Paralizia de Nerv Median

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    1/9

    Paralizia de nerv median

    Nervul median este format prin unirea a dou ramuri din trunchiulsecundar antero-extern i cu o ramur din trunchiul secundar antero-intern:

    primete filete de la C6 C7 C8 D1. De la axil merge pe partea antero-intern a braului mpreun cu artera humeral i nervul cubital.Din punc de vedere motor inerveaz urmtorii muchi: rotundul

    pronator, patratul pronator, marele palmar, flexor superficial al degetelor,flexor profund al degetelor, flexor lung al policelui, captul extern alscurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui,

    primul i al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensiacelorlalte 2).

    Clinic deficitul motor intereseaza: pronaia i flexia pumnului, flexiapolicelui, abducia acestuia i opozabilitatea lui ceea ce d aspectul demn simian. Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexiaultimelor 2 falange i nici pensa bidigital police-index, police-auricular;

    pensa tricipital i cea de for digito-palmar.Ca urmare a acestui deficit, antebraul este n supinaie, pumnul n

    extensie, policele extins i abdus. n ncercarea de a face flexia pumnului i adegetelor vom observa 2 atitudini tipice: gheara medianului, cnd indexulnu se flecteaz deloc, degetul mijlociu doar parial (fr flexia MCF),degetele 4 i 5 se flecteaz complet. Policele nu acoper indexul, ci rmneextins.

    Senzitiv inerveaz jumatatea extern a feei palmare a minii, primuli al doilea deget n totalitate i jumtate din al treilea deget. Tulburrile desensibilitate particip la invaliditatea minii. Acestea mbrac aspectul decauzalgie; bolnavul descrie o durere intens cu caracter de arsur, datoritnumarului mare de fibre vegetative pe care le conine. Se mai ntlnesc itulburri vasculo-trofice, durerea este exarcebat de orice micare, demodificri de temperatur, se instaleaz amiotrofii la nivelul emineneitenare i mai rar n loja anterioar a antebraului. Tulburrile troficeaccentuate determin subierea pielei, hipercheratoza i pot aprea chiarflinctene i ulceraii.

    Teste clinice: Pensa police index se face n cioc de ra Grataj cu primele 3 degete nu se poate efectua, nu se poate scrpina,

    nu poate ncheia nasturii (pentru c nu se poate face flexia falangelor).Dup efectuarea examenului clinic (somatoscopie), a goniometriei i atestingului muscular analitic, se stabileste diagnosticul funcional, apoi se

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    2/9

    stabilete diagnosticul funcional, apoi se stabilete pregramul de recuperarecu obiective, metode i mijloace folosite, asemntoare cu cele de la

    paralizia de nerv radial.Obiectivele programului de recuperare:

    1. Evitarea instalarii redorilor articulare;2. Prevenirea si corectarea deviatiilor;3. Mentinerea fortei musculare neafectate;4. Reeducarea musculaturii paralizate;5. Refacerea abilitatii si coordonarii;6. Refacerea sensibilitatii.

    Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca procedee, metodesi tehnici: orteze pentru conservarea pozititei functionale; aplicatii de caldura; electroterapia; masajul; manevre de intindere pasiva; mobilizari pasive analitice; diagonalele Kabath in care se promoveaza activarea flexorilor;

    folosind diagonalele D1F si D2E; exercitii globale ale m.s. se efectueaza prin tripla flexie; hidrokinetoterapia; tehnici de facilitare neuro muscular i proprioceptiv (IR,

    CR, IL, ILO, MARO, IzA, SI); exercitii imaginative; ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.; ex. cu obiecte si aparate portative; ex. la aparate;ex. pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei; scripetoterapia; ex. contralaterale; terapia ocupationala.

    Pe masura ce apare reinervarea se introduc exercitiile pasivo active, apoicele active conduse, urmate de cele cu rezistenta.

    Viteza de rafacere a nervului median este de 1,5mm/zi.Refacerea sensibilitatii se anunta printr-o senzatie greu de definit: bolnavulsimte ca mana este din nou a lui, desi testele de sensibiliate sunt negative.Apoi apar furnicaturile si durerile. Sensibilitatea la intepatura de ac apare la 6

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    3/9

    saptamani. La 3 luni apare sensibilitatea tactila si in final cea termica.Aproximativ intr-un an sensibilitatea globala revine la normal.

