Partea general
Universitatea de Medicin i FarmacieIuliu
HaieganuCluj-NapocaFacultatea de Medicin
LUCRARE DE LICEN
Apendicita acut la sugar si copilul sub 3 ani. Evoluie si
tratament.
ndrumtor:Asist. Univ. Dr Anca BUDUSAN
Absolvent: George POPESCU
Partea general
2015
32
CUPRINS
PARTEA GENERAL
INTRODUCERE..................................................................................4
Capitolul 1.
Definiie.Epidemiologie................................................................6
Capitolul 2. Repere anatomice 2.1. Embriologia segmentului
ileo-ceco-apendicular...8 2.2. Anatomia apendicelui
vermiform.......................................................8
Capitolul 3. Patogenia apendicitei 3.2. Etiopatogenie...11 3.1.
Fiziopatologie...11 3.3. Aspecte morfo-patologice..12
Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute 4.1.Tablou
clinic......................................................................................13
4.1.1. Semne si simptome
generale................................................13 4.1.2.
Examen
local.........................................................................14
4.1.3. Forme clinice particulare.16 4.2. Diagnostic
paraclinic.......................................................................17
4.2.1. Examinri de
laborator..........................................................17
4.2.2 Explorri
imagistice...............................................................18
4.2.3. Scoruri de evaluarea....21 4.3. Diagnostic
diferenial......................................................................24
4.4. Evoluie, complicaii26
Capitolul 5.Tratamentul apendicitei acute 5.1.Tratamentul
medicamentos28 5.2.Tratamentul
chirurgical.....................................................................29
5.3 Complicaii postoperatorii30 PARTEA SPECIAL
Capitolul 6.
Introducere................................................................................33Capitolul
7. Material i
metode.....................................................................33Capitolul
8.
Rezultate...................................................................................35Capitolul
9.
Discuii.......................................................................................48Capitolul10.
Concluzii...................................................................................53
BIBLIOGRAFIE............................................................................................54
INTRODUCERE
Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala
care necesita intervenie chirurgical de urgenta. ns, dei
fiziopatologia acestei boli este pe deplin neleasa, manifestrile
clinice sunt variate si comune cu alte patologii nonchirurgicale
astfel ngreunnd diagnosticul clinic de certitudine si prelungind
interval de timp pana la momentul operator; favoriznd apariia
complicaiilor ca perforaia apendiculara sau blocul apendicular ceea
ce creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea patologiei.
Am ales acest subiect datorita ratei mari a complicaiilor si
incidentei relativ mici a patologiei la acest grup comparativ cu
pacieni de peste 3 ani, ct si datorit complexiti diagnostice si mai
ales terapeutice pe care un astfel de caz l prezint.
In studiile realizate pe aceasta tema s-a punctat faptul ca
ntrzierea in diagnostic ar fii principalul factor favorizant ce
determin apariia complicaiilor la acesta grupa de vrst. ns aceste
studii au relevat si multe alte rezultate contradictorii att in
privina punerii diagnosticului cat si in privina conduitei
terapeutice optime. Aceste diferene se datoreaz limitelor de design
al studiilor, ele fiind de tip prospectiv si realizate pe un lot
restrns de pacieni.
Acest studiu reprezint o analiza retrospectiv a experienei de 4
ani pe care clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din
Cluj-Napoca o are in privina diagnosticului, managementului si mai
ales tratamentul multimodal a patologie apendiculare la sugari si
copii sub 3 ani. Subiect pe care sunt recunosctor ca mi-sa oferit
oportunitatea ,de ctre conducere si mai ales de ctre doamna Dr Anca
Budusan, sa l abordez in paginile urmtoare.
PARTEA GENERAL
Capitolul 1.Definiie.Epidemiologie Apendicita este un sindrom
abdominal acut sau cronic determinat de inflamaia septic sau
aseptic a apendicelui ileocecal. Procesul inflamator apendicular
acut debuteaz prin congestie i edem evolund pn la cangren care se
complica prin perforatei i peritonit localizat sau generalizat, sau
poate evolua spre cronicizare. Acesta se manifesta de obicei dup
remiterea sub tratament conservator a puseului acut, prin apariia
de leziuni degenerative n grosimea peretelui apendicular.(7)
Apendicita acut este cea mai frecvent cauz de abdomen acut
chirurgical atraumatic la copil, fiind rezultatul unui proces
obstructiv, inflamator i infecios al apendicelui(4). Patologia
inflamatorie acut a apendicelui cecal reprezint, pan in prezent,
cea mai frecvent urgen abdominal chirurgical, reprezentnd 1-2% din
toate interveniilor chirurgicale, afectnd aproximativ 7% din
populaie. O persoan din 60 prezint n timpul vieii apendicit acut,
iar incidena interveniei chirurgicale pentru apendicita acut pe
durata ntregii viei este de aproximativ 7%(1,2).
