Particularitati ale tratamentului bronhodilatator la pacientii varstnici cu obstructie bronsica.pdf

  • Published on
    07-Nov-2015

  • View
    5

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

    COALA DOCTORAL

    PARTICULARITI ALE TRATAMENTULUI

    BRONHODILATATOR LA PACIENII VRSTNICI CU

    OBSTRUCIE BRONIC

    REZUMAT TEZ

    CONDUCTOR DE DOCTORAT

    Prof. Univ. Dr. Florica POPESCU

    STUDENT DOCTORAND

    Sorin BERBECARU-IOVAN

    CRAIOVA

    2014

  • 2

    Cuprins Lista de abrevieri 3 Introducere 4

    STADIUL CUNOATERII

    4

    Capitolul I. Probleme speciale de farmacologie la vrstnici 4 Capitolul II. Modificri ce apar la nivelul aparatului respirator legate de naintarea n vrst

    5

    Capitolul III. Aspecte particulare ale Bronhopneumopatiei Cronice Obstructive (BPOC) la vrstnici

    5

    Capitolul IV. Medicaia bronhodilatatoare 6

    CONTRIBUII PERSONALE

    Capitolul V. Aderena la tratamentul inhalator a pacienilor vrstnici cu boal obstructiv bronic

    7

    Introducere 7 Obiectivele studiului 8 Material i metod 8 Analiza statistic 9 Rezultate 9 Discuii 13 Concluzii 13

    Capitolul VI. Eficiena bronhodilatatoarelor moderne la pacienii vrstnici cu boal obstructiv bronic

    14

    Introducere 14 Obiectivele studiului 15 Material i metod 15 Analiza statistic 16 Rezultate 16 Discuii 19 Concluzii 21

    Bibliografie selectiv 22

  • 3

    Lista de abrevieri

    ATS American Thoracic Society BADLA beta-2 agoniti cu durat lung de aciune BADSA beta-2 agoniti cu durat scurt de aciune BODE Index Body-mass index, airflow Obstruction, Dispneea, Excercise BPOC Bronhopneumopatie cronic obstructiv CAT testul de evaluare al BPOC (COPD assessement test) CPT capacitatea pulmonar total CRF capacitatea rezidual funcional C.V. coeficient de variaie CVF capacitatea vital forat DPI dispozitiv inhalator cu pulbere uscat (dry powder inhaler) ERS European Respiratory Society eNANC fibre nonadrenergice-noncolinergice excitatorii FEF 25-75% fluxul maximal ntre 25-75% din CV GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease IMC indicele de mas coporal iNANC fibre nonadrenergice-noncolinergice inhibitorii IP3 inozitoltrifosfat MDI dispozitiv inhalator presurizat cu eliberare controlat (metered dose inhaler) mMRC scala dispneei (dup modified Medical Research Council) PaCO2 presiunea parial a dioxidului de carbon n sngele arterial PaO2 presiunea parial a oxigenului n sngele arterial PEF fluxul expirator de vrf PIF fluxul inspirator de vrf PFV probe funcionale ventilatorii PImax presiunea inspiratorie maxim PKA proteinkinaza A Receptori M receptori colinergici muscarinici Receptor receptor adrenergic alfa Receptor receptor adrenergic beta SaO2 saturaia n oxigen a sngelui arterial TM6 testul de mers n 6 minute TNF- factorul de necroz tumoral T1/2 timp de njumtire VA/Q raportul ventilaie/perfuzie VEMS volumul expirator maxim pe secund VI volumul de nchidere VR volumul rezidual

  • 4

    Introducere

    Media de vrst a populaiei crete la nivel mondial. n consecin, va crete proporional numrul de pacieni vrstnici cu patologie multipl n condiiile restrngerii resurselor de susinere datorit scderii numrului persoanelor apte de munc.

    n ceea ce privete patologia obstructiv respiratorie a vrstnicului, prima problem care se pune este dac exist anumii factori care s acioneze, mai mult sau mai puin specific, asupra involuiei pulmonare. Modificrile produse la nivelul aparatului respirator odat cu naintarea n vrst se datoreaz deteriorrii progresive a esutului pulmonar, creterii rigiditii cutiei toracice i reducerii elasticitii musculaturii respiratorii. Pe lng aceste modificri intervin o serie de factori favorizani precum expunerea pe termen lung la atmosfera poluat (praf, gaze industriale, vapori, tutun) sau modificri structurale datorate bolilor pulmonare care evolueaz fr restitutio in integrum. Fumatul reprezint cauza cea mai important a dezvoltrii bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) prin leziunile distructive pe care le produce la nivel pulmonar datorit aciunii sale iritative pe termen lung.

