TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ

ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ

PARAPNÖMONĐK PLEVRAL EFÜZYON TANISINDA

PLEVRAL SIVI PROKALSĐTONĐN

DÜZEYĐNĐN ROLÜ

Dr. Burcu CĐRĐT KOÇER

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZĐ

DANIŞMAN

Doç. Dr. Akın KAYA

ANKARA

2011

ii

ÖNSÖZ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nda asistan olarak görev aldığım süre boyunca eğitimime katkısı olan Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Oya Kayacan’a, Kliniğe ilk başladığım günden itibaren kendisinden çok şey öğrendiğim, hekim olarak yetişmemde ve tezimde büyük katkısı olan, insanlığı ve yardımseverliğini kendime örnek aldığım değerli tez hocam Sayın Doç. Dr. Akın Kaya’ya, Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerini özveriyle paylaşan tüm hocalarıma, Yakın zamanda emekli olarak aramızdan ayrılan, asistanlığımda karşılaştığım sıkıntılarda pratik çözümleriyle bana destek olan, engin bilgisi, sevecenliğiyle Prof. Dr. Numan Numanoğlu’na, Kendilerinden çok şey öğrendiğim, bilimsel alanda kendimi geliştirmemde büyük yardımları olan Doç. Dr. Banu Eriş Gülbay’a, Doç. Dr. Elif Şen’e, Uzm. Dr. Zeynep Pınar Önen’e, her zaman desteğini hissettiğim tezimi hazırlarken de yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Aydın Çiledağ’a, Uzm. Dr. Nalan Demir’e, Tez çalışmama katkıları olan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden Uzm. Dr. Aydın Yılmaz ve laboratuar sonuçlarına ulaşmamı sağlayan Özel TOBB ETÜ Hastanesi’nden Doç. Dr. Abbas Taner’e, Asistanlık hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, başta Dr. Özlem Erçen Diken ve tez çalışmama topladığı sıvılarla katkıda bulunan Dr. Merda Erdemir Işık olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma, Hemşiresinden personeline tüm klinik çalışanlarına, Beni büyüten, bugünlere gelmemi sağlayan annem ve babama, tezimi yazarken de yardımını esirgemeyen çalışkanlığıyla örnek aldığım kardeşime ve her zaman desteğini hissettiğim sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım…

Dr. Burcu Cirit KOÇER

iii

ĐÇĐNDEKĐLER

Kabul ve Onay i

Önsöz ii

Đçindekiler iii

Kısaltmalar Dizini v

Şekiller Dizini vi

Tablolar Dizini vii

Grafikler Dizini viii

1. GĐRĐŞ 1

2. GENEL BĐLGĐLER 3

2.1. Plevra Anatomisi ve Histolojisi 3

2.2. Plevra Fizyolojisi ve Plevral Efüzyon Patogenezi 6

2.3. Plevrada Aşırı Miktarda Sıvı Birikimi Mekanizmaları 8

2.4. Plevral Efüzyon Etyolojisi 9

2.5. Plevral Efüzyon Belirti ve Bulguları 11

2.6. Plevral Efüzyonlu Hastaya Yaklaşım 15

2.7. Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem 18

2.8. Klinik 22

2.9. Tanı 22

2.10. Tedavi 24

2.10.1. Antibiyotik 26

2.10.2. Tüp Torakostomi 27

2.10.3. Fibrinolitik Tedavi 28

2.10.4. Terapötik Torakoskopi 28

2.10.5. Torakotomi ve Dekortikasyon 29

2.10.6. Açık Drenaj 29

2.11. Prokalsitonin 30

2.11.1. Prokalsitonin Kullanım Alanları 35

3. GEREÇ VE YÖNTEM 39

3.1. Đstatistik 40

iv

4. BULGULAR 41

5. TARTIŞMA 51

6. SONUÇLAR 58

ÖZET 60

SUMMARY 61

KAYNAKLAR 62

v

KISALTMALAR DĐZĐNĐ

ACCP American College of Chest Physicians

ADA Adenozin Deaminaz

ANCA Antinötrofil Sitoplazmik Antikor

AUC Area Under Curve

BT Bilgisayarlı Tomografi

CRP C Reaktif Protein

DM Diabetes Mellitus

ECLIA Elektrokemilüminesans Đmmünolojik Test

HT Hipertansyion

IgA Đmmünglobülin A

IgG Đmmünglobülin G

IL Đnterlökin

KBY Kronik Böbrek Yetmezliği

KKY Konjestif Kalp Yetmezliği

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

LDH Laktat Dehidrogenaz

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome

MPE Malign Plevral Efüzyon

MR Manyetik Rezonans

N-ProCT Prokalsitoninin N-Terminal Bölgesi

PA Posteroanterior

PCT Prokalsitonin

PPE Parapnömonik Efüzyon

PSI Pnömoni Ciddiyet Skoru

ROC Receiver Operating Characteristic

SLE Sistemik Lupus Eritematozis

TNF Tümör Nekrozis Faktör

TPE Tüberküloz Plörezi

YÇBT Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi

vi

ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ

Şekil 2.1. Sıvı oluşum fizyolojisi 7

Şekil 2.2. Parapnömonik efüzyonda hasta gruplamaları ve tedavi yaklaşımı 25

Şekil 2.3. Prokalsitoninin aminoasid dizilişi 30

vii

TABLOLAR DĐZĐNĐ

Tablo 2.1. Plevra anatomisi ve histolojisi 6

Tablo 2.2. ABD’de plevral efüzyon nedenlerinin yıllık insidansı 10

Tablo 2.3. Plevral efüzyon ayırıcı tanısı 17

Tablo 2.4. Eksüdatif plevral sıvı ayırıcı tanısında kullanılan ek tanısal test-

işlemler 18

Tablo 2.5. Plevral efüzyonlarda tanısal yaklaşım 18

Tablo 2.6. Değişik pnömonilerde etken bakteriye göre plevral sıvı oluşma

oranı 19

Tablo 2.7. Parapnömonik efüzyon ve Ampiyemde kötü prognostik faktörler 24

Tablo 2.8. Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyemde tanı ve tedavi

yaklaşımı 26

Tablo 2.9. Farklı klinik tablolarda beklenen PCT değerleri 33

Tablo 4.1. Hastaların gruplara göre karakteristik özellikleri 41

Tablo 4.2. Gruplara göre ek hastalık varlığı 42

Tablo 4.3. Gruplara göre kan lökosit, nötrofil, sedimantasyon ve CRP

ortalama değerleri 42

Tablo 4.4. Gruplara göre PA akciğer grafisindeki plevral efüzyon seviyesi 43

Tablo 4.5. Plevral efüzyonlarda ölçülen albümin, protein, LDH ve glukoz

değerleri 44

Tablo 4.6. Plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri 44

Tablo 4.7. Plevral sıvı ve serum PCT düzeyleri ve plevral sıvı PCT/serum

PCT 45

Tablo 4.8. Transüda ve eksüda gruplarında plevra PCT, serum PCTdeğerleri

ve plevra PCT/serum PCT 49

Tablo 4.9. PPE ve PPE olmayan gruplarda plevral PCT, serum PCT değerleri

ve plevral PCT/serum PCT 50

viii

GRAFĐKLER DĐZĐNĐ

Grafik 4.1. Gruplara göre sedimentasyon düzeyleri 43

Grafik 4.2. Gruplardaki plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri 45

Grafik 4.3. Gruplardaki plevra sıvısında PCT ve serum PCT düzeyleri 46

Grafik 4.4.a) Transüda grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 46

Grafik 4.4.b) PPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 47

Grafik 4.4.c) MPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 47

Grafik 4.4.d) TPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı 48

Grafik 4.5. Transüda ve eksüda gruplarındaki plevra ve serum PCT değerleri 49

1

1. GĐRĐŞ

Plevral efüzyonlar günlük pratikte sık karşılaşılan, birçok farklı hastalığa bağlı

olarak gelişebilen ve de bazen tanı sorununun yaşandığı patolojilerdir. Birçok

hastalığa bağlı olarak gelişmesine rağmen en sık plevral efüzyon nedenleri konjestif

kalp yetmezliği, pnömoniler, maligniteler ve tüberküloz plörezidir. Parapnömonik

plevral efüzyonlar, eksüda niteliğindeki sıvıların en sık nedenlerinden biridir.

Đnflamatuvar sürecin viseral plevraya ulaşması ile gelişen parapnömonik plevral

efüzyonlar, bakteriyel pnömonilerin yaklaşık %40’ında görülmektedir.

Plevral efüzyon saptanan olgularda temel tanı basamağı torasentez ile sıvı

örneği almaktır. Sıvının laktat dehidrogenaz (LDH), pH, protein, glukoz, sitolojik

incelemesi, lökosit sayısı, gram boyama ve kültürü ile plevral efüzyona neden olan

spesifik tanıya ulaşılmaya çalışılır. Parapnömonik efüzyon tanısı klinik, radyolojik

bulgular ile plevral sıvının analizi ile konulmaktadır. Ancak günümüzde kullanılan

mevcut testlerin hiçbiri yeterince özgül değildir. Bu nedenle bazı plevral efüzyonlu

hastalar yanlışlıkla parapnömonik efüzyon tanısı almakta, bu nedenle gereksiz

antibiyotik tedavisi uygulanmakta ve asıl hastalığın tanısının konulması

gecikmektedir. Bu nedenle son yıllarda parapnömonik efüzyon tanısında ve diğer

plevral efüzyon nedenlerinden ayrımda yeni belirteçler üzerinde durulmaktadır.

Prokalsitonin, bu amaçla yakın zamanda kullanılmaya başlanmış bir moleküldür.

Serum prokalsitonin düzeyinin infeksiyon sırasında arttığı ve özellikle bakteriyel

infeksiyonları viral infeksiyonlardan ayrımda yararlı olduğu bildirilmektedir.

Parapnömonik sıvılarda ise plevral sıvı prokalsitonin ölçümünün tanıdaki rolü ile

ilgili olarak sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda

plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin parapnömonik sıvılarda diğer nedenlere bağlı

sıvılara göre daha yüksek olduğu ve tanıda yararlı olduğu saptanmıştır. Daha önce de

belirtildiği gibi prokalsitonin düzeyi bakteriyel infeksiyonlarda artmakta iken viral

infeksiyonlarda düzeyinin değişmediği bildirilmektedir. Parapnömonik efüzyonlarda

da bakteriyel efüzyonlarda bakteriyel olmayan efüzyonlara göre plevral sıvı

prokalsitonin düzeyinin daha yüksek saptandığı bildirilmektedir. Böylece plevral sıvı

prokalsitonin ölçümü ile infeksiyonun bakteriyel kökenli olup olmadığına karar

2

verilmesi mümkün olabilmekte ve gereksiz antibiyotik kullanımının önüne

geçilebilmektedir.

Parapnömonik efüzyonlar heterojen bir grup olup, sadece antibiyotik

tedavisinin yeterli olduğu basit efüzyondan, cerrahi yöntem uygulanmasının gerektiği

komplike ampiyeme kadar değişik şekillerde görülebilmektedir. Parapnömonik

efüzyonda temel tedavi seçenekleri antibiyotik tedavisi, tüp torakostomi, fibrinolitik

tedavi, dekortikasyon veya torakotomi ile açık drenajdır. Tedavi kararı, günümüzde

radyolojik bulgular, sıvının pH, glukoz ve LDH düzeyi ile mikrobiyolojik inceleme

sonuçlarına göre verilmekte ve en yararlı olanının da pH olduğu bildirilmektedir.

Ancak tanıda olduğu gibi tedavi kararında da bu belirteçlerin spesifiteleri düşüktür.

Bu nedenle hastalarda en uygun tedavi konusunda halen zorluklar yaşanmakta ve

tedavi başarısızlığı görülebilmektedir. Plevral sıvı prokalsitoninin parapnömonik

efüzyonlarda tedaviyi yönlendirmedeki rolü ile ilgili henüz sınırlı sayıda çalışma

bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin hastalık

ağırlığıyla ilişkili olduğu ve prognostik bir belirteç olarak kullanılabileceği ve

böylece de en uygun tedavi seçim kararında yararlı olabileceği bildirilmektedir.

Bu çalışmada amaç, plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin parapnömonik plevral

efüzyon tanısındaki rolü, hastalık ağırlığı ile ilişkisi, tedaviyi yönlendirmesindeki

rolü ve parapnömonik efüzyonların diğer plevral efüzyon nedenlerinden ayrımında

kullanılabilirliğini araştırmaktır.

3

2. GENEL BĐLGĐLER

2.1. Plevra Anatomisi ve Histolojisi

Plevra akciğerlerin hareketini sağlayan düz, parlak bir örtü olup, visseral ve

pariyetal plevra olmak üzere iki membrandan oluşur. Visseral plevra akciğerleri ve

interlober fissürleri, pariyetal plevra ise mediasten, diyafragma ve göğüs kafesinin iç

yüzünü örter. Her iki plevral membran hilusta, pulmoner ve bronşiyal damarlar ile

sinir ve lenfatiklerin eşlik ettiği ana bronşlar tarafından penetre edilerek devam eder

(1,2). Bu iki plevra yaprağı arasındaki 10-20 µm genişliğindeki boşluğa plevral

boşluk denir.

Tüm diğer vücut kaviteleri gibi plevral kavite de primitif çölomik kaviteden

türemiştir. Plevral, perikardiyal ve peritoneal boşluklar gestasyonel dönemin üçüncü

haftasında mezodermden biçimlenmeye başlar. Plevral boşluk akciğerin

büyümesinden bağımsız olarak genişler ve dokuzuncu haftada perikardiyal ve

peritoneal boşluktan ayrılmış olur. Çeşitli kist, divertikül ve defektler bu üç

mezodermal boşluğun tam olarak bölünmemesinden kaynaklanabilir. Bu sırada

akciğer tomurcukları visseral plevraya doğru invajine olur ve böylece plevral bir örtü

meydana gelir.

Đki plevra yaprağı arasında, her iki plevra yaprağın kolayca birbiri üzerinde

kaymasını sağlayan, ince bir film şeklinde yaklaşık 0.1-0.2 mL/kg plevra sıvısı

bulunur. Berrak, renksiz görünümde olan bu sıvıda 1.5 g/dL’den az protein, çoğu

monosit, az miktarda lenfosit, makrofaj, mezotel hücresi, polimorfonükleer lökosit

olmak üzere yaklaşık 1500 hücre/µL mevcut olup, eritrosit yoktur. Her iki plevral

yüzey alanı visseral plevranın interlober fissürleri ve pariyetal plevranın kostofrenik

köşeleri de dahil edilirse, yaklaşık olarak 70 kg’lık bir erkekte 2000 cm2 civarındadır

(2).

Işık mikroskobunda plevra 5 tabakadan oluşur:

1. Mezotel hücre katmanı

2. Submezotelyal bağdoku

3. Yüzeyel elastik katman

4

4. Gevşek bağ doku.

5. Derin fibroelastik katman.

Hem visseral, hem pariyetal plevra tek sıra mezotel hücreleri, bazal membran,

kollajen ve elastik doku tabakalarının yanında mikrodamarlar ve lenfatiklerden

oluşur (2-4). Visseral ve pariyetal plevranın anatomik ve histolojik olarak bazı

farklılıkları vardır (Tablo 2.1). Pariyetal plevral yüzeyin altındaki konnektif doku

tabakası düzdür. Aksine visseral plevranın submezotelyal konnektif dokusu

akciğerlerin içine doğru ilerleyen septalar oluşturur. Bu septalar pulmoner parankime

destek sağlarken, öte yandan da gaz alışverişini kolaylaştıran alt bölmeler oluşturur

(5). Genel olarak insanlarda visseral plevranın altındaki bağ dokusu pariyetal plevra

altındaki bağ dokusundan 2-3 kat daha kalındır (6). Pariyetal plevra altında

endotorasik fasia vardır ve pariyetal plevra bu fasia aracılığıyla göğüs duvarıyla

gevşek bir ilişki kurar.

Plevra yüzeyini tek sıra halinde döşeyen mezotel sadece koruyucu bir zar değil

aynı zamanda sıvı ve madde transportu, inflamasyon durumunda lökosit

migrasyonunu sağlaması gibi görevleri de bulunmaktadır. Ayrıca

glukozaminoglukan ve başka kayganlaştırıcılar salgılayarak dokuların zedelenmesini

önler ve enfeksiyon ve tümör yayılımına karşı korur. Mezotel hücreleri pleomorfiktir

ve alttaki submezotelyal dokunun gerilme derecesine göre yassıdan küboid veya

kolumnar şekle kadar değişiklikler gösterebilir. Morfolojilerindeki farklılıklara

rağmen bütün alanlarda tek tabaka halini korur. Mezotel hücrelerinin kalınlıkları 1-4

µm ve yüzey çapları 16-40 µm’dur. Bu hücreler yaklaşık 0.1 µm çapında ve 0.5-3 µm

uzunluğunda olan yüzey mikrovillüsleri içerir. Bu mikrovililerin kesin fonksiyonu

henüz bilinmemekle birlikte, hücre yüzey alanını ve bu şekilde aynı zamanda

membranın bazı fonksiyonlarını (reseptör ve metalloproteinaz gibi enzimler) artırdığı

düşünülmektedir (7). Visseral mezotel hücrelerindeki mikrovillüslerin dansitesi,

özellikle toraksın alt kısımlarında akciğer ve göğüs duvarı arasındaki sürtünmenin

azaltılmasını sağlamak için, olasılıkla hiyaluronik asitten zengin glikoproteini tutmak

amacıyla pariyetaldeki mikrovillüslerin dansitesinden daha fazladır.

Mezotelyal hücreler aralarında tight- veya gap-junction’lar, bazı yerlerde

dezmozomlar ile bağlantı kurarak, bazal laminaları ile destekleyici bağ dokusu

üzerine otururlar. Mezotel hücreleri çok fonksiyonlu hücrelerdir;

5

• Đmmunomodülatör hücrelere antijen sunusu yaparlar.

• Sitokin ve fibronektin salgılarlar ve makrofaj akımı oluşturabilirler.

• Fagositik aktivite yapabilirler.

• Stimuluslara cevap olarak reaktif oksijen ve nitrojen radikalleri salgılarlar.

Mezotel hücre tabakasının plevral boşluğa bakan tarafındaki yüzey, mezotel

hücre çıkıntıları tarafından salgılandığı düşünülen hiyaluronik asitten zengin

“sialomucin” adı verilen glikoprotein nitelikte yarı akışkan bir sıvı tabakası ile

kaplıdır. Sialomucin, mezotel hücre yüzeyine anyonik, yani negatif elektrik yüklü bir

karakter kazandırır. Yine bu katman lizozim, başta immünglobülin G (IgG) ve

immünglobülin A (IgA) olmak üzere immünglobulinler ve kompleman içerir. Bu

yapısal özellik sayesinde, plevral yüzeyler karşı karşıya gelince mezotelyal örtüler

birbirine değmez ve akciğer açılır kapanırken, glikoprotein örtü sayesinde her iki

yüzey birbiri üzerinde kolayca kayar. Mezotelyal yüzeyi örten anyonik nitelikteki

katman, bakteri, diğer organizmalar ve anormal hücrelerin mezotelyuma yapışma

şansını azaltır. Lokal immün korunma sağlanır. Mezotel hücrelerin yüzeyindeki çok

sayıda çıkıntı sayesinde normal yüzeye göre çok daha geniş bir aktif sıvı emilim

yüzeyi oluşmuş olur.

Her iki plevral yüzeyin lenfatik drenajı oldukça farklıdır. Pariyetal lenfatik

sistem lenfin plevral boşluktan drene edilmesi için majör yol olup, pariyetal

plevranın mezotelyal yüzeyinde komşu submezotelyal tabakadaki lenfatik ağa

lakunalar yoluyla bağlanan ve stomata denilen, 2-12 µm büyüklüğünde açıklıklar

mevcuttur.

Plevral boşluğun değişik bölgelerindeki lenfatikler değişik lenf nodlarına drene

olur. Kostal yüzeyden parasternal ve paravertebral lenf nodlarına, mediastinal

yüzeyden trakeobronşiyal lenf nodlarına drenaj sağlanır. Pariyetal plevranın

diyafragmatik yüzünün lenfatikleri karın içi lenfatikleriyle ilişkilidir ve lenfatik akım

karından toraks içine doğru olduğundan, karın içindeki infeksiyonlar kolayca toraksa

yayılabilir. Pariyetal plevranın tersine visseral plevrada lakuna ve stomatalar yoktur

ve alttaki lenfatik damarların plevral boşluktan çok pulmoner parankime drene

olduğu düşünülmektedir (5,8). Bol mikrovillus içeren visseral plevra mezotel

hücrelerinin plevra sıvısı oluşum ve geri emiliminde önemli katkısı bulunmaz.

