Parenterální výživaParenterální výživa

MUDr. Eva KotrlíkováJednotka intenzivní metabolické péče

3. interní klinika 1. LFUK a VFN, Praha

Hladovění v populaci je

všeobecně příznak chudoby,

hladovění v nemocnici je v

současné době příznak

ignorance.

Terapeutická výživa

Nutriční podpora jako součást komplexní terapie získala v posledních letech významné místo nejen v léčbě kriticky nemocných, ale obecně v léčbě všech patologických stavů provázených energetickou, iontovou a vitamínovou dysbalancí.

Nutriční podpora

Nutriční podpora je indikována v případě hrozící malnutrice, nebo u malnutričních nemocných, kteří nejsou a nebudou dostatečně přijímat potravu po dobu delší než 10 dní.

Při výběru nutriční podpory se snažíme vždy o co nejfyziologičtější způsob.

Pokud není kontraindikace, volíme vždy enterální cestu.

Nejčastěji používaná kriteria pro zahájení nutriční podpory: Albumin < 35 g/l Prealbumin < 0,2 g/l Transferin < 2,0 g/l Ztráta váhy > než 10% za posledních

6 měsíců lymfocyty <1500

Hodnoty svědčící o malnutrici

Úbytek hmotnosti za 1 měsíc 5%

za 6 měsíců 10% kožní řasa nad tricepsem:

muž žena

3,5 mm 7,0 mm obvod paže

19,5 cm 15,5 cm index kreatinin : výška 60-80% normy

ALGORITMUS PODÁVÁNÍ UMĚLÉ VÝŽIVY

Potřeba umělé výživy - aktuální nebo hrozící malnutrice

Trávicí trakt nefunkční - parenterální výživa fuknční - enterální výživa

Možná a častá kombinace obou typů UV (EV-výživa střeva, PV-startovací, EV a PV na dosažení hyperkalorické UV)

C

Porovnání enterální a parenterální výživy. Enterální a parenterání výživa nejsou

„konkurenti“ , ale „spolupracovníci“. Oba způsoby mají své výhody a nevýhody. Pokud není enterální výživa

kontraindikována, volíme vždy enterální přístup.

Srovnání enterální a parenterální výživy.

Nutriční podpora

Výhody Nevýhody

Enterální fyziologická cestazachována výživa střevanižší nákladyminimální riziko komplikací

průjmyzvraceníriziko aspirace

Parenterální definovaný přísun jednotlivých živin

rychlá úprava příp. metabolického rozvratu

lze i při úplném chybění tenkého střeva

nefyziologický přístupkomplikace (při zavádění

katetru, metabolické, septické, jaterní insuficience)

vyšší náklady

Kontraindikace enterální výživy

náhlá příhoda břišní akutní pankreatitida ??? hrubá porucha resorpce ileus píštěle mezi střevními kličkami

Parenterální výživa. Způsob podání živin do cévního systému mimo

zažívací trakt. Představuje nefyziologickou cestu dodávky živin a

energie V současnosti je vyhrazena pro stavy kdy nelze

použít plně enterální výživu parenterální výživu lze využít jako doplněk enterální výživy,

kterou nejsme schopni pokrýt energetické nároky organismu Kombinace enterální a parenterální výživy.

Nefunkční zažívací trakt je indikací k podávání plné parenterální výživy.

Parenterální výživa - indikace.

Syndrom krátkého střeva: stav po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké

stomie, střevní píštele střevní stenozy, ileosní stavy,

Nespecifické střevní záněty, postradiační enterokolitida

poruchy digesce, malabsorbce, těžké průjmy, zvracení

Akutní pankreatitida Jaterní insuficience

Parenterální výživa - kontraindikace

Zcela funkční zažívací trakt Terminální stav pacienta Odmítnutí nutriční podpory ze strany

nemocného

Cíl parenterální výživy

Dlouhodobě udržet uspokojivý nutriční stav a vnitřní prostředí u pacienta, vyžadujícího nutriční podporu parenterální cestou.

Cesty podání PV

Do periferní žíly: po dobu kratší než 7-10 dnů roztoky s omolaritou <1200 mOsmol/l

Do centrální žíly: ostatní případy

Parenterální výživa do centrální žíly

Lze podávat koncentrované roztoky Nejčastěji se používá vena subclavia, a

vena jugularis konec kanyly je umístěn v horní duté žíle

Výjimečně kanylace v. femoralis: konec do dolní duté žíly, vyšší % infekčních komplikací

Centrální žilní vstupy pro parenterální výživu k zavádění se užívá Seldingerova metoda Kanyly z polyuretanu, silikonu Speciální kanyly potažené antibakteriální

vrstvou (antibiotiky, stříbrem) Tunelizovaný katetr či venózní port (pro

dlouhodobé podávání PV)

Systémy parenterální výživy.

Multibottle systém – zastaralý vyšší cena, riziko zanesení infekce, zátěž

personálu, samostatné podávání jednotlivých živin vede

k jejich zhoršené utilizaci častější inkompatibility, nedodržení

přípustných koncentračních poměrů

Systémy parenterální výživy.

