PAPILLARY CARCINOMA THYROID

Definisi

Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.

Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan

lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :

• Karsinoma papiler (75%-85% kasus)

• Karsinoma folikular (10%-29% kasus)

• Karsinoma meduler (5% kasus)

• Karsinoma anaplastik (<5% kasus)

Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh dinegara-

negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan

tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per

100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru

muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan

kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari

seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita

dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan

usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak

Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,

dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan

lingkungan.Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan

hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular

radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. Faktor yang berperan pada

karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang

menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan

karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

(papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.

Patofisiologi

Carcinoma thyroid papiler berkaitan erat dengan aktivasi TRK dan retproto-onkogen,

keduanya melalui mekanisme amplifying dan rearranging. Kodeproto-onkogen TRK untuk

reseptor tirosin kinase; ret menunjukkan inversikromosom parasentrik 10 dan 11 dalam 30-

35% kasus. Namun, proto-onkogenmet diekspresikan berlebih dan/atau diperkuat dalam 3

dari 4 pasien

(Santacore,2011).

Selain itu, bukti menunjukkan bahwa beberapa molekul yang fisiologis mengatur

pertumbuhan thyrocytes, seperti interleukin-1 dan interleukin-8, atau sitokin lainnya (yaitu,

insulin-like growth factor-1, transforming growth factor-beta, epidermal growth factor) dapat

berperan dalam patogenesis carcinoma ini

(Santacore, 2011).

Gambaran klinis

Karsinoma papiler dalam bentuk soliter atau lesi mutifokal pada tiroid.Pada beberapa

kasus dibatasi dengan baik dan bahkan berkapsul; pada contoh lain, menginfiltrasi parenkim

yang berdekatan dengan batas yang baik. Lesi ini mengandung area fibrosis dan kalsifikasi

dan sering berbentuk kistik.Pada potongan permukaan tampak granular dan kadang-kadang

mengandung papillari foci yang nyata dan dapat dilihat.Diagnosis pasti pada karsinoma

papillari dapat dibuat hanya setelah pemeriksaan mikroskopik yang sekarang ini digunakan,

diagnosis karsinoma papillari berdasarkan gambaran nuklear bahkan dalam ketidakhadiran

arsitektur papiller.nukleus pada sel karsinoma papillari mengandung kromatin yang tersebar

sangat sempurna, yang mana memberi tampilan optical atau kaca yang jernih, memberi tanda

nukleus “ground glass” atau “orphan annie’s eye.Invaginasi pada sitoplasma memberi

tampilan inklusi intranuklear (sebab itu disebut pseudo-inclusion) pada potongan

melintang.Arsitektur papiler ada dalam berbagai kasus, walaupun beberapa tumor terdiri dari

predominan atau secara eksklusif pada folikel; follikular ini bervariasi masih menunjukkan

biologikanya sebagai karsinoma papiler jika memiliki nukleus seperti yang

digambarkan.ketika ada papillae pada karsinoma papillae berbeda dari yang dilihat dalam

area hiperplastik, papillae neoplastik memiliki inti fibrovaskular yang tebal.Secara konsentrik

struktur yang dikalsifikasi disebut Psammoma bodies, sering ada di dalam papillae.(Robbin’s

kumar, 2007)

Manifestasi klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid atau

dijumpainya nodul atau beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan

penderita adalah perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan

dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. Meskipun demikian,

hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah

pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan

diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit

sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang

berkembang dengan cepat. Ukuran yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai

hemorrhage.Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis

banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage,

tiroiditis subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis Hashimoto.

Diagnosa (pemeriksaan)

Anamnesa

Ca thyroid biasanya tidak menampakkan gejala kinis. Pada penelitian dengan 835 pasien

yang dioperasi dengan nodular goiter, 31% juga memiliki Ca thyroid (tumor dengan diameter

kurang dari 10 mm, yang secara klinis tidak diketahui pada 46% pasien tersebut)

(Reiners, 2005).

Anamnesa memegang peranan penting dalam membedakan Ca thyroid dengan

penyebab lain nodul, terkait faktor resiko yang diketahui. Diantaranyausia kurang dari 20

tahun, atau lebih dari 70 tahun, riwayat radiasi eksternal pada leher selama masa anak-anak

dan remaja, riwayat keluarga dengan Cathyroid. Adanya suara serak, disfagia, nyeri leher,

pembesaran nodul yang cepat,tanda adanya kompresi seperti stridor dan dispnea, atau

pembesaran kelenjar limfe merupakan tanda adanya potensi invasi carcinoma pada struktur di

sekitarnya (Mitchell & Leight, 2006).

Riwayat yang mengurangi peluang carcinoma thyroid diantaranya: riwayat keluarga dengan

thyroiditis hashimoto atau penyakit thyroid autoimun, riwayat keluarga dengan nodul thyroid

jinak atau goiter, gejala hipothyroidism atau hiperthyroidism (Mitchell & Leight, 2006).

Tanda dan gejala klinis carcinoma thyroid telah dievaluasi oleh German

Patient Care Evaluation Study of Thyroid Cancer (PCES) dan dibandingkandengan PCES di

USA. Antara lain adanya riwayat paparan radioiodine, adanya pembesaran thyroid, serta

adanya nodul yang terpalpasi. Pada penelitian lain didapatkan 40% pasien carcinoma thyroid

dengan gejala awal ditemukannya nodul soliter intrathyroidal (Reiners, 2005).

Selain gejala di atas, disfagia, nyeri leher, suara serak, dan stridor ditemukan pada

pasien dengan carcinoma thyroid. Namun, gejala klinis seperti suara serak akibat paresis

nervus laringeus (0,6%) ataupun metastase jauh (0,8%) jarang ditemukan sebagai tanda awal

carcinoma thyroid. Pembesaran kelenjar limfe cervical merupakan gejala awal yang lebih

sering ditemukan pada pria (21%) dibanding pada wanita (10%). Pada pasien kurang dari 40

tahun, pembesaran kelenjar limfe ditemukan tiga kali lebih sering dibandingkan pada

pasien usia lebih dari 50 tahun (Reiners, 2005).

Pemeriksaan Fisik

1 Inspeksi Anterior

Inspeksi dilakukan dengan teknik berikut (Santacroce et al, 2011):

· Pasien duduk atau berdiri dengan posisi yang nyaman, dengan leher sedikit ektensi.

Pemeriksa melakukan inspeksi dari bagian depan.

· Pengaturan arah cahaya untuk membantu mendeteksi massa.

· Untuk meningkatkan visualisasi massa dapat dilakukan :

o Mengekstensi leher pasien

o Meminta pasien menelan segelas air, dan pemeriksa

memperhatikan pergerakan thyroid

2 Palpasi

Palpasi dilakukan dengan teknik sebagai berikut (Santacroce et al, 2011):

· Pasien dapat berdiri atau duduk

· Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan mencari lokasi dari kelenjar thyroid dengan teknik

palpasi

· Melakukan pemeriksaan massa yang teraba

· Meminta pasien menelan ludah atau air untuk merasakan pergerakan dari kelenjar thyroid

Palpasi dilakukan pada leher penderita untuk mengevaluasi ukuran dan konsistensi dari

thyroid dan mencari apakah terdapat nodul thyroid. Biasanya nodul soliter memiliki

konsistensi yang keras, rata-rata ukurannya kurang dari 5 cm, terfiksasi dengan jaringan

sekitar, dan ikut bergerak jika pasien menelan (Santacroce et al, 2011).

Tanda-tanda dari keganasan thyroid adalah teraba massa kenyal dan tidak nyeri pada

daerah thyroid. Massa yang terfiksasi pada otot atau trakea menunjukan kecenderugan adanya

keganasan. Nyeri dan pembengkakan yang tiba-tiba mengarah pada perdarahan pada nodul

ataupun keganasan yang invasif. Suara serak dapat muncul sebagai akibat dari penekanan

atau infiltrasi pada saraf laring dan biasanya dihubungan dengan keganasan. Beberapa pasien

juga mengalami tanda-tanda pendesakan trakea ataupun esofagus, seperti sesak napas atau

sulit menelan (Santacroce et al, 2011).

