4

REPERE ISTORICE PRIVIND CIROZA HEPATIC

Denumirea de Kirrhos are origine greac i nseamn galben-portocaliu, reieind c

numele bolii a fost determinat de culoarea marou-deschis a ficatului i nu de consistena sa

crescut. Laennec, cruia pe bun dreptate i se atribuie paternitatea cirozei, afirm n tratatul su,

c a fost impresionat de culoarea ficatului. Ulterior, Leibermeister i Ewald consider c

denumirea de ciroz sugereaz mai degrab consistena crescut dect modificarea de culoare a

ficatului. De-a lungul timpului termenul de ciroz s-a identificat cu scleroza ficatului, uitndu-se

aproape semnificaia sa de origine.

Dei paternitatea cirozei este atribuit lui Laennec, grecii i romanii cu multe secole

naintea acestuia, au descris boala ca o atrofie i induraie a ficatului. Erasistratus din Alexandria

n 304 .Chr. face legtura ntre ascit i ficatul indurat.

Aretaus din Capadochia n sec.II..Chr. este primul care face legtura ntre inflamaia

ficatului i evoluia acestuia spre ciroz. Vesalius, n 1543, face corelaia dintre etilism i ciroz.

n 1685, John Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgain, n 1761, este

primul care descrie perturbrile vasculare din cadrul cirozei hepatice.

Descrierea lui Laennec este cea mai complet: ficatul, redus la 1/3 din dimensiunile lui

obinuite, ascuns n regiunea pe care o ocup; suprafaa sa extern uor mamelonat i ncreit,

prezint o culoare verzui-galben, dinat, alctuit dintr-o multitudine de grune mici, de form

rotund sau ovoid, ale cror dimensiuni variaz de la smna de mei pn la cea de cnep.

Aceste grune, uor de separat una de alta, nu prezentau ntre ele nici un spaiu n care s poat

recunoate esut hepatic restant: culoarea lor era castanie sau glbuie-roiatic, la periferie verde,

esutul lor mai degrab umed, opac, era la palpare mai degrab flasc dect moale, i la strngerea

grunelor ntre degete nu se putea terciui dect o mic poriune, restul ddea la palpare senzaia

unei buci de piele moale.

La scurt timp dup descrierea lui Laennec a nceput controversa asupra originii esutului

conjunctiv. Unii o atribuie colabrii tramei de reticulin, secundar necrozelor i colapsului

lobular, iar alii formrii de esut conjunctiv nou. Andral i Boulland considerau c ficatul este

alctuit dintr-o substan roie i una galben, septurile provenind din aceast din urm.

n 1850, Frerichs difereniaz 2 stadii n formarea cirozei:

a) stadiul neoformrii de fibre i al inflamaiei;

5

b) stadiul formrii nodulilor i al contraciei.

A doua controvers n patogenia cirozei se refer la stadiul leziunii primare. Dup

Ackermann, Kraetz i Fiessinger, leziunea primar este localizat la nivelul hepatocitelor,

constnd n necroza acestora.

6

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE FICATULUI

I.1. Anatomia ficatului

Fig.1.1 Anatomia ficatului

Definiie

Ficatul este cea mai mare gland din corpul uman, este un organ (figura 1.1) care pe lng

funcia de producere a bilei, funcia de secreie extern prin care particip la digestie,

ndeplinete multiple funcii metabolice. Dintre acestea unele sunt legate de prelucrarea

substanelor absorbite prin mucoasa intestinal, iar altele de metabolismul general al

organismului. n viaa intrauterin ntre lunile II-VII, ficatul are un important rol hematopoietic.

Tot att de important este i funcia sa hemodinamic, prin care intervine n distribuia masei

circulante sanguine din organism.

Alturi de alte organe, el contribuie la depozitarea i repartizarea n circulaie, dup

necesiti, a unei cantiti apreciabile de snge. Din aceast cauz, greutatea ficatului la om este

variabil. n medie ea reprezint la adult circa 1/50 din greutatea corpului (la cadavru greutatea

acestuia va avea n medie de aproximativ 1500g). la nou-nscut ficatul are greutatea de

aproximativ 1/20 din greutatea corpului.

7

Aezare

Ocup ntreg hipocondrul drept, n partea superioar a epigastrului i o parte din

hipocondrul stng (figura 1.2) . Trei ptrimi ale organului sunt situate n jumtatea dreapt a

corpului. Posterior ficatul se proiecteaz pe ultimele trei vertebre toracice. Pe peretele anterior,

limita superioar care se stabilete n clinic prin percuie, corespunde unei linii uor concave n

sus, ce pleac de la un punct situat pe coasta a cincea la nivelul liniei medioclaviculare drepte i

ajunge cu 2 cm mai jos n spaiul V intercostal stng tot pe linia medioclavicular. n partea

lateral ficatul se proiecteaz pe o linie convex cuprins ntre coasta a- V-a dreapt i un punct

situat pe linia axilar dreapt la 2 cm sub arcul cartilaginos al coastelor.

Figura 1.2 Aezarea ficatului n organism

Ficatul prezint:

Dou fee:

- o fa superioar cu form convex numit i fa diafragmatic;

- o fa inferioar, oarecum plan, denumit fa visceral.

Dou margini:

- o margine inferioar cu forma ascuit i direcie oblic;

- o margine superioar.

Faa diafragmatic a ficatului este mparit de ligamentul falciform ntr-o poriune dreapt,

mai ntins ca suprafa i o poriune stng de suprafa mai mic. Spaiul dintre faa convex a

ficatului i diafragm este numit spaiul hepatofrenic.

8

Faa diafragmatic are raporturi prin intermediul diafragmei nu numai cu inima i cu

pericardul, ci i cu baza plmnului drept, cu o parte a bazei plmnului stng i cu recesurile

pleurale corespunztoare.

Marginea inferioar a ficatului reprezint muchia ascuit dintre faa diafragmatic i faa

visceral. Faa visceral prezint dou anuri sagitale unul drept i altul stng unite ntre ele,

la jumtatea lungimii lor, printr-un an transvers. anurile sagitale i cel transvers delimiteaz

pe faa visceral a ficatului patru lobi:

- lobul hepatic drept;

- lobul hepatic ptrat;

- lobul hepatic caudat;

- lobul hepatic stng.

Hilul ficatului format de anul transvers dintre lobul ptrat (anterior) i caudat (posterior),

conine formaiunile pediculului hepatic.

Structura ficatului

Sub peritoneul hepatic care formeaz tunica seroas i sub stratul subseros se gsete capsula

fibroas a ficatului descris de Glisson numit i tunica fibroas a ficatului. Ea se continu cu o

mas de esut conjuctiv din hilul ficatului, care ptrunde n interiorul organului n lungul

ramificaiilor venei porte, arterei hepatice, canalelor biliare, vasele limfatice i nervilor, alctuind

capsula fibroas perivascular, o parte a capsulei descris de Glisson. Ea formeaz scheletul

fibros sau stroma ficatului.

Macroscopic ficatul este alctuit din lobi i segmente hepatice, care sunt unitti anatomice i

funcionale ale ficatului. Clasic ficatul este alctuit din doi lobi (figura 1.1):

- Lobul hepatic drept;

- Lobul hepatic stng.

Limita dintre lobii hepatici a fost considerat ca fiind reprezentat de ligamentul falciform i

anul sagital stng. Dup unele cercetri s-a stabilit c limita real dintre cei doi lobi este

reprezentat de o zon paucivascular, care corespunde planului ce trece prin fosa vezicii biliare

i prin anul venei cave inferioare, pe faa visceral la circa 2 laturi de deget la dreapta

ligamentului falciform, pe faa diafragmatic a ficatului. Greutatea celor doi lobi fiind aproape

egal, lobul drept fiind cu aproximativ 100 g mai greu dect cel stng.

