Chirurgie des glandes parathyro"ides

Traitement de I'hyperparathyro"idie

C. DUBOST

Y. LECHARPENTIER

P.Y. BOUTELOUP

II n'y a pas d'indication actuelle a I'exerese des glandesparathyroldes normales. Les tumeurs non secretantes sontexceptionnelles. Simples decouvertes operatoires, elles neposent pas de problemes importants. En pratique, lachirurgie des glandes parathyrom'es se limite au traitementde I'hyperparathyroldie (*).

RECKLINGHAUSEN,qui decrivit, en 1891, la mala die osseuse,avait meconnu ses rapports avec les parathyroi·des. En1903, ASKANAZY trouva un adenome parathyroldien a I'au-topsie d'un malade atteint d'osteose fibrokystique. Sontravail passe inapen;;u a cette epoque 011 ERDHEIMaffirmaitque I'augmentation de volume des parathyroldes etaitsecondaire a I'atteinte osseuse.

SCHLAGENHAUFER,en 1915, fut Ie premier a emettre I'hypothesed'une affection parathyroldienne primitive induisant la maladieosseuse. La demonstration en fut etablie par MANDL qui,Ie premier, en 1925, enleva un adenome parathyroldien etguerit son malade.

ALBRIGHT,apres avoir remarque que beaucoup de maladesavaient une lithiase renale associee a la demineralisation,decouvrit I'existence de formes renales pures.

Apres lui, I'ecole de Boston avec CHURCHILL,COPE,CASTLEMAN,ROTH, multiplia les travaux cliniques, anatomopathologiqueset chirurgicaux sur I'affection qui etait encore considereecomme rare.

La pratique des dosages systematiques de calcemie allaitbouleverser les choses. BOONSTRAet JACKSON(1962 et 1971)

(*) Les lesions operatoires des parathyroIdes au cours des thyroIdec-tomies, leur prevention et leur traitement sont etudies au chapitre dela chirurgie thyroi·dienne.

C. DUBOST, Professeur Agrege a la Faculte, Chirurgien de I'HopitalSaint-Louis, 6, avenue Sully Prudhomme - 75007 PARIS.

Toute reference iI cet article doit porter la mention: DUBOSTC.,LECHARPENTIERY. et BOUTELOUPP.Y. - Chirurgie des glandesparathyroIdes. - Encycl. Mad. Chir. (Paris, France), Techniqueschirurgicales, Thorax, 42070, 4.10.06, 24 p.

[11. 12] trouvent 50 cas d'hyperparathyroldie primaire pour50 000 sujets en bonne sante apparente. A· Stockholm,CHRISTIENSSON(1976) [20] trouve une hypercalcemie chez3,9/1000 des sujets. Actuellement (MUNDY [67], HEATH [56],1980) on admet qu'un sujet sur 2000 a une hypercalcemieet 1 sur 1000 une hyperparathyroldie primaire. Celle-ci estmain tenant reconnue comme la plus frequente des maladiesendocriniennes hypersecretantes. Elle feleve, a ce jour, duseul traitement chirurgical (fig. 1).

L 'hyperparathyroldie secondaire est presque une conse-quence normale de I'insuffisance renale (MASSRY, 1969 [65])et malgre les progres de la .therapeutique medicale, 5 a10 % des malades hemodialyses releveraient encore de laparathyroldectomie. L 'hyperparathyroldie est dite tertiairequand elle persiste apres la transplantation renale.

_ PRIMA IREconfirmee 720explorations negatives 83

i~82 83

_ SECONDAIRE210

o PI. x subtotalesCl Pt. x totales + reimplantation

1 Serie personnelle, annee par annee. On voit bien I'importance priseactuellement par la chirurgie de I'hyperparathyro"idie.

Hyperparathyro'idie primaire

. ment de l'hyperparathyroYdie necessite la connais-.e l"anatomie normale, descriptive et topographique

d , qu'il faut reconnaitre et parfois biopsier, ete l"anatomie pathologique de l'affection.

arathyroides peuvent sieger dans une aire etendue dulandes sous maxillaires a celui du pericarde, en dedans

idiens.'e permet de comprendre celte topographie (fig. 2).

logie (HAMILTON).ion schematique des derives des poches branchiales.

. 2. Amygdale. 3. Canal thyreo-glosse. 4. Corps ultimo-bran-yroide laterale" (cellules C). 6. (Esophage. 7. Lobe thy-

. Thymus. 9. Tympan. 10. Conduit auditif externe. Les- es P3 et P4 sont indiquees en rouge.

oides derivent des 38 et 48 poches branchiales.e donne la parathyroide inferieure (P3) et Ie thymus; la 48

e la parathyroide superieure (P4) et les corps ultimo-=,"",::o::n<:w~ appeles classiquement thyroides laterales et qui en realite

e individualite anatomique, la glande thyroide provenante I'ebauche mediastino-pharyngee.

as;;sntiel, il se produit une etape tres importante caracterisee pardu cou et la descente du coeur et des gros vaisseaux

oment-Ia, P3, comme si elle etait entrainee par I'ebaucheescend plus ou moins bas, tandis que P4 se laisse croiser.en embryologique explique Ie groupement plus ou moins

u moins lache des 2 parathyroides inferieure et superieure.prendre que la parathyroide inferieure (P3) peut etre tres

racique meme puisqu'elle fait partie du meme complexe que; mieux, c'est parfois dans la coulee thymique, vestige adulte

s qu'il faut aller la chercher. A I'oppose, P3 peut etre tresa -dessus du pole superieur de la thyroide, si la migratione est incomplete, voire absente, ou si la glande perd precocementa ec Ie thymus au cours de sa descente [50]. Ces rapportsIre thymus et P3 ont fait proposer Ie terme de parathymus

. ment fait aussi comprendre que la parathyroide superleureest jamais tres haute puisqu'elle vient d'en bas, retenue par ce

ent" et n'ayant pas I'occasion d'etre entrainee par uneembryogenique superieure ["].

Ovales, allongees, arrondies ou reniformes, les parathyroides solegerement aplaties. Elles mesurent 3 a 6 mm de long, 2 a 4 mm delarge, 0,5 a 1 mm d'epaisseur. Chaque glande pese 25 a 40 mg. 0admet encore comme normal un poid de 60 mg. Le poids moyen totalde tissu parathyroidien, 140 a 160 mg, serait plus eleve chez I'hom ede 20 a 30 ans, plus bas chez la femme et chez les sujets ages;en moyenne les glandes inferieures sont un peu plus grosses que lessuperieures.Chaque glande est encapsulee, avec des contours nets, une surfaceIisse, un hile vasculaire unique. La couleur typique est brun chamois,tranchant sur Ie rose violace de la thyroide, mais la glande traumatiseeprend une couleur violacee. Une frange, une foliole graisseuse I'en-

3 Embryologie (CHIGOT)['8]. 3. Complexe de la 3' poche (thymus +P3); 4. complexe de la 4' poche (corps ultimo-branchiaux et P4).Le corps thyroide derive en entier d'une ebauche pharyngee. Lecomplexe 3 s'etend vers Ie bas, la parathyroide 3 devient inferieureen sulvant la coulee thymique. Les corps ultimo-branchiaux (en pointille)s'accolent au corps thyroide. La parathyroIde 4 reste en place. Elledevient superieure par rapport a la parathyroide 3, mais sans remontersensiblement.

capuchonne souvent en partie; ce petit amas graisseux est a la foisun repere pour decouvrir la glande et une gene pour son identification.La glande normale a une consistance molle, pliable, differente de celiede lobules thyroidiens et nodules Iymphatiques qui sont plus compacts.

Des dissections attentives ont montre qu'i1 manquait rarement uneglande et qU'elies etaient au nombre de 4, au minimum, dans 80 a97,5 % des cas. Parfois 2 glandes sont accolees, mais restent separablespar un plan de c1ivage, situation a differencier d'une glande bilobee.

La disposition des parathyroides est dans 3/4 des cas symetrique, cequi aide bien ales reperer.

Les glandes surnumeraires existent, avec une frequence qui a eteappreciee de facon variable, de 2 a 6 et meme a 20 % des cas (20).Le plus souvent, iI s'agit d'une 58 glande, rarement d'une 6',exceptionnellement d'une 78. Ces glandes supplementaires, identifieesapres avoir decouvert et biopse les 4 autres parathyroides, sont Ieplus souvent accompagnees par des debris thymiques, evoquant uneorigine P3 (WANG) [88].

o Siege et rapports

Les sieges et les rapports classiques des glandes sont illustresles figures 4 et 5. En realite la topographie est tres variable, d'o' -difficulte de la decouverte operatoire des parathyroides normaJes.figure 6 montre la situation des glandes notee au cours de -autopsies [3].

- des parathyro'ldes P4 ont un siege relativement fixe, derriere.. , superieure de la thyro'lde, a hauteur du cartilage crico'lde,

=-d1::s:;;us et en arriere du point d~Emetration du nerf recurrentlarynx.

ent, la glande vient avec Ie corps thyro'lde quand on basculeet en dedans son pole superieur mais elle peut etre plus

au contact du muscle crico-pharyngien et ne pas s'exteriorisercorps thyro'lde. II faut alors lier la branche posterieure deyroidienne inferieure pour la decouvrir.

s variations, les glandes P4 restent posterieures, parlois plusderriere Ie pole superieur de la thyro'lde, entre celle-ci et Ie(P4 interthyropharyngee) ; ailleurs plus basses, derriere Ie corps

be thyroidien ou Ie pole inferieur, proche des parathyro'ldeses, en dehors du recurrent. Dans ces cas, la denominatione re reconnue par I'existence d'un pedicule vasculaire descendant,e I'artere thyroidienne inferieure [88].

'age possible: au contact de I'cesophage, derriere Ie recurrent,u moins interne, plus ou moins haute, voire retro-cesophagienne,cheo-cesophagienne, ou meme retro-pharyngee .

. uation mediastinale est tres rare et habituellement, c'est une. n, migration d'une glande hypertrophiee vers Ie mediastin

- 'e r. La glande tumorale a toujours un pedicule vasculaire cervical,e essentiel de I'exerese.

....BS glandes inferieures P3 (parathymus) ont un siege plus anterieur,. a 55i plus etendu en hauteur, de I'angle de la machoire au

de. Le siege courant (42 %) [SS] est en avant, derriere, ou justedessous du pole inferieur de la thyro'lde. La localisation cervico-iastinale haute est frequente (39 %) [S8]. La glande est alors auact ou dans I'extremite superieure du debris thymique. Ce reliquatiq e peut deborder Ie niveau du manubrium et venir au contact

pOle inferieur thyroidien, ou rester mediastinal a distance de laoide. On appelle ligament thyrothymique une eventuelle condensation'sseuse qui va du pole inferieur thyro'ldien au pole superieur du

eb's thymique. Cette coulee se situe en avant du plan veineuxoidien inferieur. La glande P3 peut etre dans Ie ligament, dans Ie

- e superieur cervical du thymus, ou reellement intra-mediastinale- e ·eure. Generalement elle est dans Ie tiers superieur du debris

ique. Mais une localisation plus basse dans la partie moyenneC ymus est possible a hauteur du 28 espace intercostal. La localisation-ediastinale basse est beaucoup plus rare (2 %) [88], la glande pouvant

- e etre devant Ie pericarde. Enfin on peut trouver des ilots deparathyro'ldien, sans capsule propre, dans les debris thymiques.

15 % des cas, la glande P3, cervicale, est a quelque distancela thyro'lde, plus laterale, en dehors du pole inferieur, en avant durrent, au niveau de I'epanouissement de I'artere thyro'ldienne

erieure.

5 Rapports des parathyro'ides,vue posterieure. Les glandes superieures(A et C) sont posterieures et medianes. Les glandes inferieures (B et0) sont laterales et plus anterieures (BLACK).

6 Sieges des glandes parathyroides normales, notes dans 503 autopsies(GRIMELlUS)[3]. En A, glandes P4; en B, glandes P3. Les chiffresindiquent les frequences en pourcentage.

Enfin, WANG [SS] considere que 2 % des glandes P3 sont reellementectopiques. Elles sont alors en position haute, soit au niveau du tiersmoyen de la thyro'ide, soit beaucoup plus haute, au-dessus du polesuperieur de la thyro'ide, au niveau de la bifurcation carotidienne. Dansces cas la glande est souvent accompagnee de lobules thymiques,confirm ant son origine a partir de la 3" poche branchiale (<< undescendedparathymus ») [42]. Les exceptionnelles glandes incluses dans la gainecarotidienne ont la meme origine embryologique.

II est possible enfin qU'un adenome d'une parathyroide inferieure migresecondairement dans Ie mediastin comme Ie fait un goitre, soit enavant, soit lateralement. II est alors extra-thymique et son pediculevasculaire est toujours cervical.

o Rapports avec Ie corps thyrolde

Dans 80 % des cas les parathyroides ont des rapports de contactintimes avec Ie corps thyroide. Elles sont dans I'espace thyroidien,limite en dedans par la capsule propre de la thyroide, en dehors parla gaine fibromusculaire. Plus ou moins adherentes, elles restent enprincipe toujours extra-capsulaires. Elles sont appliquees sur la faceexterne de la capsule thyroi'dienne qu'il n'est pas necessaire d'inciser.Une situation intrathyroldienne est pourtant possible. Tant6t la glandeest completement enchassee a la face posterieure du lobe thyro"idien.Elle s'est developpee dans une incisure entre deux lobules thyroidienset reste extra-capsulaire. Tant6t existe histologiquement un veritabledMoublement de la capsule thyroidienne. Tant6t enfin la parathyroideest intracapsulaire. Les veritables parathyroides internes sont excep-tionnelles, mais leur existence a ete bien confirmee par I'etude despieces de thyroidectomie, ou on en signale dans 2 a 5 % des cas.Elles resteraient posterieures dans Ie tissu thyroidien et classiquementseules les glandes P4 peuvent etre intra-thyroidiennes. THOMPSON[83]signale cependant 5 cas (sur 274) d'adenomes de P3 entierementintrathyroldiens necessitant une veritable thyroidotomie polaire inferieureet anterieure pour les extraire.La distinction macroscopique entre lobule thyroidien et glande para-thyroide n'est pas toujours facile. Le lobule sessile et saillant estidentifie lorsque la capsule thyroidienne est ouverte. Mais il existe desiobules pedicules et meme des lobules aberrants ayant perdu Ie contactde la glande thyroide. lis sont plus volumineux, plus roses, plus fermes,moins depressibles qu'une parathyroide. lis sont globuleux, moinsaplatis, plus luisants. lis n'ont pas de pedicule vasculaire important.Mais la differenciation peut etre tres delicate et necessiter un examenhistologique.

o Vascularisation

Dans la plus grande partie des cas, la vascularisation des parathyroidesdepend des seules arteres~yro'idiennes inferieures. Quelquefois (12 %des cas) [96], les parathyroides superieures sont vascularisees parI'artere thyroidienne superieure ou par I'arcade anastomotique posterieureentre les deux arteres.La parathyrolde est abordee par une arteriole unique, terminale quipenetre au niveau du hile et ne se divise qu'll. I'interieur de la glande.La parathyroide est appendue a son pedicule comme " une petitecerise a sa tige" (HALSTEO)et ne re90it pas de vaisseaux venant duparenchyme thyroldien. II y a des exceptions: pedicule tres court,pedicule double ou triple, collaterales pour la graisse ou les visceresvoisins sont possibles. Une parathyroide peut recevoir deux pMiculesd'origine differente; deux parathyro'ides peuvent etre alimentees parun pedicule unique. La vascularisation peut provenir d'une arterecesophagienne, d'un vaisseau thymique ou d'une branche anormale dela carotide [87].

En I'absence d'artere thyroidienne inferieure, la glande inferieure peutetre vascularisee par une branche anterieure de la thyroidienne superieure"branche volumineuse, courant sur la face antero-externe du lobethyroidien et se terminant a la face profonde du muscle sterno-thyroidien apres avoir abandonne un rameau parathyroidien " (DELAITRE)[46. 26].

Les parathyroides intra-thymiques sont vascularisees par une branchede I'artere thymique, descendant de I'artere thyroidienne inferieure ouvenant transversalement de I'artere mammaire interne.

Chaque glande, entouree par une mince capsule fibreuse, est constitueed'une proportion variable de mesenchyme et de parenchyme.