Incidena apendicitei acute este variabil n funcie de sex, vrst,
ras, regiunea geografic, dieta si anotimp. Frecvena in funcie de
sex este considerat egal cel din punct de vedere al
apendicectomiilor efectuate. Totui la pubertate numrul
adolescentelor care sunt supuse unei apendicectomii este mai mare
urmnd s se egalizeze la vrsta adulta (raportul brbai/femei este de
1:1 nainte de pubertate, 2:1 la pubertate,1:1 la aduli)(1,3).Cam o
treime din pacienii cu apendicita acuta sunt adolesceni, cu o
incidenta maxima la vrsta de 12 si 13 ani. Este denumit ,,boala
tinereii, afectnd mai frecvent persoanele ntre 10-40 ani, vrst care
corespunde perioadei de dezvoltare maxim a aparatului limfatic i
posibila apariia a unei patologii infecioase. Dei apendicita acut
este o patologie care se manifest rar nou nscui si copii sub 3
ani(2%) datorit particularitilor anatomice specifice vrstei, dietei
lichide, posturii, precum i a frecvenei ridicate a altor patologii
infecioase ale tracului gastrointestinal i respirator superior(6),
odat ce este constituita la acest grup de pacieni prezint o frecven
mai mare a complicaiilor datorit ntrzierii diagnosticului(4).
Apendicita acuta este ntlnit de obicei la rasa caucaziana(5), ei
avnd un risc relativ de doua ori mai mare dect rasa negroid sau
rasa mongoloid(7). Variabilitatea incidentei geografice este mare,
patologia fiind mai frecvent in tarile industrializare avnd ca
factorii favorizani demonstraii tipul alimentaiei: astfel o diet
srac n fibre vegetale precum si bogat n dulciuri rafinate i/sau
carne predispune prin faptul ca favorizeaz constipaia. ns paradoxal
se pare ca si regimul exclusiv vegetarian favorizeaz apariia
patologiei(22,23). Adiional s-a fost observat ca alptatul la sn
este factor protectiv prin modularea dezvoltrii esutului limfoid
(8)..
Capitolul 2.Repere anatomice
2.1. Embriologia segmentului ileo-ceco-apendicular Cecul este
vizibil in sptmna a-V-a si i are originea embriologica din
dilatarea ventral a intestinului mijlociu, apendicele se dezvolt
din acesta, devenind vizibil in sptmna a-VIII-a. Urmeaz in
dezvoltarea embrilogic o cretere disproporionat a acestor doua
segmente rezultnd un diametru la natere de doar 20% din cel cecului
precum si o deplasare de la o poziie apexial a apendicelui la una
mediala lng valva ileocecal(Fig1). Odat cu creterea copilului,
cecul devine sacular, iar baza apendicelui se localizeaz la 2-3 cm
sub vrsarea ileonului, la unirea celor 3 tenii. Variabilitatea de
deplasare a apendicelui va da multitudinea de poziii in care se
poate gsi acesta(11).Fig. 1: Stadiile dezvoltrii cecului si
apendicelui;A spt. a-V-a;B spt a-VIII-a;C nou-nscut
2.1. Anatomia apendicelui vermiformPoziia apendicelui are o
variabilitate mare data de situarea vrfului acetia in relaie cu
organele din jur, el fiind foarte flexibila putnd avea o relaie de
proximitate fie cu psoasul fie cu linia arcut, stand pe fascia
obturatoare care mbrac muchiul omonim. Baza de inserie a
apendicelui rmne constant, fiind localizat ntotdeauna la unirea
celor trei tenii cecale, constituind un important reper n
localizarea apendicelui, pe cnd vrful acestuia datorit liberei
rotaii poate fi orientat n orice direcie, asemntor ,,arttorul pe
cadranul ceasului: poziia normal este considerat cea retrocecal,
fiind cea mai frecvent (se identific n 65% din cazuri). Alta
localizare posibil este cela pelvic 31%, subcecal 2%, preileal 1%
sau postileal 0.4% (Fig.2). Apendicele este situat intraperitoneal
n 95% din cazuri, iar n 5% din cazuri este extraperitoneal. Aceste
variabilitate explica semnele clinice de durere la extensia
bazinului (semnul psoasului) sau de durere la flexia si rotaia
interna a coapsei (semnul obturatorului). Variabilitilor de poziie
li-se mai adaug si anomaliile de rotaie a intestinului mijlociu,
care vor duce, in cazul unei malrotaii intestinale la un apendice
situat in fosa iliaca(9).
Fig 2: Procent de variabilitatea de pozitie a
apendicelui(14)
Lungimea variaz intre 0,3 si 33 cm cu o medie de 6-9cm(13) ns la
nou-nscut are o lungime de doar 4,5cm. Diametrul este mai mic sau
egal cu 6 mm si in consecina mrirea diametrului acestuia constituie
un criteriu ecografic de apendicita(12). Legtura ntre lumenul
apendicular i cel al cecului se face prin ostiumul apendicular,
prevzut cu un pliu mucos denumit valvula lui Gerlach. Din cauza
laxitii esturilor care fac legtura dintre acesta si cec, la
nou-nscut si copil mic apendicele vermiform are o mobilitate mai
mare dect la adult(9). Vascularizaia apendicelui este asigurat de
artera apendicular, ramur din artera ileocolic (ramur terminal a
arterei mezenterice superioare), care mpreun cu vena apendicular
(care dreneaz spre vena mezenteric superioar) si vase limfatice se
dispun in interiorul mezoului apendicular(Fig.3). Drenajul limfatic
se face spre ganglionii duodenopancreatici sau ai ovarului (1).