    Paralizia de nerv cubitalNervul cubital i are originea n trunchiul secundar antero-

    intern; din radacina C8 D1; inerveaz muchii antebraului i ai minii,fiind considerat ca nervul care comand micrile fine ale minii.Acest nerv inerveaz din punct de vedere motor muchii: cubital anterior,flexor profund al degetelor (care execut flexia falangelor distale de ladegetele IV i V, cci pentru degetele II i III inervaia flexorului profund

    provine din nervul median), interosoi palmari i dorsali (care particip laflexia MCF i fac adducia respectiv abducia degetelor), lombricalii interni,flexorul scurt i adductorul policelui, toi muchii eminenei hipotenare(opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului).

    Teritoriul senzitiv: cubital a feei palmare a minii,auricularul, inelarul i mediusului i faa dorsal a minii, auricularul,inelarul i mediusului.

    Clinic: atitudinea caracteristic este de grif cubital, datoritaciunii preponderente a extensorului comun i a flexorului comunsuperficial; ultimele 2 degete au prima falang extins iar celelalte dou suntflectate, policele este abdus i extins.

    Deficitul motorintereseaz: flexia i adducia minii (limitate); micrile auricularuluisunt complet abolite;

    adducia policelui; adducia i abducia celorlalte degete; este diminuat flexia ultimelor dou degete; sunt afectate: scrisul, numratul banilor, folosirea viorii.

    Teste de evideniere a deficitului: pensa police-auricular nu se realizeaz; evantaerea degetelor absent; grasajul cu ultimele 2 degete nu se realizeaz; nu se pot ncrucia degetele.

    Paralizia se asociaz cu tulburri trofice i vaso-motorii importante:prin atrofia lombricalilor i interosoilor, mna se subiaz i ia aspectscheletic, se adncete primul spaiu interosos; se aplatizeaz eminenahipotenar, pielea devine uscat i subire, pot aparea ulceraii.

    Mana cubitala poate executa unele miscari trucate, care pot deruta inaprecierea corecta nu numai a capacitatii functionale, ci chiar adiagnosticului.

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    4/9

    Miscari trucate:

    extensia IF devine posibila (desi interososii sunt paralizati) prinactiunea extensorului comun cand articulatiile MCF sunt in flexie sau dacaaceste articulatii se sustin cu o atela sau cu cealalta mana.

    Abductia degetelor este abolitam dar extensorul comun poate face ousoara abductie cand art. MCF sunt extinse, iar cand se flecteaza usor apareadductia (ajustata de lungul flexor).

    Adductia policelui este trucata de actiunea lungului extensor si prinflectarea primei falange.

    Programul de recuperare cuprinde urmatoarele obiective:

    1. prevenirea si corectarea deviatiilor;2. prevenirea instalarii redorilor articulare;3. mentinerea fortei si kineticii membrului superior respectiv;4. reeducarea musculaturii paralizate;

    5. refacerea abilitatii;6. refacerea sensibilitatii.Procedee, metode si tehnici folosite:

    - orteze pentru conservarea pozitiei functionale;- aplicatii de caldura;- electroterapia;- masajul;- manevre de intindere pasiva;- mobilizari pasive analitice;

    - diagonalele Kabat in care se promoveaza activarea flexorilor;folosind diagonalele D1F si D2E;- exercitii globale ale m.s. se efectueaza pe tripla flexie;- hidrokinetoterapia;- tehnici de facilitare neuromusculara si proprioceptiva (IR, CR, IL,

    ILO, MARO, IzA, SI);- exercitii imaginative;- ex. de respiratie libera asociate cu mobilizari ale m.s. si m.i.;- ex. cu obiecte si aparate portative;- ex. la aparate;

    - ex pentru reeducarea sensibilitatii si stereognoziei;- scripetoterapia;- ex. contralaterale;- terapia ocupationala (slefuitul, olaritul, brodatul, dactilografierea,

    treforajul, cantatul la pian, alcatuirea de mozaicuri, etc.).Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1,2 1,5mm/zi; iar rata de

    refacere a sensibilitatii este de 1 an.