Les travees mesenchymateuses,conjonctives " porte-vaisseaux " compor-tent une quantite de tissu adipeux qui varie d'un point a I'autre dela meme glande, en fonction des reserves de I'organisme en tissuadipeux, en fonction de I'age. Classiquement la quantite de tissuadipeux augmente regulierement au fil des decennies, cette notion aete remise en question par des etudes morphometriques recentespratiquees sur de larges series autopsiques: il est ainsi assez banalde trouver des parathyroides pauvres en tissu adipeux chez des sujetsages, a fonction parathyroldienne normale.Le parenchyme est forme par les cellules parathyroidiennes elles-memes qui sont habituellement groupees en petits amas pleins (lobules)auxquels s'associent quelques formations glanduliformes ou acineuses.II s'agit presque exclusivement de petites cellules principales sombres

au cytoplasme riche en gouttelettes Iipidiques. II n'existe a I'etat normalni cellules claires ni anisocaryose notable. Par contre, au cours duvieillissement (en fait des I'age de 30 ou 40 ans), on note "apparitiond'oncocytes d'abord isoles puis groupes en petits amas voire en petitsnodules.

Ce n'est pas toujours un unique adenome qui est la cause deI'hyperparathyroidie. II peut y avoir plus, deux adenomes, ou autrechose, un cancer, une hyperplasie parathyroidienne primitive. La frequencerelative de ces differentes lesions a ete tres discutee. Le tableau Iresume les constatations faites dans les principales series publieesdans la litterature.

o Adenomes

Typiquement I'adenome est d'une couleur brun orange; iI est ovalaire,encapsule, assez mou. Facilement enucleable d'un peu de tissu graisseux,iI re90it une arteriole unique, terminale a laquelle il parait appendu.II se distingue d'un lobule thyro'idien rose violace, plus ferme, moins" pliable,,; d'un ganglion plus pale, plus rose, plus duroMais il est des adenomes franchement roses, des adenomes violaces,noiratres quand la dissection les traumatise, des adenomes blanchatres,durs, calcifies par endroits, kystiques en d'autres quand ils sontvolumineux ou qu'ils ont presente des troubles de vascularisation lorsde leur evolution.Meme aspect a la coupe: typiquement, coupe homogene, brun orange,molle, luisante, mais aussi infarcissement violace, kystes, calcifications.

La forme peut etre reguliere, spherique ou ovalaire, ou piriforme, biou polylobee.La taille est tres variable. Un micro-adenome ne depasse guere celied'une glande normale, 6 a 8 mm, 80 a 100 mg. La taille moyenne estde 15 mm, avec un poids de I'ordre du gramme. De tres gros adenomesatteignent 30, 50 grammes. D'assez gros adenomes peuvent se voiravec une calcemie peu elevee, mais a I'inverse la decouverte d'unpetit adenome chez un patient dont I'hypercalcemie est importante,superieure a 130 mg par exemple, doit faire suspecter I'existence d'unsecond adenome.

• Siege

Classiquement I'adenome se developpe surtout aux depens des glandesinferieures. Ceci traduit plus une donnee topographique qU'une originereelle car la glande superieure peut etre en situation basse, et unadenome a tendance a migrer vers Ie bas, jamais vers Ie haul. Enrealite les glandes P4 sont atteintes aussi souvent que les glandesP3 et les droites autant que les gauches.L'adenome siege Ill. ou peut exister du tissu parathyroidien, c'est-ll.-dire dans une aire etendue du niveau des glandes sous-maxillaires acelui de pericarde, en dedans des axes carotidiens (fig. 7). Dans lesdeux tiers des cas, il sera facile a trouver au niveau du p61e inferieurdu lobe thyroldien, derriere, en dehors ou un peu au-dessous de lui.Une bonne connaissance de I'anatomie des parathyro'ides aidera a Iedecouvrir dans les autres cas (Voir supra). Les figures 8 et 9 donnentun aper9u de ces sieges moins courants ou exceptionnels.- Dans Ie cou des adenomes de P3 peuvent se situer au-dessus dup61e superieur du lobe thyro"idien, Ie long du pedicule thyro'idiensuperieur, ou plus haut a la face anterieure du paquet jugulo-carotidien(parathymus) [37], ou plus en dehors dans la gaine carotidienne. Desadenomes de P4 peuvent etre plaques sur Ie pharynx et apparaitresous Ie perimysium du muscle constricteur inferieur, d'autres sontinsinues dans la gouttiere ceso-tracheale, d'autres sont recouverts parI'arete thyroidienne posterieure et se cachent entre glande thyrolde ettrachee, certains sont franchement posterieurs, presque medians etcompletement retro-cesophagiens.Les adenomes reellement intra-thyroidiens sont exceptionnels. Ceux deP4 sont plut6t sous-capsulaires posterieurs qU'intra-glandulaires: I'in-cision posterieure de la capsule thyroldienne les decouvre. Ceux deP3, antero-inferieurs, peuvent etre sous la capsule ou vraimentcompletement enchasses dans la glande. On per90it mal ces lesionsa la palpation, d'autant plus que I'association d'un goitre avec I'adenomeparathyroldien est extremement frequente et atteint 25 % dans certainesseries. II s'agit souvent de petits nodules colioldo-kystiques banauxqui n'en sont pas moins genants pour I'operateur. La coexistenceadenome parathyroidien et carcinome thyroldien est possible. II s'agitgeneralement de micro-carcinomes papillaires, cliniquement insoup-90nnes.

AUTEUR ANNEE Nbre de cas Adenome Adenomes Hyperplasie Cancer %simple % doubles % %

COPE [24] 1960 230 79,5 4,5 12 4

GOLDMAN [51] 1971 300 93 3 1

ROMANUS [73] 1973 274 79 2 9 -DAVIES [27] 1974 350 90 7 3

PALMER [69] 1975 250 90 9 1

VAN HEERDEEN [85] 1977 207 89 7 3 1

HARNESS [54] 1979 300 79 1,7 19,3 -KELLY [60] 1980 242 88 11 1

BRUINING [17] 1981 561 70 24 5 -

WANG [9'] 1982 881 86 12 2

PALOYAN FO] 1983 292 60 13 26 1

SAUBIER F6] 1983 238 80 6,7 12 1,3'0

PROYE 1983 334 80,1 4,7 15,2 -

DUBOST 1984 800 90 4 5 1

B 8 2

8 800 00 0

00 80A B

7 A. zone au siegent glandes au adenomes P3.B. 1 - siege des glandes P4 normales. 2 - en couleur, zone demigration des aden ames P4 (COPE) ["l.

8 Adenomes parathyroidiens. Vue laterale du cou et du mediastinsuperieur.1. adenome tres haut situe de P3 (para-thymus). 2. dans Ie pediculethyroidlen superieur (P3). 3. sous Ie perimysium du muscle constricteurinferieur du pharynx (P4). 4. cache par I'arete thyroidienne posterieure,visible apres ligature de la branche dorsale de I'artere thyroidiennesuperieure (P4). 5. dans la gaine de I'artere carotide (P3 ou P47). 6et 7. sieges habituels des adenomes de P4, posterieurs et superieurset de P3, anterieurs et inferieurs. 8. adenome cervico-mediastinalposterieur, retro-cesophagien (P4). 10. adenome mediastinal posterieur.9. adenomecervicalbas,dansIe ligamentthyro-thymique(P3).11. adenomemediastinal intra-thymique bas situe. 12. adenome mediastinal anterieur,extra-thymique. 13. adenome mediastinal bas pre-pericardique.

9 Adenomes parathyroidiens de sieges inhabituels. Coupe horizontaledu cou.1. adenome cache par un goitre. 2. adenome retro-cesophagien.3. adenome dans Ie sillon tracheo-cesophagien.4. adenome cache parI'arete posterieure du lobe thyroidien. 5. adenome intra-thyroidienposterieur (P4, sous capsulaire). 6. adenome dans la gaine carotidienne(P37). 7. adenome pre-vasculaire de P3 (para-thymus). 8. adenomeintra-thyroidien anterieur (P3).

- Les adenomes sont mediastinaux dans 15 a. 20 % des cas. Laplupart sont des adenomes de P3, anterieurs, developpes dans la logethymique. Beaucoup sont presque cervicaux, aux poles superieurs desdebris thymiques. O'autres sont vraiment mediastinaux, derriere la faceposterieure du manubrium sternal, inclus dans les reliquats du thymus,d'autres enfin sont encore plus bas situes et on en a trouves dansla graisse prepericardique.Les adenomes siegeant dans Ie mediastin posterieur et superieur, soita. droile, soit a. gauche, soit meme derriere I'cesophage, sont plusrares. Ce sont des adenomes de P4 qui ont migre, comme entemoignent leur vascularisation cervicale et leur volume important.Au total ces 20 % d'adenomes mediastinaux sont pour la plupartaccessibles par la voie cervicale. Seuls 2 a. 5 % necessitent unesternotomie [74].- Existe-t-il des adenomes qui seraient introuvables par Ie chirurgien ?Certains compte rendus d'autopsie apres une ou plusieurs interventionsparlent de lesions situees «au niveau des pedicules pulmonaires",«au niveau d'une bronche souche", «devant I'aorte", «en dessousde la crosse aortique", mais les descriptions anatomiques ne sontjamais bien precises. Nous n'avons observe qu'un seul adenome situedans ce qu'i1 est convenu d'appeler Ie mediastin moyen, sur la facegauche et au contact de la crosse de I'aorte.

• Vascularisation

L'adenome, comme la glande normale, a une artere unique, terminale,assez longue, generalement un des rameaux d'epanouissement deI'artere thyroidienne inferieure. Cette artere est Ie guide precieux quimenera a. un adenome retro-cesophagien ou mediastinal.Oiverses variations ont ete decrites au chapitre de I'anatomie normale :branche collaterale du tronc de la thyroidienne inferieure, branche dela thyroidienne superieure, branche de I'anastomose unissant les deuxarteres, branche anormale carotidienne, et surtout branche d'une arteremammaire interne en cas d'adenome mediastinal intrathymique. L'arterenourriciere de I'adenome est terminale. Elle est souvent visible sur lesarteriographies.Le drainage veineux des adenomes est beaucoup moins bien systematise,vers les veines thyroidiennes inferieures, moyennes. II est en principe,homolateral.

• Histologie

* lIots de glande residuelleLeur presence est consideree classiquement comme exception nelle,mais il est possible, a. la condition d'inclure les lesions en totalite etde les etudier sur des plans de coupe multiples, de les identifier dans1/4 voire dans la moitie des cas, d'autant plus facilement que lalesion est plus petite. Leur presence et leur situation a. I'exterieurd'une capsule fibreuse bien individualisee sont des arguments quipermettent d'evoquer un diagnostic d'adenome par "examen d'uneseule glande. La coloration par Ie rouge a. I'huile (voir infra) montrela grande richesse du cytoplasme de ces cellules en lipides neutres,ce qui suggere leur caractere hypofonctionnel.

* Tissu adenomateuxest habituellement depourvu d'adipocytes.- Populations cellulaires

Les adenomes sont en regie constitues d'un tissu cellulaire predominantmais non exclusif (representant 60 a. 95 % des cellules).

II s'agit dans plus de 90 % des cas de grandes cellulles principalesmesurant de 10 a. 20 microns de diametre et dont Ie cytoplasme esttantot basophile (<< sombre "), tantot faiblement eosinophile.Oans 5 a.10 % des cas I'adenome est constitue exclusivement d'oncGcytes(ou cellules oxyphiles): ces elements consideres jadis par certainscomme non secretants, peuvent en fait etre responsables d'unehyperparathyroidie biologique et clinique.L'existence d'adenome a.cellules claires est rejetee par tous les auteurs.II s'agit en fait d'adenomes a. cellules principales dont les elementsont un cytoplasme clarifie, habituellement en raison d'une fixation dequalite mediocre.Un total monomorphisme ou un polymorphisme cellulaire extremepeuvent faire douter du diagnostic d'adenome et faire rechercherd'autres arguments morphologiques en faveur du diagnostic de carcinomedans Ie premier cas, d'hyperplasie dans Ie second.

- ArchitectureII n'existe pratiquement jamais de nodules vrais, c'est-a.-dire deformations spMriques constituees d'un seul type cellulaire refoulant Ieparenchyme de voisinage avec une fine capsule conjonctive. Les cellules

posees habituellement en travees d'epaisseur variable et_ .• e ent adossees ou anastomosees. Une architecture glandu-

oire vesiculaire, est frequente dans certains secteurs localises,~ = GT • ecture vesiculaire (pseudofolliculaire) prectominante voire

. e est tres rare et source de difficultes extremes d'identification- ion lors de I'examen histologique extemporane per-operatoire.

nelles dans les adenomes, leur presence, en petit nombre,•-- moins admise comme possible meme dans les lesions de tres

- ",e "lie. Si elles sont nombreuses c'est-a.-dire en pratique decouvertes-" " • _nt a. faible grossissement, on doit suspecter Ie diagnostic de

. me.

typies nucleairestes dans les adenomes oncocytaires, elles sont rares dans leses a. cellules principales, sauf au voisinage des zones de

.Iements. Elles sont denuees de toute signification pronostique~ seraient meme pour certains un argument indir~ct et paradoxal en'- r de la nature .adenomateuse et non carcinomateuse de la lesion.

absence, constante.,dans les carcinomes, n'a pas re9u d'explicationaisante.

emaniementse sont frequemment observes que dans les adElnOmeSvolumineuxe sont en fait que la traduction d'accidents ischemiques ourragiques. II s'agit de foyers de necrose recente ou ancienne,is riches en cristaux d'acides gras, de dep6ts d'hemosiderine

es tant6t dans Ie cytoplasme des macrophages qui f10ttent dansas cavites pseudo-kystiques, ailleurs dans la paroi de ces cavites,

n de plages fibreuses parfois calcifiees.• E ude de la ou des glandes dites normales

_' - de est facile sur une glande enlevee en totalite, elle reste tres=a Ie sur des biopsies suffisamment profondes et volumineuses (une- tai e de mg par exemple). II est par contre parfois tres malaise"s conclure sur I'examen d'une biops~trop fragmentaire, de quelques

, ou trop superficielle._'aspect histologique d'une glande non adenomateuse s'oppose point- point a. celui de I'adenome: capsule toujours mince, persistance

. e accentuation du tissu adipeux intraglandulaire, representant 70% du volume, presence de petites cellules principales et dees oncocytes chez les sujets ages, absence d'anisocaryose. II

ible pourtant que cette glande soit depourvue d'adipocytes:= aspect est parfois neanmoins invoque, a. tort selon nous, pour

un diagnostic d'" hyperplasie ». C'est cela qui explique sanse, dans certaines series de la litterature, un pourcentage anor-

ent eleve d'hyperplasie. La coloration par Ie rouge a. I'huile,u'elle est pratiquee, montre que les cellules de ces glandes sontait beaucoup plus riches en lipides que celles de l'adElnOme, ceemoigne d'un degre d'activite fonctionnelle tres inferieur.

e eventualite, quoique rare, est reconnue par tous les auteurs",'S(; une frequence qui varie de 2 a. 5 % selon les series [45. 53]. Les

adenomes peuvent etre de taille comparable ou tres differente.-- exemple, dans una de nos observations, il existait un adenoma

gr et un de 230 mg. Afin de ne pas classer abusivement adenomee des formes d'hyperplasie asymetrique, ou deux glandes seulement

: augmentees de volume, il nous parait Indispensable de retenir. eres ci-apres pour porter un diagnostic d'adenome double:

- presence en peripherie de chacune des deux lesions en situationextracapsulaire, d'il6ts residuels de parathyroide non adenomateuse,

- confirmation par I'examen histologique d'une biopsie suffisammentlarge du caractere normal d'une 3" glande.

upo-adimome (hamartome parathyrotdien) [35]

s'aglt d'une lesion tres rare dont une vingtaine de cas seulementete publies. Sa particularite, soulignee par sa denomination, est

8 resentee par I'intrication de deux composantes, epitheliale (ade-ateuse), conjonctive (Iipomateuse ou myxoide), ce qui en explique

respect macroscopique assez particulier bigarre ou "tigre ».ains Iipo-adenomes sont tres volumineux (plus de 400 gr!) et

esponsables d'une symptomatologie "tumorale» cervicale QU me-astinale. Histologiquement les amas epitheliaux, composes de cellules. cipales a. cytoplasme sombre ou clair et d'oncocytes ont un aspect

ois etire et flexueux, dessinant des arabesques rappelant les imagescertains fibro-adenomes mammaires. La composante adipeuse est

gement prSdominante et I'hyperparathyroidie est generalement mo-eree.