Selain nodul, terkadang dapat ditemukan pembesaran thyroid yang difus, kenyal,

ireguler seperti pada thyroiditis kronis, lobus piramidal yang teraba, serta tes antibodi yang

positif yang merupakan tanda dari thyroiditis, namun tidak menyingkirkan kemungkinan

keganasan. Hal ini disebabkan sekitar 14-20 % dari keganasan thyroid disertai adanya

thyroiditis difus maupun fokal (Anonim, 2007).

Pemeriksaan Penunjang

1 Pemeriksaan Histopatologi

Berdasarkan rekomendasi terbaru dari American Papanicolaou Society for Cytopathology,

klasifikasi massa pada thyroid dibagi menjadi benigna (lesi non-neoplastik), suspicious (lesi

folikular selularitas tinggi atau onkositik) dan malignansi (Reiners, 2005).

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) dengan panduan ultrasonografi

direkomendasikan untuk menegakkan diagnosa pada nodul thyroid soliter dan solid dengan

echogenisitas rendah yang menunjukkan penurunan uptake (Reiners, 2005).

Pada gambaran histologi Ca thyroid papiler dapatkan bentukan khas yaitu sel thyroid

yang bermacam-macam terorganisasi dalam lapisan monolayer dan membentuk kelompok

papiler yang disebut badan psamomma, pembesaran nukleus dengan gambaran “ground-

glass” yang mengandung kromatin dan nukleolus yang besar dan irregular, serta didapatkan

nuclear grooves dan cytoplasmic inclusions (Reiners, 2005).

2 Pemeriksaan Radiologi

Pada pasien dengan nodul thyroid yang dicurigai merupakan keganasan, foto polos leher

berguna untuk mengukur deviasi trakea atau melihat restriksi pada lumen. Untuk melihat

keterkaitan dengan organ sekitar (mediastinum) dan staging, lebih disarankan penggunaan

CT atau MRI. Pada kasus ca thyroid dengan keterkaitan sternum, MRI direkomendasikan

untuk dilakukan sebelum operasi. Namun, CT dan MRI tidak dapat digunakan untuk

membedakan apakah lesi thyroid tersebut ganas ataupun jinak. Penggunaan kontras

mengandungiodine pada CT dikontraindikasikan pada dugaan keganasan thyroid

(Reiners, 2005).

3 Pemeriksaan Tumor Marker

Pengunaan tumor marker spesifik thyroid, yaitu thyroglobulin, biasanya tidak terlalu

informatif pada kasus preoperatif dugaan keganasan thyroid karena level thyroglobulin yang

relatif tinggi, hingga 500 ng/ml, dapat ditemukan pada cold nodule jinak (misalnya follicular

adenoma atau oncocytic adenoma). Didapatkan peningkatan serum thyroglobulin >500 ng/ml

pada 72% pasien dengan ca thyroid folikular dan 56% pada pasien dengan ca thyroid

onkositik. Pada pasien dengan metastase dari carcinoma primer yang belum diketahui, kadar

thyroglobulin yang tinggi mengindikasikan keganasan thyroid walaupun tidak didapatkan

gambaran abnormalitas yang besar pada pencitraan thyroid. Potensi thyroglobulin sebagai

tumor marker paling efektif jika digunakan setelah operasi pengambilan thyroid dan terapi

radioiodine (Reiners, 2005).

Pengukuran serum calcitonin rutin disarankan untuk screening carcinoma thyroid

medular pada pasien dengan nodul thyroid. Pada pasien dengan penemuan yang

mencurigakan (misalnya nodul dengan kalsifikasi, pembesaran kelenjar limfe), pengukuran

serum calsitonin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama dengan FNAB

(Reiners, 2005).

Pemeriksaan Radiologi Pada Ca Thyroid

Foto Polos Regio Colli

USG (Ultrasonography) Thyroid

Gray Scale

Saat ini USG sering digunakan dalam pemeriksaan thyroid. Selain murah, USG juga mudah

digunakanan dan tidak memiliki efek radiasi. USG dapat menentukan volume thyroid, ukuran

nodul, struktur (difus, uni, atau multinodular), echogenitas (iso-, hiper-, hipo-echogenik) dan

juga dapat mengevaluasi struktur leher di sekitar thyroid. USG yang disarankan adalah USG

dengan frekuensi tranduser tinggi (7,5-10 MHz) karena dapat mendeteksi lesi thyroid yang

sangat kecil (2-3 mm). Tanda keganasan thyroid yang sering ditemukan (90% kasus) adalah

dengan lesi hipoechoic yang solid. Jarang sekali ditemukan keganasan thyroid dengan lesi

isoechoic atau hiperechoic (Biersack and Grunwald; 2005)..

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui apakah adanya halo sign (pada

tepi nodul), degenerasi kistik, atau kalsifikasi dapat digunakan untuk membedakan antara

nodul thyroid yang jinak dan yang ganas. Hasilnya, indikator yang dapat digunakan untuk

membedakan nodul thyroid jinak atau ganas adalah adanya invasi pada struktur sekitar

thyroid dan adanya metastase pada pembuluh limfe cervical (gambar 1). Ke depannya,

penggunaan USG 3- dimensi diharapkan lebih membantu dalam penegakan nodul thyroid

secara akurat (Biersack and Grunwald; 2005).

Gambaran USG pada Ca Thyroid Papilare:

Tampak gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid

(Biersack and Grunwald; 2005)

Color Doppler

Lebih dari 10 tahun ini sudah digunakan colour Doppler dalam membantu penegakan

diagnosis nodul thyroid. Walaupun demikian belum ada penelitian lebih lanjut apakah ada

tanda spesifik pada keganasan thyroid. Pada penelitian yang dilakukan Rago et al,

vaskularisasi intra nodular meningkat 67% pada kasus keganasan dan meningkat 50% pada

kasus tumor thyroid yang jinak. Tetapi Hegedues dan Kastrup berpendapat bahwa setidaknya

60-70% cold nodul thyroid dapat diklasifikasikan sebagai nodul koloid jinak berdasarkan

sonografi konvensional dan FNAB dengan bantuan USG (Biersack and Grunwald; 2005).

CT (Computed Tomography) Scan Thyroid

CT dan MRI dalam pengelolaan carcinoma thyroid dapat digunakan dalam dua penilaian pra

operasi dan perkembangan penyakit yang diobati. Pada pasien ini fungsi pencitraan bukan

untuk menegakkan diagnosis tetapi untuk penentuan staging tumor, khususnya untuk

memberitahu ahli bedah tentang perluasan ke daerah kritis dan struktur sekitarnya, terutama

yang berdekatan otot, arteri karotis, trakea, laring, faring, kerongkongan, dan mediastinum.

Tumor kecil yang terlihat pada USG (kurang dari diameter 10 mm) dapat terabaikan pada CT

dan MRI, oleh karena itu USG lebih disukai pada kasus tumor multifokal.

Gambaran CT scan Aksial Carcinoma Thyroid Tanpa Kontras:

Potongan aksial pada leher menunjukkan massa besar pada lobus kiri tiroid yang meluas

hingga isthmus (panah oranye), perluasan massa pada manubrium (panah kuning), metastase

paru multipel (panah merah) (Lee, 2009)

Gambaran keganasan thyroid sering kali bervariasi tapi umumnya menunjukkan

sinyal intermediet pada T1 atau sinyal tinggi pada T2. Pemeriksaan imaging sendiri tidak bisa

menentukan jenis keganasan thyroid, namun imaging dapat membantu membuat diagnosa

banding pada beberapa tumor yang memberi gambaran spesifik.