9

Segmentaia ficatului

La nivelul ficatului se descriu patru segmente, cte dou pentru fiecare lob. Lobul drept

are un segment anterior i un segment posterior, iar lobul stng are un segment medial i un

segment lateral. Segmentele hepatice sunt unitti structural macroscopic, care intr n

componena lobilor, fiecare avnd cte un pedicul segmentar vasculobiliar.

Vascularizaia ficatului

Pediculul aferent al ficatului. Totalitatea elementelor vsculo-ductale i nervoase care intr sau

care ies din ficat, la nivelul hilului hepatic formeaz pediculul aferent al ficatului.

Ele sunt reprezentate de (figura 1.3):

- Artera hepatic proprie;

- Vena port hepatic;

- Ductul hepatic comun;

- Ductul coledoc;

- Vase i noduri limfatice;

- Ramuri nervoase ale plexului hepatic.

Pediculul eferent al ficatului. Pediculul eferent al ficatului este format de venele hepatice i o

parte a vaselor limfatice.

Venele hepatice. Sngele venos este dirijat, prin venele hepatice, n vena cav inferioar. Prin

confluentul mai multor vene hepatice se formeaz trei vene mari ale ficatului; vena hepatic

dreapt, vena hepatic mijlocie i vena hepatic stng. Cel mai frecvent, ele se vars printr-un

singur orificiu, n vena cav inferioar.

Limfaticele ficatului formeaz o reea limfatic superficial, subperitoneal i o reea

limfatic profund, intraparenchimatoas.

10

Figura 1.3 Vascularizaia ficatului

Inervaia ficatului

Ficatul este un organ cu o inervaie bogat. Fibrele autonome simpatice i parasimpatice

ajung la ficat pe calea plexului celiac, din care pleac plexul hepatic.

I.2. Fiziologia ficatului

Ficatul, organ cu multiple roluri metabolice i vasculare, are o pondere important n

procesul de digestie i de absorbie prin produsul de excreie: bila.

Prin funcia sa de depozit, ficatul asigur meninerea n concentraii normale a unor constituieni

care reprezint parametri homeostazei organismului.

Ficatul sintetizeaz anumii compui care vor trece n circulaia sistemic: lipoproteine, colesterol

precum i constituienii secreiei biliare.

Ficatul este capabil s metabolizeze i s degradeze o serie de compui toxici

organismului i s fagociteze particule considerate nonself pentru organism.

Unitatea funcional a ficatului este lobulul hepatic, structurat pe vena centrolobular n

jurul creia sunt dispuse radiar coloanele de celule hepatice. La nivelul septului se gsesc:

- Ductele biliare;

11

- Venulele portale, hepatocitele sunt n contact continuu, cu sngele venos portal;

- Arteriolele hepatice asigur circulaia nutritiv a hepatocitelor.

Funcia metabolic a ficatului

Metabolismul glucidic

Rolul ficatului n metabolismul glucidic este determinat de faptul c ficatul reprezint sursa

direct sau indirect a glucozei plasmatice, una dintre cele mai importante verigi ale homeostazei

organismului.

n perioada postprandial ficatul metabolizeaz glucoza absorbit din intestine sau sintetizat din

cele dou hexoze de origine alimentar fructoza i galactoza, iar interprandial glucoza rezult n

urma procesului de neoglucogenez.

Glicoliza reprezint cea mai important cale de catabolizare a glucozei n ficat. Lipogeneza

asigur metabolizarea excesului de glucide.

Metabolismul lipidic

Oxidarea acizilor grai pentru a asigura energia necesar desfurrii celorlalte funcii ale

organismului. Formarea lipoproteinelor care reprezint forma de vehiculare plasmatic a

fraciunilor lipidice de la ficat spre sediile de depozitare i/sau utilizare lipidic.

Metabolismul proteic

Ficatul este organul la nivelul cruia se realizeaz fondul comun al aminoacizilor care sunt de

origine alimentar sau provin din catabolizarea proteinelor endogene.

Ficatul are rol n:

sinteza factorilor plasmatici ai coagulrii, dar este necesar prezena vitaminei K;

sinteza acizilor,nucleilor dar i n degradarea bazelor purinice i pirimidimice;

degradarea aminoacizilor prin reacii de dezaminare respectiv transaminare.

Funcia biliar a ficatului

Secreia biliar reprezint produsul de secreie a hepatocitelor, la care ajung, prin polul

sinusoidal diferite componente plasmatice care sunt eliminate apoi mpreun cu o important

cantitate de ap i ali constituieni produi intrahepatocitar.

Bila hepatic este secretat ntr-o cantitate de 500-1000 ml/zi; ea conine 97% ap i 3%

substane organice: sruri i pigmeni biliari, colesterol i lecitin.

12

Pigmenii biliari reprezint 15-20% din totalul reziduului uscat, iar principalul component

este bilirubina care n condiii fiziologice se sintetizeaz n cantiti de 250-300 mg/zi.

n urma hemolizei eritrocitelor, hemoglobina se degradeaz n globin i hem. Inelul hem se

desface i se elibereaz fierul care este transportat n snge de transferin, iar lanul celor patru

nuclei pirolici reprezint substratul pentru formarea bilirubinei.

Rolul ficatului n metabolismul vitaminelor

Este asigurat prin funcia de depozit la nivel hepatic, n mod special a vitaminelor A, D i

B12. Un depozit hepatic fiziologic de vitamina A poate preveni deficitul de vitamina A pentru 10

luni, de vitamina D pentru 3-4 luni, iar pentru vitamina B12 chiar pn la un an.

Depozitarea fierului n ficat are loc ntr-o proporie crescut, avnd drept rezultat

formarea feritinei. Sistemul hepatic apoferitin-feritin acioneaz ca un tampon sanguin al

fierului dar i ca un mediu de depozit al acestuia.

Rolul ficatului n echilibrul hidroelectrolitic

Ficatul prin funcia sa de rezervor sanguin poate stoca i elibera n anumite condiii

cantiti importante de ap. Ficatul intervine i indirect la reglarea echilibrului hidric, fiind sediul

metabolizrii hormonilor care regleaz eliminrile renale de ap i sodiu: hormonul antidiuretic i

aldosteronul.

Funcia de detoxifiere hepatic

Ficatul capteaz, metabolizeaz i elimin att substane proprii organismului ct i pe cele

strine, absorbite din intestine sau extrase de la nivel sanguin. Acest proces complex de

detoxifiere este rezultatul activrii diferitelor sisteme enzimatice de la nivel hepatic care

acioneaz n principal, n dou faze:

- n prima faz au loc reaciile de hidroxilare, reducere i hidrolizare;

- n a doua faz au loc reaciile de conjugare.

Funcia de epurare plasmatic

Celulele Kupffer i celulele endoteliale printr-un proces de fagocitoz epureaz plasma de

diferite substane strine organismului sau proprii dar devenite nonself sub aciunea diferiilor

ageni. n acest mod sunt fagocitate proteine, lipoproteine alterate, antigene, hemoglobina, celule

13

lezate i complexe imune circulante. Acest proces depinde de viteza de circulaie a sngelui i de

dimensiunile particulelor de epurat.

Funcia antitoxic i protectoare a ficatului

Mecanismul antitoxic al ficatului variaz dup natura i compoziia chimic a toxicului.

El acioneaz ca o barier, ca un filtru mpotriva substanelor toxice dezvoltate n intestine, pe

care le oxideaz sau le conjug.

Ficatul ii mai exercit funcia lui antitoxic i prin depurare. ntr-adevar, prin intermediul

celulei Kupffer, ficatul scoate din circulaie particule insolubile, coloizi strini sau microbi care

sunt excretai prin bil.