Kystes parathyro"idiens

On englobe sous ce terme des lesions d'aspect macroscopique totalementou tres largement kystique; elles correspondent en fait a. deux typesde lesion bien differents .

- Les adenomes kystises reconnus a. I'existence d'un syndromed'hyperparathyroidie, a. I'absence de revetement epithelial propre a.la face interne de la paroi, a. la persistance a. I'interieur de la caviteou dans I'epaisseur de la paroi kystique de restes de tissu adenomateuxvisibles macroscopiquement ou parfois seulement a. I'examen his-tologique.- Les kystes "vrais ». Ceux-ci habituellement ne s'accompagnentpas d'hyperparathyroidie au moins clinique. lis sont reveles par unetumefaction cervicale, un syndrome de compression ou parfois parun €pisode aigu (hemorragie intrakystique). La majorite des kystesse.{jeveloppe au niveau des glandes inferieures, au voisinage immediatduo~obe thyroidien. Le kyste, uniloculaire, peut atteindre 10 cm dediametre. II contie'nt un liquide eau de roche, citrin, lalteux ouhemorragique, Iiquide ou se decelent des taux eleves de parathormone.L8' paroi est constituee par un tissu fibreux d'epaisseur variable quicontient des 116tsde tissu parathyroidien et partois des structuresnon parathyroidiennes (nodules Iymphoides, vesicules thyroidiennes,lobules thymiques). Le revetement epithelial qui en borde la faceinterne est habituellement de type cubique, non cilie. On pensegeneralement que ces kystes sont issus de reliquats d'une fentebranchial.

D Hyperplasies primitives

Elles sont typiquement definies par la presence de 4 glandes volumineusesdont chacune peut etre en position normale ou ectopique.

L'hyperplasie peut etre tres asymetrique et il est frequent de ne voirque 3 glandes ou meme que 2 augmentees de volume. Mais cellesdes glandes qui ont un volume normal ou presque ont un aspecthistologique anormal (voir infra).

A I'inverse, il peut y avoir plus de 4 grosses glandes et I'eventualited'une 5" glande se rencontre dans 2 a. 5 % des hyperplasies primitives.Cette 5" glande habituellement intra-thymique lorsqu'elle est meconnue\ors de I'intervention initiale est responsable d'un echec, d'une fausserecidive. La presence de 5 glandes est exceptionnelle. On peutrapprocher de ces glandes surnumeraires les il6ts de tissu parathyroidiendecouverts par I'examen histologique systematique de la totalite descoulees thymiques, il6ts qui pourraient etre a. I'origine de recidivetardive de I'hyperparathyro"idie.

II existe deux varietes differentes d'hyperplasie primitive (CASTLEMAN,ROTH)['].

• L'hyperplasie a cellules claires

C'est la premiere forme d'hyperplasie primaire qui ait ete reconnueet decrite par ALBRIGHTen 1934. Rencontree isolement, jamais dansIe contexte de poly-adenomatose endocrinienne, elle est tres· rare etne represente que 0,5 a.2 % des lesions responsables d'hyperparathyro"idieprimaire. Comme d'autres nous avons remarque que, de nos jours,ce type parait encore plus rare qu'avant.

- Macroscopiquement I'hyperplasie qui interesse toujours les 4 glandesest importante puisque Ie poids total des 4 glandes est superieur a4 gr dans 50 % des cas. Les glandes ont un aspect tres caracteristique :de forme irreguliere, comportant de veritables pseudopodes, mais pasde nodule, elles ont une couleur brun chocolat liee a. leur chargeglycogenique. Elles sont parfois kystiques. Leur tranche de sectionlaisse sourdre un liquide louche.

- Histologiquement I'hyperplasie, de type diffus, ne laisse persisteraucun adipocyte; Ie stroma est grele, reduit a de minces tractusfibreux. L'aspect est tres monotone du fait de la presence exclusivede cellules hyperclaires, volumineuses, jusqu'a. 30 microns de diametre,a. cytoplasme tant6t apparemment totalement vide (aspect de cellulesvegetales), tant6t finement vacuolaire, muriforme. Cet aspect micro-vacuolaire est considere par CASTLEMAN['] comme pathognomoniquede cette variete d'hyperplasie.

- Signification: On considere actuellement ces cellules hyperclaires,dont Ie cytoplasme est rempli de glycogene monoparticulaire parti-culierement difficile a. fixer, comme des cellules en voie d'epuisementpar hyperactivite secretoire prolongee. Ceci expliquerait que I'on observebien moins d'hyperplasie de ce type puisque les hyperparathyro"idiessont aujourd'hui decouvertes et operees de plus en plus precocement.On conseille d'autre part lors de la parathyroidectomie subtotale, delaisser en place un poids de tissu parathyro"idien nettement superieur(400 a. 500 mg) a. celui que I'on do it menager chez les patients porteurs

d'hyperplasie primaire a cellules principales (100 a 150 mg), ceci pourprevenir I'hypoparathyro"ldie post-operatoire.

• L'hyperplasie dite Ii cellules principales

C'est la seule variete d'hyperplasie rencontree en pratique, et ceciavec une frequence non exceptionnelle, de 10 a plus de 50 % selonles series d'hyperparattiyro"ldie primitive. Ces differences de pourcentagesont expliquees d'une part par des divergences dans Ie conceptd'hyperplasie selon les auteurs, d'autre part par Ie nombre plus oumoins eleve de patients porteurs d'une polyadenomatose endocriniennedans chaque serie. Chez les sujets atteints de syndrome de Wermer(polyadenomatose de type I), I'hyperplasie primitive a cellules principalesest la regie.- Macroscopiquement, fait essentiel, il peul n'y avoir que 3 glandeset meme 2 glandes qui soient augmentees de volume. Neanmoins,dans ces cas, la ou les glandes de volume normal ont un aspecthistologique anormal. L'hyperplasie est habituellement moderee et danspres de la moilie des cas Ie poids des 4 glandes reunies est inferieura 4 gr. L'hyperplasie est tres souvent asymetrique, Ie rapport de taillede deux glandes pouvant atteindre jusqu'a un facteur 10. Les glandesont Ie plus souvent une forme reguliere, ovo"lde ou arrondie. Leurtranche de section, de couleur chamois, est tantot homogene et Iisse,tantot heterogene comportant des nodules de 1 mm a 2 cm de diametreet des zones kystiques.- Histologiquement, contrairement a la variete a cellules claires,I'hyperplasie a cellules principales est caracterisee par un aspect tresvariable: architecture diffuse, nodulaire ou mixte; persistance d'ilotsd'adipocyles; polymorphisme cellulaire melant des grandes cellulesprincipales sombres, des cellules claires voire hyperclaires dans deszones localisees et des oncocytes qui constituent la population exclusivede certains secteurs.

lis sont tres rares, moins de 1 % des cas dans les series rapportees(*).

II est bien rare aujourd'hui que ce soit des signes depresomption clinique, renaux, osseux ou generaux, quiamenent au diagnostic d'hyperparathyroi'die. Habituellementl'hyperca1cemie est decouverte de fac;on tout Ii fait fortuite,au cours d'un quelconque bilan chez un sujet apparemmenten parfaite sante ou chez un consultant, ou chez unmalade hospitalise. « La triade hypercalcemie, hypophos-phoremie, hypercalciurie est pathognomonique de l'hyper-parathyroidie. Aucune autre maladie ne Ia produit » (COPE).Schematiquement cette affirmation est vraie et dans lamajorite des cas Ie diagnostic d'hyperparathyroi'die estd'une grande facilite. Mais l'hyperparathyroidie primairediscrete ne s'accompagne pas toujours d'un syndromebiologique evident (calcemies limites, phosphoremies nor-males). A l'inverse, dans les formes tres evoluees, lasurvenue d'une insuffisance renale modifie Ie syndromephospho-calcique: Ia phosphoremie s'elElve et la calcemiebaisse.Diverses affections simulent cliniquement et biologiquementl'hyperparathyroi'die et Ie chirurgien se doit de connaitreet de discuter les etiologies possibles des hypercalcemies,s'il veut eviter trop de cervicotomies blanches par erreurde diagnostic (fig. 10). Fait essentiel, l'intervention chirur-gicale n'est en aucune maniere un moyen de diagnosticet une intervention negative, qui aurait meme reussi Iiidentifier 4 glandes normales, ne signifie en rien qu'il yait erreur de diagnostic (adenome sur une 5' glande ...).

(*) On admet I'existence de cancers non secretants. lis n'ont guered'interet et sont souvent confondus, chirurgicalement et meme his-tologiquement, avec des cancers thyro"ldiens indifterencil§s.

- Macroscopiquement la tumeur est presque toujours unique, mais ona decrit d'exceptionnels carcinomes doubles. Elle est typiquementvolumineuse, jusqu'a atteindre la taille d'un lobe thyro"ldien, et adherenteaux organes de voisinage qu'elle infiltre. Mais II existe des carcinomesde taille encore modeste, sans franchissement extra-capsulaire. Letissu tumoral differe en principe de celui d'un adenome par saconsistance dure, ligneuse ou pierreuse et par sa couleur blanchatreou grisatre.

Neanmoins certains carcinomes ont un aspect macroscopique anodinet ne seront identifies que par la decouverte de metastasesganglionnaires cervicales, ou par d'autres signes histologiques demalignite, ou par la survenue d'une evolution defavorable (recidiveloco-regionale, metastases ganglionnaires ou viscerales).

- Histologiquement, un examen complet de la piece operatoirerecherche des signes de malignite qui peuvent etre de deux ordres.Malignite compartimentale: on confirme ou on decouvre Ie caractereinvasif de la lesion par I'identification:

- de metastases ganglionnaires, tantot evidentes car massives,tantot tres parcellaires, purement intra-sinusales et interessant alorsdes ganglions de volume normal, fait qui souligne la necessited'etudier histologiquement tout ganglion decouvert lors de I'inter-vention,- d'une infiltration des organes ou des tissus de voisinage : thyro"lde,muscles cervicaux, nerf recurrent, paroi tracheale ou cesophagienne ;I'infiltration de la capsule et I'identification d'authentiques emborstumoraux ne constituent par contre pas des criteres absolus.

Malignile d'aspect du tissu tumoral lui-meme (independamment dela presence des arguments precites); on n'attribue generalement devaleur qu'a deux elements: la presence de mitoses (normales ouanormales) en nombre suffisant au niveau des cellules epitheliales,Ie tres grand monomorphisme cellulaire joint en microscopie elec-tronique a I'absence de filets nerveux intralesionnels et a la presenced'anomalies des membranes basales epitheliales.

En pratique, si Ie syndrome biologique n'est pas franc,si la calcemie n'est pas ties elevee, si l'etat du maladen'est pas inquietant, mieux vaut attendre que de faireune cervicotomie inutile. Des bilans phosphoca1ciquesrepetes, des dosages biologiques plus affines (iPTH, AMPcyclique nephrogenique) sont necessaires.

655 HPT PRIMAIRES CONFIRMEES75 EXPLORATIONS NEGATIVES

HPT PROBABLE: 13% ~ ~ __ ~HPT SURE: 9 %'4llt: I 1 AUTOPSIE

6 REINTERVENTIONS

INCLASSABLES: ~25 % LIf

OG CERTAIN: 25%N,19

•8 PARANEOPlASIOUES4 VITAMINE D4 F.H.H.2 SARCOIOOSE1 HYPERCAlCIURIE IOIOPATH.

10 Explorations chirurgicales negatives. Analyse schematique.Un quart des cas n'a pu etre classe. Pour un second quart, II s'agitd'hyperparathyro'idiesprobabies ou certaines, traitees ou non par unenouvelle intervention - pour la moitie des observations Ie diagnosticetait errone (hypercalcemiesdues Ii d'autres affections, hypercalcemiesmoderees ou passageres, inexpliquees et operees Ii tort).

n n'y a pas de traitement medical de l'hyperparathyroi"die.~Iais aujourd'hui, dans pres de la moitie des cas, lamaladie se presente comme quasi-asymptomatique et laquestion a ete posee de savoir s'il fallait toujours opererwus les malades. On a pu demontrer que, en 10 ans,certaines « petites hyperparathyroi"dies », a calcemies presquenorm ales au depart, n'evoluaient peu ou pas. Mais d'autrescas Ie font, sans qu'il soit possible au debut de discriminerles cas evolutifs des autres. La surveillance est onereuse,difficile en pratique, mal ressentie par bien des maladesqui echappent au controle ou demandent d'eux-memesrintervention. Le chirurgien est 113. pour operer les patientsqu'on lui confie et ses indications doivent etre tres larges,meme chez les patients ages de 70 ans et plus. Naturellementun grand vasculaire, gateux, grabataire n'a rien a attendrede l'intervention pas plus qu'un cancereux en evolutiondont l'espoir de vie est tres limite.

C'est une eventualiw rare (5 a 10 % des hyperparathyroi"diesprimaires) mais tres grave. En~uelques jours apparaissentune asthenie, des vomissements, des douleurs abdominales,des troubles psychiques pouvant aller jusqu'au coma, lacalcemie est superieure a 150 mg/l. Une deshydratation <intense entrainant une insuffisance renale aigue peut avecles troubles du rythme cardiaque, etre responsable de lamort. Seuls un diagnostic et une intervention d'urgencepeuvent sauver ces malades.

Le diagnostic est essentiellement un diagnostic d'elimination.Le bilan etiologique comprend un interrogatoire a larecherche de prises de derives de la vitamine D (penseraux collyres) ; un examen soigneux de l'abdomen, du cou,des reins, des testicules; un cliche pulmonaire, desradiographies du squelette et des reins sans preparation;une echographie hepatique et renale; une electrophoreseet une immuno-electrophorese des protides, une recherchede proteine de Bence Jones; une ponction sternale.

On n'a pas Ie temps d'attendre les resultats du dosagede parathormone plasmatique et deux ou trois joursseulement doivent permettre d'eliminer les grandes hy-percalcemies non parathyroi"diennes (intoxication par la\itamine D, metastases osseuses des cancers osteolytiques,myelome, syndrome paraneoplasique). Pendant ce tempsle reanimateur corrige la deshydratation et fait baisser latalcemie a des chiffres moins dangereux en augmentantl'elimination urinaire du calcium par la diurese forcee auFurosemide ou en freinant la resorption osseuse< par laYIithramycine. La toxicite de ce dernier produit lui ferapeut-etre preferer dans un avenir proche les dernieresgenerations de diphosphonates: clodronate injectable ouAPD par voie orale ou injectable.

i la calcemie ne baisse pas malgre un traitement bienconduit et si la suspicion diagnostique est forte mieuxvaut operer un malade en grande hypercalcemie que des'enteter a vouloir faire baisser la calcemie par des moyensmedicaux peu actifs. Dans la litterature nombreux sontles malades decedes pendant une preparation bien troplongue a l'intervention.

La quasi-totalite des sujets atteints de polyadenomatosede type I (syndrome de Wermer) ont une hyperparathyroi"dieavec hypercalcemie et signes cliniques. Cette hyperpara-thyroi"die est toujours due a une hyperplasie a cellulesprincipales. Les glandes peuvent etre tres asymetriques,voire pour certaines de volume normal, mais elles sonttoutes pathologiques. Dans la polyadenomatose de type II(maladie de Sipple) l'hypercalcemie est moins frequente,les indications operatoires plus rares et des glandes devolume normal decouvertes lors de la thyroi"dectomie pourcarcinome medullaire n'ont pas a etre resequees. Ii n'y apas d'hyperparathyroi"die dans la polyadenomatose de typeII B.

Ii a ete decrit des formes familiales, sans autre endocri-nopathie, ou l'hyperparathyroi"die etait due a des adenomessimples, avec des autres glandes normales. Mais, en pratique,il est tres difficile de savoir s'il ne s'agit pas depolyadenomatoses encore cachees et la prudence est peut-etre de faire dans ces cas douteux une parathyroi"dectomiesubtotale.

Fait essentiel, les hypercalcemies familiales ne sont pastoutes des hyperparathyroi"dies: l'hypercalcemie familialehypocalciurique n'est pas une affection chirurgicale.