Gambaran Beberapa Jenis Tumor Thyroid pada CT scan

(Biersack and Grunwald, 2005)

Carcinoma papiler biasanya relatif kecil, berbatas tegas, dan terlokalisir. Sebagian

kecil walaupun terlokalisir namun invasif dan dapat menyerang seluruh lobus dari thyroid

atau keluar dari thyroid ke dalam struktur yang berdekatan, termasuk laring dan trakea dan,

lebih sering, esofagus. Wilayah nekrosis kistik sering muncul dalam tumor. Pungtat atau area

klasifikasi berkabut (psammoma bodies) dan deposit multifokal sering tidak terlihat pada CT.

Metastase pada kelenjar limfe sering terjadi (50% kasus) dan bilateral. Gambaran kelenjar

limfe sering kali bervariasi, dapat muncul gambaran kalsifikasi, bentukan solid,

hipervaskular, ataupun berbentuk kistik.

Gambaran Ca Thyroid Papiler pada CT Scan dengan Kontras:

Tampak gambaran carcinoma thyroid bilateral berukuran kecil, perubahan substansi kistik di

bagian sentral, fokus berukuran kecil yang terkalsifikasi (gambar anak panah) (Biersack and-

Grunwald, 2005)

Carcinoma folikuler umumnya bersifat agresif dan invasif secara lokal.jarang kistik,

dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfe (sekitar 10%). Carcinoma anaplastik sering

mengadakan invasi lokal ke berbagai struktur termasuk ke pembuluh darah leher, trakea, dan

laring. Ca thyroid anaplastik ini sering menunjukkan substansi kistik nekrosis dan

perdarahan. Kalsifikasi amorf sering muncul dan lebih dari seperempat kasus disertai

metastase kelenjar limfe mediastinum. Carcinoma medullare biasanya padat, kasar, serta

menunjukkan kalsifikasi dan invasi lokal. Lebih dari 50% kasus berhubungan dengan

kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe mediastinum. Sekitar sepertiga dari tumor ini mungkin

terkait dengan beberapa neoplasma endokrin, sehingga seringkali bilateral. Limfoma thyroid

hampir selalu primer dan sering dikaitkan dengan penyakit Hashimoto. Limfoma thyroid

biasanya muncul sebagai massa soliter, kadang-kadang sebagai nodul ganda, dan jarang

nekrosis.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Hingga saat ini, hanya terdapat sedikit literatur tentang MRI (magnetic resonance imaging)

thyroid. Semula diharapkan teknik ini dapat membedakan berbagai macam kelainan patologis

dari jaringan thyroid, tetapi sampai saat ini harapan tersebut tidak terpenuhi. Akibatnya,

penggunaan MRI untuk memeriksa thyroid berkembang jauh lebih lambat dibandingkan area

tubuh lainnya. Secara umum, peran dari pencitraan cross-sectional area ini telah

dikurangi pada tahun-tahun belakangan, karena fungsi kedokteran nuklir lebih berguna bagi

organ endokrin. Secara morfologi, organ berukuran kecil dan terletak superficial secara

anatomi lebih cocok untuk sonografi frekuensi tinggi, sehingga biasanya tidak dibutuhkan

penggunaan CT(computed tomography) atau MRI. Hal ini juga berkaitan dengan efisiensi

dari segi biaya (Biersack and Grunwald; 2005).

Sampai akhir 1980-an, tiga pengecualian telah diterima: pemeriksaan morfologi dari

perluasan dan hubungan anatomi dengan goiter intratorakal, carcinoma, dan carcinoma

rekuren. Tetapi, sampai akhir-akhir ini penggunaan klinis dari MRI untuk dua alasan awal

diatas jarang direkomendaskan, walaupun terkadang digunakan untuk mengetahui invasi ke

jaringan sekitar oleh carcinoma thyroid, tetapi untuk penentuan staging awal penelitian akhir-

akhir ini mengatakan bahwa ultrasonografi lebih superior dibandingkan dengan MRI.

Tetapi untuk follow-up MRI tetap merupakan alat yang berguna (Biersack and Grunwald;

2005).

Thyroid normal dapat dibedakan dari otot sternothyroid dan sternocleidomastoideus

oleh intensitas sinyalnya yang lebih hebat pada gambaran T2-weighted. Pada gambaran T1-

weighted, kelenjar adalah isointens sampai sedikit hiperintens dibandingkan otot sekitar. Pada

STIR gambarannya adalah isointens. Kelenjar parathyroid normal terletak dibelakangnya,

tetapi tidak dapat dibedakan dari thyroid (Biersack and Grunwald; 2005)

Dibandingkan dengan jaringan thyroid normal, hampir semua

abnormalitas thyroid memiliki kecenderungan memanjang waktu relaksasinya pada

T1 dan T2 dengan variabilitas antar invividu yang luas. Hal ini dikarenakan komposisi

campuran dari koloid, fibrosis, nekrosis dan perdarahan. Lesi hiperintens pada gambar T1-

weighted biasanya merupakan hasil dari perdarahan atau kista koloid; pada gambar T2-

weighted, hamper semua perubahan patologikal mendemonstrasikan peningkatan intensitas

yang homogeny atau heterogen. Sayangnya, terdapat kemiripan yang bermakna dan saling

tumpang tindih antara gambaran MR pada berbagai keadaan patologis dari thyroid, termasuk

carcinoma. Klinisi tidak mampu membedakan lesi jinak dari ganas dengan menggunakan

waktu relaksasi T1 dan T2, nilai difusi atau berbagai usaha akhir-akhir ini dengan

menggunakan pemeriksaan konras dinamik. Terdapat laporan pendahuluan yang menjanjikan

penggunaan MR spektroskopi untuk tujuan ini, tetapi sayangnya kemampuan dari MR

spektroskopi untuk memprediksi lesi jinak folikuler belum dikonfirmasi dengan follow-up

jangka panjang. Tetapi bagaimanapun skar dapat dibedakan degan jelas dari carcinoma

thyroid rekuren pada gambar T2-weighted karena jaringan fibrous adalah hipointens terhadap

otot (Biersack and Grunwald; 2005).

Gambar lesi hiperintens muncul jauh lebih menonjol pada gambaran

STIR. Biasanya protocol pemeriksaan thyroid pada literature MRI saat ini termasuk T1 dan

T2-weighted standar dengan atau tanpa pemeriksaan kontras intravena. Hanya terdapat satu

penelitian terakhir yang mana peulis melaporkan penggunaan sequence STIR. Biersack and

Grunwald (2005) sendiri menyebutkan penggunaan sequence penekan lemak (biasanya

STIR) yang menunjukkan semua perubahan patologis yang berhubungan pada pandangan

pertama dan memungkinkan mendeteksi bahkan penemuan yang sangat kecil

(Biersack and Grunwald; 2005).

Gambaran MRI pada Carcinoma Thyroid:

Tampak gambaran fokus hiperintens di antara lobus thyroid (SpringerImages, 2009)

Peran MRI sendiri sejauh ini pada carcinoma primer adalah memeriksa morfologi dari

luas jaringan masa juga keterlibatan jaringan sekitar seperti pembuluh dan otot. Invasi tumor

ke jaringan sekitar dapatdisingkirkan dengan mendemonstrasikan garis lemak yang

berkesinambungan dan intermediate, yang paling baik terlihat pada gambaran T1-weighted.

Tetapi bagaimanapun, garis lemak ini tidak selalu ada dan mungkin akan sulit untuk

membedakan invasi tumor pada jaringan sekitar. Invasi tumor pada otot paling baik

ditunjukkan sebagai hiperintens pada STIR dan Gd-DTPA (gadolinium diethylene triamine

pentaacetic acid)-enhanced t1-weighted sequence, dimana gambaran otot normal yang

berbatasan dengan tumor mungkin menyingkirkan invasi otot (Biersack and Grunwald;

2005).