    Teza de doctorat cuprinde dou pri principale: partea general care trece n revist noiuni cunoscute despre farmacologia vrstnicului, modificrile la nivelul aparatului respirator legate de naintarea n vrst, aspectele particulare ale BPOC la pacientul geriatric, precum i o actualizare a noiunilor referitoare la medicamentele bronhodilatatoare; a doua parte a tezei de doctorat cuprinde cercetarea factorilor care contribuie la creterea aderenei la tratamentul bronhodilatator i evaluarea eficienei unor bronhodilatatoare moderne, cu durat lung i ultralung de aciune, la pacienii vrstnici cu obstrucie bronic. Cuvinte cheie: bronhopneumopatie obstructiv cronic, vrstnici, aderena la tratament, bronhodilatatoare moderne

    STADIUL CUNOATERII

    Capitolul I. Probleme speciale de farmacologie la vrstnici La pacienii vrstnici, datorit modificrilor parametrilor fiziologici

    comparativ cu adultul tnr, apar modificri farmacocinetice i, indirect, sunt antrenate modificri ale rspunsului farmacoterapeutic i farmacotoxicologic [1].

  • 5

    Ca o consecin a profilului farmacocinetic diferit la vrstnic comparativ cu adultul tnr, apar modificri ale parametrilor definitorii pentru aciunea farmacodinamic: latena, durata, eficacitatea maxim, fiind influenate, de asemenea i frecvena i intensitatea reaciilor adverse [2].

    Deoarece etapa de eliminare renal este cea mai influenat de naintarea n vrst, este necesar modificarea farmacografiei prin reducerea dozelor sau creterea intervalului ntre administrri pentru medicamentele care sunt eliminate renal nemetabolizate i care au un indice terapeutic mic [3].

    Capitolul II. Modificri ce apar la nivelul aparatului respirator legate de naintarea n vrst

    Lrgirea unitilor terminale respiratorii produs de naintarea n vrst alturi de scderea volumului de aer alveolar (suprafaa alveolar scznd cu 15% la 70 de ani) are drept consecin dezvoltarea emfizemului senil [4].

    Studiul populaiei sntoase de vrste diferite relev diminuarea forei i a rezistenei musculaturii respiratorii odat cu naintarea n vrst.

    Scderea complianei peretelui toracic la btrni duce la suprasolicitarea musculaturii respiratorii. Scderea masei musculare la vrstnici este asociat cu scderea perfuziei i a activitii oxidative la nivel muscular. Fora muscular scade cu aproximativ 2% pe an ntre 20 i 70 de ani [5].

    Capitolul III. Aspecte particulare ale Bronhopneumopatiei Cronice Obstructive (BPOC) la vrstnici

    BPOC este o afeciune asociat cu mortalitate i morbiditate important la pacienii vrstnici. Vrsta afecteaz structura, funcia i controlul aparatului respirator. Att parenchimul pulmonar ct i cutia toracic, inclusiv musculatura respiratorie sufer modificri care afecteaz funcia respiratorie [6].

    Dezechilibrul sistemului imunitar nnscut i dobndit a fost descris n patogenia BPOC similar imunosenescenei legate de vrst. naintarea n vrst i BPOC sunt caracterizate de creterea unor citokine proinflamatorii precum interleukina (IL)-6 i factorul de necroz tumoral (TNF)- care sunt implicate n bolile inflamatorii legate de vrsta avansat, dar care se coreleaz i cu gradul de obstrucie n BPOC [7].

