Paralysie faciale périphérique (326)

  • Published on
    05-Jan-2017

  • View
    226

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/7

    Paralysie faciale priphrique (326) Docteur Dinh-Qui NGUYEN

    Avril 2005 Pr-requis :

    Anatomie simple du trajet du nerf facial Traitement en urgence des paralysies faciales (Guide thrapeutique)

    Rsum : Les paralysies faciales priphriques posent le double problme esthtique et tiologique. Une cotation clinique est imprative au stade initial et pendant tout le suivi du patient. Les causes de PF priphriques sont nombreuses, avec des lsions sigeant soit au niveau des noyaux du tronc crbral, soit au niveau du nerf facial dans son trajet, dans l'espace ponto-crbelleux, le rocher ou la parotide. Une tude smiologique s'impose quelle que soit la cause et la prise en charge, mdicale le plus souvent, urgente. Aprs avoir liminer une origine centrale, le bilan tiologique doit tre ralis mthodiquement et le diagnostic de paralysie faciale a frigore ne sera pos qu'en cas de ngativit des investigations. En dehors des traitements tiologiques spcifiques, la prise en charge initiale comprend une corticothrapie fortes doses, des soins oculaires (risque de kratie, d'ulcre de corne) et de la kinsithrapie faciale sans stimulation lectrique. Mots-cls : Paralysie faciale priphrique, Bell, herps virus. Rfrences :

    ORL Pathologie cervico-faciale. F. Legent, P. Fleury, P. Narcy, C. Beauvillain. Edition Masson, 1996.

    Oto-rhino-laryngologie. M. Portmann, D. Portmann. 4me Edition Masson, 1991 Prcis d'Oto-rhino-laryngologie. M. Portmann. Edition Masson,1982.

    1. Introduction

    La paralysie faciale (PF) est trs prjudiciable au niveau esthtique ; le nerf facial assurant en effet pratiquement toute linnervation motrice de lhmiface correspondante. Elle peut tre centrale, due des lsions situes au-dessus des noyaux bulbaires, ou priphrique, due une atteinte des neurones moteurs priphriques. Les tiologies sont varies et le bilan diagnostique doit tre le plus complet possible avant daffirmer le diagnostic de paralysie faciale idiopathique. 2. Rappel nerf facial

    2.1. Anatomie

    Le nerf facial VII et lintermdiaire de Wrisberg mergent de la fossette latrale du bulbe et rejoignent le nerf cochlaire pour former le paquet acoustico-facial qui traverse langle ponto-crbelleux (APC) et pntre le conduit auditif interne.

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/7

    Schma : trajet du nerf facial

    (D.Q. Nguyen)

    Au fond du conduit auditif interne, le nerf facial rentre dans laqueduc de Fallope. On dcrit classiquement 3 portions intra-ptreuse :

    Labyrinthique Tympanique Mastoidienne

    Ensuite, elle sort du rocher par le trou stylo-mastodien et aborde la parotide quelle divise en lobe superficiel et profond. Ses branches principales sont :

    nerfs ptreux superficiels : secrtions des glandes lacrymales nerf du muscle de ltrier : rflexe stapdien corde du tympan

    2.2. Physiologie

    Le VII est un nerf mixte moteur mais aussi sensitif, sensoriel et scrtoire.

    Moteur : face + m. trier Sensitif : Zone de Ramsay Hunt Sensoriel : gustation 2/3 ant langue, sensibilit tactile discriminative Vgtatif : scrtion lacrymale+nasale, scrtion salivaire

    Un certain nombre de fibres du facial suprieur se croisent pour rejoindre le faisceau radiculaire controlatral, ce qui explique le respect partiel de lhmi-face suprieure dans les paralysies faciales dorigine centrale. Quelque soit ltiologie dune PF, latteinte est de gravit variable, allant de la neuropraxie (rversible) laxonotmsis, voire la neurotmsis.

