pancreatită cronicăCriteriile EUS de pancreatită cronică

Modificări Modificări ductaleductale : : 1.Mărimea Wirsungului > 3 mm1.Mărimea Wirsungului > 3 mm 2.Canal pancreatic neregulat2.Canal pancreatic neregulat 3.Imagini hiperecogene intracanalare3.Imagini hiperecogene intracanalare 4.Pereţi canalari hiperecogeni4.Pereţi canalari hiperecogeni 5.Dilatare ramuri secundare canalare5.Dilatare ramuri secundare canalareModificări Modificări parenchimatoaseparenchimatoase:: 1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm; p; puncte hiperecogene uncte hiperecogene

marimari 2.Linii hiperecogene2.Linii hiperecogene 3. Cavităţi >5 mm transonice3. Cavităţi >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate4.Pseudolobularitate

37

IMAGISTICIMAGISTICĂĂ - - ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ (EUS)(EUS)

Dg.Dg. EUS de pancreatită cronică EUS de pancreatită cronică

0-3 criterii: dg 0-3 criterii: dg improbabil sau improbabil sau formă uşoarăformă uşoară

4-5 criterii: dg 4-5 criterii: dg incertincert (teste (teste suplimentare utile) sau formă suplimentare utile) sau formă moderatămoderată

≥≥6 criterii: dg 6 criterii: dg cert cert (chiar în (chiar în absenţa altor teste negative)absenţa altor teste negative)

38

IMAGISTICIMAGISTICĂĂ - - ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ (EUS)(EUS) Clasificarea Clasificarea RosemoRosemouuntnt (2007) – criterii de consens pentru pancreatita (2007) – criterii de consens pentru pancreatita

cronica la EUScronica la EUS Criterii majore:Criterii majore:

1.1. focare hiperecogene cu con de umbra posteriorfocare hiperecogene cu con de umbra posterior2.2. calculi de duct pancreatic principalcalculi de duct pancreatic principal;;3.3. LobularitLobularitate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in “fagure de miere”ate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in “fagure de miere”

Criterii minoreCriterii minore::4.4. ChisteChiste5.5. Duct pancreatic principal dilatat Duct pancreatic principal dilatat ≥3≥3,,5 mm5 mm in corp si in corp si ≥1,5 mm in coada≥1,5 mm in coada, , 6.6. Contur neregulat al ductului pancreatic principalContur neregulat al ductului pancreatic principal,,7.7. Ducte secundare dilatateDucte secundare dilatate≥1 mm, ≥1 mm, 8.8. Perete ductal hiperecogenPerete ductal hiperecogen

9.9. Focare (puncte) hiperecogene Focare (puncte) hiperecogene ≥2≥2 in ambele dimensiuni, fara con de umbra fara con de umbra posteriorposterior

10.10. Linii hiperecogene Linii hiperecogene ≥3 mm≥3 mm lungime, in cel putin 2 directii lungime, in cel putin 2 directii 11.11. Lobularitate necontinuaLobularitate necontinua

39

IMAGISTICIMAGISTICĂĂ - - ECOGRAFIA ENDOSCOPICĂECOGRAFIA ENDOSCOPICĂ (EUS)(EUS) EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a

parenchimuluiparenchimului

40

FUNCŢIONAL EXOCRIN DIRECTDIRECTE – E – determinare determinare ENZIME ÎN ENZIME ÎN

INTESTININTESTIN LA STIMULARE CU LA STIMULARE CU SECRETINĂ - CCKSECRETINĂ - CCK

Cel mai bun, daCel mai bun, darr nu 100% nu 100% Nu e disponibilNu e disponibil in practica, complicat dpdv tehnic in practica, complicat dpdv tehnic

INDIRECTINDIRECTE – E – determinare determinare ENZIME ÎN ENZIME ÎN SÂNGESÂNGE TRIPSINOGENTRIPSINOGEN ÎN SER ÎN SER

Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina avansata cand nivelele <20ng/mlavansata cand nivelele <20ng/ml

Ieftin, destul de sensibilIeftin, destul de sensibil

41

FUNCŢIONAL EXOCRIN INDIRECTINDIRECTE – E – determinare determinare ENZIME ÎN ENZIME ÎN

SCAUNSCAUN CHCHYYMOTRIPSINA FECALĂMOTRIPSINA FECALĂ

Interfera cu enzimele exogeneInterfera cu enzimele exogene ELASTAZA ELASTAZA 1 1 FECALĂFECALĂ

Ieftin, destul de sensibilIeftin, destul de sensibil si specific si specific Specificitaea e compromisa in B Crohn, enetropatie la gluten, DZ Specificitaea e compromisa in B Crohn, enetropatie la gluten, DZ

tip 1tip 1 < 100 mcg/g fecale < 100 mcg/g fecale insuficien insuficienţţa severăa severă >200 mcg/g fecale >200 mcg/g fecale normal normal 100-200 mcg/g fecale 100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru sugestiv pentru

insuficienţa pancreatică dacă există şi alte criteriiinsuficienţa pancreatică dacă există şi alte criterii Ambele sunt mai sensibile in boala avansata!!!Ambele sunt mai sensibile in boala avansata!!!

42

FUNCŢIONAL EXOCRIN INDIRECTE – INDIRECTE – evidentierea evidentierea ACŢIUNACŢIUNIIII

ENZIMELORENZIMELOR PANCREATICE PANCREATICE GRĂSIME FECALĂGRĂSIME FECALĂ –steatoree –steatoree – – determinare dupa ingestia unor mese determinare dupa ingestia unor mese

cu cantitati cunoscute de grasime (100g/zi timp de 72 hcu cantitati cunoscute de grasime (100g/zi timp de 72 h); ); Normal in scaun<7g/24Normal in scaun<7g/24 DisponibilDisponibil

INDIRECTE – INDIRECTE – determinarea determinarea METABOLIŢIMETABOLIŢILORLOR ÎN URINĂ ÎN URINĂ

BENTIROMIDABENTIROMIDA PANCREOLAURILPANCREOLAURILIngestie de pranz cu Ingestie de pranz cu NBT-PABA NBT-PABA sausau fluorescein dilaurat fluorescein dilaurat urmate de determinarea urmate de determinarea PABA PABA

sau sau fluoresceinfluoresceinei ei inin serser sau sau urin urinaa

INDIRECTE – INDIRECTE – teste teste RESPIRATORIIRESPIRATORII Pranz marcat cu CPranz marcat cu C1313

OLEINĂOLEINĂ SsbSsb.. redusă redusă

43

EVOLUŢIE

44

FUNCŢIONAL ENDOCRIN

EVALUARE PENTRU DIABET EVALUARE PENTRU DIABET ZAHARATZAHARAT

GLICEMIEGLICEMIE TTGOTTGO Hb A1c Hb A1c INSULINAINSULINA

45

COMPLICAŢIIPSEUDOCHISTPSEUDOCHIST

DEFINIŢIE - DEFINIŢIE - coleccolecţţie de suc pancratic ie de suc pancratic în în exteriorul exteriorul ducte ductelor, îlor, înconjuratnconjuratăă de de ţţesesutut fibros; fibros;

CLINICĂ - CLINICĂ - durere; durere; EVOLUŢIE – EVOLUŢIE – ØØ > 6 cm > 6 cm - - NU se resNU se resoarbeoarbe spontan spontan COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

rupturrupturăă = = abdomen acutabdomen acut, , şşococ ssâângerare (intrachisticngerare (intrachisticăă/ intraperitoneal/ intraperitonealăă)) iinfecnfecţţieie – – abcesabces; necesită drenaj; necesită drenaj compresie (duoden, compresie (duoden, CBPCBP, , V.V.splenicsplenicăă →→ HTP HTP

segmentarsegmentarăă))

