Fait clinique

Pancréatite aiguë clinique après chimio-embolisation sélective d’uncarcinome hépatocellulaire

Acute clinical pancreatitis following selective transcatheter arterialchemoembolization of hepatocellular carcinoma

M.H. Roullet, A. Denys, A. Sauvanet, O. Farges, V. Vilgrain, J. Belghiti *

Services de chirurgie digestive et de radiologie, hôpital Beaujon, AP-HP, université Paris-VII, 100, avenue du général-Leclerc, 92110 Clichy, France

Résumé

La pancréatite aiguë est une complication rare de la chimio-embolisation par cathétérisme artériel non sélectif des carcinomeshépatocellulaires avec une incidence allant de 1,7 % (pancréatite clinique) à 40 % (pancréatite biologique). Cette complication est due àl’embolisation de branches artérielles à destinée extrahépatique.

Nous rapportons ici un cas de pancréatite aiguë clinique survenue après une deuxième cure de chimio-embolisation par cathétérismesélectif de l’artère hépatique propre. Ce patient ne présentait ni variation anatomique artérielle hépatique ni de facteurs de risque depancréatite. Cette complication, à notre connaissance exceptionnelle après cathétérisme sélectif, doit être évoquée en cas de douleursabdominales au décours d’une chimio-embolisation. Un dosage des enzymes pancréatiques sériques permet alors de ne pas confondre unepancréatite aiguë avec un syndrome postembolisation. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Acute pancreatitis can complicate non-selective transcatheter arterial embolization of hepatocellular carcinoma with an incidence rangingfrom 1,7% (acute clinical pancreatitis) to 40% (biological pancreatitis). This complication is thought to be related to embolization ofextrahepatic arterial collaterals.

We report herein a case of acute clinical pancreatitis developing within 24 hours after a second course of selective transcatheter arterialchemo-embolization into the proper hepatic artery. Neither anatomical arterial variation nor particular risk factor for acute pancreatitis couldbe identified. This complication is unusual after selective arterial embolization. Because it may clinically mimick a postembolizationsyndrome, dosage of serum pancreatic enzymes should be performed systematically in case of abdominal pain following chemoemboliza-tion. © 2002 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Chimio-embolisation par voie artérielle; Pancreatite aiguë; Carcinome hépatocellulaire

Keywords: Transcatheter arterial chemoembolization; Acute pancreatitis; Hepatocellular carcinoma

1. Introduction

La pancréatite aiguë (PA) est une des complications de lachimio-embolisation (CE) intra-artérielle des carcinomes

hépatocellulaires. L’incidence des formes cliniquement par-lantes de PA est rare, inférieure à 2 %[1,2], alors qu’unehyperamylasémie peut être retrouvée dans près de 40 % descas[3]. Cette complication a été essentiellement rapportéeaprès embolisation par un cathétérisme artériel hépatiquenon sélectif[3,4]. Le but de ce travail est de rapporter un casde PA après cathétérisme sélectif de l’artère hépatiquepropre au cours d’une CE intra-artérielle.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : j.bel@bjn.ap-hop-paris.fr (J. Belghiti).