Pariyetal plevra subklavian, mammaria interna ve interkostal arterler yoluyla

6

beslenir, venöz sistemi bronşiyal venlere drene olur. Visseral plevra ise bronşiyal

arterden kan alıp, venleri büyük oranda pulmoner vene dökülür (9). Pariyetal

plevradaki konnektif dokuda visseral plevrada olmayan ağrı lifleri vardır. Bu liflerin

orijinleri, innerve ettikleri toraks alanlarına göre farklıdır. Kostal plevra ve

diyafragmatik plevranın periferik kısmı interkostal sinirler tarafından innerve edilir.

Bu bölgelerdeki ağrılı uyaranlar komşu göğüs duvarında hissedilir. Diyafragmanın

merkezi kısmı ise frenik sinir tarafından innerve edilir ve bu alandaki uyarılar aynı

taraftaki omuzda ağrı oluşturur. Visseral plevrada ağrı duysu taşıyan sinir lifi

bulunmaz.

Tablo 2.1. Plevra anatomisi ve histolojisi

Visseral plevra Pariyetal plevra

Mezotel hücreleri Bol mikrovillus bulunur Hücreler arasında lenfatik stomalar

bulunur

Subplevral bağ

dokusu

Septumlarla akciğere ilerler

Düzdür

Kanlanma Bronşiyal arter/pulmoner

ven

Sistemik arter/bronşiyal ven

Lenfatik drenaj Akciğer lenfatikleri Lenfatik stomalar ve kanallar

Đnnervasyon Ağrı duyusu yok Bol duyu lifi bulunur

2.2. Plevra Fizyolojisi ve Plevral Efüzyon Patogenezi

Plevral boşluk mezotelyal hücrelerle kaplı olan pariyetal ve visseral plevra

yaprakları arasında kalan alandır. Bu iki tabaka arasında bulunan sıvı, kayganlığı

sağlayarak yaprakların birbirine sürtünmesini önlemektedir. Plevral boşluktaki

negatif basınç ise akciğer elastik rekoil/geri çekim gücüne karşı koyarak alveollerin

sürekli açık kalmasını sağlamakta ve solunum işinin devamlılığını gerçekleştirmekte

önemli bir rol almaktadır.

Plevral sıvı oluşumunda, sıvının geçtiği membran yüzeyine uygulanan

hidrostatik ve onkotik basınçlar, sıvının geçtiği membran kalınlığı ve sıvı kaynağını

oluşturan vasküler sistemin plevral membrana uzaklığının rol oynadığı saptanmıştır

7

(10-12). Normal koşullarda plevral sistemik damarlardan plevra boşluğuna ortalama

0.6 mL/saat hızla filtre edilen düşük protein içerikli plevral sıvı, aynı hızla plevra

lenfatiklerinden absorbe edilmektedir. Sağlıklı bir bireyde 0.1-0.2 mL/kg oranında

bulunan plevral sıvının oluşumu ya da emilimi sırasında gelişecek bozukluklar

plevral alanda aşırı plevral sıvı birikimine neden olmaktadır. Bu sıvının oluşumu

hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengeye bağlıdır. Bu denge Starling

Kanunuyla açıklanmaktadır. Pariyetal kapillerler ile plevral boşluk arasındaki net

basınç gradienti yüksektir. Bu nedenle pariyetal plevradaki kapillerlerden plevral

boşluğa geçiş olur. Ancak visseral plevrada bu gradient sıfıra yakındır. Bu nedenle

normal şartlarda visseral plevranın plevra sıvısına katkısı yoktur (Şekil 2.1) (13-15).

Plevra boşluğunda bulunan sıvının ortalama miktarı 8-10 mL dir. Bu sıvı tüm plevra

boşluğunu kaplayacak şekilde eşit dağılmıştır. Normal sıvıda 100 mL’de 1-2 g

protein ve 1400-4500 hücre bulunur. Plevra sıvısında bulunan hücrelerin %75’i

makrofajlardan oluşur. Geri kalan %25 ise lenfositler ve mezotel hücrelerinden

oluşur. Nötrofiller ve eozinofiller ise %2’den azını oluşturur.

Şekil 2.1. Sıvı oluşum fizyolojisi

Hidrostatik basınç -5 cmH2O

Onkotik

basınç 5 cmH2O

Hidrostatik basınç

24 cmH2O

Onkotik basınç 34 cmH2O

Hidrostatik basınç 30 cmH2O

Onkotik basınç 34 cmH2O

Viseral plevrada net basınç farkı sıfırdır. Parietal plevrada ise net basınç farkı 6 cmH2O’ dur. Bu nedenle parietal plevra kapillerleri plevra sıvısının esas kaynağıdır.

PARĐETAL PLEVRA VĐSERAL PLEVRA

29 cmH2O ∆P=0 cmH2O ∆P=6 cmH2O

o oO 29 cmH2O 29 cmH2O

35 cmH2O

8

Plevral sıvı oluşumunu hidrostatik ve onkotik basınçlar (kapiller-plevra)

arasındaki fark belirler. Đnterkostal arterler aracılığıyla sistemik arteryel dolaşımdan

kanlanan pariyetal plevra hidrostatik basıncı 30 cmH2O, plevra içi basınç ise -5

cmH2O’dur. Bu nedenle net hidrostatik basınç 30 – (-5) = 35 cmH2O’dur ve sıvının

pariyetal plevradan plevra boşluğuna geçişini sağlar. Plazma onkotik basıncı 34

cmH2O iken plevral boşlukta onkotik basınç 5 cmH2O olup, net onkotik basınç 34–5

= 29 cmH2O’dur. Bu değerlere göre plevral sıvı net 6 cmH2O’luk basınç ile (35-29 =

6 cmH2O) pariyetal plevradan plevral boşluğa geçer (10,15). Pulmoner dolaşımdan

kanlanan visseral plevrada ise kapiller net hidrostatik basınç pariyetal plevradan

yaklaşık 6 cmH2O daha düşüktür. Visseral plevradaki onkotik basınç ise pariyetal

plevra basıncı ile aynı değerdedir. Visseral plevradan sıvı 24– (-5) = 29 cmH2O’luk

hidrostatik basınç ile geçme eğilimindeyken, onkotik basınç 34 – 5 = 29 cmH2O’dur.

Bu nedenle visseral plevradaki net basınç farkı (hidrostatik-onkotik) sıfırdır ve bu

basınçta gelişecek değişiklikler plevral sıvı oluşumunu etkilemektedir.

2.3. Plevrada Aşırı Miktarda Sıvı Birikimi Mekanizmaları

Daha önce de belirtildiği gibi plevral sıvının oluşumu ya da emilimi sırasında

gelişecek bozukluklar plevral alanda aşırı plevral sıvı birikimine neden olmaktadır

(16):

1. Mikrovasküler dolaşımdaki hidrostatik basıncın artışı: Bu durumda sıvı

oluşumunu belirleyen en önemli faktör pulmoner kapiller wedge basınçtır. Sistemik

venöz (pariyetal plevra kapiller sistemini etkiler) ve pulmoner venöz basınçlardaki

(visseral plevra kapiller sistemi etkiler) artış plevral sıvı yapımında artış ile

sonuçlanır. Vasküler permeabilitenin değişmediği durumlarda, hidrostatik basınç

artışı protein oranı düşük (plevral protein/serum protein) plevral sıvı birikimine

neden olur.

2. Mikrovasküler dolaşımdaki onkotik basınç azalması: Serum albümini düşük

olgularda plevranın interstisyel dokusunda sıvı birikir. Böylece hem pariyetal hem de

visseral plevradan plevra boşluğuna düşük protein içerikli bir sıvı dolar.

3. Plevra boşluğunda basınç azalması: Plevra basıncı subatmosferik olup

negatif değerdedir. Bunun daha negatif hale gelmesi basınç farkını artırır, böylece

9

plevra sıvısı artar. Bunun en iyi örneği atelektazidir. Atelektatik alan ve çevresinde

kapiller basınçların azalması ile plevral boşluğa proteinden fakir sıvı geçişi olur.

4. Mikrovasküler dolaşımda permeabilite artışı: Kapiller damar duvarı

geçirgenliğinde artış geliştiğinde, damar dışına sıvı ve protein geçirgenliği artar.

Plevral dokuda gelişecek patolojiler (inflamasyon, infeksiyon) plevral kapiller

sistemi de etkiler ve permeabilite artışı gelişir. Ayrıca, pnömonide pariyetal

plevradaki stomaların fibrin, debris, mezotelyal ödem nedeniyle kapanmasıyla

lenfatik drenajın bozulması da plevrada sıvı toplanmasına neden olur.

5. Plevra boşluğunun lenfatik drenajının bozulması: Lenfatik sistemin

stomalardan mediastinal lenf nodlarına dek herhangi bir yerinde tümör veya fibrozis

ile tıkanması sonucu plevrada sıvı toplanır.

6. Periton boşluğundan sıvı geçişi: Periton boşluğunda sıvı birikimine neden

olan durumlarda sıvı, diyafragmatik lenfatikler veya konjenital diyafragmatik

defektler yoluyla plevral boşluğa geçebilir. Sıvı, diyafragmanın iki tarafında oluşan

basınç gradienti nedeniyle plevra boşluğuna geçer. Plevra içi basınç daima karın içi

basınçtan düşük olduğundan sıvı karından toraksa doğru hareket eder.

2.4. Plevral Efüzyon Etyolojisi

Plevral efüzyonlar, sık karşılaşılan problemlerden biridir (17,18). Đç hastalıkları

kliniklerine yapılan tüm başvuruların yaklaşık %4’ünü plevral efüzyonlu olgular

oluşturmaktadır (19). Genel popülasyon için plevral sıvı saptanma hızı yılda 4/1000

kişi civarında kabul edilir.

Hastalıkların görülme sıklığı konusunda sağlıklı rakamların alınabildiği ABD

istatistiklerine göre, bu ülkede her yıl yaklaşık 1 200 000–1 400 000 kişide plevral

efüzyon gelişmesi beklenmektedir. ABD’de plevral efüzyonların en sık görülen

nedenlerinin yıllık insidansları Tablo 2.2’de verilmiştir (20). Buna göre konjestif

kalp yetmezliği, tüm sıvıların yaklaşık yarısını, transüdatif sıvıların da yaklaşık

%90’ından fazlasını oluşturmaktadır. Parapnömonik efüzyon (PPE), malign plevral

sıvı ve pulmoner emboli ise eksüdatif sıvıların yaklaşık %90’ından sorumludur.

Plevral efüzyon nedenlerinin oransal dağılımı, coğrafi farklılıklara göre

belirgin şekilde değişim gösterebilir. Bu değişimden, plevral efüzyona neden olan

10

hastalıkların ülkelere/bölgelere göre gösterdiği epidemiyolojik özelliklerin farklılığı

sorumludur. Türkiye’de plevral sıvının nedensel dağılımı ile ilgili yeterli sağlıklı

veriler bulunmamakla birlikte tüberküloz plörezinin mutlaka daha üst sıralarda yer

alması ve bazı bölgelerde de mezotelyomanın daha üst sıraya çıkması gerektiği kabul

edilebilir. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda plevral sıvıların en sık nedeni olarak,

çalışmaların çoğunda malign hastalıklar (%23-%51) saptanırken bazı çalışmalarda

tüberküloz plörezi ilk sırada, malign plevral sıvılar ise ikinci sırada olarak

bulunmuştur (21-29).

Tablo 2.2. ABD’de plevral efüzyon nedenlerinin yıllık insidansı

Neden Đnsidans

Konjestif kalp yetmezliği 500.000

Parapnömonik plörezi 300.000

Malign hastalıklar 200.000

Akciğer 60.000

Meme 50.000

Lenfoma 40.000

Diğer 50.000

Pulmoner emboli 150.000

Viral hastalıklar 100.000

Koroner arter bypass cerrahisi sonrası 60.000

Asitin eşlik ettiği siroz 50.000

Gastrointestinal hastalıklar 25.000

Kollojen vasküler hastalık 6.000

Tüberküloz 2.500

Asbest maruziyeti 2.000

Mezotelyoma 1.500

11

2.5. Plevral Efüzyon Belirti ve Bulguları

Hastaların şikayetleri sıvının kendisine bağlı olabileceği gibi, sıvıya neden olan

hastalığa bağlı da olabilir. Plevral sıvılı bir hasta sıvı miktarına göre üç kategoride

nitelendirilir:

1. Kostofrenik sinüsü kapatacak düzeyde sıvı; az miktarda sıvı

2. Hilus düzeyine ulaşacak kadar sıvı; orta miktarda sıvı

3. Hilus seviyesini geçen sıvı; masif plevral sıvı

Plevral efüzyonlu olguların semptomları, esas olarak sıvı birikimine neden olan

hastalıkla ilgilidir. Pek çok hastanın efüzyona bağlı hiçbir semptomu olmayabilir.

Semptomlar efüzyonla ilişkili ise plevranın inflamasyonu, pulmoner mekaniklerin

bozulması, gaz değişiminde bozulma veya nadir olarak da azalmış kardiyak output’a

bağlı olabilir.

Plevral efüzyonlu olgularda sık görülen semptomlar plöretik ağrı, nefes darlığı

ve öksürüktür. Ağrı plöretik tarzda veya künt bir ağrı şeklinde hissedilebilir. Sıvı

miktarının artmasıyla ağrı azalabilir. Plevral efüzyon ile ilişkili plöretik ağrı, visseral

plevranın ağrı lifleri olmadığından pariyetal plevranın inflamasyonunu gösterir.

Đnterkostal sinirlerle innerve olan pariyetal plevradan kaynaklanan ağrı, göğüs

duvarında inflamasyonlu bölge üzerinde hissedilir. Ancak bazen hasta ağrıyı karında

hissedebilir, diyafram kubbesini örten plevranın inflamasyonunda ise ağrı omuzda

hissedilir.

Plevral efüzyonda ikinci bir semptom prodüktif olmayan öksürüktür. Her ne

kadar plevral inflamasyona bağlı olabilirse de, öksürüğü ortaya çıkaran mekanizma

açık değildir. Sıvının akciğere bası yapması, bronş duvarına temas nedeniyle öksürük

refleksini uyarabilir. Plevral efüzyonu olan hastalarda, sık görülen diğer bir semptom

dispnedir. Sıvı, orta miktarda veya daha fazla ise restriktif tipte solunum fonksiyon

kaybı yaparak nefes darlığı yakınmasına yol açabilir.

Plevral efüzyonlu olguların fizik muayenesinde, sıvı miktarı ile ilgili patolojik

bulgular saptanabilir. Sıvı miktarı 300 ml’den az olduğunda fizik muayene bulgusu

yoktur. Fizik muayenede, özellikle hemitoraksların boyutlarına ve interkostal

aralıklara dikkat edilmelidir. Birçok hastada, hemitorakslar eşittir ve interkostal

aralıklar normaldir. Fizik muayenede eğer sıvı miktarı 300 ml’den fazla ise

12

hemitoraksın solunuma az katıldığı görülür. Eğer plevral basınç, sıvı olan tarafta

arttıysa, o hemitoraks daha genişleyecek ve interkostal aralıkların konkavitesi

kaybolacak, hatta konveksleşecektir. Aksine, eğer efüzyon olan hemitoraksta büyük

bir bronşun obstrüksiyonu ya da sıkışan akciğer gibi nedenlerle plevral basınç

azalırsa o taraf daha küçülecek ve interkostal aralıkların konkavitesi daha abartılı

hale gelecektir. Ayrıca bu durumdaki hastalarda inspiratuar efor ile interkostal

aralıkta retraksiyon görülebilir. Göğüsün palpasyonunda hastalıklı tarafta solunuma

katılım (ekspansiyon) azalmıştır. Plevral sıvı tarafında vibrasyon torasik yoktur veya

akciğerden yayılan vibrasyonları sıvı absorbe ettiğinden azalmıştır. Perküsyonda

matite olması ve dinlemekle aynı tarafta solunum seslerinin azalmış olması beklenir.

Plevrada toplanan sıvının akciğeri alttan itmesiyle o bölgedeki alveoller kollabe olur,

ancak daha rijid yapılar olan bronşlar açık kalır. Buna rölaksasyon atelektazisi adı

verilir. Böylece plevra sıvısının üst sınırında bronşial ses duyulabilir.

Plevral efüzyonların radyolojik görünümü, tetkik esnasında hastanın

pozisyonuna, sıvının serbest veya loküle olmasına ve miktarına göre değişir.

Konvansiyonel radyografi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi, plevral

efüzyonların saptanmasında kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Đlk başvurulan

görüntüleme yöntemi posteroanterior (PA) ve lateral göğüs radyografisidir. Đlave

olarak lateral dekübitus pozisyonunda radyografiler alınabilir. Özellikle az miktarda

plevra sıvısı olan vakaların tanısında lateral dekübitus pozisyonunda alınan grafiler,

PA ve lateral radyografilerden daha duyarlıdır. 5-10 mL gibi çok az miktarda

sıvıların bu grafilerle saptanabildiği bildirilmiştir (30). Plevra sıvısı başlangıçta

akciğerin alt yüzeyi ile hemidiyafragma arasında toplanır. Subpulmoner plevral

boşluktaki sıvı belli bir miktara ulaşınca önce posterior, daha sonra lateral

kostofrenik sinüsü kapatır. PA radyografilerde plevral boşlukta sıvı birikmesine bağlı

ilk bulgu kostofrenik sinüslerde küntleşmedir. Lateral kostofrenik sinüste

küntleşmenin görülebilmesi için en az 175 mL sıvının birikmesi gereklidir. Sıvı

miktarı arttıkça hemidiyafragma ve sinüslerin konturları silinir. Plevral sıvı X-ışınını

büyük miktarda tuttuğu ve geçirmediği için standart akciğer grafilerinde radyoopak

görünüm verir. Plevral sıvının toplandığı alanda, komşu yapıları silen tam bir

radyoopasite vardır. Sıvı miktarındaki artışa bağlı diafragma ve kalp kenarını silen

homojen gölge koyuluğu olabilir. Masif plevra sıvıları kalbin konturunun

13

silinmesine, mediastende karşı tarafa itilmeye yol açar. Plevra sıvısı masif olmasına

rağmen akciğer parankiminde kollaps gelişmişse mediasten orta hatta izlenir. Santral

hava yollarında tıkayıcı lezyonlara bağlı gelişen kollaps ile beraber plevral sıvısı

bulunan vakalarda mediastende karşı tarafa itilme izlenmez. Plevral malign

mezotelyoma ve plevranın malign tümörlerle invaze olduğu durumlarda da masif

sıvıya rağmen mediasten orta hattadır (31). Plevra sıvısı interlober fissürlere

uzanabilir. Sıvı fissür içinde loküle ise PA grafilerde yuvarlak veya oval şekilli

düzgün konturlu nodül veya kitle şeklinde görülür. Ancak lateral radyografiler ile

fissür içinde loküle sıvı tanısını koymak kolaydır. Sıvının loküle olması durumunda

göğüs duvarına dayalı homojen gölge koyuluğu görülebilir (13,32). Plevral sıvı

bazen subpulmoner bölgede toplanır. Bu durumda göğüs grafisinde kostofrenik sinüs

keskin dar açı şeklini korur ve sanki diyafram yükselmiş gibi görünür. Subpulmoner

sıvı şüphesinde, lateral dekübit grafisi ve ultrasonografi ie doğru tanıya ulaşılabilir.

Konvansiyonel radyografilerde izlenen bulguları doğrulamak veya

izlenemeyen olası bulguları saptamak açısından ultrasonografi veya bilgisayarlı

tomografi (BT) incelemesi tercih edilir. Đleri inceleme amacıyla başvurulan bu

radyolojik yöntemlerin seçimi klinik ve radyografik bulgulara göre yapılır. Yüksek

çözünürlüklü BT incelemelerinin (YÇBT) plevra hastalıklarında tanı açısından

kullanımı anlamsızdır.

Ultrasonografi, X ışını içermeyen, invazif olmayan ve kolaylıkla uygulanabilen

bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi, yatan hastalarda da kolaylıkla

uygulanabilir. Temel olarak plevral boşlukta serbest veya lokülasyon gösteren sıvının

saptanmasında, sıvı ile kalınlaşmanın ayrımında, çok az miktarda pevral sıvı tayini,

pnömotoraks şüphesi, loküle-ankiste sıvı tayini, ampiyem ayrımı ve torasentez, sıvı

drenajı, tüp yerleştirimi ve plevral biyopsi amacıyla lokalizasyonu göstermede

faydalı bir yöntemdir. Transüda, anekoik yani plevra yaprakları arasında eko

içermeyen sıvı şeklinde görülür. Eksüda ise, transüda karakterli sıvılarda izlendiği

gibi, anekoik sıvı olarak görülebileceği gibi, septa içeren anekoik sıvı, septalı veya

septasız heterojen veya homojen ekojenik materyal içeren sıvı olarak da saptanabilir.

Ekojenik patern, sıvı içindeki eritrosit, inflamatuar hücreler, yağ veya hava

habbeciklerine bağlıdır. Bu nedenle hemorajik sıvı, ampiyem, şilotoraks genellikle

14

homojen ekojenik sıvılar şeklinde görülür. Sonografi ile hemorajik sıvı, ampiyem,

şilotoraks ayrımı yapılamaz.