Inervaia este asigurata de ramuri din nervul splahnic care asigura
si inervaia organelor din jur: rinichi, ureter, testicule. In mod
obinuit ganglionul nervos paravertebral T10 este responsabil de
transmiterea impulsurilor dureroase ns din cauza faptului ca
peretele abdominal si apendicele se dezvolta din acelai dermatomer
explica in parte de ce durerea iniial in apendicita este
periombilical (12).
Fig.3: Vascularizaia segmentului ileo-ceco-apendicular(15)
Structura peretelui apendicular este asemntoare cu cea a colonului.
Mucoasa, stratul muscular circular i longitudinal continu
straturile cecului. Exist ns unele particulariti care l fac s se
asemene cu structura ileonului terminala cea mai impotent fiind
reprezentat de bogia foliculilor limfoizi din submucoas, fiind
denumit i ,,amigdala abdominal, prezenta acestora fiind observat nc
din timpul vieii intrauterine ncepnd cu luna a aptea. Numrul
foliculilor limfoizi crete de la pubertate pn la vrsta de 20-30 ani
cnd exist aproximativ 200 de foliculi, urmnd ca numrul lor se
reduce treptat. Aceasta cretere accelerata in perioada pubertii
explica incidenta maxima a apendicitei la aceasta vrst (1,2,3).
Capitolul 3.Patogenia apendicitei 3.1.Etiopatogenie Apendicita
este o infecie polimicrobian in care sunt implicate pana la 14
bacterii, acestea fac parte in general din flora bacterian rezident
in cec si este reprezentata de: Escherichia coli, Enterococcus,
Bacteroides si Pseudomonas(17). Infecii parazitare cu Ascaris
lumbricoides si Entreobius au fost raportai ca fiind asociai cu
apendicita acuta la copii fiind responsabila de pana la 40% din
apendicitele acute fr cauza obstructiv, deoarece aceti parazii
determina sau contribuie la inflamaia local care realizeaz
obstrucia luminal favoriznd o proliferare si o invazie
bacteriana(16,18). Un rol posibil in etiologia apendicitei pe care
infeciile virale l-ar putea avea fost observat in cadrul
prodroamele simptomatice care preced aceasta patologie la copii si
anume o infecie cu un adenovirus determina o hiperplazie a
nodulilor mezenterici si implicit a nodulilor limfatici
apendiculari care pot obstrua lumenul apendicular. In plus o
infecie virala poate duce la un grad de deshidratare moderata
favoriznd stagnarea bolului fecal la acest nivel si formarea unui
coprolit care sa obstrueze lumenul(19). Printre alte etiologii, se
cunosc cazuri de apendicite acute determinate de corpi strini
nghiii (publicate 256 cazuri n ultimii 100 ani) (20).
3.2.Fiziopatologie
Obstrucia ocupa un rol cheie in patogeneza apendicitei
indiferent de mecanismul prin carte aceasta se realizeaz, ea
determina o acumulare de mucus in interior si creterea presiunii
intraluminale. La aceasta se adaug si proliferarea germenilor in
interiorul lumenului care vor transforma mucusul in puroi. Aceti
doi factori precum si faptul ca apendicele este inextensibil va
compromite drenajul limfatic cu apariia edemului care ulterior va
afecta si circulaia arteriala ducnd la ischemia parietala a
apendicelui, urmata de gangrena parcelara si perforaie cnd se
depete o presiune de 100 cm apa(21). Aceste procese fiziopatologice
va determina simptomatologia apendicitei acute si anume: gangrena
parcelara va irita terminaiile nervoase libere din lumenul
apendicular, aceste impulsuri vor fii transmise prin intermediul
fibre nervoase ale plexul solar determinnd durerea difuza din
stadiile iniiale ale patologiei, distensia segmentului apendicular
va stimula micri peristaltice ale tubului digestiv care se manifest
prin colica apendiculara si vor determina reflex de grea si vrstur.
Progresia procesului patologic in jur va irita peritoneul parietal
determinnd localizarea si intensificarea durerii. Iritaia
peritoneului determin aprare i apoi contractura muscular.
Compromiterea vascularizaiei apendicelui prin tromboze este urmat
de apariia unor zone ischemice cu infarctizri i necroze locale.
