PARALYSIE OBSTETRICALEDU

PLEXUS BRACHIAL

Ph. SOUCHET

la fréquence des POPBserait passée de

1,56 p. mille naissances en 1938à

0,3 à 0,5 p. mille en 1970

1/3000ELONGATION TRAUMATIQUE

RADICULAIRESENSITIVE ET MOTRICE

DE C5 à D1

ATTEINTE PERIPHERIQUESENSITIVO-MOTRICE

DE C5 A D1

DE HAUT EN BAS

DE L’ETIREMENT

A

L’ARRACHEMENTSIDERATION RUPTURE RADICULAIRE AVULSION

DE L’ETIREMENTA

L’ARRACHEMENT

Examen cliniqueLa force musculaire est cotée simplement de 0 à 3.

0 : pas de contraction,

1 : contraction palpable inefficace,

2 : contraction insuffisante,

3 : contraction efficace contre la pesanteur.

Examen cliniqueManoeuvre du foulard

consiste à tenter d'amener la main vers l'épaule opposée en enroulant le bras autour du cou.

Elle n'est possible que si les rotateurs externes sont paralysés.

Le grasping reflexe permet d'évaluer la force des fléchisseurs des doigts et du coude.

Diagnostic

facileAtteinte C5C6C7 Atteinte complète

Diagnostic différentielLes lésions traumatiques d'origine obstétricale

du squelette du membre supérieurdonnent un aspect pseudo-paralytique

elles peuvent accompagner une authentique POPB

Fractures de la diaphyse humérale ou de la clavicule décollement épiphysaire de l'extrémité supérieure de l'humérus

à partir d'une quinzaine de jours sur la présence du cal périosté.

Impotence secondaire : Arthrite septique épaule

•C4 DIAPHRAGME•C5 EPAULE ABD RE •C6 (Loge antérieur bras) EPAULE ABD RI COUDE FLEXION SUPINATION•C7 (Loge postérieure bras et avant bras) POIGNET EXTENSION PRONATION MAIN EXTENSION DES DOIGTS•C8 (Loge ant avant bras + Thénariens) POIGNET FLEXION MAIN FLEXION OPPOSITION DU I•T1 MAIN (Hypothénariens interosseux)

Classification (Narakas 1987)

groupe Nerfs lésés Présentation clinique Devenir

I C5 C6 Paralysie de l’épaule

(deltoide,rotateurs ext)

Pas de flexion du coude

Récupération spontanée > 80 %

II C5 C6 C7 Idem

Pas d’extension coude, poignet et doigts

Fléchiseurs présents

Récupération 60%

Incomplète 40 %

III C5C6C7C8T1 Paralysie complète Récupération main et poignet 75 %

Épaule et coude <30%

IV C5C6C7C8T1 Paralysie complète

CBH

Membre atone marbré froid

Séquelles majeures

C5 C6

DEFICIT DE FLEXION DU COUDEparalysie d'Erb Duchenne

35 à 60 % des cas

MAIN A LA BOUCHE

HANDICAP MAJEUR

C5 C6

Défaut deROTATION EXTERNE EPAULE

ORIENTE LE COUDE ET LA MAIN

ABDUCTION EPAULESUPINATION

•C5 EPAULE ABD RE

COUDE FLEXION SUPINATION

SIGNE DE CLAIRON

C8 T1

DEJERINE KLUMPKE

Main

C4

Paralysie phréniquevisible sur la radio de thorax de face

Ascension d'une coupole

EVOLUTION3 périodes évolutives

1) post-natalede quelques jours à 3 ou 6 mois.

Paralysie flasque.

EVOLUTION3 périodes évolutives

2) Une période intermédiairede quelques mois

La repousse axonale recolonise les axes nerveux restés en continuité.

L'étendue des territoires dénervés diminue.En cas de sidération simple, cette récupération est rapide et souvent précoce,

Parfois, une certaine continuité neurologique peut être rétablie de façon fortuite.

Ces réinnervations sont anarchiques.Ce phénomène aboutit à l'apparition de syncinésies ou cocontractions.

