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Paola Stroppa -Michela Bravi
Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti pediatrici
Ospedali Riuniti di Bergamo
Crescita / osso
Sviluppo neurocognitivo
Aspetti psicosociali / qualità di vita
Aderenza alla terapia
Contraccezione / gravidanza
Complicanze dell’immunosoppressione
Late graft dysfunction
Main Topics
Il ritardo di crescita è frequente nei pazienti
con epatopatia cronica
Dopo il trapianto: “catch up growth”
STUDIES OF PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION (SPLIT): YEAR 2000 OUTCOMES.
Transplantation. 72(3):463-476, August 15, 2001.
Crescita
Il recupero della crescita è condizionato da:
FATTORI pre-OLT:
~ età (> nei bambini con età < 2 aa)
~ grado di ritardo (> con z-score più basso)
~ malattia di base (AVB > Alagille, colestasi familiari)
FATTORI post-OLT:
~ terapia steroidea (uso prolungato)
~ graft dysfunction
STUDIES OF PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION (SPLIT): YEAR 2000 OUTCOMES.
Transplantation. 72(3):463-476, August 15, 2001.
Crescita
Breve termine
D’Antiga L, Transplantation 2002;73:1788 D’Antiga L, Transplantation 2004;78:899
Mineralizzazione ossea
Lungo termine
Il paziente con epatopatia cronica presenta un’osteodistrofia
Esordio precoce di epatopatia cronica e deficit crescita nel pre-
OLT → > rischio di ritardo neurocognitivo
Dopo OLT : recupero dello sviluppo neurologico solo dopo 1° anno
Nel lungo termine:
Deficit intellettivo (QI < 70) : 10-15% (vs 2% pop gen)
Ridotta performance scolastica
17.4% difficoltà di apprendimento (vs 8% pop gen)
34% educazione speciale
20% ripetizione di un anno scolastico
Gilmour SM, Liver Transplantation 16:1041
Sviluppo neurocognitivo
Il 22% degli adulti non aderisce alla terapia già durante 1° anno da OLT
La non aderenza è frequente anche nei
pazienti pediatrici,
soprattutto nell’ adolescenza
E’ più frequente nei pazienti con una
peggiore qualità di vita fisica/psicosociale
Non esiste un metodo standardizzato per definire
la non aderenza alla terapia
Ampia variabilità dei livelli ematici degli immunosoppressori
→ sospetto di non aderenza
CAUSA DI PERDITA TARDIVA DEL GRAFT
Non aderenza alla terapia
L’immunosoppressione
deve essere proseguita
Stretto monitoraggio
funzione epatica
e livelli di
immunosoppressione
Immunosoppressione e gravidanza
Malattia renale cronica
Neoplasie “de novo”
Complicanze Cardiovascolari
Complicanze Metaboliche
Complicanze Neurologiche
Complicanze Psichiatriche
Complicanze dell’immunosoppressione
Causa principale: nefrotossicità degli inibitori delle calcineurine (CNI)
Negli adulti l’incidenza IRC aumenta con il tempo : 20% a 10 aa da OLT
Nei bambini:
• riduzione GFR
nei primi ms post-OLT
• miglioramento
successivo,
superiore nei
pazienti età < 1 a
Malattia renale cronica
Arora-Gupta N, Pediatr Transplantation 2004
La riduzione GFR (< 90 ml/kg/min) nel 17.6% a t medio di 5 aa da OLT
Fattori associati a sviluppo disfunzione renale: età > al OLT, ridotta GFR al
OLT, malattia di base (Alagille, tirosinemia, malattia renale policistica)
Malattia renale cronica
Campbell K, American Journal of transplantation, 2010
17,6%
Anche nel bambino il trattamento con MMF permette una riduzione CNI
→ miglioramento della funzione renale.