All-in-one receptury připravené v lékárně Výhoda vysoká variabilita, připravené pro konkrétního nemocného, exspirace cca 7 dnů

All-in-one komerčně vyráběné 2-3 komorové Výhoda dlouhá doba expirace, vyhovují pro stabilizovaného nemocného

80% pacientů užívá standardní nutriční režim 10-20% pacientů užívá individuálně modifikovanou

nutriční podporu

Výhody podávání parenterální výživy ALL in one systémem. Lepší utilizace jednotlivých živin Nižší výskyt metabolických komplikací Menší riziko infekce Volnější možnost rehabilitace Nižší cena Menší nároky na personál

Receptura 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Parametry all-in-one směsi

N (g) 7,4 7,4 11,2 14,9 11,3 18 8 16 810,8(15)

8 1810,8(15)

AMK (g) 50 50 75 100 75 112,5 50 100 5078

(102)50 112,5

78(102)

Cukr (g) 100 200 200 200 200 50 200 300 150 200 200 50 200

Tuk (g) 50 50 80 100 100 50 50 100 80 50 50 50 50

Na+ mmol 102 102 106 142 70 0 70 139 70 70 72,5

K+ mmol 60 60 60 60 60 45 60 60 60 60 45 60

Cl- mmol 142 142 146 92 18 30 18 90 18 18 30 72,8

Ca2+ mmol 2,3 2,3 2,3 4 4 0 4 4 4 4 4

Mg2+ mmol 8 8 8 5 5 8 5 5 5 5 8 5

P mmol 20 20 20 36 36 15 36 36 36 36 18,8 38,8

Stopové prvky

+ + + + + + + + +

Celk. energie (kcal)

1050 1450 1820 2100 2000 110 1450 2500152

01560

(1705)1450 798 2050

Energie/g N (kcal)

114,9 168 136,9114,

1150,4 36,1

156,2

131,2 165 115,7 156 36,1 115,7

Osmolarita (mOsm/l)

564 1000 1074 939 1318 842 1389 1092 9471036

(1092)1330 821

1025(1085)

Seznam All-in-one receptur platných ve VFN

Receptura

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Složení all-in-one směsi (ml) G 10% 1000 500 500 G 20% 1000 750 G 40% 500 500 500 500 750 500 500 500 Neonutrin 5% 1000 Neonutrin 10% 500 1000 Neonutrin 15% 500 500 750 750 Nutramin TS (Neonutrin TS+AG)

1200 1200

Aminoplasmal Hepa 10%

500 1000 500

Nephrotec 500 Nutralipid MCT/LCT

250 400 500

ClinOleic 250 250 Lipofundin MCT 20%

250 500 250 250 500 400 250 250

F 1/1 500 500 500 NaCl 10% 60 60 20 KCl 7,45% 40 40 40 30 30 Ca glukonicum 10 10 10 Mg sulfuricum 10%

20 20 20 20 20

K2HPO4 13,6% 20 20 20 15 15 Elotrace 100 100 100 100 100 100 100 Tracutil 10 10 Celkový objem (ml)

2400 1900 2010 2600 1600 1575 1350 2850 1750 2050 1250 1575 2050

Seznam All-in-one receptur platných ve VFN

Schéma podávání parenterální výživy. Cyklicky - noční metabolický klid - sleduje

fyziologický příjem potravy, v nočních hodinách infuze krystaloidů, event. uzavřená kanyla

Pacient je pak odebírán ráno na lačno !!! Domácí parenterální výživa tvoří výjímku

(co nejmenší omezení pacienta)

Parenterální výživa - strategie.

Optimální složení pro daného nemocného Energetický obsah a celkový objem živin. Potřebu a rychlost podání jednotlivých

živin (aminokyseliny, cukry, tuky) Potřebu a rychlost ostatních látek.

(minerály, vitamíny, stopové prvky)

Energetická potřeba

výpočet z rovnice Harrise a Benedikta z tabulek klinickým odhadem kalorimetrie

Energetická potřeba

Rovnice Harrise a Benedikta:

BMR= (66,47+13,75xM + 5xH - 6,75xR)x1,3

M-hmotnost

H- výška

R- roky

Faktory ovlivňující aktuální energetickou potřebu

AF - aktivní faktor TF - tepelný faktor (tělesná teplota) IF - faktor postižení

Aktivní faktor.

Pobyt v posteli - imobilní 1,1 Pobyt v posteli - mobilní 1,2 Mobilní 1,3

Tepelný faktor.

T 38° C 1,1 T 39° C 1,2 T 40° C 1,3 T 41° C 1,4

Faktor postižení.