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/7

    3. Diagnostic clinique

    Syndrome de Paralysie Faciale :

    Motrice : Signe de Charles Bell, signe des cils de Souques, Asymtrie visage, effacement du pli naso-gnien, Signe du peaucier de Babinsky

    Sensitive : Hypoesthsie zone de Ramsay-Hunt Sensorielle : agueusie des 2/3 antrieurs de lhmi-langue Scrtoire : Diminution des scrtions lacrymales, nasales et salivaires,

    Photo : paralysie faciale droite

    (D.Q. Nguyen)

    En faveur dune atteinte priphrique :

    Pas de dissociation automatico-volontaire Atteinte tage suprieur et infrieur Pas dautre signe neurologique

    Attention :

    Les paralysies dapparition progressive doivent voquer un processus tumoral. PF BILATERALE

    o Guillain-Barr, SEP o Diabte o Amylose, Sarcodose o Mononuclose infectieuse, Lyme

    Une PF rcidivante doit faire voquer une maladie de Lyme, un syndrome de Melkersson-Rosenthal (langue plicature, dme chilo-jugal)

    Diagnostic + difficile : o PF chez sujet INCONSCIENT (coma) o Forme frustre : signe de Collet, signe de Souques

    4. Diagnostic de localisation

    Test de Shirmer : n.grand ptreux 1er portion, ganglion gnicul Rflexe stapdien : n.m.trier Gustomtrie+-Blatt : corde du tympan

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/7

    5. Diagnostic de gravite

    Le testing musculaire de la face est impratif pour valuer limportance de la PF et de suivre son volution.

    5.1. Classification de PORTMANN +++

    Il sagit dun testing musculaire de la face avec un score sur 20 :

    m. frontal : /3 m.orbiculaire orbite : /3 m. risorius : /3 m. zygomatique : /3 m. orbiculaire bouche : /3 m. mentonnier : /3 + tonus de repos : /2

    Score sur 20

    5.2. Classification de HOUSE & BRACKMANN

    Grade 1 6, surtout utilis pour le suivi moyen et long terme

    Grade 1 : Fonction normale Grade 2 : Asymtrie discrte. Fermeture palpbrale complte Grade 3 :

    o Asymtrie vidente ne dfigurant pas le sujet lors de la mimique o Syncinsie possible o Fermeture palpbrale complte leffort. o Faiblesse lgre ou modre labiale et frontale

    Grade 4 : o Asymtrie svre dfigurant le sujet lors mimique o Fermeture palpbrale incomplte leffort. o Spasmes et/ou syncinsies svres o Absence de mouvement au niveau front, asymtrie labiale

    Grade 5 : Asymtrie au repos et mouvements peine perceptibles Grade 6 : Paralysie faciale complte (contraction impossible)

    5.3. Examens lectriques

    On recherche trois types datteinte nerveuse :

    Neurapraxie : Dmylinisation sans interruption axoplasmique Axonotmsis : Interruption gaine myline+axone Neurotmsis : Interruption histologique complte (axone+tubule)

    On dispose de 2 techniques denregistrement lectrique du nerf facial :

    EMG de dtection : potentiels de fibrillation, tmoin dune dnervation Indication : signes de dnervation tardifs

    ENOG lectroneuronographie : pourcentage de dnervation

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/7

    Indication: Pas de valeur pronostic long terme. A renouveler (oprateur dpendant) Dans la pratique, lEMG est ralis J10-J15 en labsence de rcupration (recherche de potentiel de rinnervation ou de lsions de type neurotmsis). On envisage une dcompression du VII si lvolution est pjorative environ un mois (clinique, 2me EMG). 6. Diagnostic diffrentiel

    PF dorigine centrale :

    o Prdomine sur le facial infrieur, signes neurologiques (dficit moteur homolatral, aphasie, troubles sensitifs, hmianopsie).

    o Deux tiologies dominent : atteintes vasculaires et tumorales. PF dorigine nuclaire :

    o Lsion sigeant dans le tronc crbral (atteinte noyau moteur). o Elle associe une PF de type priphrique mais associe dautres signes

    datteinte bulbo-protubrantielle (syndromes alternes : Millard-Gbler, Foville). Les tiologies sont infectieuses (polio, ttanos, syphilis), tumorales (gliomes), vasculaires (ramollissement protubrantiel).

