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ournal Européen des Urgences et de Réanimation (2013) 25, 32—40

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ISE AU POINT

ancréatite aiguë�

cute pancreatitis

B. Aussilhou ∗, S. Dokmak, A. Sauvanet

Département de chirurgie hépatobiliaire et transplantation hépatique, hôpital Beaujon, 100,boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy La Garenne, France

Disponible sur Internet le 7 fevrier 2013

MOTS CLÉSPancréatite aiguë ;Coulées de nécrose ;Drainage ;Nécrosectomie

Résumé La pancréatite aiguë est une affection rare mais potentiellement grave du pancréas.Il s’agit d’une « autodigestion » de la glande pancréatique. La pancréatite peut être bénigneou associée à des coulées de nécrose dont le principal risque est la surinfection. Le traitementest en premier lieu médical avec traitement symptomatique et étiologique pour éviter lesrécidives. La surinfection des coulées de nécrose est diagnostiquée par ponction de ces coulées.Une surinfection des coulées de nécrose nécessite un traitement invasif mais le moins agressifpossible avec en priorité un drainage percutané. La nécrosectomie et le drainage chirurgicalne sont à réaliser qu’en cas d’échec du drainage percutané. En cas d’intervention chirurgicale,la voie d’abord à privilégier est la voie d’abord rétropéritonéale, en s’aidant du trajet d’undrain placé au préalable. De manière exceptionnelle, on peut drainer les coulées par voieendoscopique, ou échoendoscopique, si la coulée est très bien collectée dans l’arrière cavitédes épiploons.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSAcute pancreatitis;Necrosis;Drainage

Summary Acute pancreatitis is rare but can lead to death due to superinfection of the pan-creatic necrosis. It is an early activation of pancreatic enzymes with variable consequences:transient inflammation of the only pancreatic gland to injury of surrounding organs. Treat-ment of acute pancreatitis combines resuscitation with symptomatic management, based onthe severity of the pancreatitis, and etiologic treatment to avoid recurrence. The infection ofthe necrosis needs to be proved by fine needle aspiration. If the infection is confirmed, the first

� Cet article appartient à la série « Chirurgie ».∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : beatrice.aussilhou@bjn.aphp.fr (B. Aussilhou).

211-4238/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.12.003

Pancréatite aiguë 33

step treatment is percutaneous drainage. In case of failure, a surgical drainage can be neces-sary, if possible through a retroperitoneal approach using the percutaneous drain as a guide.Exceptionally, an endoscopic drainage can also be possible in case of well-collected abscessnear the posterior wall of the stomach.© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Encadré 1 Score BISAP.

Ce score évalue de manière simplifiée la gravité de lapancréatite aiguë :• blood urea nitrogen (> 15 mg/mL) ;• trouble de la conscience (impaired mental status) ;• syndrome de réponse inflammatoire systémique

(SIRS) ;• âge supérieur à 60 ans ;• épanchement pleural.

Chaque paramètre = 1 point.BISAP = 5 → mortalité > 20 %.BISAP = 0 → mortalité < 1 %.

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Introduction

La pancréatite aiguë est définie par une inflammationde la glande pancréatique. Celle-ci peut être déclen-chée par un reflux du liquide biliopancréatique dans lecanal pancréatique principal ou une hyperpression (lithiasevésiculaire, anomalie de la jonction biliopancréatique) oupar une action toxique directe (pancréatite alcoolique).Secondairement, il peut se produire une autodigestionde la glande pancréatique par ses propres enzymes, cequi constitue la pancréatite nécrosante. La lithiase etl’alcoolisme représentent les principales étiologies de cettemaladie en France. L’incidence est estimée à 70 cas pour100 000 habitants, ce qui représente la troisième causede pathologie gastro-intestinale aux États-Unis et 4 % dessyndromes douloureux abdominaux. Dans 20 % des cas,cette pancréatite évolue vers la forme d’une pancréatitenécrosante avec comme conséquence la surinfection ou ledéveloppement de pseudokystes. Il s’agit d’une patholo-gie grave avec une mortalité qui est nulle en cas de formebénigne, mais qui s’élève à 5 à 10 % en cas de pancréatitenécrosante infectée.