Pacient bez komplikací 1,0 Pooperační stav 1,1 Fraktura 1,2 Sepse 1,3 Peritonitida 1,4 Vícečetné trauma ,rehabilitace 1,4 Vícečetné trauma + sepse 1,6 Popáleniny 30-70% 1,7-1,8 Popáleniny 70-90% 2,0

Energetická potřebaDoporučené denní dávky

Voda

Energie

Glukóza

Tuk

Aminokyseliny

Natrium

Kalium

Kalcium

30-40 ml/kg

25-30 kcal/kg

1-4 g/kg

1-2 g/kg

0,6-0,8 g/kg

1-2,5 mmol/kg

1-2,5 mmo/kg

0,2-0,5 mmol/kg

Zásoby energie v organismu.

Hmotnost v organismu (kg)

tuk 12

protein 13

vazy, kůže 6,2

plazma 0,3

viscerální protein 1,5

svalstvo 5,0

Energetický obsah (MJ)

tuk 432

protein 208

vazy, kůže 99

plazma 4,8

viscerální protein 24

svalstvo 80

Poločasy zániku jednotlivých proteinových systémů.

Enzymy GIT a jater hodiny Koagulační faktory hodiny Prealbumin 2 dny Hladká svalovina,IgM 5 dnů IgA 6 dnů Transferin,pseudocholinesteráza 7 dnů Srdeční svalovina 11 dnů Albumin,IgG 18-19 dnů Hemoglobin >21 dnů

Kosterní svalovina >60 dnů

Stanovení potřeby sacharidů.

Minimální množství tlumící ketogenezi a snižující katabolismus proteinů 150 g/den

CNS spotřebuje 100-120 g/den Erytrocyty, dřeň ledvin 36 g anaerobní glykolýza - laktát

denní dávka glukózy v PV je 0,1g/kg/hod (170 g G na 70 kg hmotnosti a den)

ve stresové situaci dávka 150-200 g/24 h rychlost přívodu ne více než 0,5g/kg/h

Zásobní forma sacharidů. Glykogen (játra,svaly) množství glykogenu v těle 400 g využitelný pouze jaterní glykogen glukoneogeneze - glukóza se tvoří z AMK

uvolňovaných při katabolismu bílkovin (ze 100 g bílkovin až 56 g glukózy)

glukoneogeneza není potlačitelná v kritickém stavu ani vysokými dávkami inzulinu

Roztoky sacharidů

T.č. využíváme 10-40% glukózu sorbitol, xylitol se již nepoužívají /riziko

vyšší laktacidemie, vrozené intolerance/ max.utilizační rychlost 3-4mg/kg/min

Tuky zásadní zdroj energie (25-40% dodané energie) DDD pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t.hm. rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/hod. vysoký energetický obsah 37kJ (9 kcal/g). při jejich oxidaci nedochází díky jejich nízkému

respiračnímu kvocientu k hyperprodukci oxidu uhličitého

důležitý zdroj energie ve stresové situaci, kdy organizmus trpí inzulinovou resistencí

Tukové emulze

V parenterální výživě se tuky podávají formou tukových emulzí

jsou distribuovány ve formě 10 či 20% roztoků, jsou izoosmolarní a je možno je tedy podávat do

periferní žíly. částice v emulzích jsou podobné

chylomikronům.

Tukové emulze

jsou důležitým zdrojem esenciálních mastných kyselin (linolová, linolenová - součást buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů, prostacyklinů a tromboxanů)

Základní složkou jsou oleje, nejčastěji se jedná o oleje rostlinné (sojový či olivový)

součástí některých tukových emulzí je i olej rybí (zdroj omega-3 MK)

Emulgátorem je vaječný lecitin

Běžné tukové emulze

obsahují větší množství kyselin s dlouhým řetězcem (LCT)

obsahují větší množství omega 6 mastných kyselin zvýšený přívod těchto kyselin vede k nadprodukci tromboxanu

TXA2, které mají proagregační účinek pro trombocyty, vedou ke zvýšení permeability kapilár a mají vasokonstrikční účinek v plicním řečišti.

těmito vlastnostmi mohou podporovat rozvoj šokové plíce, DIC a MODS

MCT/LCT formule: MCT jsou uvolňovány rychleji do krevního oběhu ve srovnání s LCT díky rychlé oxidaci jsou zdrojem energie pro organizmus zvláště za

situací, kdy je oxidace LCT omezena.

omega – 3 polynenasycené MK: podporují produkci biologicky málo aktivního TXA3. Při jejich podávání dochází ke snížení agregability trombocytů a

permeability membrán, PGI 2 a PGE 2 působí vasodilataci v plicním řečišti. Při nedostatku vznikají neurologické poruchy, dochází k zhoršenému

hojení ran, k tvorbě defektního kolagenu, k poruchám permeability kapilár

Ideální poměr omega-3 a omega-6 MK v emulzi je 1:3

Speciální tukové emulze

Stanovení potřeby aminokyselin. AMK mohou být použity pro výstavbu proteinů

nebo jako energetický substrát. 1 g proteinu = 17,2 kJ pro výstavbu lze využít AMK pouze pokud jsou

doplněny energií Na 1 g N 1000-1500 kJ

Běžná denní dávka 0,7 - 1 g / kg denní dávka v katabolickém stavu 1,3-2,0 g/kg

maximální rychlost podání 0,1 g AMK/kg/h

Ztráty dusíku za 24 hodin. Za normálních podmínek extrarenální ztráty N 2g při polytraumu, sepsi ztráty N 20 g

těžký dusíkový katabolismus-rozpad svalových bílkovin a plasmatických proteinů

1 g N - 6,25 proteinů - 25 g svalové hmoty 20 g N- 125 g proteinu - 500 g svalové hmoty