46

COMPLICAŢIIFISTULE FISTULE

Interne / ExterneInterne / Externe TRATAMENTTRATAMENT

OctreotidOctreotidGASTROPAREZĂGASTROPAREZĂCANCER PANCREATICCANCER PANCREATIC

RISC - 4%, RISC - 4%, la 20 de ani, la 20 de ani, mai ales cea ereditară, la mai ales cea ereditară, la fumătorifumători

DIAGNOSTIC – nu există un test care să facă 100% DIAGNOSTIC – nu există un test care să facă 100% diagnostic diferenţialdiagnostic diferenţial

CA 19 – 9 crescut la 70 – 80%CA 19 – 9 crescut la 70 – 80%, tardiv, tardiv LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARBĂ - nuLAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARBĂ - nu se se

folosescfolosesc, foarte, foarte rar, foarte, foarte rar

47

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICAClasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice : Pancreatita cronică definită se bazează pe unul sau mai multe dintre

următoarele criterii: 1. Calcificări pancreatice; 2.Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării

Cambridge); 3.Insuficienţă exocrină moderată sau severă definită ca steatoree

pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice; 4. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre

criteriile adiţionale: 1.Modificări ductale uşoare (conform clasificării Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent; 3.teste de insuficienţă pancreatică exocrină patologice (testul

elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină); 4.Insuficienţă endocrină (terstul de toleranţă la glucoză anormal).Pancreatita cronică borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de

pancreatită cronică, dar fără criterii adiţionale de pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără

1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau

2. factori de risc.

OPŢIUNI TERAPEUTICE MMĂĂSURI GENERALESURI GENERALE

MEDICALMEDICAL

INTERVENTIONAL- ENDOSCOPICINTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC

CHIRURGICHIRURGICALCAL

TRANSPLANT DE CELULE TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICEPANCREATICE

50

INDICAŢIE DE TRATAMENT

NUMAINUMAI IN INPANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ

CUCUMANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

51

OBIECTIVE TRATAMENT DUREREADUREREA

SCĂDERE, DISPARIŢIESCĂDERE, DISPARIŢIE De urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii De urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii

→complicatii sau alte boli asociate→complicatii sau alte boli asociate

INSUFICIENTA PANCREATICA INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINAEXOCRINA: : MALDIGESTIAMALDIGESTIA PREVENIRE, CORECTAREPREVENIRE, CORECTARE

COMPLICAŢIILECOMPLICAŢIILE PREVENIRE, TRATAMENTPREVENIRE, TRATAMENT

52

MĂSURI GENERALE DIETA DIETA

LA FEL CA LA NORMAL LA FEL CA LA NORMAL ““atât cât potatât cât pot““ Uneori mesele mici si repetate ajutaUneori mesele mici si repetate ajuta GRĂSIMIGRĂSIMI

LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD ÎN LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD ÎN GREUTATEGREUTATE

STEATOREEA ESTE EVITATĂ PRIN TRATAMENT STEATOREEA ESTE EVITATĂ PRIN TRATAMENT MEDICAL - SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂMEDICAL - SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ

SE REDUC DOAR DACĂ ACCENTUEAZĂ SE REDUC DOAR DACĂ ACCENTUEAZĂ DURERILE ÎN PANCREATITA CRONICĂ SEVERĂDURERILE ÎN PANCREATITA CRONICĂ SEVERĂ

20g/zi sunt suficiente20g/zi sunt suficiente SAU SE ADMINISTREAZĂ ACIZI GRAŞI CU SAU SE ADMINISTREAZĂ ACIZI GRAŞI CU

LANŢ SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)LANŢ SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)

53

MĂSURI GENERALE RENUNTAREA LA ALCOOLRENUNTAREA LA ALCOOL

Doar 50 % din pacienDoar 50 % din pacienţţi pot si pot săă îîntrerupntrerupăă consumul ! consumul ! Poate sPoate săă îîncetineascncetineascăă evolu evoluţţiaia Nu opreNu opreşşte, nu retrocedeazte, nu retrocedeazăă nu vindec nu vindecăă ! ! Singura abstinenta poate sSingura abstinenta poate săă reduc reducăă durerea!!! durerea!!!

