Перименопаузальный период у

женщин в практике врача-терапевта

проф.Куличенко Л.Л.

Классификация климактерия.

• Менопауза

• Перименопауза

• Постменопауза

• Климактерический период

• Посткастрационный синдром

Климактерический синдром включает вегетососудистые,нейропсихические,обменно-эндокринные нарушения на фоне возрастных (инволюционных) изменений в женском организме связанные с нарушением функции половых гормонов.

Климактерический (менопаузальный) синдром

различают

Ранние симптомы:

• 1вазомоторные (приливы жара,повышенная потливость ,озноб,гол.боль,гипотония или гипертония,сердцебиения,кардиалгия

• 2 эмоционально-психические (раздражительность.беспокойство,депрессия,сонливость,невнимательность).

Средневременные1 урогенитальные (сухость во влагалище,зуд и

жжение,цисталгия,недержание мочи)2 кожа и придатки (сухость,ломкость

ногтей,морщины.выпадение волос)

Поздние1 сердечно-сосудистые

заболевания(АГ,метаболический синдром,дисгормональная кардиопатия

2 постменопаузальный остеопороз

Степени тяжести климактерического синдрома (Вихлянцева Е.М.1996 г.)

• Легкая - число «приливов» до 10/сут. Общее состояние и трудоспособность не нарушены

• Средняя - 10-20 «приливов» в сут. и другие вазомоторные симптомы,ухудшение общего состояния,снижение работоспособности,астеновегетативный синдром

• Тяжелая - «приливы» более 20 раз/сут, вазомоторные,психоэмоциональные симптомы, приводящие к потере трудоспособности

Вазомоторные расстройства становятся доминирующими в течение года после наступления менопаузы и продолжаются в среднем до 5 лет . (Сметник В.П.).

Неуклонный рост нервно-психических расстройств пограничного уровня, приводящих к астенизации нервной системы и к депрессивно-тревожным состояниям.

Появление аллергических реакций (крапивница,отеки на лице,вазомоторный ринит,лекарственная непереносимость), как изменение иммунологической реактивности при менопаузе.

Типы вегетативных реакций

-симпатоадреналовые кризы АГ,меньероподобные состояния

-вагоинсулярные кризы-гипотония,брадикардия,обморочные состояния

-дисфункция обоих отделов вегетативной нервной системыъ

Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы

- Атипичный характер стенокардии, ОИМ.

- Дебют АГ совпадает с началом перименопаузального периода, характерно повышение САД, концентрическая ГЛЖ, увеличение пульсового давления, как фактор риска развития инсульта (в 7 раз), ИБС (в 3-4 раза).

- Повышение содержания альдостерона-повреждающее воздействие на органы-мишени (сердце, почки), увеличение ОЦК, отечный синдром, кризы водно-солевого характера.

Метаболический синдром

- метаболический синдром (в 56-72%случаев)

- центральное (абдоминальный тип) ожирение

повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л, повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, снижение уровня ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л, гипергликемия натощак > 6,1 ммоль/л

- гиперинсулинемия,инсулинорезистентность

- СД II-го типа 48%, диабетическая нефропатия

- развитие атеросклероза,ИБС (80%)

У больных СД на фоне монотерапии эстрогенами отмечается высокая распространенность гиперпластического процессе в эндометрии(миома матки,опухоли яичников)

Особенность дисгормональной кардиопатии (климактерическая миокардиодистрофия) -отсутствие связи между клинической картиной болезни и динамикой ЭКГ (изменения в конечной части желудочкового комплекса в грудных отведениях).

Характерно развитие сердечной недостаточности, отрицательный эффект при приеме нитроглицерина.

Болям в сердце предшествуют вегетативные «приливы».

В 43% случаев в климактерическом периоде выявляется церебро-

васкулярная патология

У женщин с тяжелым течением КС наблюдается раннее формирование тяжелых форм ЦВП (выраженные нейро-вегетативные, психоэмоциональные нарушения с преобладанием депрессивных и тревожно-фобических расстройств).

Постменопаузальный остеопороз (ПО)

Клинически боль в костях, наклонность к переломам - в 4-7 раз чаще в бедренных костях и позвоночнике.

