G Chir Vol. 25 - n. 819 -pp. 306-312 Agosto-Settmbre 2004

Pancreatite acuta: nostra esperienza alla luce della sua storia naturale

M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. RIZZO, G. MELITA, M.T. PAPARO, M. SANO, M. DE LUCA, C. PRATIC&

RIASSUNTO: Pancreatite acuta: nostra esperienza d a luce della SUMMARY: Acute pancreatitis: our experience in the light of sua storia naturale. natural history.

M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. Rizzo, M. BARBUSCIA, S. GORGONE, N. DI PIETRO, A.G. Rizzo, G. MELITA, M.T. PAPARO, M. Sm6, M. DE Lum, C. Pwnc6 G. MELITA, M.T. PAPARO, M. Sm6, M. DE LUCA, C. PMTIC~

Gli Autori riprrcorrono 15 tappef0nhmentali drffa storia nanr- The Authors enumerate main stcpr of acute panrreatitis natura1 ralc &Ua pancreatite acuta e considerano la loro casiztica rekztiva agli hlrtoty. Thtn thry d l r m their lastfivc years cm-report. ultimi cinque anni. Afirr havin stated that clinica1 prestntation &pena3 on anato-

Dopo aver ribadito che f'espressivitd clinica È strettamente d i p - mo-pathologica f conditions, thry consider aetiological cawes and mor- drnte dal quadro anatomo-patologico, si s o ~ a n o sullc c a w etio- phopathogenetic momrnts inuolved in the onset and ahelopment of patogenetichc e sui momenti mofopatogenetici che favoriscono thu disca~c. Thry conclude stating how only proper diagnosu and finsorgenza &[la panrreatite acuta e ne caratterizzano f'euoluzione. treatment can prrvcnt itspotential molution in multiorgan falure.

,Concludono affèrmando come solo la diagnosi e il trattamento ternpe- ; stivo riescano ad ostacolare un percorso evolutivo che pud esitare

nell'insufiienza multiorgano.

KEY WORDS: Pancreatite acuta - Ascesso pancreatico. Acute pancreatitis - Pancreatic abscess.

Premessa

La pancreatite acuta, definita da Mohynian nel 1925 come "la più terribile di tutte le calamità che possano colpire un individuo", i? una patologia deter- minata da un processo infiammatorio acuto, ad etio- logia multifattoriale, interessante porzioni più o me- no estese del parenchima pancreatico a causa di un fenomeno "autodigestivo" (Chiari, 1896) dovuto all'attivazione degli enzimi prodotti dalla ghiandola stessa (1).

Numerosi sono stati gli studi clinici e sperimentali che nel corso del Ventesimo secolo hanno via via defi- nito i meccanismi etiopatogenetici, l'evoluzione clini- ca, gli orientamenti diagnostici e le possibilith tera- peutiche di tale patologia (2,3).

Università degli Studi di Messina Cattedra di Chinirgia dell'Apparato Digerente (Titolare: Pro(. M. Barbwcia) Cattedra di Chinirgia Generale !Titolare: Pmf. S. Gorgone)

Catiedra di Anestesidogia e Rianimazione (iitdare: Pmf. L. Santamaria) O Copydghl 2004. C/C Edizioni Inlernazionali, Roma

Opie (4), per primo, gii nel 1901 ipotizzb che la presenza deila porzione comune del dotto bilio-pan- creatico, la sua ostruzione da parte di una formazione calcolotica e quindi il reflusso di bile nel Wirsung avviassero il processo di flogosi pancreatica.

Molto più tardi, nel 1962, McCutcheon propose la teoria del reflusso duodenale: l'incuneamento di un calcolo causerebbe la distensione dello sfintere di Oddi che, divenuto incompetente, favorirebbe il reflusso di enzimi digestivi attivati nei dotti pancreati- ci. A conferma di ciò, Claude Bernard (1965) indusse la pancreatite acuta nel cane mediante iniezione diret- ta nel dotto pancreatico di bile ed olio d'oliva.