Rolul ficatului n hematopoez i coagulare

Ficatul are rol de organ hematopoietic nainte de dezvoltarea mduvei. El i reia aceast

funcie n bolile mduvei oaselor, ale splinei, ale ganglioniilor limfatici.

n procesul de coagulare intervin ca factori principali trombokinaza, protrombina produs de

ficat, care, mpreun cu ionii de calciu, produce trombina; aceasta transform fibrinogenul n

fibrin.

Funcia de regenerare a esutului hepatic

S-a demonstrat c dac unui animal i se extirp 75% din ficat, el supravieuieste, iar

ficatul rmas regenereaz ntreg organul. Regenerarea ncepe la periferia lobulului; vechii lobuli

dau natere la lobulii noi, de aceeai mrime. Aceast regenerare este accelerat prin

splenectomie, tiroidit, vitamine i testosteron.

Sngele portal, prin sine nsui ajut la regenerare, deoarece atunci cnd fluxul portal este

deviat de la ficat, regenerarea se face ntr-un ritm sczut.

14

CAPITOLUL II

DATE GENERALE ALE CIROZEI HEPATICE

Definiie

Cirozele hepatice sunt suferine cronice cu evoluie progresiv, caracterizate morfologic

prin dezorganizarea arhitecturii hepatice prin apariia fibrozei (figura 2.1), determinat de

distrucia hepatocitelor i de regenerarea nodular; biologic prin alterarea sever a sindroamelor

de activare mezenchimal, de hipertensiune portal i de insuficien hepatocitar; clinic, prin

stadii avansate de insuficien hepatic, nsoite de semnele de hipertensiune portal. Reprezint o

etap evolutiv pentru majoritatea hepatitelor cronice.

Figura 2.1 Ficatul

II.1. Fiziopatologia cirozei hepatice

Rspunsul ficatului la agresiuni este monoton. El reacioneaz prin colapsul acinilor,

formarea de septuri conjuctive i regenerarea hepatocitelor. Independent de etiologie,

modificrile hepatice finale sunt asemntoare. Dei cile de acces la ciroz sunt variabile:

virusurile hepatice, alcool, toxice, afectare biliar, rezultatul final este identic.

Fibroza este procesul esenial de trecere de la inflamaiile acute i cronice ale ficatului la

ciroza hepatic. Fibrogeneza este precedat de expansiunea celulelor Ito n zona a 3-a acinar.

Acestea altereaz expresia genelor colagenului, devenind fenotipic mai intens fibroblastice.

15

n ficat, miofibroblatii-like provin din celulele stelate activate. Celulele stelate reprezint

celulele mezenchimale rezidente care depoziteaz vitamina A i exprim proteinele miogene

citoscheletale. Celulele stelate, pe lng rolul lor n fibrogenez dein rol esenial n funciile

vitale ale ficatului. Activarea celulelor stelate rezid n tranziia dintr-o celul linitit, bogat n

vitamina A ntr-una proliferativ, fibrogenetic i contractil creia i se reduce coninutul n

vitamina A.

Activarea celulelor stelate se produce n dou stadii:

1) Iniiere (preinflamatorie);

2) Perpetuare.

Iniierea se caracterizeaz prin modificarea precoce n expresia genic i n fenotipul care

transform celula ntr-una responsiv la citokine.

Citokinele sunt proteine asemntoare hormonilor care coordoneaz diferenierea celular i

menin sau restaureaz homeostaziile fiziologice. Ele sunt eseniale pentru comunicrile dintre

ficat i restul organismului, precum i pentru cele din interiorul lui, reglnd metabolismul

aminoacizilor, proteinelor, hidrailor de carbon, lipidelor i mineralelor. Citokinele inhib

regenerarea hepatic.

Perpetuarea se caracterizeaz prin meninerea fenotipului de activare i generarea fibrozei. n

activarea celulelor stelate deine un rol important peroxizii lipidici, al cror nivel este crescut n

ciroza hepatic din cauza activitii antioxidante sczute.

Perpetuarea activrii celulelor stelate implic apte modificri discrete n comportamentul

celular:

Proliferare;

Chemotaxie;

Fibrogenez;

Contractilitate;

Degradarea matricei;

Pierderea de retinoizi;

Eliberarea de chemoatractani.

Creterea numrului de celule stelate n ficatul agresat se datoreaz n mare parte proliferrii

ca rspuns la factorul de cretere polipeptidic.

Fibroza hepatic este un proces dinamic, consecutiv hiperproduciei de proteine matriceale i

reducerii degradrii acestora. Constituientul principal al matricei extracelulare este colagenul,

16

proteina cea mai abundent din organism. Cantitatea de colagen n ficatul cirotic este de ase ori

mai mare dect la normal. Complexitatea structural a matricei explic de ce aceasta nu este

format doar din fibre de colagen i de ce nu reprezint o structur static; ea servete att la

meninerea arhitectonicii ficatului, dar n acelai timp reprezint un mediu dinamic de

comunicare cu celulele nvecinate prin intermediul semnalelor transmise de receptorii

transmembranari.

n structura matricei hepatice intr tipurile de colagen I i III cu raport ntre ele supraunitar,

tipurile IV-VIII, ca i glicoconjugaii matricei, incluznd proteoglicanii, fibronectina, acidul

hialuronic. Ea este localizat la nivelul spaiului Disse i n jurul structurilor vasculare portale i

centrolobulare.

II.2. Clasificarea cirozelor hepatice

nelegerea condiiilor care genereaz ciroza hepatic este facilitat de existena unei corecte

clasificri a acestora. Clasificarea cirozelor se poate face dup criteriul morfologic sau etiologic.

n funcie de morfologie, cirozele hepatice pot fi:

1) Ciroza micronodular, caracterizat prin septuri fibroase groase care despart noduli de

regenerare mici, de dimensiuni egale; nodulii de regenerare mici sunt caracteristici

condiiilor n care creterea celular este deficitar, cu incapacitatea de regenerare a

ficatului pe care o gsim n etilism, malnutriie, vrstnici i la anemici.

2) Ciroza macronodular, caracterizat prin noduli de regenerare de diferite mrimi,

desprii de septuri fibroase; colapsul lobular preexistent este marcat prin juxtapoziia n

septurile conjuctive a trei sau mai multe spaii porte. Regenerarea este demonstrat de

volumul crescut al hepatocitelor, cu nuclei multipli i de prezena straturilor hepatocitare

cu grosime mai mare.

3) Ciroza mixt, micro- i macronodular are caractere comune celor dou tipuri descrise

anterior; la nceput sunt micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celular i noduli

mai mari, care schimb aspectul.

4) Ciroza septal incomplet (multilobular) nlocuiete ciroza posthepatic sau ciroza tip

B a lui Nagayo. Regenerarea nodular nu este evident n acest tip, pe prim plan fiind

septurile conjuctive. Cnd nodulii sunt mari, parenchimul hepatic poate s aib dispoziie

acinar normal.

n funcie de etiologie, cirozele hepatice pot fi:

17

1) De cauz viral: cu virusurile hepatice B, C, D;

2) Etilism;

3) De cauz metabolic: hemocromatoz, boala Wilson, deficient de alfa 1-tripsin,

glicogenoza, steatohepatita non-alcoolic;

4) Colestaza cronic: intra- sau extra-hepatic;

5) Obstrucii venoase: sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluziv, pericardita constrictiv;

6) De cauz autoimun;

7) De cauz toxic i medicamentoas (Metotrexat, Amiodaron);

8) Factori nutriionali;

9) De cauz criptogenetic.

Din punct de vedere clinic, cirozele pot fi:

1) Cirozele hepatice latente (asimptomatice, identificate prin examene de laborator);

2) Cirozele hepatice manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv).

n funcie de prezena decompensrii:

1) Ciroza hepatic compensat;

2) Ciroza hepatic decompensat:

a. Portal (vascular);

b. Metabolic (parenchimatos).

n funcie de activitate (se aplic att n cirozele compensate ct i celor decompensate):

1) Definite histologic: activ i inactiv;

2) Definite biochimic: activ (enzimatic, mezenchimal, imunologic).

