UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI

FACULTATEA DE ŞTIINŢE

SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

“Rolul asistentei de recuperare în îngrijireaBolnavilor cu paralizie spastică infantile”

Coordonator ştiinţific,Conf univ dr Mihai MAN

Absolvent,Cristina POPESCU

PITEŞTI 2010

1

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I - INTODUCERE

1.1 Generalităţi

1.2 Motivaţia alegerii temei

1.3 Tratarea temei în literature de specialitate

CAPITOLUL II –FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII 2.1 Date

anatomo-fiziologice

2.2 Biomecanica ortostatismului şi mersul normal

2.3 Infirmitatea motorie cerebrală –Definitie, Etiopatologie

2.4 Caracteristicile, obiectivele şi metodologia programului complex de asistenţă

medicală la copilul cu infirmitate motorie cerebrală

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1 Locul de desfăşurare al cercetării

3.2 Metode de cercetare folosite

3.3 Scheme de exerciţii folosite la reeducarea echilibrului şi mersului la copilul cu

I.M.C.

CAPITOLUL IV – CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA

EXPERIMENTULUI

1.1 Prezentarea lotului de subiecţi

1.2 Alcaturirea şi modul de aplicare al programului kinetic

CAPITOLUL V – ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

OBŢINUTE

CAPITOLUL VI – CONCLUZII ŞI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

1

ANEXE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1. GENERALITĂŢI

Paralizia spastică cerebrală infantila este o entitate nosologică cunoscută de

multă vreme. Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de

LITTLE încă din secolul trecut. Deşi se foloseşte noţiunea de ‘paralizie’, după

BOBATH se consideră a fi ‘mai degrabă expresia unor modalităţi anormale de

postură şi miscare’, decât o lipsă de funcţionare a unei acticitati neuromusculare.

TARDIEU, pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri

care au un intellect normal sau cel puţin sufficient, ceea ce creează alte posibilităţi de

recuperare şi de reintegrare socială, a introdus termenul de ‘infirmitate motorie

cerebrala’,. În literature germana a apărut termenul de ‘tulburare a mişcării de

origine cerebrala’.

Indiferent de termenul folosit, boala apare de la naştere sau în primii ani de viaţă şi

reprezintă o atingere netumorala şi nedegenerativa a creierului, survenind în cursul

dezvoltării sale normale, înainte, în timpul, sau după naştere.

Leziunea cerebrală însă nu are efecte numai asupra motricităţii ci şi asupra

intelectului, expresiei caracteriale şi senzorialităţii. Deci deficientele associate

paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub formă de:

· Deficit intelectual 70%

· Deficit vizual 15-45%

· Deficit auditiv 3-22%

· Deficit de vorbire 60-70%

· Deficit de sensibilitate sau percepţie 40-45%

1

· Stări convulsive 30% din cazuri la copii mici şi aproximativ 60% din hemi-

şi tetra plegii.

Aceste leziuni cerebrale determina şi tulburări în plan vegetative: disfuncţii

respiratorii, tulburări de ritm cardiac, deficienţe e termoreglare, dificultăţi de

deglutiţie, dificultăţi de micţiune şi defecaţie. Tulburări de comportament se

întâlnesc în 30% din cazuri şi foarte rar alte anomalii ca tulburări ce creştere,

manifestări cutanate sau osoase.

De asemenea s-a intodus şi termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile, având

în vedere tabloul clinic prezent.

Frecvenţa IMC este de 1,5 până la 6 la mia de copii născuţi vii.

Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:

2. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de întindere, provocând o

dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenţă musculară crescută la

întindere.Se manifestă totalitatea corpului (dipareaza şi diplagia spastica),

numai la membrele inferioare (parapareza sau paraplegia spastică), sau la o

jumătate de corp (hemipareaza sau hemiplegia spastică). Spasticitatea

reprezintă aproximativ 75-78% din IMC.

3. Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: coree, atetoza,

tremor, distonie, rigiditate. Aceste forme reprezintă 16% din IMC.

4. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburări de coordonare, precizie şi

postura. Aceasta reprezintă 6-7% din IMC.

2. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Plecând de la cazurile tratate şi urmărite pe un timp îndelungat, dar şi de la

literatură de specialitate, reflectată în bibliografia pe care o ataşez, am vrut să

urmăresc modul cum diverse paralizii, în special ale membrelor inferioare, pot afecta

echilibrul, ortostatismul şi mersul.

1

Am urmărit evoluţia cazurilor, instalarea diferitelor diformităţi, dar şi

tratamentul lor. Lucrarea prezintă în special măsurile de îngrijiri prin care se face

recuperarea funcţională şi prin care se recăpătata importantele funcţii ale

echilibrului, ortostatismului şi mersului.

Scopul important este acela al mobilizării bolnavului pentru îndeplinirea

mişcărilor necesare-inclusiv mersul- în condiţii cât mai bune, mai eficace.

3. TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante şi dinamice activităţi

umane. Dezvoltarea sa, a patternului normal de mers este parte componentă a

procesului de creştere şi dezvoltare al organismului. Mersul este o mişcare

automatizată prin deprindere.

Mersul – ca activitate motorie specific umană – constituie unul dintre

aspectele esenţiale ale sompartimentelor de recuperare neurological în special prin

kinetoterapie, despre care s-au scris multe pagini, în diferitele tratate (M. Banciu –

“Balneofizioterapie clinică şi recuperare”, M. Cordun – “Kinetologie medicală”, T.

Sbenghe – “Kinetologie profilactica, terapeutica şi de recuperare”, “Bazele teoretice

şi practice ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal medicine and

rehabilitation”, C. Kisner, A. Colby – “Terapeutic exercise”,)

Studiile anatomo-patologice ale creierului copiilor cu I.M.C., precum şi

corelarea leziunilor întâlnite cu simptomele clinice le datorăm lui Ph. Schwartz, Arey

Bardosowa, Courville, Christensen şi Melchior.

În patologia neurologică a copilului, evaluarea, controlând şi refacerea

mersului la copilul paraparetic reprezintă un obiectiv aparte.

1

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII

2.1 DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARĂ

2.1.1 SCOARŢA MOTORIE CEREBRALĂ

Motilitatea voluntară sau activa are la bază un sistem funcţional deosebit de

complex, dirijat de scoarţa cerebrală.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann, se află

cea mai importantă regiune motorie, denumită aria motorie primară. Excitarea sa este

urmată de contracţii ale muşchilor corespunzători, în timp ce excizia scoarţei motorii

duce la fenomene de deficit sub formă de paralizii. Acestea interesează însă numai

acele acte motorii care au la bază o înaltă analiza şi sinteză, fiind păstrate mişcările

elementare automate. Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la

formarea cailor piramidale.

Aria a 6-a a lui Brodman, apropiată ca structura şi funcţii de aria a 4-a, nu conţine

cellule Betz. Excitarea ariei 6 produce mişcări globale, în timp ce excizia sa este

urmată de dificultăţi în executarea unor mişcări complexe. Excitarea ariei a 8-a

produce o deviere a capului şi a globilor oculari de partea opusă.

Mai amintim că zone cu funcţii motorii corticale şi aria motorie suplimentară,

localizată în apropierea reprezentării motorii a membrelor inferioare. Excitarea să

declanşează mai mult contracţii tonice decât mişcări fazice. O altă zonă este aria

motorie secundară, situate la baza circumvoluţiilor pre şi post centrale. Excitarea ar

1

inhiba funcţiile motorii, însă în patologia umană importantă nu este semnificativă.

Fiecare emisferă corticală comanda motricitatea de partea opusă a corpului, de aceea

leziunile localizate intre cortex şi decusaţia piramidală determina o hemiplegie

încrucişată în raport cu leziunea, în timp de leziunile situate sub decusaţie determina

semne clinice de aceeaşi parte.

2.1.2 NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este forma din celule motorii al căror corp se afla în

scoarţa cerebrală, iar prelungirile lor, cunoscute sub numele de calea piramidala,

coboară până la măduva spinării. Clasic, se admite ca fascicolul sau calea piramidala

pleacă din celulele Betz, situate în aria 4, însă în realitate, din aceste celule pleacă

doar 3-4% din fibrele piramidale. Urmărind originea fascicolului piramidal, se

apreciază ca acestea se formează în proporţie de 31% în aria 4,29% în aria 6 şi 40%

în ariile 3,1,2,5, şi 7 ale scoarţei parietale.Se pare însă că ar exista în componenţa

fascicolului piramidal şi fibre provenite de la scoarţa temporală şi occipitala.

Fibrele piramidale care pleacă din partea superioară a ariei 4 asigura inervaţia

motorie pentru membrul inferior, în timp ce fibrele care pleacă din partea mijlocie

sunt responsabile motor de membrul superior. Fibrele formate în partea inferioară

sunt corespunzătoare operculului rolandic şi dau naştere nervilor cranieni motori.De

la nivelul scoarţei cerebrale, căile piramidale corticale spinale coboară sub forma

unui evantai spre capsula internă, formaţiune apatinand centrului oval, situate între

thalamus, nucleul caudat şi nucleul lenticular, capsula internă fiind formată din 2

braţe unite într-un ‘genunchi’. Calea piramidala coboară din braţul posterior al

capsulei interne, fibrlele destinate inervaţiei membrului inferior fiind situate

posterior, iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’

capsulei interne, trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.

1

Calea cortico-spinala în protuberanta este disociata în mai multe fascicole

datorită prezenţei nucleilor pontini. În bulb, calea piramidala se împarte în fascicolul

piramidal direct şi cel încrucişat, ultimul datorită încrucişării sale pe linia mediană da

naştere decusaţiei piramidale. Fascicolul geniculat, în partea superioară a trunchilui

cerebral, se divide într-un contigent de fibre situate în partea internă a fascicolului

piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V, VII, IX, X,

XI, XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal în raport cu cel descris anterior

este destinat nucleilor nervilor oculo-motori şi ramurii medulare a nervului spinal,

asigură motilitatea globilor oculari şi mişcările capului pe trunchi.

În măduva spinării, fascicolul piramidal direct coboară prin cordoanele

anterioare, iar fascicolul piramidal încrucişat prin cordoanele laterale. Cele 2

fascicole ale cailor piramidale se termină în raport cu celulele mari motorii din

coarnele anterioare.

2.1.3 NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de celule mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei şi

nucleii motori ai nervilor cranieni, prelungirile neuronilor motori periferici formează

rădăcinile anterioare motorii, respective nervii cranieni. Terminarea fibrelor otorii la

nivelul muşchilor se face prin intermediul plăcii neuro-musculare.

2.1.4 TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular reprezintă o stare de tensiune musculară permanentă a

muşchilor striate care servesc postură şi mişcarea. Tonusul muscular este controlat

prin refllexul miotatic. Acesta este format din fusul neuromuscular, o cale aferenta,

1

măduva spinării şi o cale eferenta. Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu

fibrele musculare striate. El este format din 8-10 fibre musculare prevăzute cu

formaţiuni sensitive anulo-spirale în ‘inflorescenta’. Calea aferenta este reprezentată

de fibrele din grupa 1, care pleacă de la terminaţia anulo-spirala şi fac sinapsa direct

cu motoneuronii alfa din cornul anterior. |Tot aferente sunt şi fibrele care pleacă de la

terminaţia în ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a şi se termină într-un neuron

din coarnele posterioare ale substanţei cenuşii, de unde prin intermediul unui neuron

intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.

Calea eferenta pleacă din motoneuronii alfa din coarnele anterioare şi se

termină în fibrele musculare extrafusale.

Menţinerea permanentă a tonusului muscular este posibilă datorită activităţii

reflexe determinată în principal de variaţia întinderii pasive a muşchilor striate, care

excită terminaţiile anulo-spirale şi în ‘inflorescenta’. Prin descărcarea acestora se

activează permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare, care la rândul lor

facilitează creşterea tonusului muscular.

Pe lângă acest mechanism, la menţinerea tonusului muscular participa şi alte

elemente printre care ‘bucla gamma’. Este vorba de celulele gamma din coarnele

anterioare ale măduvei care sunt controlate de formaţiuni supraspinale şi trimit prin

fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale, mărind astfel descărcările din fibrele

aferente. Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care

se termină în raport cu celulele Renshaw. Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa

asupra cărora au o acţiune inhibitorie.

Reflexul miotatic, responsabil de menţinerea tonusului, este sub controlul permanent

al unor formaţiuni superioare. Este vorba în primul rând de scoarţa cerebrală, care

exercita în general o acţiune facilitatoare. Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,

de facilitare şi inhibare.

Prezentarea reflexului miotatic şi a zonelor de control supraspinal arata

complexitatea sistemelor structurale şi funcţionale ale tonusului muscular. Leziuni

variate cu localizări centrale sau periferice determina o gamă largă de tulburări care

1

în esenţă se traduc fie prin diminuare, fie prin creşterea tonusului muscular.

2.1.5 REFLEXELE

Prin actul reflex se înţelege o reacţie de răspuns (motorize, secretorie sau

vasculară) la un excitant. Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni, unul

senzitiv şi unul motor. Pentru reflexele care se inched în măduva spinării, celula

neuronului senzitiv se afla în ganglionii spinali, iar neuronal efector este reprezentată

de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale măduvei. Pentru reflexele care au

centrul în trunchiul cerebral, primul neuron senzitiv se afla în gangionii din care se

formează nervii senzitivi cranieni, iar neuronal motor este cuprins în nuclei de

origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral. Unele arcuri reflexe sunt mai puţin

complexe, în sensul că între neuronal senzitiv şi cel motor se intercalează şi alţi

neuroni.

După I.P.Pavlov, reflexele se împart în 2 grupe mari:

a) reflexele necondiţionate, înnăscute, având ca substrat arcul reflex cu

centrul situate în etajele inferioare ale sistemului nervos central,

b) Refelxele condiţionate formate în cursul vieţii, având un character

temporar.La formarea lor participa scoarţa cerebrală,

Dintre reflexele necondiţionate trebuie subliniata importanta reflexelor

miotatice, a căror cunoaştere structurală şi funcţională se impune. Reflexele

miotatice sunt declanşate de întinderea muşchilor ce reacţionează printr-o contracţie

promptă, de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute şi sub numele de reflexe de

întindere. Este suficientă o întindere de 20-30 microni pentru a obţine o contracţie

musculară. Excitantul care determină întinderea musculară produce fie o mişcare

fazica de tipul reflexului osteotendinos, fie o reacţie tonică de tipul reflexului de

postura. Excitantul aplicat asupra muşchiului sau tendonului sau provoacă o extensie

ce stimulează fusul neuromuscular.

1

2.2 BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI ŞI MERSUL NORMAL

Staţiunea bipedă alături de opozabilitate policelui, au constituit primele

elemente evoluţioniste care au diferenţiat omul de antropoida. Deşi exista şi alte

primate capabile să se ridice în două labe, ca să nu mai vorbim de unele mamifere

(ursul sau chiar rozătoare), staţiunea bipedă a omului este postura reprezentativă care

aduce şi modificări morfologice importante.

În timp ce la animale greuatea corpului este răspândită către cele 4 colţuri ale

patrlaterului de sprijin, la om, pentru a menţine proiecţia centrului de gravitaţie cât

mai înăuntrul poligonului de sprijin, deci pentru a menţine poziţia bipedă cu cea mai

mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificări anatomice.

Aşa este apariţia lordozei fiziologice care tinde să încorporeze centrul de greutate al

poziţiei normale ortostatice în corpul vertebrei a 2-a lombare, descărcând efortul

musculaturii lombare.