Annales de Chirurgie 127 (2002) 779–782

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 7 4 - X

2. Observation

Un homme de 53 ans était hospitalisé pour le traitementd’un carcinome hépatocellulaire prouvéhistologiquement etdéveloppé sur une hépatopathie chronique virale B, proba-blement contractée dans l’adolescence lors d’une interven-tion chirurgicale cardiaque. Le malade était en bon étatgénéral, sans intoxication alcoolique. Le bilan biologiquemontrait un taux de prothrombine à70 %, une bilirubinémieà 22 µmoles/l, des transaminases et des phosphatases alca-lines normales, une gamma-glutalyl transferase à 1,5 fois lalimite supérieure de la normale (1,5N) ; l’amylasémie, lacalcémie et le bilan lipidique (cholestérol total et triglycé-rides sériques) étaient normaux. Le bilan morphologiquemontrait la présence de trois formations tumorales hyper-vascularisées des segments V, VI et VII, mesurant entre 2 et4 cm de diamètre, développées au sein d’un foie modéré-ment dysmorphique ; il n’existait pas de thrombose portaleet la vésicule était alithiasique. L’ indication d’une hépatec-tomie n’était pas retenue en raison de l’ insuffisance hépa-tocellulaire débutante. Une transplantation hépatique étaitrécusée en raison du caractère plurifocal de la tumeur et dela taille des nodules. Une première cure de CE était réalisée.Par cathétérisme sélectif de l’artère hépatique propre - seuleartère vascularisant le foie - il était injectéen aval de l’artèregastroduodénale une émulsion constituée de 60 mg d’adria-mycine et de 10 cc de Lipiodolt ultrafluide (laboratoiresGuerbet, Aulnay-sous-Bois, France), puis était réalisée uneembolisation à l’aide de particules de gélatine. Dans les 12premières heures suivant le geste, survenait une fièvre à38°C associée à des vomissements sans douleur abdomi-nale. Cette symptomatologie clinique persistait pendanttrois jours avec une élévation transitoire des transaminasesà 2N ; l’amylasémie restait normale.

Le malade était réhospitalisé trois mois plus tard pourune seconde cure de CE. Il était en bon état général avec unbilan biologique hépatique et pancréatique identique à celuide la première hospitalisation. La technique de cathéthé-risme artériel, le protocole de CE et le site de l’ injectionétaient identiques à ceux du traitement initial (Fig. 1). Lessuites étaient marquées par de violentes douleurs péri-ombilicales survenant dans l’heure suivant l’ injection, asso-ciées à des vomissements et à une défense épigastrique. Lesvomissements cessaient au bout de 24 h et les douleursabdominales diminuaient progressivement pour disparaîtreau 3e jour. La température restait inférieure à 37,5°C. Lebilan biologique montrait, 24 h après la CE, une amylasémieà 5N, une lipasémie à 13N, des transaminases à 2N et desenzymes de cholestase non modifiées. Quarante-huit et 72 haprès la CE, l’amylasémie était respectivement à 2N et 1N,et la lipasémie à 4,5N et 2N. Le scanner abdominal fait 48 haprès l’embolisation ne montrait aucune anomalie morpho-logique du pancréas ; il n’y avait en particulier pas de lésion

tumorale, d’anomalie canalaire, ni de fixation de lipiodoldans l’aire pancréatique. L’alimentation était reprise sansdifficulté et le malade quittait le service 7 jours après cetteseconde cure de CE.

La CE n’était pas poursuivie en raison d’une progressiontumorale objectivée sur le scanner fait 4 semaines après ladeuxième cure. Le malade décédait de progression tumorale11 mois après le diagnostic de carcinome hépatocellulairesans avoir présenté de nouvel épisode de PA.

3. Discussion

Dans la présente observation, le diagnostic de PA peutêtre affirmé par la conjonction d’une crise douloureuseépigastrique et d’une hyperlipasémie à plus de 3 fois lalimite supérieure de la normale [5]. Le lien de causalitéentre la poussée de PA et la 2e cure de chimio-embolisation(CE) apparaît hautement probable car : a) le malade n’a faitaucune poussée de PA avant la CE ni aucune autre après ; b)aucune des autres causes de PA n’a pu être mise en évidence(consommation alcoolique, lithiase vésiculaire, tumeur pan-créatique, anomalie canalaire, hypercalcémie ou hypertri-glycéridémie) ; un autre argument contre l’étiologie biliaireétait l’absence d’élévation des enzymes de cholestase aumoment de la pancréatite ; c) l’ ischémie pancréatique estune cause possible de PA et pourrait en particulier expliquerles PA observées au décours d’un état de choc, des inter-ventions cardiaques sous circulation extracorporelle [6], ou

Fig. 1. Artériographie réalisée lors de la deuxième chimioembolisation.L’extrémitédu cathéter intra-artériel est dans l’artère hépatique commune ;aucune branche à destinée extra-hépatique n’est opacifiée.