II.3. Etiopatogenie

Ciroza hepatic este o boal de larg rspndire, cunoscut n toate rile, indiferent de

ras sau naionalitate. Pe o statistic a OMS efectuat n 55 ri, se comunic anual peste 310.000

decese prin ciroz hepatic. Incidena bolii la necropsie este de 2-3% iar n populaia de spital de

1,71%. Predomin la sexul masculin, n special la vrstele mijlocii i avansate. Incidena cea mai

mare a bolii apare n decada a 5-a de vrst, vrsta medie fiind calculat la 48 ani.

Preponderena sexului masculin este de 65%, vrsta medie la brbai fiind de 60 +/- 19

ani, iar la femei 43+/-17 ani.

Etiologia cirozei hepatice este dominat de consumul excesiv de alcool, de virusurile

hepatice B, D, C i G, de medicamente hepatotoxice, de dezordini metabolice transmise pe cale

18

genetic (boala Wilson, hemocromatoz, deficit de alfa 1-antitripsin) i de stadiile avansate a

unor boli parazitare. Dezvoltarea cirozei hepatice drept consecin a unor dezordini nutriionale

izolate este neobinuit.

Alcoolul. Rolul cirogen al consumului excesiv de alcool a fost semnalat pentru prima dat

n 1543 de Vesalius. Ciroza hepatic apare de 7 ori mai frecvent la etilici dect la neetilici. Datele

epidemiologice evideniaz o corelaie semnificativ ntre letalitatea prin ciroz i consumul de

alcool pe cap de locuitor.

Faptul c nu toi marii consumatori de alcool dezvolt ciroz hepatic ii determin pe unii autori

s considere ca alcoolul exercit un rol permisiv, pregtind patul pentru aciunea unor factori

cirogeni adiionali. La consumatorii de alcool de peste 15 ani, incidena afectrii severe a

ficatului a fost de 75% la indivizii cu un consum de alcool de peste 160 g/zi. Prevalena afectrii

hepatice dup 15 ani de consum excesiv de alcool este de 8 ori mai mare dect dup 5 ani. Sexul

feminin este mai sensibil la aciunea hepatotoxic a alcoolului dect brbaii. n timp ce la brbat

pragul consumului de alcool dup care ncepe dezvoltarea cirozei hepatice, este situat la 60 g/zi,

la femei acesta este situat la 20 g/zi. Sensibilitatea mai mare a femeii fa de alcool s-ar datora

concentraie sczute n alcooldehidrogenaza a mucoasei gastrice la femei.

Probabilitatea dezvoltrii cirozei alcoolice crete liniar cu perioada de mpregnare. Cu toate

acestea, independent de cantitatea i de durata consumului de alcool, numeroi subieci nu

dezvolt ciroz. Aceste observaii evoc probabilitatea c lezarea ficatului s se produc simultan

prin combinarea efectului toxic direct al alcoolului cu factori precipitani, independent de

consumul de alcool.

Acest concept este susinut de studiul prospectiv de la Copenhaga a lui Sorensen. Aceti autori au

observat c nici durata mpregnrii i nici cantitatea consumului zilnic de alcool nu se coreleaz

cu incidena cirozei hepatice.

Evoluia cirogen este determinat mai degrab de cantitatea de alcool consumat, dect

de tipul buturii alcoolice. Unii autori incrimineaz nu numai alcoolul ci i alte substane din

compoziia buturilor alcoolice ca avnd aciune cirogen. n Statele Unite ale Americii ciroza

alcoolic predomin printre butorii de whisky, n Frana, Italia, Chile i o parte din Germania

consumtorii de vin, iar n Australia i o alt parte din Germania predomin la consumtorii de

bere. Factorul comun al tuturor acestor buturi este alcoolul.

Alcoolul i n doze mici induce infiltraia gras a ficatului, dar nu exist dovezi ca aceast

leziune progreseaz spre ciroz. Aceast infiltraie apare invariabil dup orice consum de alcool,

19

dar rapid reversibil. ntruct numai o mic parte dintre butori (10-15%) dezvolt ciroza

hepatic, infiltraia gras nu apare ca o leziune precirotic obligatorie.

Metabolizarea alcoolului se face pe calea alcooldehidrogenazei ct i a sistemului microzomal de

oxidare a alcoolului rezultnd un exces de aldehid acetic. Aceasta se fixeaz pe proteine,

mpiedicnd secreia acestora i producnd o agresiune hepatocitar direct.

Ca leziuni precirotice avem: fibroz perivenular, lobular i sinusoidal. n patogenia

ficatului alcoolic intervin dezordini imunologice: umorale i celulare (anticorpi contra

antigenilor, reducerea limfocitelor T n sngele periferic i creterea lor la nivelul ficatului).

Virusurile hepatice. Sunt implicate n etiologia a 40% din cazurile de ciroz hepatic din

ara noastr. Incidena medie a hepatitei acute virale n antecedentele cirozelor ar fi de 34%.

Intervalul de la hepatit acut la ciroz este variabil 0,5-20 de ani. Au fost aduse urmtoarele

argumente n favoarea rolului cirogen al virusurilor hepatitice:

a) supravegherea prin PBH repetate a bolnavilor de hepatit acut viral. Prin aceast

metoda doi cercetori au descoperit 12 cazuri de ciroz hepatic dup hepatite virale acute severe;

b) studiul epidemiologic al celor dou boli, demonstrndu-se o succesiune epidemiologic

ntre hepatitele acute virale i ciroza hepatic;

ex.: n Danemarca s-au nregistrat dou vrfuri ale epidemiei de hepatit viral acut

(1930, 1944) - dup al doilea val epidemiologic crete penetraia cirozei hepatice.

n Suedia (Goteborg 1926-1950) s-au nregistrat 4.051 hepatite virale acute, dintre care

141 au decedat, la necropsie 119 cazuri fiind ciroze.

n Norvegia (1944) - epidemie cu 19 decese prin ciroz hepatic.

c) prezena VHB, VHD, VHC i VHG n serul i/sau ficatul bolnavului de ciroz.

Cronicizarea infeciei cu VHB se observ n 10% din cazuri, iar rata cirogen n 0,5-3% din

cazuri.

Sunt considerai drept factori de risc cirogen: absena currii VHB la peste 13 sptmni

de la debutul hepatitei acute, persistena semnelor de replicare a VHB, terapia cortizonic n faza

acut, vrsta avansat, sexul feminin, exacerbrile acute severe repetate ale hepatitei cronice cu

creterea alfa-feto-proteinei la peste 100mg/ml i brinding necrosis.

n infecia cronic cu VHC evoluia cirogen a fost observat n 20-80% din cazuri, ciroza

recunoscndu-se la 4 luni- 4 ani de la debutul infeciei cu VHC; replicarea VHC se reduce n

stadiile avansate ale cirozei. Riscul cirogen este mai mare n infecia cu virus C transmis pe cale

parenteral (transfuzii). Infecia cu VHG crete cronicizarea, rata evoluiei cirogene este

20

necunoscut. S-a observat asocierea VHG n 18% dintre infecii cu VHC i 10% dintre infecii cu

VHB.

Substanele hepatotoxice.

Sunt clasificate dup originea lor astfel:

I. Toxice industriale:

A. Substane organice:

a) hidrocarburi: benzen, naftalen;

b) Derivai azotai ai hidrocarburilor: nitrobenzen, dinitrobenzen, trinitrotoluen;

c) Derivai halogenai ai hidrocarburilor:

ai metanului: cloroform, tretraclorura de carbon,

ai etanului: dicloretan, tricloretan(DDT),

ai hidrocarburilor etilenice: tricloretilen, tetracloretilen,

ai hidrocarburilor benzenice: diclorbenzenul,

ai hidrocarburilor naftalenice: clornaftalenul.

d) amine i derivai;

e) eteroxizi: dixanul;

f) fenoli: fenol, dinitrofenol,trinitrofenol, dinitrocrezol;

g) aldehide: paraldehid i metaldehid.