Aşa este apariţia bolţii plantare, tibialul anterior şi lungul peronier lateral

1

preluând parte din efortul necesar staticii. Trabeculele osoase ale oaselor membrelor

inferioare capăta o formă specifică pentru a rezista cel mai bine forţelor

gravitaţionale. Baza de susţinere este reprezentată de poligonul de sustinere-trapezul-

format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu călcâiele apropiate şi rotaţie

externă de 15 grade, linia care uneşte vârful degetului anterior şi linia călcâielor

posterior.

Cu cât baza de sustinete este mai mare-prin depărtarea piciorelor de exemplu-

cu atât stabilitatea este mai mare şi mai uşor de menţinut şi invers, cu cât aceste

unghi se micşorează, ca în ridicarea pe vârfuri, cu atât efortul de menţinere a

ortostatismului este mai mare.

Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasivă reprezentată de:

- Morfologia osteoarticulara, cum ar fi sprânceană cotiloidiana pentru sprijinul

capului femoral au furcă bimaleolara pentru gleznă.

- Inextensibilitatea unor capsule şi ligamente cum este capsula posterioară a

genunchiului, care, atât timp cât este integra opreşte formarea unui genu recurvatum,

sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limitează hiperextensia şoldului.

Ortostatismul însă este de neconceput fără contracţia statică a mai multor

muşchi. Contracţia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.

Musculatura cea mai importantă care intra în acţiune pentru menţinerea

ortostatismului este aceea care se opune mişcărilor lipsite de o stabilizare pasivă.

În afara musculaturii vertebrale să cităm musculature fesiera pentru blocarea

flexiei şoldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna

tricepsul sural pentru a împiedica o eventuală cădere în faţa a corpului.

Mecanismele de menţinere a ortostatismului, de menţinere e echilibrului în această

poziţie şi de corectare a diferitelor deplasări ale centrului de greutate sunt complexe,

foarte ingenioase şi cu posibilităţi de adaptate nebănuite. Iată câteva exemple:

- Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al

1

gleznei-poate fi suplinit de acţiunea marelui fesier, care poate să proiecteze bazinul

anterior şi odată cu el şi centrul de greutate, trecând astfel sarcin acestui muşchi pe

seama tricepsului sural.

- Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaşii iliaci şi inchio-gambierii

pentru a împiedica flexia bazinului, dar şi pătratul lombelor, musculature sacro-

iliaca, muşchii abdominali. Poziţia corectă a capului este asigurată de contractarea

statică a musculaturii cefei şi a sternocleidomastoidienilor.

În condiţiile în care postura normală este perturbată de portul unei greutăţi de

o parte pe umăr sau în mâna sau de o mişcare mai amplă, sarcina musculaturii creşte

şi vor fi necesare contracţii dinamice care să împiedice corpul să-şi piardă echilibrul.

Individul se va apleca în acest caz de partea opusă celei care poartă greutatea, pentru

a deplasa centrul de greutate şi a uşura astfel efortul muscular. Alteori se încearcă

acest lucru prin mărirea suprafeţei bazei de susţinere. În afara acestor eforturi, sau de

cazurile paraliziilor unor muşchi asupra cărora vom reveni în paragraful următor,

trebuie să mai semnalăm anumite atitudini vicioase sau diformităţi datorită cărora

organismul trebuie să-şi mărească efortul, să recurgă la anumite modificări de statică

sau chiar să-i fie imposibilă menţinerea ortostatismului.

În ortostatism, segmentele membrelor inferioare acţionează ca lanţuri

cinematice închise, în consecinţă, ele sunt pârghii de gradul I şi se supun legilor

lanţurilor cinematice închise.

2.2.1 SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)

Ne vom opri o clipă şi aupra acestei posturi, deoarece ea reprezintă o fază

foarte importantă în mers, anume în momentul de schimbare a pasului. În lipsa

posibilităţii de a menţine această postură, chiar pentru o durată scurtă de timp,

bolnavul va fi obligat să apeleze la mijloace auxiliare de sprijin: cârje canadiene sau

1

bastoane.

În această postură suprafaţa de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de

sprijin. Menţinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului

mijlociu şi al psoasului iliac. Psoasul iliac realizează o uşoară translaţie a corpului în

afară (abducţia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin.

Psoasul iliac încearcă să realizeze un astfel de sprijin încât proiecţia centrului de

gravitaţie să se prelungească printre condilii femurali şi caliciul piciorului de sprijin.

În plus el este un puternic stabilizator al şoldului. Fesierul mijlociu - pe de altă parte

– este un stabilizator lateral al şoldului, dar mai ales menţine bazinul la orizontală,

împiedicând apariţia semnului Trendelenburg.

Pentru aceasta, conform legilor pârghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie

să dezvolte o forţă de patru ori mai mare. Deci, asupra capului femoral se va exercita

în acest caz o forţă de 240 kg, în loc de 60 kg, dacă aceasta este greutatea

individului.

În menţinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra în joc şi puternicii muşchi

adductori ai coapsei, genunchiul fiind forţat astfel uşor în valg. Piciorul deasemenea

trebuie să se aşeze în valg, cu ştergerea bolţii plantare.

După P.Rabischong şi J.Avril, forţa stabilizatoare a fesierului mijociu se oate

calcula după formulă:

(P-p) = F * a

În care:

- P = greutatea corpului

- p = greutatea membrului inferior pendulant

- F = forţa stabilizatoare a fesierului mijlociu

- a = distanţa dintre inserţia F şi punctul A

Menţinerea poziţiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:

- Să aibă o bună aliniere a segmentelor, pentru a putea funcţiona mecanismele

passive de sprijin;

1

- Să aibă fesierii, cvadricepsul şi tricepsul sural la valori funcţionale;

Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul

cuvenit. Poziţia poate fi menţinută şi cu un fesier mijlociu deficitar, dacă există

musculature abdominală şi toraco – pelvina integra de partea opusă piciorului de

sprijin (semnul Duchenne direct).

2.2.2 MERSUL

Mersul este o deprindere motrică de mare complexitate, care se dezvolta la

om, după anumite principii, mai încet decât la alte mamifere, dezvoltarea sa

filogenica respectând dezvoltarea ontogenetică. Sunt autori care văd şi fazele de

reptaţie homolaterala (amfibii) şi heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.

Unii copii se târăsc la început sau merg de-a buşelea, pentru a dobândi diverse

obiecte, sau pentru a-şi satisface curiozitatea. Cei mai mulţi copii, însă, nu trec prin

aceste faze şi se ridică direct în picioare. Aceasta nu înseamnă însă că şi ei nu au

organizaţia nervoasă pentru a îndeplini aceste acte.

Copilul chiar se naşte cu anumite reacţii capabile să reproducă mersul şi chiar să

păşească peste obstacole. Dacă este menţinut de sub axile în poziţie verticală pe un

plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat şi păşirea peste obstacole. La

copilul normal, aceste reflexe se şterg şi dispar până la şase săptămâni.

Mersul propriu-zis se dezvolta mai târziu, către 14-15 luni şi el are la baza

achiziţionarea unei game foarte largi de reflexe, reacţii, informaţii şi experienţe.

Dintre acestea sunt esenţiale: capacitatea reacţiilor de echilibru în şezând şi reflexul

de apărare: “pregătirea pentru săritură “. La început copilul merge cu picioarele în

abducţie, pentru a-şi mări baza de sprijin, legănându-se. Acest mers a fost asemănat

antropoidelor. Pentru puţină vreme va avea nevoie de sprijin, după care merge

singur, uneori cu genunchii ţepeni, mai mult aleargă decât merge. Mersul normal

asemănător cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferenţe de timp destul de

mari de la un caz la altul.

1

Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale, devenind o

mişcare automată. Conştientizarea acestor mişcări complexe se face ori de câte ori

individual este pus să reacţioneze în faţa unei situaţii deosebite, a unui nou stimul.

Din punct de vedere biomecanic, în analiza mersului vom reţine:

- Forţa de propulsie (F), care acţionează prin contractile musculare asupra centrului

de greutate al corpului şi

- Elemente care se opun acestei forţe, respectiv:

- Gravitatia (G), reprezentată de greutatea corpului şi a altor greutăţi, pe care le

poartă şi

- Rezistenta aerului (A)

Acestor forţe li se adauga viteza de deplasare (v), data de forţă musculară, care

trebuie să fie cu atât mai mare, cu cât forţă se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta

solului, ştiindu-se că este nevoie de o forţă mai mică pentru deplasarea într-un teren

neted (patinajul şi skateting-ul fiind exemple extreme), decât într-un teren accidentat,

eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.

Tot o condiţie extremă este şi gradul de înclinare al planului.

Pe de altă parte exista şi elemente care favorizează mersul şi care vor trebui adăugate

forţei de deplasare, cum este inerţia (I), care poate fi statică, ca vântul care bate din

spate.

Cele două forţe, de propulsie şi de rezistenţă, vor da în paralelogramul forţelor o

rezultantă (R). Aceasta rezultantă trebuie să fie întotdeauna mai mică decât forţa de

propulsie, pentru că înaintarea să se poată face.

Să definim mi întâi câteva noţiuni necesare:

Pasul reprezintă diferenţa care separa două momente de sprijin ale aceluiaşi picior

pe sol, în mers.

Pasul dublu este (după Marey) distanţa dinte două poziţii identice ale corpului în

timpul mersului.

Lungimea pasului este distanţa dintre cele două călcâie în timpul sprijinului dublu

(0,70 – 0,80 m).

1

Lăţimea pasului este distanţa care separa călcâiul de linia mediană de mers

reprezentată prin proiecţia planului sagital medial (5-6 cm).

Cadenţa, adică numărul de paşi efectuaţi într-o unitate de timp (normal 70-80 pe

minut).

Viteza mersului reprezintă distanţa parcursă în unitatea de timp (în medie 4 km pe

oră).

Mersul normal urmează cea mai scurtă distanţă dintre două puncte, deci o linie

dreaptă.

Kinetogramele mersului, făcute la diverse nivele ne arată însă o serie de oscilaţii

ale corpului.

În plan vertical oscilaţiile sunt maxime în momentul când pasul posterior părăseşte

solul şi minime în faza bipodala. În plan transversal, aceste oscilaţii reprezintă mari

diferenţe individuale. Pentru a apropia proiecţia centrului de greutate de centrul bazei

de susţinere, corpul se înclină lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin

unilateral. În plan longitudinal se remarca inclinările trunchiului înainte şi înapoi.

Corpul se apleacă înainte în faza anterioară sprijinului unilateral. Există indivizi care

merg aplecaţi în faţă, sau lăsaţi pe spate, care se leagănă accentuat, după care exista

posibilitatea ca aceste oscilaţii să fie eliminate voluntar (mersul de paradă).

În afara acestor oscilaţii, bazinul prezintă şi mişcări de rotaţie în urul unei axe

verticale de 4 grade de fiecare parte şi o mişcare în jurul unui ax antero-posterior de

5 grade.

Descrierea mersului o vom face după modul amănunţit în care prezintă Pierron şi

colaoratorii, după Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)

Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu călcâiul. În această

fază depărtarea dintre cele două picioare este maximă.

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de recepţie frânare

1

– Piciorul este la un unghi drept faţă de gamba şi la cca. 30 grade faţă de

sol.

– Genunchiul se gasese în extensie aproape totală

– Coapsa este flectata la circa 30 grade

– Bazinul este oblic în plan transversal, hemibazinul drept având o poziţie

anterioară faţă de cel stâng.

Membrul inferior stâng executa sprijinul posterior. Călcâiul s-a ridicat de la sol.

Piciorul se sprijină numai cu vârful şi face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade,

după lungimea pasului.

- Genunchiul se afla uşor flectat

- Coapsa se găseşte în hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade

Aşezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90

grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade.

- Gamba se flectează uşor sub greutatea corpului, pe care începe să o preia -

flexia coapsei începe să diminueze.

Verticalizarea membrului inferior drept.

Membrul inferior drept se verticalizează. Piciorul este plat pe sol, unghiul sau cu

gamba redevenind 90 grade.

- genunchiul se extinde, ca şi şoldul.

Membrul inferior stâng îşi ia elan pentru înaintare. Piciorul rulează şi nu se

mai sprijină decât pe capetele metatarsienelor şi degete şi apoi numai în vârful

halucelui, care va realizea propulsia întregului membru.

Vârful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul

inferior stâng îşi începe faza oscilantă.

2. Primul sprijin unilateral

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept şi un

1

timp de oscilaţie pentru membrul inferior stâng. Această perioadă durează şi ea

cca. 35%.

Trecerea înainte spre verticală. Rederesare parţială a genunchiului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijină pe toată planta piciorului/

- Gamba începe să se încline anterior, micşorând ungiul picior-gamba;

- Genunchiul începe să se extindă, însă nu total;

- Coapsa continua să se extindă;

Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul posterior. Întregul membrul

inferior se scurtează prin tripla flexie.

- Piciorul se aşează la un unghi drept faţă de gamba;

- Genunchiul se flectează progresiv, astfel încât înainte de verticală flexia nu

depasete 70 grade;

- Coapsa se flectează şi ea;

Trecerea la verticală reprezintă momentul în care proiecţia centrului de

greutate trece prin articulaţia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant

depăşeşte membrul inferior de sprijin şi devine anterior.

Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecând greutatea corpului

de pe bolta extern ape bolta internă, cu un ungi de 85 grade cu gamba.

- Genunchii şi şoldul sunt uşor flectate.

Membrul inferior stâng (oscilant) se afla în tripla flexie: uşoară felexie

dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul şoldului.

Mijlociu

- Bazinul se afla la orizontală (prin acţiunea fesierului).

Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) rulează piciorul dde la uşoară extensie

la flexie.

- Greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta internă, trece prin capetele

metatarsienelor I şi II;

- Prin avansare, gamba închide ungiul anterior cu piciorul

1

- Genunchiul se extinde complet şi rămâne în acest fel până la desprinderea

călcâiului de pe sol

- Şoldul se extinde în momentul trecerii pe verticală.

Membrul inferior stâng (oscilant) execută semipasul interior. Piciorul este

uşor flectat dorsal.

- Genunchiul se extinde rapid;

- Şoldul rămâne flectat;

Decolarea călcâiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral (reprezintă cca. 10

grade din ciclul pasului dublu).

Membrul inferior drept (de sprijin). Călcâiul se decolează progresiv de la

sol, închizând ungiul anterior al piciorului cu gamba

- Genunchiul se flectează;

- Şoldul devine hiperextins;

Membrul inferior stâng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept

faţă de gamba, cu călcâiul în uşoara supinaţie (varus). Genunchiul se afla în extensie.

- Coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)

Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin

posterior şi de elan.

- Articulaţia tibio-tarsiana se extinde lent, în forţă (15 grade flexie plantara).

- Extensia degetelor. Pentru că membrul inferior să aibă maximum de eficacitate în

progresiune sin nu în ridicarea corpului, trebuie că genunchiul să v fie uşor flectat.

- Cu cât gamba are o poziţie mai verticalizata, cu atât forţă, produsă de extensia

gleznei (acţiunea tricepsului sural) devine ascensională.

- Coapsa se afla în hiperextensie.

Membrul inferior stâng, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare,

despre care am vorbit la început.

1

5. Al doilea sprijin unilateral.

Membrul inferior drept devine oscilant şi din posterior, devine anterior.

Membrul inferior stâng este membrul inferior de sprijin şi în acesta fază, din

anteriordevine posterior.