Katabolický N(g)=U .V.0,028 .1,2 + Z U koncentrace urey v moči v mmol/24 h V diureza za 24

0,028 = faktor přepočtu mmol urey na g urey 1,2 = faktor korigující hodnotu celk. dusíku

(urea činí 80% celkového dusíku)Z ztráty dusíku v g za 24 h extraren. cestou

Důsledky katabolismu proteinů

Úbytek svalstva (300 g/24 hod) oslabení dechového svalstva hypoventilace, hypoxie, energetický deficit bronchopneumonie Deplece albuminu pod 30,0 g/l poruchy rozložení tekutin v intersticiu a

intravasálním prostoru

Důsledky katabolismu proteinů II.

poruchy distribuce Na zhoršení transportu mastných kyselin Deplece transportních proteinů (prelabumin,

transferin) poruchy transportu kortizolu, stopových prvků

léků vázaných na protein Snížení koncentrace imunoglobulinů poruchy imunity

AMINOKYSELINY

Esenciální - Lysin, Methionin, Threonin, Valin, Leucin, Isoleucin, Fenylalanin, Tryptofan

Neesenciální - Histidin, Arginin, Alanin, Asparagin, kys.asparagová, Cystein, kys.glutamová, Glutamin, Glycin, Serin, Prolin, Tyrosin

Semiesenciální

Aminokyseliny vliv na proteosyntézu, zvláště antikatabolický

efekt větvených AMK (valin, leucin, isoleucin), nutné současné podání glukozy a tuků, jinak jsou substrátem pro glukoneogenezu

utilizační rychlost je 0,12-0,20 g/kg/h předávkování vede ke zvýšení koncentrace urey,

zhoršení renálních funkcí,nebezpečí encefalopatie při jaterní insuficienci

Aminokyselinové roztoky. 1. základní 2. specializované

vhodný poměr větvených AMK VLI (valin, leucin, isoleucin) upravený poměr aminokyselin v NEFRO formulích (především

esenciální) Glutamin - běžné roztoky aminokyselin jej neobsahují.

Je důležitý u hyperkatabolických stavů (polytraumata, sepse), slouží jako velmi cenný zdroj dusíku pro proteosyntézu. Velkou úlohu má v reparačních pochodech rychle proliferujících tkání

(udržení střevní bariéry) Je součástí speciálních aminoroztoků v dipeptidu s alaninem.

Arginin - nepatří mezi esenciální AMK je syntetizován v ledvinách roztoky zlepšují dusíkovou bilanci, hojení ran a funkci imunocytů

Vitamíny rozpustné ve vodě.

B1 (thiamin) - nedostatek:vyčerpanost,anorexiealkoholici, septické stavy, dialyzovaní, kriticky

nemocní B2 (riboflavin) - nedostatek:

záněty v dutině ústní, neuropsychické změny B3 (niacin) - nedostatek:

pelagra, demence, dermatitida, průjmy váhový úbytek

Vitamíny rozpustné ve vodě.

B6(pyridoxin) - nedostatek:kožní změny, neuropatie

B12 - nedostatek: makrocytární anemie

Kyselina pantothenová – nedostatek:podobné příznaky jako nedostatek B skupiny

Vitamin C - nedostatek: únava, deprese, petechie, krvácivost dásní, sufuze

Vitamíny rozpustné v tucích.

Vitamin A :nedostatek: šeroslepost, porucha

keratinizace epitelupředávkování: pruritus, bolesti, ataxie,

alopecie, suchost sliznic Vitamin D:

nedostatek: osteomalaciepředávkování: hyperkalcemie, kalciurie,

ukládání do cév a ledvin, poruchy GIT

Vitamíny rozpustné v tucích.

Vitamín E (tokoferol) – antioxidansNedostatek: novorozenci anemie, dospělí

neurologické obtíže Vitamin K

syntetizován střevními bakterieminedostatek hemorhagické komplikace

Denní doporučené dávky vitamínů

Vitamín DDD (mg) DDD pro TPV (mg)

Vit. A 0,9 1

Vit. D 0,005-0,01 0,005

Vit. E 15 10

Vit. K 0,075 0,15

Vit. B1 1,2 3

Vit. B2 1,3 4

Vit. B6 - 4

Niacin 16 40

Vit. B 12 0,0024 0,006

Folát 0,4 0,4

Biotin 0,03 0,06

Vit. C 90 125

Denní doporučené dávky stopových prvků

Stopový prvek

DDD (mg) DDD pro TPV (mg)

