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Ldtl’ensemble des voies biliaires. Elle présente un potentielévolutif malin, qui fait considérer cette maladie comme uneaffection prénéoplasique. Nous rapportons une observation

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y Akatsu et al., the classic signs appeared more frequentlyhan those reported for hemobilia in general because abdo-inal pain, gastrointestinal bleeding and jaundice occurred

n 94% (n = 16), 94% (n = 16) and 65% (n = 11) of patients, res-ectively, and Quincke’s triad was present in 59% (n = 10).hese differences may be because bleeding occurs in a confi-ed space such as the gallbladder causing organ distension,hich could explain the almost systematic relief of severeiliary pain when the blood is expelled. In hemobilia, theeverity of jaundice reflects the degree of obstruction ofhe bile duct with clots. When the gallbladder is the sitef bleeding this follows the blood’s emergence from thergan, which may explain the similar rate of jaundice in thisarticular case and in hemobilia in general.

The association of upper gastrointestinal bleedingnd biliary disorders should suggest hemobilia becausehe longer treatment is delayed, the higher the rates oforbidity and mortality [3,4]. Diagnostic tests reflect the

istory and clinical presentation of hemobilia [2]. Upperndoscopy shows clots exiting through the papilla of Vatern 12 to 30% of cases of hemobilia [5]. US, CT and magneticesonance imaging (MRI) can identify inflammation of theallbladder, stones, neoplasms and vascular abnormalities,hile dynamic CT or MRI can identify the source of activeleeding [2,4,5]. Moreover pre-operative identification of aascular pseudoaneurysm inside or near the gallbladder cane detected by Doppler US [3], and aneurysms over 1 cm, asn our case, can be found by contrast-enhanced CT scanning4,6].

Despite these advances, angiography is still consideredy many to be the technique of choice in the managementf hemobilia of any cause and for suspected pseudoaneu-ysms in particular [6], due to its high diagnostic accuracynd therapeutic potential [1,3]. Nevertheless, angiographyas certain diagnostic limitations for the variable flow ratend intermittent bleeding, and also when there are hepa-ic artery abnormalities or has been previous manipulation1]. Moreover, although the reported success rate of angio-raphic control of hemobilia by transarterial embolizations 80 to 100% [5], this entails some serious risks such asepatobiliary necrosis, bleeding, abscess formation and gall-ladder fibrosis [1]. As a result, some authors argue that thereatment of choice for hemobilia should be surgery whe-ever cholecystitis, gallstones or resectable neoplasms areresent or if embolization fails [1,2,5]. Generally, hemobi-ia should be managed by a combined approach, regardlessf the cause: embolization of the bleeding vessel to sta-ilize the patient followed by cholecystectomy at a later,afer time [3,4,6], which should be better even though twonvasive procedures are involved. However, only two of the7 cases of pseudoaneurysm of the cystic artery describedn the literature were treated in this two-step fashion [4]ence it may not be the most adequate strategy for thisarticular situation.

In conclusion, careful, non-invasive imaging examina-ions should be performed whenever hemobilia is suspectedn particular if the bleeding is from the gallbladder. Detaileddentification of the bleeding vessel allows carefully plan-ed and directed surgery, avoiding an additional invasivengiographic procedure.

Statement: no potential conflict of interest relevant tohis article was reported.

qh

Lettre à la rédaction

eferences

1] Merrell SW. Hemobilia—Evolution of current diagnosis and treat-ment. West J Med 1991;155:621—5.

2] Sibulesky L, Ridlen M, Pricolo VE. Hemobilia due to cystic arterypseudoaneurysm. Am J Surg 2006;191:797—8.

3] Maeda A, Kunou T, Saeki S, Aono K, Murata T, Niinomi N, etal. Pseudoaneurysm of the cystic artery with hemobilia trea-ted by arterial embolization and elective cholecystectomy. JHepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:755—8.

4] Akatsu T, Tanabe M, Shimizu T, Handa K, Kawachi S, Aiura K,et al. Pseudoaneurysm of the cystic artery secondary to chole-cystitis as a cause of hemobilia: report of a case. Surg Today2007;37:412—7.

5] Liu TT, Hou MC, Lin HC, Chang FY, Lee SD. Life-threateninghemobilia caused by hepatic artery pseudoaneurysm: a rarecomplication of chronic cholangitis. World J Gastroenterol2003;9:2883—4.

6] Akatsu T, Hayashi S, Egawa T, Doi M, Nagashima A, Kitano M,et al. Hepatic artery pseudoaneurysm associated with chole-cystitis that ruptured into the gallbladder. Surg Today 2004;39:900—3.