- Hemibazinul stâng se roteşte, devenind şi el posterior.

2.2.3 SCURTĂ RECAPITULARE A BIOMECANICII

Pentru a înţelege deficientele motorii ce pot apărea prin paralizia diverşilor

muşchi în statică şi mers vom face o scurtă recapitulare a funcţiilor musculare.

Fesierii, în special fesierul mare sunt extensorii şoldului. Ei se contracta puternic în

momentul în care membrul inferior anterior începe să preia sarcina greutăţii corpului,

până în momentul când pasul devine posterior. În mersul normal, în care nu intervin

accidente ale terenului, sau în care corpul nu poartă greutăţi mai mari, se spune că

mersul se face cu o contracţie minimă, statică, a acestor muşchi.

Fesierul mijlociu îşi are rolul său deosebit în menţinerea bazinului la orizontală în

special în momentul în care membrul inferior respectiv este oscilant.

Adductorii coapsei sunt stablizatori ai şoldului, atât în faza de sprijin cât şi în faza

pendulanta.

Cvadricepsul, pe de-o parte flectează şoldul împreună cu psoasul iliac, iar pe de altă

parte se opune flexiei genunchiului în faza de atac şi în sprijinul pe un singur picior.

În menţinerea stabilităţii genunchiului, un rol deosebit îl are tensorul fasciei lată,

care, aşa cum vom vedea, este capabil să suplinească un cvadriceps paralizat.

Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la începutul fazei pendulante –

semipasul posterior – dar intervin şi în extensia coapsei pe bazin odată cu

musculature fesiera.

Aceasta musculature care este rareori interesată de paralizie, poate uneori să

suplinească musculature fesiera paralizată.

Tricepsul sural extinde piciorul şi este un stabilizator al picorului pe toată

perioada de sprijin, cu excepţia momentului în care pasul devine posterior.

1

Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui şi extensorul comun al

degetelor se contractă în toate fazele mersului în grade diferite. Contactie lor creşte

când călcâiul ataca solul, se menţine că factor stabilizator în faza de sprijin,

executând jocul bolţilor plantare. Ei se contracta şi în momentul pendularii pentru că

atacul solului să se facă cu glezna la unghi drept.

Muşchii peronieri susţin bolta plantara în faza de sprijin şi asigură trecerea

greutăţii de pe marginea externă a piciorului pe marginea să internă. Nu sunt

neglijabile funcţiile musculaturii plantare şi a pediosului.

În mod obişnuit, când nu se adopta stiluri silite – ca în mersul e parada – sau

când acestea poarta greutăţi, umerii şi membrele superioare şut proiectată înainte şi

înapoi în acelaşi ritm cu deplasările mebrelor inferioare dar în sens opus acestora.

Această rotaţie a coloanei vertebrale, când de o parte când de alta, ca şi uşoară

aplecare în faţa a trunchiului are rolul de a obţine cel mai ieftin effort, prin

proiectarea centrului de greutate cât mai în centrul poligonului de sprijin.

Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importantă în cazul unor

paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace

ajutătoare a cârjelor axilare sau canadiene.

Putem spune deci că la realizarea acestei mişcări automatizate participa şi alţi

muşchi decât numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta să realizeze

această mişcare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmează o traiectorie

aproape rectilinie uşor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosită.

Orice paralizie, chiar dacă nu afectează vizibil mersul, tulbura jocurile

articulare, centrul de greutate se deplasează exagerat, ducând implicit la un consum

mai mare de energie.

În mers, muşchii antagonişti sunt întinşi, deci puşi în condiţii favorabile de

contracţie. În sfârşit o mare parte din energie este absorbită de către forţele de

frânare mai degrabă decât de cele de acţiune directa- motorii. Astfel sunt necesare

mai ales contracţii izotonice excentrice, mult mai economicoase decât cele izotonice

concentrice.

1

Mersul are foarte mari variaţii individuale, în funcţie de: ereditate, vârsta,

deprinderi, greutate de transportat, particularităţi morfologice (în care trebuie incluse

şi cele patologice), felul încălţămintei. Poziţia trunchiului este diferită şi este aproape

o particularitate care caracterizează un individ: legănarea, gradul de rotaţie al

pelvisului (la oamenii în vârstă, această rotaţie tinde să dispară), poziţia capului,

toate ne oferă diferenţele apreciabile în examinarea mersului. Să ne gândim de pildă

la portul unei încălţăminte cu toc înalt şi vom vedea că toată schema rulării piciorului

în mers nu mai este aplicabilă; cu atât mai mult când este vorba de diformităţi sau

deficienţe, între care şi sechelele paraliziei infantile.

În cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement

Baciu citează condiţiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem,

chiar dacă unele dintre acestea par exagerate:

‘1. Poate merge fără sprijin auxiliar (cârje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui

membru inferior cu excepţia fesierului sau a psoasului, care trebuie să fie cel puţin

parţial funcţionali, cu condiţia de a avea celălalt membru inferior sănătos, sau

suferind numai de o paralizie de cvadriceps şi de gambier anterior’

‘2. Este necesar un baston atunci când baza de susţinere se reduce la o linie prin

paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepşilor femurali, sau prin paralizia

marelui fesier de o parte şi a tricepsului sural de cealalta’

‘3. Este nevoie de 2 bastoane în cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele

părţi. În această situaţie bolnavul proiectează gambele înainte, într-o mişcare de

torsiune a trunchiului şi trebuie să ia sprijin alternativ pe fiecare baston’

‘4. se poate merge cu 2 cârje – având membrele superioare sănătoase – chiar şi în

cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativă a

muşchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte şi conservarea

musculaturii şoldului de aceeiasi parte.’

Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a

membrelor superioare de bună calitate, cel puţin flexorii degetelor, tricepsul brahial

şi adductorii braţului sunt indispensabili. Cârjele axilare necesita o bună prehensiune.

1

2.3 INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ

Definiţie. Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări  cerebrale neprogresive, rezultând din  disfuncţia centrilor şi a

căilor  motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi

atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind  înainte

ca sistemul  nervos să atingă maturaţia deplină.

Cauze prenatale (primare)  - reprezintă  10-40% din etiologia paraliziei spastice.

Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice

care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări 

piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting:

- Paralizii cerebrale care au ca bază  patogenetică o eroare înnăscută  de metabolism

(enzimopatii),

-  paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

- Peste 10% din malformaţiile congenitale  sunt consecinţa unor mutaţii genetice

dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,

disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C.

născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze

suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.        Afecţiuni 

ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă

suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri

Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele

medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia

1

psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza  hipoxie cu efecte nocive

asupra S.N. al fătului:

-         anemii  marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de

placentă, hematom retroplacentar

-         hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) - reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi

acţionează de la începutul travaliului  până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul

şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

- Endogenă: miometru, bazin osos, cervix, perineu

- Exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau

instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor,

rupturi ale creierului şi vaselor

- Indirect prin creşterea presiunii intracraniene

Tracţiunea exagerată  poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei

cervicale cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa

dintre presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu

un aflux de sânge la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului născut

poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

Hipoxemia se poate  prezenta sub două aspecte:

- Asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între

mamă  şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor

1

supravieţui, dar  vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar

şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei.

- Asfixia parţială, determină în primul  rând leziuni  la nivelul trunchiului cerebral

(invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei  spastice este adeseori rezultatul unui

traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după

angajarea capului în colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul  că anoxia şi

efectele   apar după expulzie, alţi  autori  consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai

mult însă  este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect  preponderent

al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene

patologice  preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S., fie imediat după

naştere fie mai tardiv la sugar şi copil, înainte ca S.N.  să atingă  maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie

bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi  secundare, meningitele, abcesele

cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale,

edemul cerebral acut.   Mai  rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul

anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent  se remarcă  asocierea posibilă  a mai multor cauze, uneori există istoric

familial de boli neurologice, dar şi o boală  infecţioasă  în primele  luni de sarcină, o 

naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil că

paralizia cerebrală  să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în

producerea P.C. îl  joacă  hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat

că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.

Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale  sunt determinate de modificări organice  cerebrale,

reprezentate  fie de tulburări  de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale

sistemului nervos. Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se

disting:

1

- Tulburări de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie,

porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în

microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase  (panigirie), foarte

subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

- Displazii neuroectodermale: neurofibromatoză, scleroză tuberoasă, angiomatoză

encefalo-trigeminală.

- Tulburări metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa

hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare 

marmorată a nucleilor bazali şi talamusului. Ischemia determină  infarcte cerebrale

cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară. În cadrul modificărilor

organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau  din leptomeningite cronice,

necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă, atrofie cerebrală difuză.

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare

şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza  determinată de creşterea  concentraţiei

de CO2, fapt care printr-un  cerc vicios, măreşte stază venoasă, dilatarea capilară,

posibilitatea rupturilor şi implicit  intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai

ajunge în zona lezată, unde se instalează  starea de ischemie. Apare tromboza 

vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică  sau mai întinsă, de obicei

cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă  a nevraxului sau la o structură 

cerebrală, existând o relaţie strânsă între leziunea anatomo-patologică  şi expresia

clinică a acestora:

- Sindroamele  hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- Sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali

- Sindroamele  ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe

toată întinderea lor

- Leziunile multiple, afectând  mai multe zone, determină forme clinice  complexe

combinate.

1

Aceste  sindroame şi exprimarea  lor se explică  dacă se ţine cont de elemente ale

SNC.

Neuronul motor central  are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor,

axonul  său făcând  sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular

sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal)

şi corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primară   este reprezentarea  motorie principală  corticală, putând fi

considerată  că originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea 

frontală ascendentă  şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au

putut evidenţia la om prin  metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de

leziuni izolate, o corespondenţă cu  segmentele corporale. În fiecare emisferă  se

proiectează  predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate,

extremitatea cefalică are însă  şi o importanţă  proiecţie homolaterală.

Nu există  o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul

muşchilor corespunzători, reprezentarea  corticală fiind cu atât mai importantă  cu

cât  funcţia motorie este mai fină, mai diferenţiată. Fasciculul piramidal  este singura

cale fără  etaj subcortical între scoarţa  motorie primară şi neuronul motor periferic.

Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se

încrucişează trecând  în partea opusă în cordonul  lateral al măduvei (fasciculul

piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul

anterior medular. Existenţa şi importanţa  proiecţiei  fibrelor  neîncrucişate, de

aceeaşi  parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări  în leziunile unui

singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei

producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi  parte, în timp ce

leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea  bruscă a tonicităţii la

întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este

neuronul motor din coarnele  anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată, activată sau inhibată de:

1

-         impulsuri aferente din periferie

-         impulsuri descendente din structurile superioare.

Impulsurile aferente provin din propriceptori  musculari- corpusculii Golgi din

tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din

proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.

Neuronii motori din coarnele  anterioare posedă  un mecanism  retroactiv (feed

back), de inhibiţie recurentă, prin intermediul  neuronilor intermediari  Renshaw. În

cazul spasticităţii  de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism

inhibitor.

Există, se pare, două tipuri  de reacţii  a fusurilor musculare:

- Un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.

-  un tip gama static care intensifică reacţia  statică a terminaţiilor  primare şi

secundare.

În  ceea ce priveşte  influenţa subcorticală, aceste căi realizează  un releu neuronal

secundar  la nivelul nucleilor cenuşii, al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului

vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară  din piramide fiind înglobate în

termenul  de sistem  motor extrapiramidal. Acest sistem  serveşte coordonării

posturii şi mişcării  în activitatea voluntară şi involuntară. Releurile principale ale

căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor

determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii

fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţii corticale. Leziunile 

acestor structuri determină  fenomene de  hipertonie posturală  şi spasticitate  şi

facilitează  reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin 

excitaţie neuronală.

Stimularea experimentală artificială  a structurilor subsistemului extrapiramidal 

facilitator determină  o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii

fazice  mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţie corticală, iar

leziunile aceluiaşi  subsistem determină  fenomene de hipertonie musculară şi

1

deprimă  reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările  induse

prin excitaţie corticală.

Activarea asupra  mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama  din 

cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri   excitatorii şi

inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral, se elaborează 

modularea impulsusrilor asupra  neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii.

Între aceste influenţe, factorii psihici  şi mai ales emoţionali joacă un rol deosebit.

Controlul cerebral intervine vădit  în stări hipertonice, mai ales în stări  patologice, o

hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească  tonusul muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe 

stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz,

vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând  flexia membrelor

inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la

câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al

tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

A.         Scăderea informaţiei aferente,   a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele

şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda 

Tardieu);

B.        Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

C.         Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

D.        Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

E.        Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

F.         Organizarea mişcărilor în cadrul  unor posturi elementare (Bobath);

G.        Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie  importantă a sistemului nervos  este controlul funcţiei posturale.

Funcţia posturală , cu rol deosebit în  mobilitatea animalelor evoluate, este localizată 

în trunchiul cerebral,   cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate 

1

acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale

se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior  se

numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de

diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la: labirint, proprioceptorii

musculaturii gâtului, proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor,

exteroceptorii  cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi,   reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

- Reacţii  statice locale,   provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea  în efectele unei mişcări  asupra

extremităţii opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

Reacţia statică  locală, reprezintă  un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca

răspuns miotatic de întindere la forţele  gravitaţionale. Reflexul este provocat iniţial 

de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină  apariţia acestui reflex este

stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea

degetelor piciorului. De aici, prin întinderea muşchilor interosoşi  pleacă un stimul 

proprioceptiv care declanşează  reacţia statică de întindere. La bolnavul spastic,

această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei  rigidităţii în extensie a

membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi  se ridică şi

se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o

parte, atunci când membrul  homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un

stimul  nervos.

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul că  flexia membrului

inferior bolnav poate fi educată  în momentul sprijinului pe membrul inferior

1

sănătos, cât şi prin faptul  că sprijinul  se face în extensia puternică a membrului

inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea 

lezată.

Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se

produce, se realizează cu o forţă de extensie  atât de puternică încât nu  are funcţie

protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli  plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două

grupe:

A.   Reflexe tonice ale cefei, din care fac parte:

- Reflexele rotatorii  - sunt asimetrice. Rotaţiile  capului într-o parte face să crească 

reflexele miotatice de întindere  în membrele de aceeaşi parte şi relaxează

musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei;

- Reflexele tonice  simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt

produse  de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă  extensia 

membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia 

membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare.

B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul  spastic, la RTC.

Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav.

- Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La

hemiplegic, mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea

spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot

fi  produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii,

crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe  şi reacţii provoacă  la

bolnavul spastic mişcări şi posturi  neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.

- Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele  statice sunt

depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un

joc continuu de contracţii musculare, se opun forţelor dezechilibrante (presiuni,

tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic.1

Aceste  reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în

reeducarea funcţională.

Redresarea se realizează prin mecanisme  complexe vizuale, proprioceptive şi

cutanate:

A. Reflexele de redresare labirintică se produc  prin deplasarea fluidului 

endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu.