RENUNTAREA LA FUMATRENUNTAREA LA FUMAT 80 % din pacien80 % din pacienţţii cu Pii cu Pcr. cr. alcoolicalcoolicăă fumeaz fumeazăă Oprirea fumatului Oprirea fumatului îîncetinencetineşşte evolute evoluţţia PCria PCr

54

OPŢIUNI TERAPEUTICE MMĂĂSURI GENERALESURI GENERALE

MEDICALMEDICAL

INTERVENINTERVENŢŢIONALIONAL

CHIRURGICHIRURGICALCAL


55

TRATAMENT MEDICAL ETIOLOGICETIOLOGIC ANALGETICANALGETIC DE SUBTITUDE SUBTITUŢŢIEIE PATOGENICPATOGENIC COMPLICACOMPLICAŢIIŢII AL AL PUSEULUI ACUTPUSEULUI ACUT

56

TRATAMENT MEDICALETIOLOGICETIOLOGIC

(TIGAR – O)(TIGAR – O)

NU ESTE POSIBILNU ESTE POSIBIL

DOAR PREVENIRE SECUNDARĂ (PREVENIREA DOAR PREVENIRE SECUNDARĂ (PREVENIREA AGRAVĂRII DUPĂ CE PROCESUL DE PANCREATITĂ A AGRAVĂRII DUPĂ CE PROCESUL DE PANCREATITĂ A APĂRUTAPĂRUT)

Controlul HIPERCALCEMIEI si HIPERTRIGLICERIDEMIEI Controlul HIPERCALCEMIEI si HIPERTRIGLICERIDEMIEI

57


58

TRATAMENT MEDICAL DURERETratamentul în trepte al durerii:Tratamentul în trepte al durerii:

1. Masuri generale: eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea de mese mici

2. Analgezice: paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv

3.Tratament decompresiv canalar şi al complicaţiilor 4.Simpatectomia- eficiența redusă în pancreatita cronică

Neuroliza plex celiac 5.Rezecţie chirurgicală pancreatică

indicatie in durere fara dilatare de duct Wirsung , după eșuarea treptelor anterioare de tratament

59

TRATAMENT MEDICAL DUREREANALGETICANALGETIC PARACETAMOL (ACETAMINOFEN), ALGOCALMIN, TRAMADOL,

NARCOTICE Dependenţă de narcotice 10 – 30 %

ASPIRINA

OPIOID transdermal (FENTANYL)*

CODEINA FOSFORICA

OPIOID - efecte şi pe tulburările motorii

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINAANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINA in doze in doze mici, alaturi de analgetice opioide, etcmici, alaturi de analgetice opioide, etc

60

TRATAMENT MEDICAL DURERE ENZIME PANCREATICE (KREON)ENZIME PANCREATICE (KREON)

Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia pancreatica Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia pancreatica Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreaticeActiveaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice Exista un Exista un factor de eliberare a CCK intestinalfactor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult crescut in (un peptid), mult crescut in

PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denaturezePCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denatureze Enzimele pancreatice (proteaze) cliveazEnzimele pancreatice (proteaze) cliveazăă acest factor acest factor Adm. exogenAdm. exogenăă de enzime →denatureaza de enzime →denatureaza factorul de eliberare a CCK factorul de eliberare a CCK

intestinalintestinal →o →opprereşşte activarea secretiei pancreatice → ↓ durereate activarea secretiei pancreatice → ↓ durerea Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!