H.T. Sousaa,∗

P. Amaroa

J. Britob

J. Almeidac

M.R. Silvad

J.M. Romãozinhoa

M.C. Leitãoa

a Gastroenterology, Coimbra University Hospital, PracetaMota Pinto, 3000-075 Coimbra, Portugal

b Radiology department, Coimbra University Hospital,Coimbra, Portugal

c Surgery II, Coimbra University Hospital,Coimbra, Portugal

d Pathology, Coimbra University Hospital,Coimbra, Portugal

∗ Corresponding author.E-mail address: helenatsousa@gmail.com

(H.T. Sousa).

Available online 25 December 2008

oi:10.1016/j.gcb.2008.10.010

apillomatose étendue des voies biliaires : unendication rare de transplantation hépatique

iffuse biliary papillomatosis: A rare indicationor liver transplantation

ntroduction

a papillomatose des voies biliaires est une maladie rare,écrite comme pouvant être localisée, l’affection est carac-érisée par une tendance à la diffusion au niveau de

ui illustre les difficultés diagnostiques et thérapeutiquesabituellement rencontrées dans cette maladie.

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Figure 1 Opacification des voies biliaires intrahépatiques lorsde la cholangiographie. Images de lacunes correspondant à lapOp

cluvbede l’Enterococcus faecium, de l’Enterobacter cloacae, duCitrobacter freundii ou du Pseudomonas aeruginosa, néces-sitant des traitements antibiotiques et des changementsde drains itératifs. La transplantation hépatique orthoto-pique, associée à un duodénopancréatectomie céphalique,

Lettre à la rédaction

Observation

Une femme de 48 ans consultait, en janvier 2006, pourl’apparition de douleurs de l’hypochondre droit associéesà des vomissements. La patiente avait comme antécé-dent une psychose équilibrée prise en charge et suivieen centre médico psychiatrique depuis plus de 10 ans ettraitée par pimozide et alprazolam. L’examen cliniqueinitial montrait un ictère cutané franc, des urines fon-cées, une décoloration des selles et une hépatomégaliesensible. Le bilan biologique était le suivant : aspartate ami-notransférase 142 UI/L, alanine aminotransférase 177 UI/L,phosphatases alcalines 405 UI/L (N < 100), gamma glutamyl-transférase 1413 UI/L (N < 38), bilirubine totale 136 �mol/L,bilirubine conjuguée 88 �mol/L, amylase et lipase nor-males, protéine C réactive 15,3 mg/L, hémogramme normal,taux de prothrombine 56 %, facteur V 145 %, fibrinogène6,2 g/L, alphafœtoprotéine 6 microg/l, CA 19-9 139 UI/mL.L’échographie abdominale montrait une dilatation des voiesbiliaires intra- et extrahépatiques et une vésicule biliairetendue. Le scanner abdominal montrait une dilatation desvoies biliaires intrahépatiques ainsi que du canal hépa-tique. Le cholédoque intrapancréatique n’apparaissait pasdilaté, sans image de lithiase endoluminale. Il n’y avait pasd’argument pour un syndrome de masse au niveau de la têtedu pancréas. La cholangiographie par résonance magnétiqueconfirmait l’existence d’une dilatation étendue des voiesbiliaires intrahépatiques et du canal hépatique principal,mesurant 12 mm de diamètre. Le cholédoque était le sièged’une sténose dans son trajet intrapancréatique, longue ser-rée, centrée et régulière avec présence d’images d’allurepolypoïde dans la lumière du cholédoque d’allure pédicu-laire. Il n’y avait pas de pathologie pancréatique suspecteni de pathologie lithiasique. Par cholangiopancréatographierétrograde endoscopique, le cholédoque n’était pas cathé-térisé. L’échoendoscopie était d’interprétation difficile,montrait un obstacle cholédocien. Une nouvelle échogra-phie hépatobiliaire permettait finalement de mettre enévidence un processus pathologique échogène strictementendoluminal, s’étendant du canal hépatique au voisinagede l’abouchement du cystique jusqu’à la partie supérieurede la tête du pancréas, intéressant tout le cholédoque sur4 cm de longueur. L’hypothèse diagnostique retenue étaitcelle d’une papillomatose de la voie biliaire principale enraison de l’aspect de multiples lésions endoluminales cho-lédociennes de petite taille à implantation pariétale, nonmobiles. La cholangiographie confirmait la papillomatosemontrant de multiples lacunes correspondant à autant delésions végétantes, polypoïdes dans la lumière de la voiebiliaire principale (Fig. 1). La cytologie du liquide de drai-nage biliaire n’était pas contributive. La cholédocoscopiemontrait la présence de multiples lésions d’allure villeusedont les plus volumineuses étaient situées dans la voiebiliaire pédiculaire, mais étendues aussi sur toute la hau-teur du cholédoque de la papille jusqu’à la convergencebiliaire et aux voies biliaires intrahépatiques droites. Lesbiopsies montraient une muqueuse biliaire hyperplasique,