L'hyperpara:thyroi"die hereditaire neonatale est exception-nelle. Au cours des 3 premiers mois de la vie apparaitune demineralisation osseuse intense, avec une hypercalcemiesevere. Toutes les glandes sont augmentees de volume etla parathyroi"dectomie doit etre totale.

Dans plus d'un tiers des interventions pour hyperpara-thyroi"die primaire, l'operateur constate des anomaliesthyroi"diennes. L'association hyperparathyroi"die et goitrecliniquement palpable n'a rien d'exceptionnel. Elle nechange rien aux indications operatoires, n'etait la necessitede faire les explorations classiques avant d'intervenir, bilanhormonal, scintigraphie, etc. La frequence signalee del'association maladie de Basedow et hyperparathyroYdie n'apas ete confirmee. A ce propos on sait que l'hypercalcemieest assez souvent notee dans la maladie de Basedow etqu'elle disparait quand l'affection est traitee.

Entre les annees 1910 et 1960, il etait assez courant,surtout aux Etats-Unis et en Scandinavie, de traiter parirradiation des affections diverses, adenites cervicales tu-berculeuses, amygdalites, hyperplasies thymiques, acnes ouautres affections dermatologiques. Ces antecedents d'ir-radiation ont ete retrouves dans 15 % des cas d'hyper-parathyroi"die par certains auteurs. A l'inverse, chez lessujets irradies dans l'enfance, on a decouvert jusqu'a 10 %d'hyperparathyroi"die. Le rapport de cause a effet irradiationcervicale-hyperparathyroi"die apparait etabli. Les delais entrel'irradiation et la decouverte de l'hyperparathyroi"die sonttres variables, entre 10 et 30 ans. Ii n'a pas encore eterapporte de cas imputables au traitement par l'iode 131.

Cette hyperparathyroYdie est cliniquement, biologiquementet meme anatomiquement tres banale: il n'y a pas plusd'hyperplasie dans les series irradiees et les rechutes apresexen3se d'adenome simple paraissent exceptionnelles. Parcontre l'operateur fera tres attention aux nodules froidsqu'il decouvre : Ie cancer thyroYdien se rencontre dans 1 %des cas d'hyperparathyroYdie, cette frequence reste d'ailleursinexpliquee. Elle est 10 fois plus grande (10 a 12 %) dans

les series etudiant des cas d'hyperparathyroldies avecantecedents d'irradiation cervicale.

o Reinterventions

Actuellement beaucoup de malades sont referes en centrespecialise pour reintervention. La rechute de I'hyperpa-rathyroldie est tres rare. Un cancer que l'on croyait gueripeut recidiver. Les observations de survenue d'un deuxiemead€mome longtemps apres l'exerese d'un premier (et controledes autres glandes normales) sont absolument exception-nelles. En regie il s'agit de la persistance de I'hypercalcemie,ou a la rigueur de la reapparition de l'hypercalcemie dansles quelques mois qui suivent la premiere intervention.L'indication d'une reintervention ne doit etre posee qu'apresavoir tres soigneusement etudie Ie dossier du malade, Iecompte rendu de la ou des interventions precedentes, lescompte rendus anatomo-pathologiques et chaque fois quefaire se peut les coupes histologiques. II faut etre biencertain que l'hypercalcemie est due a une hyperparathyrordie,il faut que cette hyperparathyrordie entraine des troubleset represente une indication formelle. Si I'hypercalcemien'est pas trop elevee, il faut savoir attendre, 3 mois, 6mois, la reintervention n'en sera que plus facile. Dans latres grande majorite des cas il s'agit d'un adenome quin'a pas ete trouve, soit qu'il soit ectopique, soit quel'operateur manque d'habitude. Si une lesion secretante adeja ete enlevee, il peut s'agir d'un adenome double oud'une hyperplasie primaire meconnue. Avant de reinterveniril importe d'avoir un plan murement reflechi, de savoircombien de glandes normales restent en place, et ou, deprevoir les difficultes operatoi~, de connaitre l'etat larynge(paralysie recurrentielle). II faut enfin essayer de localiserla lesion.

nest pratiquement impossible de pre voir avant l'interventionla nature de la lesion. Un syndrome poly-endocrinienevoque une hyperplasie. Une recidive in situ, une tumeurpalpable, une hypercalcemie tres elevee, un cancer. Maisil n'y a aucun signe formel et les syndromes cliniques etbiologiques de I'adenome simple, de l'hyperplasie primitiveet du cancer sont identiques.Quant au siege, de multiples procedes ont ete imagmespour essayer de Ie pn3ciser avant l'intervention. Un adenomeest tres rarement palpable. Volumineux, cervico-mediastinal,il refoule l'ffisophage. Sous-capsulaire, il marque sonempreinte sur la scintigraphie thyro"idienne, comme unnodule froid. Les scintigraphies de la parathyro"ide a laselenomethionine 75 se sont revelees tres decevantes. Cellesau Thallium marque, avec soustraction par ordinateur deI'image thyro"idienne, seraient plus nettes. L'ultrasonographie

montre bien les adenomes parathyrordiens de situationnormale mais pas les lesions retro-ffisophagiennes nimediastinales, et il y a des erreurs avec des nodulesthyro"idiens, des ganglions, des images vasculaires: on apropose la cytoponction de l'image visible aux ultrasonspour identifier les cellules parathyrordiennes. La tomo-densitometrie [82] avec injection vasculaire montre bien leslesions d'un diametre superieur a 10 mm, en particulierdans la loge thymique. Les dosages de parathormone dansles prelevements veineux etages indiquent par leur gradientIe cote et parfois la hauteur de la lesion secretante.L'angiographie numerisee avec soustraction par ordinateurs'est montn3e decevante par voie veineuse, mais par voiearterielle globale ou mieux avec catheterisme arteriel selectif,elle donne des images magnifiques. Toute cette « imagerie )}parathyro"idienne fait et fera des progres, et on ne peuttrop s'etendre sur ce sujet dans un travail de techniquechirurgicale. Mais Ie chirurgien fera les commentairespersonnels suivants:

- une imagerie qui fait penser a un adenome n'estjamais qu'une image et n'est en aucune fa90n unargument pour etablir un diagnostic d'hyperparathyrordie ;

- a I'inverse, l'absence d'image n'est, non plus, en aucunefa90n un argument negatif contre Ie diagnostic, ni memecontre une situation toute banale de l'adenome;

- la qualite des resultats obtenus depend de la competenceet de l'attention de celui qui fait I'examen et de laqualite de son materiel;

- ce sont les belles images qui sont publiees mais il yen a beau coup de moins nettes et beaucoup de fausses;

- la grande majorite des examens realises sont inutiles,en tout cas Ie chirurgien qui opere un cas banal, depremiere main, ne demande jamais d'examen de loca-lisation pre-operatoire : son probleme n'est pas de trouverI'adenome mais de voir les glandes norm ales ;

- il en va differemment~ des reinterventions: les deuxpremiers examens a demander car non invasifs et nondangereux sont l'echographie cervicale et la tomoden-sitometrie cervico-mediastinale [16]; puis, si les resultatsne sont pas demonstratifs, des dosages veineux deparathormone et des arteriographies selectives des arteresthyroldiennes inferieures, des arteres mammaires interneset eventuellement des arteres thyroldiennes superieures,et si elle existe de I'artere thyrorda ima (classique arterethyro"idienne moyenne) [62]; dans une artere nourricierebien reperee, si on peut la catheteriser elle-meme, uneinjection sous pression de produit de contraste necroseraitI'adenome: cette angiographie therapeutique parait jus-tifiee chez les malades deja operes plusieurs fois sanssucces; DOPPMAN vient d'en rappeler la qualite desresultats a distance [48].

Sans etre une intervention de specialiste, il est indiscutableque l'experience de cette chirurgie peu courante joue dansson succes.

L'operateur disposera, sans limites, de tout Ie tempsnecessaire. Une heure souvent, parfois 2 ou 3. II travailleraavec patience, douceur, avec une minutie extreme, « quittea paraitre pedant)} (COPE). Un souci permanent deI'hemostase lui permet de maintenir Ie champ operatoirerigoureusement exsangue.

L'intervention cervicale n'est guere traumatisante. L'ablationde la lesion parathyrordienne est en elle-meme un gestefort simple sauf si quelques remaniements amenent uneadherence au nerf recurrent. C'est la decouverte de cettelesion et l'identification des glandes normales qui sontloin d'etre toujours faciles. Chez certains operes, la dissectionclaire de la region thyrordienne est aisee, rapide. Chezd'autres, elle est laborieuse, des plans s'ouvrent mal etsaignent, de la graisse gene, ou des ganglions, ou desnodules thyrordiens.

Fait capital, il ne faut rien resequer avant d'en avoirpratiquement fini avec l'exploration complete et bilaterale.

• On a propose l'utilisation de colorants vitaux pour aidera localiser les glandes. Le bleu de Toluidine s'est reveletoxique et dangereux. Le bleu de Methylene a la dosede 5 mg/kg, dilue dans 500 cm3 de serum physiologiqueet injecte par voie intra-veineuse dans les 15 minutes quiprecedent la cervicotomie, a ete recommande par DUDLEY(1971) (39]. La duree de coloration est breve, et pour voirune glande coloree il faut qu'elle soit deja exposee etvisible... A notre connaissance, ces essais de coloration,reconnus comme sans grand interet, ne sont plus utilises.Quant a l'echographie per-operatoire on connalt mal a cejour son avenir dans la chirurgie des parathyroi'des.

Examen anatomo-pathologiqueper-operatoire [63]

La presence de l'anatomo-pathologiste est indispensabledurant toute la duree de l'intervention et l'importance del'examen extemporane est fondamentale.L'examen, qui peut porter sur une biopsie ou une piece d'exerese,doit etre systematique, comportant les etapes suivantes: numerotationdes prelevements, pesee a I'aide d'une balance de precision (apresablation soigneuse du tissu adipeux periglandulaire), examen macros-copique appreciant forme, couleur et consistance des lesions, etudehistologique extemporanee; celle-ci est effectuee au mieux sur coupesde materiel congele, realisees au cryostat. Certaines coupes seront,dans les cas difficiles, colon:'les par Ie rouge a I'huile, destine aapprecier I'etat fonctionnel des cellules parathyroidiennes principales,inversement proportionnel a leur teneur en Iipides.

La pathologiste doit essayer au cou~ de I'intervention de repondresuccessivement a trois questions: les tissus preleves correspondent-ils bien a du tissu parathyroidien, ce tissu est-il anormal ou normal,est-on en presence d'adenome, d'hyperplasie ou d'un carcinome?

o L'authentification histologique de la nature parathyro"idienne desprelevements est capitale.

Elle est habituellement facile, basee sur la mise en evidence de cordonsde grandes cellules principales a cytoplasme sombre ou clair, auxquellesse melent parfois des oncocytes.

Elle est difficile lorsqu'il s'agit d'un prelevement de tres petite tailleet traumatise, iI peut etre delicat de trancher entre cellules parathy-roidiennes et cellules Iymphoides, la presence de graisse dans Iecytoplasme des cellules principales permet de les reconnaitre. Elle estdifficile aussi en cas d'adenome constitue uniquement d'oncocytes ouayant une architecture purement vesiculaire. Dans ces derniers cas, ilpeut etre impossible, en extemporane, de trancher entre adenomeparathyroidien ou thyroidien, surtout lorsque la lesion est situee auvoisinage immediat voire a I'interieur du corps thyroide.

o Appreciation du caractere normal ou anormal du tissu parathy-ro"idien preleve.

Deux cas tres differents doivent etre distingues.

• Lorsque la glande prelevee est volumineuse, c'est Ie poids memede celle-ci qui est Ie meilleur indice de son caractere pathologique.

• Lorsque la glande excisee est peu augmentee de volume (moinsde 150 mg) ou qu'iI s'agit d'une biopsie tragmentaire, Ie poids nepeut etre seul pris en consideration. L'absence d'adipocytes n'est passynonyme d'hyperactivite fonctionnelle car on I'observe assez frequem-ment dans des glandes normales, quel que soit I'age du sujet. Seulela coloration par Ie rouge a I'huile (realisee au mieux par comparaisonavec une autre glande de volume normal prelevee ou biopsiee chezIe meme sujet) permet de confirmer I'hyperactivite d'une glande enmontrant au niveau du cytoplasme de ses cellules principales unecharge Iipidique nettement inferieure a celie de I'autre glande.

o Precision du type de lesion en cause (adenome, hyperplasie,carcinome)

II convient la encore de distinguer ies cas simples, heureusement lesplus frequents, ou Ie diagnostic est evident pour Ie chirurgien et Iepathologiste, et les cas d'interpretation difficiie.

Cas simples

- Ad{mome solitaire

Le diagnostic en est evident lorsque crexistent:- une glande volumineuse (plus de 150 mg) depourvue d'adipocyteset de Iipides (dans les cellules parenchymateuses) et composee d'untype cellulaire nettement predominant;- une glande de volume et d'aspect histologique normaux : ce dernierelement n'est valablement apprecie que sur une biopsie suffisammentlarge, au moins de 15 a 20 mg ;

Certains operateurs arretent la I'intervention, I'eventualite d'un deuxiemeadenome n'etant que relativement rare.

- HyperplasieSon diagnostic est egalement evident lorsque les 4 glandes sontvolumineuses; il s'agit presque toujours d'une hyperplasie a cellulesprincipales.

- CareinomeCe diagnostic ne peut etre affirme en cours d'intervention que si I'onauthentifie des metastases ganglionnaires ou des images d'envahissement.franc, des structures extra-capsulaires, muscle strie, thyroide.

• Cas d'interpretation plus difficile

- Adenome ou cancer?Les difficultes sont representees par une lesion apparemment inquietantecar non clivable des structures anatomiques de voisinage et deconsistance dure. Cet aspect n'est neanmoins nullement synonyme decancer et il est Ie piUS souvent dO a I'existence au niveau d'unadenome par ailleurs volumineux, de remaniements anciens lies a desphenomenes d'ischemie dont on retrouve les stigmates: pseudo-kystes,cristaux d'acide gras, depots d'hemosiderine, calcification, scleroseextensive. C'est cette sclerose qui epaissit la capsule de I'adenomeet qui est la source d'adherences avec les organes de voisinage(thyroide, recurrent) donnant I'impression d'envahissement tumoral extra-capsulaire. Le diagnostic peut etre d'autant plus difficile que cettecapsule epaissie peut contenir des i10ts adenomateux incorpores a ceniveau au fur et a mesure des episodes de remaniements anciens etqui peuvent etre interpretes lors de I'extemporane comme les temoinsd'une infiltration tumorale. II est donc preferable dans Ie doute desurseoir au diagnostic, celui-ci ne pouvant etre valablement porte quepar I'examen apres inclusion en paraffine de prelevements nombreuxet bien orientes.

- Miero-adenome ou glande un peu "grosse" ?Les micro-adenomes representent environ 2 % des adenomes, maisleur frequence Ira sans doute en-s'accroissant avec les interventionsfaites pour hyperparathyroidie fruste de decouverte fortuite. Le diagnosticde micro-adenome peut etre affirme aux conditions suivantes:

- hyperparathyroidie tres moderee mais certaine,- decouverte d'une glande dont Ie poids est compris entre 60 mg(limite admise pour une glande normale) et 150 mg, la taillen'excMant pas 10 mm,- presence en peripherie de cette glande d'une couronne de tissuparathyroidien residuel, non adenomateux, comportant ou non desadipocytes (Ia "rim" des auteurs anglo-saxons),- nette difference de teneur en lipides entre les cellules deI'adenome qui en sont tres pauvres et celles de la couronneresiduelle qui en sont riches,- autre glande de volume normal et qui, etudiee histologiquementen totalite, presente un aspect normal avec taux de Iipides desceNules principales nettement superieures a celles de I'adenome(coloration par Ie rouge a I'huile).

- Adenome ou hyperplasie?L'experience montrant que la presence de 3 glandes augmentees devolume est en pratique synonyme d'hyperplasie, les problemes dia-gnostiques ne se posent vraiment que dans deux circonstances.

- Deux grosses glandes ont ete enlevees. La discussion entreadenome double et hyperplasie repose sur des arguments qui ontete developpes plus haut au chapitre de I'anatomie pathologique.En pratique, pour pouvoir trancher formellement, II faut plus souventexiger I'etude d'une troisieme glande de volume normal [45].