Bilgisayarlı tomografi (BT), plevral sıvı tanı ve ayırıcı tanısında, patolojik

değişikliklerin komşu yapılarla ilişkisinin değerlendirilebilmesine ve ek patolojik

bulguların saptanmasına fırsat vermesi ile çok önemli katkılar sağlayabilir. Ayrıca,

diğer bir avantajı da iğne biyopsilerine yol göstericiliği yapabilmesidir. Plevra

hastalıklarında BT incelemesinin amacı, plevra ve parankim tutulumunu ayırt etmek,

gerek sıvı gerekse eşlik eden kitle lezyonlarında dansite değerlerine göre ayırıcı

tanıya katkıda bulunmaktır. BT’nin avantajı, mediastinal plevra da dahil olmak

üzere, plevranın tüm komponentlerinin kolaylıkla değerlendirilebilmesidir. Bu

nedenle plevrada lokal bir lezyon saptandığında ileri tetkik amacıyla yapılan BT

incelemesi sadece bu lezyona yönelik olmamalıdır. Eşlik edebilecek parankim veya

plevral anormalliklerin saptanabilmesi açısından toraks tümüyle görüntülenmelidir.

Đntravenöz kontrast madde uygulaması hem akciğer parankiminin, hem de plevranın

tutulduğu kompleks hastalıkların ayırıcı tanısında faydalıdır. Eksüda ile transüda

ayrımında intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra alınan BT kesitleri

faydalıdır. Plevrada kalınlaşma, plevral nodüller, lokülasyon gösteren sıvı,

inflamasyonun plevradan ekstraplevral yağlı dokuya yayılımı sonucu ekstraplevral

yağlı dokularda artmış dansite gibi özellikler ayırıcı tanıda faydalıdır. Bu bulgular

transüdada görülmez. Ampiyem ve hemorajik sıvıların dansitesi daha yüksektir.

Ampiyem, kalınlaşmış visseral ve pariyetal plevra yaprakları arasında düzgün keskin

kenarlı, loküle koleksiyonlar olarak izlenir. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra

sıvıyı çevreleyen pariyetal ve visseral plevrada kontrast tutulumu, ekstraplevral yağlı

dokuda kalınlaşma ve yağlı doku içinde dansite artımı ampiyemde görülen diğer

özelliklerdir. Ayırıcı tanıda en önemli lezyon periferik yerleşimli apselerdir.

Plevra hastalıklarında manyetik rezonans (MR)’ın tanı değeri sınırlıdır (33,34).

Plevra sıvıları T1 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intansitesi (hipointens), T2

ağırlıklı görüntülerde ise yüksek sinyal intansitesi (hiperintens) içerirler. MR ile

hemorajik sıvıları ayırt etmek mümkündür. Subakut ve kronik hemorajiler T1 ve

T2’de hiperintens sinyal özelliğindedir. Transüda ile hemorajik olmayan eksüdaların

ise MR sinyal özellikleri birbirine benzeyebilir. MR incelemesi, plevra tümörlerinde,

özellikle malign mezotelyomada göğüs duvarı, diyafragma gibi komşu dokulara

15

tümörün lokal yayılımının değerlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme

yöntemidir. Plevranın fibröz tümörlerinde MR ile spesifik tanı koymak da

mümkündür (35).

2.6. Plevral Efüzyonlu Hastaya Yaklaşım

Muayene ve radyolojik değerlendirme ile plevral sıvı saptanan bir olguda ilk

verilmesi gereken karar tanısal torasentez endikasyonunun olup olmadığıdır. Plevral

sıvılı bir hastada iki durumda torasentez yapmaya gerek yoktur:

1. Plevral sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğunu gösteren tipik radyolojik

(bilateral plevral sıvı, kardiyotorasik indekste artış) ve klinik bulguların

varlığı

2. Az miktarda sıvı (lateral dekübit grafide 10 mm’den az kalınlık oluşturacak

kadar sıvı)

Plevral sıvının kalp yetmezliğine bağlı olduğu düşünülen ancak yan ağrısı, ateş

veya atipik radyolojik bulguların (asimetrik bilateral sıvı veya tek taraflı çok miktada

sıvı) bulunduğu hastalarda torasentez endikasyonu vardır.

Plevral efüzyonlu bir hastada ilk basamak sıvı biyokimyasına bakarak Light

Kriterleri’ne göre transuda eksüda ayrımı yapılmasıdır. Bu sayede olası tanılar

azaltılabilir (Tablo 2.3). Eğer sıvı eksüda ise sıvıya neden olan hastalığın tanısını

saptamaya yönelik ek testler yapılması gerekir. Sıvı transüda ise neden sistemik bir

patolojidir ve ek tanısal testlere gerek yoktur.

Light Kriterlerine göre:

• Plevral sıvı protein/serum protein oranı >0.5 veya

• Plevral sıvı LDH /serum LDH>0.6 veya

• Plevra LDH değerinin serum LDH değerinin 2/3’den fazla olması.

Kriterlerinden birisi varsa sıvı eksüda olarak sınıflandırılır.

Light kriterlerinin duyarlılığı oldukça yüksek, özgüllüğü ise kısmen daha

düşüktür (36). Transüdalı olguların yaklaşık %20-25’i eksüda tanısı alabilir. Ayrıca,

kalp yetmezliği veya başka bir nedene bağlı olarak diüretik tedavi alan hastalarda da

transüda niteliğindeki sıvı yanlışlıkla eksüda olarak değerlendirilebilir. Bu durumda,

serum-plevral sıvı albümin farkı veya serum-plevral sıvı protein farkına bakılmalıdır.

16

Bu fark kalp yetmezliğine bağlı transüda nitelikli plevral sıvılarda albümin için 1.2,

protein için ise 3 veya daha fazla olmalıdır. Son yıllarda sıvının eksüda/transüda

ayrımını Light kriterlerine göre daha yüksek özgüllükte yapabileceği öngörülen

kolesterol, alkalen fosfataz, bilirubin, ürik asit gibi birçok parametre çalışılmış ancak

bunların hiçbiri ile tek başına veya kombinasyon halinde Light kriterlerine göre daha

yüksek özgüllük saptanamamıştır.

Eksüdatif sıvılarda, sıvı nedenini saptamak amacıyla sıklıkla ek tanısal testler

yapılmaktadır. Bu test spektrumu, basit invaziv işlemler, karmaşık mikrobiyolojik

yöntemler, pahalı nükleer tıp çalışmaları ve ileri invaziv işlemleri içerebilir (Tablo

2.4). Bu testlerin hepsini aynı hastada yapmak gereksiz olup başlangıçta yapılacak

basit sıvı değerlendirmesi ve laboratuvar çalışmaları ile genel bir yaklaşım yapmak

ile sadece gerekli işlemlerin yapılması sağlanabilir.

Tanı konulamayan hastalarda plevra biopsisi ve torakoskopi invazif tanı

yöntemleri olarak kullanılabilir.

Bazı vakalarda plevral efüzyon etyolojisini belirlemek, klinisyenler ve hasta

için çok zor bir süreç olabilmektedir. Bu zorluk nedeniyle, plevral efüzyona yaklaşım

ile ilgili birçok rehber ve algoritma yayınlanmıştır (Tablo2.5) (13,37,38).

17

Tablo 2.3. Plevral efüzyon ayırıcı tanısı

Transüda Nedenleri Eksüda Nedenleri • Konjestif kalp yetmezliği

• Siroz

• Nefrotik sendrom

• Süperior vena kava obstrüksiyonu

• Ürinotoraks

• Periton dializi

• Glomerülonefrit

• Miksödem

• Pulmoner emboli

• Đnfeksiyonlar

• Neoplaziler

- Mezotelyoma

- Metastazlar

- Lenfoma

• Pulmoner emboli

• Gastrointestinal hastalıklar

- Pankreatit

- Özefagus perforasyonu

- Subdiyafragmatik abse

- Đntrahepatik/splenik abse

- Diyafragma hernileri

• Kalp hastalıkları

- Dressler sendromu

- Perikardial hastalıklar

• Jinekolojik hastalıklar

- Over hiperstimulasyonu

- Postpartum plevral efüzyon

- Meig’s sendrom

• Kollajen vasküler hastalıklar

• Đlaca bağlı

• Şilotoraks

• Sarkoidoz

• Üremi

• Benign asbestozis

18

Tablo 2.4. Eksüdatif plevral sıvı ayırıcı tanısında kullanılan ek tanısal test-işlemler

1. Plevral sıvı görünümü

2. Plevral sıvı glukoz seviyesi

3. Plevral sıvı amilaz seviyesi

4. Plevral sıvı Adenozin Deaminaz (ADA) seviyesi

5. Plevral sıvı hücre içeriği

6. Plevral sıvıda immünolojik testler

7. Plevral sıvıda tümör belirteçleri

8. Plevral sıvıda genetik analizler

9. Plevral sıvıda mikrobiyolojik tetkikler

10. Plevral sıvıda sitolojik analiz

Tablo 2.5. Plevral efüzyonlarda tanısal yaklaşım

1. Klinik (Öykü, fizik muayene)

2. Radyoloji (Konvansiyonel grafiler, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi)

3. Torasentez (Plevral sıvı analizi)

4. Plevra iğne biyopsisi

5. Bronkoskopi

6. Torakoskopi

7. Torakotomi (Açık plevra biyopsisi)

2.7. Parapnömonik Efüzyon ve Ampiyem

Parapnömonik efüzyon (PPE) tüberküloz dışı her türlü akciğer infeksiyonuna

(pnömoni, enfekte bronşektazi ve akciğer absesi) sekonder gelişen efüzyonlara

verilen addır. PPE, pnömoninin en iyi bilinen komplikasyonlarından birisidir. Oran,

sorumlu etkene bağlı olmakla birlikte (Tablo 2.6), bakteriyel pnömonilerin %40’ında

PPE gelişir. Birçok ülkede eksüdatif sıvıların en sık nedeni olan PPE tüm plevral

sıvıların da yaklaşık üçte birini oluşturur. Sadece pnömonili hastalara oranla,

pnömoni ve plevral efüzyonlu hastalarda morbitide ve mortalite daha yüksektir.

Toplumda gelişen pnömonili hastaları içeren bir çalışmada, bilateral plevral

19

efüzyonlu hastalarda, mortalitenin efüzyonu olmayan hastalara göre 7 kat, tek taraflı

efüzyonlu hastalarda ise 3.5 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır (39).

Ampiyem, Yunanca bir sözcüktür. Plevral boşlukta püy olması anlamına gelir.

Ampiyemlerin en sık nedeni bakteriyel pnömonilerdir. Göğüs cerrahisi, toraks

travmaları, diyafram altındaki infeksiyonların transdiyafragmatik yayılımları,

septisemiler diğer nedenleridir (20,40). PPE tüm ampiyemlerin yaklaşık %60’ından

sorumlu iken, hastaların yaklaşık %20’sinde neden göğüs cerrahisi, geri kalan

%20’sinde de torasik travma, özefagus perforasyonu, torasentez ve subdiyafragmatik

infeksiyondur. Penisilin öncesi dönemde pnömokokal pnömonili olguların seyrinde

%10-20 oranında ampiyem geliştiği gözlenmiştir. 1938-1952 yılları arasında 21 000

akciğer infeksiyonlu olgunun incelenmesinde, antibiyotik tedavisi sonrası dönemde

pulmoner parankim ile ilgili infeksiyonların sıklığında çok küçük değişikliklerin

olmasına karşın ampiyem sıklığının dramatik azaldığı saptanmıştır.

Parapnömonik efüzyonlar, parankimal inflamasyonun visseral plevraya

ulaşması ve plevral kapillerlerde endotel inflamasyonuna ve permeabilite artışına yol

açması ile ortaya çıkar. Kapiller permeabilite artışı nedeniyle eksüda niteliğinde olan

plevral sıvı başlangıçta plevral lenfatikler tarafından uzaklaştırılır ve giderek

lenfatiklerin uzaklaştırma kapasitesini aşan plevral sıvı birikmeye başlar.

Tablo 2.6. Değişik pnömonilerde etken bakteriye göre plevral sıvı oluşma oranı

Etken Plevral sıvı oranı (%)

S.pneumoniae

Anaeroblar

S.aureus

E.coli

Pseudomonas

K. pneumoniae

H.influenzae

Legionella spp

40-60

35

40

40

50

10

45

30-50

Parapnömonik efüzyon gelişimi 3 aşamada incelenebilir. Birinci aşama

eksüdasyon aşamasıdır. Đnfeksiyon nedeniyle intersitisyumda oluşan sıvı visseral

20

plevra aracılığıyla plevra boşluğuna geçer. Bu aşamada sıvı az miktardadır, sterildir,

eksüda niteliğindedir, lökosit sayısı azdır, LDH düşüktür, şeker normal

düzeylerdedir, pH 7.30’dan daha yüksektir, bakteri varlığı gram boyamada ya da

kültürde gösterilemez. “Komplike olmamış parapnömonik plevral efüzyon” olarak

isimlendirilen bu eksüdatif dönemde doğru antibiyotik tedavisi uygulanabilirse sıvı

rezorbe olur, tüp torakostomi ya da başka bir ek girişime gerek kalmaz. Đkinci aşama

fibropürülan aşama olarak adlandırılır. Uygun tedavi almayan hastalarda görülür.

Mikroorganizma plevra boşluğuna geçer. Nötrofiller hızla çoğalır, interlökin-8 ve

tümör nekrozis faktör-α gibi kemotaktik faktörler inflamasyonun şiddetlenmesi

sürecinde önemli rol oynarlar. Bu aşamadan sonra bakteriyel çoğalma ve buna karşı

gelişen savunma mekanizmaları sonucunda hücrelerce glukoz kullanımı artar. Bunun

sonucunda sıvıda glukoz değerleri düşer. Glukoz kullanımı sonucunda ortaya çıkan

CO2 nedeniyle sıvı pH değerleri düşer. Beyaz küre ve LDH değerleri artar. Fibrin

birikimi başlar. Zamanla sıvı loküle olabilir. Bu lokülasyonlar bir yandan ampiyemin

tüm plevra boşluğuna yayılmasını engeller ancak diğer taraftan akciğer

ekspansiyonunu önler. Bu aşamada da hala verilen tedavi uygun değilse

organizasyon dönemi gelişir. Fibrolastlar çoğalır ve plevra yüzeyinde elastik

olmayan bir zar oluşumuna neden olur. Plevral yüzeylerdeki ve sıvıdaki yoğun fibrin

aktivitesi yer yer plevral yaprakların yapışmasına yol açar ve multipl poşlar

gelişebilir. Hızla tedavi edilmez ve drene edilmezse cilde drene olarak ampiyema

necessitiatis veya bronş ağacına açılarak bronkoplöral fistül gibi ciddi

komplikasyonlar gelişebilir.

Parapnömonik efüzyon ve ampiyem bakteriyolojisi yıllar içinde farklılık

göstermiştir. Antibiyotik öncesi dönemde pnömokok ve diğer streptokok türleri daha

sık izole edilirken, penisilinlerin kullanılmasıyla beraber S. aureus ve gram negatif

basillerin görülme sıklığı artmıştır. Kültür tekniklerindeki gelişmelere ve

anaerobların öneminin anlaşılmasıyla beraber özel olarak anaerob kültürlerinin

yapılmasıyla da anaerobların izolasyonu artmaktadır. Yapılan çalışmalarda değişik

oranlar olmakla beraber S. pneumoniae en sık gram pozitif patojendir. Gram

negatifler içinde E. coli en sıktır. Klebsiella, Pseudomonas ve H. influenza diğer

gram negatif patojenlerdir. Anaeroblar içinde ise Fusobaktreium, Bakteroides,

Prevotella ve Peptosptreptokok en sık patojenlerdir. Bunların dışında Actinomyces

21

spp, Nocardia spp veya başta Aspergillus olmak üzere fungal ajanlara bağlı olarak da

efüzyon geliştiği bildirilmiştir (41). Yakın zamandaki komplike PPE’li hastaların

bakteriyolojisi ile ilgili en geniş verilerin yer aldığı çalışmada, 434 hastanın

250’sinde (%58) gram boyamanın pozitif olduğu, kültürde 151 hastada (%35) tek

aerobik etkenin, 29 hastada (%7) tek anaerobik etkenin ve 52 hastada (% 12) birden

fazla etkenin ürediği saptanmıştır (42). Aynı çalışmada 404 hastada moleküler

mikrobiyololojik analiz yapılmış ve toplam 320 hastada (%74) mikrobiyolojik tanıya

ulaşılmış. En sık sorumlu etkenler olarak, toplumda gelişen pnömonili hastalarda, S.

intermedius-anginosus-constellatus (milleri) grubu (80), S.pneumoinae (70), diğer

streptokoklar (25), S.aureus (34), gram negatifler (29) ve anaeroblar (67), hastanede

gelişen pnömonili hastalarda ise S.aureus (21, 15’i metisilin dirençli S.aureus)

bulunmuş.

Genel olarak tedaviye başlanılmasında geç kalınmış veya yetersiz tedavi

edilmiş parapnömonik efüzyonlar komplike hale veya ampiyeme dönüşebildiğinden

PPE’ye neden olan tüm etkenler ampiyem nedeni olarak alınabilir. Parapnömonik

komplike olmamış efüzyonlardan farklı olarak ampiyemlerin %70’inden fazlasında

birden fazla etken sorumludur. Ampiyeme yol açan bakterilerin nitelikleri,

antibiyotik öncesi ve sonrası dönemlerde önemli farklılıklar göstermiştir. Antibiyotik

öncesi dönemde ampiyemli olguların %60-70’inde S. pneumoniae, %10-15’inde A

grubu β hemolitik streptokoklar ve %8’inde de S. aureus saptandığı bildirilmiştir.

Penisilinin ilk yıllarını oluşturan 1940-1960 yıllarında ampiyemli hastaların %30-

60’ında etken izole edilememiştir. Anaerobik kültürün nadiren kullanıldığı bu

dönemde, üreme saptanan olguların %5-10’unda S. pneumoniae, %5-10’unda S.

aureus ve %30-60’ında koliform basiller izole edilmiştir. Son yıllardaki yayınlar ise

ampiyemlerin anaerobik ve aerobik bakterilerle oluşan polimikrobik doğasını ortaya

koymaktadır. Pnömoninin toplum ya da hastane kökenli oluşuna göre etkenlerin

niteliği değişmektedir. S. pneumoniae, S. aureus ve gram negatif bakteriler sıklıkla

izole edilen bakterilerdir (43). Ülkemizden yapılan bir araştırmada üniversite göğüs

hastalıkları kliniğinde izlenen 134 ampiyem olgusunun %60’ında etken izole

edilememiş, %20’sinde P. aeruginosa ve E. coli gibi gram negatif bakteriler

saptanırken S. aureus %3, S. pneumoniae %1 oranında üretilebilmiştir (44). Yüz

yirmi olgunun değerlendirildiği bir cerrahi kliniğinde ise en sık saptanan etken %42

22

oranıyla S. aureus’tur (45). Üniteler arasındaki ve uluslararası deneyimden oldukça

farklı olan veriler anaerobik kültür olanakları, uzamış ampiyem sürecinde eklenen

sekonder bakteriler, cerrahi kliniklerde postoperatif ampiyemlerin de serilerde yer

alması ile açıklanabilir (46).

2.8. Klinik

Parapnömonik efüzyon, pnömoninin klinik tablosunu çok fazla değiştirmez.

Ateş, öksürük ve balgam önemli klinik bulgulardır Pnömoni tablosuna sadece plevral

sıvı varlığının katkıları olabilir. Erken dönemde plöretik ağrı, daha sonra göğüste

pnömonili tarafta göğüste sıkıntı, baskı, sıvı fazla ise nefes darlığı gelişir. Fizik

muayene bulguları plevral efüzyon bulgularına benzer. Anaerobik etkenlerle gelişmiş

akciğer infeksiyonları ve PPE’li hastalarda genellikle, ağız hijyeni bozukluğu, alkol

alımı, ilaç alımı veya diğer bilinç bozukluğuna yol açan durumlar gibi anaerobik

infeksiyonların bilinen kolaylaştırıcı faktörleri vardır. Anaerobik bakteriyel

infeksiyonlu hastalar genellikle subakut bir tablo ile başvururken, aerobik bakteriyel

pnömonili hastalarda sıklıkla akut bir tablo söz konusudur. Klinik bulgular ve fizik

muayene bulgularıyla parapnömonik plevral efüzyonu ampiyemden ayırmak olası

değildir. Ayırımda altın anahtar plevral ponksiyondur. Ayırıcı tanıda, eksüda

niteliğindeki plevral efüzyona neden olan durumlar akla getirilmelidir: pulmoner

emboli, kollajen vasküler hastalıklar, tüberküloz, viral infeksiyonlar, fungal

infeksiyonlar, postkardiyak hasarlanma sendromu, ilaç akciğeri, malign efüzyonlar,

konjestif kalp yetmezliği (psödo-eksüda), subfrenik apse ve pankreatite bağlı

transdiyafragmatik geçiş düşünülmelidir.