Semnalul informaţional gravitaţional determină  contracţia  reflexă a musculaturii,

redresând  poziţia capului şi linia din prelungirea  normală a direcţiei capului, ori

reflexe proprioceptive cu punct de plecare  în proprioceptorii gâtului:

B. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care

pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;

C.  Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului,   chiar în cazul

imobilizării capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide  decât precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la

diverşi receptori, în principal  de la cei  vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei

corpului şi segmentelor, în timpul deplasării  liniare sau unghiulare, active sau

pasive.   Asigură  stabilitatea  organismului în mişcare, adoptând  tonusul muscular

şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ:

1.     Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un

vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

2.     Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia 

poziţiei aruncătorului cu discul;

3.     Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.     Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă  face parte din sindroamele spastice, inducând

1

leziunea  neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având

drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză  spastică este datorat 

coafectării  componentelor sistemului piramidal şi uneori  asociat extrapiramidal 

care se află la toate nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două

sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral,

substanţă albă  medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la

diferite nivele şi produse  prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze

concomitent elemente ale celor două sisteme, generând  sindroame clinice mixte,

piramidale şi extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două

sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal  determină deficite ale actelor

motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată

voluntară, în special  dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este

cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal  aboleşte definitiv nu numai actele motorii reflexe

condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate

abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul 

leziunilor piramidale.

În ceea ce priveşte  sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format

din numeroase  formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi  tronculare între care

există multiple conexiuni şi  care realizează prin intermediul verigilor  tronculare

legături numeroase cu neuronii  efectori segmentari,   face că în cadrul patologiei

naturale,   leziunile  ce interesează diferite  formaţiuni cenuşii sau fasciculele

descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate  tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două

categorii:

- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

1

- Tulburări ce interesează  executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic  al hemipareticului cu

infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie  un element clinic de

diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator  el prezintă  mult mai mult, un

element care face ca activitatea de recuperare motorie   să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definită  ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic,

proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de

întindere  fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea  osteo-tedinoasă.

Putem spune că prin  spasticitate înţelegem diferite combinaţii  între următoarele 

elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

- Pierderea mişcărilor de fineţe

- Accentuarea reflexelor de flexie

- Creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului

- Scăderea forţei de contracţie  voluntară

- Creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase

Comportamentul motor  dezordonat  al bolnavului hemiparetic  spastic este

rezultatul  următoarelor abateri  de la comportamentul  motor voluntar normal:

1.     Scăderea forţei de contracţie  musculară  voluntară, în special în grupele

musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2.     Pierderea mişcărilor  de fineţe  dobândite  în cursul  autogenezei

3.     Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale

membrului superior şi extensoare ale membrului inferior

4.     Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al piciorului:

- Predominanţa  activităţii musculare sincinetice

- Modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii, aparat

capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane)

- Labilitatea psiho-emoţională  de gravitate  variabilă

- Alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului: afazie, apraxie, etc.

1

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi  musculare poate să

apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios

deficitul funcţional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară  poate fi o faxă  premergătoare şi o cauză  care

poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea  musculară este acea scurtare

a

Muşchiului  care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este

o scurtare musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior

-         marele dorsal

-         rotundul mare

-         pectoralul

-         bicepsul brahial

-         brahialul anterior

-         brahioradialul

-         rotundul pronator

-         pătratul pronator

-         flexorul radial al carpului

-         palmarul lung

-         flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior

-         adductorii coapsei: mare, lung şi scurt

-         pectineul

-         dreptul intern

-         ischiogambierii: semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul  femural

-         tricepsul sural: gemenii şi solearul

Retractura musculară poate constitui şi punctul  de plecare al unor modificări  la

1

nivelul articulaţiilor  membrului paretic, cea mai de întâlnită  fiind redoarea

articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de

întoarcere. Prin stază venoasă, în special în extremitatea distală a membrului paretic,

creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează

aderenţe între planurile  de alunecare  periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil,

articulaţia  poate fi invadată  de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut

fibros şi blochează articulaţia.

Mişcarea voluntară

Mişcarea voluntară  este aleasă de subiect şi se adaptează  unui scop precis. Pentru

aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca: agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii  sunt muşchii  ce iniţează şi produc mişcarea.

Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol  frenator.

Muşchii agonişti  acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul

reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare  precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai

puternică şi ei conferă  precizie mişcării, prevenind apariţia, mişcărilor adiţionale,

secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor

principale.

Fixatorii  acţionează tot  involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,

antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.

Muşchii pot lucra  cu sau fără producerea mişcării, realizându-se  contracţii

izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci  când muşchiul deplasează  segementele

pe care se găsesc punctele sale de intersecţie.

Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea  fibrelor contactile, pe ansamblu

lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii

musculare care creşte.

1

Contracţiile auxotonice  sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice.

Reprezintă  cea mai frecventă  formă de contracţii. În activitatea sportivă.

Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici) este inervat de un număr 

variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri 

neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cât mai curînd cu putinţă 

pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un  complex de măsuri  medicale, educaţionale şi sociale, cu

ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social

în aşa fel încât

Handicapatul  este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru

societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită  munca unei echipe

complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării, recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

Semne clinice şi forme

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost  înglobate sub

denumirea de paralizie cerebrală  infantilă, manifestări clinice foarte diverse

mergând  de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără

inversare gravă a funcţiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze

cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

-         tulburări ale motricităţii

-         alterări mintale

-         fenomene  comiţiale

Acestea corespund  unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare

topografică diversă, care apar înainte, în timpul  sau după naştere şi nu au caracter

1

evolutiv.

Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a rigidităţii,

atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astăzi schematizat, în trei

grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

A.      Spasticitatea - sindrom  piramidal caracterizat  prin exagerarea  reflexului de 

întindere (miotatic) în muşchi.

B.      Dischinezia - sindrom  extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,

tremor distonie, rigiditate, etc.

C.      Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi

caracterizat  prin  tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări  sunt însă mult prea rigide, adesea

Simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul    putându-se îmbina. În

aceste cazuri  se iau în consideraţie, pentru  definirea formei clinice, ca şi pentru

conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1.     Sindromul piramidal- reprezentat de:

-         Hemiplegie spastică  infantilă

-         Diplegia spastică

-         Paraplegia spastică

-         Tetraplegia spastică

2.     Sindroame diskinetice (extrapiramidale) ? Reprezentate de:�

-         Atetoză

-         Sindromul piramido-extrapiramidal

-         Sindromul rigidităţii cerebrale

3.     Sindroame ataxice-reprezentate de:

-         Ataxia cerebeloasă congenitală

1

-         Diplegia ataxică

4.     Forme hipotone.

2.4 Caracteristicile, obiectivele şi metodologia programului complex de asistenţă

medicală cu I.M.C.

Asistenta medicală a copilului cu I.M.C. trebuie să întrunească o serie de

caracteristici pentru a se obţine rezultatele optime şi anume:

●? Să fie instituita precoce – dacă este posibil înainte de vârstă de 10-12 luni.

La această vârstă mişcarea deja începe să fie organizată, spasmul interferează atât

propriocetia, cât şi execuţia normală a mişcării şi învăţarea unei modalităţi

apropiate evoluţiei fireşti începe să fie dificilă; deasemenea se realizează greu

relaxarea şi mai greu se pot obţine un minimum de posturi, care pentru copilul

normal sunt, la această vârstă, achiziţii de mult obţinute. Intervenţia recuperatorie

precoce la copilul cu I.M.C. are la baza concepţia potrivit căreia primii ani sunt

deosebiţi de importanţi pentru dezvoltarea normală a copilului, iar factorii de

mediu amprentează essential procesul de creştere şi dezvoltare. În legislaţia

multor ţări (SUA din 1986) este menţionată recomandarea aplicării precoce a

terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.

Este de preferat să înceapă în jurul vârstei de 6 luni când copilul are mai multe

şanse de ameliorare şi corectare deoarece:

§ Creierul are multă plasticitate,

§ Spasticitatea este puţin intense,

§ Mişcările involuntare apar rar înainte de 2 ani,

§ Mişcările normale sunt mai uşor de facilitate şi dirijat,

§ Se reuşeşte instalarea contracturilor musculare, deformări

articulare,

§ Se previne întârzierea intelectuală prin lipsa de experienţa

senzorială.

1

●? Să fie adecvată, corespunzatoar fiecărui copil – realizată prin mijloace ajutătoare

justificabile fiziopatologic şi simpatologiei respective.

●? Să fie perseverenta – executată zilnic, una-două şedinţe, nefiind finalizata decât în

momentul în care a fost obţinut maximum de capacitate funcţională, raportat la tipul

leziunii, vârsta, şi posibilităţile copilului respective.

●? Să fie complexă – presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor

deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adăugat

importanţei funcţională motorii, funcţia motorie depinzând integral de o bună

exteroceptie şi propriceptie.

Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenţează asistenta sa

medicală. Modalităţile terapeutice şi de recuperare ţin seama întotdeauna de:

§ Vârsta copilului,

§ Starea sa la momentul iniţierii programului,

§ Accesibilitatea copilului la cadrul/instituţia în care urmează să fie derulat

programul de recuperare,

§ Complianta familiei sau aparţinătorilor copilului.

Se realizează de către o echipă medicală complexă, multidisciplinara. Din

componenţa acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,

medicul de recuperare medicală, kinetoterapeutul, asistentul medical,

logopedul, audiolog, asistentul social, părinţii/aparţinătorii copilului. Rolul

fiecărui membru al echipei medicale în cadrul căreia colaborarea (oricare

membru al echipei – copil, părinţi) constituie trăsătura fundamentală, este bine

precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanţi ai echipei, fiind cel

care allege şi aplică efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.

Obiectivele asistenţei medicale, în care sunt incluse şi obiectivele

kinetoterapiei (componenta fundamentală în asistenta medicală) sunt:

●? Promovarea calitatilorsi abilitaţilor motorii ale copilului, cu stimularea,

dacaeste posibil a pattern-urilor normale de mişcare, cu dezvoltarea unor

mişcări segmentare importante:

1

§ Controlul mişcărilor capului,

§ Întoarcerea de pe o parte pe alta,

§ Statul în şezut şi în genunchi,

§ Staţiunea şi reacţiile de echilibru la balansare, în toate

poziţiile şi activităţile desfăşurate,

§ Deprinderea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele, în

funcţie de vârsta copilului;

●? Reducerea influenţei pattern-urilor de mişcare anormală şi a posturilor anormale,

combaterea poziţiilor, mişcărilor şi comportamentelor motorii care perturba

derularea normală, fiziologica a schemelor de mişcare;

●? Reducerea propriocepţiei;

●? Reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;

●? Prevenirea şi reducerea deformaţiilor musculo-scheletale congenitale şi a

contracturilor musculare, redorilor articulare;

●? Supravegherea relaţiilor părinţi-copii;

●? Modificarea stimulărilor senzoriale, cu promovarea unei stabilităţi fiziologice;

●? Corectarea tulburărilor de alimentaţie şi a deficientelor motorii orale;

●? Îmbunătăţirea abilitaţilor de îngrijire a copilului de către părinţi;

●? Promovarea calităţii vieţii copilului, în fiecare dintre etapele creşterii şi

dezvoltării sale.

Metodologia de tratament şi recuperarea copilului cu IMC este complexă, fiind

fundamentata pe:

●? Metode dietetice;

●? Tratament farmacologic – cuprinde medicaţia anticonvulsivanta, tranchilizanta

neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general,

medicaţia decontracturantă dar mai ales medicaţie administrate local “blocurile

“punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;

●? Tratamentul fizical – electroterapia şi termoterapia; dintre metodele de

electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenţi cu impulsuri de joasă frecvenţă, de

1

medie frecventa modulaţi în impulsuri de joasă frecvenţă pentru efectele lor

decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicaţii de băi calde, relaxante,

comprese umede, parafina, parafango, nămol, pungi termice cu efecte miorelaxante,

antispastice; crioterapia este indicate în funcţie de toleranţă copilului, fiind o metodă

deosebit de eficientă pentru combaterea spasticitatii musculare;

●? Kinetoterapie şi terapie ocupaţională (nu trebuie omise adaptările mobilierului –

să fie adecvate pentru menţinerea posturilor corecte şi derularea cât mai normală a

ADL-urilor).

●? Ortezarea este necesară pentru prevenirea deteriorării, corectarea şi substituţia

funcţiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este făcută cu mult

discernământ în funcţie de individualitatea fiecărui copil; când sunt disponibile

ortezele, pentru corectarea deformaţiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din

alte materiale (plastice, duraluminiu); tot în această categorie pot fi menţionate şi

aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi formei bolii

copilului – “şarete” cu ajutorul cărora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,

cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulaţii blocate, cu rolul

de a împiedica diformităţile secundare contracturilor şi de a menţine axul correct al

segmentelor, favorizând ortostatismul), cadru de menţinere în ortostatism (pentru

copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu vârsta între 2,5-5 ani), orteza

pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC şi vârstă cuprinsă între 3-6 ani);

benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul membrului inferior (se corectează

rotaţia externă excesivă); alte mijloace de tansport: cârje, cârje canadiene, triciclu,

triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o altă persoană;

●? Tratament ortopedico-chirurgical – asigură corectarea deformărilor şi

disfuncţiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate şi

severitate, prin intervenţii corectoare effectuate în timp util şi urmate de un program

corespunzător de recuperare. Chirurgia ortopedică este uneori indispensabila în

educarea mersului la copii ci IMC.

●? Psihoterapie şi măsuri educaţionale, atât pentru copil cât şi pentru

1

familia/aparţinătorii acestuia,

●? Alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapia şi terapia ocupaţională

Metodologia kinetică (metodele şi tehnicile kinetice care fundamentează programul

kinetic) va fi adaptată şi corelata permanent nu doar cu modul în care

copilulraspunde la terpie ci şi cu specificul fiecărei etape de creştere şi dezvoltare a

copilului cu IMC.

Diversitatea metodelor şi tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este

explicate prin:

●? Insuficienta cunoştinţelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei

afecţiunilor de neuron motor central,

●? Numărul limitat al posibilităţilor de investigaţii paraclinice pentru copilul cu IMC

●? Lipsa unei abordări unitare a tratamentului şi a recuperării complexe de către

specialişti cu diferit formaţii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric,

recuperatori, kinetoterapeuţi, asistenţi sociali şi medicali.

Metodele şi mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. relaxarea – pentru inhibiţia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa în funcţie de vârsta acestuia şi de

gradul dde colaborare. Copilul trebuie învăţat să se relaxeze, condiţie care va

permite aplicarea corectă şi eficientă a celorlalte metode kinetice. Astfel,

relaxarea va fi obţinută, mai întâi pe cale pasivă (mişcare pasivă), apoi cu

ajutor şi în mod activ, în sensul desprinderii copilului de a-şi lua postura prin

care spasticitatea cedează.

Relaxarea locală se obţine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin

absolut pe un plan orizontal; conştientizarea stării de relaxare musculară ca o

stare inverse celei de contracţie musculară; scuturări ritmice a segmentului

membrului respective de către terapeut asociat efortului copilului de a relaxa

1

maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii

spastice.

Relaxarea copilului spastic se obţine prin impunerea unor poziţii “reflex

inhibitorii”, cu precizarea ca poziţia capului şi corpului sunt foarte

importante. În general, aceste posturi pleacă de la poziţionarea capului şi a

marilor articulaţii care sunt folosite ca “puncte cheie”.