Diagnostic de la pancréatite aiguë

Il n’y pas de signe spécifique mais le diagnostic peut être faitdevant l’apparition d’une douleur brutale, d’abord épigas-trique puis irradiant en arrière ou en barre, puis souventdiffuse à tout l’abdomen. Cette douleur peut durer plu-sieurs jours. Il s’y accompagne des signes liés à l’iléus, avecvomissements et distension abdominale. Classiquement, ilest admis que le début des douleurs signe le début de lamaladie.

Le bilan biologique réalisé en urgence doit comporter ledosage de la lipasémie qui, par définition, doit être supé-rieur à trois fois la normale. Le dosage de la lipasémieest plus sensible (élévation plus précoce et plus fréquente)et plus spécifique (élévation plus prolongée) pour le dia-gnostic de pancréatite que celui de l’amylasémie qui ne doitplus être utilisé. Un bilan hépatique (transaminases, biliru-bine, gamma-GT et phosphatases alcalines) prélevé le plustôt possible est également utile pour dépister une originebiliaire de la pancréatite.

Évaluation de la gravité

Une fois le diagnostic établi, il faut évaluer la gravité ini-tiale de la poussée, bien qu’il soit très difficile d’en prévoirl’évolution. L’évaluation initiale de la gravité est très impor-tante car elle guide le traitement, le lieu d’hospitalisation

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Validation indépendante nécessaire.

u malade et le pronostic à court terme. Ce traitementépend du degré de gravité de la pancréatite aiguë et sonvolution. Cette évaluation est clinique, biologique et radio-ogique avec des scores bien établis.

En général, hormis les douleurs épigastriquesconstantes) et une défense abdominale (fréquente),’examen clinique est normal. Un météorisme abdominaleut être en rapport avec un iléus réflexe et la pré-ence d’une ascite peut témoigner d’un épanchementntra-abdominal séreux ou hématique. La présence d’uneontracture abdominale diffuse doit faire évoquer uneéritonite par perforation d’un organe creux (côlon). Larésence d’une ecchymose des flancs (signe de Grey-Turner)u une ecchymose ombilicale sont des signes de gravité etorrespondent à une extension de la nécrose aux musclese la paroi abdominale.

Sur le plan biologique, on recherche une hyperleucocy-ose, une insuffisance rénale, une augmentation de la CRP etne hypocalcémie. Un syndrome de réponse inflammatoireystémique (SIRS, ou systemic inflammatory response syn-rome) est suspecté devant une insuffisance rénale et uneRP élevée. Le score de Ranson permet d’évaluer la gra-ité initiale de la poussée puis à 48 heures (Tableau 1). Lecore le plus récent est le score Acute Physiology and Chronicealth Evaluation (APACHE) ou bien un score similaire maisimplifié avec seulement cinq variables. Ces deux scores,ontrairement au score de Ranson, permettent d’évaluera gravité de la poussée lors de l’admission et non pas deanière différée. Un score plus facile à utiliser est le scoreISAP calculé dans les 24 premières heures (Encadré 1) [1].

l est difficile de prévoir l’évolution d’une pancréatite. Des

ignes de choc peuvent s’observer initialement dans 15 % desas avec défaillance respiratoire et insuffisance rénale. Enermes d’imagerie, seul le scanner avec injection de produite contraste permet d’évaluer la gravité de la pancréatite

34 B. Aussilhou et al.

Tableau 1 Critères de Ranson.