  • 6

    Simptomatologia BPOC la vrstnici este nespecific, fiind adesea mai dificil de recunoscut i diagnosticat cu ntrziere. Diagnosticul BPOC trebuie s se bazeze att pe prezena simptomelor ct i pe rezultatele testelor spirometrice [8]. BPOC este frecvent asociat cu prezena altor afeciuni sistemice, mai ales la pacienii vrstnici, legate de expunerea ndelungat la fumat sau de sindromul inflamator sistemic comun acestor pacieni. Sunt asociate afeciuni cardiovasculare, musculoscheletale (disfuncia muscular, osteoporoza, caexia) sau psihologice (anxietate i depresie) care complic evoluia BPOC [9]. Exacerbrile BPOC influeneaz istoria natural a bolii afectnd, pe termen scurt, calitatea vieii i, pe termen lung, funcia pulmonar. Pacienii cu exacerbri frecvente au anse mai mici de supravieuire pe termen lung, iar vrsta naintat reprezint un factor de risc pentru creterea frecvenei exacerbrilor [10].

    Capitolul IV. Medicaia bronhodilatatoare Bronhodilatatoarele reprezint tratamentul de baz al

    simptomatologiei determinat de obstrucia fluxului de aer n cadrul afeciunilor pulmonare obstructive conice [11].

    Bronhodilatatoarele, fiind medicaie centrat pe simptome, se administreaz att la nevoie, ca medicaie de salvare, pentru combaterea simptomelor intermitente sau accentuate ct i regulat pentru prevenirea i combaterea simptomelor persistente [12].

    Bronhodilatatoarele relaxeaz musculatura neted bronic fiind clasificate n funcie de mecanismul de aciune n: adrenomimetice, parasimpatolitice i musculotrope, putnd fi utilizate ca monoterapie sau n asociere [2].

    Calea inhalatorie este de preferat deoarece confer bronhoselectivitate i eficacitate mrit i prezint avantajul administrrii dozelor mai mici i mai bine tolerate, precum i al efectelor adverse sistemice reduse comparativ cu celalalte ci de administrare (oral sau injectabil). Formele de administrarea inhalatorie sunt aerosoli sau pulbere, iar sistemele dozatoare care asigur un dozaj exact la o administrare (un puf) trebuie corect manevrate. Exist flacoane presurizate cu valv care necesit sincronizare ntre inspirul profund i emiterea unui puf de aerosoli. Dispozitivele MDI se utilizeaz cu spacer (camer de inhalare), iar dispozitivele cu pulbere i cele cu nebulizare umed sunt de preferat la

  • 7

    pacienii cu dificulti de atenie sau coordonare motorie (copii mici, vrstnici sau pacieni cu afeciuni psihice, reumatismale) [13].

    Alegerea tipului de bronhodilatator sau a terapiei asociate (asociere de bronhodilatatoare cu mecanism diferit de aciune sau asociere de tip bronhodilatator-corticosteroizi) depinde de disponibilitatea medicamentului respectiv i mai ales de rspunsul individual dup monitorizarea gradului de reducere a simptomelor i apariia reaciilor adverse.

    Un rol important n managementul astmului i BPOC l poate avea obinerea controlului simptomatologiei cu o singur administrare pe zi a medicaiei, asigurndu-se astfel creterea aderenei pacientului la tratament i creterea calitii vieii. Indacaterol, olodaterol sau vilanterol sunt adrenomimetice beta-2 selective cu durat ultralung de aciune care pot fi administrate pe cale inhalatorie o dat pe zi n BPOC. Exist sau sunt actualmente n studiu i bronhodilatatoare muscarincolinolitice cu durat lung de aciune care s-au dovedit eficiente n farmacoterapia de fond: tiotropium, aclidiniu, umeclidiniu (GSK573719), glicopironiu (NVA-237) [11].

    Prin combinaii eficiente ale diverselor clase de bronhodilatatoare cu durat lung de aciune se ncearc simplificarea ct mai mult posibil a schemei de tratament, parte important a strategiei pentru a mbunti aderena pacientului la tratament i un deziderat important n managementul BPOC i astmului i anume controlul bolii cu o medicaie zilnic redusa la minimum necesar ca frecven i doz.

    CONTRIBUII PERSONALE

    CAPITOLUL V. Aderena la tratamentul inhalator a pacienilor vrstnici cu boal obstructiv bronic

    Introducere Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) reprezint cea de

    a patra cauz de deces la nivel mondial, cu o prevalen, la pacienii peste 40 de ani, estimat ntre 5% i 16%, n funcie de ar [14].

    Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la toi pacienii cu istoric de expunere la fum de igar sau la factori ocupaionali poluani care prezint tuse cronic, expectoraie sau dispnee [15]. Dispneea, la pacienii vrstnici, poate fi atribuit altor comorbiditi precum insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial i unele afeciuni neurologice sau ca simptom fiziologic legat de vrsta naintat [16].