B. Substane anorganice: arsen, crom, Fe, Cu, Mg, Mn, P, Pb.

II. Toxice vegetale:amanita-faloida.

Fina este un glicozid termolabil care provoac hemoliza, iar amanitotoxina, un amestec

de polipeptide termostabile care induc distrofia hepatic, renal i miocardic.

III. Medicamente:

Metil-dopa, pirozinamida, izoniazida, tetraciclina, paracetamolul, unele sulfamide, n

special citostatice, clorpromazin, derivai de androgeni, contraceptive, diazepam.

Aceste toxice prin contact ndelungat i repetat cu organismul, ca i n funcie de doz,

determin leziuni de hepatit toxic, a cror severitate depinde de hepatotropismul i doza

toxicului. Caracterul i severitatea leziunilor hepatice difer de la o grup de toxine la alta, dar i

n cadrul aceleiai grupe de la o substan la alta. Ex.: hidrocarburile etilenice determin leziuni

discrete, pe cnd derivaii etanului produc leziuni degenerative severe.

21

Mecanismele prin care diversele toxice acioneaz asupra ficatului, producnd leziuni

necrotice i steatoz, sunt complexe.

Prototipul substanelor cu aciune hepatotoxic direct este tetraclorura de carbon, care

determin distrofie gras difuz i necroz centrolobular. Necroza hepatocitar nu este masiv,

astfel nct dac bolnavul se vindec, ciroza este rar observat. Tetraclorura de carbon induce

leziune hepatic n cteva ore. Majoritatea bolnavilor care se vindec, redobndesc integral

capacitatea funcional hepatocitar. Cu toate acestea, n formele de necroze hepatocitare masive

la intoxicaiile cu tetraclorura de carbon s-au descris ciroze postnecrotice.

Efectele hepatotoxice ale methotrexatului au fost observate n urma aplicrii acestuia n

mod sistematic n tratamentul psoriazisului. Leziunile din timpul tratamentului cronic cu

methotrexat se caracterizeaz prin steatoz, necroz hepatocitar, fibroz cu evoluie cirogen.

Methotrexatul acioneaz ca o hepatotoxin intrinsec.

La viticultori se observ o boal cronic de ficat cu incluziuni de cupru n hepatocit.

Boala se caracterizeaz prin formarea de granuloame de tip histocitar, prin tumefacia i

proliferarea celulelor Kupffer, fibroz portal, capsular. Aceste leziuni pot s evolueze spre

ciroz. Potenialul acestor substane toxice este insuficient cunoscut.

Factorii nutriionali. Rolul acestora n producerea cirozei este dovedit de existena

modelelor dietetice experimentale i de rspunsul favorabil al leziunii hepatice induse de

malnutriie, alcool, diete hipoproteice sau superdiete. Nu s-a putut stabili existena unei relaii

cauzale ntre malnutriie i ciroz hepatic. Leziunile hepatice cele mai apropiate de ciroz au fost

induse prin malnutriie proteic care, dup administrarea unui supliment de proteine n

alimentaie, se corecteaz prompt.

O alt stare de nutriie susceptibil s progreseze spre ciroz este by-passul ileo-jejunal,

efectuat n scopul combaterii obezitii morbide. Obezitatea prin aport (dieta hipercaloric) se

nsoete de ficat gras.

Steatoza hepatic, indus de dezordinile nutritionale, poate s mbrace dou tipuri

morfologice:

tipul A (corespunde formei de infiltraie gras) - realizat de carena de factori

lipotropi i de intoxicaia alcoolic. Ruptura chistelor grase reprezint legtura

dintre ficatul gras i ciroza hepatic.

tipul B (corespunde degenerescenei grase) - se observ n condiii extreme ale

anomaliilor de aport caloric (inaniie i obezitate), n dezechilibrele hormonale

22

(diabet zaharat). O alt metod de rspuns a ficatului la carenele alimentare, mai

rar, este necroza hepatocitar. Necroza ar putea fi prevenit prin administrarea de

vitamina E i seleniu.

Dezechilibrele dietetice, n ceea ce privete aportul de grsimi, glucide i alcool, dublate

de o caren de proteine, ageni lipotropi i unele vitamina B, reprezint factorii cei mai

importani n producerea steatozei hepatice, cu posibilitatea evoluiei spre ciroz hepatic - pentru

steatoza de tip A (indus prin carena de colin). Necroza hepatic de origine alimentar este

produs de carena de proteine i n special de cistin, de vitamina E, seleniu, ca i de excesul de

glucide n condiiile unui aport redus de proteine.

Ciroza cardiac. Este o form de excepie a cirozei hepatice; apare cu frecven redus

(0,4% din cazuri) n insuficien cardiac congestiv, predominnd n insuficienele cardiace

vechi. Factorii hepatodinamici rspunztori de producerea cirozei sunt: scderea debitului

cardiac, creterea presiunii n atriul drept i hipoxia, la care se pot aduga endocardite bacteriene,

infecii respiratorii. Zona hepatic cea mai sensibil la hipoxie este reprezentat de zona a 3-a a

acinului, situate in vecintatea venei centrolobulare. Aa se explic localizarea necrozelor

hepatocitare i apoi a cicatricilor conjunctive n zona centrolobular.

Ciroza cardiac se nsoete rareori de icter, e exprimat prin albumine sczute,

protrombine sczute, manifestri de hipertensiune portal, hemoragie digestiv superioa prin

ruperea varicelor esofagiene sau encefalopatie hepatic. Ficatul este mare, rou i rotunjit.

Rareori este neregulat sau nodular. Pe seciune venele apar proeminente i dilatate. Zonele

centrolobulare sunt roii, iar periferia lobului galben. Ciroza cardiac este o ciroz centro-zonal,

care are drept consecin pierderea hepatocitelor din aceast zon a ficatului, prin hipoxie

centrolobular. esutul conjunctiv se condenseaz tot n zonele centrolobulare.

Obstrucia biliar. Ciroza hepatic secundar obstruciei biliare exrahepatice este rar

ntlnit. Patogenia cirozei biliare secundare nu este bine cunoscut. n ntreruperea fluxului

biliar, hepatomegalia i dilatarea canalelor biliare intrahepatice, survin prompt, urmate de

regenerarea canalelor biliare. Necrozele i inflamaia periportal stimuleaz formarea esutului

conjunctiv. Se realizeaz un tip de ciroz mai regulat dect tipul obinuit de ciroz

micronodular.

Cauzele ereditare ale cirozei sunt numeroase dar dein o pondere redus n etiologia

general a bolii:

23

galactozemia: se datorete absenei congenitale a galactozo-l-fosfat. Ciroza se

dezvolt dup mai multe luni de supraveuire. Dei necroza nu este evident,

regenerarea este activ, rezultnd ciroza macronodular. Devine manifestare

clinic din prima sptmn de via: icter i hepatomegalie. Progresiunea spre

ciroz se instaleaz n 3-6 luni, datorit acumulrii metaboliilor toxici n

hepatocite, dezvoltndu-se o infiltraie gras a acestora.

glicogenoza: o dezordine ereditar care duce la dezvoltarea cirozei hepatice.