À l’admission

Âge > 55 ansLeucocytes > 16 000/mm3

LDH > 1,5 × NASAT > 6 × NGlycémie > 11 mmol/L

Entre l’admission et la 48e heure

Chute de l’hématocrite > 10 pointsÉlévation de l’urée sanguine > 1,8 mmol/LCalcémie < 2 mmol/LPaO2 < 60 mmHgChute des bicarbonates > 4 meq/LSéquestration liquidienne > 6 La

Nombre de signes Risque de mortalité (%)

0—2 0,93—4 165—6 407—8 100

Ce score évalue la gravité de la pancréatite aiguë initialementet 48 heures après les premiers symptômes. Chaque paramètreest coté 1 lorsqu’il est présent. La pancréatite est considéréecomme sévère si le score est supérieur à 3.a Cela signifie qu’il a fallu perfuser plus de 6 L de soluté dansles 48 premières heures pour maintenir un équilibre hydro-électrolytique satisfaisant.

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Figure 2. Classification Balthazar au TDM : Stade B : infiltrationde la glande pancréatique.

Figure 3. Classification Balthazar au TDM : Stade C : densificationde la graisse péripancréatique.

iguë avec la recherche d’une nécrose pancréatique qui, siette nécrose atteint plus de 50 % de la glande pancréatique,st un critère de gravité. Le score scannographique évaluanta gravité de la pancréatite aiguë est le score de Balthazar,llant de A à E en fonction de la quantité et de l’aspectes coulées de nécrose (suspicion de surinfection) (Fig. 1—5)Tableau 2). Plus le score est élevé, plus le risque de

écès est élevé. Ce scanner, qui doit être réalisé 48 heuresprès le début des symptômes pour ne pas sous-évaluer laécrose, permet également d’orienter sur la cause de la

igure 1. Classification Balthazar au TDM : Stade A : aspect nor-al du pancréas.

Figure 4. Classification Balthazar au TDM : Stade D : une couléede nécrose.

Pancréatite aiguë 35

Encadré 2 Score de Blamey.

Il oriente vers l’origine biliaire de la pancréatite aiguë.Si tous ces critères sont réunis, l’origine lithiasique

(biliaire) de la pancréatite est très probable :• âge supérieur à 50 ans ;• sexe féminin ;• phosphatases alcalines supérieures à 300 UI/L

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Figure 5. Classification Balthazar au TDM : stade E : plusieurs cou-lées de nécrose.

pancréatite aiguë. La mortalité est faible en cas de pan-créatite aiguë bénigne (moins de 2 %), en revanche en cas desurinfection des coulées de nécrose elle varie entre 8 et 39 %[2—4]. Les critères d’hospitalisation en réanimation sont lessignes de choc ou de SIRS à l’admission avec tachycardie,tachypnée, fièvre, troubles ventilatoires avec hypocapnie,hyperleucocytose, une CRP augmentée. Le meilleur refletde la gravité est la CRP avec un seuil de 150 mg/L. Un SIRSprolongé entraîne le plus souvent une défaillance d’organequi a pour conséquence une mortalité de 25 %.

Recherche de l’étiologie

Les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë sontla lithiase biliaire et l’alcool (dans 40 % chacun). Lesautres causes plus rares sont : métaboliques (hypertrigly-

céridémie, hypercalcémie, la pancréatite aiguë génétiqueou familiale), obstructives (ampullome, tumeur intraca-nalaire papillaire et mucineuse du pancréas [TIPMP],

Tableau 2 Score de Balthazar : critères scannogra-phiques : cotés de A à E.

Critère Grade

Pancréas normal A (0 point)Élargissement focal ou

diffus du pancréasB (1 point)

Densification de la graissepéripancréatique

C (2 points)

Coulée de nécrosepéripancréatique unique

D (3 points)

Coulées multiples ouprésence de bulles degaz au sein d’une coulée

E (4 points)

Score de Balthazar modifié :• de 1 à 10 ;• associe les critères précédents cotés de 0 à 4, et un score

sur 6 cotant la quantité de nécrose pancréatique : (i) pasde nécrose : 0, (ii) nécrose : 0—30 % = +2, (iii) nécrose :30—50 % = +4, (iv) nécrose : > 50 % = +6.