d’architecture papillaire. Les franges étaient revêtues parun épithélium cylindrique mucosécrétant et siège d’unedysplasie de bas à haut grade, en faveur du diagnosticde papillomatose des voies biliaires (Fig. 2). En raison del’extension de la pathologie et du risque de dégénérescence

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résence de mucus ou à des lésions végétantes polypoïdes.pacification of biliary tract by cholangiography. Gaps corres-onding to mucus or polypoid vegetative lesions.

hez cette jeune patiente, le projet thérapeutique étaita réalisation d’une transplantation hépatique associée àne duodénopancréatectomie céphalique tout en poursui-ant la prise en charge psychiatrique. Les suites du drainageiliaire étaient marquées par plusieurs épisodes infectieuxn rapport avec des épisodes d’angiocholite, retrouvant soit

igure 2 Coloration à l’hématoxyline (× 40) montrant desranges biliaires revêtues par un épithélium cylindrique muco-ecrétant.ematoxylin-eosin staining (× 40) covered with a trabecularpithelium with mucus.

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tait réalisée en juin 2007. La pièce opératoire confirmaitne papillomatose biliaire plurifocale avec dysplasie modé-ée à sévère sans lésion invasive identifiable, s’étendante la papille jusqu’à la convergence biliaire, les premiersentimètres des canaux biliaires droit et gauche ainsi queu canal cystique. Il s’y associait à des lésions d’hépatitehronique précirrhogène F3. Les suites opératoires étaientimples, les examens morphologiques, biologiques et ana-omopathologiques ne montraient aucun signe de rejet, deécidive ou de dégénérescence.

iscussion

a papillomatose des voies biliaires est une affection raree diagnostic histologique avec la présence de multiplesdénomes papillaires développés au dépens de l’épithéliumiliaire, de distribution variable sur les voies biliaires intra-t/ou extrahépatiques [1]. Deux types de papillomatosesont décrits : celle sans sécrétion de mucine et celle avecécrétion de mucine [1]. Ces dernières lésions ont laapacité de produire une grande quantité de mucus pou-ant obstruer complètement les canaux biliaires, et être

l’origine de dilatations d’amont. La forme sécrétantedes similitudes avec les tumeurs intracanalaires papil-

aires et mucineuses du pancréas (TIPMP) [1] en raisone l’hypersécrétion de mucus par un épithélium ductu-aire et l’évolution de la maladie marquée par le risquee dysplasie de haut grade aboutissant à une transforma-ion maligne en cholangiocarcinome, risque estimé entre1 et 41 % [2]. La papillomatose biliaire peut égalemente compliquer d’épisodes d’angiocholite répétés respon-ables d’une cholestase chronique, entraînant une cirrhoseiliaire secondaire. Dans le cas illustré, la fibrose était côté3 selon le score METAVIR sur l’explant hépatique souli-

nant la rapidité de l’atteinte hépatique, 18 mois seulementprès le diagnostic de papillomatose, en l’absence d’autresacteurs cliniques et biologiques d’hépatotoxicité. La papil-omatose des voies biliaires atteints le plus souvent lesatients de plus de 60 ans avec un sex-ratio homme/femmee 2/1 [3]. Le tableau clinique habituel associe des douleursbdominales, souvent de l’hypochondre droit, des nausées,n ictère cutanéomuqueux qui peut être présent dans lesormes sécrétantes (11 %) et dans les formes non sécrétantese papillomatoses (20 %) [1]. La maladie touche les voiesiliaires extrahépatiques isolément dans 58 % des cas, lesoies biliaires intra- et extrahépatiques dans 33 % des cast les voies biliaires intrahépatiques seules dans 9 % des cas4]. L’échographie abdominale montre une dilatation biliairespécifique avec parfois des images endoluminales sans cône’ombre postérieur et semble sous estimer l’extension dea maladie. La tomodensitométrie a une sensibilité diag-ostique estimée à environ 50 % [1] avec une détection deumeurs biliaires de moins de 2 cm dans environ 2/3 des cas.’échoendoscopie est un examen fiable dans le diagnostic deapillomatose biliaire en montrant une dilatation des voiesiliaires et la visualisation de mucus en leur sein. Son inté-