Dopo molti anni (1993) Lerch introdusse la teoria dell'ostruzione duttale: un calcolo, o anche un proces- so flogistico, indurrebbe l'ostruzione dei dotti pan- creatici e il conseguente sviluppo di ipertensione da accumulo di secreto.

Descritta in ogni area geografica, tale affezione si presenta con frequenza variabile da 47 a 110 casi per milione di abitanti e l'eti più frequentemente colpita

quella compresa tra la V e la VI decade. Negli ultimi decenni stato riportato un discreto incremento stati-

Pameatite acuta: nostra e s p m m m alh luce della sua storia naturale

nuova classificazione che, sulla base dei rilievi clinici, urnorali e strumentali e della risposta alla terapia con- semativa, tentava una stretta correlazione tra quadro anatomo-patologico e gravità della malattia. Fondamentalmente essa distingue tre forme: - pancreatite acuta edematosa o siero-interstiziale:

aliorquando si realizza un semplice edema intersti- ziale (forma lieve);

- pancreatite acuta edematosa con focolai necrotici: allorquando compaiono focolai di steatonecrosi e stravasi emorragici (forma grave);

- pancreatite acuta necrotico-emorragica zonale o diffusa: allorquando la componente necrotica coinvolge una grossa porzione del parenchima o, addirittura, tutta la ghiandola (forma severa). Questa classificazione, per la sua valutazione

"quasi dinamica'' del monitoraggio della malattia quantizzabile mediante il sistema Apache 11, già pro- posto da Wilson ed Imrie (13) nel 1990, mantiene a tutt'oggi la sua validità (14).

Ma è proprio sulle forme severe che, nell'ultimo decennio, si t concentrato l'interesse; infatti, in occa-

/ sione della Consensus Conference dell'American College of Chest Physicians nel 199 1, venivano iden- tificati due momenti fondamentali nell'evoluzione della pancreatite: la SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) e la MODS (Multiple Organ Dishnction Syndrome). Questi concetti, ripresi nel 1992 al Congresso di Adanta (15), hanno portato aila definizione della pancreatite acuta grave come "una pancreatite acuta associata a deficit multiorgano e complicanze locali quali focolai di necrosi, ascessi e formazione di pseudocisti".

Anche se le cause di pancreatite acuta sono molte- plici, la litiasi biliare (5565% in letteratura) e l'abuso di alcool (1520%) rappresentano i momenti etiologi- ci più significativi. Solo il 10% dei casi viene descritto come pancreatite idiopatica ed un ulteriore 10% è riconducibile a cause rare.

La pancreatite acuta biliare, in presenza o meno di colelitiasi, è quella che più frequentemente incide nelle varie casistiche (40-70%, a seconda delle aree geografiche) e colpisce prevalentemente il sesso fem- minile. Sicuramente la migrazione di un piccolo ai- colo o, meglio, il suo incuneamento in corrisponden- za della papilla t la causa più frequente di pancreatite in quanto determina un ostacolo completo o parziale, causa del reflusso di bile nei dotti pancreatici e quindi di pancreatite (16). Tale evento ha rrovato conferma in tutta una serie di osservazioni cliniche; tra di esse ricordiamo: - il rinvenimento di calcoli nelle feci del 90% di

~azienti che avevano s v i l u ~ ~ a t o una ~ancreatite I I

i~elly, 1976) (17); I

- il riscontro intraoperatorio nel 75% dei casi di

un'ostruzione ampollare nelle 48 ore successive all'evento acuto (Acosta, 1980) (1 8);

- la presenza di segni indiretti (calcolo nella VBP, dilatazione del cistico) della migrazione di un ai- colo quando coesistono la litiasi e la flogosi pan- creatica (Mc Mahon, 1980) (1 9). Inoltre, la migrazione di semplici precipitati biliari

(aggregati di cristalli di colesterolo o di bilirubinato) o uno spasmo dello sfmtere di Oddi possono dare awio ad un episodio di pancreatite.