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(2,5N) ;• ALAT supérieur à 100 UI/L (2N).

dénocarcinome, tumeur neuro-endocrine), un traumatismesphinctérotomie, pancréatite postopératoire), les anoma-ies de la jonction biliopancréatique (kystes du cholédoque)t certains médicaments. Les formes idiopathiques repré-entent environ 15 % des cas.

Sur le plan biologique, le score de Blamey (Encadré) permet d’orienter vers une origine biliaire, s’il existen mouvement enzymatique hépatique (cytolyse et cho-estase), bien que le bilan hépatique puisse être normalans 15—20 % des pancréatites aiguës d’origine lithiasique.’échographie vésiculaire, s’il existe un sludge ou des cal-uls, oriente également vers une origine lithiasique mais aeaucoup moins de valeur qu’une altération transitoire duilan hépatique.

Le scanner abdominopelvien avec injection de produite contraste permet, sauf en cas de nécrose importante,’orienter sur l’étiologie en recherchant un obstacleanalaire comme un calcul enclavé dans la papille ou uneumeur pancréatique. Si l’origine de la pancréatite n’estas mise en évidence immédiatement, un bilan radiologiqueomplet comportant un scanner et une IRM associé à unechoendoscopie doit être réalisé à distance de la poussée.a présence d’une masse doit faire évoquer une tumeurt la présence d’une lésion kystique doit faire évoquer leiagnostic de TIPMP.

raitement

e traitement de la poussée dépend de sa sévérité et dea cause. Aucune mesure ne doit être systématique commea mise en place d’une aspiration digestive, l’utilisation’antibiotiques à visée prophylactique ou d’inhibiteurs dea pompe à protons. Le plus important est de reconnaîtrees formes graves qui doivent être hospitalisées en réanima-ion et exposent à une mortalité de 5 %. Plus le patient estgé, a des co-morbidités ou est obèse, plus il y a un risquee complications.

ancréatite aiguë non grave, sans coulée deécrose

l est avant tout médical et symptomatique. Il est consti-ué d’antalgiques (morphinique et antispasmodique), d’uneyperhydratation intraveineuse, d’une aspiration digestive’il existe des vomissements et d’une nutrition entérale

ontinue jusqu’à cessation des douleurs ou parentérale s’ilxiste une intolérance alimentaire par iléus réflexe. En’absence d’iléus ou de douleur abdominale, la nutritionrale est à privilégier. Le seul recours à la chirurgie est,

36

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igure 6. Suspicion de surinfection d’une coulée par la présencee bulles d’air au sein de la collection.

ans le cas de pancréatite aiguë biliaire, la nécessité d’uneholécystectomie par voie cœlioscopique, au cours de laême hospitalisation, soit vers j8. En postopératoire de la

holécystectomie, une reprise de l’alimentation per os estossible dès j1.

raitement des complications des pancréatitesiguës graves

a complication la plus grave de la nécrose et des coulées esta surinfection qui peut survenir dès la première semaine,ais en moyenne à la troisième semaine. La probabilité de

urvenue de cette surinfection décroît à partir de la troi-ième semaine et semble être proportionnelle à l’étenduee la nécrose. En l’absence de surinfection, les coulées ou laécrose se résorbent à partir de la quatrième semaine spon-anément ou elles s’organisent sous forme de pseudokystes.a surinfection de ces coulées est possible par translocationpartir du tube digestif (côlon) ou par voie sanguine (par

xemple, septicémie sur abord veineux).En dehors de la surinfection de coulées mal drainées

u impossibles à drainer en percutané, la chirurgie ne faitu’aggraver le SIRS. Les coulées non surinfectées ne doiventas être traitées par drainage ou chirurgie. Il n’y a pason plus d’indication à une antibiothérapie prophylactique.’après une étude publiée en 2012 [5], l’utilisation d’unentibioprophylaxie ne semble pas avoir d’effet sur le tauxe mortalité mais pourrait diminuer la nécessité de recourirun traitement interventionnel ou chirurgical et le nombree réopérations.