êt est limité pour apprécier l’étendue des lésions surtoutntrahépatiques. La cholangiographie rétrograde endosco-ique a une meilleure performance diagnostique et peutontrer une sécrétion de mucus à travers la papille de

’ampoule de Vater et des images de lacunes. Comme pour

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Lettre à la rédaction

’échoendoscopie, sa capacité à évaluer l’extension de laaladie est probablement sous-estimée, en raison de larésence de mucus, empêchant la diffusion du produit deontraste. Cet examen permet aussi de faire une analyseytologique. C’est l’imagerie par résonance magnétique quiermet le mieux l’analyse de la dilatation biliaire et sonontenu, le respect ou non du canal de Wirsung. La cho-angioscopie permet un examen direct des lésions, précise’extension de la papillomatose et permet d’adapter lesifférents traitements. L’intérêt de cet examen réside éga-ement dans la réalisation de biopsies multiples confirmante diagnostic, mais ne permet pas d’exclure le diagnostice cholangiocarcinome adjacent aux biopsies. En revanche,ontrairement à la cytologie, l’analyse des biopsies per-et de préciser le degré de dysplasie et la transformationaligne en cas d’invasion du chorion muqueux [1]. Le

isque de dégénérescence en cholangiocarcinome est estiméusqu’à 41 %. La physiopathologie est incertaine reposantur l’inflammation chronique liée à des épisodes répétés’angiocholite et/ou la formation de lithiase biliaire, entraî-ant une hyperplasie puis une dysplasie de la muqueuseiliaire. Le profil d’expression de p53, de certaines mucinest de K-ras pourrait présumer du risque de dégénérescence.’expression de MUC 1 pourrait être associée aux cholangio-arcinomes de mauvais pronostic alors que l’expression deUC 2 serait un facteur de bon pronostic [5]. Les papilloma-

oses localisées peuvent bénéficier d’une résection chirurgi-ale, complétée en peropératoire d’une échographie asso-iée à une cholédocoscopie. Le risque de récidive semblelevé, expliqué en partie par la non réalisation en pré- et/oueropératoire de la cholédocoscopie. Chez les patientsyant une contre-indication opératoire, un traitement pal-iatif par drainage biliaire peut être proposé. Si la maladiest étendue, la transplantation hépatique reste le traite-ent de choix. Environ 80 cas de papillomatose biliaire ont

té décrits dans la littérature et six cas ont été traités parransplantation hépatique [6]. Une duodénopancréatecto-ie céphalique avec anastomose hépaticojéjunale haute est

ndiquée lorsque la papillomatose s’étend à la voie biliaireistale ou au canal de Wirsung proximal [6]. Le diagnostice malignité, ne pouvant pas toujours être fait avant la chi-urgie, il est nécessaire de réaliser en préopératoire, de laême manière que pour un cancer primitif du foie, un bilanla recherche de métastases à distance, d’envahissement

ymphatique ou vasculaire [6]. Les patients traités de faconurative, soit par résection hépatique limitée soit par trans-lantation hépatique, ont un bon pronostic avec une surviecinq ans de 81 %, tandis que les patients traités de facon

alliative ont une survie moyenne de 37 mois [1].En conclusion, la papillomatose des voies biliaires avec

écrétion de mucus peut être considérée comme uneésion prénéoplasique et peut nécessiter un traitement parransplantation hépatique associée à une duodénopancréa-ectomie.

éférences

1] Lee SS, Kim MH, Lee SK, Jang SJ, Song MH, Kim KP, et al. Clini-copathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis.Cancer 2004;100:783—93.

2] Helling TS, Strobach RS. The surgical challenge of papillary neo-plasia of biliairy tract. Liver Transpl Surg 1996;2:290—8.