AINSAINS OOppţţiune patogeniciune patogenicăă interesant interesantăă pe durere pe durere Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)

61


62

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUŢIEDE SUBSTITUŢIE

INSUFICIENŢĂINSUFICIENŢĂ EXOCRIN EXOCRINĂĂ

INSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂINSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂ

63

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ DE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ

EXOCRINĂEXOCRINĂ

ENZIME PANCREATICEENZIME PANCREATICE LIPAZĂLIPAZĂ PROTEAZĂPROTEAZĂ AMILAZĂAMILAZĂ

MODMOD ÎN STOMAC SE AMESTECĂ CU ALIMENTELEÎN STOMAC SE AMESTECĂ CU ALIMENTELE TREC ÎMPREUNĂ ÎN INTESTINUL SUBŢIRE TREC ÎMPREUNĂ ÎN INTESTINUL SUBŢIRE

UNDE ARE LOC DIGESTIAUNDE ARE LOC DIGESTIA

64


EXOCRINĂEXOCRINĂ

PROBLEMEPROBLEME INACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII INACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII

GASTRICEGASTRICE pH >5 pH >5 DIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZEDIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZE AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELEAMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE NECESAR OPTIM DE LIPAZĂNECESAR OPTIM DE LIPAZĂ MINIM MINIM 10.000 ui10.000 ui

ALT EFECTALT EFECT ANTIALGICANTIALGIC

65

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂDE SUBSTITUŢIE - INSUFICIENŢĂ EXOCRINĂ

PROBLEMEPROBLEME INACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII GASTRICEINACTIVARE DATORITĂ ACIDITATĂŢII GASTRICE

SE ASOCIAZĂ UN ANTISECRETOR GASTRICSE ASOCIAZĂ UN ANTISECRETOR GASTRIC BLOCANT H2BLOCANT H2 INHIBITOR DE POMPĂ DE PROTONIINHIBITOR DE POMPĂ DE PROTONI NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPITĂNU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPITĂ

SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ ENTEROSOLUBIL, SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ ENTEROSOLUBIL, REZISTENT LA PH-UL ACIDREZISTENT LA PH-UL ACID

66


PROBLEMEPROBLEME MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECMAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECÂÂT T

AZOTOREEAAZOTOREEA DIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZEDIGESTIA LIPAZEI DE CĂTRE PROTEAZE

(PROTE(PROTEAAZELE ENDOGENE)ZELE ENDOGENE)

SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ SE CONDIŢIONEAZĂ ÎN ÎNVELIŞ ENTEROSOLUBILENTEROSOLUBIL

67


PROBLEMEPROBLEME AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELEAMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

ADMINISTRARE ÎN TIMPUL MESELORADMINISTRARE ÎN TIMPUL MESELOR MESE MICI ŞI REPETATE 6 / ZIMESE MICI ŞI REPETATE 6 / ZI INVELIŞUL ÎN MICROSFERE NU ESTE EFICACEINVELIŞUL ÎN MICROSFERE NU ESTE EFICACE TREBUIE CONDIŢIONATE ÎN MINI-MICROSFERETREBUIE CONDIŢIONATE ÎN MINI-MICROSFERE

68


PROBLEMEPROBLEME NECESAR OPTIM DE LIPAZĂNECESAR OPTIM DE LIPAZĂ

MINIM MINIM 30.00030.000 UI LIPAZĂ / MASĂ UI LIPAZĂ / MASĂ se creste doza se creste doza progresivprogresiv

(FIZIOLOGIC (FIZIOLOGIC 140.000140.000 UI / LIPAZĂ MASĂ)UI / LIPAZĂ MASĂ)

DOZĂ MARE DE PREPARAT ENZIMATICDOZĂ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC(MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI (MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI

LIPAZĂ, DECI TREBUIE 8 CP / MASĂ)LIPAZĂ, DECI TREBUIE 8 CP / MASĂ)

69


EXOCRINĂEXOCRINĂ

ALT EFECTALT EFECT ANTIALGICANTIALGIC

AL PREPARATELOR AL PREPARATELOR NONNONENTEROSOUBILEENTEROSOUBILE EFICACITATE DOAR LA 20 – 25 %EFICACITATE DOAR LA 20 – 25 % PROTEAZELE AJUNSE ÎN DUODEN SCAD SECREŢIA PROTEAZELE AJUNSE ÎN DUODEN SCAD SECREŢIA