Copilul mic spastic, cu tendinţa de ghemuire, se relaxează prin încercarea de

extensie a extremităţilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea

copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul în jos şi legănare de câteva ori. La

copilul mai mare, dacă există reflexul tonic cervical care determină o

spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea

opusă pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata menţinerii

acestor posturi se măreşte progresiv, în funcţie de toleranţă copilului. De

asemenea, trebuie reluate, controlate, când spasticitatea sau spasmul redevin

supărătoare pentru executarea convenabilă, fără o poziţie evidentă a

mişcărilor.

2. masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat în IMC, masajul nu poate fi decât un mijloc paliativ, folosit în

cazuri grave în care nu se aşteaptă nimic de la reeducarea neuromotorie. Este

indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu vârsta peste 10-12 ani, se poate

aplica o formă aparte de masaj – masajul cu gheaţă. Se recaomanda iniţial la

nivelul segmentelor sănătoase. Are un maxim de eficientă de 30-40 minute,

după aplicarea.

3. posturarea pentru corectarea şi prevenirea poziţiilor vicioase ale

segmentelor afectate. Posturile în care va fi aşezat copilul trebuie să ţină

seama de mai multe aspecte:

§ respectarea cerinţelor corrective, sedative şi mai ales a principilului

indoloritatii,

§ luarea în considerare a reflexelor tonice cervicale şi labirintice.

1

§ Prezenta tulburărilor cognitive, de orientare în spaţiu.

Durata de aplicare a imobilizărilor în diferite posturi de repaus dar şi

Funcţionale (indirect numărul şi durata pauzelor) este variabilă, iniţial câteva

Minute ajungându-se la câteva ore zilnic, în funcţie de starea generală a

Copilului (2-3 ore/zi, 4 ore/noapte).

Postura “păpuşii” (după Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat

În decubit ventral să se sprijine pe antebraţe, cu palmele şi degetele extinse,

Şoldurile extinse şi capul ridicat, urmărind obiectele în jurul său. La copilul

Spastic, cu IMC, această postură nu poate fi adoptatat sau menţinută complet,

De aceasta kinetoterpeutul trebuie să ajute menţinerea capului (prin uşor

Tamponament sub bărbie), descgiderea palmelor, extensia şoldurilor (fiind

Permisă o uşoară rotaţie externă a coapselor şi flexie genunchi). Aceasta

Postura asociată sau nu cu mobilizarea pasivă antrenează dezvoltarea

Tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de

Important pentru iniţierea şi educarea mersiului.

Postura “în genunchi” este importantă pentru realizareaa verticalităţii

Copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muşchilor triceps şi

Ischiogambieri.

Postura/poziţia de “de cavaler” – din poziţia în genunchi, copilul flectează un

Membru inferior, cu fandare, menţinând această poziţie, alternative, poziţie

Importantă pentru pregătirea ortostatismului.

Foarte importante sunt postiurile pe care le adoptă copilul când stă, familiei

Acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a şedea al copilului, pentru

Promovarea abducţiei copaselor şip e cât osibil extensia genunchilor şi flexia

Dorsala a piciorului.

Dacă la 3 ani copilul prezintă un model de flexie ventrala (capul pe masă,

Şoldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu menţine capul în şezând sau când

Este ţinut în barate exista foarte puţine şanse ca acest copil să dobândească

Postura ortostatică.

1

4. mişcări pasive

Mişcarea pasivă are rolul de al deprinde pe copil cu mişcarea nornala, să

Mobilizeze articulaţiile cu menţinerea troficităţii articulare, prevenind

Contracturile şi retractile pe cale de instalare.

Are rol principal în conservarea supleţei articulare şi a elasticităţii musculare.

Mişcările pasive se efectuează în amplitudine completă. Uneori apariţia

Durerii la mobilizare limitează cursa mişcării. Este introdusă, pentru a nu se

Accentuă spasticitatea, la finalul fiecărui sens de mobilizare o scurtă, ajungând

Relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare mişcare se repeta de 10-20

Ori, în condiţii de relaxare.

La mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioare, se poziţionează capul în

Flexie, cu sau fără fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele

Inferioare sunt iniţial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de

Rezistenţa opusă mişcării (adică a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele

Inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind

Derulata concomitant cu extensia celuilalt, în ritm lent, cu respectarea riguroasă

A axului fiziologic al mişcării, apoi asociind rotaţii şi abducţii. La membrul

Inferior, se vă insist ape mişcări passive de abducţie, extensie şi rotaţie internă

A şoldului, extensia genunchiului (chiar dacă aaccentuaeaza spasticitatea

cvadricepsului, previne instalaarea retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia

piciorului pentru a preveni retracţia tendonului ahilian.

La copilul mic spastic deosebit de importante sunt mişcările de rostogolire şi

tarare.

5. mişcări active:

●? Iniţial, ca mişcări care pot fi promovate reflex,

■¦ întinderea membrelor superioare în reflexul ‘ pregătirea pentru

saritura’,

■¦ extinderea coloanei vertebrale în reflexul Landau,

■¦ reacţii de echilibru – se iniţiază din postura ‘papusii’, apoi din

1

şezând,

●? Apoi, mişcări segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor mişcări în

ansamblul activităţilor întregului corp.

Se exersează când este posibil, ridicarea active a copilului în şezând prin

rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral în condiţiile în care exista

independenta rotaţiei centurilor (scapulara şi pelvina). Copilul spatic nu reuşeşte

în şezând să întindă genunchii, de aceea adopta mai uşor poziţia şezând scurtat

(flexia genunchilor îi permite copilului să stea drept, fără senzaţie de

discomfort, ischiogambierii fiind scurtaţi), decât pe cea şezând alungit. Din

şezând scurtat se solicita copilului să realizeze extensia separate a membrelor

inferioare.

Deosebit de important este mişcarea active în cadrul modelului postural şi

dynamic ‘de-a busilea’ sau în patrupedie, copilul trebuind să meargă altern sin

nu sărind în această poziţie. Iniţial derularea acestui model în cadrul

programului kinetic se realizează pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru

labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte şi de alta.

Transferal din patrupedie în sprijin pe genunchi, apoi în ortostatism sunt

exerciţii de mobilizare active, când este posibil, sau activa ajustata. Din poziţia

‘in genunchi’, se execută exerciţii de mers, asistate.

La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregătirea

pentru saritura’, indispensabil pentru menţinerea ortostatismului şi mersului

independent, prin intermediul exerciţiilor de cădere din orotstatism. Orice

exerciţiu activ presupune contracţia musculară reflexa sau voluntară a

segmentului de membru corespunzător.

6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de câteva principii de bază:

- Acţionarea iniţială de partea sănătoasă.

- Respectarea liniilor de mişcare în diagonală şi spirală.

- Iniţierea se face de la nivelul capului şi gâtului, continuând cu genunchiul,

1

indifferent scopul funcţional urmărit.

- Creierul uman diferenţiază noţiunea de mişcare şi nu pe cea musculară.

Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate în

reeducarea copiilor cu afecţiuni neurologice sunt:

METOD

A

DESCRIERE

Metoda

Bobath

Metoda globală, deosebit de utilă la copilul cu I.M.C.

Scopul →? Reeducarea spasticitaii în contextual modificării pattern-urilor

(schemelor de mişcare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea

integrării reacţiilor automate şi a tipurilor normale de mişcare.

Aplicarea să pesupune dubla evaluare

· Penru nivelul controlului voluntar al mişcării,

· Pentru răspunsurile motorii anormale (sinergii, modificări tonice

posturale).

Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o

abordare complexă.

Metoda

Brunnstr

om

Metoda globală, indicate la copii cu I.M.C. mai mari

Cuprinde următoarele aspecte:

· Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea mişcării

musculaturii paralizate,

· Mobilizarea membrelor sănătoase pentru apariţia şi întărirea

sinergiilor musculare,

· Integrarea sinergiilor în schemele de mişcare, apoi disocierea

acestora.

Metoda

Frenkel

Metoda globală, bazată pe observaţia că tulburările de coordonare ale

mişcărilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, în condiţiile unei cât mai

bune înţelegeri şi cooperări a pacientului

Scop →? Recuperarea tulburărilor de ehilibru şi mersului la copilul cu

I.M.C., cooperant, fără tulburări psihice grave.

Particularitatea →? Accent pe procesul de dozare şi gradare a elementelor

componente ale programului kinetic, urmărindu-se calitatea execuţiei

1

mişcării şi nicidecum intensitatea acesteia.

Exerciţiile pentru mebrele inferioare (mobilizări lente, fără încărcare, cu

repetiţii multiple, crescând progresiv viteza de execuţie) se execută cu

copilul în decubit, şezând, ortostatism.

Metoda

Kabat

Metoda globală, mai rar aplicată în afecţiunile S.N.C., indiferent de vârstă,

fundamentata pe contracţia musculară puternică (efort voluntar maximal).

Principiile metodei:

· Activitatea reflexă utilizată fiind întărită de refexele posturale şi

corelată cu receptorii senzitivi şi auditivi

· Importanta mişcărilor ritmice, a combinaţiilor bilaterale, simetrice,

asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce în diagonale a

amplitudinii de flexia şi extensie pe verticală, abbductie- adducţie pe

orizontală şi a rotaţiilor pe diagonală,

· Intervenţia funcţiilor antagoniste, cu predominanta flexiei şi

extensiei,

· Reflexul tonic lombar, facilitează extensia globală a trunchilui şi

membrul inferior.

Metoda

Rood

Metoda globală bazată ep tehnici selective de activare şi inhibare a unui

muşchi; are la baza dezvoltarea secvenţiala a funcţiei motorii.

Scop →? Refacerea mobilităţii segmentare, a stabilităţii (prin activarea

răspunsurilor posturale), activarea mişcărilor, deprinderea îndemânării,

abilităţii.

Mişcările sunt lente, de legănare, cu apăsarea în axul lung al corpului său

segmentului respectiv. Posturile în care se plasează copilul sunt relaxante

sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu stimularea rectiilor de

echilibru.

Metoda

Temple

Fay

Metoda globală utilizată în recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave,

a căror recuperare nu este întrevăzuta a se obţine prea curând.

Consta în aplicaţii succesive de mişcări pasive, apoi ajutate, apoi active;

copilul poziţionat în decubit ventral.

Exerciţiile acestei metode (conform căreia dezvoltarea mişcării la copil se

face în mod ontogenetic):

· Repeata cu exactitate deplasarea caracteristică unui anumit

1

stadium al dezvoltării copilului,

· Se iniţiază pasiv, apoi cu asistentă,

· În final se derulează active, până la deprinderea lor,

· Ulterior, mişcările stadiului superior de dezvoltare.

Metoda

Vojta

Metoda globală aplicată pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC

hipotoni sau ataxici dar şi pentru ameliorarea comportamentului motor la

copiii cu IMC fixat.

Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esenţial rostogolirea

şi tararea (cu patru puncte de referinţă prestabilite).

Metoda

Phelps

Metoda analitică folosită la copiii cu IMC, adaptată în funcţie de: forma

clinică, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.

Scop →? Reeducarea analitică a musculaturii afectată în contextul

suferinţelor respective.

Particularitate →? Se lucrează iniţial o articulaţie apoi două sau mai multe

articulaţii, simultan; se folosesc mişcări lente, perfect simetrice, comune în

următoarea ordine: mişcări pasive cu efect decontracturant, mişcări active

asistate, mişcări active libere, mişcări active cu rezistenţa. Include –

relaxare şi posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).

Metoda

Tardieu

Metoda funcţională indicate în reeducarea neuromotorie prin intermediul

mişcărilor pe care copilul le foloseşte în activităţile obişnuite, cotidiene.

Scop →? Deprinderea de către copil a schemelor motorii indispensabile

unei vieţi cvasinormale, cu acesul la educaţie, astfel încât acesta să devină

independent.

7. activităţile recreaţionale şi sportul (la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind înotul, dansul şi echitaţia).

8. terapia ocupaţională are ca scop refacerea la maximum posibil, a

capacităţilor psihice şi fizice ale copilului, prin intermediul activităţii, cu

dobândirea unui maxim de independenţă a acestuia faţă de nevoile sale

zilnice, de nevoile familiei, faţă de activităţile şcolare sau munca. Este

fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia mişcării, pentru

refacerea gestualităţii, fiind complementara kinetoterapiei şi indispensabila

1

acesteia, asigurând finalizarea funcţională a mişcării. Jocul reprezintă un

mijloc deosebit de important în cadrul programului de terapie ocupaţională,

cu rolul dezvoltării nu doar motorii fizice dar şi a capacităţilor intelectuale.

Planul de exerciţii cuprins în programul de terapie ocupaţională trebuie să

respecte schema dezvoltării copilului normal, cuprinzând controlul capului şi

al corpului, coordonarea, simetria şi asimetria. Mişcările sunt întotdeauna

active însoţite de comandă vorbită, corectata de ergoterapeut. Se începe

totdeuna cu micari globale apoi, după un timp variabil, adesea îndelungat, se

introduce mişcări analitice, diferenţiate.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

3.1 LOCUL DE DESFĂŞURARE AL CERCETĂRII

Cercetarea s-a desfăşurat în secţia de recuperare psiho-motorie a Spitalului de

Pediatrie Piteşti în perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentând afecţiuni

motorii secundare I.M.C., respectiv parapareza spastică infantilă.

3.2 METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.2.1 METODA STUDIULUI DE CAZ

Metodă des folosită în practică medicală, urmăreşte:

· Descrierea situaţiei prezente a pacienţilor

· Obţinerea informaţiilor de bază despre cauzele posibile care au

determinat situaţia: evoluţia sarcinii, decurgerea naşterii (travaliul,

prezentaţia fătului, eccidente la naştere, reanimarea fătului, etc.), scorul

Apgar, encefalite în primele luni de la naştere;

· Ipotezele explicative: evoluţie motorie întârziată a sugarului sau

1

elemente patologice observate în evoluţia lui, care au dus la suspiciunea

de I.M.C.;

· Confirmarea diagnosticului de parapareza spastică infantile

3.2.2 METODA ANCHETEI – a implicat discuţia cu părinţii, în special

mama, privind evoluţia motorize a copilului şi reacţiile la eventualele programe de

recuperare effectuate anterior. Unele elemente furmizate de părinţi pot avea o

relevantă semnificativă pentru evoluţia pozitivă a cazului. În aceste sens, actul

therapeutic ulterior are la baza date relevante privin evoluţia cazului.

3.2.3 METODA OBSERVAŢIEI – implica observarea copilului din punct de

vedere motor. Se vor urmări posturile copilului (în decubit dorsal şi ventral, şezând

şi ortostatism) şi posibilităţile lui de mişcare independente. În cazul în care copilul

deja merge este observat foarte atent mersul acestuia “liber”. Am foosit aceste

termen pentru a nu confunda mersul copilului atunci când el se deplasează în casă

sau pe stradă cu mersul corectata în sala de gimnastică, cu atenţionări verbale sau

ajustat. Trebuie, deci, observat foarte atent acest mers care pentru copilul cu

papapareza spastica infantile reprezintă “normalul” lui de locomotive, deoarece acest

mers are o anumită engrama de mişcare pentru el devenita automatism, schema care

ulterior noi trebuie să o schimbăm în altă mult îmbunătăţită pe acare copilul trebuie

să o repeat până adevine un alt automatism. Astfel vom schimba schemele de

mişcare în funcţie de posibilităţile fiziologice ale copilului, încercând să-I formăm un

automatism cât mai aproape de cel normal.