Le diagnostic de surinfection est difficile à établir maisoit prendre en compte des critères cliniques, biologiquest radiologiques. Il n’existe pas de critère radiologique’infection des coulées hormis la présence de bulles d’airu sein des coulées qui peuvent être le témoin d’une fistulevec l’intestin grêle ou le côlon (Fig. 6). La confirmation’une surinfection du liquide obtenu par ponction reste lerincipal élément pour établir le diagnostic de surinfection

es coulées et orienter l’antibiothérapie. La ponction per-utanée de la coulée peut s’avérer faussement positive dans0 à 15 % des cas. Quand le diagnostic d’infection des coulées

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B. Aussilhou et al.

e nécrose est porté, un traitement par drainage, chirurgi-al ou radiologique, est indiqué. En l’absence de traitementgressif, la mortalité des coulées de nécrose infectées estroche de 100 % [6—8].

Ce traitement peut être radiologique, mini-invasif paraparotomie, laparoscopique ou endoscopique. Un essai ran-omisé publié dans le New England Journal of Medicine en010 [9] a montré un avantage au traitement mini-invasifar rapport à la laparotomie. Si l’état du malade est stable,n traitement percutané est indiqué en priorité et est, siesoin, répété, suivi d’une nécrosectomie par abord mini-nvasif rétropéritonéal ou par laparotomie en cas d’échec.es facteurs de risque d’échec du traitement percutané sontes collections multiples, mal organisées ou non communi-antes et/ou situées au niveau de la tête du pancréas ouers la racine du mésentère.

Carlos Fernandez-del-Castillo a revu les indications dehirurgie dans la pancréatite aiguë : l’indication à une nécro-ectomie par laparotomie est formelle chez les patients avece la nécrose pancréatique infectée [10]. Il semble que lesatients avec des coulées de nécrose non infectées pour-aient également bénéficier d’une nécrosectomie lorsquees traitements médicaux ont échoué.

Cependant, le recours à la chirurgie est très rare : dansne étude, parmi 2449 patients admis pour pancréatiteiguë, seulement 7 % nécessitaient un traitement chirur-ical et dans une autre étude parmi 1535 patients avecancréatite aiguë, 2 % des malades étaient opérés [11,12].

En cas de pancréatite aiguë biliaire avec nécrose stérile,l faut éviter de réaliser précocement une cholécystec-omie (destinée à prévenir la récidive) car celle-ci peuturinfecter les coulées de nécrose ; dans ce cas on préfèreupprimer le risque de récidive par une sphinctérotomiendoscopique qui est faite dans les deux à trois semainesuivant le début de la pancréatite ; la cholécystectomiest réalisée secondairement, une fois les lésions nécro-iques résorbées, principalement pour éviter la survenue’une cholécystite. Il n’y a pas d’indication de sphinctéro-omie biliaire en urgence (sauf en cas d’association à unengiocholite) car ce geste n’améliore pas le pronostic de laancréatite.

Pour résumer, l’indication principale à un traitement chi-urgical est l’infection des coulées de nécrose. Pour en fairee diagnostic, il faut documenter cette infection par la ponc-ion des coulées.

Quand la nécrose est infectée, la mortalité après chi-urgie différée (après le septième jour) est moindre que lahirurgie précoce (avant le septième jour) [13—15] ; d’oùes préconisations d’A.B. Nathens et al. : « we recommendhat, when possible, operative necrosectomy and/or drai-age be delayed at least 2—3 weeks to allow demarcation ofhe necrotic pancreas » [16].