In qualunque caso l'insorgenza e la gravità di un tale accidente sono in diretta connessione con le caratteristiche del reflusso biliare ma anche con la pre- disposizione anatomica della confluenza coledoco- wirsunghiana. La quantità e la qualità (aumentata concentrazione dei sali biliari o del colesterolo o anche della lecitina) del reflusso, il tempo di contatto, l'inquinamento batteria sono tutti elementi che pos- sono scatenare la pancreatite: è infatti dimostrato, anche in via sperimentale (Knook, 1978; Reber, (1980) come i sali biliari e la bile infetta provochino modificazioni anatomo-funzionali della barriera muco-protettiva deli'epitelio duttale (20,21) .

Per quanto riguarda le condizioni della papilla, t ormai assodato come questa sia spesso sede di varianti anatomiche (22) che possono rappresentare, in una notevole percentuale di casi (76%), una condizione "favorente" l'insorgenza della pancreatite (sbocco a Y o a V). Nel 24% dei casi t proprio la condizione ana- tomica determinata dall'incunearsi di un piccolo ai- colo (sbocco ad U o a papilla doppia) che ostacola il «deflusso comune" e determina la stasi e quindi il reflusso biliare. Infine, nel 16% dei casi la presenza del dotto accessorio del Santorini (overflow valve), pur riducendo sensibilmente le possibilita di insor- genza di un regime di alta pressione intraduttale, non esclude il reflusso e con esso le possibilità di sviluppa- re una pancreatite.

Anche la possibile insorgenza di reflusso duodeno- pancreatico determinato dalla sia pur temporanea beanza dello sfintere di Oddi, secondaria alla migra- zione di un calcolo in duodeno, può favorire un pro- cesso pancreatitico; in questo caso la presenza di ente- rochinasi refluita a livello dei dotti sarebbe responsa- bile dell'attivazione degli enzimi pancreatici.

Analogo meccanismo di ostruzione duttale, reflus- so e conseguente flogosi pancreatica può essere rico- nosciuto nei portatori di neoplasia ampollare o della testa del pancreas, di pancreas divisum, di migrazione endocoledocica di parassiti, di diverticoli duodenali.

La pancreatite acuta alcoolica, più frequente nel sesso maschile, rappresenta spesso l'episodio clinico iniziale che esita nella cronicizzazione del processo. Anche se studiata a lungo, questa forma di pancreati- te, a causa della inadeguatezza dei modelli sperimen-

Pancreatite acuta: nostra esperienza alla luce deIh sua storia natura&

stico nell'insorgenza della malattia che, però, sarebbe da attribuire soprattutto alle migliorate possibilità dia- gnostiche. Malgrado ciò, ancora oggi, permane eleva- ta la percentuale di mortalità (8- 10%) in conseguenza delle complicanze particolarmente frequenti.

Scopo di questo lavoro k quello di rivedere la nostra casistica e tentare di stabilire un qualche rap- porto tra la gravità della malattia e l'agente etiologico che ne ha provocato l'insorgenza.

Pazienti e metodi

Negli ultimi cinque anni sono giunti d a nostra osservazione, in urgenza, 180 pazienti (95 donne, 52,7%, ed 85 maschi, 473%) affetti da pancreatite acuta. La loro età variava dai 21 ai ,, 79 anni bedia 52*1 l). In 123 di essi si poteva una Fig. 1 - Ecografia. Pancreatite acuta grave con raccolta liquida sottoepafi etioiogia biliare (68,3%), 18 pazienti erano dcolisti (10,1%), ca e paracolica destra. Coleclsti a pareti ispessite con numerosi calcoll mentre in 29 (16,1%) non stato determinare la causa Indovatl nell'lnfundlbolo. F: fegato; SP: spazio perirenele dx; V: raccolta