    7. Examens complmentaires

    Le plus souvent, il sagit dun traitement mdical en urgence. En dehors des tiologies spcifiques (QS suivant), le bilan a minima raliser est le suivant :

    Audiogramme, impdancemtrie Rflexe stapdien Test de Shirmer, Electrogustomtrie ( de moins en moins raliss) NFS plq Glycmie VS CRP CS Ophtalmologie Place des srologies (Herps, VZV , CMV, EBV, TPHA, Lyme) discuter (sujet

    jeune, contexte) 8. Etiologies

    8.1. Paralysie faciale a frigore ou idiopathique (Bell)

    Paralysie faciale priphrique d'apparition brutale, strictement unilatrale sans tiologie retrouve. Sans autre atteinte des paires crniennes. Cest un diagnostic dlimination. La plus frquente des PF (15 20 pour 100.000 hbts/an) Cause virale +++ : Rsurgence HSV1 (tudes Murakami) rle possible VZV, EBV Facteurs favorisants : baisse tat gnral, stress, exposition au froid, choc vasomoteur Pronostic :

    70%, rcupration complte en 4 6 semaines sans squelle aprs traitement 16%, squelles motrices : dficit moteur rsiduel, spasmes, syncinsies.

    8.2. PF virales

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/7

    Elles mritent dtre isoles, bien que la plupart rejoignent la discussion de la PF a frigore. PF zostrienne (zona gg gnicul) :

    Eruption dans la zone de Ramsay-Hunt, douleurs Atteintes possibles gg de Corti (surdit rgressive), gg de Scarpa (vertiges) Raction mninge possible Traitement urgent et prolong (antiviral)

    8.3. PF otitiques

    Ncessit dune otoscopie minutieuse : otite moyenne aigu, otite chronique (cholestatome, tuberculose).

    8.4. PF tumorales

    Une paralysie progressive et/ou spasme hmifacial est trs vocatrice de ce diagnostic.

    Tumeurs du rocher : cholestatome, paragangliome, mningiome intra-ptreux Tumeurs de langle ponto-crbelleux : neurinome, chordome, mtastase,

    anvrisme Tumeurs de la parotide

    8.5. PF de causes gnrales

    Diabte, ttanos, typhode, diphtrie Maladie de Lyme : contexte (tiques), srologie+++ Priartrite noueuse, rticulosarcome, syndrome de Heerfordt Intoxication

    8.6. PF nouveau-n et enfant

    nouveau-n :

    o traumatique o malformative

    enfant : o otogne (BK) o a frigore o hmatologique o hypercalcmie idiopathique, intoxication la Vit D

    8.7. PF traumatique

    Accidentels (fracture rocher, plaie parotide) ou post-opratoires (chirurgie otologique, neurinome de lacoustique, parotidectomie). Dans les PF secondaires (dlai de survenue), le traitement est mdical avec surveillance. En revanche, une PF immdiate doit tre soigneusement bilante. Si le trait de fracture traverse manifestement le trajet du VII, lintervention est ncessaire. Sinon, la dcision est guide par la surveillance clinique et lectrique.

  • Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

    http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/7

    9. Conduite tenir en urgence

    Toutes les PF mritent un traitement mdical :

    Bien informer le patient Compliance du traitement Soins ophtalmologique +++ Kinsithrapie sans lectro-stimulation RV consultation prvoir imprativement avec EMG en cas dvolution pjorative

    Pour les paralysies facials a frigore : Corticodes 2mg/kg/j +- Vasoactif piribdil pendant 8 jours. Valaciclovir (Zlitrex) : 2cp x 2/j pendant 7 jours, si PF vue avant J3. Discuter dune dcompression du facial en cas dvolution pjorative (EMG 30j, PF totale) Traitement ventuel tiologique : tumeurs, post-opratoire

Recommended

View more >