PANCREATICĂ PRIN FEED-BACK NEGATIVPANCREATICĂ PRIN FEED-BACK NEGATIV(DIGERĂ UN ACTIVATOR AL SECREŢIEI DE CCK, DECI (DIGERĂ UN ACTIVATOR AL SECREŢIEI DE CCK, DECI SCAD SECREŢIA DE CCK ŞI CONSECTIV SECREŢIA SCAD SECREŢIA DE CCK ŞI CONSECTIV SECREŢIA PANCREATICĂ; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTALĂ, PANCREATICĂ; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTALĂ, DECI SCAD DUREREA)DECI SCAD DUREREA)

70


POSOLOGIE = 25.000.ui la POSOLOGIE = 25.000.ui la înînceputul meseiceputul mesei + 25.000.ui desfacut+ 25.000.ui desfacutăă cps cps.. la mijlocul mesei la mijlocul mesei

pentru a pentru a se evacua din stomac cu alimentele, se evacua din stomac cu alimentele, îîn n funcfuncţţie de ie de conconţţinutul caloricinutul caloric al mesei al mesei

ARE IMPORTANŢĂ REZOLVAREA PROBLEMELOR ?ARE IMPORTANŢĂ REZOLVAREA PROBLEMELOR ? DA!DA!

MALNUTRIŢIEMALNUTRIŢIE DIABET PROST CONTROLATDIABET PROST CONTROLAT(Î(ÎNTRERUPEREA TRATNTRERUPEREA TRATAMENTULUIAMENTULUI ENZIMATIC FAVORIZ ENZIMATIC FAVORIZ

DEZECHDEZECHILIBRULILIBRUL ENDO ENDOCRIN)CRIN) DUREREDURERE

71


KREONKREON PREPARAT CARE ACOPERĂ TOATE PREPARAT CARE ACOPERĂ TOATE

PROBLEMELEPROBLEMELE ARE ŞI EFECT ANTIALGICARE ŞI EFECT ANTIALGIC

ENTEROSOLUBIL, NU NECESITĂ ASOCIERE DE ENTEROSOLUBIL, NU NECESITĂ ASOCIERE DE ANTISECRETORANTISECRETOR

MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI ØØ )) LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UILIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI PROTEAZĂ CU EFECT DE FEED-BACKPROTEAZĂ CU EFECT DE FEED-BACK(SE DIZOLVĂ RAPID ÎN DUODEN)(SE DIZOLVĂ RAPID ÎN DUODEN)

72

TRATAMENTUL STEATOREEI IN PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUŢIE – INSUFICIENŢĂ DE SUBSTITUŢIE – INSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂENDOCRINĂ

INSULININSULINAA e de cele mai multe ori necesara e de cele mai multe ori necesara

Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta Unii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta orala (sorala (sulfonylureulfonylureee, thiazolidinedione , thiazolidinedione sausau metformin metformin))

Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de glucagon)glucagon)

74


75

TRATAMENT MEDICALPATOGENICPATOGENIC

PCr. AUTOIMUNA - PCr. AUTOIMUNA - CORTICOTERAPIE – CORTICOTERAPIE – 40 mg/zi prednison timp 40 mg/zi prednison timp de 4 saptamani dupa care se ↓ doza initial cu 5 de 4 saptamani dupa care se ↓ doza initial cu 5 mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt.mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt.

Raspuns rapid, in 1-2 saptamaniRaspuns rapid, in 1-2 saptamani Azatioprina daca nu raspundAzatioprina daca nu raspund

76

TRATAMENT MEDICAL

PATOGENICPATOGENIC In special la alcoolici: In special la alcoolici: mixturmixturaa dede antioxidant antioxidantii

((SELENIUM , BETA-SELENIUM , BETA-CCAROTEN, METIONINA, AROTEN, METIONINA, VITAMINA E, CVITAMINA E, C ) )

Efectul nu e spectaculos dar e fara risc

VIZVIZĂĂ GENIC GENICĂĂ ? ?

