Paralysie faciale périphérique post traumatique

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    07-Aug-2015

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  1. 1. Paralysies faciales post traumatiques
  2. 2. Plan du coursPlan du cours I.I. GnralitsGnralits II.II. Rappel anatRappel anat III.III.EtiopathognieEtiopathognie IV.IV. AnapathAnapath V.V. Etude cliniqueEtude clinique VI.VI.Formes cliniquesFormes cliniques VII.VII.DiagnisticDiagnistic VIII.VIII.Evolution et complicationsEvolution et complications IX.IX.TraitementTraitement X.X. ConclusionConclusion
  3. 3. I- gnralits: Parmi les traumatismes crniens; ceux qui atteignent le rocher occupent une place particulire du faite de leur expression clinique Le rocher est travers par des lments nerveux et sensoriels dont latteinte se manifeste par une symptomatologie propre Devant une paralysie faciale conscutive au traumatisme du rocher le praticien doit: o Dterminer la gravit o Localiser la ou les atteintes le long des portions intra ptreuses o Adopter une attitude thrapeutique Les progrs de la radio et de la ranimation neurochirurgicale permettent un inventaire lsionnel prcis et une prise en charge thrapeutique rapide Lattente abusive d une rcupration est lorigine de lsions nerveuses dgnratives irrversibles et de rsultats fonctionnels mdiocres
  4. 4. II. Rappel anatomique Nerf mixte :: form par deux racine;form par deux racine; 1. Racine motrice1. Racine motrice muscle de la face et du cou.muscle de la face et du cou. 2. Racine sensitivo-sensorielle; intermediaire de2. Racine sensitivo-sensorielle; intermediaire de wrisbergwrisberg OrigineOrigine : Fibre brachio motrice issue de noyaux: Fibre brachio motrice issue de noyaux facials situs la base du pont et subdiviss enfacials situs la base du pont et subdiviss en deux groupes.deux groupes.
  5. 5. Un groupe ventrale destin au territoireUn groupe ventrale destin au territoire suprieur de la face.suprieur de la face. Un groupe dorsale destin au territoireUn groupe dorsale destin au territoire inferieur de la faceinferieur de la face
  6. 6. TRAJET Form par trois segments :Form par trois segments : 1. Segment intra crnienne1. Segment intra crnienne : chemine avec le: chemine avec le VIII formant le pdicule acoustico-faciale etVIII formant le pdicule acoustico-faciale et traversant langle ponto crbelleuxtraversant langle ponto crbelleux 2. Segment basi-cranienne:2. Segment basi-cranienne: intrapetreux :intrapetreux : - Partie pr gg: segment labyrynthique (1- Partie pr gg: segment labyrynthique (1rere portion)portion) - Loge du gg gnicul. En avant du ganglion il- Loge du gg gnicul. En avant du ganglion il donne naissance 2 nerfs:donne naissance 2 nerfs: Le grand ptreux superficielLe grand ptreux superficiel Le petit ptreux superficielLe petit ptreux superficiel..