2.9. Tanı

Parapnömonik efüzyon, standart grafilerde parankim infiltrasyonu varsa tipik

klinik bulgularla kolayca akla gelebilir. Ancak parankimin gözlenemediği olgularda

tek bulgu plevral sıvı görünümüdür. Efüzyon ile infiltrasyon ayırımının kolaylıkla

yapılamadığı hastalarda dekubitus, lateral ve trandelenburg grafilerde serbest sıvının

varlığı gösterilebilir. Ampiyemli hastalarda ise çoğunlukla ankiste efüzyon bulunur.

23

Ultrasonografi, az miktardaki sıvılarda torasentez yerinin belirlenmesi dışında sıvının

natürü hakkında da ek bilgi sağlar. Transüda karakterindeki sıvıların ultrason

görüntüsü anekoiktir, ancak eksüda karakterindeki sıvıların da anekoik olabileceği

unutulmamalıdır. Ekojenik veya septalı sıvılar hemen her zaman eksüda

karakterindedir. Hemorajik efüzyonlarda ve ampiyemde ise sıvı ekojenitesi çok

artmış olarak görülür. Ampiyemli hastaların tamamında, PPE’li hastaların yaklaşık %

50 kadarında BT’de pariyetal plevra kalınlaşmış olarak görülür.

Plevral efüzyon saptanan olgularda temel tanı basamağı plevral ponksiyonla

sıvı örneği almaktır. Az miktarda plevral sıvı varlığında lateral dekübitüs grafisi

yardımcı olacaktır. Lateral dekübitüs grafisinde 10 mm’yi aşan homojen opasite,

ponksiyonla alınabilecek miktarda sıvının varlığını yansıtır.

Sıvının LDH, pH, protein, glukoz, sitolojik incelemesi, lökosit sayısı, gram

boyaması, aerobik ve anaerobik kültürü gereklidir. Plevra sıvısı eksüda

niteliğindedir. Sıvı LDH düzeyi daima yüksektir, glukoz ve pH içeriği PPE seyrine

göre düşer. Parapnömonik effüzyonların seyrinde sıvı pH’sı glukoz seviyesinden

daha önce düşer böylelikle pH parapnömonik effüzyonlarda daha önemli bir

belirteçtir, ancak, Proteus tarafından oluşturulan komplike parapnömonik

effüzyonlarda Proteus tarafından amonyak üretilmesi nedeni ile plevral sıvı pH’sı

yüksek olur. Özellikle loküle efüzyonlarda farklı pH değerleri ölçülebilir. Maskell ve

arkadaşları 2 veya daha fazla lokülasyonu olan bölgelerde pH ölçmüşler ve farklı

değerleri bulmuşlardır (47).

Plevral efüzyonda 60 mg altında saptanan glukoz düzeyi komplike

parapnömonik plevral efüzyon ve malignitelerde saptanabilir. Plevral sıvıda düşük

glukoz düzeyine hemotoraks, tüberküloz, romatoid artrit, Churg-Strauss sendromu,

paragonomiazis ve sistemik lupus eritematozus da neden olabilir. LDH düzeyi

plevral inflamasyonla paralellik gösterir. Yinelenen ponksiyonlarda LDH artışı

inflamasyonun sürdüğünü ve ileri inceleme gerekliliğini ortaya koyarken; sıvı LDH

düzeylerinde düşme eğilimi klinik düzelmeyi yansıtır ve invaziv girişimlerin

ertelenebileceğini vurgular. Sıvı, genel olarak başlangıç döneminde seroanginöz bir

görüntü verir. Ancak sorun ilerliyorsa çok miktardaki polimorfonükleer lökositler

nedeni ile sıvı görünümü bulanıklaşır. Plevral sıvıda nötrofillerin egemen oluşu,

plevrayı etkileyen akut bir sürecin varlığını yansıtır. En sık nedeni parapnömonik

24

plevral efüzyondur. Pulmoner emboli, pankreatit, maligniteler ve tüberküloz, plevral

sıvıdaki hücrelerin %50’den çoğunu nötrofillerin oluşturmasına neden olabilen diğer

nedenlerdir. Plevral sıvının nötrofil sayısı ya da protein içeriği, parapnömonik

plörezilerde komplike olmamış sıvıları komplike sıvılardan ayırmaya yardımcı

olamaz; ayırımda sıvının biyokimyasal parametreleri kullanılır. Plevral sıvı kültürü,

temel tanısal işlemlerden birisidir ancak önemli püf noktası sıvı kültürünün yatak

başında ve hemokültür şişesine yapılmasıdır. Etken üretme şansı sorumlu etkene göre

değişir, ancak genel olarak düşüktür.

2.10. Tedavi

Temel tedavi seçenekleri antibiyotik seçimi, destek tedavisi, tüp torakostomi,

fibrinolitik tedavi, dekortikasyon ya da açık drenajdır. Çoğu kez bu seçenekler bir

arada birbirini tamamlayacak şekilde uygulanır. Tablo 2.7’de kötü prognostik

faktörler gösterilmiştir.

American College of Chest Physicians (ACCP) tarafından 2000 yılında

yayınlanan “parapnömonik efüzyonların tıbbi ve cerrahi tedavisi” isimli uzlaşı

raporunda hastalar 4 risk grubunda toplanmıştır (Şekil 2.2) (48). Hastalar

gruplanırken plevral anatomi bulguları, gram boyama ve kültürde üreme olup

olmaması, sıvı biyokimyası temel alınmıştır.

Tablo 2.7. Parapnömonik efüzyon ve ampiyemde kötü prognostik faktörler

• Plevral boşlukta püy olması,

• Plevral sıvı gram boyamada pozitiflik,

• Plevral sıvı glukoz düzeyi 40mg/dl altında olması,

• Plevral sıvı kültür pozitifliği,

• Plevral sıvı pH<7,0

• Plevral sıvı LDH >3x normal serum üst limiti

• Plevral sıvının loküle olması

25

Şekil 2.2. Parapnömonik efüzyonda hasta gruplamaları ve tedavi yaklaşımı

Light ise yine ACCP’nin kılavuzunda hasta gruplandırmasında kullanılan

kriterleri temel alarak PPE ve ampiyemli hastaları, tanı ve tedavi yaklaşımı

açısından yedi grupta toplamıştır (Tablo 2.8) (49).

26

Tablo 2.8. Parapnömonik plevral efüzyon ve ampiyemde tanı ve tedavi yaklaşımı

Tanı Tanısal kriterler Tedavi

Önemsiz, spesifik

olmayan efüzyon

Az miktarda (dekübitus

grafisinde 10 mm’den daha az)

Antibiyotik, torasentez

genellikle gereksiz

Parapnömonik efüzyon Dekübitus grafisinde 10 mm’den

daha fazla sıvı

Antibiyotik, torasentez

Sınırda komplike

parapnömonik efüzyon

pH 7-7.2 ve/veya

LDH>1000IU/L, glukoz<40

mg/dl, gram boya ve kültür

negatif

Antibiyotik, sık torasentez,

tüp torakostomi bazen

gerekli olabilir

Basit komplike

parapnömonik efüzyon

pH<7 ve/veya glukoz<40 mg/dl

ve/veya gram boya veya kültür

pozitif

Antibiyotik ve tüp

torakostomi

Kompleks komplike

parapnömonik efüzyon

Yukarıdaki kriterlere ek olarak

multipl lokülasyonlar

Antibiyotik, tüp torakostomi

ve fibrinolitik tedavi

Basit ampiyem Cerahat (pü), serbest sıvı yada

tek lokulus halinde sıvı

Antibiyotik, tüp

torakostomi±dekortikasyon

Komplike ampiyem Cerahat, multipl lokülasyonlar Antibiyotik, tüp torakostomi

ve fibrinolitikler,

torakoskopi veya

dekortikasyon

2.10.1. Antibiyotik

Tedavinin temelidir. Antibiyotik seçimi pnömoninin toplum kökenli ya da

hastane kökenli oluşuna göre belirlenir. Tanı konulduğu anda kültür ve antibiyogram

sonuçları beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Uygun olmayan veya gecikmiş

antibiyotik tedavisi PPE seyrindeki kötü gidişin temel nedenidir. Ampirik tedavi

intravenöz olarak uygulanmalıdır. Plevral sıvının gram boyasında, aerobik ve

anaerobik kültüründe bakteri ürerse antibiyograma göre ampirik olarak başlanmış

olan antibiyotikler gerekirse değiştirilir. Kötü kokulu plevral sıvılarda tedaviye

anaeroblara etkili antibiyotikler eklenmelidir. Antibiyotiklerin plevral boşluğa

ulaşmaları, penetrasyonları çok iyidir, bu nedenle plevral kateter içerisinden

27

antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Ancak diğer antibiyotiklere oranla

aminoglikozitlerin, bazı β-laktam antibiyotiklerin düşük pH, yoğun cerahat varlığı ve

β-laktamazlar nedeniyle inaktive olabilecekleri bilinmelidir. Toplumda gelişen PPE

veya ampiyemde önerilen tedavi, bir β-laktam (sefotaksim, seftriakson) ve

metronidazol veya β-laktamaz inhibitörlü bir β-laktam (amoksisilin-klavulanat,

ampisilin-sulbaktam)’dır (50). Hem penisilin hem de sefalosporinlere allerjisi olan

hastalarda siprofloksasin ve klindamisin kombinasyonu etkili olabilir. Hastanede

gelişen veya toplumda gelişen ağır PPE veya ampiyemde tedavi seçimi gram pozitif

ve negatif aeroblar ve anaeroblara yönelik olmalıdır. Önerilen tedavi,

antipsödomonal bir β-laktam (sefepim) ve metronidazol veya β-laktamaz inhibitörlü

antipsödomonal bir β-laktam (piperasilin-tazobaktam) veya antipsödomonal

karbapenem (imipenem, meropenem) ile birlikte antipsödomonal florokinolon

(siproflokasisin, levofloksasin) şeklindedir (50-52). Metisilin dirençli S.aureus’u da

içeren antistafilokoksik bir ajan (vankomisin, linezolid) sıklıkla gerekir (50).

Antibiyotik tedavisinin süresini klinik gidiş belirleyecektir. Antibiyotikleri

kesebilmek için hastanın ateşinin düşmesi, lökosit sayısının normale inmesi, grafide

akciğerin tam ya da tama yakın ekspanse olması, tüp torakostomiden gelen sıvının

debisinin günde 50 mL’nin altına inmesi beklenmelidir.

2.10.2. Tüp Torakostomi

Parapnömonik efüzyon tanılı bir hastada ateş ve lökositozun devam etmesi,

akciger grafisinde hava-sıvı seviyesinin saptanması, hemitoraksın %40’ından

fazlasını kaplayan plevral sıvı varlığı, toraks ultrasonografide septasyonlar, fibrin

bantlar ve debris saptanması, BT’de ekstraplevral subkostal dokuların kalınlaşması,

ekstraplevral yağ attenüasyonunun artması, plevra yapraklarının kalınlaştığının

belirlenmesi yeterli drenaj olmadığının bulgularıdır. Plevral aralıkta cerahat

toplanması, sıvının biyokimyasal analizlerinde pH <7.20, LDH >1000 U/dL ve

glukoz <40 mg/dL olması tüp endikasyonları olarak belirtilmektedir. pH’nın sınırda

olduğu olgularda sık aralıklarla sıvı incelemesi yapılması ve düşme eğilimi varsa tüp

takılması önerilmektedir (40,53). Tüpün çıkarılabilmesi için hastanın semptom ve

bulgularının en az 7 günden beri kontrol altında olması, günlük gelen sıvı miktarının

28

50 mL’den az olması, akciğerin tam ya da tama yakın ekspansiyonu ve eğer

bronkoplevral fistül varsa bunun iyileşmiş olması gereklidir.

2.10.3. Fibrinolitik Tedavi

Günümüzde intraplevral fibrinolitik ajan uygulaması, özellikle tüp torakostomi

ile drenaj ve antibiyoterapinin yeterli olmadığı loküle plevral efüzyon ve

ampiyemlerin tedavisinde önerilmektedir (54-56). Đntraplevral fibrinolitik tedavinin

temel endikasyonu komplike olgulardaki multipl lokülasyonlar arasındaki fibrin

bantları açarak tek boşluk oluşturarak drenajı sağlamaktır. Parapnömonik efüzyon

tedavisinde fibrinolitik ajan uygulamasının fibrozisin henüz gelişmediği erken

dönemde yapılmasının daha etkili olduğu da bildirilmiştir (54). Bu nedenle tüp

drenaj ve antibiyoterapinin yeterli olmadığı PPE’de olabildiğince erken dönemde

fibrinolitik ajan uygulaması yapılmalıdır. Özellikle şikayetleri yeni başlamış (< 2

hafta) yani erken evre olgularda fibrinolitik tedavinin faydalı olma ihtimali daha

yüksek gibi görünmektedir.

Đntraplevral fibrinolitik ajan uygulaması, 100 mL serum fizyolojik içerisinde

250.000 U streptokinaz veya 100.000 U ürokinaz’ın tüp içerisinden verilip,

fibrinolitik ajanın fibrin membranlarını eritmesi için tüp klampe vaziyette 2-4 saat

beklenerek yapılır. Uygulama genellikle günde 1 kez olmak koşulu ile 10-14 gün

yapılabilir. Göğüs tüpünden drene olan sıvı miktarının artması uygulanan tedavinin

etkinliğinin en önemli göstergesidir. Her iki ajanın etkinliği arasında fark yoktur ve

sistemik koagülasyon üzerine etkileri de gösterilmemiştir (57). Streptokoklardan elde

edilen bir bakteriyel protein olan streptokinaz, plasminojen ile birleşerek kompleks

oluşturup antikor oluşmasına yol açabildiğinden, tekrarlanan uygulamalarda allerjik

bir cevap gelişebilir. Bununla birlikte intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına

bağlı yan etkiler nadir olup güvenli bir işlem olarak kabul edilmektedir.

2.10.4. Terapötik Torakoskopi

Antibiyoterapi, tüp torakostomi ve intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına

rağmen düzelmeyen komplike parapnömonik efüzyon ve ampiyem tedavisinde bir

29

sonraki aşama terapötik torakoskopidir. Torakoskop ile plevra boşluğu içerisindeki

cepcikler parçalanarak drenaj sağlanır ve torakoskop rehberliğinde göğüs tüpü

optimal pozisyonda yerleştirilir (58). Ancak terapötik torakoskopi erken dönemde

yapıldığında daha başarılıdır, geç dönemde ise torakoskop ile debridman genellikle

mümkün olmaz ve dekortikasyon için torakotomi gerekir (59). Tüp torakostomi +

fibrinolitik tedavisi ile erken dönemde ilk tedavi seçeneği olarak tüp torakostomi ile

eş zamanlı yapılan torakoskopinin etkinliğini kıyaslayan küçük olgu sayılı bir grupta

erken torakoskopi yapılmasının tüp süresini ve hastanede kalış süresini kısalttığı,

hastane maliyetini azalttığı bildirilmiştir (60).

2.10.5. Torakotomi ve Dekortikasyon

Tüp drenajı, fibrinolitik tedavi ve torakoskopiden yarar görmeyen hastalarda

bir sonraki aşama torakotomi ve dekortikasyon işlemidir. Dekortikasyon ile visseral

plevradaki fibröz doku ve plevra boşluğundaki pü tamamen temizlenebilir. Akciğer

fonksiyonlarında kısıtlamaya yol açan plevra kalınlaşması zaman içerisinde

kendiliğinden gerileyebileceğinden erken dekortikasyon sadece diğer yöntemlerle

infeksiyonun kontrol altına alınamadığı olgularda uygulanmalıdır (50). Đnfeksiyonun

kontrol altına alınmasına karşın aylarca gerilemeyen ve akciğer fonksiyonlarındaki

kısıtlamanın hasta için zararlı olmaya başladığı durumlarda geç dönemde de

dekortikasyon yapılabilir (61).

2.10.6. Açık Drenaj

Tüp torakostomi, antibiyoterapi ve intraplevral fibrinolitik ajan uygulamasına

cevap vermeyen komplike parapnömonik plörezi veya ampiyemli genel durumu

bozuk veya genel anesteziyi ve dekortikasyon için yapılacak torakotomiyi tolere

edemeyecek hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Kot rezeksiyonu ile birlikte

geniş çaplı tüp yerleştirilmesi veya deri ve kaslardan flap oluşturulması ile iki şekilde

yapılabilir. Tüp torakostomi ile drenaja en önemli üstünlüğü hastanın daha rahat

hareket edebilmesidir. Đyileşme aylarca sürebilir.

30

2.11. Prokalsitonin

Prokalsitonin (PCT) moleküler ağırlığı yaklaşık 13 kDa olan, 116 aminoasid

içeren bir polipeptiddir (Şekil 2.3) (62). Đlk kez 1989 yılında tanımlanmış,

infeksiyonda kan düzeyinin artış gösterdiği Assicot ve arkadaşları tarafından yapılan

çalışmada gösterilmiştir (63).

Şekil 2.3. Prokalsitoninin aminoasid dizilişi

Prokalsitonin, tiroid bezinde üretilen ve 32 aminoasid içeren kalsitoninin

prekürsörüdür. Aktif kalsitonin, tiroid bezinin C hücrelerinde spesifik proteolitik

enzimler aracılığı ile prokalsitoninden üretilir. Prokalsitonin ve kalsitonin sentezi

preprokalsitonin adı verilen 141 aminoasid içeren peptidin transkripsiyonu ile

başlamaktadır. Bu protein bir sinyal dizisi (1-25.aminoasidler), prokalsitoninin N-

terminal bölgesi (N-ProCT), kalsitonin dizisi ve katakalsin adı verilen PCT’nin C-

terminal bölgesini içermektedir. Sinyal dizisi proteinin endoplazmik retikuluma

alınmasına aracılık eder. Endoplazmik retikuluma alındıktan sonra degrade olur,

daha sonra ileri proteoliz ile kalsitonin prokalsitoninden ayrışır. Endotoksin ve

sitokinlerin etkisiyle bu son basamak inhibe olur ve PCT fragmanları (kalsitonin ve

N-ProCT) dolaşıma salınır. Normalde ise tüm PCT parçalanır ve kan dolaşımına

31

salınmaz (64). Bu nedenle sağlıklı erişkinlerde PCT düzeyi 0,1ng/mL’nin altındadır.

Đnfeksiyon sırasında bu değer 0,5 ng/mL’nin üzerine çıkmaktadır. Sistemik bulguları

olan ciddi bakteriyel infeksiyonlarda 1000ng/mL’nin üzerinde serum PCT düzeyleri

ölçülebilmektedir.

Normal metabolik durumda hormonal olarak aktif kalsitonin, tiroid bezinin C

hücreleri tarafından PCT’nin intrasellüler olarak proteolitik işlemden geçirilmesi

sonrasında üretilir ve salgılanır (65,66). Ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda plazma

kalsitonini anlamlı düzeyde değişmezken, PCT plazma konsantrasyonları yüksek

bulunmuştur (65,67).

Bakteriyel infeksiyonlarda artmış olarak üretilen PCT’nin kaynağının tiroid

bezinin C hücreleri olmadığı düşünülmektedir. Tiroidektomi uygulanan hastalarda

yüksek PCT seviyelerinin saptanması da bu görüşün doğruluğunu kanıtlamaktadır

(65,67,68). Đnflamatuvar nedenli PCT’nin akciğer, karaciğer, bağırsaklar ve

pankreasta bulunan nöroendokrin hücrelerden salındığı da belirtilmektedir

(65,68,69). PCT’nin dolaşımdaki kan hücreleri tarafından da sentezlenebileceği

düşünülmüş ancak sağlıklı gönüllülerin kanlarına in vitro endotoksin

uygulanmasından sonra kan hücrelerinde PCT artışı gösterilememiştir (70). Ancak,

bir başka çalışmada intraselüler antikor boyası kullanarak çeşitli lökosit tiplerinde

(monosit, granülosit, B ve T lenfositleri) PCT ekspresyonu gösterilmiştir (71). PCT

nereden ve nasıl salınırsa salınsın, infeksiyonlar sırasında artmış olan PCT düzeyi ile

birlikte kalsitonin düzeyinde ve/veya aktivitesinde herhangi bir artış olmamakta,

ayrıca kalsiyum düzeyleri ile PCT artışı arasında da herhangi bir ilişki

bulunmamaktadır (72).