Aceasta const n acumularea glicogenului n diferite esuturii, incluznd ficatul,

rinichiul, intestinul, miocardul, musculatura scheletic i cardiac. Printre

manifestrile clinice cele mai frecvente, menionm hipoglicemia n perioadele de

post. Diagnosticul se face prin determinarea activitii enzimatice n biopsia

hepatic. Tratamentul este n general dietetic, dar n formele garave se poate

recurge la anastomoza porto-cav, urmat de o ameliorare metabolic i

transplantul de ficat.

tirozinemia ereditar: este un defect genetic ce duce la ciroz hepatic. Formarea

acut a tirozinemiei ereditare are evoluie lent prin insuficiena hepatic acut n

primul an de via. n forma cronic deznodmntul letal survine n prima decad

de via. n forma cronic, n 33% din cazuri, se dezvolt carcinomul hepato-

celular. Transplantul de ficat efectuat n primii doi ani de via previne

dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Intolerana ereditar la fructoz. Transmite un deficit al fructozei. Boala devine

clinic manifest n momentul cnd se introduce n alimentaie alimente care

conin fructoz. Moartea poate surveni n timpul copilriei sau la tineri.

teleangiectazia hemoragic ereditar. Se nsoete i ea adesea de ciroz nodular,

n care septurile conjunctive conin numeroase teleangiectazii cu perei subiri. n

Italia au fost studiate ase generaii ale unei familii cu aceast boal. La ecografie

s-au evideniat anomalii ale vaselor hepatice: calibrul arterei, dilatarea venelor

hepatice si porte.

24

II.4. Tablou clinic

Anamneza poate furniza elemente importante de diagnostic: consum cronic de alcool,

hepatit viral, transfuzii de snge, intervenii chirurgicale, boli metabolice, consum de

medicamente, expunere la noxe chimice etc.

Simptomele pacientului depind de stadiul afeciunii i de prezena sau absena

decompensrii. Debutul este ntre 35-60 de ani, fiind foarte variabil. n faza latent,

pacientul poate fi complet asimptomatic i diagnosticat ntmpltor.

Cele mai frecvente simptome sunt : astenie, fatigabilitate, anxietate, scdere

ponderal, dureri abdominale, meteorism abdominal, edeme ale gambelor, icter cu

modificarea culorii scaunului i urinii, mrirea de volum a abdomenului, tendina

la sngerare, anomalii ale gustului i a mirosului, febra, scderea libidoului,

amenoree.

Examenul fizic poate evidenia un spectru variat de anomalii:

Starea de nutriie a pacientului este deficitar; 20% din pacienii cirotici reprezint

malnutriie proteic;

Examenul ochilor poate evidenia frecvent retracia pleoapelor, dnd impresia de

exoftalmii. Prezena icterului scleral, hemoragiile conjuctivale pot fi observate;

Hipertrofia parotidelor este frecvent la alcoolici;

Buze carminate, limba roie depapilat;

Stelue vasculare, telangiectazii, piele de pergament, eritem palmar;

Unghii albe, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofic;

Echimoze, purpur, hematoame;

Ginecomastie, atrofie testicular, scderea pilozitii;

Circulaie colateral abdominal, splenomegalie;

Mrirea de volum al abdomenului datorit ascitei;

Herniile abdominale;

Hepatomegalia cu suprafa neregulat, nedureroas, dur este un caracter precoce

al cirozei hepatice, ulterior ficatul diminu n dimensiuni devenind atrofic;

Semne cardio-vasculare datorate unei circulaii hiperdinamice: tahicardie,

hipotensiune, suflu sistolic;

Flapping tremor - n encefalopatia hepatic; semnul roii dinate n aceeai condiie

sau com.

25

Ciroza hepatic afecteaz prin factorul etiologic sau ca urmare a insuficienei hepatice i a

hipertensiuni portale o serie de alte organe si sisteme:

Pancreasul este n suferin ndeosebi la alcoolici. Pacienii prezint fie episoade

de pancreatit acut recurenial, fie semne de pancreatit cronic manifestat

clinic sau doar prin calcifieri pancreatice.

Esofagita de reflux este adesea ntalnit la cirotici. n afara tulburrilor de

motilitate, un mecanism favorizant este prezena ascitei, prin creterea presiunii

abdominale.

Gastrita este frecvent constatat ca o consecin a consumului de alcool, a

prezenei Helicobacter pylori i ca urmare a manifestrilor vasculare din

hipertensiunea portal, aa numita gastropatie hipertensiv-portal, manifestat prin

congestie, aspect marmorat sau stomacul n pepene verde. Manifestrile

inflamatorii sau atrofice pot fi i urmarea consumului de alcool.

Ulcerul gastric sau duodenal se datorete tulburrilor de metabolizare gastrinic,

dar poate i reducerii rezistenei mucoasei, fapt ce ar explica frecvena mai mare la

alcoolici.

Litiaza biliar se constat frecvent la cirotici, afectnd 20% dintre barbai i peste

30% dintre femei. Adesea este asimptomatic. n patogeneza ei intr foarte

probabil secreia sczut de sruri biliare i hipomobilitatea vezicular.

Modificrile endocrine sunt consecina perturbrii metabolismului hormonilor

androgeni i estrogeni la nivel hepatocitar. Modificrile endocrine sunt totdeauna

prezente. De amintit rolul hormonului antidiuretic retrohipofizar i al

aldosteronului. n ciroze se instaleaz destul de repede o insuficien gonadic:

scderea libidoului, impoten sexual, ginecomastie, atrofie testicular,

amenoree, infertilitate.

Tulburrile nervoase se ntalnesc n tot cursul evoluiei cirozei, uneori dup cum

am vzut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot s revin sau s capete o

intensitate mai mare; de multe ori, prezena unei somnolene, a unei astenii

excesive sau o stare de nelinite cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru

drama hepatic ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile.

Afectarea pulmonar este prezent sub variate aspecte. Se constat existena unor

unturi arterio-venoase, mecanismul de ventilaie-perfuzie este afectat prin

26

ascensionarea diafragmelor, urmare a ascitei sau a coleciilor pleurale. Micile ci

aeriene pot fi comprimate de venele broniolare dilatate de hipertensiunea n vena

azygos. Hipoxemia sever ce nsoete afectarea hepatic grav a cptat o

pondere mai mare dup extinderea transplantului hepatic i se cunoate sub

denumirea de sindrom hepato-pulmonar. Hipertensiunea pulmonar primar poate

fi ntlnit la cirotici. Coleciile pleurale pot fi ntlnite la 10% dintre cirotici.

Tulburrile hematologice: anemia este un semn care nu lipsete n cursul evoluiei

cirozelor. Leucopenia este provocat de hipersplenism. Trombocitopenia are la

origine att hipersplenismul, ct i un deficit de megacoriogenez. Tulburrile de

coagulare se datoresc att sintezei deficitare a factorilor de coagulare, ct i

excesului de fibrinoliz.

Anemia poate fi microcitar, hipocrom, urmare a sngerrilor mici repetate sau a

hemoragiilor digestive superioare prin ruptura de varice, dar poate fi i

macrocitar prin deficit de absorbie a acidului folic. Componena hemolitic

apare n cadrul hipersplenismului i se nsoete de leucopenie i de

trombocitopenie.

Tulburri cardio-vasculare: hipervolemia din ciroze poate s duc la deschiderea

unor anastomoze arterio-venoase, provocnd stelue vasculare i eritroz. Aceleai

circuite arterio-venoase, la care se adaug tulburri de ventilaie i hipertensiune

pulmonar secundar, sunt responsabile de instalarea cianozei.

Perturbrile renale: n stadiile avansate, diureza scade; insuficiena renal este

ntlnit ntr-o proporie pn la 11%.

Febra, cnd apare, este expresia necrozei sau a inflamaiei hepatice ori a unor

afeciuni supraadugate.

Tulburrile hidroelectrolitice principale consist n hipopotasemie constant

generate de pierderea de potasiu ca urmare a hiperaldosteroismului secundar.

Hiponatremia se ntlnete la mai mult de 50% dintre ciroticii internai.