Lorsque le délai entre la poussée et la chirurgie excède0 jours, la mortalité décroît (8 % versus 50 %), en revanchea résistance des antibiotiques à certains germes augmente,insi que le risque d’infection fungique [17].

odalités du traitement chirurgical de laécrose

Pancréatite aiguë 37

Figure 7. Vue peropératoire d’une nécrosectomie par voie trans-péritonéale.

Figure 9. Vue peropératoire d’un drainage par Mickulicz (quint

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Figure 8. Autre vue peropératoire d’une nécrosectomie par voietranspéritonéale.

Nécrosectomie chirurgicale par laparotomietranspéritonéale

Toutes les collections doivent être affaissées, mais il fautaussi faire l’exérèse complète de toute la nécrose pan-créatique, tous les plans anatomiques doivent être ouverts(Fig. 7 et 8). En fin d’intervention, en cas de tissustrès inflammatoires, un packing pour parfaire l’hémostasepeut parfois être nécessaire mais doit alors être retiréau bout de 48 heures. Les procédures associées peuventêtre : une résection colique, une iléostomie, une cholécys-tectomie, un drainage biliaire externe, une jéjunostomied’alimentation ou la pose d’une sonde de nutrition enté-rale. Il est primordial de drainer tous les quadrans del’abdomen. Il est préférable que le type de drain utilisépermette des drainages avec lavages continus destinés à par-faire secondairement la détersion des lésions, comme les

drains spiralés ou les modules drain/lame ; ce qui contre-indique l’utilisation de Mickulicz (Fig. 9). Les indicationsde cette voie d’abord transpéritonéale sont des collectionsde l’hypochondre droit, de nombreuses petites collections,

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’est plus conseillé dans cette indication au profit de drains aspira-ifs).

es collections à distance de l’estomac. La voie d’abordranspéritonéale permet en une seule intervention uneécrosectomie, une cholécystectomie et la recherche deerforation digestive avec leur traitement. En revanche,ette voie d’abord transpéritonéale entraîne 20 à 45 % deisque supplémentaire (fistules pancréatiques ou digestives,ventrations à distance) par rapport à des drainages itéra-ifs.

La mortalité est comprise entre 8 à 39 % et la morbi-ité se situe entre 70 et 80 %. Dans la série de P. Gotzingert al., en 2002, la mortalité était de 39 % [8]. Les résul-ats de la série de B.I. Babu et al. publiée en 2010 portaientur 28 malades ayant eu une nécrosectomie par voie trans-éritonéale avec un délai entre l’admission et la chirurgieompris entre cinq et 149 jours (moyenne 34 jours), unombre médian d’interventions par patient de un à six etne durée d’hospitalisation médiane de 84 jours (entre 28 et98 jours). La mortalité était de 22 % [12].

oie d’abord rétropéritonéale

a voie d’abord rétropéritonéale est moins délétère sura fonction respiratoire et gastro-intestinale. Cette voie’abord est moins invasive que la voie transpéritonéale maise permet pas d’explorer toute la cavité péritonéale, nie réaliser une cholécystectomie. Ce geste comprend uneissection « à l’aveugle » avec un risque non négligeablee saignement, de perforation colique ou de plaie de laate. Pour faciliter ce geste, il est conseillé de réalisern drainage percutané rétropéritonéal puis d’effectuer laécrosectomie par cette voie d’abord en suivant le drainlacé préalablement sous contrôle TDM, après échec de ceernier (Fig. 10—12). Cette voie d’abord est notammentndiquée en cas de collections situées à gauche y comprisans l’arrière cavité des épiploons. Quant aux collectionséricéphaliques, une voie d’abord antérieure transpérito-éale est privilégiée.

rainage percutané guidé par échographie ou

canner

ette technique peu invasive permet une épargne parié-ale et facilite la réalisation des drainages itératifs. Mais les

38 B. Aussilhou et al.

Figure 10. Vue peropératoire : incision cutanée en regard dupoint d’entrée du drain percutané.