sottoepatica e paracolica dx. che ha provocato la pancreatite acuta. In 4 casi (2,2%) essa era iatrogenica (conseguente in 3 casi ad ERCP e dopo splenectomia per trauma addominale in un paziente), in due (1,1%) era legata ad assunzione di farmaci (tiazidici e steroidi), in altri due casi (1,1%) era sicuramente di natura infettiva (complicanza di una parotite in un caso e nell'aitro comparsa durante una sepsi grave) ed infine in due pazienti (1,1%) la pancreatite era legata ad altera- zioni del metabolismo (un paziente era &etto da ipertrigliceride-

, mia, una paziente da iperparatiroidismo). La distribuzione per gravita e trattamento k riportata nella tabella 1.

Tutti i pazienti che, sulla scorta dei dati clinici, di laborato- rio e di imaging, erano affetti da pancreatite acuta edematosa sono stati sottoposti a terapia medica con antiproteasici, inibito- ri della secrezione noncht con antibiotici ad ampio spettro. Tra questi, i portatori di litiasi coledocica o di stenosi della papilla sono stati sottoposti a sfinterotomia con bonifica della VBP.

In tutti si èottenuta, in un tempo variabile tra i 3 e i 7 giorni, *-i 1 ~ ' - I la remissione della sintomatologia,-dei valori ematochimic; e dei Fig. 2 - Colangio-RM. Pancreatite acuta grave con struttura sowertita quadri romografici. dell'organo e formazione fluida a sinistra. Calcoli in coleclatl, dilatazione

deli'epatocoledoco.

TABELLA 1 - CASISTICA.

I Severa I Drenaggio percutaneo e bonifica biliare 1 14

Grave

N. casi

94

Etiologia

Biliare

Terapia medica e successiva bonifica biliare Drenaggio chirurgico e bonifica biliare

Aicoolica

Idiopatica I Lieve I Terapia medio 1 l9

Gravità

Lieve

Severa

Trattamento

Terapia medica e successivamente bonifica biliare

Grave

Drenaggio percutaneo Drenaggio chirurgico

Iatrogenica

Dismetabolica I Grave I Terapia medica 1

Drenaggio chirurgico

Terapia medica

Farmacologica

2

12

Grave

Grave Severa

Lieve I Terapia medica 1 2

Terapia medica Drenaggio chirurgico

Terapia medica Drenaggio chirurgico

Infettiva

9 1

3 1

Grave I Terapia medica 1 2

Fig. 3 - TC. Pancreatite acuta "severa" con organo a contorni irregolari e sfumati, raccolta fluida lungo la fascia perirenaie e nella doccia parietotoco- Ilca sinistra. Apposizione di drenaggio percutaneo.

Fig. 4 - TC. Pancreatite acuta "severa" con grossolana raccolta nella retrocavitk degll epiploon. Apposizlone di drenaggi per lavaggio continuo.

Anche nei pazienti con pancreaeite di forma grave, cioè con focolai necrotico-emorragici intraparenchimaii (Figg. 1 e 2), i'awio del trattamento medico, incegrato da nutrizione parenteaie periferica attuata per un tempo miabile dai 10 ai 20 giorni, ha portato in un'aita percenmaie dei casi (86%) d a compha ripre- sa; in quattro casi è srato necessario eseguire anche la sfinreroto- mia. Solo in tre azienri, di cui 2 con pancreatite acuta biare ed P una idiopatica, 'aggravarsi del quadro dinico e radiologico ha imposto il drenaggio a cielo aperto della loggia pancrearica.

T a dimissione è awenuta tra il quindimimo ed il uentottesi- iorno di degenza.