Kemudian setelah thyroidektomi, terapi radioiodine (radioiodine therapy; RIT)

biasanya dilakukan sampai tidak lagi terdapat pengambilan patologis yang terlihat. Jika

setelah siklus RIT multiple dilakukan masih terdapat ambilan pada daerah thyroid, maka

menjadi penting untuk mengetahui berapa banyak masa jaringan thyroid persisten dan apakah

eksplorasi bedah kedua diperlukan. Sisa thyroid ini terkadang susah didemonstrasikan dengan

penggunaan sonografi, terutama pada pasien dengan obesitas atau jika terdapat pada

mediastinum atas. Berdasarkan Biersack and Grunwald (2005) sisa ini sering teramati pada

MRI setelah satu sampai dua kali siklus RIT dan kemudian muncul sebagai jaringan

hiperintens pada STIR atau gambar T2 TSE-weighted meskipun sampai saat ini kebanyakan

literatur menyebutkan kebanyakan sisa thyroid ini tidak tampak. Kemudian, setelah RIT yang

berhasil sisa thyroid akan menjadi fibrous yang memiliki waktu ralksasi T2 yang singkat dan

konsekuensinya adalah intensitas yang rendah pada gambaran T2. Hal ini menyebabkan skar

dapat dibedakan dari sisa yang masih vital, terutama pada STIR sequence. Sebagai tambahan,

kjaringan skar (fibrosis stabil) idak menyangat setelah Gd-DTPA (Biersack and Grunwald;

2005).

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bahwa terdapat persetjuan penggunaan

MRI untuk mendeteksi carcinoma thyroid rekuren dan terkadang lebih baik dibandingkan

pemeriksaan follow-up lainnya seperti skintigrafi dengan 131I atau 201Tl, atau sonografi,

terutama bila serum tiroglobulin adalah negative. Diagnosis banding paling penting dari

carcinoma rekuren adalah skar; seperti yang disebutkan diatas adalah hipointens pada T2-

weighted atau gambaran STIR, sedangkan carcinoma thyroid rekuren akan menghasilkan

intensitas yang tinggi dan menyangat setelah Gd-DTPA. Kesulitan dengan diagnosis banding

ini adalah ketika carcinoma muncul kembali awal, yaitu pada jangka waktu selama jaringan

sisa menjadi seperti skar. Hal ini dikarenakan keduanya sama-sama hiperintens pada T2-

weighted atau gambaranSTIR dan menyangat setelah pemberian Gd-DTPA. Permasalahan ini

dapat diatasi dengan membandingkan dengan hasil MRI sebelumnya, yaitu lesi bari pada

region jaringan thyroid yang muncul sebagai tambahan terhadap sisa thyroid yang sudah

diketahui, dan yang tidak tampak sebagai nodus limfe tipikal yang tidak mencurigakan adalah

sangat mungkin merupakan carcinoma rekuren (Biersack and Grunwald; 2005).

Untuk metastase jauh dari carcinoma thyroid dapat muncul di hamper semua region

tubuh, terutama pada paru-paru dan tulang, dan dapat didemonstrasikan dengan pemeriksaan

MRI yang cukup (Biersack and Grunwald; 2005).

Scintigrafi

Pencitraan radionuklida digunakan untuk mendemonstrasikan fungsi dari jaringan yang

secara anatomi normal maupun abnormal pada leher dan untuk

jaringan thyroid abnormal di tempat lain (Sutton, et al; 2003).

Anion tertentu memiliki selektivitas sehingga akan ditanggkap oleh thyroid (dan juga

oleh kelenjar air liur, mukosa gaster dan kolon, dan pleksus koroid dari otak). Setelah

penangkapan, hanya iodida yang akan mengalami organifikasi, anion lainnya akan dilepaskan

oleh kelenjar tanpa mengalami metabolisme lebih lanjut, dan pelepasan ini dapat diperkuat

dengan pemberian kalium perklorate. Iodine memiliki 2,5 isotop, hanya satu yang stabil

(I127), isotop lainnya bersifat radioaktif (Sutton, et al; 2003).

I131 dipilih untuk tujuan terapi karena emisi beta dan waktu paruhnya adalah 8 hari.

Untuk pencitraan, I123 memiliki sifat yang paling menguntungkan, termasuk waktu paruh

berkisar 13 jam, tidak adanya emisi beta dan emisi dasar gamma pada 159 KeV (Sutton, et al;

2003). Sehingga skintigrafi radioiodine dapat digunakan sebagai metode yang sangat spesifik

untuk memvisualisasi jaringan tumor. Tetapi pada banyak kasus, terutama pada carcinoma

yang berdiferensiasi jelek dan pada carcinoma sel Hurthle, pengambilan radioiodine

menurun atau tidak sama sekali, akibat beberapa mekanisme, sebagian akibat perubahan

DNA, pengkodean Na+/I- symporter untuk dipertimbangkan. Maka, sensitivitas dari

skintigrafi radioiodine menurun dari sekitar 70% sampai kurang dari 50% selama perjalanan

klinis. Meskipun pilihan terapi sering terbatas sampai pada batasan tertentu pada pasien

dengan metastase dengan radioiodine negatif, penentuan staging yang tepat adalah penting

untuk perencanaan langkah diagnostik dan terapeutik selanjutnya. Tetapi, pada kasus dengan

jaringan tumor dengan radioiodine positif, teknik fungsional lainnya berguna secara klinis

untuk membuktikan atau menyingkirkan lokasi tumor yang radioiodine negatif, yang tidak

dapat dipengaruhi lebih lanjut oleh terapi radioiodine. Pada beberapa kasus, bila rekurensi

atau metastase dicurigai selama follow-up, meskipun tidak terdapat peningkatan tiroglobulin

yang teramati, karena mungkin terdapat tiroglobulin patologis atau keberadaan dari sel yang

berdiferensiasi sangat jelek yang telah kehilangan kemampuan untuk mensintesa tiroglobulin.

Maka, dibutuhkan teknik pencitraan fungsional yang tumor spesifik untuk evaluasi pada

pasien-pasien ini (Biersack and Grunwald; 2005).

Salah satu anion yang mengalami perlakuan seperti diatas adalah pertechnetate

(TcO4). Jadi, 99mTc dalam bentuk natrium pertechnetate cocok untuk pencitraan thyroid,

sebagai pengganti iodine. Saat ini, Tc-99mpertechnetate digunakan secara rutin (Biersack and

Grunwald; 2005 dan Sutton, et al; 2003)

untuk skintigrafi thyroid karena 99mTc telah tersedia dan tidak mahal, dan dosis

radiasi yang ditimbulkan relatif rendah. Walaupun demikian, Pertechnetate kurang cocok

untuk memerkirakan fungsi thyroid dibandingkan dengan pencitraan iodide, karena

pengukuran pengambilannya tidak dapat diandalkan untuk memisahkan kelenjar yang normal

dan hipofungsi, meskipun kelenjar dengan hiperfungsi dapat dikenali. Maka untuk indikasi

spesifik (contohnya, rekurensi atau metastase dari carcinoma thyroid dengan diferensiasi baik

setelah pembedahan) 131I-NaI merupakan pilihan radiofarmaseutikal (Biersack and

Grunwald; 2005).

Sedangkan I123 dipilih untuk pencitraan dari jaringan thyroid retrosternal atau

ektopik pada neonatus atau hipothyroidisme anak, dan pada follow-up dari pasien yang telah

menjalani operasi untuk keganasan thyroid (Sutton, et al; 2003).

Gambaran Thyroid Scan dengan I-123 pada Carcinoma Thyroid:

Tampak uptake pada thyroid dan massa di inferior sternal notch. Poorly

differentiated thyroid carcinoma terletak di lobus kiri bawah dan isthmus

(Lee, 2009)

Selain tracer yang disebutkan diatas juga terdapat Tl201 (thalium klorida), yang saat

ini penggunaan klinisnya telah berkurang karena adanya energi gamma rendah yang

dikeluarkan dan meningkatnya kepentingan dari 99mTc seperti yang disebutkan diatas yang

dilabel dengan hexakis 2- methoxyisobutylisonitrile (MIBI) dan 1,2-bis [bis(2-

ethoxyethyl)phosphino] ethane (tetrofosmin), juga dengan peningkatan ketersediaan dari

18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) (Biersack and

Grunwald; 2005).