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chiffré le succès du drainage percutané aux alentours de 50 %avec une mortalité de 17 %, permettant d’éviter un drainagechirurgical complémentaire dans 56 % des cas (Fig. 13—15).

Cœlioscopie

Il s’agit de la nécrosectomie vidéo assistée rétropéritonéale,consistant en une nécrosectomie par un néphroscope rigideintroduit en rétropéritonéal, suivie de la mise en place d’undrainage pour réaliser un lavage continu en postopératoire.Ce geste a été décrit par K.D. Horvath et al. en 2001 [21] sursix patients puis développé par D. Parekh en 2006 [22] chez19 patients avec une procédure complète chez 18 patients etune réopération chez quatre patients. Ces auteurs ont sug-géré que la nécrosectomie vidéo assistée rétropéritonéalepermettait un taux plus faible de morbidité et de mortalité.

Endoscopie

Cette voie d’abord est indiquée en cas de collection dansl’arrière cavité des épiploons. Très peu d’équipes réalisentcette technique qui nécessite des endoscopistes expérimen-

igure 11. Vue peropératoire du même patient : discision desuscles le long du drain jusqu’à atteindre la collection pour complé-

er son exérèse avec extraction de l’étoupe pancréatique restante.

stules digestives sont fréquentes, sans diminution de laurée de séjour. Les causes d’échec sont les débris solidesans la nécrose qui peut être très épaisse entraînant unebstruction des drains. Le drainage est plus efficace si lesrains ont un diamètre minimum de 24 Fr et sont à doubleumière, permettant des lavages en continu, ou s’il s’agit’abcès postopératoires. Le drainage percutané semble

nsuffisant et donc contre-indiqué en cas de défaillance’organe. Le succès de ce drainage est évalué entre 67 et00 % en fonction des séries [18,19]. Une revue de 2011 [20] a

igure 12. TDM postopératoire après nécrosectomie par voieétropéritonéale avec mise en place en peropératoire d’une lamet d’un drain dans l’ancienne cavité de la coulée.

Figure 13. TDM à une semaine du début des douleurs chez unefemme de 60 ans ayant des calculs vésiculaires : coulées de nécrosedans l’arrière cavité des épiploons, sans bulle d’air. La glande pan-créatique est en grande partie nécrosée.

Figure 14. Artère splénique et artère hépatique encorbellées parles coulées.

Pancréatite aiguë

Figure 15. a—c : drainage percutané des coulées sous échogra-phie avec un drain en épigastrique et deux drains extériorisés en

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des collections bien limitées près de la paroi gastrique.En termes de mortalité, aucune technique n’est supé-

lombaire gauche.

tés. Le drainage de collection per endoscopie s’adressesurtout à des coulées de nécrose organisées, bien limitéesou à des pseudokystes (nécrose organisée, enkystée par lepancréas ou les organes de voisinage), c’est-à-dire en casd’évolution favorable à distance d’une coulée de nécrose.

Sous échoendoscopie, on réalise un drainage transgastriquede la coulée de nécrose bien collectée ou du pseudokyste,

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39

condition que ces derniers soient localisés dans l’arrièreavité des épiploons.

Dans l’étude publiée par J.J. De Waele et al. en 2010, desatients ayant des coulées de nécrose surinfectées ou sus-ectes de l’être ont été randomisés en deux groupes : ceuxn = 45) qui ont eu une nécrosectomie par voie transpéri-onéale et ceux (n = 43) qui ont eu un drainage percutanéu endoscopique associé à une voie d’abord laparoscopiqueœlioscopique si besoin [9]. Il n’y avait aucune différencentre les deux groupes concernant les complications de ceseux traitements : défaillance d’organe, fistule entérocu-anée, perforation d’un organe creux, hémorragie, fistuleancréatique, apparition d’un diabète ou complicationsariétales. Dans cette étude, une approche mini-invasiveéduit les complications et le taux de mortalité.