Nei pazienti con forma severa la presenza di vaste raccolte ecrotiche retroperitoneali ha reso necessario, dopo h w i o del trar=- lento medico e per i casi con pancreallte biliare, l'esecuzione deila

shterotomia endoscopica e il drenaggio ecoguidato (Fig. 3), che generalmente hanno consentito un'efficace toilette d d a loggia retro- peritoneale; solo in 4 pazienti si è resa necessaria la successiva apposi- zione per via laparotomica di drenaggi per lavaggio continuo (Fig. 4). Due di questi pazienti, per l'insorgere di insufficienza mulrior- gano, sono deceduti in quarta e sesta giornata; tutti gli atri sono .stati dimessi dopo un tempo variabile dai 40 ai 60 giorni.

Nei pazienti con colelitiasi la bonifica mediante colecistecto- mia, quando possibile per via laparoscopica, è stata differita in tempi variabili da 1 a G mesi dail'episodio di pancreatite acuta.

Discussione

L' espressività clinica della pancreatite è quanto mai varia ed in stretto rapporto con il suo impegno anato- mo-patologico. Questo giustifica la difficoltà nel pre- disporre classificazioni valide ed univoche che tengano contemporaneamente conto dei fattori etiopatogeneti- ci, anatomo-patologici e clinici.

Le proposte via via formulate, che in qualche modo riassumono la storia naturale della malattia, hanno preso in considerazione solo uno dei suddetti criteri di selezio- ne fornendo un inquadramento monoschematico.

La prima classificazione, formulata in occasione del Simposio di Marsiglia (Sarle, 1963) (5) sulla base delle caratteristiche cliniche della malattia e del conseguente

danno funzionale, distingueva 4 tipi di pancreatopatia infiammatoria: I pancreatite acuta, 11 pmcreatite acuta ricorrente, I11 pancreatite cronica ricorrente, IV pan- creatite cronica. Questa classificazione, pur avendo avuto il merito di distinguere la pancreatite acuta dalle forme croniche, non forniva elementi utili a descrivere l'evoluzione anatomo-patologica e clinica della malattia.

Ranson (6) introdusse nel 1974 il concetto di sta- diazione e rognosi della malattia sulla scorta dei dati clinici e di P aboratorio, valutati &insorgenza della sin- tomatobgia (età, conta dei leucociti, glicemia, LDH, SGOT) o al momento dell'ospedalizzazione ed a distanza di 48 ore dainizio della terapia (Ht, azote- mia, calcemia, pO2, deficit di basi, sequestro di liquidi).

Sono stati proposti altri criteri di valutazione, basati sempre su dati di laboratorio, come il sistema prognostico di Osborne, Imrie e Carter (7).

A sua volta la classificazione di Harrison (1982), s d a base dei riscontri clinici, suddivideva detta pato- logia in cinque forme cliniche, espressioni di due meccanismi evolutivi morfo-funzionali: pancreatite reversibile, tanto acuta quanto ricorrente; pancreatite irreversibile, sia acuta che ricorrente che cronica. Anche questa classificazione si dimostrava ben presto non soddisfacente; essa i h t t i non teneva nel debito conto tutti i segni clinici di gravita e quindi la possibi- le evoluzione della malattia verso la necrosi infetta, la colliquaaione e la formazione delle raccolte ascessuali.

Nello stesso periodo Damman (8) introduceva i rilievi ottenuti mediante valutazione T C quaii fattori propostici della pancreatite. Questo concetto è stato riprao da Balthazar (1989), che propose una dassifi- azione in cinque stadi in cui erano valutate la flogosi della hiandola e la pxesema di raccolte fluide e di aree 8 necmsi, individuabili nei dettagli con la T C spirale (9,lO).

Holiender ( l l ) e Kummerle (12) formulavano una

tali, non trova unanimith di consensi circa il suo m canismo patogenetico.

Ormai del tutto abbandonata è la teoria de1i'"iper- secrezione contro ostacolo", cioè di una azione iperse- cretiva del parenchima pancreatico in conseguenza di uno spasmo funzionale deil'oddi.