3.2.4 METODA PRELUCRĂRII STATISTICO-MATEMATICE A

DATELOR OBŢINUTE – care a constat din: prelucrarea rezultatelor obţinute, a

valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsuraţi, conform metodelor de

calcul a indicilor economiei cardio-vasculare de effort, a tipologiei specifice

(cuantificate internaţional); determinarea scalelor utilizate; interpretarea tuturor

1

rezultatelor pe baza normelor standard existente;

3.2.5 METODA GRAFICĂ – a constat din reprezentarea grafică a variatior

parametrilor urmăriţi şi a indicilor măsuraţi pe baza acestora; cu ajutorul acestei

reprezentări grafice se obţine o mai bună vizualizare a efectelor experimentului

precum şi o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetărilor.

3.2.6 METODA DE EVALUARE – pentru copii luaţi în sudiu (incluşi într-

un trial descriptiv) folosim scale nominale (clasificare simplă în diferite categorii,

fără existenţa unor relaţii speciale între acestea) şi scale ordinale (care măsoară

amplitudinea unei proprietăţi folosind o clasificare dominantă a unor răspunsuri

posibil a fi obţinute) – scala abilitaţilor de mişcare şi scală de evaluare a mersului

(anexa 1).

3.3 SCHEMELE DE EXERCIŢII FOLOSITE LA REEDUCAREA

ECHILIBRULUI ŞI MERSULUI LA COPILUL CU I.M.C.

Indiferent obiectul dorit a fi realizat în alcătuirea unui program kinetic pentru

un copil cu I.M.C., kinetoterapeutul trebuie să ţină seama de următoarele aspecte:

· Inititerea programului se face cu exerciţii de tip Bobath, la copilul

mai mic de 18 luni, la cae se pot asocial – când copilul este mai mare

– şi procedurile de fizioterapie;

· Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens

spastici cu diplegie spastică asociată sau nu cu elemente

extrapiramidale;

· Când reflexele tonice ale gâtului sunt foarte puternice, trebuie lurat

pentru anularea acestora (prin desprinderea mişcărilor membrelor

superioare de poziţia capului);

· Se lucrează muşchii membrelor inferioare intens spastici, cu

tendinţa la contracture în zona scurtată (muşchi adductori şi

1

muşchiul tricepsul sural);

· Când membrele superioare sunt relative normale, se lucrează

căţăratul – copilul este învăţat să urace/să coboare la spalier;

· Pentru reducerea spasticitatii membrelor, este suficientă doar abordarea

în schema aşa-ziselor “puncte cheie de control”, adică ceafă, coloană,

umărul, şoldul; există şi “puncte cheie distale” (degetele de la picioare

şi gleznele, degetele mâinilor şi articulaţia pumnului), care pot fi

folosite în acelaşi scop.

· Copilul cu I.M.C. nu “învaţa” mişcări, ci “senzaţia” mişcărilor; datorită

spasticitatii, mişcarea este percepută ca un efort excesiv, motiv pentru

care copilul pare incapabil de a o executa; de aceea kinetoterapia trebuie

să îl facă să “simtă” tonusul muscular normal, mişcarea şi postura ca

fiind posibilă.

· Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice

(mişcări passive – stretching lent, mişcări active cu uşoară rezistenţă, pe

schemele globale de mişcare, exerciţii de terapie ocupaţională, exerciţii

de învăţare a gesturilor cotidiene);

· La vârsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra

infirmităţii motorii, iar obiectivele care sunt luate în considerare sunt:

câştigarea echilibrului static şi dynamic, reeducarea prehensiunii,

eliminarea contracturilor.

Schema de recuperare a echilibrului şi mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde

uramtoarele etape:

1. relaxarea – pentru obţinerea căreia copilul este poziţionat în

poziţiile “reflex inhibitorii” şi anume:

- “poziţia fetală” în care copilul este legănat de câteva ori, --

“poziţia fetală” asociată cu încrucişarea membrelor superioare la

nivelul toracelui anterior (când spasticitatea este intensă),

1

-” poziţia fetală” asociată cu întoarcerea capului copilului de

partea opusă (când spasticitatea este asimetrică), reliefându-se

rolul reflexelor tonice cervicale.

- Flectarea puternică a membrelor inferioare care favorizează

relaxarea mebrelor superioare (flectarea membrelor inferioare

este însoţită de flectarea coloanei vertebrale lombare)

2. mişcările alterne ale membrelor se efectuează în cursul

poziţiilor de relaxare; se poziţionează capul în flexie şi

membrele superioare încrucişate pe piept cu ajutorul mamei,

poziţie care se repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea

contracţiei/relaxării reciproce a muşchilor agonişti/antagonişti.

3. mişcările de rostogolire laterală se realizează cu ajutorul

unuia dintre aparţinători, atât la nivelul capului (când tonusul de

menţinere a capului nu e suficient) cât şi la nivelul membrelor

inferioare; se roteşte şi se flectează capul, copilul ajunge în

decubit ventral, se face apoi extensia capului:

· din poziţia de decubit ventral, copilul trebuie să se menţină

pe anterate cu palmele şi degetele deschise, scu articulaţiile

coxo-femurale în extensie, poziţie asemuită cu postura

păpuşii (exerxitiu desprins din metoda Bobath);

· dacă extensia capului este dificilă, kinetoterapeutul face un

tapotament sub bărbie, apoi copilul se rostogoleşte în

decubit dorsal, prin flexia şi rotaţia capului, cu extensia

ulterioară;

· dacă copilul are un control acceptabil al capului,

rostogolirea se poate face prin manevrarea membrelor

inferioare, şi anume: se flectează membrele inferioare, se

rotesc intern, apoi se antrenează rotaţia bazinului şi în final

a trunchiului; urmează din decuit ventral flexaia membrelor

1

inferioare, rotaţia externă care antrenează rotaţia inverasa a

întregului corp.

4. mişcarea de tarare se efectuează cu copilul din decubit ventral,

După ce a fost menţinută câteva secunde postura păpuşii;

Kinetoterapeutul efectuează flexia asociată cu rotaţia externă a

Unui membru inferior, celălalt membru inferior fiind împins uşor,

Astfel încât copilul înaintează târându-se pe burtă; se face

Mişcarea alternativaa pentru celălalt membru inferior; copilul

Parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;

5. posturarea pe genunchi, pe călcâie şi şezând – se realizează

Când hipertonia membrelor inferioare va ceda la limita la care

Flectând puternic şoldurile şi genunchii copilul nu se arunca

Imediat pe burtă; din poziţia de felxie se încearcă ridicarea în

Genunchi cu sprijin şi se trece în poziţia de patrupedie (“în patru

Labe”).

6. Reeducarea reflexului “pregătirea pentru săritură” – cu

copilul

În picioare, pe masa de lucru, kinetoterapeutul menţine extensia

Genunchiului şi îl oblige să se aplece din şolduri cu sprijin pe

mâini;

Ridicarea copilui în ortostatism trebuie să fie active, asociată sau nu

Cu tapotamente ale toracelui; exerciţiu se execută de 5-7 ori; după

Acest exerciţiu se prinde copilul aflat în decubit ventral pe sub

Torace şi de membrele inferioare, se ridică şi se proiectează în fata

Şi în jos, obligându-l să se apuce cu sprijin pe mâini, pentru a nu

Cădea; la sfârşitul exerciţiului se poate face rasturanarea copilui

Peste cap, cu condiţia existenţei unui tonus bun al musculaturii

Extensoare a capului şi coloanei vertebrale.

7. Mersul în patrupedie (“în patru labe”) se realizează cu copilul

1

Susţinut iniţial pe sub torace, altern cu amândouă picioarele

(nicidecum sărind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant

Stanga/dreapta (la rotaţia spre stânga se felecteaza membrul

Superioar drept cu avansare, iar la rotirea spre dreapta se flectează

Membrul inferior stâng);

8. Stimularea echilibrului din poziţia de patrupedie se cere

copilui

Să se sprijine pe un singur membru superior şip e membrele

Inferioare, apoi să se sprijine pe două member superioare şi un

Membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din şold;

9. Trecerea la poziţia şezândă – iniţial, copilul sta pe masă, cu

Cifozarea regiunii lombare, cu membrele inferioare flectate şi se

Stimulează reacţiile de echilibru;

10. Transferul din şezând în decubit şi invers – ridicarea din

Şezând la marginea mesei de lucru şi adoptarea poziţiei culcat pe

Masa kinetică; iniţial mişcările sunt asistate, ajutate, apoi se

Derulează activ, apoi activ cu rezistenţa din partea

Kinetoterapeutului;

11. reacţiile de echilibru din şezând – se execută presiuni uşoare –

Înainte, înapoi, într-o parte, la nivelul umerilor, cu

supravegherea

Reacţiei corecte a membrelor superioare:

· se împinge copilul înainte, ceea ce determina

opoziţia din partea sa prin contracţia muscchilor

abdominali şi ducerea membrelor superioare în

faţă;

· dacă presiunea este mai mare, copilul duce mâinile

la spate şi se sprijină cu ele pe masă;

1

· se efectuează presiuni laterale, copilul se opune cu

ridicarea braţului de partea unde se execută

presiunea, sprijinandu-se cu celălalt membru

superior (mâna cu degete abduse).

12. iniţierea mersului altern – când copilul se poate menţine în

Cenunchi cu sprijin;

13. ridicarea în ortostatism – din poziţie şezând sau din genunchi:

· din şezând, copilul ridică membrul superior pe umerii sau

braţele kinetoterapeutului care îl ajuta să se ridice;

· din genunchi, copilul flectează un membru inferior, cu

adoptarea posturii cavalerului, postura greu de realizat la

copiii spastici.

14. reeducarea echilibrului cu sau fără sprijin unipodal.

15. reluarea – iniţierea mersului se efectuează cu ridicarea

membrului inferior care inhiba adductia coapselor; se efectuează

exerciţii de mers între bare paralele. Nu este indicate folosirea

scaunului cu rotle mai ales la copilul paraparetic care asolciaza şi

elemente atetozice, deoarece se dezorganizează mişcarea sin u

ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica împingerea unui

coş de păpuşi cu greutatea de 4-5 kg. datorită tulburărilor de

coordonare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersului cu

acceptul cârjelor. Ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate

statusului lor neuromotor.

Pentru o corectă reeducare a echilibrului şi mersului la copilul cu IMC, acesta

trebuie să fie iniţiat după un algoritm bine iniţiat: copilul este învăţat iniţial

rostogolirea şi tararea, apoi mersul de-a “buşilea” sau în patrupedie, în genunchi şi

doar în final în picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie să foie parcurse cu multă

răbdare, în fiecre poziţie insistându-se pe dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Pentru

educarea echilibrului se utilizează planşeta basculantă, pe care se aşează copilul în

1

taote poziţiile (pe genunchi, şezând, în patrupedie, stând pe sprijin de un scaun).

Capitolul IV

Conţinutul şi desfăşurarea experimentului

4.1 Prezentarea lotului de subiecţi

În perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii

paraparetici, diagnosticaţi cu I.M.C., pentru a urmări beneficiile programului kinetic

de recuperare.

Caracteristicile copiilor incluşi în lot au fost:

· gruparea în funcţie de vârstă şi sex este cuprinsă în tabelul de mai jos,

· toţi copii au fost diagnosticaţi cu I.M.C., forma paraparetica asociind şi

elemente diskinetice- ataxice (4 copii), şi atetozice (2 copii),

· gravitatea medie a deficitelor funcţionale motorii, spasticitatea fiind

medie şi relativ severă (hipertonie cu valoare 3 şi 4 – scala Ashworth),

· patologia ascociata a sistemului neuromioartrokinetic,

Gruparea în funcţie de vârstă

Tabel 4.1

Copilul Vârsta (ani) Sex Patologia ap. Locomotor

AG 2 M Inegalitate membre inferioare

AR 3 M Genunchi var bilateral

BV 3 M Cifoscolioza

BG 2 F Inegalitate member inferioare

CF 4 M Distrofie musculară uşoară

DV 3 F Inegalitate membre inferioare

GR 2 F Sindrom Down

GI 4 M Hiperlordoza lombară

PT 4 F Deficit muscular uşor

VL 3 M Luxaţie congenitală de şold drept

1

Dintre copii studiaţi, 4 au fost fetiţe şi 6 băieţi, majoritatea au fost născuţi

premature, doar 3 copii au fost născuţi la termen, scorul Apgar a fost cuprins între 6

şi 9, în corelaţie cu naşterea premature (tabelul 4.2)

Tabel 4.2

NR. COPII

Scor Apgar 6 1F, 2B

Scor Apgar 7 1F, 1B

Scor Apgar 8 1F, 2B

Scor Apgar 9 1F, 1B

Patologia asociată a influenţat alcătuirea programului kinetic.La orice pacient

cu deficit neurologic, care urmează un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie,

trebuie cunoscute şi luate în considerare toate afecţiunile associate, acestea putând

influenţa tipul şi modul de aplicare al kinetoterapiei.

Iniţial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenica, clinică şi funcţională) ce

a cuprins:

· examinarea stării fizice generale (pe aparate şi sisteme, inclusive

senzoriale)

· starea membrelor afectate (măsurarea lungimii acestora), a coloanei

vertebrale şi bazinului, consemnând alături de manifestările centrale şi

periferice şi intervenţiile chirurgicale la unii dintre copii, efectuate

anterior,

Tabel 4.3

Manifestări Nr. copii

Manifestări Funcţie motorie voluntară - paralizia 10

Spasticitate 10

1

Periferice Tulburări de mobilitate articulara pasivă 10

Contracturi, retracturi musculo-tendinoase 7

Clonus al piciorului 4

Intervenţii

Chirurgicale

Corectarea piciorului ecvin, tenotomie ahiliana 3

Tenotomie de m. adductori 2

· un bilanţ articular, efectuat cu multă blândeţe, care a evidenţiat la

nivelul membrelor inferioare afectate o limitare globală a motilităţii,

aproape toţi copii având absent modelul normal de mişcare a membrului

inferior. Pentru aprecierea corectă a determinismului abducţiei limitate a

şoldului la copilul cu parapareza am examinat abducţia şoldului cu

genunchiul extins (când retractura muşchilor adductori cât sic ea a

muşchilor ischiogambieri determina limitarea mişcării de abducţie în

şold) dar şi cu genunchiul flectat (când limitarea mişcării de abducţie

este determinată exclusive de retractura muşchilor adductori). La 4 copii

am constatat inegalitatea membrelor inferioare, cu consecinţe

importante asupra coloanei vertebrale şi bazinului (au prezentat

asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologice ale coloanei

vertebrale, în mod compensator).

· Funcţia motorize am evaluat-o prin analiza deficitului motor, repartiţia

şi intensitatea spasticitatii, prezenta/absenta sincineziilor; gradul

hipertoniei piramidale a fost variabil.

Am examinat tonusul muscular (cu evidenţierea hipertoniei musculare, de tip

piramidal), gradul de spasticitate (exagerarea reflexului miottatic, a reflexului tonic

de întindere, a reflexelor osteotendinoase).

Copilul trebuie să fie relaxat în timpul examinării, pentru corectitudinea

1

interpretării.

Hipertonia piramidală nu trebuie confundată cu posibilele contracture

musculare care apar în stările de excitaţie; hiperreflectivitatea osteotendinoasa este

uneori însoţită de clonus (considerat ca fiind o consecinţă a exagerării reflexului

miotatic).

Reflexele primitive şi de postura persistente au reprezentat un element de gravitate

lezională.

Am examinat modul în care fiecare dintre copii putea să deruleze mişcările

active, precum şi intiativa în desfăşurarea diferitelor activităţi, cu aprecierea

conservării atitudinilor perseverentei în mişcare, pentru anticiparea mişcării.

