Pankreaskarzinom

Pankreaskarzinom

Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen

Interdiziplinäre Viszeralmedizin

Endoskopische Palliation

Pankreaskarzinom

Epidemiologie

Lokalisation: Tumorgrösse bei ED:

60-70 % Pankreaskopf 2.5-3.5 cm Ikterus5 - 10 % Pankreaskorpus 5 - 7 cm10-15 % Pankreasschwanz

Manifestation bei Diagnose: 40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge)

> 90 % Duktale Adenokarzinome1 – 3 % Neuroendokrine Tumore

Pankreaskarzinom

Epidemiologie

bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07.

Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J

2/3 der Patienten sind >60J

Pankreaskarzinom

Symptom Häufigkeit bei Häufigkeit bei

inoperablem Tumor operablem Tumor

Abdominalschmerz 64 % 36 %

Ikterus 57 % 72 %

Gewichtsverlust 48 % 43 %

Nausea / Vomitus 30 % 18 %

Rückenschmerzen 26 % 2 %

Klinik

Pankreaskarzinom

Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 %keine Fernmetastasen kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad)

Borderline-Resektabilität: keine Fernmetastasen Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion) ev. Befall von <50% von AMS / A. hepatica

Irresektabilität: lokal fortgeschritten: Infiltration von T. coeliacus, A. hepatica, AMS >180° Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal

Resektabiliät / Irresektabilität Palliation

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation

• Biliäre Obstruktion• Gastric outlet obstruction• Schmerzen

Pankreaskarzinom

Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal (arrow) metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer.

Pankreaskarzinom

Biliäre Stenose und Duodenalstenose Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study)

Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France)

Biliäre Stenose

Duodenalstenose

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion

Therapie:Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition,Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL

Methoden:ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch)EUS-assistierte biliäre Drainage

ProthesenPlastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 FSEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm(uncovered, partially or completely covered)

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: RCTChirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting

Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000, Shepherd Br J Surg 1988; Andersen GUT 1989; Dowesett, Gastroenterology 1989 ; Smith AC et al. Lancet 1994; Taylor MC et al. Liver Transpl 2000 (Meta-Analysis)

Stents = Chirurgie Klinischer Erfolg, ÜberlebenStents >> Chirurgie Morbidität, HospitalisationstageStents << Chirurgie Spätkomplikationen

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: Retrospective Study (n=56)Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting

Scott EN, Garcea G et al. HPB 2008

N = 23

N = 33

Survival 382 Tage

Survival 135 Tage

Pankreaskarzinom

Biliäre Obstruktion: RCTPlastikstent versus Metallstent

Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000; Davids PH et al, Lancet 1992; Carr-Locke DL et al GIE 1993; Knyrim K et al. Endoscopy 1993,Moss AC et al. Cochraine Database Syst. Rev 2006 (Meta-Analysis)

Plastic Metal Plastic Metal Metal Plastic

Pankreaskarzinom

Kaassis M et al. GIE 2003

Biliäre Obstruktion: Patency rate (RCT)Plastikstent versus Metallstent

Pankreaskarzinom

Plastikprothese3 – 4 MteMigrationInfektionenOkklusionNiedrigHochHochHochSurvival < 3 Mte

SEMS5 – 12 MteIngrowthOvergrowth

HochNiedrigHochHochSurvival > 3 Mte

Plastik- oder Metallprothese?

PatencyKomplikationen

Kosten / EingriffHospitalisationsrateAnzahl ERCPAntibioticabedarfIndikation

Im Zweifelsfall SEMS

Pankreaskarzinom

Technische Probleme: Alternativen

• Chirurgischer Doppelbypass

• PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous

• EUS-geführte biliäre Drainage

EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie

EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie

Pankreaskarzinom

Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review ArticleMaranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %)

EUS mit Punktion: Dilatation des DHC Fistulierung mit Needle-Knife

EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie

Einführung eines SEMS Plazierter SEMS

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation

• Biliäre Obstruktion• Gastric outlet obstruction• Schmerzen

Pankreaskarzinom

Häufigkeit 10-20 %Symptome 5 %Technischer Erfolg 92-100 %Klinischer Erfolg: oral intake 81-92 %Komplikationen 11-43 %Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis,Stentobstruktion, Schmerzen

Gastric outlet obstruction: SEMS

Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010; Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009

Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass

Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEGPeritonealkarzinose

Pankreaskarzinom

Gastric outlet obstruction: Technik

Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004

Pankreaskarzinom

Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial)

84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake

Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176)

Sehr gute Palliation

Pankreaskarzinom

Endoskopische Palliation

• Biliäre Obstruktion• Gastric outlet obstruction• Schmerzen

Pankreaskarzinom

Schmerzen

Ursache: Tumor (neurale Infiltration) Obstruktion: pankreato-biliär, Magen: Stent, BypassPankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!!

1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004

Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade ~50 %1

EUS-guided Coeliacusneurolyse ~73 %(Splanchnicusblockade)Pankreasgang Stenting 25-60

% 2

Besserung

Pankreaskarzinom

Zusammenfassung: Endoskopische Palliation

Inoperable Patienten

Interdisziplinäre Besprechung

Kosteneffiziente Methoden

Kurze Hospitalisationen oder ambulant

Rasche Verbesserung der Lebensqualität

Pankreaskarzinom