Bahkan pada diagnosis primer dari carcinoma thyroid, Tl201, 99mTc -MIBI, dan 18F

-FDG telah diajukan sebagai agen pencitraan untuk menentukan keganasan dari nodul thyroid

yang dicurigai. Tetapi dengan Kresnick et al (1997) menyimpulkan bahwa akumulasi dan

retensi MIBI tidak spesifik untuk keganasan thyroid, maka pernyataan ini dapat

dikembangkan dalam usaha untuk menentukan keganasan nodul thyroid sebelum operasi

dengan Tl201 atau PET dengan 18F –FDG (Biersack and Grunwald; 2005).

Untuk gambaran keganasan tanda tipikal pada skintigrafi adalah cold nodul (Biersack

and Grunwald; 2005).

carcinoma thyroid dapat muncul sebagaicold nodul soliter dalam kelenjar yang secara

umum normal, atau sebagai cold nodul dominan pada goter multinodular, sebagai penurunan

atau hilangnya fungsi dari seluruh lobus, atau sebagai penurunan fungsi secara difus yang

mengenai seluruh kelenjar (Sutton, et al; 2003).

Borner et al yang mempublikasikan penelitian mendetail pada awal 1965 tentang

pemeriksaan skintigrafi pada 2.237 thyroid penderita. Ditunjukkan bahwa frekuensi dari cold

nodul meningkat dari 21% pasien dengan usia 15-16 tahun sampai 44% pada pasien yang

berumur diatas 65 tahun. Pada pasien yang lebih muda dari 35 tahun, keganasan jarang

didapatkan pada kasus hipofungsi. Kontrasnya, carcinoma thyroid secara histology

diverifikasi pada 11% dari cold nodul pasien berusia 45-65 tahun dan 25% pada pasien

dengan usia diatas 65 tahun (Biersack and Grunwald; 2005).

Gambaran Cold Nodule pada Scintigrafi Menggunakan 99m

Technetium

(Heron, 2009)

Carcinoma terutama harus dicurigai ketika cold nodul thyroid muncul secara soliter

(dikatakan memiliki inisidensi lebih tinggi untuk keganasan dibandingkan dengan nodul

multipel), bertumbuh secara cepat, keras pada palpasi, melibatkan laring, yang menimbulkan

suara serak dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe daerah leher. Juga perlu

diperhatikan bahwa keganasan muncul lebih sering pada pasien laki-laki, pada pasien dengan

usia dibawah 20 atau lebih dari 60 tahun, atau pada mereka dengan riwayat keluarga

dengan carcinoma thyroid, dan pada pasien yang sebelumnya menjalani prosedur iradiasi

pada kepala dan leher (Sutton, et al; 2003). Pada keganasan thyroid tipe medular (Medullary

thyroid cancer; MTC), tumor yang jarang ini, yang menyumbang sampai 10% dari seluruh

keganasan thyroid, timbul dari sel C thyroid. Pada kebanyakan kasus mereka mensekresikan

kalsitonin tetapi terkadang memproduksi ACTH, somatostatin, substansi P atau antigen

karsinoembrionik. Pada sekitar 20% kasus MTC merupakan bagian dari familial multiple

endocrine neoplasiea (MEN2) syndrome, bersama dengan peokromositoma dan

hiperparathyroidisme. Skintigrafi dengan iodide atau pertechnetate menunjukkan satu atau

lebih nodul yang tidak berfungsi, mirip dengan penampilan dari adenocarcinoma. Walaupun

demikian, skintigrafi reseptor somatostatin telah digunakan secara dominan untuk

pencitraan MTC ini (Biersack and Grunwald; 2005).

Pencitraan dengan analog somatostatin, 111ln-ocreotide menunjukkan peningkatan

aktivitas dari MTC (Sutton, et al; 2003).

reseptor somatostatin memediasi efek antiploriferatif dari somatostatin dan terdapat

pada jaringan normal juga pada berbagai jenis tumor endokrin seperti MTC. Pada jaringan

tumor, densitas reseptor somatostatin biasanya lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan

bukan tumor. Untuk memvisualisasikan tumor yang mengandung reseptor somatostatin,

analaog kerja lama dari somatostatin diperlukan, karena waktu paruh dari somatostatin dalam

sirkulasi pendek; hanya berkisar 3 menit, akibat degradasi enzymatik. Peptide sintetik (analog

somatostatin) ocreotide dikembangkan oleh Bauer et al. (1982) memenuhi kriteria ini. Tetapi,

bagaimanapun proses pelabelan dari ocreotide tidak cocok untuk penggunaan rutin. Oleh

karenanya derivat berkonjugasi-diethylenetriaminepentaacetic acid (DTPA) dari ocreotide

yang dilabel dengan 111ln telah dikembangkan untuk penggunaan klinis rutin. Derivat

creotide yang dilabel 99mTc juga telah diperkenalkan untuk beberapa aplikasi rutin, dengan

beberapa limitasi pada abdomen, tetapi sebanding pada daerah leher dan mediastinum

(Biersack and Grunwald; 2005).

Gambaran Scintigrafi pada Carcinoma Thyroid Medullare

(Buscombe et al, 2008)

Seperti disebutkan diatas, untuk follow-up pada carcinoma thyroid yang

berdiferensiasi, prosedur skintigrafi yang berbeda dengan sejumlah radiofarmaseutikal yang

lebih atau kurang spesifik dapat digunakan. Prosedur yang paling relevan adalah pemeriksaan

seluruh tubuh (whole body scan) dengan aktivitas diagnostik maupun terapeutik dari 131I

Nal, yang sering menunjukkan metastae regional atau jauh yang tidak dapat dideteksi oleh

prosedur pencitraan lainnya. Peran dari skintigrafi seluruh tubuh dengan Tl201 dan 99mTc -

MIBI atau tetrofosmin pada follow-up pasien dengan carcinoma thyroid berdiferensiasi

setelah pembedahan dan atau terapi radioiodine juga berkembang dengan baik (terutama pada

tumor yang tidak mengambil radioiodine). Akhir-akhir ini, PET (positron emission

tomography) dengan 18F –FDG merupakan prosedur pencitraan yang menjanjikan terutama

pada pasien dengan hasil negatif pada pemeriksaan radioiodine (Biersack and Grunwald;

2005).

Whole body scan juga dapat dilakukan dengan I123 dengan aktivitas yang

ditingkatkan pada metastase dari carcinoma thyroid berdiferensiasi baik yang mengambil

radioiodine sampai dosis diagnosis, dapat dilanjutkan dengan terapi dengan dosis yang jauh

lebih besar dari I131. Disebutkan lebih lanjut, bahwa pada kasus seperti ini adalah penting

untuk mengkonfirmasi bahwa seluruh jaringan thyroid normal telah dibersihkan, jika tidak

maka seluruh dosis diagnostik maupun terapeutik akan berakumulasi pada jaringan normal

yang tersisa dan sensitivitas untuk diagnostik metastasenya akan berkurang (Sutton, et al;

2003). Terakhir, beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan prosedur diatas

adalah mengingat sensitivitas yang lebih besar pada thyroid anak terhadap radiasi, penelitian

pada anak menunjukkan beberapa peringatan, yaitu iodide dan pertechnetate menembus

plasenta dan keduanya disekresikan kedalam ASI, jadi pencitraan thyroid memiliki

kontraindikasi relatif selama kehamilan dan menyusui. Kemudian, pencitraan dapat sangat

tergangu bila pasien menjalani pengobatan dengan suplemen thyroid atau menerima

pemberian iodine yang tinggi. Penggunaan media kontras radiografi dapat menekan

pengambilan iodine oleh thyroid sampai satu bulan, sehingga pencitraan harus dijadwalkan

dengan tepat. Pasien dalam pengobatan tiroksine harus diganti dengan T3 sebulan sebelum

pencitraan dijadwalkan, dan T3 harus dihentikan beberapa hari secepatnya beberapa hari

sebelum dilakukan pencitraan. Carbimazole dan obat antithyroid yang berhubungan tidak

harus dihentikan, karena meraka tidak mengganggu proses pengambilan iodide, hanya

mempengaruhi organifikasinya. Pengobatan jangka panjang dengan amiodaron juga dapat

mengganggu pencitraan thyroid karena menginduksi pemberian iodide (Sutton, et al; 2003)