II.5. Forme clinice

Principalele forme etiopatogenice i clinice ale cirozei hepatice sunt urmtoarele:

Dup etiologie

Ciroza posthepatitic (postviral)

27

Ciroza hepatic alcoolic

Dup activitatea procesului inflamator

Ciroza inactiv

Ciroza activ

Dup stadiul evolutiv

Ciroza compensat

Ciroza cu decompensare portal

Ciroza cu decompensare parenchimatoas

Ciroza posthepatitic (postviral)

Ciroza posthepatitic este egal repartizat ntre sexe, cu o uoara preponderen pentru

sexul feminin (55%). Vrsta medie este de 4615 ani, mai mic dect n ciroza alcoolic, mai

mare pentru brbai (5213 ani) fa de 4215ani la femei. Simptomatologia clinic este n

general asemntoare cu tipul macronodular. Ginecomastia, degetele hipocratice i retracia

apononevrozei palmare se ntlnesc foarte rar. n schimb, palmele roii (eritroza palmar) sunt de

observaie curent. Ficatul nregistreaz o tendin marcat spre atrofie. n ciroza posthepatic

masa hepatocitar funcional este mai redus dect n ciroza alcoolic.

Ciroza posthepatic este o form sever de ciroz exprimat prin scurtarea duratei de

supraveuire i prin indice mai mare de letalitate.

Ciroza hepatic alcoolic

Este mai recent ntlnit n rile dezvoltate i la sexul brbtesc. Mecanismele prin care

alcoolul determin leziuni hepatice sunt multiple:

Hipoxia centrobular produs prin metabolizarea alcoolului;

Toxicitatea direct a acetaldehidei rezultat din metabolismul alcoolului etilic;

Activarea neutrofilelor cu eliberarea de citokine proinflamatorii.

Ficatul reprezint una din principalele inte ale efectului toxic al etanolului deoarece este

locul unde se produce metabolizarea acestuia. Apariia leziunilor hepatice depind de cantitatea,

durata i ritmul consumului de alcool, consumul zilnic este mai nociv dect cel intermitent

deoarece ficatul nu are timpul necesar de a se regenera.

Efectul toxic al alcoolului este potenat de denutriia frecvent ntlnit la aceti pacieni

datorit depleiei de aminoacizi i enzime.

Clinic, pacienii prezint stigmatele etilismului cronic: telangiectazii ale pomeilor,

hipersudoraie, tremor fin al extremitilor, hipertrofie parotidian, retracia palmara Dupuytren.

28

Ficatul este de cele mai multe ori hipertrofic, cu suprafaa neregulat, micronodular,

consisten crescut i marginea inferioar ascuit.

Tulburrile endocrinologice sunt frecvente, multe din acestea fiind cauzate i de efectul

direct al alcoolului. Bolnavii mai prezint de asemenea i manifestri hemoragipare care se remit

dup ncetarea consumului de alcool.

Decompensrile ascito-edematoase i hidrotoracele drept se ntlnesc mai frecvent

comparativ cu cirozele hepatice de etiologie viral.

Valorile glicemiei pot fi crescute sau sczute;

Perturbrile metabolismului lipidic se datoreaz excesului de ioni de Hidrogen;

Hiperuricemia - se explic prin acidoza renal datorat lactatului cu creterea reabsorbiei

acidului uric.

n evoluia acestor pacieni pot s apar episoade de hepatit acut alcoolic cu alterarea

brusc a strii generale, fenomene de encefalopatie hepatic, icter intens, anorexie, greuri,

vrsturi, dureri n hipocondrul drept i uneori febr. Explorrile de laborator evideniaz n

aceste cazuri creterea VSH, leucocitoz, creterea marcat a aminotransferazelor serice, scderea

nivelului seric a albuminei i scderea indicelui de protrombin. Bilirubina este crescut

semnificativ. Funciile trombocitare sunt alterate fapt ce explic manifestrile hemoragipare.

Ciroza inactiv

Ciroza inactiv mbrac aspectul clinic al unei ciroze stabilizate, linitite. La puncia

biopsie hepatic infiltratul limfoplasmocitar lipsete sau este nesemnificativ. Piece-meal necrosis-

ul lipsete de asemenea. Gama globulinele i imunoglobulinele nregistreaz creteri moderate.

Anticorpii serici nespecifici lipsesc sau sunt n proporii nesemnificative. Sindromul

hepatocitolitic este puin exprimat, iar evoluia mai benign.

Ciroza activ

Ciroza activ este mai zgomotoas, bolnavul plngndu-se de astenie, inapeten, apare

scdere ponderal, dispepsie gazoas, sindrom hemoragipar, episoade icterice i subfebrilitate. La

puncia biopsie hepatic se descoper infiltrate limfoplasmocitare abundente, care ptrund n

lobul prin necroza membranei limitante interne. Explorrile imunologice evideniaz creterea

marcat ale gama globulinelor i a IgG i IgM precum i prezena anticorpilor nespecifici

circulaiei. n aceste forme se ntlnesc adesea episoade colestatice i hepatocitolitice, care reduc

masa hepatocitar restant dac nu se intervine la timp cu o medicaie corespunztoare, agraveaz

evoluia i grbesc decompensarea cirozei.

29

Ciroza compensat

Prin ciroza compensat se neleg primele stadii evolutive ale acesteia, naintea instalrii

ascitei, edemelor i a manifestrilor avansate de insuficien hepatocitar (icter, manifestri

hemoragipare); suprinderea acestui stadiu nu este uoar, ntruct pacienii nu se recunosc

bolnavi i au o simptomatologie srac (cearcne, astenie, digestii mai dificile, flatulen,

gingivoragii). Laparoscopia i puncia biopsic confirm supoziia clinic ajungnd la

diferenierea formei inactive de form activ. Descoperirea bolii este mai uoar la bolnavii

cunoscui i tratai pentru hepatit cronic agresiv. Apariia splenomegaliei, indurarea ficatului,

cu suprafata neregulat i margine ascuit a palmelor hepatice i eventual a varicelor esofagiene

i a steluelor vasculare sunt date eseniale pentru recunoaterea bolii.

Ciroza compensat inactiv

Are o simptomatologie discret (oboseal, inapeten). Histologic apar fenomene de

fibroz, dar sunt foarte bine limitate.

Ciroza compensat activ

Survine cu astenie marcat, inapeten, scdere ponderal. Apare icterul, sindromul

hemoragipar i uneori apar i stri febrile. Biochimic se constat TGO, TGP crescute, VSH

crescut, fibrinogen sczut; iar histologic apare fibroza i regenerarea intens.

Ciroza cu decompensare portal

Reprezint stadiul n care este de regul recunoscut ciroza dup apariia ascitei i

accentuarea splenomegaliei i a circulaiei colaterale (varice esofagiene i gastrice). Caracterele

cirogene ale ascitei (ombilic excentric spre pube i deplasat, circulaie colateral de tip portal,

splenomegalie, ficat cirotic cu concavitatea superioar deplasabil pe flancuri i varicele

esofagiene) ne feresc de confuzii. Instalarea ascitei este precedat i/sau insoit de oligurie,

edeme gambiere, meteorism accentuat, dureri abdominale. Ascita sub tensiune se poate nsoi de

anasarc (edem generalizat nsoit de acumulare de lichid n cavitile seroase ale organismului).

Creterea brutal a hipertensiuni portale poate declana o hemoragie digestiva superioar

prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, ce determin hematemeza i melena. n acest

stadiu albuminele scad i apar semne de dezechilibru funcional tubulo-renal i de

hiperaldosteronism secundar.

Ciroza cu decompensare parenchimatoas

Reprezint stadiul cel mai avansat al cirozei, de cele mai multe ori nsoit de

decompansare portal.