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    5/9

    Paralizia nervului crural

    Nervul crural provine din plexul lombar, inerveaza muschii psoas siiliac, dupa care la nivelul arcadei crurale se imparte in 4 ramuri terminale:

    - nv. musculocutanat extern care inerveaza muschiul croitor;- nv. musculocutanat intern care inerveaza m pectineu si adductor

    mijlociu;- nv. cvadricepsului pentru muschiul drept anterior, vastul intern si

    extern si cruralul;- nv. safen intren care este de fapt o ramura senzitiva pentru fata

    mediana si interna a gambei.

    Primele 3 ramuri terminale contin si fibre senzitive care inerveazategumentul coapsei din partea antero interna.Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei, iar

    pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofiamusculaturii coapsei apare repede si determina o pozitie caracteristica degenum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia sihidraratroza. Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul si cvadricepsul si

    paralizii partiale (mai fregvente), in care doar cvadricepsul este paralizat.Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin si extensia

    gambei pe coapsa si ca urmare ortostatismul si mersul sunt ingreuiate,

    bolnavul taraste m.i. si adduce piciorul bolnav langaa cel sanatos, nu poateurca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade.

    Teste clinice:- cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta in picioare;- flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa;- extensia ganbei pe coapsa concomitent cu palpare tendonului

    cvadricepsului nu este posibila;- proba urcatului scarilor este negativa.

    Programul kinetic de recuperare in paralizia de nerv crural va urmari:

    1. prevenirea diformitatii genu-recurvatum complicatie aparaliziei aparatului excretor al genunchiului. In formele severe se recurgela folosirea unei orteze de fixare a genunchiului.

    2. prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia,care apare ca o incercare (nefunctionala) de compensare. Aceste contracturidevin dureroase, afectand mai mult mersul. Se foloseste: electroterapia,

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    6/9

    masajul, exercitii de relaxare, exercitii de mobilizare fara incarcare arahisului.

    3. pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei muscularepierdute, prin:

    - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizareabastonului sau carjelor;

    - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales abdominalilor sidorsalilor;

    - tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural.4. mentinerea tonusului in musculatura denervata, pentru a nu

    permite instalarea atrofiei, prin:- flexii pasive fotate ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de

    intindere in cvadriceps si extensii de coapsa pentru promovarea stretch-reflex-ului in muschiul psoas;

    - exercitii de flexie a coxo-femuralei si extensie a genunchiuluicondralaterale;

    - aplicarea tehnicilor de facilitare neoro-musculara si proprioceptiva ca:IL, CR, SI, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii(vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul);

    - mobilizari ale intregului m.i. pe schemele Kabat D1F si D2F, cuasocierea extensiei genunchiului.

    5. cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea decontractie a muschilor interesati progreseaza. Tehnicile si exercitiile sunt:

    ex. pasivo-active, active asistate, scripetoterapia, ex. analitice, apoi ex.izometrice si ex izotonice cu rezistenta progresiva.6. reeducarea functionala a genunchiului in cadrul lantului kinetic

    al m.i. se vor utiliza ex. complexe in lant kinetic inchis, ca si ex. de mers,coborat-urcat scari, asezat.

    Paralizia de nerv sciatic

    Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare la nivelul L5-S1-

    S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale:- nervul(n) mic sciatic;- n. hemoroidal;- n. rusinos intern;- n. obturator intern;- n. fesier superior (inerveaza m. tensor al fasciei lata);- n. micului si mijlociului fesier;

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    7/9

    - n. ridicator anal.Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura:- extensia coapsei pe bazin;- abductia coapsei;- rotatia interna si externa a coapsei;- ridicarea bazinului cu rol de mers.Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar

    tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului si acorpului.

    Paralizia de nerv mic sciatic datermina: dificultate in abductia sirotatia externa a coapsei, deficit de extensiea coapsei ceea ce face dificilmersul si ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de

    partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nupoate sta in ortostatism.