Terapi (management)

Terdapat beberapa terapi untuk seluruh pasien dengan carcinoma thyroid. Empat jenis

modalitas terapi yang biasa digunakan, yaitu:

Terapi Pembedahan

Pembedahan adalah terapi tersering dari keganasan thyroid. Operasi yang sering dilakukan

(Thyroid Cancer Survivors' Association, 2011)

a. Lobectomy yaitu hanya mengambil daerah thyroid yang ditemukan carcinoma.

b. Subtotal thyroidectomy yaitu mengangkat semua thyroid kecuali hanya sebagian kecil saja.

c. Total thyroidectomy yaitu mengangkat seluruh organ thyroid.

d. Diseksi limfonodi yaitu mengangkat limfonodi pada leher yang mengandung carcinoma.

Terapi Radiasi

Terapi radiasi menggunakan x-ray energi tinggi untuk membunuh sel carcinoma dan tumor

yang mengkerut. Radiasi untuk carcinoma thyroid dapat menggunakan suatu mesin di luar

tubuh (external radiation therapy) atau dengan meminum cairan yang mengandung

radiactive iodine. Karena thyroid mengambil iodine, radioaktif yodium mengumpulkan di

jaringan thyroid lainnya dalam tubuh dan membunuh sel carcinoma (Thyroid Cancer

Survivors' Association, 2011).

Meskipun sebagian besar carcinoma thyroid dapat diangkat dengan pembedahan,

tetapi modalitas terapi tersebut memiliki beberapa kesulitan karena adanya nervus recurrent

laryngeal dan kelenjar the parathyroid, yang berada pada sekitar kelenjar thyroid.

Konsekuensi dari pembedahan yang agresif justru menimbulkan morbiditas yang signifikan,

terkadang menyebabkan terjadinya hypoparathyroidsm atau paralisis dari nervus recurrent

laryngeal. Karena itulah subtotal thyroidectomy sering digunakan sebagai terapi standar.

Sebaran jaringan residual thyroid dapat menjadi jaringan normal tanpa ada tanda-tanda

keganasan. Laporan pertama mengenai terapi radioiodine dalam kasus metastase carcinoma

thyroid adalah pada tahun 1945. Efikasi dari terapi radioiodine adalah berkaitan langsung

pada pengambilan tumor dan retensi (Parthasarathy dan Crawford, 2002).

Penggunaan radioiodine untuk pengobatan hyperthyroidsm, ablasio thyroid, atau

metastase thyroid adalah berdasarkan pada indusi radiasi pada jaringan yang rusak yang

disebabkan oleh energi sinar β radiasi yang dipancarkan. Hanya jaringan carcinoma thyroid

yang well-differentiated mampu mengarahkan radioiodine pada beberapa derajat yang

signifikan. Ini termasuk carcinoma papillary, follicular, dan mixed papillary-follicular.

Carcinoma thyroid anaplastic merupakan kasus yang jarang sekali dapat mengarahkan

radioiodine. Carcinoma thyroid medullary tidak sesuai untuk pengobatan dengan radioiodine

karena tidak radiosensitif walaupun jaringannya dapat memerangkap iodine. Seperti yang

dijelaskan pada awalnya, penggunaan terapi radioiodine pada carcinoma medullary masih

kontroversial (Parthasarathy dan Crawford, 2002).

Terapi Hormon

Terapi hormon menggunakan hormon-hormon untuk menghentikan pertumbuhan sel

carcinoma. Dalam melakukan terapi carcinoma thyroid, hormon dapat digunakan untuk

menghentikan tubuh membuat hormon dapat meningkatkan pertumbuhan carcinoma.

Hormon biasanya diberikan dalam bentuk pil (Thyroid Cancer Survivors' Association, 2011).

Pada beberapa literatur dikatakan bahwa semua pasien dengan carcinoma thyroid

harus dilakukan terapi hormon setelah dilakukan thyroidectomy sebagai koreksi surgically

induced hypothyroidism dan untuk menekan pertumbuhan yang terstimulasi dari carcinoma

thyroid persisten maupun yang rekuren dengan menurunkan kadar thyroid-stimulating

hormone (TSH). TSH memiliki fungsi utama dalam mengkontrol pertumbuhan dan

diferensiasi dari sel folikuler thyroid normal. Hormon ini disekresi oleh kelenjar thyroid dan

mengandung glikoprotein dari subunit alpha dan beta. Setelah berikatan dengan reseptor

membran, TSH menstimulasi proliferasi sel folikuler dan memiliki fungsi diferensiasi,

termasuk uptake iodine, sintesis thyroglobulin, dan produksi hormon thyroid. Thyrotropin

releasing hormone (TRH) menstimulasi sekresi TSH, meningkatkan hormon thyroid

(thyroxin, T4) dan menurunkan sekresi TSH sebagai mekanisme feedback pada level

pituitary (Biersack dan Grunwald, 2005).

Prinsip utama terapi hormon thyroid berdasarkan hasil penelitian yang meunjukkan

bahwa proliferasi sel thyroid merupakan TSH dependent. Selain itu, sekresi TSH dapat

dihambat via terapi hormon thyroid pada semua pasien carcinoma thyroid yang well-

differentiated. Terapi hormon thyroid dapat menurunkan sekresi TSH dan memiliki

karakteristik khusus yang mampu mengekspresikan diferensiasi sel folikuler. Sebelum

menggunakan radioiodine, terapi hormon thyroid harus dihentikan terlebih dahulu (rata-rata

selama 4 minggu) dengan tujuan untuk diagnosis dan terapi carcinoma thyroid. Uptake

radioiodine, sintesis thyroglobulin, dan sekresi hormon dari sel carcinoma itu sendiri dapat

distimulasi oleh peningkatan level TSH (Biersack dan Grunwald, 2005).

Pilihan terapi hormonal pada carcinoma thyroid adalah levothyroxine (LT4). L-T4

adalah hormon utama yang diproduksi oleh kelenjar thyroid dan dikonversi menjadi bentuk

aktif dari hormon thyroid, yaitu triiodothyronine (T3), terutama di liver. Mekanisme ini juga

terjadi setelah administrasi secara oral dari L-T4. Kadar serum T3 lebih stabil setelah

administrasi dari L-T4 daripada administrasi oral dengan menggunakan hormon T3 secara

langsung. Beberapa sumber menyebutkan bahwa terapi hormonal dengan T3 tidak

diindikasikan (Biersack dan Grunwald, 2005). Terapi hormonal (L-T4) ini dilakukan seumur

hidup, namun tergantung pada status klinis pasien. Pada pasien yang sudah sembuh, terapi

hormonal ini lebih ditujukan untuk menjaga kadar hormon thyroid dalam kadar rendah tetapi

masih dalam batas yang dapat dideteksi. Sedangkan pada pasien dengan penyakit yang

persisten atau rekuren, tujuan terapi hormonal adalah untuk menjaga supresi dari TSH

sekaligus mencegah hyperthyroidsm yang berlebihan, sehingga diperlukan dosis minimal.

Efek samping dari terapi hormonal ini minimal, baik efek pada jantung maupun pada tulang.

Meskipun demikian, L-T4 dapat memperburuk beberapa keadaan (Biersack dan Grunwald,

2005).

Kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel carcinoma. Kemoterapi

dapat dikonsumsi dengan pil, atau dapat dimasukkan ke dalamtubuh dengan jarum melalui

intravena atau intramusculer. Kemoterapi disebut sebagai systemic treatment karena obat ini

memasuki pembuluh darah, kemudian diedarkan ke seluruh tubuh, dan dapat membunuh sel

carcinoma di luar kelenjar thyroid (Thyroid Cancer Survivors' Association, 2011).