Prokalsitonin üretimi bakteriyel endotoksinler, ekzotoksinler ve bazı sitokinler

tarafından uyarılabilmektedir. Prokalsitonin üretimini indükleyici en potent etken

endotoksin iken, endotoksinden sonra en güçlü uyarıcı tümör nekrozis faktör (TNF)

α’dır. Sağlıklı gönüllülerde Escherichia coli endotoksininin injeksiyonu sonrasında

yaklaşık 4 saat içinde PCT düzeyleri ölçülemeyen miktardan 4 ng/ml’ye yükselmiş

olup 8-24 saat boyunca aynı düzeyde devamlılık göstermiştir. Bakteriyel

endotoksinin intravenöz injeksiyonu sonrasındaki PCT artışı, TNF-α ve interlökin

(IL) 6 artışından sonra gelmektedir. Endotoksin injeksiyonu sonrasında TNF-α 90

dakikada, IL-6 ise 180 dakikada doruk değerine ulaşmaktadır. PCT konsantrasyonları

32

ise 3-6. saatlerde yükselmeye başlamakta, yaklaşık 6-8. saatlerde en yüksek değerlere

ulaşmaktadır. PCT artışına rağmen, endotoksin injeksiyonundan sonraki 6 saat içinde

C reaktif protein (CRP) değerlerinde herhangi bir değişme izlenmemektedir.

Đnflamasyonun sonunda, IL-6’nın düşüşünden sonra PCT değerleri de düşmeye

başlamaktadır. CRP değerlerindeki düşme ise çok sonra gelişmektedir. Akut

bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda PCT’nin TNF-α ve IL-6’dan sonra, CRP’den

önce arttığı çalışmalarda gösterilmiştir (65,68). Ayrıca nedeni tam olarak

bilinmemekle birlikte TNF, IL-1, IL-2 ve IL-6 verilmesi de PCT düzeyinde bir artışa

yol açmaktadır. Kanser tedavisi için TNF ya da IL-2 uygulanan hastalarda da

PCT’nin önemli miktarda salınımı gözlenmektedir.

Sağlıklı bireylerde PCT’nin plazma konsantrasyonları pikogram kadar düşük

düzeylerdedir ve mevcut PCT ölçüm yöntemlerinin belirleyebileceği düzeylerin

altındadır (<0.1 ng/ml). PCT nin 0.5 ng/ml’nin üstündeki tüm değerleri patolojik

kabul edilmektedir. Plazma PCT konsantrasyonu 0.5-2 ng/ml arası ise hafif

yükselmiş, 10 ng/ml’yi aşan değerler yüksek, 1000’e kadar ulaşan değerler ise çok

yüksek olarak değerlendirilir. Bu kadar yüksek PCT değerleri sadece ciddi akut

bakteriyel enfeksiyonlarda, bazen de çoklu organ yetmezlik sendromu (Multiple

Organ Dysfunction Syndrome-MODS) ve sepsisin hiperinflamatuvar evresinde

görülür. Bakteriyel ya da paraziter olmayan hastalıklarda PCT değerleri genellikle <2

ng/ml olarak bulunur. Ciddi bakteriyel infeksiyonlarda ve sepsiste PCT plazma

konsantrasyonları 1 ng/ml’den 1000 ng/ml’ye kadar değişen düzeylerde saptanmıştır

(65). Farklı klinik tablolarda beklenen PCT değerleri Tablo 2.9’da gösterilmiştir.

(73). PCT değerleri, septik şoktaki hastalarda görülen oldukça büyük artışlarla (ort.

72-135 ng/ml) karşılaştırıldığında, kardiyojenik şokta çok az bir artış (ort. 1.4 ng/ml)

göstermektedir (74). Bu da septik şoktaki PCT artışının nedeninin kötü organ

perfüzyonu değil, infeksiyona bağlı inflamatuar reaksiyon olduğunu göstermektedir

(75).

Prokalsitoninin atılım yolu kesin olarak saptanamamıştır. Diğer plazma

proteinlerine benzer şekilde proteolizle parçalanması olasıdır. PCT atılımında

böbreklerin çok az rol oynadığı bilinmektedir. Böbrek fonksiyonları bozuk olan

hastaların kanlarında PCT birikiminin olmadığı ve plazma PCT düzeylerinin

33

azalması yönünden böbrek fonksiyonları normal olan bireyler ile böbrek fonksiyon

bozukluğu olan hastalar arasında bir farklılığın olmadığı gösterilmiştir (65).

Tablo 2.9. Farklı klinik tablolarda beklenen PCT değerleri

Klinik durum PCT düzeyi (ng/mL)

Normal kişiler <0.5

Kronik inflamatuvar süreçler ve Otoimmün hastalıklar <0.5

Viral enfeksiyonlar <0.5

Hafif ve orta şiddette bakteriyel lokal infeksiyonlar <0.5

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu

Çoklu travma

Yanıklar

0.5-2

Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar

Sepsis

Çoklu organ yetmezlik sendromu

>2 (sıklıkla 10-100)

Đnfeksiyon gelişmesi durumunda vücutta pek çok belirteç vücudun infeksiyona

karşı yanıtının göstergesi olarak ortaya çıkar. Bunlar içinde CRP inflamasyonun

oldukça sensitif bir göstergesidir, ancak CRP her zaman bakteriyel kaynaklı olan

inflamasyonu, olmayandan ayırt etmede kullanılamaz. Çünkü CRP düzeyi cerrahi

sonrasında, viral infeksiyonlarda, multitravmada, infeksiyonlarda, tranplantasyonu

takiben gelişen akut rejeksiyonlarda, tümörde, otoimmün hastalıklarda, kronik

inflamatuar hastalığı olanlarda da belirgin şekilde yükselmektedir (76). Ciddi

infeksiyonlar, sepsis gibi infeksiyöz durumlarda CRP’nin duyarlılığı PCT’den

yüksek, ancak özgüllüğü daha düşük bulunmaktadır. Bunun nedeni, infeksiyon

düzeldiği ya da septik tablo gerilediği halde CRP düzeylerinin hala yüksek

değerlerde ölçülebilmesidir. Ayrıca akut bakteriyel infeksiyon bulunmadığı

durumlarda da patolojik CRP değerleri saptanmıştır. Đç hastalıkları yoğun bakım

ünitesinde 101 hastayı içeren ve hastaların %58’ine sepsis tanısı konulup ve

bakteriyel etkenin saptandığı grup ile etkenin saptanamadığı grupta PCT ve CRP

değerlerini karşılaştırıldığı bir çalışmada, her iki belirtecin de bu durumda normal

değere göre yüksek olduğu ancak PCT’nin tanısal güvenirliğinin CRP’ye göre daha

34

iyi olduğu bulunmuştur (77). Hastanede yatan hastalarda bakteriyel infeksiyonun

tanısında PCT ve CRP düzeylerinin karşılaştırıldığı 12 çalışmayı kapsayan meta

analizde, bakteriyel infeksiyonu diğer infeksiyon dışı sistemik inflamasyon

nedenlerinden ayırt etmede PCT düzeylerinin CRP düzeylerinden daha yararlı

olduğu bildirilmiştir (78). CRP gibi, TNF-α ve IL-6 gibi sitokinlerin inflamasyona

yanıtı özgül değildir; PCT’nin aksine bu sitokinler transplantasyon rejeksiyonu

sırasında, cerrahi sonrasında, viral enfeksiyonlarda ve otoimmün hastalıklarda da

yükselebilir. Sepsis olgularında PCT, TNF-a ve CRP düzeylerinin karşılaştırıldığı bir

çalışmada her üç belirtecin de en fazla septik şoklu hastalarda arttığı, bunu ağır

sepsis ve sepsis olgularının izlediği bildirilmiştir (79). Diğer yandan, cerrahi

prosedürleri takiben de yüksek IL-6 düzeyleri saptanmaktadır (80,81). Bu da,

sitokinlerin akut bakteriyel infeksiyonları, normal yara iyileşmesinden ayırt

edemeyeceğini göstermektedir. Sonuçta, CRP inflamasyona çok duyarlı bir

parametre olmasına karşın; özgül olmayan uyaranlarla da indüklenmekte, PCT’den

daha yavaş olarak artmakta ve daha uzun süre yüksek düzeylerde saptanmakta,

bakteriyel inflamasyonu diğer inflamasyonlardan ayırmada yetersiz kalmaktadır.

PCT bu nedenlerden CRP ve sitokinlere göre klinik durum ile daha iyi bir korelasyon

göstermektedir.

Prokalsitonin ise spesifik olarak bakteriyel inflamatuvar durumlarda

yükselmektedir. Đlk kez 1993 yılında ciddi bakteriyel infeksiyonu olan çocuklarda,

serum PCT düzeylerinin çok yükseldiği ve antibakteriyel tedavi ile hızlı bir şekilde

düştüğü saptanmıştır. Bunu izleyen pek çok araştırmada, PCT düzeylerinin ağır

sepsis, septik şok gibi durumlarda çok fazla yükseldiği doğrulanmıştır. Buna karşın

viral infeksiyonlar, allerjik reaksiyonlar, otoimmün hastalıklar, neoplastik hastalıklar,

hafif cerrahi işlemler gibi bakteriyel olmayan sistemik inflamasyonlarda ve lokal

bakteriyel infeksiyonlarda PCT artışının anlamlı olmadığı bulunmuştur. Ayrıca

bakteriyel endotoksinler ve proinflamatuvar sitokinlerle ve travma veya kardiyojenik

şok gibi olaylar sonucunda da PCT üretiminin uyarıldığı klinik ve deneysel

araştırmalarla kanıtlanmıştır (65). Bakteriyel endotoksinlerin injeksiyonu sonrası

gelişen hızlı PCT yükselmesinin proinflamatuvar sitokinlerde meydana gelen

indüksiyon ile yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda viral

infeksiyonlar ve inflamatuvar hastalıklarda PCT artışının önemsiz olduğu (nadiren 1

35

ng/ml’yi aşabileceği) buna karşın bakteriyel kökenli ciddi sistemik infeksiyonlarda

PCT serum konsantrasyonunun 20 ng/ml’den 200 ng/ml’ye kadar ulaşabileceği ve

serum düzeylerindeki artışın hastalığın şiddeti ile uyumlu gibi gözlendiği

bildirilmektedir (65,82).

Prokalsitoninin sistemik lupus eritematozis (SLE), antinötrofil sitoplazmik

antikor (ANCA) ile ilişkili vaskülitler gibi otoimmün hastalıkların akut

alevlenmelerinde CRP ve IL-6 gibi diğer inflamasyon göstergelerinden farklı olarak

etkilenmediği gösterilmiştir. Dolayısıyla bu hastalıklarda infeksiyon gelişmesi

halinde CRP veya IL-6 infeksiyon tanısında yardımcı olamamaktadır. Buna karşın bu

hastalıklarla birlikte bakteriyel infeksiyon varlığında PCT infeksiyon tanısı açısından

önemli bir gösterge olarak kullanılabilmektedir (83).

Prokalsitonin, in vivo koşullarda çok stabil bir protein olup, yarılanma süresi

25-30 saat kadardır. PCT’nin tanımlanmasını; oda ısısında stabil olması, sıcağa,

donmaya ve erimeye dayanıklı olması ve saptanmasında basit laboratuvar

tekniklerinin mevcut olması kolaylaştırmaktadır (63).

2.11.1. Prokalsitonin Kullanım Alanları

Prokalsitonin, bakteriyel infeksiyonların tanı ve izleminde kullanımı önerilen

bir parametredir (84). Bakteriyel infeksiyonlar dışında; akut sıtma ve fungal

infeksiyonlarda da yüksek plazma konsantrasyonlarında bulunmuştur. Lokal

bakteriyel kolonizasyon, kapsüllü apseler ve sınırlı lokal infeksiyonlarda plazma

konsantrasyonlarında artış görülmez. Bir üstünlüğü de, immünsuprese hastalarda

yeterli uyarı mevcut ise indüklenebilmesidir. PCT’nin kronik obstrüktif akciğer

hastalığı (KOAH) akut atağında bakteriyel infeksiyonu işaret ettiği ve antibiyotik

verilmesinde bir kılavuz olarak kullanıldığında antibiyotik kullanım sıklığını ve

süresini azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Stolz ve ark.larının 208 KOAH

akut atağı olan hastada yaptıkları çalışmada, hastalar standart antibiyotik tedavisinin

uygulandığı ve PCT kılavuzluğunun kullanıldığı iki gruba randomize edilmişlerdir.

Antibiyotik tedavisinin, PCT kılavuzluğunun kullanıldığı grupta hastaların %40’ında,

diğer grupta ise %72’sinde uygulandığı saptanmış ve 14. gün ve 6. ayda klinik yanıt,

solunum fonksiyonlarında düzelmede iki grup arasında fark bulunmamıştır. Yine altı

36

ay içinde, atak sıklığı, tekrar hastaneye yatış ve bir sonraki atağa kadar geçen süre iki

grupta benzer saptanmıştır (85). Yakın zamanda yapılmış toplam 1458 hastayı içeren

yedi çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, PCT kılavuzluğunun, antibiyotik

kullanım sıklığı ve süresini anlamlı ve güvenli bir şekilde azalttığı bildirilmiştir (86).

Bir başka çalışmada, toplumda gelişen pnömonili hastalarda, tedavide PCT

kılavuzluğunun kullanılması ile hastalık ağırlığından bağımsız olarak antibiyotik

süresinin 12 günden 5 güne düştüğü, antibiyotik süresinde %65 azalma sağlandığı

saptanmıştır (87).

Prokalsitonin, bakteriyel infeksiyonlar için sadece spesifik bir belirteç olmayıp

aynı zamanda tedaviye yanıtın monitörizasyonuda da yararlı olduğu ve böylece de

prognostik bir belirteç olarak da kullanılabileceği bildirilmektedir (85).

Antibakteriyel tedaviye başlandıktan sonra ilk 24 saatte, PCT düzeyinde, başlangıç

değerine göre %30 azalmanın, tedavinin uygun olduğu ve infeksiyonun kontrol

altında olduğunu gösterdiği bildirilmektedir (88,89).

Prokalsitoninin klinik yararının kanıtlandığı disiplinler şunlardır (65).

a) Dahili birimler

• Sepsisin erken ve güvenilir tanısında ve sepsis ciddiyetinin

saptanmasında

• Akut pankreatitte; infeksiyon ile steril nekrozun ayırıcı tanısında ve

biliyer pankreatiti toksik etiyolojiden erken dönemde ayırt etmede

• Nedeni bilinmeyen ateşin infeksiyöz etyolojisinin belirlenmesinde

• Otoimmün hastalıklarda; viral infeksiyon veya akut atağı, akut

bakteriyel infeksiyondan ayırt etmede

• Akut respiratuar distres sendromunda infeksiyöz ile infeksiyöz olmayan

etyolojiyi ayırt etmede

b) Hematoloji ve onkoloji

• Đmmünsüprese hastaların izlenmesinde

• Kemoterapi sonrasında nötropenik hastaların izlenmesinde

• Onkoloji hastalarında tümör lizisi veya kemoterapinin indüklediği ateş

ile infeksiyöz etiyolojilerin ayırıcı tanısında

• Viral ve bakteriyel infeksiyonların ayırımında

37

c) Transplantasyon

• Akut organ reddi veya viral infeksiyonu, bakteriyel infeksiyondan ayırt

etmede

• Transplantasyon öncesi akut bakteriyel infeksiyonun dışlanmasında

d) Pediyatri

• Akut menenjitte bakteriyel ve viral etyolojilerin ayırımında,

• Yenidoğan ve süt çocuklarındaki akut ateş durumunda, sistemik

bakteriyel infeksiyon veya sepsisi diğer ateş nedenlerinden ayırt etmede

kullanılır.

e) Cerrahi ve yoğun bakım ünitesi

• Postoperatif bakteriyel veya septik infeksiyöz komplikasyonların erken

göstergesi olarak,

• Đnfeksiyon odağının cerrahi eliminasyonu sonrası tedavi başarısının

izlenmesinde,

• Peritonitte, anastomoz kaçağında ve spesifik olmayan abdominal

semptomların varlığında hastalık seyrinin izlenmesinde,

• Sepsisin hızlı tanısında ve sepsis riski altındaki hastaların izlenmesinde,

• Sistemik inflamasyon veya sepsis tanısı alan hastalarda, hastalığın seyri

ve tedavisinin izlenmesinde kullanılır.

Sonuç olarak, bir infeksiyon hastalığının tanısında en değerli yöntem, etkenin

izole edilerek belirlenmesi olmasına karşın, bu her zaman olanaklı olmayabilir ve

hastanın tanısının acil olarak konulması gerekebilir. Yapılan çalışmalar

göstermektedir ki PCT, ağır bakteriyel infeksiyonların tanımlanmasında önemli bir

belirteçtir.

Parapnömonik efüzyon, bakteriyel pnömonilerin yaklışık %40’ında gelişmekte

olup en sık plevral sıvı nedenleri arasında yer almaktadır. Günlük pratikte sık

karşılaşılmasına rağmen, halen tanıda kullanılan plevral sıvının biyokimyasal

parametrelerinin hiçbiri yeterince özgül değillerdir. Ayrıca plevral sıvının

mikrobiyolojik incelemesinin de her zaman sonuç vermemesi ve geç sonuçlanması

da diğer önemli problemlerdir. Bu nedenle bazı plevral efüzyonlu hastalar yanlışlıkla

PPE tanısı almakta, bu nedenle gereksiz antibiyotik tedavisi uygulanmakta ve asıl

hastalığın tanısının konulması gecikmekte, bazı hastalarda da tedavi gecikmesi ve

38

buna bağlı olarak tedavi başarısızlığı gelişmektedir. Bu nedenle son yıllarda, PPE

tanısında daha hızlı ve spesifik belirteçler üzerinde durulmaktadır. Prokalsitonin

infeksiyon hastalıklarını infeksiyon olmayan hastalıklardan ayrımda diğer infeksiyon

belirteçlerine göre erken ve oldukça yüksek özgüllükte sonuç vermesinin

saptanmasının ardından, plevral sıvıda PCT ölçümünün PPE tanısında

kullanılabilirliği araştırılmaya başlanmıştır. Bu konuda henüz sınırlı sayıda çalışma

bulunmasına rağmen plevral sıvı PCT düzeyinin parapnömonik sıvılarda diğer

nedenlere bağlı sıvılara göre daha yüksek olduğu ve tanıda yararlı olduğu

saptanmıştır. Ayrıca, yapılan çalışmalarda, plevral sıvı PCT düzeyinin hastalık

ağırlığıyla ilişkili olduğu ve prognostik bir belirteç olarak kullanılabileceği ve

böylece de en uygun tedavi seçim kararında yararlı olabileceği bildirilmektedir.

Bu çalışmada amaç, plevral sıvı PCT düzeyinin PPE tanısındaki rolü, hastalık

ağırlığı ile ilişkisi, tedaviyi yönlendirmesindeki rolü ve PPE’lerin diğer plevral

efüzyon nedenlerinden ayrımında kullanılabilirliğini araştırmaktır.

39

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik

Araştırmalar Değerlendirme Komisyonu’ndan alınan etik kurul onayı ile Mayıs

2010-Mart 2011 tarihleri arasında plevral efüzyon etyolojisi araştırılmak üzere

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Ankara Atatürk Göğüs

Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Araştırma Hastanesi’ne yatırılan 87 hasta alındı.

Çalışmaya, akciğer radyografisinde veya Toraks BT’de plevral efüzyon

saptanan ve sıvının klinik olarak kalp yetmezliğine bağlı olmadığı düşünülen olgular

alındı. Çalışmaya diğer dahil edilme kriterleri olarak hastanın bilgilendirilmiş

gönüllü onam verecek durumunda olması ve torasentez için herhangi bir

kontrendikasyonun bulunmaması olarak alındı. Olguların akciğer grafisindeki ve

varsa Toraks BT’sindeki radyolojik bulguları kaydedildi. Đşlem öncesi eğer hasta

kullanıyorsa aspirin ve aspirin benzeri ilaçlar, klopidogrel ve benzeri ilaçlar, warfarin

benzeri antikoagülan ilaçlar kesildi. PPE grubunda hastalık ağırlığını belirlemek için

PSI (Pnömoni ciddiyet skoru) ve CURB-65 skorları ölçüldü. Hastalara uygulanan

tedavi ile tedaviye yanıt takip edilerek sonuçlar kaydedildi.

Hastalardan tedavi başlanmadan önce alınan serum örneği ve tanısal amaçlı

alınan plevra sıvılarından alınan 4 cc örnek 3000 devirde santrifüj edildikten sonra

çalışma yapılana kadar -80°C’de saklandı.