77


78

TRATAMENT MEDICAL ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITUŢIE PATOGENIC COMPLICAŢII AL PUSEULUI ACUT

79

TRATAMENT MEDICALCOMPLICACOMPLICAŢŢII PCrII PCr PSEUDOCHISTEPSEUDOCHISTE HDSHDS OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN, OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN, FISTULEFISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE PANCREATICE EXT SI INTERNE ASCITĂASCITĂ MALIGNITATEMALIGNITATE TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA)

OCTREOTIDOCTREOTID (S (SANDOSTATINANDOSTATIN)) derivat de somatostatinderivat de somatostatinăă 100 - 250 ug sc / 4 h100 - 250 ug sc / 4 h EFECT – EFECT – scadscadee secresecreţţia ia pancreaticpancreaticăă NU este efect dovedit pe durere NU este efect dovedit pe durere

80

TRATAMENT MEDICALCOMPLICACOMPLICAŢŢIIII

DIAREEDIAREE Daca nu cedeazDaca nu cedeazăă la KREON se asociaz la KREON se asociazăă

antibacteriene (fluorchinolone) cantibacteriene (fluorchinolone) căăci eci existăxistă şşi i poluare bacterianpoluare bacterianăă

MALNUTRITIEMALNUTRITIE 1% necesit1% necesităă NTP NTP 4% necesita NTE4% necesita NTE NU regim fNU regim făărrăă lipide lipide caren carenţăţă vitamine vitamine

liposolubile (A,D,E) ►La nevoie supliment de liposolubile (A,D,E) ►La nevoie supliment de vitamine liposolubilevitamine liposolubile

Glucide crescute dacGlucide crescute dacăă nu are nu are şşi diabet !i diabet ! Fibre scFibre scăăzute czute căăci interferci interferăă cu enzimele cu enzimele

81

OPŢIUNI TERAPEUTICE

MMĂĂSURI GENERALESURI GENERALE MEDICALMEDICAL INTERVENINTERVENŢŢIONALIONAL CHIRURGICHIRURGICALCAL TRANSPLANT DE CELULE TRANSPLANT DE CELULE

PANCREATICEPANCREATICE

82

INTERVENŢIONAL RADIOLOGIE –US-EUSRADIOLOGIE –US-EUS

puncpuncţţie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUSie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu

alcool sub control CT/EUSalcool sub control CT/EUS- - ↓ DURERE↓ DURERE dar efect de scurta dar efect de scurta durata; posibile complicatiidurata; posibile complicatii

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE ERCPERCP - - sfincterotomie, proteze, extracsfincterotomie, proteze, extracţţie de calculi, ie de calculi,

litotrilitotriţţie, puncie, puncţţie chist, dilatie chist, dilatareare stenoze, stenoze, drenajdrenaj LITOTRITIE EXTRACORPOREALLITOTRITIE EXTRACORPOREALĂ (ESWL)Ă (ESWL) - -

dupdupăă sfincterotomie + cateter nazogastric →ESWL cu 3.000- sfincterotomie + cateter nazogastric →ESWL cu 3.000-5000 unde de 5000 unde de şşococ urmata de ERCP pentru extragerea urmata de ERCP pentru extragerea fragmentelor de calculi fragmentelor de calculi - - ↓ DURERE, ↑QOL↓ DURERE, ↑QOL

83


MMĂĂSURI GENERALESURI GENERALE MEDICALMEDICAL INTERVENINTERVENŢŢIONALIONAL CHIRURGICHIRURGICALCAL TRANSPLANT DE CELULE TRANSPLANT DE CELULE