Penelitian terkait kemoterapi pada pasien carcinoma thyroid baik jenis

welldifferentiated maupun undifferentiated sangat terbatas. Hal ini dikarenakan

sebagian besar tumor berespon baik pada terapi pembedahan, terapi radioiodine, atau external

radioterapi. Cytotoxic drugs sering digunakan secara khusus pada pasien dengan tumor yang

tidak resektabel, tidak berespon pada 131I, dan sudah diterapi namun tidak berspon dengan

external radioterapi. Sebagian besar pasien dengan metastase jauh kehilangan kemampuan

untuk berspon pada 131I dan meninggal dalam 5 tahun. Meskipun demikian, sebagian pasien

mampu bertahan dalam keadaan stabil dalam beberapa bulan ataupun tahun tanpa terapi

spesifik. Kemoterapi pada differentiated thyroid cancer seharusnya hanya dapat diberikan

pada kasus metastasis yang progresif yang refrakter pada terapi radioiodine. Hanya pada

poorly differentiated dan anaplastic carcinoma saja yang dapat dilakukan kemoterapi diikuti

terapi konvensional sebagai modalitas dini (Biersack dan Grunwald, 2005). Modalitas terapi

dengan citotoxic drugs dibagi berdasarkan jenis tumornya. Selain itu, obat-obatan yang

dipakai juga dibagi menjadi monoterapi dan terapi kombinasi. Pada monoterapi biasa

menggunakan doxorubicin, bleomycin, atau cisplatin tergantung jenis tumornya. Sedangkan

pada terapi kombinasi dapat diberikan doxorubicin dan bleomicyn, doxorubicin dan cisplatin,

atau terapi kombinasi lainnya (Biersack dan Grunwald, 2005).

Terapi Berdasarkan Stadium Carcinoma Thyroid

Terapi dari keganasan thyroid juga tergantung pada tipe dan stadium penyakit, serta

usia dan keadaan umum pasien. Terapi standar dapat dipertimbangkan karena keefektivan

terapi tersebut pada pasien-pasien sesuai studi sebelumnya, atau partisipasi dari penelitian

klinis dapat dipertimbangkan sebagai jenis terapi. Tidak semua pasien terobati dengan terapi

standar, dan beberapa terapi standar justru menimbulkan efek samping yang lebih besar

daripada efek terapeutik. Untuk alasan itulah, clinical trial dilakukan untuk mencari cara

terbaik dalam terapi pasien carcinoma dan menjadi dasar informasi yang terbaru. Selain itu,

clinical trial sudah digunakan pada beberapa negara untuk pasien-pasien dengan carcinoma

thyroid (Thyroid Cancer Survivors' Association, 2011).

Prognosis

Prognosis Ca thyroid dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat dikategorikan

menjadi 2 kelompok, yakni berdasar karakteristik tumor dan berdasar karakteristik pasien.

Faktor-faktor tersebut antara lain:

Karakteristik Tumor

Ukuran tumor

Papillary Thyroid Carcinoma (PTC) yang ukurannya kurang dari 1 cm, yang disebut sebagai

mikrocarcinoma, seringkali ditemukan secara tidak sengaja selama pembedahan pada tumor

thyroid jinak. Sementara pada tumor yang tidak mengancam jiwa dan tidak membutuhkan

pembedahan lebih jauh, sebanyak 20% bersifat multifokal, dan 60% mengalami metastase ke

kelenjar limfe leher, beberapa diantaranya dapat diraba. Metastase paru jarang terjadi,

khususnya pada tumor multifokal dengan metastase cervical, yang merupakan satu-satunya

mikrocarcinoma dengan angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Dengan

pengecualian tadi, angka rerata rekurensi dan mortalitas carcinoma thyroid hampir mendekati

nol. Pada Differentiated Thyroid Carcinoma (DTC) yang ukurannya lebih kecil dari 1,5 cm

rerata angka rekurensi selama 30 tahun lebih rendah sepertiga kali daripada tumor yang

ukurannya lebih besar. Terdapat hubungan linear antara ukuran tumor dan rekurensi

carcinoma serta mortalitas baik pada carcinoma papillary maupun carcinoma follicular.

Meskipun demikian keputusan terapi apa yang akan diambil terhadap pasien dengan tumor

ini sangat kompleks.

Jumlah Tumor

Sekitar 20% dari PTC yang ditemukan bersifat multisenter ketika dilakukan pemeriksaan

thyroid secara rutin dan sebanyak 80% ditemukan tumor lebih dari satu jika dilakukan

pemeriksaan thyroid dengan sangat teliti. Adanya tumor multisenter tidak dapat diprediksi

dari stratifikasi faktor resiko klinis. Hal tersebut tidak dapat dipastikan sampai dilakukannya

studi klinis pada potongan histopatologis akhir dari semua kelenjat thyroid, sehingga harus

dilakukan eksisi pada lobus kontralateral dan ablasi pada kelenjar yang masih tersisa pada

sebagian besar kasus. Diantara pasien yang menjalani thyroidektomi total pada DTC

unilateral, separuhnya memiliki tumor pada lobus kontralateral. Ketika tumor multifokal

muncul pada lobus kelenjar thyroid yang pertama kali dieksisi atau ketika tumor muncul

kembali setelah pembedahan, maka biasanya ditemukan tumor multifokal bilateral. Pasien

dengan tumor intrathyroid multipel memiliki angka insiden metastase nodul setidaknya dua

kali lebih besar daripada jenis lainnya dan tiga kali pada paru-paru serta metastase jauh

lainnya, dan lebih sering berkembang menjadi penyakit yang persisten dibandingkan dengan

tumor soliter. Rerata mortalitas carcinoma thyroid selama 30 tahun pada pasien dengan tumor

multipel dua kali lebih besar daripada pasien dengan tumor soliter.

Invasi Tumor Lokal

Sebanyak 5-10% tumor tumbuh ke jaringan di sekitarnya secara langsung, meningkatkan baik

morbiditas maupun mortalitas. Invasi tumor secara mikroskopis maupun makroskopis dapat

terjadi pada PTC dan FTC, yang meliputi otot leher, pembuluh darah, nervus laringeus

rekuren, laring, faring, dan esofagus, atau mungkin tumor bisa mencapai korda spinalis dan

pleksus brachialis. Gejala yang muncul biasanya antara lain suara parau, batuk, disfagia,

hemoptisis, dan penyempitan jalan nafas atau gangguan fungsi neurologis. Penyebaran tumor

ekstrathyroid biasanya pada KGB sekitar dan metastase jauh.

Metastase regional

Metastase PTC pada limfonodi terjadi lebih sering dan sering pada tempat-tempat yang tidak

diprediksi. Pada satu penelitian, sebagai contoh, 60% pasien dengan PTC yang metastase

limfonodi cervical: sepertiganya bilateral dan hampir 25% didapatkan di daerah paratrakea

kontralateral. Mikrometastase pada limfonodi cervicalis sering ditemukan ditempat-tempat

yang tidak berhubungan dengan tempat tumor thyroid, khususnya pada pasien dengan

mikrocarcinoma. Metastase KGB dapat diidentifikasi dengan cara mendeteksi KGB sentinel

menggunakan pewarna biru isosulfan atau penanda lainnyaselama pembedahan. Melakukan

pemeriksaan USG leher dengan teliti sebelum pembedahan juga sangat membantu. Pada satu

penelitian, sebagai contoh USG pre-operatif dapat mendeteksi metastase pada KGB atau

jaringan lunak di daerah kompartemen leher yang tidak diketahui saat pemeriksaan fisik pada

40% pasien, hal tersebut berpengaruh terhadap prosedur pembedahan yang akan dilakukan.