Železo 8 1,2

Zinek 11 3,2-6,5

Měď 0,9 0,3-1,3

Selen 0,055 0,03-0,06

Mangan 0,0023 0,2-0,3

Chróm 0,035 0,01-0,02

Molybden 0,045 0,02

Jód 0,15 0,1

Fluor 4 0,5-0,9

Denní potřeba jednotlivých minerálů.Elektrolyt Denní potřeba (mmol/kg)

Na 1-1,5

K 0,5-1

Cl 1-2

Ca 0,1-0,3

P 0,2-0,3

Mg 0,1-0,2

Monitorace pacienta při parenterální výživě.Sledovaný parametr Kontroly při zahájení PV Kontroly u stabilního

pacienta

klinické vyšetření 2x denně 1x denně

krevní tlak, tepová frekvence, tělesná teplota

á 4 hodiny 2x denně

bilance tekutin á 6 hodin á 24 hodin

tělesná hmotnost 1x denně 1x týdně

Mineralogram 1-2x denně 1-2x týdně

Glykémie á 4-6 hodin 1-2x denně

urea, kreatinin, jaterní testy

1x denně 2x týdně

krevní obraz 1x denně 1x týdně

Prealbumin 3x týdně 1x týdně

Komplikace PV

Spojené s kanylací žilního systémuZe zavádění CŽK Infekční: katetrová sepseTromboembolismus

Metabolické Orgánové

Metabolické komplikace parenterální výživy. Riziko přetížení organismu energetickými

substráty Nadměrná exkrece dusíkatých katabolitů a

hyperfiltrace v ledvinách zatížení jater porucha sacharidové tolerance vzestup energetického výdeje s

následným zatížením cirkulace a ventilace

Metabolické komplikace parenterální výživy. Poruchy metabolismu bílkovin:

nevyvážené AMK roztoky- jaterní poruchy, poruchy acidobazické rovnováhy

Zvýšený přívod: zvýšená diureza, hypertonická hydratace

Hyperazotemie u septických nemocných při snaze u udržení vyrovnané dusíkové bilance

Metabolické komplikace parenterální výživy. Poruchy metabolismu tuků:

nadměrná dávka TG s MCT: toxické postižení CNS, hypertermie, poruchy acidobazické rovnováhy, ketoacidóza

Koloidní syndrom- teplota, třes, zrudnutí, bolest hlavy, bolest na prsou, pachuť v ústech

Metabolické komplikace parenterální výživy. Poruchy metabolizmu cukrů:

Hyperglykemie při překročení utilizační rychlosti, nebo při

inzulinové rezistenci, u diabetikůpři těžkém stavu s nadprodukcí

kontrainzulinárních hormonů

Metabolické komplikace parenterální výživy. Poruchy metabolizmu cukrů:

Hypoglykemie při náhlém přerušení infuze Při přetrvávajícím působení endogenního,

nebo exogenně podávaném inzulinuMůže být přehlédnuta u pacientů v kritickém

stavu !!!

Metabolické komplikace parenterální výživy. Poruchy metabolizmu cukrů :

Hyperkapnievzácná,ale možná komplikace, vysoký

respirační kvocient Pozor u pacientů s respirační a kardiální

nedostatečností !!!

Orgánové komplikace GIT Porucha jaterních funkcí

při vyloučení perorálního příjmu chybí přirozený stimulační vliv na vylučování žluče.

Dochází k cholestáze a vzniku cholecystolithiázy. K jaterní steatóze dochází při nadměrné syntéze

triacylglycerolů při přítomné hyperinzulinémii, která může být vyvolána nadměrným přívodem roztoků cukrů

Laboratorně dochází k vzestupu aktivity jaterních enzymů a koncentrace bilirubinu.

Tato porucha je většinou benigní a po úpravě parenterální výživy dochází k normalizaci jaterních testů.

Orgánové komplikace GIT Poruchy funkce střeva

Dochází k narušení funkční a morfologické integrity GIT

oslabuje se imunologická i neimunologická funkce střeva proti střevnímu obsahu,

dochází k zmnožení patogenních mikroorganismů ve střevě a díky atrofii střevní sliznice k jejich přestupu do krevního oběhu

Metabolismus při akutních onemocněních-

reakce na kritický stav. 1.hypometabolická fáze : reakce následující po

traumatu,operaci,krvácení,endotoxinovém šoku potlačení metabolické aktivity tkání

2.hypermetabolická fáze : nastupuje cca za 48 h. zvýšená potřeba energetických substrátů rychlé

spotřebování zásob proteinů a po obnovení oxidace MK tukových rezerv

Metabolická reakce na kritický stav

spotřeba 02 tělesná teplota periferní resistence srdeční MV odpad N - glykemie glukoneogeneza

Hypometabolická hypermetabolická

Metabolická reakce na kritický stav

Laktát - volné MK katecholaminy,

glukagon, kortizol inzulin inzulinová resistence produkce cytokinů klidová ener. spotřeba

Hypometabolická hypermetabolická

Parenterální výživa při renální insuficienci Příčiny insuficience:

akutní insuficience při dehydrataci, šokové stavu či rabdomyolýze,

chronická insuficience u primárních a sekundárních onemocnění ledvin

iatrogenní toxické poškození některými farmaky

Parenterální výživa při renální insuficienci dochází především ke ztrátám proteinů

zvýšený katabolizmus, účinek uremických toxinů, snížený přísun živin, anorexie, časté dialýzy

Probíhá nadměrná tvorba dusíkatých odpadních látek (urea, kreatinin).