Plevral sıvılarda, Light kriterlerine (plevral sıvı LDH >200 U/L, plevral

sıvı/serum LDH >0.6, plevral sıvı/serum protein >0.5) göre transüda-eksüda ayırımı

yapıldı. Hastalar transüda, malign plevral efüzyon (MPE), parapnömonik efüzyon

(PPE) ve tüberküloz plörezi (TPE) gruplarına ayrıldı. MPE tanısı, plevra sıvı

sitolojisi ve/veya plevra biyopsisinde malign hücrelerin görülmesi, PPE tanısı,

pnömoni ve beraberinde plevral sıvı bulunması, sıvı gram boyamasında

mikroorganizma ve/veya kültürde üreme saptanması, TPE tanısı ise plevral sıvı

ve/veya biyopsisinde asit-rezistan basil görülmesi, plevral biyopsi örneğinde

kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz inflamasyon saptanması halinde

konuldu. Konjestif kalp yetmezliği tanısı anamnez, fizik muayene, göğüs

radyografisi, diüretik tedaviye yanıt alınması gibi dekompanse kalp yetmezliğinin

40

tipik bulgularının varlığında ekokardiyografide sol ventriküler sistolik disfonksiyonu,

ciddi kapak hastalığı veya sol ventrikül diyastolik disfonksiyonunun tespiti ile

kanıtlandı. Siroza bağlı plevral efüzyon tanısı, önceden bilinen ve siroz tanısının

klinik, laboratuvar ve histopatolojik olarak konduğu olgularda, karaciğer fonksiyon

testlerinde bozukluk, karında asit varlığı ve plevral sıvıyı açıklayacak ilave

patolojinin olmaması olarak kabul edildi.

Serum ve plevral sıvıda PCT düzeyi ölçümleri Elecsys Brahms Pct testi (Roche

Diagnostics GmbH, D-68298 Mannheim, Germany) elektrokemilüminesans

immünolojik test (ECLIA) ile yapıldı. Testte sandviç prensibine göre birinci

inkübasyonda numune içindeki antijen PCT ye spesifik biyotinli monoklonal antikor

ve rutenyum kompleksi ile işaretlenmiş PCT ye spesifik monoklonal antikor bir

sandviç kompleksi oluşturmak için reaksiyona girer. Đkinci inkübasyonda

Streptavidin kaplı mikropartiküller eklendikten sonra biyotin ile streptavidinin

etkileşimi aracılığıyla kompleks katı faza bağlanmış hale gelir. Ölçüm hücresi içine

aspire edilir ve elektrod üzerine voltaj uygulaması ile kemilüminesans emisyonuna

neden olup, bu bir foton sayıcı ile ölçülür. Sonuçlar cihaza özel oluşturulmuş bir

kalibrasyon eğrisi ve reaktif barkodu aracılığıyla edinilen bir ana eğri ile tayin edilir,

ng/ml biriminden belirtilir.

3.1. Đstatistik

Đstatistiksel analizler, SPSS 13.0 bilgisayar programı kullanılarak yapıldı.

Gruplar arasında PCT düzeyinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi

kullanıldı. Normal dağılıma uymayan değişkenler için parametrik olmayan testler

kullanıldı. Plevral sıvı PCT düzeyi Kruskal-Wallis varyans analizi ile karşılaştırıldı

ve gruplar arasındaki fark Multiple Comparison test ile analiz edildi. 0.05’den küçük

p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Plevral sıvı PCT düzeyi bakımından

PPE ile diğer gruplar arasında fark saptanmadığından PPE tanısında spesifite ve

sensitivitesini belirlemek amacıyla receiver operating characteristic (ROC) analizi

yapılmadı.

41

4. BULGULAR

Çalışmaya alınan toplam 87 hastanın 34’ü kadın, 53’ü erkekti ve çalışma

grubunun yaş ortalaması 60.79±15.81 idi. Hastalar plevral sıvı nedenine göre

transüda, PPE, MPE ve TPE olmak üzere dört gruba ayrıldı. Plevral sıvıların 26’sı

transüda, 24’ü PPE, 26’sı MPE ve 11’i TPE olarak belirlendi. Tablo 4.1’de gruplara

göre yaş ve cinsiyet dağılımı verildi.

Tablo 4.1. Hastaların gruplara göre karakteristik özellikleri

Tanı (n) Yaş (yıl) Cinsiyet (K/E)

Transüda (26) 69.07±10.59 (12/14)

PPE (24) 58.12±14.76 (12/12)

MPE (26) 61.32±12.26 (7/19)

TPE (11) 45.72±23.40 (3/8)

Tüberküloz plevral efüzyon grubunda yaş ortalaması MPE ve transüda

gruplarına göre anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.05). Tüberküloz plevral efüzyon

grubu yaş ortalaması PPE grubuna göre de düşüktü ancak fark istatistiksel olarak

anlamlı değildi (p>0.05). Parapnömonik efüzyon grubunun yaş ortalaması ile diğer

gruplar arasında fark yoktu. Gruplar arasında cinsiyet dağılımları bakımından

anlamlı fark yoktu.

Hastalarda ek hastalık olarak KOAH, konjestif kalp yetmezliği (KKY),

nörolojik hastalık, diabetes mellitus (DM), hipertansyion (HT), kronik böbrek

yetmezliği (KBY), malign hastalık varlığına bakıldı. Malign plevral efüzyon

grubunda ek hastalık varlığı anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.001). Tablo 4.2’de

gruplara göre ek hastalık varlığı gösterildi.

Tüm hastaların serumunda lökosit sayısı, nötrofil sayısı, sedimantasyon ve

CRP, değerlerine bakıldı ve ortalama değerleri Tablo 4.3’de verildi.

42

Tablo 4.2. Gruplara göre ek hastalık varlığı

Tanı Ek hastalık var (%) Ek hastalık yok (%)

Transüda 88.5 11.5

PPE 58.3 41.7

MPE 100 0

TPE 36.4 63.6

Tablo 4.3. Gruplara göre kan lökosit, nötrofil, sedimantasyon ve CRP ortalama

değerleri

Tanı Lökosit

(/mm3)

Nötrofil

(/mm3)

Sedimantasyon

(mm/h)

CRP

(g/dL)

Transüda 9.51±3.53 6.88±3.49 33.21±19.32 11.58±15.19

PPE 9.53±3.14 6.95±3.14 63.25±35.59 35.21±58.66

MPE 11.97±8.53 9.61±8.66 62.42±32.48 21.92±35.06

TPE 8.57±3.6 5.92±3.6 54.33±27.77 87.53±115.2

Tam kan sayımında lökosit ve nötrofil ortalama değerlerinde gruplar arasında

anlamlı fark yoktu. Sedimantasyon ortalama değeri transüda grubunda, PPE ve MPE

gruplarına göre anlamlı olarak düşük bulunurken (p<0.05) diğer gruplar arasında fark

yoktu. Sedimentasyon ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı Grafik 4.1’de

gösterildi. Serum CRP, TPE grubunda 2 hastada bakılabildiğinden gruplar arası CRP

farkı değerlendirilemedi.

43

Sedim

0

10

20

30

40

50

60

70

Transüda PPE MPE TPE

Sedim

Grafik 4.1. Gruplara göre sedimantasyon düzeyleri

Hastaların radyolojik değerlendirmeleri için PA akciğer grafisi ve toraks BT

kullanıldı. Plevral efüzyonlar PA akciğer grafisinde kostofrenik sinüsü kapatıyorsa

az, hemitoraksın yarısına kadar yükseliyorsa orta ve hemitoraksın yarısından

fazlasını geçiyorsa masif olarak sınıflandırıldı. Buna göre gruplara göre plevral sıvı

miktarı Tablo 4.4’te verildi.

Tablo 4.4. Gruplara göre PA akciğer grafisindeki plevral efüzyon seviyesi

Tanı Az (%) Orta(%) Masif(%)

Transüda 82.6 13 4.3

PPE 73.9 26.1 0

MPE 38.5 19.2 42.3

TPE 90.9 9.1 0

Plevra sıvısında albümin, protein, LDH ve glukoz seviyeleri ölçüldü (Tablo

4.5). Plevra sıvısında albümin, TPE grubunda PPE grubuna göre anlamlı olarak

yüksek bulundu (p<0.05). Plevra sıvısında protein, TPE grubunda diğer tüm gruplara

göre yüksek bulundu (p<0.05). Transüda grubunda plevra sıvısında albümin, protein

44

ve LDH diğer gruplara göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). Transüda

grubunda plevra sıvısında glukoz ise diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek

bulundu (p<0.01). PPE grubunda plevra sıvısında albümin ve protein düzeyi

açısından diğer gruplardan fark yoktu. PPE grubunda LDH düzeyi ise diğer gruplara

göre yüksek bulundu ancak, istatistiksel olarak bu fark anlamlı bulunmadı. PPE

grubunda glukoz düzeyi ile diğer gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı.

Tablo 4.5. Plevral efüzyonlarda ölçülen albümin, protein, LDH ve glukoz değerleri

Tanı Plevra albümin

(g/dL)

Plevra protein

(g/dL)

Plevra LDH

(U/L)

Plevra glukoz

(mg/dL)

Transüda 1.48±0.59 2.41±1.21 85.88±30.93 169.15±100.10

PPE 2.12±0.65 3.99±1.18 1218.96±2073.95 113.60±88.02

MPE 2.43±0.73 4.13±0.86 710.08±1004.74 109.28±31.59

TPE 2.64±0.65 4.92±1.47 492.59±355.28 94.60±28.64

Hastaların plevral sıvılarında ve serumlarında ADA ve PCT değerleri ölçüldü.

Serum ve plevral sıvı ADA ve PCT düzeylerinin gruplara göre dağılımları Tablo 4.6

ve 4.7’de verildi.

Tablo 4.6. Plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri

Tanı Plevral sıvı ADA (U/L) Serum ADA (U/L)

Transüda 8.33±2.97 22.12±5.05

PPE 25.04±26.58 18.9±7.26

MPE 13.11±5.78 21.83±7.35

TPE 38.44±15.4 23.77±8.01

45

Tablo 4.7. Plevral sıvı ve serum PCT düzeyleri ve plevral sıvı PCT/serum PCT

Tanı Plevral sıvı PCT

(ng/mL)

Serum PCT

(ng/mL)

Plevral PCT/

serum PCT

Transüda 0.08±0.05 0.05±0.04 4.45±12.98

PPE 0.11±0.22 0.01±0.2 3.68±9.05

MPE 0.16±0.29 0.11±0.24 5.01±10.41

TPE 0.13±0.16 0.08±0.07 7.83±14.53

Plevra sıvısında ADA, TPE grubunda diğer gruplara göre anlamlı olarak

yüksek bulundu (p<0.01), transüda grubunda ise diğer gruplara göre anlamlı olarak

düşük bulundu (p<0.001). Serum ADA düzeyi de TPE grubunda yüksekti ancak

gruplar arasında istatistiksel fark yoktu. Gruplardaki plevral sıvı ve serum ADA

düzeyleri Grafik 4.2’de gösterildi.

Plevra sıvısında PCT düzeyi ve serum PCT düzeyi bakımından gruplar

arasında anlamlı fark yoktu. Gruplardaki plevra sıvısında PCT ve serum PCT

düzeyleri Grafik 4.3’te gösterildi. Hasta gruplarımızda plevra sıvısında PCT

düzeyinin, serum PCT düzeyine oranı da anlamlı olarak farklı değildi. Gruplardaki

PCT düzeylerinin noktasal dağılımı Grafik 4.4.a,b,c,d’de gösterildi.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Transüda PPE MPE TPE

Plevra sıvısı ADA

Serum ADA

Grafik 4.2. Gruplardaki plevral sıvı ve serum ADA düzeyleri

46

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

0.16

0.18

Transüda PPE MPE TPE

Plevra sıvısı prokalsitonin

Serum prokalsitonin

Grafik 4.3. Gruplardaki plevra sıvısında PCT ve serum PCT düzeyleri

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0 5 10 15 20 25 30

plevra PCT

transüda

Grafik 4.4.a) Transüda grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı

47

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

0 5 10 15 20 25 30

plevra PCT

PPE

Grafik 4.4.b) PPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

0 5 10 15 20 25 30

plevra PCT

MPE

Grafik 4.4.c) MPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı

48

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0 2 4 6 8 10 12

plevra PCT

TPE

Grafik 4.4.d) TPE grubunda PCT düzeyinin noktasal dağılımı

Plevra sıvısı gram boyama ve kültür pozitiflik oranı bakımından dört grup

arasında fark yoktu. Parapnömonik efüzyon grubunda üç hastada kültür pozitifliği

saptanırken diğer gruplarda kültürde üreme saptanmadı. Parapnömonik efüzyon

grubunda plevra sıvısında üreme olan üç hastanın kültüründe metisilin-rezistan

koagülaz (-) Stafilokok, Escherichia Coli ve Acinetobacter Baumanii üredi.

Parapnömonik efüzyon grubunda plevra sıvı kültüründe üreme olanlar ve kültürde

üreme olmayanlar, sadece üç hastada üreme olması nedeniyle plevra PCT düzeyleri

açısından karşılaştırılamadı. Yine plevra sıvısı gram boyamalarında mikroorganizma

varlığı ile plevra PCT düzeyi arasındaki korelasyona az sayıda sıvıda gram boyama

pozitifliği nedeniyle bakılamadı.

Seksen yedi hasta Light kriterlerine göre transüda ve eksüda olmak üzere iki

gruba ayrıldı ve bu iki grup, plevra ve serum PCT değerleri ve plevra PCT’nin serum

PCT’ye oranı bakımından karşılaştırıldı. Transüda ve eksüda gruplarındaki plevra ve

serum PCT değerleri Grafik 4.5’te gösterildi. Eksüda grubunda plevral sıvı ve serum

PCT değerleri transüda grubuna göre daha yüksek saptanmasına rağmen fark

istatiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05) (Tablo 4.8).

49

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.1

0.12

0.14

Transüda Eksüda

Plevra PCT

Serum PCT

Grafik 4.5. Transüda ve eksüda gruplarındaki plevra ve serum PCT değerleri

Tablo 4.8. Transüda ve eksüda gruplarında plevra PCT, serum PCT değerleri ve

plevra PCT/serum PCT

Tanı n Plevra PCT

(ng/mL)

Serum PCT

(ng/mL)

Plevra PCT/

Serum PCT

Transüda 26 0.08±0.05 0.05±0.04 4.45±12.98

Eksüda 61 0.13±0.24 0.1±0.2 4.99±10.67

Eksüda grubundaki plevral sıvılar etyolojilerine göre PPE ve PPE olmayan

olarak iki gruba ayrıldı. Grupların plevra ve serum PCT değerleri ve plevral

PCT/serum PCT oranına bakıldı. Đki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05)

(Tablo 4.9).

50

Tablo 4.9. PPE ve PPE olmayan gruplarda plevral PCT, serum PCT değerleri ve

plevral PCT/serum PCT

Tanı n Plevra PCT

(ng/mL)

Serum PCT

(ng/mL)

Plevra PCT/

Serum PCT

PPE 24 0.11±0.22 0.1±0.2 3.68±9.05

PPE

olmayan

37 0.15±0.26 0.1±0.21 5.85±11.64

Parapnömonik efüzyon grubunda hastaların PSI değerleri ortalaması

78.25±36.65 ve CURB-65 değerleri ortalaması 0.37±0.74 idi. Parapnömonik efüzyon

grubunda plevral PCT düzeyleri ile PSI ve CURB-65 değerleri arasında korelasyon

saptanmadı (p>0.05).

Parapnömonik efüzyon grubundaki plevral PCT düzeyi ile hastalardaki ek

hastalık varlığı arasındaki korelasyon araştırıldı ve ek hastalığı olan veya olmayan

hastaların plevral PCT değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Ek

hastalıklar olarak alınan KOAH, KKY, nörolojik, DM, HT, KBY, malign

hastalıkların herhangi birinin daha sık saptandığı istatistiksel olarak gösterilemedi.

Parapnömonik efüzyon grubunda plevral PCT düzeyi ile plevra sıvı albümin,

protein, LDH, glukoz ve ADA düzeyleri arasındaki korelasyon araştırıldı ve herhangi

bir korelasyon bulunamadı (p>0.05).

51

5. TARTIŞMA

Plevral efüzyonlar klinik pratikte sık karşılaşılan sorunlardır. Parapnömonik

efüzyonlar, eksüda niteliğindeki sıvıların en sık nedenlerinden biridir ve tanısı klinik,

radyolojik bulgular ile plevral sıvının analizi ile konulmaktadır.

Günümüzde PPE tanısında kullanılan temel testler, plevral sıvıda LDH, pH,

protein, glukoz, sitolojik inceleme, lökosit sayısı, gram boyaması, aerobik ve

anaerobik kültürüdür. Ancak, günümüzde kullanılan mevcut testlerin hiçbiri

yeterince özgül değildir. Bu nedenle bazı plevral efüzyonlu hastalar yanlışlıkla PPE

tanısı almakta, bu nedenle gereksiz antibiyotik tedavisi uygulanmakta ve asıl

hastalığın tanısının konulması gecikmektedir. Uygunsuz antibiyotik kullanımı ayrıca

direnç sorununa da yol açmakta ve maliyetin de artmasına neden olmaktadır.

Parapnömonik efüzyonlarda sıvı LDH düzeyi daima yüksektir, glukoz ve pH

içeriği PPE seyrine göre düşer. Plevral alanda tümör yükü fazla olan MPE’li

olgularda da düşük pH saptanabilmektedir. Bunun dışında, özefagus rüptürü, TPE,

romatoid artrite bağlı sıvı, SLE’ye bağlı sıvı, hemotoraks ve ürinotoraksta da plevral

sıvı pH düşük olarak saptanabilmektedir. Ayrıca, PPE’lerde pH düşük olarak

beklenmesine rağmen Proteus infeksiyonlarında mikroorganizma tarafından

amonyak üretilmesi nedeni ile plevral sıvı pH’sı yüksek olur ve dolayısıyla bu

hastalarda pH ölçümü yanlış bir kriter olabilir. Normalde, plevral sıvıda glukoz

düzeyi 60 mg/dL’den yüksektir ve PPE’de glukoz seviyesi düşük beklenir. Ancak,

TPE, MPE, romatoid artrite bağlı sıvı, paragonomiyazis, hemotoraks, Churg-Strauss

sendromu, lupus plöritisi ve özefagus rüptüründe de plevral sıvı glukoz düzeyi düşük

olarak saptanabilmekte ve bu parametrenin özgüllüğünü azaltabilmektedir.

Parapnömonik efüzyon tanısında kullanılan bir diğer test de sıvının sitolojik

incelemesidir. Plevral sıvıda nötrofillerin egemen oluşu, plevrayı etkileyen akut bir

sürecin varlığını yansıtır. En sık nedeni PPE’dir. Ancak, pulmoner emboli,

pankreatit, maligniteler ve tüberküloz, plevral sıvıdaki hücrelerin %50’den çoğunu

nötrofillerin oluşturmasına neden olabilen diğer nedenlerdir. Plevral sıvı kültürü,

temel tanısal işlemlerden birisidir ancak etken üretme şansı sorumlu etkene göre

değişmekle birlikte, genel olarak düşüktür ve üstelik testin sonuçlanması zaman

52

almakta ve tedavide gecikmeye yol açabilmektedir. Parapnömonik effüzyon

tanısında halen kullanılan testlerdeki bu sorunlar nedeniyle son yıllarda tanıda

duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek ve hızlı sonuç veren testler araştırılmaktadır. Yakın

zamanda, PCT ölçümünün infeksiyöz hastalıklarda yararlı bir test olduğunun

saptanmasından sonra, özellikle PPE tanı ve tedavisinde kullanılabilirliği

araştırılmaya başlanmıştır.

Parapnömonik efüzyon tanısında plevral sıvıda PCT ölçümünün rolü ile ilgili

henüz literatürde sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu konuda yapılmış ilk

çalışmalardan birinde, bakteriyel infeksiyonlu hastalarda plevral sıvı PCT düzeyi

(0.67 ng/mL), MPE (0.14 ng/mL), transüdatif plevral efüzyon (0.006 ng/mL) ve viral

nedenli plevral efüzyonlara (0.07 ng/mL) göre anlamlı olarak daha yüksek

saptanmıştır (90). Ancak araştırıcılar herhangi bir cut-off değer tanımlamamışlardır.

Porcel ve ark.ları tarafından yapılan ve farklı nedenlere bağlı toplam 308 plevral

sıvılı hastanın (40 hasta transüda, 40 hasta MPE, 50 hasta TPE, 60 hasta komplike

olmayan PPE, 68 hasta komplike PPE, 30 hasta ampiyem ve 20 hasta tanısız eksüda)

değerlendirildiği bir başka çalışmada ise, plevral sıvı PCT düzeyi, transüda grubunda

0.15 ng/mL, MPE grubunda 0.10 ng/mL, TPE grubunda 0.10 ng/mL, komplike

olmayan PPE grubunda 0.19 ng/mL, komplike PPE grubunda 0.26 ng/mL, ampiyem

grubunda 0.19 ng/mL ve tanısız eksüda grubunda 0.33 ng/mL olarak saptanırken

gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış ve plevral sıvı PCT ölçümünün infeksiyöz

sıvıları infeksiyöz olmayan sıvılardan ayrımda yararlı olmadığı [area under curve

(AUC): 0.57] bildirilmiştir (91). Lin ve ark.ları, acil servise başvuran plevral sıvılı

toplam 82 hastayı PPE ve PPE olmayan (12 TPE, 18 transüda ve 7 MPE) gruplarına

ayırmış ve her iki grupta plevral sıvı ve serumda PCT düzeylerini ölçmüşlerdir (92).