Evans, Transplantation 2005;79:1575
Nefropatia cronica
Gruppo eterogeneo di patologie caratterizzata da un’abnorme
proliferazione linfocitaria che va da iperplasia benigna al linfoma
La PTLD di tipo B (CD 20 +) è la più frequente (85%)
Nei bambini è strettamente correlata a infezione EBV (80% dei casi)
Circa 60% forme precoci (nei primi 12 mesi)
Esistono forme più rare di PTLD non EBV-correlate, ad esordio tardivo
e prognosi peggiore
PTLD - Malattia Linfoproliferativapost-trapianto
Stato immunologico del ricevente ( 60-80% EBV - )
Infezione da EBV (primaria o riattivazione)
Tipo e grado di immunosoppressione
(> IMMUNOSOPPRESSIONE → > RISCHIO)
Concomitante infezione CMV ?
PTLD
incidenza: 5-15 %
•Fattori di rischio
mortalità: 10-20%
PTLD
Donatore EBV +
Ricevente EBV -
Infezione primaria precoce
(primi 3 mesi,
immunosoppressione ↑)
Rischio elevato di PTLD
ADDOME (linfonodi, fegato, milza, intestino, rene, pancreas) 64%
TORACE (linfonodi mediastinici, polmoni) 50%
TESTA e COLLO (anello Waldeyer, linfonodi laterocervicali) 25%
SISTEM A NERVOSO CENTRALE 6%
PTLD - Localizzazioni
Spesso è coinvolto il graft (50 % of PTLD)
Polmone> Fegato > Rene (mai cuore)
ADDOME (linfonodi, fegato, milza, intestino, rene, pancreas) 64%
TORACE (linfonodi mediastinici, polmoni) 50%
TESTA e COLLO (anello Waldeyer, linfonodi laterocervicali) 25%
SISTEM A NERVOSO CENTRALE 6%
PTLD - Localizzazioni
Spesso è coinvolto il graft (50 % of PTLD)
Polmone> Fegato > Rene (mai cuore)
SINTOMATOLOGIA ASPECIFICA:
febbre, compromissione delle condizioni generali,
irritabilità, scarso appetito, perdita peso
SINTOMATOLOGIA SPECIFICA:
• ADDOME: epatosplenomegalia, sanguinamento intestinale, diarrea
cronica protido-disperdente, perforazione/invaginazione intestinale
• TORACE: dispnea, massa mediastinica
• TESTA /COLLO: tonsillite necrotica, ipertrofia adeno-tonsillare,
linfoadenomegalia LC
• SNC: Convulsioni, letargia, deficit neurologici focali
SEPSI CON MOF
PTLD – Manifestazioni cliniche
Le indagini strumentali (ecografia,TC, RMN, endoscopia) sono
fondamentali per la diagnosi di PTLD
La biopsia tessutale è indispensabile per la conferma diagnostica
LA DIAGNOSI E’ ISTOLOGICA
PTLD - diagnosi
Riduzione dell’immunosoppressione
ATTENZIONE A RIGETTO !! (60-74% AR, 6-17% CR, 3-17% graft loss)
Terapia immunologica: anticorpi monoclonali anti-CD 20,
CTL specifici anti- EBV
Chemioterapia (nelle forme monoclonali e polimorfiche più
aggressive)
Chirurgia
PTLD - Trattamento
I più frequenti sono i tumori non melanocitici
(ca spinocellulare > basalioma)
Maggior aggressività e invasività rispetto a immunocompetenti
PREVENZIONE :
Evitare esposizione solare / usare creme barriera
Sorveglianza dermatologica
Tumori cutanei
Molto buona è la sopravvivenza a lungo termine dopo OLT nel bambino
Il bambino ha globalmente buone potenzialità di recupero della crescita e delle
funzioni dopo OLT, ma deficit sviluppo neurocognitivo
L’adolescenza: età a maggior rischio di problemi psicosociali e non aderenza →
favorire la transizione all’età adulta
Il bambino ha un > rischio di complicanze legate immunosoppresione → identificare
fattori di rischio e ottimizzare immunosoppressione → prevenire
Il bambino ha un > rischio di late graft dysfunction → maggior aggressività nel
monitoraggio e mantenimento della funzione graft
Maggiori sforzi sono necessari per miglioramento della qualità di vita
Conclusioni