Sementara beberapa orang percaya bahwa metastase KGB kurang berperan terhadap

prognosis, tetapi sebagian besar metastase KGB berperan penting dalam mempengaruhi

hasilnya. Sebuah penelitian menemukan bahwa adanya metastase pada KGB meningkatkan

kejadian metastase jauh sebanyak lebih dari 11 kali. Metastase KGB cervical, khususnya

bilateral dan letaknya di derah mediastinum, merupakan faktor resiko tersendiri untuk

terjadinya rekurensi, metastase jauh, dan angka harapan hidup.

Metastase Jauh

Sekitar 10% pasien dengan PTC dan 25% pasien dengan FTC mengalami metastase jauh.

Metastase jauh terjadi lebih sering pada HTC dibandingkan PTC atau FTC dan pada usia

lebih dari 40 tahun. Diantara 1231 pasien yang dilaporkan dalam 13 penelitian, 49%

mengalami metastase ke paruparu, 25% ke tulang, 15% ke tulang dan paru-paru, dan 10% ke

sistem saraf pusat atau jaringan lunak lain. Hasil tersebut terutama dipengaruhi oleh usia

pasien, tempat metastase tumor dan kemampuan tumor berinvasi. Meskipun beberapa pasien

dengan metastase jauh dapat bertahan hidup selama beberapa dekade, khususnya pasien

dengan usia lebih muda, sekitar setengahnya meninggal dalam 5 tahun dengan histopatologi

tumor jenis apapun. Pada penelitian yang dilakukan di Prancis, angka ketahanan hidup pasien

dengan metastase jauh sekitar 35% pada 5 tahun pertama, 38% pada 10 tahun berikutnya, dan

30% pada 15 tahun kemudian.

Karakteristik Pasien

Usia Pasien

Setiap penelitian menunjukkan bahwa usia pasien saat terdiagnosa merupakan faktor yang

sangat penting dalam menentukan prognosis dan carcinoma thyroid lebih mematikan pada

usia 40 tahun atau lebih. Resiko kematian dari keganasan meningkat dengan bertambahnya

dekade dari usia seseorang, secara dramatis akan meningkat tajam setelah usia 60 tahun. Pola

dari rekurensi tumor cukup berbeda satu sama lain. Rerata rekurensi tertinggi (40%) pada

usia ekstrim, yaitu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 60 tahun. Terlepas dari pengaruh jelas

dari usia terhadap angka ketahanan hidup, terdapat ketidaksepahaman tentang bagaimana hal

tersebut dapat dilibatkan dalam rencana terapi, khususnya pada anak-anak dan dewasa muda.

Pada anak-anak umumnya terjadi penyakit yang lebih lanjut daripada dewasa dan memiliki

rekurensi tumor yang lebih sering setelah terapi, tetapi prognosis ketahanan hidup mereka

baik. Beberapa orang percaya bahwa usia muda memiliki pengaruh baik terhadap ketahanan

hidup yang berkebalikan dengan prognosis yang didasarkan pada karakteristik tumor.

Mayoritas percaya bahwa stadium tumor dan perbedaan histopatologi merupakan hal penting

seperti halnya usia pasien dalam menentukan prognosis dan penatalaksanaannya.

Jenis Kelamin

Rerata keatian carcinoma thyroid pada pria dua kali lebih tinggi daripada wanita. Pria dengan

carcinoma thyroid harus diberi perhatian khusus, terutama pada usia lebih dari 50 tahun

dimana sebagian besar terjadi tumor stadium lanjut.

Penyakit Grave

Antibodi reseptor tirotropin bisa meningkatkan pertumbuhan tumor pada pasien dengan

penyakit Grave. Sebagian ditemukan carcinoma thyroid pada nodul yang bisa dipalpasi pada

pasien dengan penyakit Grave. Tumor tersebut lebih besar dan menunjukkan sifat yang

agresif. Carcinoma thyroid yang terjadi pada pasien dengan penyakit Grave lebih invasif dan

sering bermetastase ke limfonodi regional meskipun tumor primernya berukuran kecil.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2007. Evaluation of The Thyroid Nodule : Physical Findings. Online:

http:/ / www . medscape.com /thyroid . Diakses pada 25 Januari 2012.

Biersack, H-J, Grunwald, F. 2005. Thyroid Cancer, 2nd edition. Germany: PRO

EDIT GmbH, Heidelberg.

Buscombe, J; Hirji, H; Witney-Smith, C. 2008. Nuclear Medicine in the

Management of Thyroid Disease: Anaplastic Cancer and Medullary

Thyroid Cancer. Online: http://www.medscape.com/viewarticle580420_4.

Diakses pada 26 Januari 2012.

Cobin RH, Gharib H, et all. 2001. Endocrine Practice, in: AACE/AAES Medical/

Surgical Guidelines For Clinical Practice: Management of Thyroid

Carcinoma. Volume 7. Number 3. United States: American College Of

Endocrinology. Online:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Diakses

pada 23 Januari 2012.

Heron, P. 2009. Thyroid Cold Nodule. Online:

http://www.oncoprof.net/Generale2000/g04_Diagnostic/Scintigraphie/g0_

gb_scinti06.htm l. Diakses pada 26 Januari 2012.

Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, et al. Medullary

Thyroid Cancer: Management Guidelines Of The American Thyroid

Association. Thyroid. Jun 2009;19(6):565-612.

Konstantakos, A. 2011. Anaplastic Thyroid Karsinoma. Online:

http://emedicine.medscape.com/article/283165-overview#a0104. Diakses

tanggal 25 Januari 2012.

Konstantakos, A. 2011. Medullary Thyroid Karsinoma. Online:

http://emedicine.medscape.com/article/282084-overview#a0104. Diakses

tanggal 25 januari 2012.

Lee, Stephanie L. 2009. When a ‘Hot’ Nodule is Not a Toxic Thyroid Adenoma.

Online: http://www.endocrinetoday.com/view.aspx?rid=40686. Diakses

pada 26 Januari 2012.

Lukitto, P; dkk. 2004. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid, dalam: Protokol

PERABOI 2003, hal: 18-32. Bandung: PERABOI.

Mazzaferri, Ernest L., Harmer, Clive, Mallick, Ujjal K., Pat Kendall-Taylor. 2006.

Practical Management of Thyroid Cancer, A Multidisciplinary Approach.

United States of America: Springer Science and Business Media.

Mitchell, G. & Leiht, D. 2006.Thyroid Cancer and the General Practitioner dalam

Practical Management of Thyroid Cancer 2006. New York: Springer.

National Cancer Institute. 2011. Thyroid Cancer Treatment. Online:

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/Patient/page1.

Diakses tanggal 25 Januari 2012.

National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2006. NCCN Clinical Practice

Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma. Version 2. Online:

http:/ / www.nccn.org . Diakses pada 23 Januari 2012.

Parthasarathy, K. Laxman, Crawford, Elpida S. 2002. Treatment of Thyroid

Carcinoma: Emphasis on High-Dose 131I Outpatient Therapy. Department

of Nuclear Medicine. Journal of Nuclear Medicine. New York City: Main

St. Buffalo.

Reiners,C. 2005. The Diagnosis of Thyroid Cancer in Thyroid Cancer 2nd

Edition, editor Bierzack & Brunwald. New York: Springer.

Santacore, Luigi. 2011. Follicular Thyroid Karsinoma. Online:

http://emedicine.medscape.com/article/278488-overview#a0104. Diakses

tanggal 25 Januari 2012.

Santacore, Luigi. 2011. Papillary Thyroid Karsinoma.

http://emedicine.medscape.com/article/282276-overview#a0104. Diakses

tanggal 25 Januari 2012.

Sharma, PK. 2011. Thyroid Cancer. Online:

http://emedicine.medscape.com/article/851968. Diakses tanggal 26

Januari 2012.

Thyroid Cancer Survivors' Association. 2011. Thyroid Cancer Types, Stages and

Treatment Overview. http://www.thyca.org/types.htm. Diakses tanggal 25

Januari 2012.

Way LW, Doherty GM. 2003. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th

Edition. New York: McGraw-Hill/Appleton & Lange.