EVOLUTION3 périodes évolutives

3) Les séquelless'étend sur plusieurs années.

en l'absence de traitementRétractions musculaires et capsulo-ligamentaires

Attitudes vicieuses

Au bout de plusieurs années, les surfaces articulaires vont se modifier ajoutant des déformations structurales aux

rétractions des parties molles.

DESEQUILIBRE MUSCULAIRE

ATTITUDES VICIEUSES

RAIDEURS ARTICULAIRES

SEQUELLES

EPAULE

Les abducteurs et rotateurs extemes,

innervés par des racines plus hautes (C5 C6)

que les adducteurs et rotateurs internes (C5 D1)

sont touchés les premiers.

L'attitude vicieuse habituelle est en

adduction-rotation interne.

SEQUELLES

COUDE

SEQUELLES

COUDE

la membrane interosseuse, normalement détendue en supination, se rétracte en fixant l'avant-bras en pronation

Dans quelques rares cas,

l'atteinte des pronateurs

sous un biceps ayant retrouvé une certaine activité

maintient l'avant-bras en légère flexion et supination.

SEQUELLESMAIN

Innervés principalement par les racines inférieures, le poignet et la main restent épargnés lorsque les lésions respectent C7 à DI

4 types :

le type 4le type 3 le type 2

le type 1 est la main normale.

TRAITEMENT KINE

DESEQUILIBRES MUSCULAIRES

ATTITUDES VICIEUSES

RAIDEURS ARTICULAIRES

• Buts : maintenir la mobilité passive complète en rotation et abduction de l’articulation gléno humérale

• Qui ?– kinésithérapeute– Parents

• Quand ?– Dès la 2ème semaine de vie

TRAITEMENT KINE

TRAITEMENT KINE

éviter les rétractions et leurs conséquences afin que la réapparition d'une motricité volontaire puisse se faire sur

des articulations libres.

Les mobilisations doivent être réalisées

de façon pluri-quotidienne

par les parents

sous la surveillance journalière du kinésithérapeute.

• comment ?– Travail analytique– Stimulation– Mobilisation passive

TRAITEMENT KINE

TRAITEMENT KINE

Elles se font en décoaptation de l'épaule et du coude

en insistant surtout sur les mouvements inexistants

l'abduction et la rotation externe au niveau de l'épaule

et la flexion et la supination au niveau du coude.

TRAITEMENT KINE

Les postures ont pour but d'éviter les attitudes figées sources de rétractions

La position du membre supérieur est régulièrement modifiée entre différentes postures maintenues

soit par une traction collée

soit par plusieurs attelles

ou en attachant la manche de l'enfant à son matelas

TRAITEMENT KINE

Chez l'enfant plus grand,

à partir de 6 mois

il peut être utile de maintenir le coude fléchi à 90°

et éventuellement le poignet en extension

afin d'éviter une distension du biceps

et des extenseurs du poignet.

TRAITEMENT KINE

L'électrostimulation en basse fréquence est utile

pour entretenir la contractilité musculaire

et préparer la réinnervation en particulier après greffes.

La kinésithérapie a sa place dès le début de l'affection jusqu'à la consolidation au sens légal du terme, c'est-à-dire lorsque la récupération aura atteint son maximum.

EVOLUTIONRECUPERATION TOTALE

RECUPERATION NULLE

(CHIRURGIE?)

RECUPERATION INCOMPLETE

REPARATION C5 C6

NEUROTISATION

OSTEOTOMIES DE DEROTATIONS

TRANSFERTS

stratégie

Green

• Buts : réparer tout !

• Combinaison des différentes techniques– greffe– Neurotisation

Techniques de réparation

Greffe nerveuse – sites donneurs

– N brachial cutané et accessoire

– branches de division cutanée du N. musculocutané

– N. sural +++

Techniques de réparationNeurotisation

–branche accessoire du N. spinal (XI)

–N. Intercostaux

–N. Grand Hypoglosse (XII)

–N.Ulnair nerve

–C7 controlatéral

Transfert du grand dorsal selon Zancolli

Transfert du grand dorsal selon Hoffer