Přístupy k výživě u renálně nemocných se liší podle toho, zda předpokládáme využití eliminační metody

Parenterální výživa při renální insuficienci U pacientů s renální insuficiencí je vhodné připravovat

all-in-one sytémy individuálně na základě dusíkové bilance a s využitím speciálních formulí.

Odlišné přístupy se týkají hlavně dávkování aminokyselin. Nepočítáme-li s dialýzou, pak je doporučená dávka

0,5-1g/kg/den, u kontinuálně a peritoneálně dialyzovaných je pak tato dávka

1,2-1,5g/kg/den. U chronicky dialyzovaných lze podat až 2g/kg/den. U kriticky nemocných se přílišné omezování přísunu proteinů

nedoporučuje

Parenterální výživa při renální insuficienci Zvláštní pozornost vyžaduje péče o vnitřní

prostředí a metabolizmus minerálů. Ztráty vody hradíme podle diurézy a přepokládaných

extrenálních ztrát Volnější režim dodávky tekutin je možný při využití

eliminačních metod. U pacientů s renální insuficiencí je častá

hyperkalémie, hyperfosfatémie a hypermagnezémie. K depleci těchto minerálů může dojít při dialýze či při

přesmyknutí do anabolické fáze.

Parenterální výživa při renální insuficienci Při renální insuificienci je porušeno vychytávání

triacylglycerolů, čímž dochází ke vzniku hypertriacylglycerolémie.

Vitaminy a stopové prvky zpravidla u pacientů s akutní insuficiencí nepodáváme, při snížené eliminaci může dojít často k předávkování. Naopak při použití eliminačních technik dochází

k deficitu ve vodě rozpustných vitaminů

Parenterální výživa při poškození jater Odlišný nutricionistický přístup vyžaduje

akutní a chronické jaterní selhání.V časné fázi akutního jaterního selhání dochází

ke zvýšení katabolismu a proteinovému obratu. Játra se orientují na syntézu proteinů akutní fáze.

V pokročilejších stadiích pak dochází i k poruchám základních funkcí jako je homeostáza glukózy, syntéza bílkovin, steroidů, detoxikační funkce.

Parenterální výživa při poškození jater U jaterní dysfunkce je významný deficit

rozvětvených aminokyselin (valin, leucin, izoleucin – VLI) a vzestup aromatických aminokyselin.

Minimální dávka aminokyselin činí 1,1g/kg/den, převážně na bázi VLI formule

vzhledem ke sklonům k nežádoucí hypoglykémii je potřeba udržovat dostatečnou dávku glukózy.

Parenterální výživa při respiračním selhání jedním z nejzávažnějších problémů je

exacerbace chronické obstrukční nemoci Malnutrice ohrožuje především úbytkem a

následným nedostatkem hmoty respiračního svalstva.

Při respirační insuficienci ohroženi hlavně obézní jedinci.

Nedostatečná síla dýchacího svalstva bývá problémem při odvykání od umělé plicní ventilace.

Parenterální výživa při respiračním selhání Narušena je i tvorba surfaktantu a dochází k úbytku

plicního parenchymu. zvýšené nároky na proteiny, u závažného stavu činí

tyto nároky až 2mg/kg/den. Funkce bráničního svalstva může být ovlivněna

použitím VLI formulí, které vedou ke stimulaci a zvýšení dechové práce.

výhodným energetickým substrátem jsou tuky, jejichž energetický podíl může činit až 50%.

excesivní přívod glukózy vede ke zvýšené produkci oxidu uhličitého a zhoršení ventilačních poměrů.

Parenterální výživa při srdečním selhání často se vyvíjí tzv. kardiální kachexie v důsledku

účinku kompenzatorních mechanismů na nedostatečný srdeční výdej vazokonstrikce a sní spojená nedostatečná tkáňové

perfuze a nedostatečné odbourávání tkáňových metabolitů

Tato kachexie padá na vrub převážně netukové tělesné hmoty.

Parenterální výživa při srdečním selhání Při kardiální insuficenci dochází k městnání

v oblasti GIT, a tím i ke zhoršení resorpce a digesce a ke zhoršení funkce jater.

časté jsou poruchy vnitřního prostředí a homeostázy vody důsledek špatné perfuze plic (respirační acidóza) a

ledvin (minerálová dysbalance, poruchy vylučování vody).

U pacientů se srdečním selháním musí být příjem tekutin zpravidla redukován na 1000-1500ml/den.

Parenterální výživa při srdečním selhání vliv dysbalance kalia, která má velký arytmogenní vliv,

obdobný vliv má i dysbalance magnézia. Poruchy homeostázy kalcium-fosfátového metabolizmu

mají vliv hlavně na srdeční kontraktilitu a délku QT intervalu.