PANCREATICEPANCREATICE

84

CHIRURGICALINDICAŢIIINDICAŢII

ddurereurere, p, pseudochistseudochist, c, complicaomplicaţţiiii METODEMETODE - in general proceduri de drenaj ± - in general proceduri de drenaj ±

rezectii ± proceduri de denervarerezectii ± proceduri de denervare wwirsungojejunostomie - lateroirsungojejunostomie - latero--laterallateralăă pe ans pe ansăă îîn Y ( doar pe W dilatat > 8 n Y ( doar pe W dilatat > 8

mm) = operamm) = operaţţiiaa FREY FREY dderivaerivaţţie biliarie biliarăă ggastrojejunostomieastrojejunostomie ddrenaj pseudochist renaj pseudochist îîn jejun (nu stomacn jejun (nu stomac, , intrintrăă alimentele alimentele îîn chist )n chist ) ssplenectomie plenectomie pentrupentru HTP segmentar HTP segmentarăă Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar mortalitate Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar mortalitate

≈3%≈3% Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )

NB: cNB: câât mai rart mai rar, , doar doar îîn cazuri severen cazuri severe

85


MMĂĂSURI GENERALESURI GENERALE MEDICALMEDICAL INTERVENINTERVENŢŢIONALIONAL CHIRURGICHIRURGICALCAL PANCREATECTOMIE + PANCREATECTOMIE +


86

TRANSPLANTul DE CELULE PANCREATICE PANCREATECTOMIE +PANCREATECTOMIE +

AUTOTRANSPLANT AUTOTRANSPLANT INSULARINSULAR

pancreatită cronică pancreatită cronică ““END STAGEEND STAGE”” insule izolate prin digestie semiautomată cu insule izolate prin digestie semiautomată cu colagenazăcolagenază

AUTOTRANSPLANT SEGMENTALAUTOTRANSPLANT SEGMENTAL după rezecţii extensivedupă rezecţii extensive rezultat bun pe componenta endocrinărezultat bun pe componenta endocrină

87

PROGNOSTICPROGNOSTIC Depinde de:

Varsta la stab dg Continuarea fumatului si a consumului de

alcool, Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la

momentul dg PCr. Mortalitatea in PCr:

La 10 ani: 30% La 20 ani: 55%

Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani

88

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA SUSPECTAT LA ORICE DURERE ORICE DURERE ABDOMINALABDOMINALĂĂ NEEXPLICAT NEEXPLICATĂĂ

E IMPORTANTE IMPORTANTĂĂ DEFINIREA DEFINIREA AFECTAFECTĂĂRII DE DUCTE RII DE DUCTE PANCREATICE MARI SAU MICIPANCREATICE MARI SAU MICI

89

CONCLUZII

AFECTAREA DE DUCTE AFECTAREA DE DUCTE MICIMICI SE SE PRETEAZPRETEAZĂĂ LA TRATAMENT LA TRATAMENT MEDICALMEDICAL

AFECTAREA DE DUCTE AFECTAREA DE DUCTE MARIMARI SE SE PRETEAZPRETEAZĂĂ LA SOLU LA SOLUŢŢII II INTERVENINTERVENŢŢIONALEIONALE

( ENDOSCOPICE SAU ( ENDOSCOPICE SAU CHIRURGICALCHIRURGICALE)E)

90

CONCLUZII

TRATTRATAMENT MEDICALAMENT MEDICAL CU ENZIME CU ENZIME ÎÎN N MINIMICROSFEREMINIMICROSFERE CARE S CARE SĂĂ SE SE DIZOLVE RAPID DIZOLVE RAPID ÎÎN DUODENN DUODEN PPENTRUENTRU DUREREDURERE

TRAT TRAT MEDICAL MEDICAL CU ENZIME CU ENZIME ENTEROSOLUBILEENTEROSOLUBILE ÎÎN DOZE MARI N DOZE MARI ( SUFICIENTE ) P( SUFICIENTE ) PENTRUENTRU STEATOREESTEATOREE

91

Documents

Pancreatita Cronica