Am efectuat efectuat probe de coordonare pentru membrele inferioare, cu

evidenţierea sincineziilor şi am testat echilibrul în ortostatism şi mers, ţinând seama

că sprijinul biped nu este posibil, şi cu atât mai mult mersul, dacă nu exista o

extensie la nivelul articulaţiilor membrului inferior de cel puţin 30 de grade.

Examinare clinică s-a încheiat cu aprecierea senzorială (auzul, vederea,

sensibiliatea periferică, discriminatorie şi stereognoziei), a vorbirii.

Trebuie precizat că în cadrul examinării clinice a copiilor am ţinut seama de

încadrarea semnelor copilului cu I.M.C. în 2 mari categorii – semne ‘ pozitive’ şi

semne ‘negative’

Tabel 4.4

Semne ‘pozitive’ Semne ‘negative’

Semne anormale, definite prin reacţiile

sau reflexele primitive.

Semnificaţie mai redusă decât semnele ‘

negative’ pentru aprecierea abilitaţilor

motorii ale copilului cu I.M.C.

Cuprind:

- Reacţiile/reflexele perinatale descries la

nou-născutul normal, dar care persistă.

Semne anormale, definite prin absenţa

funcţiilor normale.

Exemple:

- Hipotonia musculară

- Paralizia/pareza (deficitul motor)

- Incoordonarea

- Absenţa/diminuarea reacţiilor posturale

(reflexe de postura) – care sunt de mai multe 1

- Reflexele anormale/primitive,

consecinţa perturbărilor S.N.C

Exemple: -reflexul tonic asimetric al

gâtului, reflexul tonic simetric al gâtului,

reflexul tonic labirintic, reflexul MORO!

Tonus intrinsec crescut!!

Tonus postural modificat (crescut sau

scăzut dacă se asociază fenomene de

atetoza)

categorii:

- Mecanisme anti-gravitationale.

- Mecanisme pentru fixaţia posturala.

- Reacţii de protecţie (reacţia de ‘ parasuta’).

- Reacţii de redresare.

- Răspunsurile posturale oculare

Evaluarea capacitatiii funcţionale globale a copilului a cuprins aprecierea:

- Mobilităţii în pat, inclusive transferurile şi a posturii

- Capacităţii de a se ghenui din decubit dorsal

- Menţinerii poziţiei sezande

- Capacităţii de a se ridica din şezând

- Menţinerii poziţiei ortostatice

Evaluarea completă a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a ţinut seama

în alcătuirea programului kinetic:

- Abilităţile motorii existente la fiecare dintre copii, în cadrul unor scheme de

mişcare corectă, care trebuie promovate în programul kinetic,

- Poziţiile/posturarea necesare pentru prevenirea/ameliorarea deformărilor la

nivelul segmentelor membelor inferioare şi coloanei vertebrale,

- Suportul optim în care variatele poziţii care să asigure o funcţionalitate maximă

pentru copilul respectiv

Pentru cuantificarea rezultatelor şi monitorizarea copiilor studiaţi, cu apecierea

aportului programului kinetic, am folosit scalele de abilitate a mişcărilor, scală de

evaluare a mersului iar pentu evaluarea globală funcţională şi scala QNST.

4.2 Alcaturiea şi modul de aplicare al programului kinetic1

Toţi copii au fost urmăriţi iniţial zilnic, 6 zile pe săptămână pentru o perioadă

de 2 luni, apoi de 2 ori pe săptămână timp de 2 ani.

Durata şedinţei a fost în medie de 30 minute, cu o pauză de 5-10 minute,

copilul nefiind capabil să urmărească şi să desfăşoare un program kinetic prea

lung sau prea complicat

Conform literaturii de specialitate, educarea mersului în cadrul programului de

recuperare funcţională a copilului paraparetic trebuie astfel condusă încât să se

obţină următoarele deziderate:

· Schimbarea posturii anormale a corpului,

· Reducerea hipertoniei, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente,

astfel încât mişcarea să se facă fără un effort deosebit,

· Dezvoltarea mişcărilor importante, controlul capului, întoarcerea de pe

o parte pe alta, şederea, îngenuncherea, mersul în 4 labe, staţiunea,

reacţiile de echilibru în toate poziţiile şi activităţile. Toate aceste

mişcări trebuie reeducate în ordinea apariţiei lor.

· Reeducare sensibilităţii şi propriocepţiei

· Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copii mici.

Metodolgia programului de recuperare aplicat lotului a cuprins:

Tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos, la nevoie fizical, masaj, kinetic

la sală.

Obicetivele programului kinetic aplicat pentru recuperarea mersului au fost:

· Combaterea sau evitarea durerii deoarece în condiţiile unui status algic,

rezultatele ar fi fost aproape nule,

· Echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist antagonist,

· Inhibarea musculaturii spastice cu promovarea, facilitarea activităţii muşchilor

antagonişti, promovarea schemelor de mişcare mai complexe şi controlului

musculaturii proximale

· Recâştigarea simetriei a schemei normale a corpului

1

· Controlul capului, întoarcerea de pe o parte pe alta, şederea, îngenuncherea,

ortostatismul şi reacţiile de echilibru la balansare în toate poziţiile şi

activităţile

· Prevenirea sau ameliorarea contracturilor şi diformităţilor

· Desprinderea mersului cât mai normal cu creşterea calităţii vieţii

În momentul evaluării primare, copii erau incapabili să-şi utilizeze efficient

mişcările pe care le posedau, cu menţinerea şi schimbarea parţial dificilă a diverselor

poziţii. Simetria corpului în şezând a fost prezentă la toţi copii, iar pentru ortostatism

fiind nevoie de sprijin extern şi încălţăminte ortopedică pentru corectarea inegalităţii

membrelor.

Tabel 4.5

Tehnicile fizical-kinetice Nr. copii

Kinetoterapie individuală, la sală 10

Kinetoterapie la sală, terapie de grup 10

Masaj 4

Ortezare (în repausul diurn şi nocturn) 5

Ionogalvanizare antialgica şi

decontracturanta

4

Magneto-terapie 3

Termoterapie locală 4

Kinetoterapia individuală a constat din:

· Posturare în poziţii reflex inhibitorii, astfel încât să se ţină seama de ajustarea

corectă a capului şi trunchilului şi să se elimine interferentele neplăcute ale

reflexelor primitive.

Majoritatea copiilor au prezentată un bun control motor al mebrelor superioare

de care s-au ajutat în posturarea membrelor inferioare. Mai dificil a fost pentru

copiii cu fenomeme atetozice, care au fost ajutaţi de asistenţi sociali.1

Copii au fost poziţionaţi astfel:

§ În decubit dorsal, cu o pernă sub cap şi sub umeri, pentru promovarea

simetriei corpului; membrele superioare în poziţie indiferentă, iar mebrele

superioare în extensie şi abducţie,

§ În decubit ventral, cu membrul superior în abducţie, puţin peste 90 de grade,

cu cotul în flexie, cu antebraţul în pronaţie, ţinând un sul în mâini, iar mebrele

inferioare extinse cât mai posibil,

§ În decubit lateral, schema laterală a copilului este simetrică, ambele mâini

aflându-se în câmpul visual, fiind uşor folosite de către copil; între mebrele

inferioare poate fi plasată o pernă pentru promovarea abducţiei,

§ Insezand alungit, copilul este poziţionat cu membrele inferioare cât mai mult

extinse la nivelul genunchilor, cu călcâiele în sprijin pe suprafaţa de lucru şi

abducţie progresivă a coapselor (în acest mod se realizează şi strech-ingul

muşchilor cu tendinţa la retractura- adductorii, ischigambierii şi tricepsul

sural); dacă este necesar, se plasează sub fesele copilului o mică carte pentru

asigurarea contactului cu suprafaţa de sprijin. Se va încerca respectarea

simetriei corpului cu încărcare egala la nivelul celor 2 fese,

§ În şezând scurtat, este indicate poziţia copilului Călare, cu abducţia coapselor,

sprijin pe întreaga planta şi flexia variată a genunchilor, care va alterna cu

extensia la acest nivel.

●? Mobilizări passive şi auto-pasive

Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizări passive pentru

menţinerea senzaţiei kinestezice în limitele existente la momentul respective.

Gestualitatea a fost blândă, pentru a putea evita apariţia sau exacerbarea

fenomenelor algice, încercând mobilizarea în maximum de amplitudine posibilă,

cu insistenta şi cu creşterea presiunii la capetele cursei mişcării, adică am asociat

stretch-reflexul lent, la toţi copiii având o componentă spastică moderată sau

1

intense.

Sensul derulării mobilizărilor a fost proximo-distal (şold, genunchi, gleznă,

picior), analitic, mobilizând fiecare articulaţie, respectând principiile mişcării

passive a unei articularii.

Am inclus în mobilizările autopasive rostogolirile în pat, cu trecerea lentă a

membrelor afectate peste linia mediană a corpului şi răsucirea trunchiului.

Durata mişcărilor pasive a fost în medie de 10 minute, în cadrul programului

kinetic, frecvenţa lor fiind lentă, adaptată pentru inducerea relaxării.

●? Exerciţii terapeutice

Am executat, pentru o mai bună stabilitate, exerciţiul bazat pe izometrie

alternanta: cu pacientul în şezând, am făcut prize la nivelul umerilor copilului

anterior, posterior, lateral (în funcţie de direcţia mişcării controlate-inainte,

înapoi, lateral), opunând rezistenta la încercarea de mişcare a pacientului în

direcţia solicitată. Progresi, am complexat exerciţiul prin solicitarea rotaţiei

capului, cu mişcarea de aplecare în acelaşi sens a trunchiului pacientului. Din

aceleaşi poziţii am executat şi inversări lente, inversări lente cu opoziţie.

Am efectuat şi exerciţii de stretching lent, de întindere a musculaturii spastice,

cu tendinţa la contracture, retractura, până la lungimea maximă admisă de

principiul indoloritatii; durata stretchingului a fost de 8 secunde, cu repetare de 2-

3 ori, într-o şedinţă.

Am folosit mişcări active cu relaxare-opunere şi inversări lente cu opunere,

desfăşurate lent, în cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni creşterea

spasticitatii; contracţia izometrică am aplicat-o la nivelul zonei scurtate a

muschilot antagonişti ai mişcării apoi am efectuat contracţie izotona concentrica

(de la zona de maximă lungime a muşchiului spre cea scurtată). Aceste tehnici au

favorizat reducerea spasticitatii şi recuperarea mobilităţii. Am executat aceste cu

copilul plasat iniţial în decubit lateral, ulterior în decubit dorsal.

Cu copilul aflat în decubit dorsal am executat următorul grupaj de exerciţii:

§ Flexia simultană a coatelor şi genunchilor,

1

§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se

execută îndepărtarea genunchilor prin abducţia coapselor,

§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se

execute simultan flexia braţului drept cu extensia genunchiului drept, apoi

aceeaşi mişcare asociată de partea opusă,

§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se

execută flectarea concomitenta încrucişată (se extinde genunchiul drept şi

braţul stâng, în timp ce se flectează genunchiul stâng şi braţul drept şi

invers),

§ Cu genunchii flectaţi şi plantele sprijinite pe planul suprafeţei de lucru, se

ridică bazinul de pe planul de lucru, iniţial cu sprijin pe coate apoi fără

ajutorul membrelor superioare,

§ Stretching-ul lent active la nivelul tendonului achilian şi adductorilor

bilateral.

Exerciţii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal în şezând, apoi

în ortostatism. În cursul acestor acestor exerciţii am fixat iniţial şoldurile

copilului apoi am soliciatat ridicarea capului şi trunchiului. Copilul a putut să

sprijine picioarele pe fata dorsala a kinetoterapeutului, care l-a şi asistat prin

prixele la nivelul mâinilor sale.

Dacă copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal în şezând, am

practicat transferal din decubit dorsal în cel lateral, apoi ventral şi în

patrupedie.

Trecerea din decubit ventral în patrupedie a fost asistata prin ajutarea

copilului la flexia genunchilor, cu menţinerea lor sub bazin.

Prin menţinerea poziţiei de patrupedie, copilul realizează încărcarea

membrelor afectate; am mărit ulterior încărcarea prin plasarea în jos a

umerilor, de asemenea, am solicitat translarea greutăţii corpului pe membrele

afectate, chiar cu flectarea membrelor superioare.

De asemenea, am exersat cu copilul aflat în patrupedie şi exerciţiul de

1

tarare, prin intermediul căruia sunt pregătite câteva dintre elementele

schemei normale de mers, şi anume:

§ Extensia genunchiului de partea membrului inferior portant,

§ Înclinaţia trunchiului de partea membrului inferior oscilant

§ Disociaţia mişcărilor la nivelul centurilor scapulara şi pelvina,

§ Tripla flexie a membrului inferior oscilant aflat în rotaţie externă

§ Solicitarea selective a ultimelor grade de flexie/extensie ale

genunchiului

§ Solicitarea selectivă a flexiei dorsale, a gleznei de partea membrului

inferior oscilant.

Un exerciţiu derulat din poziţie şezândă a fost cu copilul plasat pe un rulou de

burette, sau pe minge, picioarele fiind plasate în sprijin pe întreaga planta, iar bazinul

fiind sprijinit cu ajutorul prizelor terapeutului, plasat la nevoie în spatele copilului. În

cursul mişcării de balans lateral, copilul înclină trunchiul de partea membrului

inferior la care se derulează flexia şi abducţia şoldului, cu flexia genunchiului.

La trecerea din şezând în ortostatism, am încercat să corectez schema motorie

greşită a copilului cu deprinderea unor etape corecte de realizare a ortostatismului:

§ Din şezând, copilul realizează flexia capului sprijinit de mebrele superioare şi

umeri;

§ Aplecare spre anterior a capului şi trunchiului, cu sprijin la nivelul mâinilor,

pe un scaun plasat anterior, apoi ridicarea trunchiului şi a feselor, cu extensia

la nivelul genunchilor, picioarele fiind în sprijin plantigrad pe sol;

§ Aplecarea spre anterior a capului şi atrunchiului, cu sprijin pe un scaun

anterior cu o mână, iar cealaltă mână o are sprijinită la nivelul genunchiului,

omonim, apoi plasează ambele mâini pe genunchi, realizând ridicarea capului

şi atrunchiului.

1

O altă modalitate de ridicare a copilului, aflat în poziţia în genunchi (cu fesele

sprijinite pe taloane, trunchiul fiind în poziţie erectă pe bazin) a fost cu ajutorul

unui scaun cu spătar plasat în faţa copilului. Iniţial, fiind sprijinit cu mâinile pe

scaun, copilului I s-a solicitat să ridice fesele de pe taloane, cu ridicarea privirii;

apoi s-a realizat trecerea în poziţie de cavaler servant, cu menţinerea sprijinului la

nivelul spătarului, pentru că treptat să se ridice în sprijin plantigrad, cu extensia

progresivă a genunchilor şi coapselor. Au fost efectuaţi paşi pe loc, astfel încât

copilul să deprindă modalitatea corectă de aplicare a piciorului pe sol şi de

sincronizare a mişcării celorlalte segmente ale membrelor inferioare.

Kinetoterapia de grup

A constat în programe kinetice adaptate localizării deficitului motor, fiind

aplicată sub formă de jocuri terapeutice adaptate.

La 4 copii am asociat şedinţelor kinetice şi proceduri de masaj sedative, adaptate

stausuluil clinico-functional şi contextului patologic.