A seguito degli studi di Wanke (1976) si è sempre più affermata quella che l'Autore definì la "teoria uni- taria": l'evento acuto nell'etilista sarebbe determinato dalla esacerbazione dell'azione lipo-proteolitica che, tuttavia, interverrebbe su un parenchima già interessa- to da lesioni minimali ma comunque diffuse ("pan- creatite cronica in miniatura"). L'ingestione di alcool sarebbe quindi l'elemento scatenante che darebbe awio ad una "pancreatite acuta comunque irreversibile" (23).

Tale meccanismo patogenetico avrebbe i suoi punti di forza nella più facile attivazione del tripsino- geno, nella ridotta presenza di alfa l -anti tripsina, nella stimolazione dell'attività enzimatica del pancreas indotta da pasti copiosi, che generalmente si accom- pagnano all'abuso di alcool nell'azione dell'ipertrigli- ceridemia indotta dall'alcool, e nell'azione tossica dell'acroleina, metabolica dell'alcool.

Come dicevamo, solo il 10% dei casi viene descrit- to come pancreatite idiopatica, anche se per alcuni (24) essa sarebbe da ricondurre alla pancreatite biliare: per litiasi occulta o quanto meno per fango biliare. Già Negro (25), in occasione dell' Annual Meeting dell'lnternational Biliary Association di Barcellona nel 1983 sosteneva che "di fronte ad un paziente, specie se di sesso femminile, che lamenta dispepsia e ricor- renti episodi di pancreatite è opportuno sospettare tale eziologia".

Infine, l'ultimo 10% dei casi è da attribuire a pan- creatiti poco frequenti se non addirittura rare. Di queste almeno la metà sono quelle rappresentate da pancreatiti post-traumatiche; tra queste comprendia- mo anche quelle iatrogeniche cioè conseguenti a sfin- terotomia, sia chirurgica che endoscopica, o secon- darie a chirurgia addominale maggiore ed intervenute a seguito di manipolazioni poco accorte o a fatti com- pressivi o ischemici della ghiandola.

Tra le altre cause ricordiamo: - l'ipercalcemia (presente in caso di iperparatiroidi-

smo, sarcoidosi, ipervitaminosi D, mieloma multi- plo) che, a causa dell'eccessiva presenza di calcio anche nel succo pancreatico, pub determinare la precipitazione di calcioioni con conseguente irrita- zione della mucosa duttale e attivazione dei proen- zimi;

- l'iperlipidemia (soprattutto di tipo I, 111, W, V in soggetti con deficienza congenita di apoproteina CII, specie se alcoolisti, o in terapia estrogenica) a causa dell'azione tossica sul parenchima pancreati- co esercitata dagli acidi grassi liberi, derivati dall'idrolisi dei trigliceridi;

i azione di alcune classi di farmaci, quali azatiopri- na, 6-mercaptopurina e sulfonamidi (che agiscono con meccanismo di tipo allergico), diuretici (che inducono aumento deiia amilasi sierica), estrogeni (per incremento dei trigliceridi), tetracicline;

- il veleno di scorpione, causa di eccessivo rilascio di acetilcolina da neuroni colinergici post-gangliari;

- l'insulto di alcuni agenti infettivi sia batterici che virali.

L'avvio del processo di autodigestione enzimatica rappresenta quindi il momento fondamentale della morfopatogenesi della pancreatite; essa riconosce tre stadi: una pre-fase, una "trigger" fase, una post-fase (26).

La pre-fase è caratterizzata dall'instaurarii di una serie di iniziali lesioni strutturali e funzionali del tutto asintomatiche quali: fenomeni di dischilia acinosa e duttale, alterazioni del microcircolo e foci minimali di lipo-proteolisi. Queste alterazioni, assimilabili a quelle presenti nei soggetti in eth avanzata e quindi paragona- bili (come sosteneva Wanke) ad un quadro di "pan- creatite cronica in miniatura", sono generalmente determinate dall'azione ripetuta di fattori umorali (ali- mentari, ormonali, metabolici, tossici) e morfologici (involuzione adiposa peri, - ed intrapancreatica, sclero- si vascolare, fibrosi periduttale con conseguente osta- colo al deflusso linhtico e stasi del secreto pancreati- co).