Perforaia apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate de
obicei de pe marginea antimezenteric elibernd germenii microbieni
care vor ptrunde n cavitatea peritoneal. In peritonitele
generalizate secundare durerea se extinde i cuprinde ntreg
abdomenul. Febra, tahicardia i creterea numrului de leucocite se
explic prin aciunea toxinelor bacteriene i resorbia esuturilor
necrozate.(1,3) 3.3.Aspecte morfo-patologice Exist 4 forme
evolutive principale ale apendicitei acute: cataral, flegmonoas,
gangrenoas i perforat. Forma catarala reprezint stadiile iniiale
ale apendicitei acute, caracterizat prin mrirea uoara in volum,
edem, congestie si infiltrat inflamator in mezoul lui. n lumen,
musculara si mezoapendice se pot observa microscopic leucocite si
eritrocite dispuse in straturi dense.Forma flegmonoas caracterizeaz
un apendicele care apare ngroat, de o consistenta
crescuta(turgid),care prezinta o secreie intraluminal seroas
crescuta(25,26,27). Poriunea distil a organului este destinsa, mai
ales in cazul in care acesta este obstrucionat de ctre un coprolit.
Odat cu invazia bacteriana, infiltratul inflamator se va extinde de
la mucos prin esutul muscular. Din punct de vedere histologic,
mucoasa prezinta ulceraii si infiltrat inflamator(25,26,27).Forma
gangrenoasa este produsa de extinderea inflamaiei in toate
straturile cauznd ulceraii extinse .Macroscopic apendicele are o
culoare cianotica sau bruna iar seroasa este acoperita de false
membrane de fibrina(28).Forma perforata apare ca consecina a
progresiei formei gangrenoase care se complic cu ulcerarea si
perforarea apendicelui formnd poarta de ptrundere si extindere
microbiana in peritoneu evolund spre peritonita localizata si apoi
generalizata. In acest caz se poate remarca macroscopic un lichid
peritoneal tulbure, urat mirositor din care se poate lua probe
pentru cultura pe medii specializate(16,17). Frecvent locul
perforrii este dificil de identificat de ctre anatomopatolog, mai
ales in cazul in care reacia inflamatorie locala a cuprins omentul
(25,27).
Capitolul 4.Diagnosticul apendicitei acute 4.1.Tablou clinic
4.1.1. Semne si simptome generale
Un copil poate prezenta o multitudine de simptome care pot
ngreuna diagnosticul apendicitei. In mod clasic sunt prezente
durere abdominala, diareea, febra, inapetena, greuri si vrsturi(Tab
1)(29). Aceasta secvena simptomatice este prezenta la mai puin de
50% din copii astfel ngreunnd diagnosticul apendicitei in special
la copii cu vrst de sub 3 ani, acetia prezentndu-se frecvent cu
forme complicate de apendicita din cauza inabilitii de a-si exprima
simptomatologia. SimptomFrecventa %
Inapeten95
Greuri/Vrsturi85
Febra60-80
Durere in fosa iliaca dreapta70
Diaree10-30
Tabel 1: Principalele simptome si frecvent lor(29) Durerea este
simptomul major in apendicita, debutul acesteia este brusc in plina
sntate ns poate fii precedat de inapeten si diaree(5,6,31).
Localizarea durerii este vaga, cu localizare periombilical de
intensitate medie dar care creste treptat in intensitate si
caracter colicativ(30,34). Distensia lumenului apendicular
stimuleaz receptorilor enterali, receptori a cror fibre nervoase
fac parte din plexul solar. Acest plex inerveaz majoritatea
organelor din abdomen de aici si caracteristicile comune ale dureii
cu alte patologii(5,29). Pe msur ce patologia avanseaz seroasa
apendiculara si structurile din jur devine inflamate schimbnd
caracteristicile dureii.(29,31). Dup un interval de 4-6 ore durerea
devine continua, localizata in fosa iliaca dreapta si de
intensitate mare, variantele anatomice de poziie ale apendicelui va
determina varieti ale localizrii durerii: retrocecal durere n
spate, pelvian durere suprapubian, retoileal durere testiculara
prin iritarea funiculului spermatic.(36) Inapetena este un simptom
foarte precoce si constant dar foarte nespecific care poate
ngrijora mama deoarece se ntrerupe ritmul alimentara normal al
copilului.(29,31,35) Greurile acompaniate de vrsturi iniial
reflexe, iritative, alimentare, ulterior bilioase nu preced durerea
dar apar de obicei la scurt timp de la debutul simptomatologiei
dureroase si survin in cadrul ileusului dinamic cauzat de inflamaia
peritoneului(1,32,36). Dei apar cu o frecven crescuta nu sunt
prelungite iar episoadele din cadrul unui caz sunt sczute la numr.
Un semn de apendicit complicat a este modificarea caracterului
vrsturilor care pot avea aspect de vomito negro.(1,32) Temperatura
se menine in general sub 38C. Depirea acestei valori acompaniat de
frison semnifica progresia spre bloc apendicular. Tahicardia este
proporional cu cretere temperaturii si apare in fazele avansate ale
bolii.(1,32,35) Diareea modifica ritmul normal al scaunelor
copilului si este adesea confundat diagnostic ca fiind o
enterocolita acuta(29,31).Diareea este o manifestare mult mai
frecvent la copii, comparativ cu adulii, fiind cauzat de iritarea
terminaiilor nervoase de la nivelul cecului(29,35). nsoete n
general cazurile complicate cu peritonit generalizat sau bloc
apendicular, i este, n mod tipic, de scurt durat.