  • 8

    Probele funcionale ventilatorii (PFV) reprezint standardul de aur n diagnosticul BPOC. Volumele pulmonare scad odat cu vrsta chiar i la persoanele fr afeciuni respiratorii, ceea ce duce la interpretarea dificil a PFV la pacienii vrstnici.

    Obiectivele studiului Scopul acestui studiu este de a identifica factorii care contribuie la

    creterea aderenei la tratamentul inhalator i de a demonstra corelaia dintre aceti factori, evoluia obstruciei pulmonare i ameliorarea calitii vieii, exprimat prin testul de evaluare CAT, la pacienii vrstnici cu BPOC stabil.

    Material i metod Am alctuit un lot de 36 de pacieni cu diagnostic confirmat de

    BPOC internai n Clinica Medical II, Spitalul Clinic Municipal Filantropia Craiova ntre septembrie 2011 i septembrie 2012. Pentru includerea n studiu, pacienii au ndeplinit urmtoarele criterii: (1) vrsta peste 65 de ani; (2) pacieni confirmai n prealabil cu diagnostic de BPOC; (3) status de actual fumtor, fost fumtor sau nefumtor; (4) pacieni capabili s efectueze spirometrii valide; (5) tratament inhalator, iniiat de cel puin 12 luni, cu beta-2 agonist, corticosteroid inhalator sau antagonist muscarinic, fr modificri ale terapiei n ultimele 3 luni; (6) acceptarea de ctre pacieni a includerii n studiu, cu semnarea fiei de consimmnt informat i avizul Comisiei de Etic a UMF Craiova privind protejarea drepturilor paticipanilor la studiu;

    n studiu au fost nrolai 36 de pacieni n vrst de peste 65 de ani, 11 pacieni de sex feminin i 25 de pacieni de sex masculin, 31 actual fumtori sau foti fumtori, n tratament inhalator de cel puin 12 luni.

    Pacienii utilizau dispozitive inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) de tip Turbuhaler (cu asocierea beta-2 agonist cu durat lung de aciune i corticosteroid formoterol fumarat/budesonid), Diskhaler (cu asocierea beta-2 agonist cu durat lung de aciune i corticosteroid salmeterol/propionat de fluticazon) sau HandiHaler (cu antagonist muscarinic cu durat lung de aciune Tiotropium), precum i dispozitive presurizate cu eliberare controlat (MDI) cu beta-2 agonist cu durat scurt de aciune (Salbutamol).

    La 19 dintre cei 36 de pacieni (52,7%) au fost prezentate instruciuni referitoare la tehnica inhalatorie precum i reguli de utilizare ale dispozitivelor inhalatorii. Tuturor celor 19 pacieni le-au fost verificate abilitile tehnicii inhalatorii i au fost instruii s inhaleze corect n funcie de caracteristicile specifice fiecrui dispozitiv inhalator n parte. S-au

  • 9

    prezentat att instruciuni verbale ct i demonstraii practice ale tehnicii inhalatorii. Nici un pacient nu a beneficiat de instruciuni scrise n afara celor care sunt n mod obinuit livrate din farmacii mpreun cu medicamentul i cu dispozitivul de inhalat.

    Analiza statistic Pentru prelucrarea datelor s-au folosit programul Microsoft Excel

    (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), mpreun cu suita XLSTAT pentru MS Excel (Addinsoft SARL, Paris, Frana) i programul IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).

    Rezultate Scorul aderenei la tratament

    Tabel 1: Evaluare la 8 sptmni - sumar Total Aderena la tratament Bun Slab Numrul pacienilor 36 19 17 Vrsta (ani) 71 72 69 Sex (masculin) 25 15 10 Actual fumtori 6 5 1 Perioada de utilizare a dispozitivelor inhalatorii (ani)

    3 3 3

    Frecvena de utilizare a dispozitivelor inhalatorii (pe zi)

    2.361.02 2.531.07 2.180.95

    DPI 13 7 6 MDI 11 6 5

    Tipul dispozitivului inhalator

    DPI + MDI

    12 6 6

    Instruciuni primite despre tehnica inhalatorie

    19 14 5

    I 9 4 5 II 20 11 9 III 5 3 2

    Stadiul GO...