Методы диагностики:-УЗ-остеоденситометрия в сопоставлении с R-

графическими данными,количественная КТ .-биохимические маркеры костного

ремоделирования: а) маркеры остеобластической

активности(остеокальцин крови,щелочная фосфатаза,Ca сыворотки крови

б) маркеры костной резорбции (кислая фосфатаза,Cross Laps мочи

Лечение климактерического синдрома

I этап-немедикаментозная терапия (ЛФК,ФТЛ)

II этап-ЗГТ 1 монотерапия эстрогенами 2 эстрогены в комбинации с прогестагенами

монотерапия эстрогенами(овестин,эстрофем,прогинова,премарин) показана при удаленной матке

эстрогены в комбинации с прогестагенами рекомендуются при интактной матке (дюфастон, климен,климонорм,ливиал (тиболон) , Анжелик низкодозовый прогестаген без андрогенного эффекта (2мг дроспиренон,1мг 17b эстрадиол)

Продолжительность гормонотерапии 5-7 лет для профилактики остеопороза, ИМ, инсульта.

Терапия урогенитальных расстройств проводится препаратами эстрадиола пожизненно .

Идеально ЗГТ должна препятствовать развитию АГ, увеличению веса тела и благоприятно влиять на ТГ.

Сметник В.П.

Показания к ЗГТ

-приливы и потливость

-психоэмоциональные нарушения

-кардиалгии,АГ

-высокий риск ССЗ

-риск развития остеопороза

-урогенитальные расстройства

При ЗГТ каждые 3 месяца контроль АД, 1 раз в год УЗИ гениталий и маммография .

Гормонотерапия противопоказана при опухолях матки и молочных желез, при тромбоэмболических осложнениях и тромбофлебитах на фоне терапии эстрогенами.

У женщин старше 40 лет маммография и УЗИ гениталий 1 раз в год,осмотр гинеколога 2 раза в год с цитоскопией.

III этап: Цель-нормализация функционального состояния центральной и вегетативеной

нервной системы

-мексидол

-грандаксин (анксиолитик и вегетокорректор 50 мг\3 раза \ 2-3 нед.

-холинолитики (при вагоинсулярных кризах)-беллоид,беллатаминал

-кавинтон

-пирацетам

МЕКСИДОЛ(3-окси-6-метил-2-этилпиридина

сукцинат) Является отечественным хорошо

адаптированным антигипоксантом и антиоксидантом прямого действия, оптимизирует энергообеспечение клеток и повышает резервные возможности организма.

В 2003 году авторам препарата была присуждена премия Правительства РФ

Основные фармакологические Основные фармакологические эффекты мексидола эффекты мексидола

• Антиоксидантный, мембраностабилизирующий

• Церебропротекторный• Антигипоксантный• Ноотропный• Вегетотропный• Антиатерогенный• Транквилизирующий ,

анксиолитический, противосудорожный

Мексидол назначают

-при синдроме вегетативной дисфункции

-при цереброастеническом синдроме,

- при климактерическом синдроме (тревожных, тревожно-депрессивных состояниях)

-при острой и хронической ишемии мозга

-при острой и хронической ИБС

-при эндокринных расстройствах ,протекающих с дисметаболическими энцефалопатиями

-при АГ у пациентов с нарушением деятельности гипоталамо-гипофизарной системы

При применении мексидола, мы получаем позитивные сдвиги в виде:

• Регресса тревожных и вегетативных расстройств, всегда сопровождающих течение хронической ишемии мозга.

Регресс вегетативных расстройств сопровождается уменьшением проявлений климактерического синдрома (снижение выраженности вегетативных и психоэмоциональных нарушений).

• Стабилизации артериального давления при гипертонической болезни урежение частоты гипертонических кризов.

• Улучшения сна и повышения уровня дневного бодрствования.

МЕКСИДОЛМЕКСИДОЛ

• Не изменяет состав периферической крови• Не влияет на ЧСС, ЧДД• Не вызывает гипотонических или

гипертонических реакций АД, наоборот, способствует нормализации АД

• При применении препарата не формируется синдром обкрадывания

• Не обладает синдромом отмены по окончании курса лечения

Схемы применения мексидола

Каждые 4-6 мес

в\м

per os

1-2 р\сут 10-15 дней

3 р\сут 2-4 нед.