4.1.2. Examen local
La inspecie copilul iniial poate fi agitat, vrea sa i schimbe
mereu poziia, daca este pus sa se ridice din pat si sa se
mobilizeze va putea sa o fac dar se va plnge de un
disconfort(5,6,30). Ulterior copilul va deveni linitit, va sta
imobilizat in pat, va respira predominant toracic si va sta cu
piciorul drept flectat si in uoar abducie. Toate acestea sunt
atitudini antalgice pe care le adopta pentru a minimaliza durerea.
Tusea, strnutul, mobilizare si scuturarea patului vor exacerba
durerea(1,31,33). naintea palprii este recomandat sa punem copilul
sa ne indice cu indexul punctul de maxima durere(29). Cu ambele
picioare flectate vom ncepe palparea abdomenului din polul opus al
durei iniiind palparea din fosa iliac stng spre flancul stng i
epigastru(1,33). Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar
mobilizarea retrograd a gazelor din colon cu distensia cecului i
micarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliac
dreapt (manevra Rovsing)(1,2,35).Odat ajuns in fosa iliaca dreapta
se poate observa o hiperestezie cutanata evideniat prin aplicarea
unor stimulri blnde (ciupire uoar, atingerea tegumentelor,
alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. In acest
regiune au fost descrise anumite puncte dureroase: Punctul
McBurney, situat la 4-5 cm de spina iliac anterosuperioar, pe linia
spino-ombilical (1,32); Punctul Lanz, localizat la unirea treimii
externe cu treimea medie a liniei bispinoase (1,32); Punctul
Sonnenburg, dat de ncruciarea liniei bispinoase cu marginea
dreptului abdominal (1,32); In tot acest timp este recomandat sa
comunicam si sa ii distragem atenia copilului de la manevrele fcute
urmrind concomitent chipul copilului pentru a surprinde eventualele
grimase(1,29,32). La palparea profunda se poate percepe o mpstare
locala corespunztoare inflamaiei localizate daca la aceasta se
adaug si aprarea musculara se poate suspecta o perforaie cu bloc
apendicular mai ales la copii sub 6 ani(6,31,35). Aprarea musculara
este sincron cu extensia procesului inflamator in peritoneu iniial
ea fiind localizata aceasta se poate extinde in ntreaga cavitate
abdominala realiznd o contractura generalizata si involuntara a
ntregului perete abdominal denumit abdomen de lemn sau abdomen acut
chirurgical(1,6,7,34). Sunt descrise in continuare manevrele uzuale
care se pot practica pentru a completa examenul clinic: Lanz:
diminuarea sau chiar dispariia reflexelor cutanate la nivelul fosei
iliace drepte i chiar a hemiabdomenului drept n prezena unei
contracturi musculare subclinice.(1,32) Manevra Blumberg
depresiunea brusc a peretelui abdominal, dup o palpare profund
determin intensificarea brutal a durerii i este caracteristic
iritaiei peritoneale.(1,32) Mandelpott (semnul clopoelului sau
rezonatorului) percuia superficial a peretelui abdominal constat c
durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaz
cnd palparea blnd nu poate localiza sediul maxim al durerii din
cauza defensei musculare.(1,32) Manevra psoasului: ridicarea
membrului inferior drept ntins determin accentuarea durerilor din
fosa iliac dreapt n timpul compresiunii fosei de ctre examinator i
la bolnavul n decubit dorsal.(1,32) Adiional este important de
efectuat tueul anal mai ales in cazul suspectri unei apendicite fr
durere in fosa iliac dreapt ,dei neplcut att pentru copil si pentru
examinator, acesta ne aduce informaii valoroase. Copilul este
avertizat ca aceasta manopera va fii simpit ciudat si ar putea sa
doar. Copilul este poziionat in decubit lateral stng cu picioarele
flectate pe abdomen. Odat ce disconfortul este tolerat de ctre
pacient si se relaxeaz se va ncepe examinarea din partea pelviana
stng terminnd cu cea dreapta. La acest examen se poate decela
induraie si mpstare local. n caz de bloc apendicular se va simi o
masa iar in fazele avansate se mai pot constata colecii lichidiene
n fundul de sac Douglas.(29) La auscultaia abdomenului se pot
percepe accelerarea tranzitului in cazul in care patologia este
depistata la nceput urmata rrirea si stoparea lor in cazul de
peritonit cauzatoare de ileus.(1,29) 4.1.3.Forme clinice
particulare Nou-nscui Apendicita la nou-nscui are o rata de
mortalitii de 50%-80% datorat imposibilitii de a efectua anamneza
si subiectivitatea datelor obinute de la prini. Ea fiind cel mai
adesea descoperita doar la necropsie. La palparea profund a
abdomenului, se poate observ flectarea coapsei pe bazin, semn care,
atunci cnd apare, este patognomonic pentru apendicita acut(29,31).