  7. 7. Partie post gg : avecPartie post gg : avec Segment tympanique (la seconde portion)Segment tympanique (la seconde portion) CoudeCoude Segment mastodien (la 3me portion):Segment mastodien (la 3me portion): Stend de la pyramide jusquau trou styloStend de la pyramide jusquau trou stylo mastoidienmastoidien le canal facial est englob par un globele canal facial est englob par un globe osseux : mur du facial ou massif de Gellosseux : mur du facial ou massif de Gell Il a 2 principales branches :Il a 2 principales branches : le nerf du muscle stapedienle nerf du muscle stapedien la corde du tympanla corde du tympan
  8. 8. 3. Segment extra crnienne.3. Segment extra crnienne. Court trajet dans l'espace retro-stylienCourt trajet dans l'espace retro-stylien Traverse le rideau stylienTraverse le rideau stylien Pntre dans la parotide par sa face post,Pntre dans la parotide par sa face post, o il ce divise en 2 branches:o il ce divise en 2 branches: a)a) Branche temporo-faciale: donne lesBranche temporo-faciale: donne les ramaux temporaux, frontaux, palpebraux,ramaux temporaux, frontaux, palpebraux, sous orbitaires et buccaux supsous orbitaires et buccaux sup b)b) Branche cervicofaciale: donne les ramauxBranche cervicofaciale: donne les ramaux buccaux inf, mentonniers et cervicauxbuccaux inf, mentonniers et cervicaux
  9. 9. III- tiopathognie: 1- frquence:1- frquence: Un traumatisme crnien sur 5 est associ une fracture du rocher (5%) 7 50% de ces traumatismes se compliquent par une paralysie faciale Atteinte bilatrale 2;5% (traumatisme en tau) 2- age2- age: jeune (30 ans en moyen) 3- sexe:3- sexe: prdominance masculine
  10. 10. 4- tiologie4- tiologie Accidents de la voie publique 75% Accidents de travail; sport; domestiques Traumatismes iatrognes lors de la chirurgie de loreille moyenne (mastoidectomie; EPM; stapdectomie Traumatisme balistique (balle ou clats) 5- pathognie5- pathognie 2 types de mcanismes de la PF Directe: PF est immdiate lsion du nerf est due la fracture elle mme entranant directement une lsion du nerf Indirecte: le nerf est atteint indirectement par une compression soit par hmatome oedme post traumatique
  11. 11. IV- anatomie pathologique Sige le plus souvent touch est la rgion du gg gnicul 3 types lsions nerveuses3 types lsions nerveuses 11 Contusion par crasement ou tirement associant un dme et hmatome de la gaine (neuroaprxie) plus frquente++++ 2) Axonotmsis interruption de fibres nerveuse sans lsion de la gaine 3) Neurotmsis lsion des fibres nerveuses et de leur gaines section complte ou partielle du nerf
  12. 12. Classification de fractureClassification de fracture 1- Fracture longitudinale 70% 90% de fracture de rocher Plus souvent extralabyrinthiques Atteinte du nerf facial (19-20%) 2- Fracture transversale 10-30% fracture de rocher Translabyrinthique donc: surdit totale vertige 50% des cas PF immdiate et complte 3- Fracture oblique 10% des cas Surtout lsions ossiculaires et labyrinthiques
  13. 13. Classification de HOUSEClassification de HOUSE GRADE I :GRADE I : normal GRADE II :GRADE II : dysf lger au repos:au repos: symtrie et tonus normaux MouvementsMouvements lgre asymtrie fermeture des deux yeux avec effort minime GRADE III:GRADE III: dysf modr repos:repos: symtrie et tonus normaux Mouvements:Mouvements: asymtrie vidente fermeture des yeux avec effort max GRADE IVGRADE IV: dysf modrment svre Repos:Repos: symtrie et tonus normaux Mouvement:Mouvement: -fermeture complte des yeux impossible mme avec effort max -Mouvement asymtrique GRADE V:GRADE V: dysf svre Repos:Repos: asymtrie Mouvements:Mouvements: -fermeture incomplte des yeux mme avec effort max -Asymtrie et pas de mouvements GRADE VI:GRADE VI: dysf complet Repos:Repos: perte tonus et asymtrie Mouvement:Mouvement: impossible
  14. 14. V- tude clinique: TDD paralysie faciale par traumatisme crnien deux phasesdeux phases 1_Phase neurochirurgicale1_Phase neurochirurgicale: Le tableau clinique est souvent svre que la PF passe au 2m plan ou bien inaperue laissant penser tort une PF II aire 2_Phase otologique:2_Phase otologique: Son dbut peut tre dfinit par le retour une conscience normale ou un tat neurologique satisfaisant Interrogatoire:Interrogatoire: -patient ou lentourage prcise le mode dinstallation de la PF (immdiate ou II aire) -Vertige hypoacousie otalgie