Eneretický podíl glukózy by u pacientů se srdečním selháním neměl činit více než 30% (2-4mg/kg/den) je potlačováno využití mastných kyselin jako důležitý energetický

substrát pro myokard (vlivem hyperinzulinémie). Hyperalimentace je u pacientů s kardiálním selháním nežádoucí,

neboť významně zvyšuje nároky na zásobení kyslíkem.

Parenterální výživa u onemocnění střeva Onemocnění střeva vyžadující parenterální nutriční

intervenci dělíme zpravidla na 3 základní skupiny. Zánětlivá onemocnění střeva Syndrom krátkého střeva Postradiační enteritidu

všichni tito pacienti jsou, kromě nedostatečného přísunu všech makro- i mikronutrientů ohroženi ztrátami tekutin a minerálů při protrahovaných průjmech.

Parenterální výživa u onemocnění střeva Crohnova nemoc

funkční délka střeva je mnohdy krácena i vznikem píštělí urychlující průchod nutrice

přednost má pokud možno výživa enterální (polymerní, či oligomerní).

S výhodou je PV využívána při potřebě vyřazení střeva, např. při hojení píštělí, či při přípravě malnutričních pacientů před plánovaným chirurgickým výkonem.

Vhodné je využití lipidových emulzí se zvýšeným obsahem omega-3 mastných kyselin, neboť mají vliv na snížení tvorby mediátorů zánětu. .

Parenterální výživa u onemocnění střeva Syndrom krátkého střeva

Podstatný vliv má část vyřazeného střeva, přítomnost bauhinské chlopně a stupeň adaptace střeva

mnohdy postačí i půl metru tenkého střeva při zachování střeva tlustého a bahuhinské chlopně.

Pozitivní vliv na trofiku střevní sliznice má glutamin a mastné kyseliny s dlouhým řetězcem (LCT).

Parenterální výživa u onemocnění střeva Postradiační enteritida

po terapeutickém ozáření u pacientů s malignitami v dutině břišní.

častou komplikací jsou náhlé příhody břišní s nutností rozsáhlých střevních resekcí

Pooperační komplikace jsou velmi časté nutná bývá často dlouhodobá domácí parenterální

výživa.

Parenterální výživa při akutní pankreatitidě Zásadním postupem u těchto pacientů je časná

a důsledná péče o hydrataci a vnitřní prostředí iontová a volumová resuscitace

dostatečnou výživou je nutné potlačit především rozvoj těžkého katabolického stavu.

Denní potřeba tekutin dosahuje i více než 10 litrů.

Parenterální výživa při akutní pankreatitidě vhodná je kombinace PV s časnou nízkotukovou

oligomerní enterální výživou podávanou cestou nazojejunální sondy za Treitzovu řasu snížení rizika translokace bakterií do okolí při úplném

vyřazení funkce střeva Při akutní pankreatitidě stoupá základní

energetická potřeba až o 60%. Obezřetnost je v případě použití tukové emulze,

která by měla činit 15-30% energetického příjmu s výhodou je použití VLI formule

Parenterální výživa u nemocných s diabetem Dlouhodobá hyperglykémie vede k poškození a

snížení funkce mnoha životně důležitých orgánů a zvýšené citlivosti organismu vůči dalším inzultům.

Infekce, operace, či úraz vede velmi často k závažné dekompenzaci diabetu.

Z nutričního hlediska je nutné zásadně odlišit diabetes mellitus 1. a 2. typu,

je nutné vzít v úvahu orgánové komplikace diabetu, především diabetickou nefropatii.

Parenterální výživa u nemocných s diabetem Zhruba polovina energetické potřeby má být

kryta sacharidy jejich toleranci zlepšuje přítomnost

monosaturovaných mastných kyselin. Počáteční dávka glukózy by měla činit

2g/kg/den, lze ji zvyšovat až o 1g/kg/den podle tolerance a glykosurie.

S výhodou je v intenzivní péči korigovat glykémii kontinuálním podáváním krátkodobého inzulínu perfuzorem

Hyperglykémie u kriticky nemocných pacientů též označována jako „diabetes z poškození“. Vyskytuje se jak u diabetiků, tak nediabetiků Její vznik je dán odlišnými mechanismy než u

diabetu mellitu 1. a 2. typu, jedním z hlavních příčinných faktorů je uvolnění

kontraregulačních stresových hormonů (katecholaminy, kortisol, glukagon, růstový hormon)

a zvýšená inzulinová rezistence způsobená poměrně složitými patofyziologickými mechanismy.

Hyperglykémie u kriticky nemocných pacientů Bylo prokázáno, že korekce hyperglykémie

intenzifikovanou inzulínovou terapií u těchto pacientů výrazně snižuje riziko komplikací, morbiditu i mortalitu a významně zkracuje délku pobytu na jednotkách intenzivní péče. Došlo ke snížení výskytu nozokomiálních infekcí,

akutního renálního selhání; jaterní dysfunkce; zpomalení rozvoje svalové slabosti a polyneuropatie kriticky

nemocných. Dalšími účinky jsou normalizace lipidového spektra, anabolický

efekt, snížení výskytu endoteliální dysfunkce a hyperkoagulace.