125-250mg

250 mgПоследствия ОНМК

Каждые 4-6 мес

в\м

per os

1-2 р\сут 10-15 дней

3р\сут 4-6 нед

125-250mg

100-250 mg(2-5 ml)

Астения,ВСД

Каждые 4-6 мес

в\в струйно ,в\м Per os

1-2 р\сут 10-15 дней

3 р\сут 2-4 нед.

125-250mg

250 mg(5ml)Хроническая ишемия мозга

Каждые 6 мес.

в\м

Per os

1-2 р\сут 10-15 дней

3 р\сут 3мес.

125-250mg

100mg(2 ml)АГ, гипертоничес-кая энцефалопа-тия, дисметаболи-ческие расстрой-ства, СД

Периодичность курсов

Путь введения

Кратность приема

ТаблеткиАмпулыПоказания

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний (АГ)

Целевой уровень АД <140/90

Антигипертензивные препараты должны быть метаболически нейтральны

Препараты выбора :ИАПФ,БРА, агонисты I -1-имидазолиновых рецепторов, антагонисты Ca каналов,

Комбинация эстрадиола с ДРСП(дроспиренон)-Анжелик

Препаратами выбора являются: моэксиприл(моэкс) хинаприл (аккупро) моксонидин (физиотенз) верошпирон 50-150мг небивалол (небилет) диуретики(гипотиазид 25 мг,индапамид

2,5 мг) антагонисты Са (дилтиазем

ретард,верапамил,амлодипин)

26

Дилтиазем – эффективный гипотензивный препарат

• надежно (более, чем на 30 мм рт ст) снижает систолическое артериальное давление у 89% больных ( Maeda C., 1991)

• надежно (более, чем на 20 мм рт ст) снижает диастолическое артериальное давление у 67% больных ( Maeda C., 1991)

• В дозах 180-360 мг /сутки не уступает по эффективности основным гипотензивным препаратам – ингибиторам АПФ, тиазидным диуретикам (Dahlof B.,Pennert K., 1992)

• Приводит к регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка уже через три месяца регулярного приема (Nayler W.G., 1991)

• Уменьшает частоту развития ОИМ у женщин.

Выбор АК для длительной терапии АГ

В отличие от тиазидных диуретиков антигипертензивная активность АК в меньшей степени зависит от пола и расы (АК несколько более эффективны у больных старше 60 лет).

Превосходной переносимостью

характеризуется дилтиазем ретард.

Режим дозирования

При приеме внутрь начальная доза – Дилтиазем Ланнахер по 90 мг 2 раза/сут.

При недостаточной эффективности дозу увеличивают до 180 мг 2 раза/сут.

Пролонгированные формы применяют 1-2

раза/сут в зависимости от дозы. Максимальная доза при приеме внутрь - 360 мг/ сут.

Таблетки делить нельзя!

Целевой уровень ХС ЛПНП <

3,4ммоль/л

При ИБС ХС ЛПНП < 2,4 ммоль/л

ТГ < 1,7 ммоль/л

Лечение ЗГТ + фибраты

Статины

Лечение климактерических кардиопатий

-предуктал-МВ

-дибикор (таурин)

- β-блокаторы

-витаминные комплексы В А Е

Лечение остеопороза

Препараты,замедляющие костную резорбцию

-эстрогены -кальцитонин (миокальцин) -бифосфонаты(бивалос,фосамакс) -кальций Препараты многопланового действияАктивные метаболиты вит Д (альфа-Д3-тева)Оссеин-гидроксиапатитный комплекс

(остеохин,остеогенон)

• Прием препаратов длителен (больше года)

• Для профилактики и лечения необходимо дополнительно введение солей Са до 1000-1500 мг\сут

• Употребление продуктов,богатых Са

• Кальцемин – препарат нового поколения: комбинация солей Са, витамина D3 и минералов (Zn, Cu, Mn, бор).

Таким образом, профилактика и

лечение климактерических расстройств

позволяет снизить риск развития

сердечно-сосудистых осложнений,

развития СД II типа, риск переломов,

сохранить состояние трудоспособности,

интерес и иное качество жизни.