    Paralizia de nerv mare sciatic: cu originea la nivelul L5-S1-S2 cuanastomoze din L4 si S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischiatica siajunge la nivelul fesei unde este situat in apropierea arterei ischiatice anervului si arterei rusinoase, ajunge in partea posterioara a coapsei iar lanivelul spatiului popliteu se imparte in nervul sciatic popliteu intern sisciatic popliteu extern.

    Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiuniii poplitee,inconjoara capul peronierului si se imparte in 2 ramuri terminale:

    - n. musculo-cutanat pentru lungul si scurtul peronier care efectueaza

    flexia dorsala, abductia si rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fatadorsala a piciorului cu exceptia marginii externe si a ultimei falange adegetelor.

    - n. tibial anterior ce inerveaza m. gambier anterior, extensorul comunal degetelor, extensorului halucelui si pediosul; care efectueaza flexiadorsala, adductia si rotatia interna a piciorului si extensia degetelor.Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern si cutanat peroniercare asigura inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a gambei.

    In ansamblu, SPE asigura:- extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai;

    - extensia primei falange a degetelor;- abductia plantei, rotatia externa a acesteia si asigura bolta plantara.

    Aspectul clinic:

    - piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus;- hipotonie in loja antero-externa a gambei;- in mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba si coapsa

    datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului;

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    8/9

    - bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului (nu sta pe calcai),ridicarea marginii externe, abductia piciorului;

    - nu poate bate tactul cu varful piciorului;- apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei si fata dorsala a

    piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului.Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei

    si are un ram terminal nervul tibial posterior si un ram colateral nervulaccesor safen intern. SPI inerveaza muschii: tricepsul sural (flexor siadductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior flexor si rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui,muschiul plantar subtire, m. scurt abductor al halucelui, scurt flexor alhalucelui, scurt flexor comun comun al degetelor, m. interososi. SPI asigura:flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia si adductia degetelor,adductia plantei.

    Aspectul clinic:- atitudine cu picior in valgus si degete in ciocan;- deficitul motor intereseaza flexia plantara si adductia;- nu poate sta pe varfuri, in mers se sprijina pe calcai si mijlocul plantei

    (mers talonat);- nu poate efectua abductia si adductia degetelor;- reflexul achilian este abolit;- apare o durere cu caracter causalgic;- tulburarile vaso-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei

    postrerioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbidespre ulcer perforant plantar datorita interesarii filetelor vegetative.Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei,

    regiunea plantara si marginea externa a fetei dorsale a piciorului.Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:

    1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea de echin prin retracturatendonului ahilian in paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al

    piciorului printr-o atela, mai ales noaptea, iar in cursul zilei piciorul va fiincaltat cu o gheara ca caramb dur. In paralizia de SPI prabusirea boltii esteregula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.

    2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei si degetelor, mai ales inparalizia de SPE. Miscarile pasive in toate articulatiile piciorului si deasemenea in articulatia genunchiului se vor repeta de vateva ori pe zi.

    3. Reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului si crestereaacestuia pe masura ce se produce reinvierea prin:

  • 7/31/2019 Paralizia de Nerv Median

    9/9

    - aplicarea tehnicilor de facilitare reflexul de intindere, IL, SI, CR ca si a ex. imaginative. Se vor utiliaza toate elementele facilitatorii (periajul,vibratia, atingerea cu calupul de geata)

    - exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive inmusculatura paralizata;

    - ex. de activare musculara in cadrul diagonalelor Kabat;- ex. analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive si active

    asistate, apoi active si active cu rezistenta progresiva, ex. izometrice, etc.4. Recuperarea functionalitatii piciorului in cadrul kineticii de mers si

    stabilitatii ortostatice. In acest scop se executa ex. in lant kinetic inchis sideschis ca si felurite exercitii de mers pe teren variat. In ambele tipuri de

    paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, functie de mareimportanta pentru ortostatism si mers.

    5. Ortezarea invaliditatii in cazul unor paralizii definitive. Este vorba de

    paralizia de SPE, pentru care se confectioneaza orteze dinamice (ghete cuarc pentru ridicarea piciorului in mers). Pentru pareze este suficientaaplicarea unui toc mai inalt si a unui pantof sau a unei ghete cu caramb maidur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind in general binesuportata.