Bu çalışmada, PPE grubunda hem plevral sıvı hem de serum PCT düzeylerini PPE

olmayan grubundan daha yüksek bulunmuştur (plevral sıvı PCT: PPE grubunda 0.37

ng/mL, PPE olmayan grupta 0.08 ng/mL, p=0.01, serum PCT: PPE grubunda 0.34

ng/mL, PPE olmayan grupta 0.1 ng/mL, p=0.0003). Ayrıca, serum PCT’nin tanıda

daha üstün olduğu belirtilmiştir (AUC: serum PCT için 0.834, plevra sıvı PCT için

0.752, p=0.006). Yakın zamanda Wang ve ark.ları tarafından yapılan ve 26 PPE, 7

ampiyem, 8 TPE, 25 MPE ve 8 transüdatif plevral efüzyonlu toplam 74 hastanın

incelendiği bir diğer çalışmada, plevral PCT düzeyi ampiyem grubunda 5.147±3.056

53

ng/mL, PPE grubunda 1.091±0.355 ng/mL, TPE grubunda 0.130±0.069 ng/mL, MPE

grubunda 0.241±0.071 ng/mL ve transüda grubunda 0.188±0.077 ng/mL olarak

saptanmış ve ampiyem ile PPE grubunda plevral sıvı PCT düzeyinin diğer

gruplardan, ampiyemde ise PPE’den anlamlı olarak daha yüksek olduğu bildirilmiştir

(93). Araştırıcılar, plevral sıvı PCT için 0.18 ng/mL düzeyini cut-off olarak

aldıklarında, plevral sıvı PCT ölçümünün ampiyem ve PPE’leri PPE olmayanlardan

%69.7 sensitivite ve %72.1 spesifite ile ayırdığını bildirmişlerdir. Jose ve ark.larının

yaptıkları çalışmada ise 28 PPE, 49 TPE, 57 MPE, 46 tanısız eksüdatif sıvı ve 53

transüdatif sıvılı toplam 233 hastada plevral sıvı PCT ölçülmüş ve PPE grubunda

plevral sıvı PCT düzeyi (0.15 ng/mL) diğer gruplardan daha yüksek saptanmasına

rağmen, istatistiksel olarak sadece TPE ve tanısız eksüdatif sıvılardan daha yüksek

olduğu bildirilmiştir (p< 0.01) (94). Aynı çalışmada, PPE’leri PPE olmayanlardan

ayrımda, plevral sıvıda nötrofil sayısının ve serum CRP ölçümünün plevral sıvı

PCT’den daha üstün olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, PPE’de plevral sıvı PCT

ölçümünün rolü ile ilgili bugüne kadar yapılmış yukarıda belirtilen bu beş çalışmanın

dördünde plevral sıvı PCT düzeyi, PPE’lerde diğer gruplara göre daha yüksek

saptanırken bir çalışmada anlamlı fark bulunmamıştır. Ayrıca Jose ve ark.larının

çalışmasında (94) anlamlı fark sadece PPE ile TPE ve tanısız eksüdatif sıvılar

arasında saptanmış, PPE ile transüda ve MPE grubu arasında anlamlı fark

bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda ise plevral sıvı PCT düzeyi bakımından PPE ve

diğer gruplar arasında fark saptanmadı. Bunun nedeni olarak, çalışmamızdaki 24

PPE’li hasta arasında hiç ampiyem olmaması ve sadece üçünün komplike PPE olup

diğerlerinin komplike olmayan PPE olmasına bağlı olabileceğini düşünmekteyiz.

Gerçekten de Wang ve ark.ları tarafından yapılan çalışmada (92), ampiyemde

PPE’lere göre daha yüksek plevral sıvı PCT düzeyleri saptanmıştır. Bu farkın da

muhtemelen ampiyem veya komplike PPE’lerdeki daha yoğun inflamasyon ve

mikroorganizma yükü nedeniyle gelişebileceği düşünülmektedir. Parapnömonik

efüzyonlar oldukça heterojen bir grup olup basit önemsiz PPE’den komplike

ampiyeme kadar değişmektedir. Çalışmamızda, PPE grubunun büyük çoğunluğunu

komplike olmayan PPE’ler oluşturduğu için plevral PCT düzeyi bakımından alt

gruplar arasında karşılaştırma yapılamadı. Parapnömonik efüzyonlarda, plevral sıvı

54

PCT düzeyi ile alt grupları arasındaki ilişkinin değerlendirileceği geniş hasta

gruplarında yapılacak çalışmaların bu konuyu aydınlatabileceğini düşünmekteyiz.

Sıklıkla bakteriyel nedenlerle plevral infeksiyon gelişirse de, mikobakteri,

fungal etkenler, nadiren de viral ya da paraziter nedenlerle infeksiyon ve inflamasyon

gelişebilir. Çalışmamızda, plevral sıvı PCT düzeyi bakımından PPE ile diğer gruplar

arasında fark saptanmamasının bir diğer olası nedeni olarak, çalışma grubundaki

PPE’lerin bir kısmının viral nedenli olabileceği düşünüldü. Prokalsitonin, daha önce

de belirtildiği gibi esas olarak bakteriyel infeksiyonlarda yükselen ve bakteriyel

infeksiyonların saptanmasında kullanılan bir belirteçtir ve plevral sıvı PCT

düzeylerinin asıl olarak bakteriyel kökenli PPE’lerde yüksek saptanması

beklenmektedir. Topolcan ve ark.larının çalışmasında (90) plevral sıvı PCT

düzeyinin bakteriyel kökenli PPE’lerde viral kökenli PPE’lere göre anlamlı olarak

daha yüksek saptanması da bu tezi doğrulamaktadır. Yine Ko ve ark.larının yaptıkları

çalışmada, PPE tanılı toplam 41 hasta bakteriyel PPE (25 hasta) ve bakteriyel

olmayan PPE (16 hasta) gruplarına ayrılmış ve bakteriyel PPE grubunda plevral sıvı

PCT düzeyi (0.24 ng/mL) bakteriyel olmayan PPE’ye (0.09 ng/mL) göre anlamlı

olarak daha yüksek saptanmıştır (95). Plevral sıvı cut-off değeri olarak 0.174 ng/mL

alındığında, bakteriyel PPE’leri bakteriyel olmayan PPE’lerden ayırmada

sensitivitenin %80, spesifitenin de %76 (AUC: 0.84) olduğu bulunmuştur.

Çalışmamızda ise sadece üç hastada bakteriyel etken saptandı ve sayı azlığı

nedeniyle bakteriyel etken saptanan grup ile saptanmayan grup arasında plevral sıvı

PCT düzeyi karşılaştırılamadı. Bizim çalışmamızda, 24 PPE’li hastanın sadece

3’ünde plevral sıvıda üreme saptanması ve PPE grubunda serum ortalama lökosit ve

nötrofil sayısı gibi bakteriyel infeksiyonlarda artması beklenen parametrelerde, diğer

gruplara göre anlamlı fark saptanmaması nedeniyle hastaların önemli bir kısmında

PPE etyolojisinde viral nedenlerin sorumlu olabileceğini ve PPE grubunda plevral

sıvı PCT düzeyinde fark saptanmamasının da buna bağlı olabileceğini düşündük.

Sağlıklı bireylerde PCT’nin plazma konsantrasyonları pikogram kadar düşük

düzeylerdedir ve mevcut PCT ölçüm yöntemlerinin belirleyebileceği düzeylerin

altındadır (<0.1 ng/ml). PCT nin 0.5 ng/mL’nin üstündeki tüm değerlerin bakteriyel

infeksiyonları gösterdiği kabul edilmektedir. Buna karşın, plevral sıvı için

günümüzde kabul edilen bir cut-off değer bulunmamaktadır. Wang ve ark.larının

55

çalışmasında (93) plevral sıvı PCT için cut-off değer olarak 0.18 ng/mL, Ko ve

ark.larının çalışmasında ise (95) 0.174 ng/mL olarak bildirilmiştir. Bizim

çalışmamızda ise, plevral sıvı PCT bakımından PPE grubu ile diğer gruplar arasında

fark saptanmadığından ROC analizi yapılamadı ve dolayısıyla bir cut-off değer

belirlenemedi. Wang ve ark.ları ve Ko ve ark.larının çalışmalarında, PPE tanısında

plevral sıvı PCT’nin etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen, tanı için önerilen cut-off

değerler, serum için önerilen değerlerden düşüktür. Bu da, PCT’nin serumdan plevral

aralığına tam olarak geçişinin olmayabileceğini düşündürmektedir. Gerçekten de Lin

ve ark.larının çalışmasında, PPE grupta hem plevral sıvı hem de serum PCT

düzeyleri PPE olmayan gruba göre yüksek saptanmasına rağmen tanıda serum

PCT’nin daha üstün olduğu bildirilmiştir (92). Ancak, Ko ve ark.larının çalışmasında

ise buna zıt olarak bakteriyel PPE’lerde plevral sıvı PCT’nin bakteriyel olmayan

PPE’lere göre daha yüksek saptanmasına rağmen, serum PCT bakımından iki grup

arasında fark bulunmamıştır (95). Bizim çalışmamızda ise serum PCT ve plevral sıvı

PCT/serum PCT oranı bakımından PPE ile diğer gruplar arasında anlamlı fark

saptanmadı.

Plevral efüzyonların tanısındaki ilk adım, sıvının eksüda-transüda ayrımının

yapılmasıdır. Transüdatif plevral efüzyonlar, sıklıkla birçok klinik bozukluğa eşlik

eder ve olguların çoğunda özellikle kalp, karaciğer ve böbrek gibi akciğer dışı

organlardan kaynaklanır. Plevral sıvılarda transüda-eksüda ayrımında ilk kez 1972

yılında tanımlanan Light kriterlerinin kullanımı halen yaygın bir şekilde devam

etmektedir. Light kriterleri ilk tanımlandığında %99 oranında özgüllük ve duyarlılık

bildirilmiştir (96). Ancak zaman içinde Light kriterlerinin duyarlılığının yeterli fakat

özgüllüğünün kısmen de olsa düşük olduğu gözlenmiştir. Özellikle de transüda

vasfında plevral sıvısı olan konjestif kalp yetmezliği hastalarında, diüretik tedavi

sonucunda plevral sıvının protein içeriğinin arttığı ve eksüda gibi yanlış

sınıflandırıldığı bildirilmiştir (97,98). Bu nedenle transüda-eksüda ayrımında yüksek

duyarlılık ve özgüllüğe sahip serum-plevral sıvı albumin gradienti, plevral sıvı

kolesterol düzeyi (99,100), plevral sıvı/serum kolesterol ölçümü (99), Costa kriterleri

(101) gibi yeni parametreler ortaya atılmıştır. Plevral sıvıda PCT ile ilgili yapılmış

beş çalışmanın üçünde eksüdatif sıvılarda plevral PCT, transüdatif sıvılardan daha

yüksek saptanırken ikisinde fark bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda ise eksüda

56

grubunda plevral sıvı ve serum PCT değerleri transüda grubuna göre daha yüksek

saptanmasına rağmen aradaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi.

Çalışmamızda eksüda grubundaki plevral sıvılar etyolojilerine göre PPE ve

PPE olmayan olarak iki gruba ayrıldı. Grupların plevra ve serum PCT değerleri ve

plevral PCT/serum PCT oranına bakıldı. Đki grup arasında anlamlı fark yoktu. Plevral

sıvıda PCT ölçümü ile ilgili ilk yapılmış çalışmalardan birinde, Çakır ve ark.ları 28

hastada [18 TPE ve 10 TPE dışı (6 MPE ve 4 paramalign sıvı)] plevral sıvı PCT’nin

TPE’de tanısal rolünü araştırmışlar ve iki grup arasında anlamlı fark

saptamamışlardır (102). Benzer şekilde bizim çalışmamızda ve yapılan diğer

çalışmaların hiçbirinde TPE veya MPE grubunda plevral sıvı PCT düzeyi yüksek

bulunmamış olması nedeniyle, plevral sıvıda yüksek PCT saptanması halinde TPE ve

MPE dışında bir tanının öncelikle düşünülmesi gerektiği savunulabilir.

Parapnömonik efüzyonlarda tedavi seçenekleri antibiyotik tedavisi, destek

tedavisi, tüp torakostomi, fibrinolitik tedavi ve cerrahi tedavidir. Ampiyemli

hastaların yaklaşık %15’inde cerrahi tedavi ihtiyacı gelişmekte ve mortalite %20’yi

aşmaktadır (103). Günümüzde tedavi seçim kararında radyolojik bulgular, plevral

sıvı gram boyama ve kültürde üreme olup olmaması, ve sıvı biyokimyası (pH,

glukoz, LDH) temel alınmaktadır. Ancak, bu parametrelerin hepsi için yüksek

spesifite fakat düşük sensitivite söz konusudur (92). Plevral sıvı pH düzeyi daha

doğru bir belirteç olarak kabul edilmesine rağmen, başlangıçta plevral sıvı pH

7.2’den büyük olan hastaların bir kısmında da cerrahi müdahale ihtiyacı geliştiği

bildirilmektedir (40,105). Parapnömonik efüzyonlarda uzamış tedavi veya cerrahi

tedavi ihtiyacını güvenilir olarak belirleyecek bir belirteç henüz bulunmamaktadır

(92). Son yıllarda, plevral PCT’nin bu konudaki rolü üzerinde durulmaktadır. Plevral

sıvı PCT’nin PPE’lerde tedaviyi yönlendirmedeki rolünü belirlemeye yönelik henüz

literatürde sadece bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada, PPE’de hem plevral sıvı

PCT hem de serum PCT’nin, PSI skoru ile belirlenen ve daha ağır tablodaki

hastalarda daha yüksek olduğu saptanmış ve daha uzun süre tüp drenaj ihtiyacı olan

hastalarda da plevral PCT/serum PCT oranının daha düşük olduğu bulunmuş ve

araştırıcılar, plevral sıvı ve serum PCT’nin hastalık ağırlığını belirlemede, plevral

PCT/serum PCT oranının da tüp drenaj süresini belirlemede yararlı olduğunu

bildirmişlerdir (92). Bizim çalışmamızda ise, PPE grubundaki hiçbir hastada tüp

57

drenaj ihtiyacı gelişmediğinden bu ilişki değerlendirilemedi. Ancak, PCT düzeyi ile

hastalık ağırlığı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek üzere, plevral sıvı PCT ile PSI,

CURB-65, plevral sıvı LDH ve glukoz düzeyi arasında korelasyon olup olmadığına

bakıldı ve herhangi bir korelasyon saptanmadı.

Sonuç olarak, çalışmamızda PPE’lerde, plevral sıvı PCT ve serum PCT

ölçümünün tanısal etkinliği gösterilemedi. Ancak, çalışma grubumuzdaki PPE alt

gruplarının heterojen olmaması, büyük çoğunluğunu basit komplike olmayan

PPE’lerin oluşturması ve PPE grubunda sadece üç hastada bakteriyolojik etken

saptanması çalışmamızın önemli kısıtlayıcılarıydı. Parapnömonik efüzyonlarda

plevral sıvı ve serum PCT ölçümünün, tanı, hastalık ağırlığını belirleme ve tedaviyi

yönlendirmedeki rolü ile ilgili henüz az sayıda çalışma olması ve bazı çelişkili

sonuçların olması nedeniyle bu konuda geniş hasta gruplarında yapılacak ek

çalışmalara ihtiyacın olduğunu düşünmekteyiz.

58

6. SONUÇLAR

• 26 transüda, 26 malign plevral efüzyon (MPE), 24 parapnömonik efüzyon (PPE)

ve 11 tüberküloz plevral efüzyon (TPE) olmak üzere toplam 87 hastanın plevral

sıvı ve serumunda prokalsitonin (PCT), ADA, protein, albümin, glukoz ve LDH

değerleri ölçüldü.

• Parapnömonik efüzyon grubunun yaş ortalaması ile diğer gruplar arasında fark

yoktu. Gruplar arasında cinsiyet dağılımları bakımından anlamlı fark yoktu.

• Tam kan sayımında lökosit ve nötrofil ortalama değerlerinde gruplar arasında

anlamlı fark yoktu.

• Sedimantasyon ortalama değeri transüda grubunda (33.21±19.32mm/h), PPE

(63.25±35.59mm/h) ve MPE (62.42±32.48mm/h) gruplarına göre anlamlı olarak

düşük bulunurken diğer gruplar arasında fark yoktu.

• Plevral sıvıda albümin ve protein düzeyi açısından PPE grubu ile diğer gruplar

arasında anlamlı fark yoktu. Parapnömonik efüzyon grubunda LDH düzeyi diğer

gruplara göre yüksek bulundu ancak, istatistiksel olarak bu fark anlamlı

bulunmadı. PPE grubunda glukoz düzeyi ile diğer gruplar arasında anlamlı fark

bulunmadı.

• Plevral sıvıda ADA, TPE grubunda (38.44±15.4 U/L) diğer gruplara göre anlamlı

olarak yüksek bulundu, transüda grubunda (8.33±2.97 U/L) ise diğer gruplara

göre anlamlı olarak düşük bulundu. Serum ADA düzeyi de TPE grubunda

yüksekti ancak gruplar arasında istatistiksel fark yoktu.

• En yüksek sıvı PCT düzeyi MPE grubunda (0.16±0.29ng/mL) saptandı. Daha

sonra sırasıyla TPE (0.13±0.16ng/mL), PPE (0.11±0.22ng/mL) ve transüda

(0.08±0.05ng/mL) gruplarında saptandı. Plevral sıvıda PCT düzeyi ve serum

PCT düzeyi bakımından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hasta gruplarımızda

plevral sıvıda PCT düzeyinin, serum PCT düzeyine oranı da anlamlı olarak farklı

değildi.

• Eksüda grubunda plevral sıvı ve serum PCT değerleri transüda grubuna göre

daha yüksek saptanmasına rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

59

• Eksüda grubundaki plevral sıvılar etyolojilerine göre PPE ve PPE olmayan olarak

iki gruba ayrıldı. Grupların plevra ve serum PCT değerleri ve plevral PCT/serum

PCT oranına bakıldı. Đki grup arasında anlamlı fark yoktu.

• Parapnömonik efüzyon grubunda, plevral PCT düzeyi ile plevral sıvı albümin,

protein, LDH, glukoz ve ADA düzeyleri arasındaki korelasyon araştırıldı ve

herhangi bir korelasyon bulunamadı.

• Parapnömonik efüzyon grubunda plevral PCT ile hastalık ağırlığı arasında

ilişkiyi değerlendirmek amacıyla bakılan plevral PCT düzeyi ile PSI ve CURB-

65 değerleri arasında korelasyon saptanmadı.

60

ÖZET

Parapnömonik Plevral Efüzyon Tanısında Plevral Sıvı Prokalsitonin Düzeyinin Rolü

Parapnömonik efüzyon, günlük pratikte sık karşılaşılmasına rağmen, tanıda günümüzde kullanılan plevral sıvının biyokimyasal testlerinin hiçbiri yeterince özgül değildir. Ayrıca plevral sıvının mikrobiyolojik incelemesinin de her zaman sonuç vermemesi ve geç sonuçlanması da diğer önemli problemlerdir. Bu nedenle son yıllarda, PPE tanısında daha hızlı ve spesifik belirteçler üzerinde çalışılmaktadır. Prokalsitoninin infeksiyon hastalıklarını infeksiyon olmayan hastalıklardan ayrımda diğer infeksiyon belirteçlerine göre erken ve oldukça yüksek özgüllükte sonuç verdiği bildirilmiş ve yakın zamanda plevral sıvıda PCT ölçümünün PPE tanısında kullanılabilirliği araştırılmıştır. Bu konuda henüz sınırlı sayıda çalışma bulunmasına rağmen, bazı çalışmalarda, plevral sıvı PCT düzeyinin PPE’de diğer nedenlere bağlı sıvılara göre daha yüksek olduğu bulunmuş ve PPE tanısında yararlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada amaç, plevral sıvı PCT düzeyinin PPE tanısındaki rolü ve hastalık ağırlığı ile ilişkisini araştırmaktı. Çalışmaya 26 transüda, 26 MPE, 24 PPE ve 11 TPE olmak üzere toplam 87 plevral sıvılı hasta alındı. Gruplar arasında plevral sıvı PCT, serum PCT düzeyi ve plevral sıvı PCT/serum PCT oranı bakımından anlamlı fark yoktu. Hastalar eksüda ve transüda gruplarına ayrıldı ve iki grup arasında plevral sıvı PCT ve serum PCT düzeyi açısından fark saptanmadı. Eksüdatif sıvılar da PPE ve PPE olmayan gruplarına ayrıldı ve iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Son olarak, PPE grubunda plevral PCT düzeyi ile plevral sıvı albümin, protein, LDH, glukoz ve ADA düzeyleri arasındaki korelasyon araştırıldı ve herhangi bir korelasyon bulunamadı. Parapnömonik efüzyon grubunda hastalık ağırlığı ile plevral sıvı PCT düzeyi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla plevral sıvı PCT ile PSI ve CURB-65 arasında korelasyona bakıldı ve yine herhangi bir korelasyon saptanmadı. Sonuç olarak, çalışmamızda PPE’de, plevral sıvı PCT ve serum PCT ölçümünün tanısal etkinliği gösterilemedi. Ancak, çalışma grubumuzdaki PPE alt gruplarının heterojen olmaması, büyük çoğunluğunu basit komplike olmayan PPE’lerin oluşturması ve PPE grubunda sadece üç hastada bakteriyolojik etken saptanması çalışmamızın önemli kısıtlayıcılarıydı.