In corso di flogosi acuta del pancreas le suddette lesioni interessano in prima istanza gli adipociti intra- lobulari e quindi danno awio, per azione prevalente della lipasi, al processo di acinolisi perifocale: lipolisi - liberazione di acidi grassi - acidosi interstiziale - attivazione del tripsinogeno. Questo meccanismo, se compensato dall'azione di tutti i possibili fattori pro- tettivi (microcircolo efficiente, pervietà del drenaggio linfatico, azione degli inibitori della lipasi), porta alla risoluzione del processo in tempi pib o meno brevi.

La 'bigger" fase insorge quando una causa scate- nante (citotossica, vascolare, linfatica, metabolica, traumatica) provoca I'esacerbazione del processo di alterazione parenchimale con trasformazione della dischilia in edema pancreatico. L'insufficienza dei meccanismi di protezione già descritti ne favorisce l'ulteriore evoluzione verso la necrobiosi! per attiva- zione enzimatica a catena ed autodigestione incon- trollata che esita nella pancreatite lipo-proteolitica con o senza emorragia.

Nel caso della pancreatite biliare sono gli acidi biliari che, esercitando il loro effetto lesivo sulle strut- ture duttali ed acinose, determinano edema vascolare e necrosi ernorragica (pancreatite necrotico-emorragi- ca); questa a sua volta esita nell'edema enzimatico e nella lipo-proteolisi.

Anche i componenti del chimo inducono un'azio-

Pancrcatitc aruw nostra mp- alla luce deIk nra storia matura&

ne lesiva con insorgenza di "edema misto" (enzimatico e vascolare) e quindi autodigestione emorragia.

Nella post-fase, infine, vanno compresi tutti gli effetti sistemici (multiorgan Glure), esito della tossie- mia enzimatica, gli esiti colliquativi, o addirittura ascessuali, delle lesioni loco-mgionali e gli eventuali epis~di ricorrenti delia malattia (27-30).

In particolare, la fosfolipasi A, specie in presenza , , dì sali ,biliari e lisolecitina, t responsabile delie lesioni 1 necrotiche tipiche della pancreatite, mentre i danni ! em~rragici sono causati dalle elastasi che digeriscono I le pareti vasali. Le manifestazioni locali principali I sono quindi rappresentate dai danno cellulare, dalla

flugosi e dalla necrosi che pub giungere sino a quadri di necrosi, lipidica, ed evoluzione verso pseudocisti, mcitc: pancreatica e più raramente ascesso pancreatico i? flemmone.

Y onclusioni

il meccanismo patogenetico della pancreatite acuta ,4i fonda sulla attivazione degli enzimi con conseguen- te autodigestione dell'organo, che determina i'awio e

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k determinante quindi formulare una diagnosi tempestiva che consenta di awiare un completo pro- tocollo terapeutico in grado di fermare ques~o percor- so evolutivo delia malattia prima che intervengano le m t o ternibili disfunzioni dtiorgario.

Nella raccolta delle lezioni del 1885 del Prof. Billroth, nel capitolo dedicato alle infiammazioni acute delle parti molii e degli organi interni, si legge "L'infiltrazione purulenta k il prodotto di un flemmo- ne diffuso. La marcia qui non si raccoglie in una cavitd evidente, formata da connettivo infiltrato, ma è sparsa largamente negli interstizi del tessuto, che nor- malmente sono occupati da lento connettivo, senza che abbia limite determinato: essa inJZ1o1.a il tessuto come tm liquido zma spugna". A noi piace pensare che in queste parole di Biliroth ci sia un preciso riferi- mento alla pancreatite acuta.

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