- Une seule grosse glande a ere confiee au pathologiste. Celui-ci n'a Ie droit de porter Ie diagnostic d'adenome que s'i1 met enevidence la couronne de tissu parathyro'idien normal au contactde I'adenome. En son absence (70 a 80 % des cas), iI est tresimprudent, si I'on ne possede pas de biopsie d'une deuxiemeglande normale, d'affirmer un diagnostic d'adenome car iI peutetre impossible de differencier un adenome d'une glande d'hy-perplasie a cellules principales.

11 Apres cervicotomie transversale, avec section des muscles sous-hyojdiens, Ie corps thyrojde est degage du muscle sterno-thyro1dien.Ligature d'une veine thyroidienne moyenne.

13 La lame celluleuse avasculaire a ete sectionnee au-dessus et au-dessous de I'artere thyro'idienne inferieure. En accentuant la basculeviscerale, on voit I'cesophage, on devine au on vail Ie nerf recurrent.Dans ce cas, en haut et en arriere, se va it un petit adenome de P4.

12 Un iii tracteur permet de basculer Ie lobe thyro1dien. Profondement,tres en arriere, derriere la carotide primitive, on decouvre et on isoleIe tronc transversal de I'artere thyro1dienne inferieure.

14 L'adenome a e e isole, avec son arteriole nourncrere. En bas eten avant, la glande rmale P3 a ete identifiee.

15 Avant tout geste d'exerese, iI faut dissequer Ie cote oppose. leiles deux glandes P4 et P3 gauches el!\ ete clairement identiliees.

- Exploration negative ou hyperplasie "a minima" ?II s'agit parfois du probleme Ie plus difficile a resoudre pour I'operateurcomme pour Ie pathologiste. Le pathologiste ne doit pas induire Iechirurgien en erreur en lui laissant entendre qu'une ou plusieurs glandessont anormales alors qu'elles sont simplement un peu denses, ce quiest en fait simplement physiologique, ou un peu grosses. La pesee,a I'aide d'une balance de precision, apres ablation soigneuse du tissuadipeux periglandulaire, constitue I'etape essentielle devant permettrede rE~cuserun diagnostic d'hyperplasie pour des glandes de poidsinferieur a 60 mg, limite superieure admise pour la normale. Au coursde ces explorations negatives, la presence de follicules epithelio'idesgiganto-cellulaires dans des ganglions cervicaux preleves ferait evoquerune sarco'idose. Les glandes de I'hypercalciurie idiopathique familialepeuvent etre, ou non, moderement hyperplasiques. II est impossible,histologiquement, d'affirmer ou d'infirmer ce diagnostic.

Sur Ie cou en hyperextension, Ie champ operatoire decouvrela region cervicale anterieure depuis Ie menton et la partieanterieure du thorax jusqu'a l'appendice xipho'ide.

Cas habituels - Adimome simple(fig. 11 a 17)

o Premier temps: cervicotomie

Cervicotomie transversale classique. L'incision cutanee estassez basse, un travers de doigt au-dessus du sternum.Longue, elle deborde lateralement sur Ie relief des musclessterno-cle'ido-masto'idiens. Les muscles peauciers du cousont incises. Le lambeau superieur est releve et on decouvre

16 Resection de I'adenome superieur droit et biopsie de la glandenormale inferieure draite.

17 Apres mise en place de deux tubes aspiratifs de Redon, lacervicotomie est fermee plan par plan.

la ligne blanche du cou sur 5 cm. Mise en place d'unecarteur autostatique de Jolle. Section transversale de'aponevrose cervicale superficielle et ligature des veines. l'Ulaires anterieures, section assez basse, au-dessous de." thme thyroldien. L'aponevrose est alors decQllee treslargement du plan musculaire, depuis Ie manubrium sternalen bas jusqu'au cartilage thyrolde en haut, lateralement-out Ie bord interne des muscles sterno-cleido-mastoldiens

t libere. De chaque cote, ce muscle sterno-cleido-mastoldient recline sous un ecarteur. Section transversale complete

du muscle sterno-cleido-hyoi"dien jusqu'au relief de la veinejugulaire interne. Puis section transversale du muscle5terno-thyroldien qui forme la gaine viscerale du corpslh)Tolde. Cette section coupe en dehors, apres coagulation,le paquet vasculo-nerveux vertical du muscle, ce quidecouvre la veine jugulaire interne. En restant au contactdu corps thyrolde, dans Ie plan celluleux avasculaire, onrecline ce muscle mince et aplati, en haut et en bas,jusqu'a bien decouvrir toute la face anterieure du corpsthyrolde.

De chaque cote, ligature des veines thyroldiennes moyenneset au besoin d'une ou de deux branches veineuses infero-externes. 11 ne faut surtout pas lier les veines inferieureselles-memes qui meneront au thymus. Mise en place d'un51 tracteur sur chaque lobe thyroldien (points en X antero-externes). On bascule Ie lobe en avant, en dedans, en Ieseparant de la veine jugulaire interne. Ceci €tire Ie fasciatendu de l'axe carotidien au bord 1ateral du corps thyrolde.Ce fascia est ouvert verticalement de haut en bas. 11 estavasculaire en haut, il est parcouru a un niveau variablepar Ie tronc transversal ou par la division de l'arterethyroldienne inferieure. 11 peut etre traverse, exception-nellement, a droite, par un nerf larynge inferieur nonrecurrent. Quand ce fascia est bien coupe, quand l'arterethyroldienne inferieure est bien isolee, on voit en haut Iepharynx et l'arrivee de la branche dorsale de l'arterethyroldienne superieure sur Ie pole thyroldien, en basl'rnsophage qui plonge dans Ie mediastin posterieur. Toutcet espace est Ie domaine de la glande P4.

En suivant l'artere thyroldienne inferieure vers l'avant, onvoit ou on devine Ie trajet du nerf recurrent. En bas eten avant de lui, Ie pole inferieur du lobe thyroldien estmis a nu sur sa face postero-externe puis a son bordinferieur. Derriere les veines inferieures, du lobe thyroldienune coulee plus ou moins nette, fibreuse ou graisseuse,mene au pole superieur du thymus. Toute cette zone pre-recurrentielle, inferieure, est Ie domaine de la glande P3.

Au doigt on palpe attentivement la region retrothyroi"dienne.Souvent la decouverte va etre facile. Le tampon isole Ienodule per<;:u.11 est derriere ou sous Ie pole inferieur dulobe thyroldien; il est brun orange, mollasse, facile acliver d'un peu de tissu graisseux (voir infra).

Apres avoir bien palpe, une dissection plus precise vamaintenant a la recherche de l'adenome et des glandesparathyroldes normales, dans leurs localisations deja lar-gement decrites au chapitre de l'anatomie. Pour l'essentiel,ce sont les branches de l'arte.re thyroi"dienne inferieurequi sont dissequees, puis la face posterieure de l'rnsophage.En haut, la glande - ou l'adenome - peut rester plaqueecontre Ie corps thyroi"de et il faut Ie coup d'un bec depince pour ouvrir la gaine d'ou s'exteriorisera la lesion.

En bas, l'adenome peut etre cache par l'artere thyroldienneinferieure, ou sieger au-dessous d'elle. En bas et en avant,des lobules graisseux, des nodules thyroldiens genentsouvent la recherche de P3. Celle-ci collee ou non a lathyrolde, ou incluse dans la coulee thymique, sera isoleeavec grande precaution car sa vascularisation est fragile.

o Cinquieme temps: exploration mediastinale su-perieure

On y est parfois vite guide par la direction d'une branchearterielle cervicale, sinon l'exploration doit etre methodique.

• En arriere, apres avoir bien bascule Ie lobe thyroldien,decolle, palpe et examine la face posterieure de l'rnsophagecervical en dessous de l'artere thyroldienne inferieure, ondecolle vers Ie bas entre l'rnsophage en dedans et en avantet l'axe arteriel en dehors (fig. 18).

18 Adenome cervico-mediastinal posterieur gauche. II plonge derriereI'cesophage, iI va falloir l'aUirer dans Ie cou. En bas et en avant laglande P3 est normale.

La visibilite est mauvaise, mais Ie doigt explore sur plusde 6 cm de hauteur Ie mediastin posterieur. Un adenomeperc;:u a bout de doigt peut etre tres malcommode aenucleer. Si l'on parvient a y passer un fil de traction,l'exerese se fera facilement .

• En avant, c'est l'exploration de la loge thymique [47].L'essentiel pour ne pas s'egarer est de bien identifier Iepole superieur du thymus. On Ie trouve lateralement, maispres de la ligne mediane, derriere la section du musclesterno-thyroldien, en avant du plan des veines thyroi"diennesinferieures. On y est mene, ou pas, par un eventuelligament thyro-thymique descendant du pole inferieurthyroldien. Si ce pOle thymique superieur n'est pas nettementvisible, il vaut mieux rechercher celui de l'autre cote: ons'aidera en uite de la symetrie. 11 faut dire qu'il est des

19 Adenome intra-thymique. Par voie cervicale, Ie reliquat thymiquepeut stre exteriorise du mediastin aA1$rieur sur plusieurs centimetres.

cas ou un operateur meme trElS entraine ne trouve pasIe pole superieur du thymus d'un cote, ou meme desdeux, mais ceci est bien rare. Le thymus identifie, selonl'age sera plus ou moins involue, plus ou moins fin, plusou moins fragile. On prendra bien garde de ne pas leserune glande normale en pin~ant Ie debris thymique. Chaquedebris est attire doucement vers Ie haut, en Ie liberantau doigt ou au tampon. En allant doucement on parvienta l'isoler, a Ie sortir du mediastin sur 6 ou 8 et meme10 cm (fig. 19). On aura lie au passage, ou coagule, uneou deux veinules posterieures qui se jettent dans Ie troncveineux innomine (rompues, elles saignent peu). Finalement,coaguler et sectionner Ie plus bas possible Ie lobe thymi que(sa rupture, accidentelle, par traction, ne donnera pasd'hemorragie inquietante). L'adenome eventuel vient avecIe debris thymique, sous la capsule duquel on Ie voitglisser. Il est rare que son volume pose un probleme pourl'exrerioriser au cou, mais la rupture du debris thymiquea son pOle superieur en rendrait Ie rattrapage et l'exeresetres difficiles. Certains adenomes seraient dans la loge,mais extra-thymiques [75]: bien explorer au doigt, entresternum en avant et trachee en arriere jusqu'au niveaude la face anterieure de la crosse aortique.

D Sixieme temps: recherche de localisations cer-vicales difficiles ou anormales (revoir aussi les figures8 et 9)

- Bien separer l'resophage du plan pre-vertebral. De chaquecote les doigts se rejoignent au milieu et explorent laface posterieure du pharynx et de l'resophage.- Dissequer chaque recurrent jusqu'a sa terminaison, enouvrant Ie sillon inter- tracheo-resophagien.- Bien separer de l'resophage Ie bord supero-interne dechaque lobe thyroidien, du pharynx un eventuel prolon-gement thyroidien.- En haut, refouler les muscles pour bien voir Ie polesuperieur, puis Ie pedicule thyroidien superieur. Passer aubesoin lln lacs autour du pole superieur du lobe, apres

avoir separe sa face interne du larynx. Il peut y avoirun adenome Ie long du pedicule superieur, au-dessus ducorps thyroide, ou colle derriere Ie pole superieur, paraissantsous-capsulaire, ou plus profondement, derriere Ie polesuperieur sous Ie perimysium du constricteur inferieur, ouplus en dehors tres haut, Ie long des vaisseaux jugulo-carotidiens dans un fragment jaunatre de parathymus.- Verifier s'il n'y a pas de branches anormales de lacarotide primitive (artere thyro'ida ima), finalement ouvrirtoute la gaine, l'adventice de la carotide de bas en hautIe long de son bord interne.- Reprendre l'examen, la palpation de chaque lobe thy-roidien (*). Si la glande P4 peut etre sous-capsulaire, ellereste superficielle, posterieure. Mais la glande P3 peutetre intra-thyroidienne [9]. Dans un corps thyroide normal,l'adenome jaunatre s'exteriorise a l'incision antero-lateralede la partie inferieure du lobe (THOMPSON) [83]. Dans uncorps thyroide nodulaire, c'est chaque nodule qu'il fautinciser et examiner.

o Deux eventualites sont possibles.

• L'adenome a ete trouve ...... et fort heureusement sa decouverte, dans la tres grandemajorite des cas, ne necessite pas toute la dissectiondecrite ci-dessus. Sa resection est en general tres facile,sauf s'il est gros, ancien, remanie. Des adenomes de P3viennent ainsi coller en arriere au recurrent qu'il fautdissequer attentivement. Des adenomes de P4 peuventlitteralement soulever Ie nerf en avant ou Ie deplacer endehors: en cas de difficulte, on se trouvera bien de lierIe tronc de l'artere thyroidienne inferieure pour exterioriserces adenomes de P4 (c'est la glande P3, normale, maisdevascularisee, qui serait alors prelevee).L'exerese d'un adenome bien exteriorise, bien pediculisesur son artere terminale, apres coagulation eventuelle d'uneou deux veinules, est facile, en prenant garde cependantde ne pas morceler la tumeur assez fragile ni d'en laisserun petit fragment en liant son pedicule. Mais cette exeresene doit venir qu'en fin d'interuention, apres avoir finil'exploration que nous faisons toujours bilaterale. A cepropos, nous regardons toujours si il n'y a pas d'autrelesion (voir infra), nous cherchons toujours les parathyroidesnormales, mais sans entetement et sans faire de dissectionextensive.Dne des glandes identifiees est largement biopsiee. C'esta ce moment que WANG [90, 34] conseille d'etudier lesdensites respectives de l'adenome et de la glande normale(fig. 20).

20 Epreuve de flottaison de WANG [90].

La solution de Mannitol Ii. 25 % est diluee avec de I'eau distillee. Laglande normale continue Ii. f10tter quand la glande pathologique, depourvued'adipocytes et de gouttelettes graisseuses intra-cytoplasmiques. plusdense, coule.

(*) Si I'on en a la possibilite, c'est maintenant qu'une echographieper-operatoire sera bien utile.

La cervicotomie est fermee plan par plan sur deux tubesaspiratifs de Redon, agrafes sur la peau (fig. 17).

L'opere n'est reveille qu'apres reception des resultats de!'examen histologique extemporane des prelevements (voirsupra).

c L'operateur, dit CHIGOT[19], fera une pause ». Quelquesminutes de compression douce avec des compresses humides,'ont rendre Ie champ operatoire plus clair, plus net. Celui-ci est ensuite revise, completement, systematiquement.

Force va etre d'admettre l'echec, la « cervicotomie blanche»(4 a 8 % des cas selon les series). Dans cette positiondifficile, il faut avant de fermer, essayer de comprendreet se mettre dans les meilleurs conditions pour l'avenir.

'agit-il reellement d'une hyperparathyroi'die, est-il possiblequ'un adenome soit dans Ie cou, si oui sur quelle glande,de queI cote siegerait-il? C'est dans ces cas qu'il fauts'acharner a identifier par exposition et par biopsie lesparathyroi'des normales.

* Il y a 4 glandes normales: c'est sans doute une erreurde diagnostic, ou un cas exceptionnel d'adenome sur une0' glande mediastinale basse intra-thymique [75].

* On a vu deux glandes d'un cote: la lesion est du coteoppose.

- Si la calcemie est elevee, cet adenome est assez gros.~- Petit corps thyrofde normal: l'adenome est surementmediastinal. On verifie une derniere fois, par voiecervicale, Ie mediastin superieur. Indication: sternotomie(voir infra).- Goitre associe: faire une hemithyroi'dectomie ducote ou manque une parathyroi'de (3 observationspersonnelles d'adenome intra-thyroi'dien decouvert surla piece dans ces conditions).

- Si la calcemie est moins elevee, l'adenome, petit, apu passer inaper(:u: faire, du cote ou manque uneglande, une hemithyroi'dectomie et surtout une cellulec-tomie complete. Tout Ie tissu considere comme banal,graisseux, ganglionnaire ou thymi que est extirpe et seraulterieurement examine histologiquement.

* Il restera toujours des cas, malheureusement, ou ilmanque des glandes de chaque cote, ou l'on voit desglandes dont on n'est pas certain de l'identification P3ou P4, de petites glandes dont la biopsie trop corticalen'est pas significative, bref des cas tres decevants quid'avance font craindre une reintervention tres difficile siIe diagnostic €tait maintenu.