J. Escourrou et al. ont évalué cette technique endosco-ique chez 13 patients avec des collections infectées bienrganisées qui ont eu tous des nécrosectomies itératives paroie endoscopique mais sans avoir eu recours à un complé-ent de nécrosectomie par voie chirurgicale [23].

raitement des pseudokystes

u fait de la tendance spontanée des pseudokystes à seésorber, le traitement à privilégier est le traitement médi-al associé à une nutrition entérale continue exclusiveendant six semaines. En cas d’échec (augmentation deolume et surtout persistance des symptômes), on peutéaliser une dérivation entre le kyste et l’estomac ou leuodénum par voie endoscopique ou une dérivation chirur-icale portant sur l’estomac ou l’intestin grêle (anastomoseystogastrique ou kystojéjunale).

onclusion

e diagnostic de la pancréatite aiguë repose sur la conjonc-ion de douleurs abdominales et d’une lipasémie à plus derois fois le taux normal. Il existe des formes bénignes (nonécrosantes) et des formes graves liées à l’existence d’uneécrose et à son éventuelle surinfection. Le pronostic dea pancréatite aiguë est principalement lié à la défaillanceiscérale accompagnant parfois précocement des formesécrosantes étendues et à la surinfection de la nécrose quieut survenir dès la fin de la première semaine d’évolution.

La surinfection de la nécrose est diagnostiquée par ponc-ion sur guidage radiologique. La confirmation de cetteurinfection doit faire réaliser un geste de drainage, radio-ogique puis chirurgical en cas d’échec du précédent. Il fautans la mesure du possible préférer la voie d’abord rétro-éritonéale dans le cas de collections bien limitées, plutôtatéralisées.

Le drainage percutané peut être la première étape d’unehirurgie mini-invasive et est indiqué dans les collectionsésiduelles postopératoires.

La chirurgie mini-invasive combine les avantages de lahirurgie et de ceux du drainage percutané.

L’endoscopie interventionnelle étend les indications pour

ieure. La morbi-mortalité diminue avec le délai entre laancréatite et le drainage.

40

Encadré 3 Points essentiels.

• Le plus important dans la pancréatite aiguë estd’évaluer sa gravité pour adapter au mieux letraitement et le lieu de l’hospitalisation.

• L’évolution d’une pancréatite aiguë est très difficileà prévoir. Des scores ont été établis pour aider àévaluer le degré de gravité de la poussée : score deBalthazar au scanner à la 48e heure, score de Ranson,score APACHE ou score de BISAP, plus simple.

• La recherche et le traitement de la cause sontessentiels pour éviter les récidives mais cela doit sefaire à distance de la poussée en multipliant si besoinles examens d’imagerie (TDM, IRM, échoendoscopie).

• Le traitement de la poussée est avant tout médicalsans mesure systématique comme la mise enplace d’une sonde gastrique en aspiration, lesantibiotiques prophylactiques, les inhibiteurs de lapompe à protons. . .

• Le traitement est chirurgical en cas de collectionssurinfectées après avoir fait la preuve par ponctionpercutanée de la surinfection de ces collections.En premier lieu, on privilégie le drainage percutanépuis chirurgical dans un second temps uniquement sile drainage percutané a échoué, en privilégiant lesvoies d’abord limitées.

• Il faut éviter dans la mesure du possible de faire unenécrosectomie par voie transpéritonéale, surtout sile délai entre le début de la poussée et la chirurgieest inférieur à six semaines.

• Le traitement chirurgical, surtout s’il est précoce et

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agressif, risque d’être plus délétère que la pousséeelle-même.

Le choix du traitement interventionnel nécessite une dis-ussion multidisciplinaire entre gastroentérologues, réani-ateurs, radiologues, endoscopistes et chirurgiens (Encadré

).

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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