Celor cu manifestări atetozice li s-au asociat şi mişcări active, resistive la nivelul

trenului inferior. S-au asociat exerciţii de respiraţie şi respiraţie profundă de tip

toraco-abdominal. Fiecare exerciţiu în cadrul programului s-a repetat de 4-5 ori,

în funcţie de toleranţă.

1

Capitolul V

Analiza şi interpretarea rezultatelor obţinute

Studiul pe care l-am desfăşurat pe cei 10 copii a fost un studio descriptiv, care

a urmărit modul în care s-a recuperat şi dezvoltat echilibrul static şi dynamic, în

cadrul evoluţiei statusului neuromotor a fiecăruia dintre ei, precum şi modul în

care au fost influenţate scorurile (individuale şi globale) scalelor ASWORTH

(pentru spasticitate), scalei abilitaţilor de mişcare, al scalei de evaluare a mersului

şi scorul scalei QNST (pentru aprecierea statusului funcţional global).

Scalele utilizate au fost completate iniţial, când copii au fost evaluaţi la

includerea în lotul de studiu (T1), după 6 luni de derulare a programului (T2), şi

la finalul studiului (T3).

Asistenta medicală complexă a fost asigurată permanent copiilor. Din echipa

medical-paramedicala care supraveghea copii, psihopedagogii au fost cei care au

colaborat efectiv în derularea etapelor programului de asistentă, ţinând cont de

gradul de dezvoltare neuropsihomotorie a acestor copii.

Am considerat necesară precizarea acestui aspect, deoarece copii nu au

beneficiat în cadrul programului de reeducare a echilibrului de al doilea membru

esenţial al relaţiei: copil→? Părinte→? Kinetoterapeut.

Mai mult din jumătate dintre subiecţi (8 din 10) au prezentată şi alte afecţiuni,

care au necesitat o atenţie deosebită în timpul aplicării programului kinetic,

selectarea exerciţiilor fiind făcută cu mult discernament pentru a fi fost reţinute şi

performate.

Cum spasticitatea reprezintă unul dintre elementele clinice, cu impact direct

asupra tonusului muscular al mebrelor inferioare, cu influenţarea schemei de

mers, element care este modificabil prin programul kinetic, am urmărit la fiecare

dintre aceşti copii, acest parametru prin aprecierea comparative a valorilor

1

scorului ASWORTH.

Am constatat că deşi minimă, ameliorarea spasticitatii (cu 6% la T2 şi cu 18%

la T3) a determinat o îmbunătăţire a comportamentului motor al copiilor, care au

reuşit să-şi menţină echilibrul, în diferite poziţii cu posibilitatea realizării

transferurilor mult mai bine şi coordonat

Tabel 5.1

NR.

CRT

Copil Vârsta Scor ASWORTH

T1 T2 T3

1 AG 2 4 3 3

2 AR 3 3 3 2

3 BV 3 3 3 2

4 BG 2 3 3 2

5 CF 4 2 2 2

6 DV 3 3 3 2

7 GR 2 2 2 2

8 GI 4 3 3 2

9 PT 4 3 3 3

10 VL 3 4 3 3

3 2.8 2.3

În scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabile ale programului kinetic asupra statusului

neuromotor, am folosit scala abilitaţilor motorii. Evoluţia scorurilor individual şi global este

menţinută în tabelul 5.2

Am folosit cotaţie 0=activitate imposibilă, 1=activitate posibilă cu ajutor, 2=activitate

posibilă independent

Tabel 5.2

1

NR.

CRT

Copil Vârsta Abilităţi motorii

T1 T2 T3

1 AG 2 10 12 12

2 AR 3 11 11 12

3 BV 3 11 11 11

4 BG 2 12 12 13

5 CF 4 12 12 14

6 DV 3 11 11 12

7 GR 2 12 14 14

8 GI 4 10 11 11

9 PT 4 11 11 12

10 VL 3 9 9 10

10.9 11.4 (4%) 12.1(11%)

Mersul la copii studiaţi a fost apreciat cu ajutorul scalei de mers, pentru care am

stailit scorul individual şi global în fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotaţia

folosită a fost 0=activitate imposibilă şi 1=activitate posibilă. Rezultatele le-am

cuprins în tabelul 5.3

Tabel 5.3

NR.

CRT

Copil Vârsta Scor scala mers

T1 T2 T3

1 AG 2 7 7 8

2 AR 3 8 9 9

3 BV 3 8 8 11

4 BG 2 9 10 12

5 CF 4 13 14 1

6 DV 3 9 11 13

7 GR 2 12 12 13

8 GI 4 9 9 10

9 PT 4 9 9 11

10 VL 3 6 6 8

9 9.5(5%) 11(22%)

1

Conform datelor menţionate, parametrii urmăriţi s-au îmbunătăţit mai ales la finalul

programului de recuperare ceea ce concordă cu datele de literature, conform cărora recuperarea

echilibrului şi mersului la copii cu parapareza spastică diagnosticaţi cu I.M.C. este un proces

îndelungat, adesea anevoios care solicita multă răbdare din partea terapeutului.

Deosebit de important în programul kinetic este prima etapă, aceea de relaxare a copilului

spastic, apoi aplicarea celorlalte metode kinetice, cu multă răbdare şi blândeţe, pentru

câştigarea încrederii copilului şi întreţinerea doritntei acestuia de a progresa în reeducarea

mersului correct.

Pe parcursul exercitiior aplicate, niciunul dintre copii nu a fost forţat în executarea ozitiilor

reflex-inhibitorii, pentru a nu creşte spasticitatea sau pentru a nu se declanşa reacţie negative

din pareta copilului a cărui complianta a fost esenţială.

Reeducarea echilibrului şi mersului a fost iniţiate cu secvenţele motorii ale schemei de

menţinere a echilibrului, (în şezând şi ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul

lanţurilor cinematice agonisti-antagonisti, la nivelul membrelor inferioare, prin reducerea

spasticitatii prin grupul muscular extensor explica’ performantele’ obţinute.

Deşi îmbunătăţirea nu s-a făcut într-un procent deosebit, totuşi evoluţia favorabile a funcţiei

neuromotorii constituie un element cheie în creşterea şi dezvoltarea acestor copii.

Cum mersul constiuie una dintre abilităţile motorii, cu impact asupra statusului funcţional

global, am analizat, cu ajutorul scalei funcţională QNST modul în care s-a modificat

capacitatea funcţională globală a fiecăruia dintre copii, după programul de recuperare aplicat.

Datele obţinute sunt menţionate în tabelul 5.4.

Tabel 5.4

1

NR.

CRT

Copil Vârsta Scor scala QNST

T1 T2 T3

1 AG 2 10 10 12

2 AR 3 11 11 12

3 BV 3 11 12 12

4 BG 2 11 11 12

5 CF 4 12 12 12

6 DV 3 10 10 11

7 GR 2 12 12 12

8 GI 4 11 11 12

9 PT 4 10 10 11

10 VL 3 9 10 11

10.7 10.9(1.8%) 11.7(9%)

Studiul pe care l-am întreprins în scopul aprecierii beneficiilor programului de

recuperare kinetică pentru recuperarea mersului copiilor spastici, paraparetici

datorate infirmităţii motorii cerebrale au urmărit realizarea următoarelor

obiective:

§ Acatuirea unor metodologii de evaluare sistematizată de evaluare a

copilului cu I.M C.- Forma paraparetica

§ Întocmirea programului recuperator în concordanţă cu vârsta şi deficitul

motor

§ Modificarea periodică a programului de recuperare în funcţie de elementele

clinico-functionala stabilite în cadrul testărilor periodice ale copilului.

Interpretările pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentru reeducarea

echilibrului şi mersului sunt următoarele:

1. vârsta bilogica a copiilor luaţi în studio, cuprinsă între 2 şi 4 ani, nu a

coincis cu cea a dezvoltării neuromotorii, copii fiind diagnosticaţi cu

1

I.M.C. mulţi dintre ei prezentând şi patologie asociată (neuromotorie

şi a aparatului locootor)

2. durata sarcinii a fost diferită pentru copii din lot, doar 3 dintre copii

fiind născuţi la termen, restul fiind premature; toţi copii au prezentat

icter fiziologic iar greutatea la naştere a fost cuprinsă între 700-2800

g.

3. Toţi copii au prezentată o dezvoltare neuromotorie întârziată (cu

precădere pentru menţinerea capului şi adoptarea poziţiei sezande)

4. toţi copii au prezentat sindrom spastic cu disfuncţii ale membrelor

inferioare, cu spasticitate variabilă (medie şi gravă), fără fenomene

algice semnificative şi associate; 2 copii au prezentată tulburări

atetozice iar 4 elemente ataxice. Disfuncţiile importante au fost

constatate la nivelul mebrului inferior cu deficit parţial de sprijin,

deficitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examenul somatoscopic a

confirmat prezenta la toţi copii a stării de contracture pe muşchii

adductori ai coapselor şip e muşchiul triceps sural în concordanţă cu

spasticitatea.

5. toţi copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare,

tinad cont că aceştia puteau executa comanda de a face paşi în 3

direcţii cu ajutor; aveau schiţata stabilitatea la testarea balansului

corpului sin u prezentau o spasticitate intense a flexorilor şoldului şi

genunchiului.

6. kinetoterapia aplicată individual şi sub forma şedinţelor de grup a

respecta criteriul progresivităţii exercitiior; electroterapia antialgica

şi decontracturanta, mijloacele ajutătoare de mers, masajul (doar la

copii cu fenomene atetozice asociate) au fost integrate programului

de reeducare global.

7. deoarece toţii copii au prezentat un fond spastic, simplu său asociat,

cu alte elemente motorii, am acordat o importanţă deosebite pentru

1

controlul spasticitatii, astfel încât controlul hipertoniei musculare a

trenului inferior să permită un mers cât mai apropae de cel fiziologic.

8. programul kinetic individualizat trebuie să ţină seama pentru

reeducarea echilibrului şi mersului la copii paraparetici şi spastici de

componetele motorii ale echilibrului: reflexele vestibulo-ocular şi

vestibule-spinal, rasunsuri posturale automate şi strategii dinamice

de menţinerea echilibrului, răspunsuri musculare anticipatorii.

9. restituirea funcţionalităţii complete amebrelor inferioare cu

posiblitatea derulării unui mers normal nu s-a obţinut integral la nici

unul dintre copii luaţi în studio, dar toţi au prezentat o îmbunătăţire a

schemei de mers; de aceea termenul de recuperabil la copilul cu

I.M.C nu are aceeiasi semnificaţie cu cel din alte capitole de

patologie, ai ales ale adultului. Efortul pentru dobândirea schemei

normale de mers trebuie derulat continuu în toate perioada de

creştere şi dezvoltare a copilului.

1

Capitolul VI

Concluzii şi propuneri

1. Infirmitatea motorie cerebrală – definită prin grupajul tulburărilor cerebrale

neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburări

cognitive, senzoriale sau de comunicare care se pot modifica în timp –

prezintă trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecvenţa), diskinetice

(atetozica) şi ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu

predominanta formai spastice.

2. Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet – etiopatogenic, clinic şi funcţional,

cu aprecierea schemei de dezvoltare motorize şi a mersului (descris elocvent

de Ducroquet –trunchiul aplecat în faţă când duce un membru inferior înainte

se înclină şi lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol, ridicând simultan şi

umărul de aceeiasi parte, împreună cu braţul care execută o mişcare ca şi cum

ar vrea să se sprijine în aer; genunchii se ating la ducerea piciorului înainte).

3. asistenta medicală terapeutica şi de recuperare a copiilor cu I.M.C. este

complexă: educaţionala, medicamentoasa, fizicala, kinetică.

4. unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenţă medicală

recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educarea mersului, prin obţinerea unor

comenzi echilibrate pe diferite grupe musculare antagoniste şi eliminarea

sincineziilor, cu promovarea iniţială a echilibrului în diferite circumstanţe

biomecanice.

5. educaţia mersului la copilul cu I.M.C. este un process îndelungat, complicat,

anevoios, în cursul căruia nu trebuie uitate următoarele aspecte kinetice:

· mersul se elaborează prin învăţarea cu participarea conştiinţei, pentru că

ulterior, cu excepţia pornirii şi opririi voluntare, să se desfăşoare automat,

redevenind voluntar în condiţii speciale;

· realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivo-

senzoriale, asociative şi efectorii, ale sistemului piramidal şi extrapiramidal cu

1

multiple legături interneuronale (muşchii apparent antagonişti sunt într-o

interdependeta funcţională).

6. Kinetoterapia aplicată pentru recuperarea echilibrului şi mersului la copilul cu

I.M.C. cuprinde următoarele aspecte metodologice;

· Obiectivul funcţional – poziţionarea pentru educarea funcţiei – trebuie

respectat şi promovat în recuperarea mersului;

· Se va lucra pentru susbstitutia muşchilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo,

pentru aliniamentul trunchiului şi extremităţilor cu menţinerea posturii

corecte;

· Facilitarea reacţiilor de ajustare posturala, cu tehnici de poziţionare şi

corectarea tulburărilor de inhibiţie reciprocă;

· În algoritmul pentru recuperarea mersului se ţine seama de activităţile fireşti

ale copilului – rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul “de-a buşilea”,

aşezarea, ridicarea în ortostatism, echilibrul/balansul;

· Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizată este metoda Bobath – pentru

reducerea spasticitaii fiind acceptată şi aplicată de mulţi specialişti, fiind

inclusă în multe alte metode;

· Exerciţiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea

extensorilor, a extensiei şi inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotaţiei

interne a coapsei;

· Deprinderile motorii se obţin cu reeducarea muşchilor prin eforturi voluntare

şi repetiţii corectate în dezvoltarea secvenţiala a gesturilor şi tipurilor de

mişcări.

7. Exerciţiile de tip Bobath aplicate în recuperarea ortostatismului şi mersului la

copilul cu I.M.C. sunt esenţiale, dovedindu-şi utilitatea prin fundamentarea

teoretice şi practică a acestei metode – una dintre tehnicile da facilitare

neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal în aplicarea acestei metode

este diminuarea excesului de activitate tonică reflexă care perturba schema

normală a motilităţii active.

1

8. Kinetoterapeutul care iniţiază şi educa echilibrul şi mersul la un copil cu

I.M.C, tebuie să-şi cunoască foarte bine atribuţiile, respectând succesiunea

nivelurilor de dezvoltare motorize a copilului, cu aprecierea nivelului

funcţional care poate fi influenţat de programul de recuperare.

9. Succesul unui program de reeducare a echilibrului şi mersului la copilul cu

I.M.C. este asigurat prin relaţiile optime stabilite între cei trei membrii

esenţiali ai echipei de recuperare, fiecare dintre aceştia având rol deosebit:

· kinetoterapeutul care trebuie să cunoască toate aspectele teoretice şi

practice ale patologiei neurologice la copil, cu precădere noţiunile

fundamentale correlate cu controlul motor al copilului, pentru

perticularizarea programului kinetic fiecărui pacient; terapia prin

mişcare în domeniul recuperării pediatrice neuromotorii obliga

kinetoterapeutul să cunoască toate aspectele teoretice şi practice ale

echilibrului static dynamic.

· Membrii familiei copilului care deprind şi aplică constant constincios

prograul kinetic;

· Psihologul/neuropsihiatrul care participă la educaţia copilului, folosind

un material adecvat, are rolul de a dezvolta universal senzorial al

copilului, asociaţiile sale de idei contribuind la dobândirea şi

îmbunătăţirea deprinderilor motorii.

1