Recherchee systematiquement et plus encore quand l'ade-nome trouve semble petit pour une calcemie elevee, lapresence de deux adenomes est possible. La double lesiondecouverte, il faut absolument s'assurer de l'€tat des autresglandes. Ces autres glandes identifiees toutes les deux,biopsiees et reconnues comme normales, l'operateur enleverales deux adenomes.

Le traitement est la parathyrofdectomie subtotale (26. 41.

91]. 11 faut d'abord bien explorer la totalite des lesions,enlever largement les deux debris thymiques qui peuventcontenir une cinquieme glande, puis choisir celie desglandes dont on conservera une partie. Parfois on pourra·laisser en place une glande presque entiere lorsqu'elle estbeaucoup plus petite que les autres et qu'elle ne paraitpas depasser 70 a 100 mg, mais on en fera une bonnebiopsie. Le plus souvent la glande choisie est resequee enlaissant en place un fragment dont la taille doit avoirenviron Ie double d'une glande parathyroi'de normale (dansl'eventualite exceptionnelle d'une hyperplasie a cellulesclaires, il faudrait laisser plus de tissu, environ 300 a400 mg). Le fragment doit etre appendu au pedicule arterielet etre bien vascularise. On Ie voit a sa couleur et aufait qu'il saigne. L'hemostase s'en fera spontanement, sousune compresse, ou a la rigueur avec un point de fil tresfin, mais sans coaguler ce qui pourrait necroser. Dne foisbien sur de la bonne vascularisation, l'operateur procedea l'exerese complete des trois autres glandes. Le fragmentrestant est repere par un fil colore non resorbable, oupar un clip. Sa situation est soigneusement notee sur Iecompte rendu operatoire.

Si l'on ne trouve que 3 parathyroi'des, il est impossiblede savoir si ce sont toutes les glandes existantes ou sila 4' n'est pas cachee quelque part. Nous conseillonsd'enlever completement les 3 glandes, d'en cryo-preserverun fragment et de Ie reimplanter ulterieurement sil'aparathyroi'die est certaine (voir infra, hyperparathyroi'diesecondaire) .

Sans faire la revue d'une tres abondante litterature, ilfaut rappeler que certains nient·l !existence meme desadenomes doubles, qui ne seraient que les deux plusgrosses glandes d'une hyperp1asie primaire, que d'autres,sur des arguments histologiques qui leur sont personnels,croient a la tres grande frequence de l'hyperplasie primairequi atteindrait 30 a 50 %. D'ou l'acharnement conseillede voir et de biopsier toutes les glandes et, a l'extreme,de toujours faire une parathyrofdectomie subtotale [53],qu'une seule glande ou plusieurs apparaissent augmenteesde volume (PALOYAN)[70]. La tres grande majorite desauteurs d'experience deconseillent cette maniere de faire[40. 44]. 11 a ete prouve que les complications locales, etsurtout Ie pourcentage de tetanies definitives, augmentaientavec Ie nombre des glandes biopsiees [59]. Les resultats adistance ne donnent aucun avantage a la parathyroi'dectomiesubtotale systematique sur Ie nombre de recidives et derechutes [21]. Le probleme tres particulier des formesfamiliales et des polyadenomatoses a ete envisage plush~L .

Le premier temps de l'intervention est la decouverte dela tumeur et l'appreciation de sa malignite, Mieux vauttraiter comme un cancer un vieil adenome adherent etsuspect que de rompre une tumeur maligne et de l'extirperincompletement. L'examen histologique d'un fragment tu-moral est sans doute plus dangereux qu'utile. L'interventionproposee n'est ni risquee, ni mutilante. C'est une interventionelargie, Mais l'elargissement est bien modeste: la lesionest au contact de la trachee, de l'oosophage, de la carotide.Elle consiste a enlever en bloc la tumeur, Ie lobe thyroi'dienvoisin, les muscles sous-hyoi'diens s'ils adherent a la capsule.On isole la veine jugulaire interne, la carotide. S'il existe

des ganglions Ie long de la jugulaire, on en fait Ie curageen prolongeant au besoin verticalement l'extremite de lacervicotomie transversale. On lie l'artere thyro'idienneinferieure au niveau de son tronc puis l'artere thyro'idiennesuperieure. On bascule Ie lobe sur la ligne mediane. Lamoindre anomalie locale autorise a sacrifier deliberementIe nerf recurrent avec sa chaine ganglionnaire. L'resophageest disseque de pres, puis la trachee. On termine par lasection de l'isthme thyro'idien. Pour finir on verifie aumoins par la palpation s'il n'y a pas de ganglionscontrolateraux, sus-claviculaires ou mediastinaux.

La fin de ceux que l'on n'a pas pu guerir est lamentable.C'est la mort lente par insuffisance renale, troubles digestifsavec les douleurs osseuses de la demineralisation ouabdominales de la pancreatite, avec la « cachexie para-thyro'idienne» et des troubles psychiques. On peut laretarder - presque a volonte - en tout cas longtemps, enreduisant medicalement I'hypercalcemie.

o Reinterventions

Les circonstances dans lesquelles on est amene a reintervenir,les examens pre-operatoires necessaires ont deja ete lon-guement exposes plus haut, ainsi que Ie choix de l'abord.A dire vrai, une nouvelle operation sur Ie cou est bienune reintervention, une sternotomie apres cervicotomieinfructueuse est une deuxieme operation, classee un peuabusivement au chapitre des reinterventions.

Quand Ie diagnostic de cancer n'est affirme histologiquement- et definitivement - que quelques jours apres l'exeresesimple de la lesion, on conseille classiquement de reinterveniraussit6t pour une nouvelle exerese, large cette fois. Ceciapparait tout a fait theorique: a quoi elargir? est-cepossible a cette periode ou les tissus de la zone operatoiresont indissequables? • Sternotomie

L'exploration mediastinale est faite par sternotomie mediane,facile a realiser et peu traumatisante. Incision cutaneestrictement mediane debutant au milieu de la cicatrice decervicotomie et descendant vers I'appendice xipho'ide. Sectionverticale au bistouri electrique du raphe fibreux presternalet du perioste. Courte ouverture immediatement sus-sternalede la ligne blanche cervicale qui permet de commencer

A notre connaissance, il n'a pas He publie de travail surl'efficacite de la radiotherapie. Pour notre part nous lafaisons faire, locale, chaque fois que Ie diagnostic histologiqueapparait certain, que l'exerese ait He suffisante, elargieou non.

Les resultats precIs sont tres difficiles a connaitre. L'im-pression d'ensemble est que Ie cancer parathyro'idien estun cancer grave et recidivant. A 5 ans, 20 % des operessont en vie, mais on connait des recidives survenues 10et 15 ans apres l'exerese.

~Les metastases viscerales sont assez rares (15 % des cas).Les plus frequentes sont les metastases osseuses etpulmonaires. Elles sont hormono-secretantes et certainesont pu etre contr61ees par une exerese.

Les recidives post-operatoires sont extremement frequentes(plus de 60 % des cas). Ce sont des recidives locales. Cesont aussi des metastases ganglionnaires loco-regionales,cervicales, mediastinales superieures, homo ou contro-laterales. Elles surviennent plus ou moins rapidement enmoyenne deux ans apres I'intervention. Quand I'exerese aete correcte, elargie au lobe thyro'idien, aux muscles, auxganglions voisins, la recidive est generalement plus tardive,trois, quatre ans· apres l'intervention. En general, Iediagnostic est facile: a la reapparition des signes cliniqueset biologiques de l'hyperparathyroYdie s'associe une recidivelocale palpable. Ailleurs il faudra des examens plus complexespour localiser une recidive et parfois une reinterventioncervicale exploratrice. Des reinterventions multiples sur lesrecidives sont justifiees et peuvent conduire a des surviesappreciables [38] (fig. 21).

22 Sternotomies medlanes, totale ou parlielle. Cervlco-sternotomie.(voir texte).

C2: carclnome

S1: 0

~ +3: Z nodules cervicaux

+ Radiolherapie

C1: "adenome"

~

C: CERVICOTOMIES: STERNOTOMIE

21 Ce cas est un exemple de la longue evolutionde certains cancers parathyroidiens et de I'efficacitepossible de resections successives de recidlveslocales ou de metastases. Ce cancer avait eteconsidere comme un adenome. II a recidlvelocalement puis dans Ie medlastln anterieur.

au doigt Ie clivage retro-sternal. Apres section au bistouridu ligament interclaviculaire au bord superieur du ma-nubrium, la section osseuse est menee verticalement, bienau milieu, au sternotome frappe. Nous faisions dessternotomies medianes totales. Actuellement nous arretons,avec deux traits de refend lateraux, au 3' espace inter-costal: Ie jour nous semble suffisant, la fermeture plusfacile et les suites sans aucune gene douloureuse nirespiratoire (fig. 22). Mise en place d'un ecarteur de Tuffier.Bien separer l'un de l'autre et refouler lateralement lesculs de sac pleuraux sans les ouvrir. Habituellement onpalpe et on voit immediatement la lesion dans un debristhymique. Sinon extirper completement les deux debristhymiques, en isolant au passage la face posrerieure dutronc veineux innomine apres avoir lie les veines thymiques.Bien remonter cette exerese thymique vers Ie haut, versIe cou, en cherchant a atteindre Ie pOle inferieur des lobesthyro'idiens: c'est dans cette partie superieure des debristhymiques que se trouve la majorite des adenomes.Le thymus enleve, explorer la graisse qui dans la logeprolonge Ie thymus vers Ie bas jusqu'au pericarde. Si onn'avait rien trouve, on irait a la recherche d'un adenomedu medias tin anterieur extra-thymique, de situation touta fait exceptionnelle. Ii est difficile de donner des limitesa cette dissection: isoler Ie tronc veineux brachio-cephaliquegauche et la carotide primitive gauche, la face anrerieurede la trachee, la face anterieure de l'aorte ascendante,ouvrir la partir superieure du pericarde et en palper Ietoit.Ii est tout a fait illusoire et sans doute dangereux d'explorerpar cette voie, apres ouverttrre des plevres, Ie mediastinposterieur. Par contre, il nous est arrive plusieurs fois,l'exploration mediastinale restant negative, de poursuivrel'intervention en reprenant la cervicotomie.Le sternum est repare par suture trans-osseuse, a l'aidede 3 fils metalliques. Drainage aspiratif retrosternal,fermeture soigneuse du raphe fibreux, un plan sous-cutane,peau a points separes.Verifier par un cliche en salle d'operation s'il n'y a pasde pneumothorax. Si oui, l'exsuffler ou Ie drainer.

• La reexploration cervicaleD'une difficulte extreme quand la premIere operation aete longuement faite par un « expert» qui n'a rien trouvenulle part, aisee Ie plus souvent quand on opere apresun explorateur timide, ou si l'on sait d'avance ou setrouve la lesion, la reexploration cervicale est d'une technique

. difficile a schematiser.Ii faut tout faire pour chercher a aborder les chosesd'arriere en avant sans chercher au debut a voir Ie corps

23 Reintervention cervicale. Coupe horizontale du cou montrant Iecheminement en dedans de I'axe jugulo-carotidien, puis vers I'cesophageen arriere et Ie corps thyrolde en avant (voir texte).

thyro'ide (fig. 23). La cicatrice est reprise et agrandielateralement, les lambeaux sont largement disseques enhaut et en bas, sous Ie peaucier. Bien decouvrir sur toutela hauteur les bords internes des muscles sterno-cleido-masto'idiens, recliner les muscles en dehors. Couper Iemuscle omo-hyo'idien s'il est genant. La dissection de laveine jugulaire interne amene a sectionner l'aponevrosecervicale profonde au bord externe du muscle sterno-thyro'idien, apres avoir eventuellement lie des veinesthyro'idiennes transversales.La gouttiere carotidienne s'ouvre, on libere Ie bord internede l'artere carotide et en refoulant en dedans Ie blocvisceral, en dehors Ie paquet carotidien, on cherche Ierepere essentiel, l'artere thyroi'dienne inferieure, transversale.Le recurrent est identifie un peu plus bas.C'est maintenant d'arriere en avant, selon les besoins, quesera liMree la face posterieure puis anterieure du corpsthyro'ide en sectionnant de dehors en dedans, tres bas,les muscles sous-hyo'idiens.La dissection doit etre menee avec Ie plus grand soin,avec une hemostase scrupuleuse. Consequence de la premiereintervention, il y a souvent des ganglions hyperplasiques,faciles a confondre avec un adenome parathyro'idien, etplusieurs examens histologiques extemporanes peuvent etrenecessaires.Sclerose, difficultes locales mises a part, l'exploration oMitaux memes regles que celles indiquees ci-dessus. Si elleest infructueuse elle se pour suit par l'exploration medias-tinale posterieure derriere 1'<Esophage, la thymectomie parvoie cervicale et eventuellement par une thyro'idectomie.

Remarques- Quand un adenome est decouvert du premier cote,l'intervention n'est pas pour suivie de l'autre.- Ii faut etre tres prudent vis-a-vis des gros vaisseaux,du nerf recurrent, des glandes norm ales qu'il ne faut pass'acharner a voir, de l'artere thyro'idienne inferieure dontla ligature compromettrait la vascularisation parathyroi'-dienne.- Si toutes les glandes normales ont deja ete enlevees,ou detruites, l'ablation de l'adenome entrainera uneaparathyrordie. Pour la prevenir, on peut reimplanterimmediatement a l'avant-bras de petits fragments de cialesion [43] (voir infra, technique de Wells [94]. Dans Iedoute, on peut aussi cryopreserver du tissu et Ie reimplanterplus tard.- Le probleme est a peu pres Ie meme dans les reinter-ventions pour hyperplasie, que l'on reprenne avec faciliteIe moignon de la glande restante ou que l'on rechercheles autres glandes d'une hyperplasie primitive jusqu'alorsmeconnue. En faisant une nouvelle exerese, subtotale, onrisque une recidive. Et si la recidive se produit, on nesaura pas si c'est a nouveau sur Ie fragment restant ousur une 5' glande restee en place. Nous conseillons done,dans une reintervention pour hyperplasie primaire, d'enlevertout Ie tissu parathyroi'dien trouve, d'en cryopreserver etde ne reimplanter que plus tard si l'on a vraiment lapreuve qu'il n'y a plus de tissu secretant (*) [79. 95].

HabituelIement les suites operatoires immediates sont tressimples. Le soir meme, la soif, la polyurie disparaissent.Quand elIes existent, l'asthenie, la desorientation psychique,

(.) En technique de recherche, celle epreuve a pu etre obtenue aucours meme de I'operation par des dosages immediats de I'AMPcyclique (SPIELGEL) Fl.

anorexie intense, les douleurs abdominales ou osseusess attenuent en quelques heures et deux jours apresl'intervention l'opere ressent un tel bien etre qu'il se saitgueri. Biologiquement, des Ie lendemain de l'intervention,phosphaturie et calciurie sont effondrees. En deux ou troisjours la calcemie s'abaisse au-dessous de son taux normal.La courbe de la phosphoremie est plus variable. Tantotelle remonte plus ou moins vite pour atteindre un chiffrenormal en une semaine environ; tantOt surtout dans lesformes osseuses, elle continue a baisser quelques jourspour remonter ensuite.

La tetanie est la seule complication courante.

Une bonne moitie des operes en presente des manifestationsdiscretes: fourmillement des extremites, de la face, signesde Chvostek et de Trousseau.

Les tetanies franches sont rares et necessitent une tM-rapeutique active. Crampes musculaires et abdominales,voire laryngospasme apparaissent Ie 2' ou Ie 3' jour. Lestroubles psychiques: anxiete, desorientation peuvent Hretrompeurs, surtout chez Ie sujet age.

Plusieurs mecanismes sont habituellement avances pourexpliquer l'hypocalcemie post-operatoire. Le premier me-canisme fait appel a la composante osseuse de la maladie :I'hyperparathyro'idie entraine une fuite importante decalcium osseux. Dans la peri ode post-operatoire, apressuppression de I'hyperparathyro'idie, apparait un pMnomenede pompage pour la reconstruction osseuse, avec unegrande avidite de 1'0s pour Ie calcium, Ie phosphore etIe magnesium. Cette recalcific<!.tion osseuse se traduit auniveau plasmatique par une hypOl!alcemie. La parathormonesi elle est dosee est alors normale ou meme peu elevee,temoignant de I'activite des glandes restantes. Le deuxiememecanisme possible serait I'insuffisance transitoire de lasecretion de parathormone due a l'involution des glandesjusque la freinee par I'adenome hypersecretant.