  15. 15. Examen clinique:Examen clinique: doit accorder une trs grande importance au caractre complet ou incomplet de la PF 1) tat de la motricit1) tat de la motricit Chez un sujet conscient (au repos; au mouvements) classification de HOUSSE ; BRQCKMEN et FREYS explorant 10 groupes musculaires 5muscles latraux et 5 paramdians dont la motricit est cote de 0 3; le score est sur 30 Chez un sujet comateux : signe de Pierre marie et Foix ( stimulus douloureux en arrire de la branche montante de la mandibule) Dans les formes fustes: signe de cils de souques: les cils apparaissent plus long du cot atteint lors de la fermeture des yeux Signe de Collet retard locclusion du cot ls lors du clignement des paupires 2) Troubles des rflexes2) Troubles des rflexes Abolition rflexe nasopalpbrale, cochlopalpbral, occulopalpbral Hyperacousie douloureuse = atteinte du muscle de ltrier
  16. 16. 3)Troubles vasomoteurs et scrtoires3)Troubles vasomoteurs et scrtoires Rougeur unilatrale hyperthermie Hyposcrtion salivaire lacrymale 4)Troubles sensitivo_sensoriels4)Troubles sensitivo_sensoriels Anesthsie de la zone de Ramsay_Hunt Agueusie 2/3 ant hmilangue troubles sensitif de la rgion mastodienne
  17. 17. 5) examen otologique5) examen otologique OtoscopieOtoscopie Otorragie Otoliquorrhe hmotympan perforation tympanique Plaie du CAE Ex vestibulaireEx vestibulaire Recherche du nystagmus (fracture labyrinthique) Ex acoumtriqueEx acoumtrique Surdit de transmission hmotympanum dislocation ossiculaire perforation tympanique Surdit de perception commotion labyrinthique
  18. 18. Examens para cliniquesExamens para cliniques 1)Signes datteinte du facial et de ses branches Test de Schirmer tude scrtion lacrymale Diffrence dau moins 50% entre 2 cots est juge pathologique Test de Blatt tude de scrtion salivaire Diffrence de 25% entre les deux cots est pathologique tude du rflexe stapedien Si ngatif atteinte en amont du nerf du muscle de ltrier (2me portion) Si + ou si il apparat bon pronostic Explorer la corde du tympan seuil normal 5_20 UA Absence de perception 300UA Agueusie Ces tests ont une valeur dorientation topographique
  19. 19. 2)Tests lectriques Intrt dordre diagnostic et pronostic Test de Hilger diffrence de seuil de 2 mA entre les 2 cots est pjorative Test de ESSLEN electro neurographie apprcier le pourcentage de fibres dgnres; la diffrence damplitude du trac du potentiel entre les deux cotes est corrle au pourcentage de fibres dgnres lectromyographie de dtction Enregistrement de lactivit musculaire Aspect normal: repos silence lctrique Mouvements onde triphasique Dgnrescence nerf: repos: fibrillation Rcupration nerveuse: potentiel polyphasique de rgnration
  20. 20. 3) Bilan audiomtrique: Audiomtrie tonale et vocale Tympanometrie (fonction tubaire;RS) PEA sujet au coma ou si doute RsultatsRsultats Normal ST: dislocation de la chaine ossiculaire;perforation; hmotympanum SP ou cophose: Commotion labyrinthique S fluctuante (fistule prilymphatique S mixte 4) examen vestibulaire: epreuve calorique 5)Bilan radiologique: TDM : Coupes axiales et coronales; Explore le nerf facial dans tout son trajet Luxation ossiculaire; breche tgmen IRM si doute sur hernie mningoencphalique
  21. 21. VI- Formes cliniques A- Selon le type de fracture Fracture longitudinales Fractures transversales Fracture obliques B- Fractures tiologiques Traumatisme crnien Par projectile PF iatrogne
  22. 22. VII- Diagnostic A- Diagnostic + Interrogatoire= notion de traumatisme Clinique signes PF Ex paraclinique TDM_ IRM_ tests lectriques_ audiomtrie B- Diagnostic diffrentiel PF centrale Prdominence sur le trritoire infrieur Dissociation automaticovolentaire =atteinte des mouvements mimique spontane=concrve Autres causes de PF