Parenterální výživa u kriticky nemocných Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS),

multiorgánové dysfunkce a selhání (MODS a MOF) Pacienti v těžkém stavu jsou na jedné straně ohroženi

malnutricí, neprofitují však ani z hyperalimentace. vhodný energetický příjem by neměl být vyšší než 150% bazálních hodnot.

Cílem výživy není v kritickém stavu převést pacienta do anabolické fáze, nýbrž zmírnit, případně minimalizovat důsledky těžkého katabolizmu.

V parenterální výživě se doporučuje u kriticky nemocných individuální přístup dle potřeb konkrétního pacienta

Parenterální výživa u kriticky nemocných Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS),

multiorgánové dysfunkce a selhání (MODS a MOF) V kritickém stavu je zachovaná schopnost lipogeneze,

dochází však k významné depleci proteinů. Dávka tuků by neměla přesáhnout 1,4g/kg/den, Vhodné jsou především tukové emulze s optimálním

obsahem omega-3 polynenasycených mastných kyselin a kyselin o střední délce řetězce (MCT).

Nedoporučuje se dávka aminokyselin vyšší než 1,5g/kg/den,

0,5g/kg/den by mělo být hrazeno glutaminem.

Parenterální výživa u kriticky nemocných Popáleniny

závažný stav doprovázený výraznými ztrátami tekutin, katabolismem i ztrátami bílkovin ranými plochami.

extrémní nároky na potřebu tekutin, energie a dodávky aminokyselin.

Denní potřeba aminokyselin činí i více než 3g/kg/den, s výhodou je využití speciálních aminokyselinových

směsí. Zánětlivou odpověď významně snižuje využití omega-3

mastných kyselin. Důležitý vliv pro reparaci při popáleninovém traumatu

má zvýšená dodávka vitaminu C.

Parenterální výživa v perioperačním období a v transplantační medicíně Dobrý nutriční stav pacienta vystaveného operačnímu

inzultu je významným faktorem jeho další prognózy. mortalita pacientů s významným hmotnostním poklesem je až

několikanásobná. Na nutrici závisí schoponost pacienta odvyknout od arteficiální

ventilace, další rehabilitace, hojení ran a především hojení anastomóz zažívacího traktu.

Ohroženi jsou zvláště pacienti vystavení stresovému hladovění. U malnutričních pacientů před plánovaným elektivním

výkonem je vhodná včasná a dostatečná nutriční podpora ještě před výkonem důležité je pokračování adekvátní nutriční podpory po výkonu

U pacientů před transplantacemi je malnutrice častá vyplývá z poškození jednotlivých pacientů (renální, kardiální, či

hepatální insuficience), podporována je dále imunosupresní terapií

Parenterální výživa u obézních

U kriticky nemocných obézních pacientů je velmi častá proteinová malnutrice, tito pacienti jsou i ve stadiu zdraví živeni převážně tuky a sacharidy

a nemají tak dostatek cenných bílkovin. v kritickém stavu je mobilizace tuků jako zdroje energie omezena a

glukoneogeneze probíhá na úkor proteinů a ztráty svalové hmoty. Strategie nutriční podpory u obézních spočívá především

v odlišném výpočtu energetické potřeby, kdy v Harris-Benediktově rovnici korigujeme tělesnou hmotnost faktorem ideální tělesné hmotnosti.

Ideální příjem aminokyselin u obézních pacientů je kolem 2g/kg/den.

U stabilizovaných obézních pacientů, lze opatrně využít i hypokalorické nutriční režimy.

Parenterální výživa u nádorových onemocnění a její etické aspekty Příčinami malnutrice u onkologicky nemocných jsou jednak zvýšené

energetické nároky pro růst nádoru, jednak je snížen energetický příjem v důsledku nádorové anorexie a poruch zažívacího traktu

Podávání parenteální výživy je spíše otázkou etickou, a to zvláště u pacientů v preterminálním stadiu onemocnění. Podávání výživy nemůže ovlivnit prognózu pacienta, nicméně může

alespoň dočasně zlepšit kvalitu jeho života a prodloužit dobu soběstačnosti bez nutnosti hospitalizace či jiné formy odkázání na pomoc okolí

Současně převažuje v praxi přístup, že i v terminálních fázích onemocnění by měl být zajištěn alespoň příjem tekutin a základních živin (infuze glukózy, minerálů). přípustné je podávání výživy v perioperačním období paliativních výkonů či

během radio a chemotarapie a v situacích kdy očekáváme alespoň sociální profit pro pacienta.

I bazální přístup v parenterální realimentaci je však v rozporu se školou paliativní medicíny, která se drží zásady zdržet se jakékoliv snahy o realimentaci touto cestou.

Je snadné udržet dobré nutriční podmínky, ale je velmi obtížné a časově náročné realimentovat podvyživeného nemocného.