Enfin une dissection longue et laborieuse a pu alterer lavaleur fonctionnelle de parathyro'ides plus ou moinsdevascularisees. A l'extreme, a la suite de certainesreinterventions, il peut ne plus rester du tout de tissuparathyro'idien: la tetanie est alors definitive, la para-thormone plasmatique est alors indosable.

II n'y a pas de correlation exacte entre Ie niveau de lacalcemie et I'intensite des manifestations tetaniques. Telmalade debutera sa tetanie avec une calcemie a 90 mg/I,tel autre n'aura aucun trouble avec une calcemie a 75 mg.La rapidite de chute et surtout Ie gradient paraissent plusimportants. Une chute de 130 a 100 s'accompagnera detetanie, une baisse de 110 a 90 sera mieux toleree. Lachute du magnesium sanguin jouerait elle aussi un roledans I'apparition de la tetanie.

Le traitement est assez simple. On agit sur la calcemiesoit en injectant du calcium intra-veineux sous forme degluconate de calcium (1 ampoule de 10 ml = 90 mg decalcium element), soit en augmentant l'absorption intestinaledu calcium par les derives de la vitamine D dont Ie1 it OH cholecalciferol (Unalfa®) represente la forme laplus elaboree actuellement commercialisee. II permet d'ap-porter un produit rapidement transforme en 1.24 (OH)2D3malgre une carence en PTH ou une insuffisance renale.La demi-vie du metabolite actif est courte, de 25 a 35heures rendant son utilisation particulierement maniableaux doses usuelles de 1 a 3 mcg/24 h.

Le scMma tMrapeutique propose est Ie suivant.

- Les paresthesies minimes sont traitees par quelquesbonnes paroles et eventuellement une ampoule degluconate de calcium intra-veineuse, ce d'autant que lacalcemie reste superieure a 80 mg/1.

- Faut-il traiter les hypocalcemies uraies mais avec peuou pas de manifestations cliniques? Nous Ie faisonslorsque la calcemie est inferieure a 80 mg/l et tendencore a descendre. Une tMrapeutique par Ie calciumper os et Ie Unalfa® (1 a 2 mcg) est instituee pour15 jours et eventuellement reconduite en fonction del'evolution de la calcemie.

- Les grandes hypocalcemies avec manifestations cli-niques sont justiciables du calcium en perfusion, 800 a1200 mg de calcium element sur 24 heures, Ie relaisetant Ie plus souvent pris au bout de 2 a 3 jours parIe calcium per as (3 comprimes de gluconolactate ou 8a 10 gr de carbonate de calcium) associe a 1 a 2 mcgde Unalfa®, avec association des voies intra-veineuseet orale pendant 48 heures.

Les grandes formes osseuses, tres osteolytiques, sontaujourd'hui bien rares. Un traitement preventif par 1 a2 mcg de Unalfa® prescrit quelques jours avant l'inter-vention diminuerait l'intensite de la tetanie. La reparationosseuse peut demander plusieurs semaines. On surveilleraqu'il ne se produise pas, sous traitement, d'hypercalcemiepar surdosage de Unalfa®.

Les aparathyro'idies vraies et definitives sont heureusementexceptionnelles. Malgre l'efficacite et la maniabilite desderives de la vitamine D, elles restent la lourde sequellechirurgicale de certaines reinterventions difficiles.

Les pancreatites aigues post-operatoires semblent excep-tionnelles: 2 cas sur 1887 interventions dans un enquetenationale fran{:aise datant de 1980, aucune observationpersonnelle. II ne s'agit sans doute que d'une simpleco'incidence.

• Le nerf recurrent a pu Hie volontairement sacrifie encas de cancer, il a pu Hre traumatise dans la dissectiond'un adenome tres remanie, sinon la paralysie recurrentielle,complication d'une premiere intervention, apparait due al'inattention : Ie nerf est pince lors d'une reprise d'hemostaseou traumatise par un ecarteur trop energique, ou elec-trocoagule. La large dissection amene souvent a voir Ienerf ou a Ie deviner. II ne semble pas qu'une decouvertecomplete du nerf comme dans une lobectomie thyro'idiennesoit necessaire mais il faut toujours penser que la glandeparathyro'ide est tout a fait normalement au contact dunerf, il ne faut toucher que l'adenome et ne pincer queson pedicule.

Au cours des reinterventions Ie risque recurrentiel est tresreel et deux de nos operes sont restes dans un etatprecaire de paralysie bilaterale avant de recuperer lamobilite d'une de leurs cordes vocales.

• Autres incidents au cours de reinterventions cervicalesdifficiles: 2 syndromes de Claude Bernard Horner, 2 plaiesdu canal thoracique, 1 pneumothorax. Nous n'avons jamaiseu a reintervenir pour hemorragie ou hematome compressif,ni a drainer d'abces post-operatoire important.

II n'y a pratiquement pas de mortalite propre a cetteintervention qui est benigne. Les resultats doivent etreexamines sous deux angles: combien de malades sont-ils

;-'bs de leur hyperparathyroi'die et Ie sont-ils definiti-ment, quels benefices apporte la guerison de la maladie.

£" t Ie miracle dans les grandes formes osseuses, dont-5 douleurs invalid antes disparaissent Ie jour meme de,.. t~rvention. Les lesions se reparent rapidement. Le- .uelette demineralise reprend en quelques semaines une~e et une densite normales, les fractures pathologiques

nsolident. Certaines petites geodes disparaissent, semblent d'os compact, plus dense que Ie tissu voisin

:lOrmal. Mais les gran des geodes, les grands evidements· rsistent. Le risque de fracture spontanee apres l'inter-

ntion est d'autant moins negligeable que les operes qui=e sont plus astheniques reprennent vite une activite

rmale.,Ieme evolution spectaculaire dans les formes aigues?nerales ou cedent immediatement les douleurs et les'?oubles digestifs, les troubles de la conscience, les troubles::euro-musculaires. En moins d'un mois l'opere a repris= n poids normal et a oublie l'etat alarmant dans lequel~ etait.=..a lithiase renale est toujours amelioree. Certains malades

. n'avaient que des crises de coliques nephretiques~spacees sont definitivement gueris. D'autres auront besoin,· ur solder l'histoire urologique, d'interventions sur leur·tillase residuelle. Mais s'il existe deja une infection tenace

a des lesions des voies urinaires, l'evolution lithiasiquee sera qu'amelioree. En l'absence d'atteinte renale severe,

assiste rapidement a l'elevation de la capacite deconcentration urinaire. Mais l'evolution favorable d'une· uffisance renale globale est exceptionnelle. La nephro-ca1cinose est definitive. L'atteinte r~le persiste, malgre

guerison de l'hyperparathyroi'disme. Elle est souventbien toleree et peu evolutive. II n'en reste pas moins quee grands insuffisants renaux ne survivraient pas s'ils'etaient pas mis en hemodialyse dans les semaines ou

mois qui suivent l'intervention.L hyperparathyroi'die est souvent decouverte chez les hy,pertendus, mais l'hypertension arterielle n'est pas un signee la maladie et elle persiste apres l'intervention.

Hyperparathyro"idie

L'hyperplasie des glandes parathyroi'des chez l'insuffisantrenal chronique a ete signalee par ALBRIGHT en 1934,puis par CASTLEMANen 1937. En 1960 STANBURY[81],DENT [29] montrerent l'efficacite de la parathyroi'dectomiesubtotale sur l'evolution des symptomes cliniques etradiologiques de l'insuffisance renale chronique avancee.OGG [68], en 1967, fit des parathyroi'dectomies totales.ALVERYD[7b;s] en 1969 demontra que Ie tissu parathyroi'dienpouvait etre autotransplante avec succes. En 1973 WELLS93] met au point et propose une technique de parathy-roi'dectomie totale suivie d'autotransplantation d'une partiede tissu enleve, sait immediatement, soit apres l'avoircryopreserve. Le traitement chirurgical de l'hyperparathy-roi'die secondaire est actuellement couramment pratique etpersonnellement nous avons opere plus de 200 malades(fig. 1).Cette hyperparathyroidie secondaire est une complication quasiment

nstante de I'insuffisance remale chronique. II ne s'agit donc pas d'en,,'re Ie diagnostic chez j'un§mique chronique, mais plutat d'en evaluer- retentissement clinique, biologique et radiologique et surtout Ie degree severite en vue d'une attitude therapeutique adequate [661. Theo-'quement, I'hyperparathyroidie secondaire devrait litre d'autant pluseveloppee que la duree de I'insuffisance renale est longue et sonegre severe. En fait, une telle relation simple n'existe pas. L'importanceas perturbations est aussi fonction du type de la nephropathie et

traitement dietetique et medicamenteux que suit Ie malade. On

II est certain que la guerison de l'hyperparathyroi'die arretela demineralisation, arrete l'agression renale. Mais les autresbenefices peuvent souvent n'etre apprecies que quelquesmois apres une intervention reussie: tel malade garderases douleurs osteo-articulaires, sans doute rhumatismales,sa fatigue, sa maigreur ou ses troubles caracteriels, telautre que l'on croyait reellement asymptomatique se diratransforme dans son etat physique ou intellectuel.

II y a peu d'echecs chirurgicaux entre les mains de ceuxqui ont acquis une bonne experience du traitement' del'hyperparathyroi'die.

Tres schematiquement, pour 100 malades de premieremain, il y a 5 cervicotomies blanches. Trois sur des erreursde diagnostic, une pour trouver secondairement l'adenomepar sternotomie, la derniere etant un vrai echec : l'adenomeetait bien dans Ie cou, comme Ie montrera la reinterventioncervicale ulterieure. Une seconde intervention sera encorenecessaire pour enlever un adenome double meconnu et2 malades seront reoperes plus tard pour contrOier l'evolutionde leur hyperplasie primaire.

10 % des malades qui nous sont confies ont une hyper-parathyroi'die persistante apres une intervention faiteailleurs. Comme les autres operateurs specialises, nosresultats ne sont pas toujours aussi bons: 20 % d'hypo-parathyroi'dies post-operatoires, 15 % d'echecs.

La surveillance a distance des operes montre que, enpratique, la recidive vraie d'une hyperparathyroi'die guerie,l'apparition tardive d'un second adenome sur une glandereconnue comme normale est chose exceptionnelle si tantest qu'elle existe. Par contre Ie contI'ole definitif del'hyperplasie primaire est difficile, surtout s'il s'agit d'unmalade atteint de polyadenomatos~ de type 1.

peut ainsi voir des tableaux d'hyperparathyroidie tres variables chezdes sujets uremiques ayant une evolution de leur insuffisance renalecomparable, allant de I'absence totale de tout signe clinique etradiologique jusqu'a I'osteite fibreuse tres severe. Outre les douleursosseuses et musculaires qu'on rencontre aussi dans I'hyperparathyroidieprimaire, I'hyperparathyroidie secondaire de I'insuffisance renale estcaracterisee par la frE3quencedes calcifications des tissus mous (peri-articulaires et vasculairesj se traduisant cliniquement par des arthralgies,de veritables syndromes de pseudogoutte, des syndromes d'ischemieperipherique, un prurit feroce. En outre, I'exces de parathormonecirculante peut contribuer de facon importante a d'autres complicationsde I'etat uremique parmi lesquelles I'anemie, I'atteinte neurologiquecentrale et peut litre peripherique et I'atteinte cardiaque.

Le contrale medical de I'hyperparathyroidie secondaire fait partie desbuts therapeutiques de tout nephrologue traitant des malades uremiques.Ainsi, Ie centrale Ie plus strict possible de I'hyperphosphatemie parun regime moderement restreint en protides, par I'administration decapteurs intestinaux des phosphates et par une dialyse adequate est-II indispensable pour freiner I'activite secretoire des glandes parathy-roidiennes. De plus, puisqu'll faut veiller a ce que la calcemie resteou revienne a la normale, on prescrira des metabolites actifs de lavitamine D quand la phosphoremie sera bien contralee. On conseilleraen outre une supplementation calcique per os et on enrichira Ie bainde dialyse en calcium, chez les uremiques traites par epuration extra-corporelle.

Malgre une connaissance de plus en plus avancee de lapathogenie de cette complication de l'insuffisance renale

chronique et les progres indeniables dans Ie traitementmedicamenteux au cours des dernieres annees, les formesgraves d'hyperparathyroi'die secondaire n'ont pas disparua l'heure actuelle.

A quel moment faut-il parler d'echec du traitement medical ?Quand faut-il poser l'indication de la parathyroi'dectomie ?C'est la l'affaire du nephrologue et non du chirurgien. Enpratique on n'opere que des hyperparathyroi'dies tresseveres, evoluant depuis plusieurs annees, associant dessignes cliniques, douleurs osseuses, douleurs osteo-articu-laires, fractures spontanees, myopathie, prurit feroce, cal-cifications peri-articulaires ou des parties molles, gangrenesperipheriques, a des signes biologiques, hyperphosphatemieincontrolee, elevation des phosphatases alcalines, hyper-calcemie plus ou moins elevee.Dans ces indications, les resultats du dosage radio-immunologique de la parathormone n'ont pas grand interet,ils sont Ie plus souvent d'interpretation difficile chezl'uremique chronique, en raison des differents fragmentscirculants biologiquement actifs ou non. II faut soulignerque, dans les cas douteux, notamment en l'absence designes radiologiques francs d'hyperparathyroi'die, seule lalecture histologique quantitative d'une biopsie osseuseprecedee d'un double marquage a la tetracycline permetde trancher pour ou contre l'intervention chirurgicale.Trop d'erreurs sont possibl~pour donner des imagesd'echographie comme argument important en faveur del'operation.

Les glandes sont Ie siege d'une hyperplasie dont I'aspect macroscopiqueet histologique est superposable a celui deerit au paragraphe deshyperplasles primitives a cellules principales. Seuls seront precisesquelques points particuliers.Le degre d'hyperplasie est tres variable d'un malade a I'autre avecdes poids extremes pour Ie total des 4 glandes allant de 250 mg a10 g. La majorite des patients a un poids total de tissu parathyroidiencomprls entre 2 9 et 3 g.

L'hyperplasie est notablement asymetrlque dans un 1/3 des cas. Ellen'interesse meme pratiquement qu'une seule glande dans 10 % descas. Ces cas sont a differencier, par I'aspect histologique anormal desautres glandes restees petites. des rares cas d'authentiques adenomesparathyroidiens survenant chez un sujet dialyse chronique, cas danslesquels les autres glandes ont un aspect histologique normal.Les glandes hyperplasiques presentent souvent, notamment chez lessujets dont la duree d'evolutlon est la plus longue un aspect microou macronodulaire realisant parfois une veritable «cirrhose parathy-roidlenne» avec des plages sclereuses calclfiees et des zones dedeslntegration pseudo-kystiques.

L 'architecture des glandes est variable.- TantOt c'est une hyperplasie diffuse, «en nappes », ou toutes lescellules, en grande partie de type principal sombre, ont un cy10plasmetres pauvre en gouttelettes lipidiques, fait qui temolgne de I'homogeneltefonctionnelle des glandes.- TantOt une hyperplasie nodlilaire, avec des nodules constitues decellules principales sombres ou d'oncocy1es. Ces nodules sontdepourvus d'adipOCy1es et leurs cellules parenchymateuses ont uncy10plasme tres pauvre en lipldes. lis constituent parfois I'equivalentde veritables petits adenomes. Entre eux les plages internodulairesqui peuvent comporter des adipocy1es sont constituees de cellulesprincipales sombres dont Ie Cy10plasmecontient parfois des quantitesappreciables de lipides : ce fait temoigne sans doute de 1'h8terogeneitefonctionnelle. Ces glandes a caractere nodulaire pseudo-adenomateuxsont rencontrees chez les sujets porteurs d'une insuffisance renalechronique tres ancienne et d'une hyperparathyroidie severe. On apu speculer sur leur autonomlsatlon et parler d'hyperparathyroidietertiaire.