Aprarea muscular la nivelul fosei iliace drepte lipsete datorit
hiporeactivitii copilului, fapt care tergiverseaz diagnosticul,
perforaia fiind o regul la aceast categorie de vrst.(24,29,31).Este
frecvent asociata cu Boala Hirschsptung de aceea este recomandata
intervenia chirurgical de apendicectomiei de urgenta si prelevarea
biopsie extemporanee din rect pentru diagnosticarea patologiei. In
cazul in care boala Hirschsprung este diagnosticata se recomanda
colonostomia la piele a colonului care are prezent strat
ganglionat. Postoperator pe seciile de terapie intensiva se
instituie antibioterapie cu spectru larg.(24,29) Copil mic
Apendicita are o incidenta sczut la copii sub 3 ani de doar 2%. ns
este mai probabil ca aceasta apendicit sa fie o forma complicata
din cauza anamnezei dificile si a omentului slab
reprezentat.(1,29).La aceasta grupa de vrst apendicectomiile cu
apendice indemn (25%) precum si rata apendicitelor perforate(45%)
este mai mare dect la copii intre 3-12ani(10% respectiv 20%).
Imposibilitatea copiilor de a preciza cu exactitate istoricul boli
ngreuneaz diagnosticul, precum si frecventa simptomatologiei
digestive comune cu etiologii nonchirugicale .Apendicita survine
frecvent dup o afeciune infecio-contagioas. Astenia fizic i
alterarea strii generale domin tabloul clinic iar in cadrul
examenului local cel mai adesea se deceleaz durere in fosa iliaca
dreapta, imposibilitatea de a se deplasa, durere la provocare prin:
percuie, tuit, salturi . Durerile sunt frecvent difuze n tot
abdomenul cu posibilitatea localizrii n fosa iliac dreapt. Forma
toxic se manifesta clinic prin semne de iritaie peritoneal cruciale
pentru stabilirea diagnosticului.(1,29,32,35) 4.2. Diagnostic
paraclinic 4.2.1. Examinri de laborator Vin sa completeze examenul
clinic si ntresc suspiciunea diagnostica. Ele nu pot fi
interpretate izolat si trebuie integrate mpreun cu investigaiile
imagistice. Se utilizeaz frecvent Hemoleucograma deoarece
leucocitoza (>10,000 cells/mm3) cu neutrofilie(>75%) este
prezent n 70-90% din cazurile de apendicit acut. ns acest test are
o specificitate sczut fiind pozitivat si in patologii
non-chirurgicale ca si gastroenterita si ruptura de chist ovarian.
Un indicator valoros este oferit de raportul dintre numrul
neutrofilelor si cel al limfocitelor a crui valoare mai mare de 3,5
este sugestiva pentru diagnostic. O cretere marcata a leucocitelor
(>16000/mm3) indic o posibila perforaie, stare in care se
prezinta muli pacieni cu vrst mai mica de 3 ani.(36) Abilitate
proteinei C-reactive de a prezice existenta apendicitei a fost
investigata si se pare ca valori normale ale proteinei C-reactive
ar fi in strns corelaie cu lipsa apendicitei acute precum si
creteri importante corelate cu patologie apendicular complicat. S-a
studiat si valoare interleukinei 6 si 8 in diagnosticul apendicitei
iar rezultatele sunt promitoare, valori crescute ale acestor
markeri sunt in strns legtur cu apendicita acuta in special cu
forma complicata cu perforatie(37).Concentraiile acestor markeri
inflamatori sunt dependente de timpul scurs de la instalarea
simptomatologiei, studiile dovedind faptul c valorile crescute ale
IL-6 (i ale leucocitelor) sunt prezente n primele 12 ore, n timp ce
concentraiile crescute ale proteinei C reactive sunt observate la
cazurile cu o evoluie mai ndelungat.(38) Valori crescute ale
serotoninei plasmatice au fost descrise pentru a face diferena
intre o apendicit necomplicata si o durere abdominala de alta
etiologie ns deocamdat nu s-a confirmat pe un lot destul de mare si
nu este utilizat de rutina.(36)
Sumar de urina este efectuat de rutina la copiii suspectai de
apendicita si poate pune n eviden cetonurie care este att consecina
deshidratrii, ct i prezenei mediatorilor inflamaiei n torentul
sangvin, mediatori care antagonizeaz efectele insulinei ns are o
specificitate redusa(29,35). Piurie si prezenta esterazei
leucocitare sau hematurie indica mai degrab o infecie urinara ns nu
exclude o apendicita retrocecala care sa interesat ureterul drept
sau vezica. Piurie marcata si mai mult de 25 de leucocite pe cmp
sugereaz o pielonefrita care necesita o ecografie renal care poate
confirma prezena edemului si inflamaiei(29,35). Studiile recente
propun dozarea acidului 5-hidroxiindolacetic (5HIIA) n urina
pacienilor pediatrici cu durere abdominal acut. Acesta este un
metabolit al serotoninei, secretat de celulele enterocromafine
componente ale sistemului endocrin intestinal, situate n special n
mucoasa apendicelui distal. Metoda de determinare este rapid i uor
de efectuat, costurile fiind comparabile cu cele ale identificrii
markerilor sangvini. Un dezavantaj major este reprezentat de
alterarea rezultatelor n cazul ingestiei unor medicamente sau
alimente. De asemenea, sensibilitatea i specificitatea metodei nu
ating valorile apropiate de 100% observate n studiile pe pacieni
aduli, motiv pentru care puterea diagnostic a acesteia n cazul
copiilor este limitat(39).