  23. 23. VIII- volution et complications Dpendent de : -rgion anatomique -De la cause -De la prcocit de trt -Allure volutive -Examen lectrique Lvolution se fait vers 1- Gurison 2- Syncinsis squelles motrices (rponses aberrantes des fibres axonales) 3- Spasme hmifacial lors de locclusion palpbral contractions spasmodiques en bloc de toute lhemiface 4- Syndrome des larmes de crocodile larmoiement unilatral lors de stimulation gustative 5- Complications oculaires: conjonctivite; kratite 6- Non rcupration PFP
  24. 24. IX- Traitement 1- Buts Restaurer la fonction du nerf facial viter les sequelles et complications PF 2- Moyens A- Trt mdicalA- Trt mdical CTC Vasodilatateurs par voie gnrale Vitaminothrapie B1 B6 Collyres antiseptiques Toxine botullique
  25. 25. B- Trt chirurgicalB- Trt chirurgical 1- Chirurgie rparatrice Dcompression +eurs voies dabords du nerf F Voie mastoidienneVoie mastoidienne atticomastoidectomie + tympanotomie post permettent de dcouvrir le segment mastodien entre le coude et le trou stylomastoidien; et la tympanotomie post (canal facial est ouvert jusquau bec de cuillre) Voie sus ptreuseVoie sus ptreuse expose le segment tympanique du nerf puis le segment labyrinthique jusquau CAI Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique : expose la totalit du nerf Voie combineVoie combine: mastodienne+ sus ptreuse= totalit du nerf Suture avec une colle biologique Lpinerve qui est lorigine dune production fibreuse importante doit tre tenue distance de la ligne daffrontement et doit tre rsque denviron 5mm chaque extrmit Greffe si la perte de substance est tendue sans une longue position La greffe de la branche auriculaire du plexus cervical est la plus employe Anastomose facio_ faciale Anastomose hypoglosse faciale: en 2eme intention le nerf grand hypoglosse est dcouvert dans la rgion bicarotidienne est sectionne le plus loin possible vers la langue; il est ensuite sutur au tronc facial la colle biologique
  26. 26. 2- Chirurgie palliative Chirurgie plastique au cours des PF dfinitives Plastie cutane Transplantation musculaire C- IndicationsC- Indications oLe trt mdical prcoce est indiqu devant chaque PF post traumatique oToxine botullique = hmispasme facial oTraitement chirurgical est indiqu devantTraitement chirurgical est indiqu devant: 1- PF imp grade V VI; les autres rlevent dun trt medical (ATB CTC vasodilatateurs) 2- PF complte et rcente: Sans rponse au test Higler Ou dont le seuil dexcitabilit est > 3;5 mA / au cot oppos Ou Qui prsente plus 90% de dnervation llectrogramme Ou dont llectrogramme ne montre aucune activit volontaire 3- PF incomplete et II aire sans rcupration clinique aprs 4m semaine et/ ou dvt une amlioration ou aggravation de laspect lctromyographie aprs 4 em sem
  27. 27. oPf iatrogne otologiquePf iatrogne otologique posent le problme dune rintervention trs rapide les lments de dcision sont Importance du traumatisme et de la paralysie Test Higler oDans les PF traumatiques anciennesDans les PF traumatiques anciennes le nvrome doit tre rsqu puis la perte de substance greffe Le sige du traumatisme nerveux et ltat audition conditionnent la voie dabord Audition normale ou ST voie sus ptreuse ou mastoidectomie Cophose voie translabyrinthique
  28. 28. Rsultats rducationRsultats rducation La vitesse de rcupration motrice aprs chirurgie dpend: Importance de la lsion nerveuse Son sige Type dintervention Une suture dans la mastode commence rcuprer en 4_6 mois Une greffe dans la mastode commence rcuprer vers 9 mois Une suture dans la rgion labyrinthique rcupre partir du 6e , ,ois Une greffe dans la rgion labyrinthique rcupere plus d 1an Anastomose hypoglossofacial commence rcuprer (2e , 4e mois) La qualit de la mortalit faciale dpend: de la Gravit de la lsion et du type de rparation Meilleur rsultats aprs dcompression prcoce du nerf Rsultats de bonne qualit suture termino terminale / greffe Rsultats de moyenne qualit=> anastomose hypoglossofaciale Rducation est essentielle pour dvelopper les muscles atrophis en cas de contracture post paralytique
  29. 29. X- conclusion Les fractures du rocher se compliquent dune PF dans (20_30%) des cas Lexamen clinique et examen lctrophysiologique et la TDM permettent dapprcier limportance de la paralysie...

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