Anahtar Sözcükler: Parapnömonik efüzyon, plevral sıvı, pnömoni, prokalsitonin, tanı

61

SUMMARY

The Role Of Pleural Fluid Procalcitonin Levels In The Diagnosis Of Parapneumonic Pleural Effusion

Although parapneumonic effusions are frequently seen in daily practice, none of pleural fluid biochemical tests, currently used for the diagnosis, is adequately specific. Also, the other major problems are that; the microbiologic examination of pleural fluid is not always positive and it may lead a delay in the diagnosis. Hence, in recent years, more rapid and specific markers in the diagnosis of PPE are investigated. It has been reported that, procalcitonin is more rapid and specific than other infectious markers in the differentation of infectious diseases from those of noninfectious. Recently, the utility of measurement of pleural fluid PCT in the diagnosis of PPE has been studied. Although there are limited studies about this subject, in some studies higher pleural fluid PCT levels in PPE than other causes of pleural effusion has been found and it has been reported that it is a useful marker in the diagnosis of PPE. The aim of this study was to investigate the pleural fluid PCT levels in the diagnosis of PPE and relationship with disease severity. Eighty seven patients with pleural effusion consisting of 26 transudative pleural effusion, 26 malignant pleural effusion (MPE), 24 parapneumonic effusion (PPE) and 11 tuberculous pleural effusion (TPE) were enrolled to study. There was no significant difference between the groups for the pleural fluid PCT, serum PCT and pleural fluid PCT/ serum PCT ratio. The patients were divided into transudative and exudative pleural effusion and there was no difference for the pleural fluid PCT and serum PCT between these two groups. Exudative effusions were further grouped as PPE and nonPPE and no significant difference was found. Finally, in PPE group, the correlation between pleural fluid PCT level and pleural fluid albumin, protein, LDH, glucose and ADA was studied and no correlation was found. In PPE group, in order to evaluate the relationship between disease severity and pleural fluid PCT level, the correlation between plevral PCT and PSI and CURB-65 was investigated. No correlation was observed again. In conclusion, in our study for the diagnosis of PPE, a diagnostic efficiacy of pleural fluid and serum PCT couldn’t be determined. However, the important limitations of our study was that; the subgroups of PPE were not heterogenous, most of PPE were simple noncomplicated PPE and only in three cases a bacteriologic cause was detected.

Key Words: Diagnosis, parapneumonic effusions, pleural fluid, pneumonia, procalcitonin

62

KAYNAKLAR

1. Kalaycıoğlu O. Plevra hastalıkları. In: Numanoğlu N (Ed). Solunum Sistemi ve

Hastalıkları. Ankara: Antıp A.Ş. Yayınları, 1997: 632-650.

2 Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 184-234.

3 Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD (Eds). Diagnosis of Diseases of the

Chest. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1999: 151-171.

4 Broaddus VC, Light RW. Disorders of the pleura: General principles and

diagnostic approach. In: Murray JF, Nadel JA (Eds). Textbook of Respiratory

Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994: 2145-2163.

5. Kinasewitz GT. Pleural fluid dynamics and effusions. In: Fishman AP (Ed).

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Book

Company, 1998: 1389-1409.

6. Dikensoy Ö. Plevra Yapı ve Đşlevi. In: Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya

A (eds). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Đstanbul: Đstanbul Tıp Kitabevi,

2010:1921-1924.

7. Light RW. Diagnostic principles in pleural diseases. Eur Respir J. 1997; 10:

476-481.

8. Özyardımcı N. Plevra ve plevral hastalıklar. In: Özyardımcı N (Ed).

Nonspesifik Akciğer Hastalıkları. Bursa: Uludağ Üniversitesi Basımevi, 1999:

1043-1067.

9. Broaddus CV, Light RW. Pleural Effusion. In: Mason R, Broaddus CV, Martin

T, King ET, Murray JF, Nadel JA (eds). Murray&Nadal’s Textbook of

Respiratory Medicine. Philedelphia: Saunders, 2010: 1719-1764.

10. Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW (Ed). Pleural

Diseases. 3rd. ed. Maryland: Williams & Wilkins, 1995: Chapter 2: 7-17.

63

11. Weinberger SE. Pulmonary anatomy and physiology. In: Weinberger SE (Ed).

Principles of Pulmonary Medicine. 3rd. Ed. Philadelphia: W.B Saunders

Company, 1998: Chapter 1: 1-20.

12. Staub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH. Transport through the pleura:

physiology of normal liquid and solute exchange in the pleural space. In:

Chrétien J, Bignon J, Hirsch, A (Eds). The Pleura in Health and Disease. New

York: Marcel Dekker, 1985; 30: 169.

13. Jones JSP. The pleura in health and disease. Lung 2002; 179: 397-413.

14. Light RW. Pleural diseases. Baltimore: Williams&Wilkins; 1995.

15. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur

Respir J. 1997; 10: 219-225.

17. Kayacan O. Plevra Hastalıkları. In: Göğüs Hastalıkları. Ankara: Poyraz Tıbbi

Yayıncılık, 2009: 357-369.

18. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Fraser and Pare’s Diagnosis of

Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders Company, 1999:

2739-2768.

19. Light RW, Broaddus VC. Pleural effusion. In: Murray JF, Nadel JA (Eds).

Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders

Company, 2000: 2013-2041.

20. Dev D, Basran GS. Pleural effusion: a clinical rewiew. Monaldi Arch Chest

Dis. 1994; 49: 25-35.

21. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2001.

22. Çelik P, Muz H, Özkarakaş O, ve ark. Plevra sıvılarının ayırıcı tanısında

serum-effüzyon albumin gradienti. Solunum Hastalıkları 1995; 6(3): 383-390.

64

23. Kanat F, Çelenk MK, Kaya A, Gönüllü U. Benign ve Malign plevral

efüzyonların ayırımında tümör belirteçleri olarak CEA, b-hCG, CA 19-9 ve CA

15-3’ün değeri. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47(1): 13-21.

24. Kaçar N, Tuksavul F, Aktoğu S ve ark. Plevra sıvılarının değerlendirilmesinde

Light kriterleri ile diğer biyokimyasal parametrelerin karşılaştırılması.

Tüberküloz ve Toraks 1998; 46(3): 212-216.

25. Çelik P, Yorgancıoğlu A, Yiğitoğlu R ve ark. Malign plevral efüzyonlarda

tümör belirleyicileri olarak CA 15-3, CA 19-9, CA 125, CEA ve AFP

düzeyinin tanı değeri. Solunum Hastalıkları 1998; 9(1): 43-53.

26. Kodak A, Öğüfl AC, Özdemir T. Plevral sıvılarda transuda-eksuda ayırımında

kolesterol değerleri ile serum-plevral sıvı albumin gradientinin Light kriterleri

ile karşılaştırılması. Solunum 1999; 1: 100-104.

27. Şenyiğit A, Işık B, Coşkunsel N ve ark. 305 plevral effüzyonlu vakanın

incelenmesi. Solunum Hastalıkları 1996; 7(3): 395-404.

28. Borazan A, Bilgiçli N. Malignite kaynaklı plevra sıvılarında CEA, CA 15-3,

CA 19-9, CA 125, CA 72-4 ve AFP düzeyinin tanısal değeri. Solunum

Hastalıkları 2001; 12: 96-101.

29. Şenyiğit A, Leblebici H, Babayiğit C ve ark. Transuda-eksuda ayrımında

plevral sıvı kolesterol düzeyinin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 1999; 10:

356-361.

30. Ruskin JA, Gurney JW, Thorsen MK, et al. Detection of pleural effusions on

supine chest radiographs. AJR. 1987; 148: 681-683.

31. Liberson M. Diagnostic significance of the mediastinal profile in massive

unilateral pleural effusions. Am Rev Respir Dis. 1963; 88: 176-80.

32. Altuğ N, Alpar S, Yılmaz K ve ark. Transuda-Eksuda ayırımında plevral sıvı

kolinesteraz düzeyinin tanısal değeri. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 22-25.

65

33. Desai RS, Wilson AG. Pleura and pleural disorders. In: Armstrong P, Wilson

AG, Dee P, Hansell DM (Eds). Imaging of Diseases of the Chest. 3rd ed.

London: Mosby, 2000: 727-787.

34. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol. 2000; 10: 1515-1523.

35. Harris GN, Rozenshtein A, Schiff MJ. Benign fibrous mesothelioma of the

pleura: MR imaging findings. AJR. 1995; 165: 1143-1144.

36. Zocchi L. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur

Respir J. 2002; 20: 1545-1558.

37. Metintaş M. Plevral Sıvılı bir Hastada Tanı Yaklaşımı. In: Özlü T, Metintaş M,

Karadağ M, Kaya A (eds). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Đstanbul: Đstanbul

Tıp Kitabevi, 2010: 1959-1962.

38. Fishman AP. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw Hill,

2008.

39. Hasley PB, Albaum MN, Li Y-H, et al. Do pulmonary radiographic findings at

presentation predict mortality in patients with community-acquired

pneumonia? Arch Intern Med. 1996; 156: 2206-2212.

40. Hamm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J.

1997; 10: 1150-1156.

41. Le Mense GP, Strange C, Sahn SA. Empyemathoracis: therapeutic

management and outcome. Chest 1995; 107: 1532-1537.

42. Maskell N, Batt S, Hedley E, et al. The bacteriology of pleural infection by

genetic and standard methods and its mortality significance. Am J Respir Crit

Care Med. 2006; 174: 817-823.

43. Barlett JG. Empyema. In: Gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR (Eds).

Infectious Diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 639-644.

66

44. Aysan T, Moğulkoç N. 134 ampiyem olgusunun retrospektif incelemesi. Ege

Üniv Tıp Fak Dergisi 1999; 28: 1199-1205.

45. Özuslu A, Genç O, Gürkök S, ve ark. Plevral ampiyemde cerrahi tedavi.

Gülhane Tıp Dergisi 2001; 43: 252-254.

46. Uçan ES. Parapnömonik efüzyon ve ampiyem. In: Gözü O, Köktürk O (eds).

Plevra Hastalıkları. Đstanbul: Toraks Kitapları, 2003: 139-146.

47. Maskell NA, Gleeson FV, Daby M, et al. Pragnostically signficant sariations in

pleural Fluid PH in loIulated parapneumonic effusions. Chest 2004; 126: 2022-

2024.

48. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. ACCP Consensus statement: Medical

and surgical treatment of parapneumonic pleurisy. Chest 2000; 18: 1158-1171.

49. Light RW. Pleural effusion. N Eng J Med. 2002; 346: 1971-1977.

50. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for

the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent

adults. Clin Infect Dis. 2003; 37: 1405-1433.

51. Hughes CE, Van Scoy RE. Antibiotic therapy of pleural empyema. Semin

Respir Infect. 1991; 6: 94-102.

52. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.

2005; 171: 388-416.

53. Winterbauer RH. Nonmalignant pleural effusions. In: Fishman AP (Ed).

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Book

Company, 1998: 1411-1417.

54. Pollak JS, Passik CS. Intrapleural urokinase in the treatment of loculated

pleural effusions. Chest 1994; 105: 868-873.

67

55. Taylor RF, Rubens MB, Pearson MC, Barnes NC. Intrapleural streptokinase in

the management of empyema. Thorax 1994; 49: 856-859.

56. Moulton JS, Benkert RE, Weisger KH, Chambers JA. Treatment of

complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and

intracavitary urokinase. Chest 1995; 108: 1252-1259.

57. Berglin E, Ekroth RE, Teger-Nilsson AL, William-Olsson G. Intrapleural

instillation of streptokinase: effects on systemic fibrinolysis. Thorac

Cardiovasc Surg. 1981; 29: 124-126.

58. Ferguson MK. Thoracoscopy for empyema, bronchopleural fistula and

chylothorax. Ann Thorac Surg. 1993; 56: 644-645.

59. Sendt W, Forster E, Hau T. Early thoracoscopic debridement and drainage as

definitive treatment for pleural empyema. Eur J Surg. 1995; 161: 73-76.

60. Wait MA, Sharma S, Nogare AD. A randomized trial of empyema therapy.

Chest 1997; 111: 1548-1551.

61. Tabak L. Parapnömonik efüzyon ve ampiyem. Solunum 2002; 4: 132-138.

62. Meisner M. Procalcitonin: a new innovative infection parameter. In: Meisner

M, ed. Biochemistry. Stuttgart: Brahms Diagnostica; 2000: 15.

63. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High serum procalcitonin

concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341:515-518.

64. Maruna P, Nedelnikova K, Gurlich R. Physiology and genetics of

procalcitonin. Physiol Res. 2000; 49(Suppl 1):57-61.

65. Maisner M. Procalcitonin-a new, innovative infection parameter biochemical

and clinical aspects. 3. revised and expanded edition. (Thieme, Stuttgart, New

York), 2000.

68

66. Oczenski W, Fitzgerald R:D and Scwarz S. Procalcitonin: a new parameter for

the diagnosis of bacterial infection in the peri-operative perion. European

Journal of Anesthesiology 1998; 15: 202-209.

67. Gendrel D, Bohuon C. Procalcitonin as a marker of bacterial infection. Pediatr

Infect Dic J. 2000; 19: 679-688.

68. Maruna P, Nedelnikova K, Gürlich R. Physiology and genetics of

procalcitonin. Physiol Res. 2000; 49: 57-61.

69. Ortatatlı M, Özgüven V, Şengül A. Sepsis ve ağır enfeksiyonların tanı ve

takibinde yeni bir belirteç: Prokalsitonin. Flora 1999; 4: 151-155.

70. Monneret G, Laroche B, Bienvenu J. Procalcitonin is not produced by

circulating blood cells. Infection 1999; 27: 34-35.

71. Oberhoffer M, Vogelsang H, Russwurm S, Hartung T, Reinhart K. Outcome

prediction by traditional and new markers of inflammation in patients with

sepsis. Clin Chem Lab Med. 1999; 37:363-368.

72. Steinwald PM, Whang KT, Becker KL, Snider RH, Nylen ES, White JC.

Elevated calcitonin precursor levels are related to mortality in an animal model

of sepsis. Crit Care (Lond). 1999; 3: 11-16.

73. Günal Ö, Barut HŞ. Sepsis ve prokalsitonin. Cumhuriyet Tıp Derg. 2009; 31:

502-512.

74. De Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines, nitrite/nitrate, soluble

tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations: comparisons

in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit

Care Med. 1997; 25: 607-613.

75. Ertuğrul Ö, Ertuğrul MB. Prokalsitonin ve Đnfeksiyon. Klimik Dergisi 2005;

18: 59-62.

69

76. Johnson AM, Rohlfs EM, Silverman LM. Proteins. In: Burtis CA, Ashwood

ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders;

1999: 493.

77. Müller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli

W, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical

intensive care unit. Crit Care Med. 2000; 28: 977-983.

78. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin

and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic

review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004; 39: 206-217.

79. Demirağ K, Özden M, Gödekmerdan A, Cihangiroğlu M, Kalkan A. Sepsis

olgularında prokalsitonin, TNF-a ve C-reaktif protein düzeylerinin

değerlendirilmesi. Klimik Derg. 2003; 16(1): 21-24.

80. Shenkin A, Fraser WD, Series J, et al. The serum interleukin 6 response to

elective surgery. Lymphokine Res. 1989; 8: 123-127.

81. Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D, Dallman MJ, Morris PJ. Systemic

cytokine response after major surgery. Br J Surg. 1992;79: 757-760.

82. Gandrel D, Raymond J, Coste J, Moulin F, Lorror M, Guerin S, Ravilly S,

Lefevre H, Royer C, Lacombe C, Palmer P, Bohuon C. Comparison of

procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon-alpha for

differentitation of bacterial vs. viral infections. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18:

875-881.

83. Brunkhorst R, Ebenhard OK, Haubitz M, Brunkhorst EM. Procalcitonin for

discirimination between activity of systemic autoimmune disease and systemic

bacterial infection. Intensive Care Med. 2000; 26: 199-201.

84. Hatzistilianou M. Diagnostic and Prognostic Role of Procalcitonin in

Infections. The ScientificWorld Journal 2010; 10: 1941-1946.

70

85. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber

P, Muller B,Tamm M. Antibiotic treatment of exacerbation of COPD: a

randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance w.th standard

therapy. Chest 2007; 131: 9-19.

86. Tang H, Huang T, Jing J, Shen H, Cui W. Effect of Procalcitonin-Guided

Treatment in Patients with Infections: a Systematic Review and Meta-Analysis.

Infection 2009; 37: 497-507.

87. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic

therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir

Crit Care Med. 2006; 174: 84-93.

88. Hatzistilianou M, Rekliti A, Athanassaiadou F, Catriu D. Procalcitonin as an

early marker of bacterial infection in neutropenic febrile children with acute

lymhoblastic leukemia. Inflamm Res. 2010; 59: 339-347.

89. Hatzistilianou M, Rekliti A, Athanassaiadou F, et al. Serial procalcitonin

response in infection of children with secondary immunodeficiency. Clin Invest

Med. 2007; 30: 75-85.

90. Topolcan O, Holubec L, Polivkova V, et al. Tumor markers in pleural

effusions. Anticancer Res 2007; 27: 1921–1924.

91. Porcel JM, Vives M, Cao G, Bielsa S, Ruiz-Gonzalez A, Martinez-Iribarren A,

Esquerda A. Biomarkers of infection for the differential diagnosis of pleural

effusions. Eur Respir J. 2009; 34: 1383-1389.

92. Lin MC, Chen YC, Wu JT, Ko YC, Wang CC. Diagnostic and Prognostic

Values of Pleural Fluid Procalcitonin in Parapneumonic Pleural Effusions.

Chest 2009; 136: 205-211.

93. Wang CY, Hsiao YC, Jerng JS, Ho CC, Lai CC, Yu CJ, Hsueh PR, Yang PC.

Diagnostic value of procalcitonin in pleural effusions Eur J Clin Microbiol

Infect Dis. 2011; 30(3): 313-318.

71

94. San Jose ME, Valdes L, Vizcanio LH, Mora T, Pose A, Soneira E, Crecente C,

Gonzalez-Barcala FJ. Procalcitonin, C-reactive protein, and cell counts in the

diagnosis of parapneumonic pleural effusions. J Investig Med. 2010; 58: 971-

976.

95. Ko YC, Wu WP, Hsu CH, Dai MP, Ou CC, Kao CH. Serum and Pleural Fluid

Procalcitonin in Predicting Bacterial Infection in Patients with Parapneumonic

Effusion. J Korean Med Sci. 2009; 24: 398-402.

96. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusion: the

diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972; 77:

507-513.

97. Chakko SC, Caldwell SH, Sforza PP. Treatment of congestive heart failure: its

effect on pleural fluid chemistry. Chest 1989; 95: 798-802.

98. Roth BJ, O’Meara TF, Cragun WH. The serum-effusion albumin gradient in

the evaluation of pleural effusions. Chest 1990; 98: 546-549.

99. Hamm H, Brohan U, Bohmer R, Missmahl HP. Cholesterol in pleural

effusions: a diagnostic aid. Chest 1987; 92: 296-302.

100. Valdes L, Pose A, Suarez J et al. Cholesterol: A useful parameter for

distinguishing between pleural exudates and transudates. Chest 1991; 99: 1097-

1102.

101. Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of pleural fluid cholesterol and

lactate dehydrogenase. A simple and accurate set of indicators for separating

exudates from transudates. Chest 1995; 108: 1260-1263.

102. Cakir E, Deniz O, Ozcan O, Tozkoporan E, Yaman H, Akgul EO, Bilgi C,

Bilgic H, Ekiz K, Erbil MK. Pleural fluid and serum procalcitonin as

diagnostic tools in tuberculous pleurisy. Clinical Biochemistry 2005; 38: 234-

238.

72

103. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, et al. The clinical course and

management of thoracic empyema. Q J Med. 1996; 89: 285-289.

104. Davies CWH, Kearney SE, Gleeson FV, et al. Predictors of outcome and long

term survival in patients with pleural infection. Am J Respir Crit Care Med.

1999; 160: 1682-1687.