4.2.2 Explorri imagistice Progresia tehnologica in domeniul
ecografiei a fcut aceast investigaie de nelipsit in diagnosticul
apendicitei. Prezint numeroase avantaje ea fiind relativ ieftina,
nu necesit de substane de contrast si se poate realiza relativ
rapid. ns acurateea diagnostic este dependent de persoana care
realizeaz ecografia precum si de starea pacientului astfel
obezitatea abdominala, ileusul dinamic cu distensia intestinal
precum si complicarea cu abces si flegmon va da un rezultat fals
negativ(40,41). Aceast investigaie este folosita des la copiii si
are raportat o sensibilitate >85% si o specificitate de 90% in
diagnosticarea apendicitei acute fiind mai precis in diagnosticare
dect impresia iniiala a chirurgului(41,42).
Figura 4: Ecografie abdominala fosa iliaca dreapta Apendicita
acuta Imaginile ecografice de pe zona int( fosa iliaca dreapta zona
de maxima impastare) poate pune in evident ngroarea straturilor
apendiculare, lrgirea lumenului si compresibilitatea lui astfel ca
un diametru >6mm edematos si incompresibil este nalt sugestiv
pentru o apendicita acut(43)reprezentat in Figura 4.n plus acesta
investigaie poate detecta la nivelul lumenului eventualul
coprolitul responsabil precum si colecii lichidiene
periapendiculare, in recesurile peritoneale si in fundul de sac
Douglas(41). Radiografia abdominala pe gol este adesea realizata in
evaluarea iniial a copilului cu abdomen acut chirurgical fiind de
puin folos in diagnosticarea apendicitei acute ns este utila in
excluderea prezentei altor patologii. Imaginea radiografica poate
pune in evidenta eventual un coprolit, scolioza, opacifierea umbrei
psoasului si nivele fluide. Din aceste semne radiografice doar
prezenta coprolitului este patognomonica pentru apendicita si are
indicaie de explorare chirurgicala(29,31).
CT(computer tomografia)reprezint investigaia care devine din ce
in ce mai mult utilizata in diagnosticare apendicitei acute fiind
rezervat cazurilor in care investigaiile imagistice anterioare au
fost neconcludente. Studiile comparative cu ecografia a artat ca
dei examenul CT este mai sensibil ecografia rmne mai specifica ns
aceste investigaii imagistice ar trebui sa fie cerute doar in cazul
in care examenul clinic nu a fost concludent, combinaia dintre ele
dnd o sensibilitate de 94% si o specificitate de 94% cu o rata a
apendicectomiilor cu apendice indemn de 6% comparativ cu
12%(46,48). Apendicele indemn este greu vizibil la examenul CT ns
un apendice inflamat se poate observa uor ca avnd un diametru
>6mm si o grosime a peretelui de >1mm(44,45). Inflamaia data
de apendicita se traduce in edem, colecie locala si atenuarea
crescuta a grsimii adiacente ns aceste semne sunt nespecifice si
comune cu alte afeciuni a regiunii cecale, enterocolita, boala
inflamatorie intestinala si enterita bacteriana(45). Acesta
examinare este indicata copiilor cu obezitate, imunosupresii, cu
deficit neurologic sau celor cu incapacitatea de a se exprima. CT
este folosit in cazul pacienilor cu apendicita perforata pentru
difereniere flegmonului de abces si pentru decelarea celei mai bune
cai de drenare; percutante sau transrectale(44,45)
Fig 5 :Examen CT cu apendice mrit in dimensiune si atenuare
crescuta a grsimii nconjurtoare
Dei aceasta tehnica este folositoare in unele situaii ea prezint
nite dezavantaje care limiteaz utilizarea ei: costurile ridicate,
expunerea la radiaii, alergiile la substanele de contrast si
stresul pentru pacient care deseori trebuie sa fie sedat pentru a
se putea realiza examinare iar in copii mici lipsa grsimii
intrabdominale face greu vizibil abcesul format(47).