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des interventions vasculaires nécessitant un clampage del’aorte supracoeliaque [7] ; et d) la survenue d’une PAseulement au décours de la deuxième cure de CE pourraitêtre expliquée par des anomalies du lit artériel induites parla première cure.

La CE par cathétérisme artériel sélectif est un traitementreconnu du carcinome hépatocellulaire. Ce traitement estindiqué comme dans notre observation, chez des maladesayant une tumeur non résécable ou non traitable partransplantation hépatique. Les tumeurs multifocales ouassociées à une thrombose portale limitée ou à une insuffi-sance hépatocellulaire modérée constituent actuellement lesindications les mieux définies de la CE qui apporte un gainde survie dans ce groupe de malades [8,9]. La morbidité dela CE est élevée et sa mortalité est de l’ordre de 1 à 2 %[8-11]. Les principales complications de la CE sont béni-gnes et regroupées sous le terme de « syndrome postembo-lisation » associant des douleurs abdominales (26 à 55 %),des vomissements (17 à50 %), une fièvre (33 à50 %) et unecytolyse hépatique [8-11]. Ce syndrome est probablementen rapport avec l’ ischémie tumorale et du parenchymehépatique avoisinant provoquée par l’embolisation [12].

Parmi les autres complications de la CE, certaines sontliées à l’ ischémie provoquée par l’embolisation erratique debranches artérielles à destinée extrahépatique. Cette isché-mie peut être responsable de cholécystites aiguës quisurviennent dans 1 à 8 % des cas [1,8] et de complicationsulcéreuses duodénales (hémorragies ou perforations) quipeuvent survenir dans 1 à 10 % des cas [8-11,13].

Des PA cliniques après CE ont été exceptionnellementrapportées [1,2,4,13-16]. La fréquence des formes mineuresavec une élévation isolée de la concentration sérique desenzymes pancréatiques semble plus importante puisqu’ellea été retrouvée dans 40 % des cas dans une série de 20patients [3]. Comme dans notre observation, il s’agit le plussouvent d’une forme bénigne de PA, survenant dans un délaide 3 jours avec une évolution spontanément favorable bienque des formes nécrosantes et mortelles aient été rapportées[2]. L’atteinte pancréatique semble être la conséquence d’unreflux de l’agent anticancéreux ou surtout des particulesembolisantes dans les vaisseaux àdestinée pancréatique [4].

Cliniquement, il est difficile de différencier un syndromepost-CE d’une poussée de PA. Même en l’absence de critèrede gravité d’une PA, il existe des mesures spécifiques àmettre en œuvre en cas de PA (arrêt de l’alimentation etsurveillance des enzymes pancréatiques avant réalimenta-tion) [5]. En conséquence, il faut évoquer systématiquementle diagnostic de PA en cas de douleurs abdominales et/ou devomissements compliquant une CE et doser alors les enzy-mes pancréatiques, en particulier la lipase qui apparaît plussensible que l’amylase pour le diagnostic de PA [5].

La particularité de notre observation est que la PA estapparue après une CE sélective, alors que l’opacification

vasculaire n’avait montré aucune variation anatomique nidiffusion erratique, et qu’ il ne s’était produit aucune com-plication ou spasme vasculaire lors de l’artériographie.L’absence de fixation de lipiodol visible dans la glandepancréatique sur le scanner fait au décours du diagnostic dePA laisse penser que cet agent n’est pas responsable de cetévènement. Notre hypothèse est que la survenue de cettecomplication lors de la seconde séance de CE et non lors dela première pour laquelle le site d’ injection était identique,pourrait être secondaire à un reflux non visible du matérield’embolisation dans des collatérales anatomiques à destinéepancréatique [16], du fait de l’augmentation de résistancesartérielles intrahépatiques, et/ou à la migration de ce maté-riel par des néo-artères développées au travers d’adhérencesvascularisées telles que l’on en observe lorsque l’on opèredes malades ayant eu une CE pré-opératoire [12].

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