GENERALITĂŢI.

Implicarea nervilor periferici în cazul unor traumatisme ale membrelor conferă de la început un grad crescut de gravitate pentru viitorul funcţional al segmentelor respective. În cadrul leziunilor complexe postraumatice, interesarea nervilor este aproape regulă. Este întâlnită destul de frecvent şi în traumatisme cu fracturi închise.

ETIOPATOGENIE.

Etiologie. Se recunosc aceleaşi grupe de factori pentru toate paraliziile de nervi periferici. Traumatismul direct, cu impact imediat, prin plăgi pe traiectul nervului, fracturi de pelvis şi femur, contuzii fesiere (prin cădere pe fesă), fracturi ale oaselor gambei, luxaţii coxo-femurale, tibio-peroniere proximale sau manevre de reducere a luxaţiei, sau tardiv prin înglobarea nervului într-un calus vicios sau într-un ţesut cicatricial. Factori compresivi prin tumori de vecinătate ale cavităţii pelviene sau abces al psoasului pentru nervul crural, anevrisme de arteră femurală sau poplitee. Compresiunea prelungită în poziţie „picior peste picior” sau parchetari – pentru nervul sciatic popliteu extern. Nervul tibial posterior poate fi comprimat în tunelul tarsian (situat sub ligamen-tul inelar intern, pe faţa internă a gleznei) – realizând sindrom de canal tarsian. Factori iatrogeni: aplicaţii de forceps, intervenţii chirurgicale pe bazin sau canalul inghinal, compresiuni în poziţii operatorii care necesită abducţie sau flexie maximă a coapselor, compresiune prin garou sau braţele mesie ginecologice, injecţii intrafesiere greşit aplicate, tracţiuni asupra membrelor inferioare la nou născut. Cauze generale: toate paraliziile de nervi periferici a căror cauză locală nu este evidenţiabilă trebuie să impună cercetarea unui diabet zaharat, unei periartrite nodoase, unei hemofilii (generatoare fie de hematoame ale psoasului, fie de hemoragii în teaca nervului), unei intoxicaţii cu alcool, plumb sau arsen, etc. fie a unui factor infecţios în special viral.

CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI.

a) Examenul clinic. Examenul clinic amănunţit („testing”-ul neuromuscular) trebuie să stabilească ce nerv (sau nervi) au fost lezaţi – respectiv să determine ce muşchi (şi mişcări) sunt afectaţi.

Leziunea unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde în general:

un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise după teritoriul de inervaţie a nervului considerat, toate modalităţile senzitive fiind interesate:

Un deficit motor interesând muşchii dependenţi de nervul respectiv, acompa-niat de hipo sau areflexie OT, hipotonie şi atrofie musculară.

Tulburări vegetative şi trofice a căror intensitate şi aspect variază mult de la un nerv la altul.

În cea mai mare parte a cazurilor leziunea nervilor periferici asociază aceste trei categorii de simptoame.

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern, (nerv peronier comun) anterior-exterior

Ram terminal al marelui sciatic, din spaţiul popliteu nervul sciatic popliteu exten înconjoară gâtul peroneului, pătrunde în loja antero-externă a gambei, asigurând inervaţia motorie pentru muşchii gambier anterior, muşchii peronieri, extensorii degetelor şi pedios. Senzitiv inervează faţa antero-externă a gambei şi 2/3 externe a feţei posterioare, 3/4 interne a feţei dorsale a piciorului şi faţa dorsală a primelor falange a primelor trei degete şi 1/2 internă a celei de a patra. Leziunea nervului sciatic popliteu extern antrenează o paralizie a lojei antero-externă a gambei cu abolirea mişcărilor de flexie dorsală a piciorului şi a falangelor proximale ale degetelor, de abducţie şi ridicare a marginii laterale a piciorului. Mişcarea de adducţie a piciorului şi ridicarea muşchiului tibial posterior (inervat de sciaticul popliteu intern). Urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat – bolnavul este obligat să ridice genunchiul şi să flecteze mult gamba iar când se sprijină, piciorul loveşte solul întâi cu vârful. Mersul pe călcâi devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat. Atrofiile interesează loja antero-externă a gambei. Paraliziile şi atrofiile induc o atitudine particulară „picior în picătură” sau „picior în varus ecvin” Senzitiv – subiectiv rareori dureri, obiectiv – hipo sau anestezie în teritoriul cutanat al nervului.

Paralizia nervului sciatic popliteu intern, (nervul tibial) posterior-interior. Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continuă traectul acestuia pe faţa posterioară a gambei angajându-se sub muşcii gemeni şi plantar subţire după care trece pe sub arcada solearului luând numele de nerv tibial poasterior. Străbate apoi canalul tarsian, înapoia şi dedesubtul maleolei interne şi ajunge la plantă unde se împarte în ramurile terminale: nervul plantar intern şi planter extern.

Înervează motor, la gambă, muşchii regiuni posterioare: tricepsul sural (muşchii: solear, gemen extern şi intern), gambier posterior, flexor comun al degetelor şi flexor propriu al degetului mare, plantar subţire; la flexorul scurt, abductorul şi adductorul halucelui, flexorul scurt al degetelor, muşchii interosoşi şi lumbricali, flexorul scurt şi adductorul degetului mic.

Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile, planta, marginea externă a piciorului şi 1/4 externă a feţei sale dorsale şi faţa dorsală a ultimei falange. Conţine un important număr de fibre vegetative. Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea mişcărilor de flexie plantară a piciorului, flexie a degetelor, abducţia şi adducţia degetelor, flexia primei falange şi extensia celorlalte două. Sunt diminuate adducţia ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totuşi prin acţiunea muşchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern. Atrofiile se instalează în regiunea posterioară a gambei şi la nivelul piciorului. Distribuţia paraliziilor şi amiotrofiilor dau piciorului un aspect caracteristic „picior valgus” (flexie dorsală şi abducţia piciorului) cu „degete în ciocan” (hiperextensia primei falange şi flexia celorlalte două). Reflexele achiliene şi medio-plantar sunt abolite. Senzitiv, se pot întâlni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie în teritoriul cutanat deschis. Tulburări vegetative şi trofice sunt importante: modificări vasomotorii (edem, hipotermie locală) şi sudorale, modificări ale fanerelor, pielii, ulcere trofice. Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori însă să fie afectat în tunelel tarsian realizând un sindrom canalar (analog sindomului de canal carpian – dar mult mai rar) – sindrom de tunel tarsian. În acest caz nervul tibial posterior şi ramurile sale sunt comprimate în canalul osteo-fibros situat înapoia şi dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat şi se limitează la o pareză a flexorilor degetelor. Tulburările senzitive sunt pe primul plan, senzaţie de arsură sau parestezii ale degetelor şi plantei. Simptoamele se agravează după efort şi în cursul nopţii, sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rămâne de cele mai multe ori necunoscută, uneori se regăsesc vechi traumatisme ale piciorului. b) Investigaţii paraclinice. Trebuie să vizeze două obiective:

Demonstrarea naturii leziunii nervoase. Se poate realiza prin electromiografie de detecţie şi examen de stimulodetecţie cu măsurarea vitezei de conducere în fibrele senzitive sau motorii. Măsurarea etajată a vitezei de conducere nervoasă poate localiza, în cazul unei încetiniri selective (bloc de conducere), nivelul lezional, fapt deosebit deimportant, în special în diagnosticarea sindroamelor canalare. Examenul electric are însă şi o importanţă prognostică: o denervare totală se va traduce prin absenţa în totalitate a potenţialului de unitate; apariţia de fibrilaţii musculare în repaus, semn de atingere axonală permit un prognostic rezervat cu recuperare lentă eventual incompletă. Apariţia de potenţiale de unitate motorie polifazice şi accelerate sunt martore ale procesului de reinervare.

Precizarea cauzei care a produs leziunea.. Cu ajutorul investigaţiilor para-

clinice, trebuie ghidată de un examen clinic corect şi examen electric pentru un diag-nostic topografic mai întâi. Examenele biologice uzuale – VSH, hemoleucograma, glicemie, etc. vor fi orientate de la caz la caz. Examene radiologice (rg. standard, radiografii funcţionale, radioculografii, CT sau IRM), examenul Doppler al vaselor cervicale sunt uneori necesare pentru diagnosticul etiologic.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC.

Sunt în funcţie de cauza care a provocat leziunea nervului respectiv, examenul electric putându-ne oferi elemente de prognostic asupra recuperării. După numai câteva zile, sensibilitatea de la periferia zonei denervate începe să se refacă, pe baza preluării acesteia de către nervii din teritoriul vecin. Orice ameliorare în continuare nu se mai face însă decât pe baza regenerării nervului lezionat. Viteza de regenerare este variabilă, în funcţie de nerv. Viteza este în funcţie şi de tipul lezional, fiind mai mare în leziunea axonului decât în secţiunea totală. Obţinerea mişcării voluntare este mai bună din acest punct de vedere la mână decât la picior şi mai rapidă la copli decât la bătrân.

TRATAMENT.

1. Tratament profilactic. Trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot să inducă suferinţa trunchiurilor nervoase: Local: prevenirea atitudinilor vicioase, în special în actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene prin injecţii, aplicări de garou, fixarea pe masa de operaţie, etc. în poziţii greşite, cunoaşterea corectă a structurilor anatomice, în efectuarea actului chirurgical, manevre blânde în reducerea luxaţiilor. General: tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecţioase (preventiv prin vaccinare şi curativ), supravegherea corectă a tratamentelor cu potenţial toxic asupra fibrei nervoase, alimentaţie raţională, evitarea abuzului de alcool sau altor substanţe toxice. 3. Tratament medicamentos. (curativ) poate fi etiopatogenic şi simptomatic. Tratamentul etiopatogenic: în paraliziile de nervi periferici de cauză compresivă tratamentul trebuie să îndepărteze factorul compresiv prin intervenţie chirurgicală, reducerea unei luxaţii, radioterapie sau medicaţie citostatică. În paraliziile de nervi periferici de cauză generală este necesar tratamentul afecţiunii de bază: reechilibrarea diabetului, anttibioterapie şi seroterapie în boli infecţioase, corticoterapie în colagenoze. Asociat prescripţiilor de mai sus se va stimula procesul de regenerare a nervului prin administrarea de vitamine grupul B indiferent de sediul leziuni sau natura cauzei.

Tratamentul simptomatic vizează combaterea: durerii, prin substanţe analgezice uzuale ca Acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene – Fenilbutazona, Indo-metacin, Brufen, neuroleptice cu efect analgezic – Cloropromazina, Levomepromazina, antiepileptice cu efect analgezic – Carbamazepina şi substanţe anestezice locale (procaină, xilină – utilizate în special sub formă de infiltraţii locale); hipotoniei cu stricnină 1-4 mg/zi injectabil subcutanat; amiotrofiilor – prin utilizarea anabolizantelor (Naposimn Decanofort, Nerobolin), Vitamina E, Glicocol, Uteplex, Fosfobion. Tratamentul recuperator – de o deosebită importanţă în tratamentul afecţiunilor nervilor periferici este fiziobalneoterapia cuprinzând hidrotermoterapia, electroterapia, chinetoterapia (pasivă şi activă) şi balneoterapia.