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Observation

Une femme âgée de 82 ans, opérée en 1979 d’un can-cer colique, était hospitalisée pour des douleurs del’hypochondre droit et des vomissements évoluant depuisquelques semaines dans un contexte d’altération modé-rée de l’état général. Elle était apyrétique et n’avait pasde signe clinique de déshydratation. La pression artérielleétait mesurée à 125/75 mmHg. L’examen notait l’existenced’une hépatomégalie sensible isolée. Le bilan sanguin étaitle suivant : aspartate aminotransférase 109 UI/L (N < 35),alanine aminotransférase 52 UI/L (N < 45), bilirubine totale20 �mol/L, phosphatases alcalines 621 UI/L (N < 128), gam-maglutamyltransférase 1523 UI/L (N < 55), lactate déshydo-génase 309 UI/L (N < 248). L’hémogramme était normal maison notait un syndrome inflammatoire biologique modéré(protéine C réactive 40 mg/L). Il existait une hypercalcé-mie à 3,21 mmol/L (N < 2,60), une albuminémie à 35 g/L,soit une calcémie corrigée à 3,33 mmol/L. La phosphoré-mie était abaissée à 0,75 mmol/L (N : 0,81—1,49 mmol/L).L’échographie et la tomodensitométrie (TDM) abdominalesmontraient une volumineuse tumeur hépatique polycycliquedu lobe droit, associée à de nombreuses autres lésions tumo-rales plus petites dans les deux lobes et à une thrombosede la veine portale droite ainsi qu’une ascite d’abondancemoyenne présente à minima en périhépatique et périsplé-nique et prédominante au niveau des fosses iliaques eten région pelvienne (Fig. 1). L’alpha-foetoprotéine était à132 �g/L (N < 6 �g/L) et le CA19-9 à 1980 UI/mL (N < 27).L’antigène carcinoembryonnaire était normal à 1,1 �g/L. Lessérologies virales B, C et VIH étaient négatives. La ponctionsous-scanner de la tumeur permettait de porter le diagnosticde cholangiocarcinome moyennement différencié. L’étudeimmunohistochimique montrait une forte expression par lescellules tumorales des cytokératines 7 et 19, sans expressionde la cytokératine 20. L’immmunomarquage de la PTH-rp n’apas été réalisé.

Lettre à la rédaction

[3] Mourra N, Hannoun L, Rousvoal G, Parc R, Flejou JF. Malignantintrahepatic biliary papillomatosis associated with viral C cir-rhosis. Arch Pathol Lab Med 2002;126:369—71.

[4] Chung DJ, Lee SK, Ha HK, Kim PN, Lee MG. Multiple biliarypapillomatosis: comparaison of MR cholangiography with endo-scopic retrograde cholangiography. J Comput Assist Tomogr2002;26:968—74.

[5] Higashi M, Yonezawa S, Ho JJ, Tanaka S, Irimura T, Kim YS, etal. Expression of MUC1 and MUC2 mucin antigens in intrahepaticbile duct tumors: its relationship with a new morphological clas-sification of cholangiocarcinoma. Hepatology 1999;30:1347—55.

[6] Imvrios G, Papanikolaou V, Lalountas M, Patsiaoura K, Giakous-tidis D, Fouzas I, et al. Papillomatosis of intra- and extrabiliarytree: successful treatment with liver transplantation. LiverTranspl 2007;13:1045—8.

A.-M. Marion-Audiberta,∗

M. Guilleta

A. Rodeb

R. Barnoudc

A. Mesnil a

C. Ducerfd

B. Bancelc

D. Pere-Vergea

J.-Y. Mabrutd

J.-P. Vialee

J.-C. Souqueta

a Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital de laCroix-Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317

Lyon cedex 04, Franceb Service de radiologie, hôpital de la Croix-Rousse,

Lyon, Francec Service d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital

de la Croix-Rousse, Lyon, Franced Service de chirurgie digestive, hôpital de la Croix-Rousse,

Lyon, Francee Service de réanimation chirurgicale, hôpital de la

Croix-Rousse, Lyon, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : anne-marie.marion-audibert@chu-lyon.fr

(A.-M. Marion-Audibert).

Disponible sur Internet le 25 decembre 2008

doi:10.1016/j.gcb.2008.10.008

Cholangiocarcinome et hypercalcémie humo-rale maligne

Cholangiocarcinoma and humoral hypercalce-mia of malignancy

Introduction

L’hypercalcémie est une situation fréquente et grave aucours de l’évolution des cancers puisqu’elle est souvent unfacteur de mauvais pronostic. Elle n’est cependant pas

toujours la conséquence d’une dissémination métastatiqueosseuse du cancer, mais parfois l’expression d’une hypersé-crétion de PTH-related peptide (PTH-rp). Nous rapportonsl’observation d’un cholangiocarcinome intrahépatique asso-cié à une hypercalcémie d’origine humorale.

Figure 1 Multiples nodules hépatiques d’allure tumorale avecthrombose veineuse portale droite (tomodensitométrie abdomi-nale).