RMN(rezonan magnetic nuclear) nu este in mod uzual folosita, ns
diferitele studii au artat ca in cazul suspiciunii de apendicita
care nu poate fii confirmata de ctre examenul ecografic, examinarea
RMN poate definitiva diagnosticul avnd o sensibilitate de 100% si o
specificitate de 96% avnd posibilitatea ca in viitor sa poat nlocui
examinarea CT fiind mult mai precisa. ns prezinta dezavantajele
costurile ridicate si timpul lung necesar realizrii ei(50).
Laparoscopia diagnostic poate fii folosit ca o metod diagnostic
si terapeutic in cazul pacienilor cu suspiciune de apendicit acut.
Ea fiind mai degrab utilizat la adolescentele in perioada pubertii
pentru a face diferena dintre o patologie apendicular si una
ginecologic deoarece incidenta la aceast vrst a apendicectomii cu
apendice indemn este de 30-40%. Utilitatea ei in diagnosticul
apendicitei la copii mici este limitata dar este folosita ca si
metoda de tratament(29,31). 4.2.3. Scoruri de evaluarea
Utilizarea unui scor bazat pe anamnez, examen clinic si
investigaii paraclinice ofer posibilitatea mbuntirii acurateei
diagnosticului. In cazul apendicitei exista mai multe scoruri ns
doua au o valoare predicativ buna si se utilizeaz in practica
curenta: Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) si Scorul
Alvarado(MANTRELS).
Scorul Pediatric al apendicitei(PAS) este un scor relative nou
,aprut in anul 2002 fiind derivate din scorul Alvarado si a fost
special creat pentru evaluarea posibilitii prezentei apendicitei la
copii. Scorul este format din 8 criterii: 6 cu valoarea de 1 punct
iar 2 au valoare de 2 puncte, nsumnd un maxim de 10. Aceste
criterii se bazeaz pe simptomele relatate in anamneza, pe semnele
decelate la examenul obiectiv general si local precum si rezultatul
examinrilor paraclinice(leucocitoza cu neutrofilie) (Tab.2) Astfel
in funcie de numrul de puncte cumulate scorului mparte pacienii
pediatrici in 3 categorii: 1. Scor 1-3 caracterizeaz un pacient cu
un risc sczut de a dezvolta o apendicita acuta si se poate externa
cu un consult la distanta in caz de agravare a simptomatologiei
2. Scor 4-7 caracterizeaz un pacient cu risc intermediar la care
se recomand efectuarea unei ecografii abdominale sau examen CT si
tinerea lui sub observaie
3. Scor 8-10 caracterizeaz pacienii cu un risc crescut care
necesita de urgenta un consult chirurgical Scorul PAS
Criterii Nr. puncte
SimptomeInapeten1
Greuri, vrsturi1
Durere migratorie1
SemneFebr (38C)2
Durere n fosa iliac dreapt1
Semn Bloomberg pozitiv1
Explorri paracliniceLeucocitoz (10000 leucocite/mm3 snge)2
Neutrofilie (75%)1
Total puncte 10
Tabel 2: Criteriile si numrul de puncte din cadrul scorului
PASAcest scor a fost creat pentru evaluarea copiilor intre 4 si 15
ani avnd o sensibilitate a metodei de 100%, o specificitate de 92%,
o valoare predictiv pozitiv de 96% i o valoare predictiv negativ de
99%(53,54). Ultimele studii au arata ca poate fi folosit si la
copii de sub 4 ani avnd o sensibilitate de 70,5% cu o specificitate
de 66,7% iar valoarea predictiv pozitiva de 92,3% si o valoare
predictiv negativ de 28% ns lotul mic pe care s-a efectuat studiul
impune realizarea mai multor studii prospective in viitor(57).
Avantajele folosirii acestui scor sunt reprezentate de rapiditatea
cu care se poate efectua si orientarea clinica relativ buna pe care
o ofer, reducerea costurilor prin reducerea numrului investigaiilor
costisitoare precum si prin externarea pacienilor cu un risc
sczut(54,55,56). Dezavantajele sunt reprezentate de lipsa de studii
prospective cu loturi mari pe copii sub 4 ani si variabilitatea
performantei testului in funcie de localizarea geografica a
pacienilor care impune continuarea cercetrii si dezvoltrii
scorurilor adaptate demografiei pacienilor(58).
Scorul Alvarado(MANTRELS) A fost introdus in anul 1986 in cu
menirea de a ajuta si ghida diagnosticul apendicitei acute la
femeile nsrcinate ns de lungul anilor si-a dovedit utilitatea si in
populaia generala. Scorul Alvarado
CriteriiNr. puncte
SimptomeDurere migratorie1
Greuri, vrsturi1
Inapeten1
SemneFebr (38C)2
Durere n fosa iliac dreapt1
Semn Bloomberg pozitiv1
Explorri paracliniceLeucocitoz (10000 leucocite/mm3 snge)2
Neutrofilie (75%)1
Total puncte10
Tab.3: Scorul AlvaradoAcronimul MANTRELS deriva din criteriile
englezeti pe baza crora se stabilete numrul de puncte si orienteaz
clinicianul asupra probabilitii si gravitaii patologiei astfel: 1.
Un scor de