Actuellement l'acte chirurgical est precede d'une semainede traitement vitaminique (Unalfa® 1 mcg/jour). Le patientest dialyse la veille de l'intervention, avec un bain pauvreen calcium. nest admis Ie soir dans Ie service chirurgical.L'etat de la coagulation est verifie Ie matin de l'interventionainsi que Ie niveau de la kaliemie. II est en effet possibleque l'hyperkaliemie associee a la chute rapide post-operatoiredu calcium ionise soit dangereuse, surtout chez les patientsages, digitalises. Le soir de l'intervention, verification dela kaliemie, de la calcemie et, en general, mise sousperfusion de gluconate de calcium intra-veineux (2 g toutesles 6 heures). Le retour au centre d'hemodialyse a lieuIe lendemain meme de l'intervention.

Trois techniques sont possibles (32]:- la parathyro'idectomie subtotale qui a ete decrite endetail ci-dessus, au chapitre de l'hyperplasie primaire,- la parathyro'idectomie totale,- l'autotransplantation parathyro'idienne immediate apresparathyro'idectomie totale.

L'autotransplantation d'un peu de parathyroi'de hyperpla-sique dans Ie muscle sterno-cleido-mastoYdien a ete utiliseepar GElS [49]. C'est la technique de Wells [94] qui estaujourd'hui la plus repandue. Un bon fragment, choisi surune glande verifiee histologiquement et la moins nodulairepossible, est place dans une cupule contenant du liquidede survie (liquide de Waymouth). La cupule est elle-memeposee dans de la glace pilee durant un quart d'heure, larefrigeration affermissant Ie morceau et permettant unecoupe plus facile. Pendant ce temps l'incision est faite ala face anterieure de l'avant-bras qui ne porte pas defistule (fig. 24). 3 logettes musculaires sont creees dansIe long supinateur. Une dizaine de petits fragments deparathyroi'des, de 2 mm de cote environ, coupes au ciseaumicrochirurgical, y sont repartis, 3 ou 4 par logettes.Chaque logette est ensuite fermee par un fil fin, colore,non resorbable, pour permettre un reperage ulterieureventuel. La masse totale transplantee est d'environ 60 a80 mg. D'autres fragments sont prepares pour etre cryo-preserves.

Chaque technique a ses avantages et ses inconvenients.La parathyroi'dectomie subtotale est une intervention quia fait ses preuves. Elle peut etre realisee de fa~on simple,a condition d'etre faite par un chirurgien specialise. IIprendra garde a conserver un fragment bien vascularise,pour eviter une necrose et une tetanie. II n'est pas inutilede cryopreserver des fragments glandulaires pour parereventuellement a une complication exceptionnelle maisredoutable. Comme inconvenient principal il y a la difficulted'apprecier correctement la masse glandulaire laissee enplace. En cas de recidive la reintervention est un peudifficile, mais elle a l'avantage de permettre de verifierl'existence eventuelle d'une cinquieme glande.La parathyroi'dectomie totale avec reimplantation est uneintervention extremement seduisante. On enleve - en

24 Autotransplantation parathyroTdienne(WELLS) [.'].

En A et B, preparation des fragments dont une dizaine vont etrepl~ dans trois logettes musculaires a I'avant-bras.

principe - Ie tissu hyperplasique en totalite. On enreimplante une quantite connue, dont on peut surveiller.ocalement la secretion. En cas d'hypoparathyroi'die post-operatoire, il est possible de reimplanter des fragmentsglandulaires cryopreserves. A l'inverse, il est egalementpossible d'enlever des fragments glandulaires autogreffesen cas d'hypersecretion parathyroi'dienne.Certaines equipes ont adopte avec enthousiasme la pa-rathyroi'dectomie totale avec reimplantation comme tech-nique chirurgicale standard [30]. Mais c'est une methoderecente pour laquelle Ie recul d'observation est actuellementinsuffisant.Personnellement, notre choix reste assez arbitraire: nousne faisons de parathyroi'dectomie totale avec auto-trans-plantation qu'en nous couvrant d'une cryopreservation

conjointe. Nous la faisons chaque fois qu'il est trouve detres grosses glandes d'allure nodulaire, autonomisees, chaquefois que Ie passe du malade laisse penser qu'il ne suivrapas mieux demain qu'hier un traitement medical preventifcorrect de l'hyperparathyroi'die secondaire, enfin c'est lamethode de choix apres recidive apres parathyroi'dectomiesubtotale. (Dans beaucoup d'autres cas, nous continuonsa faire des parathyroi'dectomies subtotales.) La frequencerespective de notre choix au cours de ces dernieres annees,apparalt sur la figure 1.

L'essentiel, a nos yeux, reste une bonne indication operatoireet une intervention faite par un chirurgien entralne quisaura decouvrir toutes les glandes. C'est de cela que dependla qualite des resultats cliniques plus que de la techniqueexacte de la parathyroi'dectomie. ..

Hyperparathyro"idie tertiaire

L'hyperparathyroi'die secondaire developpee au cours de!'insuffisance renale chronique des malades dialyses peutpersister apres la reussite de la transplantation renale.Elle devient ce qu'il est convenu d'appeler une hyper-parathyroi'die tertiaire. Dans les premiers travaux sur cesujet (Mac PHAUL, 1964) [64], l'hypothese avait He emised'un adenome developpe sur une glande auparavanthyperplasique. Ulterieurement il a ere demontre que latransformation en adenome n'existait pas mais que c'etaittoutes les glandes qui gardaient leur caractere hyperplasique,hyperfonctionnel. Un tiers des malades font une hyper-calcemie apres leur transplantation, mais chez les deuxtiers de ceux-ci l'hypercalcemie disparalt dans les 3 ansqui suivent (DIETHELM,1982) [31]. Les indications actuelles

de la parathyroi'dectomie apres transplantation renale sontrares. Quelques malades sont operes rapidement car ilsont des hypercalcemies severes, superieures a 125 mg/l,d'autres assez vite car l'on craint l'aggravation d'unelithiase apparue sur Ie greffon. L'hypercalcemie asymp-tomatique, moderee, inferieure a 115 mg/l est surveilleedurant 2 ou 3 ans avant d'etre retenue comme indicationchirurgicale.

Contrairement a d'autres, nous faisons toujours des pa-rathyroi'dectomies subtotales puis que en principe il n'y apas de recidive a craindre: Ie primum movens de lalesion, l'insuffisance renale chronique est guerie (20 ob-servations).

Cryopreservation des parathyro"ides

Avant de clore Ie chapitre de la chirurgie de l'hyperpa-rathyroYdie il apparait utile d'apporter quelques notes surla cryopreservation. WELLS(1977) [93], puis BRENNAN(1979)(14] ont prouve que la cryopreservation de parathyroYdeetait possible et que les fragments autotransplantes se-condairement dans Ie muscle vivaient et secretaient.A la technique primitive de Wells (ou la congelation estprogressive), nous preferons la technique plus simple decongelation instantanee dans l'azote liquide mise au pointpar BASILE [10].Les fragments reimplantes sont decongeles dans un bain-marie a 37° puis soigneusement laves de leur stabilisantcytoplasmique (D.M.S.O.) avec du liquide de survie (liquidede Waymouth).La reimplantation est faite ensuite selon la technique dejadecrite.Generalement la reimplantation est faite dans les 2 ou 3mois qui suivent la parathyroYdectomie, mais on en a faitavec succes dans des delais de l'ordre de 2 ans. Ii est

[1] CASTLEMAN B. at ROTH S.I. - Tumora 01 thaparathyroid glanda. In: Atlas 01 tumor pathology 2ndaerias, Fasc. 14. - Washington DC Armed ForcesInstitute of Patholgoy, 1978.

[3] GRIMELIUS L" AKERSTROM G, at JOHANSSON H.- Tha parathyroids. Location and histological dia-gnosis. - Centraltryckerlet AB, 8dIt, Uppsala, 1981.

[4] KAPLAN E. - Surgary 01 tha thyroid and parathyroidsglands. - Churchill Livingstone, edit. Londras, 1983.

[5] THOMPSON N.W. at VINIK A.I. - Endocrina surgaryupdata. - Grune and Stralton, edit. Naw York, 1983.

[8] AKERSTROMG., MALMAEUS J. at BERGSTROMR.- Surgical anatomy 01 human parathyroid glands. -Surgery, 1984, 95, n' 1, 14-21.

[7] ALLO M., THOMPSONN.W., NISHIYAMA R.N. at coli.- Primary hyperparathyroidism in children, adoles-cants, and young adults. - World J. Surg., 1982, 8,n' 8, 771-778.

[7 bis] ALVERYD A. - Parathyroids glands In thyroidsurgary. - Acta Chlr. Scand., 1988, [suppl. 389], 5-120.

[8] BADDER E.M., GRAHAM W.P. et HARRISON T.S. -Functional Insignlliance 01 microscopic parathyroidhyperplasia. - Surg. Gynecol. Obste!., 1977, 145, n' 8,883-888.

[9] BAINBRIDGEE.T. et BARNES A.D. - Primary hyper-parathyroidlsm due to overactive intrathyroid para-thyroid glands: a potantial causa 01lallad axploration.- Brit. J. Surg., 1982, 89, n' 4, 200-202.

[10] BASILE C., DROEKET., DUBOST C. et coli. - Totalparathyroidectomy and dalayad parathyroid autotrans-plantation using a simplified cryopreserviltion tech·nique: human and animal studIes. - Am. J. KidneyDls., 1984, 3, n' 5, 388-370.

[11] BOONSTRA C.E. et JACKSON C.E. - Tha clinicalvalua 01routlna sarum calcium analysis. - Ann. Intern.Med., 1962, 57, 963-969.

[12] BOONSTRAC.E. at JACKSON C.E. - Serum calciumsurvay lor hyparparathyroldlam: results In 50,000clinic patiants. - Am. J. Clln. Pathol., 1971, 55, 523-528.

meme possible d'etudier, avant de reimplanter, Iz ~ :0

du tissu preserve.La cryopreservation de fragment parathyroYdienla reimplantation secondaire eventuelle a, theo .qde tres larges indications: chaque fois que I on -savoir s'il ne reste plus de tissu pathologique ou a ri:::dans tous les cas ou l'on craint une insuffisanceoperatoire de secretion (chirurgie de l'hyperplasie pri~~' :0

ou secondaire, reinterventions, corrections d'apara --ou d'hypoparathyroYdie post-operatoires).En fait, la cryopreservation est une techniqueonereuse et la maintenance du froid par l'azot,e li ,-;n'est pas sans poser de problemes pratiques. Beaud'equipes s'en passent...Nous-memes, en la reservant aux cas ou nous imagin -;qu'elle puisse etre utile, nous avons congele plus de : _prelevements, pour n'en utiliser a ce jour que 3... Lan''''''':'''dira l'interet reel de cette technique aujourd'hui expEri-mentale.

[13] BRENNANM.F., DOPPMANJ.L, MARX S.J., SPIEGEL [27] DAVIES D.R. - The surgary 01 primary hypetpan-A.M., BROWN E.M. at AURBACH G.D. - Reoperativa thyroidiam. - Clln. Endocrinol. Metabol., 1974, 3, 2-parathyroid surgary lor peraistant hyperparathyroidIsm. 253-265.- Surgary, 1978 83, n' 8, 889-878.

[14] BRENNAN M.F., BROWN E.M., SPIEGEL A.M., MARXS.J., DOPPMANJ.B. at coli. - Autotransplantation 01cryopreaervad tissua parathyroid In man. - Ann. Surg.,1979, 189, n' 2, 139-142.

[28] DELATTREJ.F., FLAMENT J.B., PALOT J.P. e1M. - Las variations das parathyroides.situation at vascularisation arterielle. Etudemique at applications chirurgicalas. - J. Chir.1962, 119, n'11, 833-641.

[29] DENT C.E., HARPER C.M. at PHILPOT G.Et -[15J BRENNAN M.F., MARX S.J., DOPPMAN J.L. at coli. treatment 01ranal-glomarular osteodystrophy. _

- Rasults 01 reoperation lor peralstant and recurrent J M d 981 30 1 31hyperparathyroidism. - Ann. Surg., 1961, 194, n' 8, . a., 1 , , - •

671-878.[18] BRENNAN M.F., DOPPMAN J.L., KURDY A.G., MARX

S.J., SPIEGEL A.M. at AURBACH G.D. - Assassment01 technlquas lor preoperatlva parathyroid glandlocalization In patiants undargolng reoperation lorhyperparathyroidiam. - Surgery, 1962, 91, n'1, 8-11.

[17] BRUINING H.A. , VAN HOUTEN H., JUTTMANN J.R.,LAMBRTS S.W. at BIRKENHAGER J.C. - Originalsciantilic raports. Rasults 01 operatlva treatmant 01815 patiants with primary hyperparathyroidism. -World J. Surg., 1981, 5, n' 1, 85-90.

[30] DIETHELM A.C., ADAMS P.L., MURAD T.M. ot- Treatmant 01 oacondary hyperparathyroidismpatianto with chronic ranal lailura by totalroidectomy with parathyroid autograll. - Ann.1961, 193, n' 6, 777-793.

[31J DIETHELM A.G., EDWARDS R.P. at WHELCHEL LD..- Tha natural hlotory and aurgical troatmenf ofhypercalcamia balora and alter renal transplan: .- Surg. Gynecol. Obstet., 1982, 154, n' 4, 481-490.

[32] DUBOST C., DROEKE T., JEANEAU P.L., Z1HGRAFFJ. at CROSNIERJ. - Hyperparathyroidio aecondaire:parathyroidactomia oubtotala ou totalo avec a ~tranoplantation parathyroidianna. - Nouv. Presse1960, 9, n' 37, 2709-2713.

[33] DUBOSTC., JEHANNOC., DALIPHARDP. at !(ASR. - L'hyperparathyro"idia aigue, diagnostic attamant. A propos da dix obsarvatlons ri>centea. -Sem. HOp. Paris, 1979, 54, n' 21, 22, 23, 24, S9&-703.[20J CHRISTENSSONT., HELLSTROM K., WENGLE B. at

coli. - Prevalence 01 hypercalcaamla in a haalthscreening in Stcckholm. - Acta Med. Scand., 1978, [34J DUBOST C. at BOUCAUT Ph. - Distinction200, n'1-2, 131-137. adenoma at hyperplasle de la parathyroide. EPF*lft

per-operatoira da lIollaison da Wang. - Now. PresseMed., 1979, 6, n' 35, 2819-2820.[21] CLARK O.H., WAY L.W. at HUNT T.K. - Recurrent

hyperparathyroidism. - Ann. Surg., 1978, 184, n' 4,391-402.

[22J CLARK O.H. at THOMPSONN.W. - Parathyroidectomylor perathyroid adanoma and primary hyperparathy-roidism. Operativa technics. - LTI Medica, edit. Naw-York, 1963.

[23] COHN K.H. et SILEN W. - Lassons 01 parathyroidreoperations. - Am. J. Surg., 1962, 144, n' 5, 511-517.

[24] COPE O. - Hyperperathyroidlsm: diagnosis and ma-nagamant. - Amer. J. Surg., 1960, 99, 394-403.

[25] COPE 0., BARNES B.A" CASTLEMAN B., MUELLERG.C. at ROTH S.I. - Vlclssltudas 01 parathyroidsurgary : trials 01 diagnosis and managamant in 51patiants with a variaty 01 dlsordars. - Ann. Surg.,1981, 154, 491-508.

[26] COPE O. - Hyperparathyroidism. Too Iittla, too muchsurgary 1. - New Eng. J. Med., 1978, 295, n' 2, 100-102.

[35] DUBOST C., BOUCAUT Ph., LECESTRE ~LECLERCJ.P. - Hamartoma parathyroidian. - J.(Paris), 1979, 116, n'12, 711-714.

[38] DUBOST C. at LECHARPENTIERY. - Cancer ~thyro·idlan. - Encycl. Mad. Chir. (Paris-France~ •endocrines, 10012 D ", 3-1982, 3 p.

[37] DUBOST C., FERRYJ. at BRUN J.G. - Las ~hautas das adenomas parathyroidians du para:th- J. Chlr. (Paris), 1982, 119, n'10, 563-565.

[36] DUBOST C., JEHANNO C., LAVERGNE A. e1 LECHARPENTIERY. - Succasslull rasection of .thoracic matastasis Irom two pationts with para:thcarcinoma. - World J. Surg., 1984, 6, 547-551.

[39J DUDLEYN.E. - Mathylana blua lor rapid idonlific:aticla01 tha parathyroids. - Brl!. Med. J., 1971, 3,881.