30

Din punct de vedere clinic impresioneaz semnele de encefalopatie hepatic cronic:

astenie marcat, lentoare intelectual, dezorientare temporo-spaial, delir, tulburri de vorbire,

foetor hepatic, flapping tremor, halucinaii (apatie).

n plus se menioneaz scderea ponderal, icter sau subicter, edeme i ascit, iar prin

sinteza de factori de coagulare n exces duce la apariia de hemoragii difuze.

Unele tulburri endocrine duc la: ginecomastie, atrofie testicular, atrofie mamar i uterin cu

sterilitate, tulburri menstruale i cderea prului pubian i axilar la ambele sexe. De asemenea

ntlnim hipotrofie muscular la membrele superioare i atrofia musculaturii toracice, buze

carminate, stelue vasculare.

II.6. Examene paraclinice i de laborator

Explorarea funcional a ficatului

Exist numeroase modificri ale analizelor de laborator la aceti pacieni datorit implicrii

ficatului n multiple metabolisme, motiv pentru care au fost grupate n sindroame biologice.

Sindromul de citoliz apare prin permeabilizarea sau distrugerea membranelor

hepatocitare cu

eliberarea coninutului celular n circulaia sanghin. Se fac urmtoarele determinri:

- Transaminazele: - TGP (transaminaza glutamico-piruvic);

-TGO (transaminaza glutamico-oxalacetic).

Transaminazele pot fi variabile sau moderat crescute dar cu valori mai sczute dect n hepatita

cronic i sunt crescute n fazele de activitate.

Acestea nu sunt specifice numai leziunilor ficatului, rezultate crescute putem gsi i n sclecroza

altor organe.

Sindromul hepatopriv denot scderea funciilor de sintez specific ficatului:

Albumina seric - nivelul plasmatic este considerat un indicativ fidel al

funciei de sintez hepatic dar poate fi influenat de numeroi factori:

creterea pirderilor sau a catabolismului, timpul de njumtire plasmatic

este de aproximativ 20 de zile i din acest motiv obiectivarea prin

electroforeza a scderii albuminemiei se face tardiv dup instalarea

deficitului de sintez;

Prealbumina - concentraia normal este de 0,2-0,8 g/l; sinteza sa este

redus n insuficiena hepatic;

31

Colinesteraza enzima produs de ficat i n practic drept marker al

sintezei hepatocitare;

Indicele de protrombina i timpul parial de tromboplastina obiectiveaz

scderea sintezei de factori de coagulare din complexul protrombinic;

Scderea concentraiei serice a fibrinogenului i colesterolului reprezint

de asemenea teste utilizate obinuit pentru evidenierea alterrii funciei de

sintez a hepatocitului.

Sindromul bilioexcretor exprim deficitele verigelor hepatice implicate n metabolismul

bilirubinei. La aceti bolnavi vom determina:

Bilirubina total cu fraciunile conjugat i neconjugat;

Fosfataza alcalin - fraciunea hepatic crete n colestaza intrhepatic sau

extrahepatic;

Alfa glutamil transferaza - este o glicoprotein de membrane care

catalizeaz transferul gruprilor alfa-glutamil de la peptide de tipul

glutationului la alte structuri biochimice, se ntlnesc frecvent creteri la

pacienii consumatori de alcool prin mecanism de inducie enzimatic.

Sindromul mezenchimal acoper spectrul modificrilor imunologice prezente n ciroza

hepatic i aflate n strns legtur cu celulele Kupffer. Elementele acestui sindrom sunt

vizibile n electroforeza proteinelor serice i n imunoelectroforeza care arat creterea

tuturor claselor de imunoglobuline.

Alfa 1 i alfa 2 globulinele sunt utilizate alturi de celelalte fraciuni

proteice n diagnosticarea bolilor hepatice cronice;

Beta globulinele pot crete n obstrucia biliar alturi de alfa-

globulinele;

Gama globulinele hiper-gama-globulinemia este frecvent n bolile

hepatice cronice, n special cele autoimmune i virale, prin creterea

imunoglobulinelor ca rezultat al rspunsului imun patologic. Ciroza

hepatic poate prezenta hiper-gama-globulinemie policlonal ca rezultat al

stimulrii rspunsului imun.

Imunoelectroforeza orienteaz diagnosticul etiologic n hepatitetele cronice

virale sau autoimmune cnd cresc IgG, n hepatopatiile alcoolice n care

32

cresc IgA i n ciroza biliar primitiv unde se ntlnesc titruri crescute ale

IgM.

Explorri funcionale cu semnificaie etiopatogenic

Se fac urmtoarele determinri:

Ag HBs (antigen Australia) este prezent n sngele bolnavilor, n hepatita

viral de tipB.

Ac HBs (anticorpul anti HBs) - apariia anticorpilor are o semnificaie

favorabil pentru evoluia procesului hepatic.

Complementul seric.

Alfa feto-proteina este prezent la 70% dintre bolnavii cu cancer primitiv

hepatic.

IDR Casoni pentru chist hidatic.

Explorrile morfologice

Puncia biopsie hepatic furnizeaz materialul pentru examenul histologic, cruia i

revine rolul suveran n confirmarea diagnosticului de ciroz hepatic, n recunoaterea

tipului morfologic i a severitii i mai ales n evidenierea semnelor de activitate i a

gradului de steatoz sau de depunere de hemosiderin asociat. n ciroza micronodular,

fragmentul de ficat recoltat este reprezentativ, spre deosebire de ciroza macronodular n

care acesta poate s nu fie ndeajuns de fiabil. Ca orice metod care implic o interpretare

subiectiv, prezint la rndul ei contraindicaii (tabel 2.1) dar este fcut sub ghidaj

ecografic sau laparoscopic unde indicele de eroare scade sub 10%.

Diagnosticul histologic de ciroz hepatic se bazeaz pe remanierea arhitectonicii

ficatului, prin septuri conjuctive extensive i n stadiile avansate prin prezena nodulilor

de regenerare.

Tipurile morfologice ale cirozei hepatice nu se recunosc ntotdeauna la examenul

histologic, necesitnd uneori confruntarea laparoscopic. Stadializarea cirozei hepatice

este evaluat numai prin examenul histologic dup proporia de parenchim transformat n

noduli: pn la 10% pentru stadiul I; 50% pentru stadiul I i 100% pentru stadilul III.

33

Contraindicaii absolute Contraindicaii relative

Pacient necooperant

Coagulopatie necorectat sau

necorectibil

Trombocite

34

n eco-Doppler circulaia colateral i perturbrile circulatorii pot fi indicatori preioi, ca i

depistarea eventualelor tromboze de ven port sau ven splenic, care pot explica uneori

hipertensiune portal.

Laparoscopia n condiiile moderne ale videolaparoscoapelor, permite explorarea

complet i n

condiii foarte bune a suprafeei ficatului, atunci cnd lipsesc semnele clinice de hipertensiune

portal i nici metodele neinvazive nu permit diagnosticul de certitudine, laparoscopia poate

stabili cu uurin diagnosticul dac nu prezint contraindicaii (tabel 2.2). Se pot aprecia

dimensiunile i aspectul splinei, existent circulaiei colaterale peritoneale. Avnd n vedere c

aspectul macroscopic al ficatului cirotic este caracteristic, procedura are caliti nalt diagnostic.

Contraindicaii absolute Contraindicaii relative

Tulburri de coagulare

Insuficiena coronarian i cardiac

Aritmii cardiace severe

Hipertensiune arterial sever

Insuficiena respiratorie

Peritonita bacterian

Hernie hiatal larg

Insuficiena circulatorie cerebral

Obezitate extrem

Meteorism sever

Aderene multiple postoperatorii

Tabel 2.2 Contraindicaiile laparoscopiei

Tomografia computerizat este utilizat doar n cazurile de diagnostic la limita

ciroz/carcinom

hepatocelular, pentru analiza cu substana de contrast a vascularizaiei nodulilor displazici sau

confirmarea trombozei de ven port. Ofer informaii referitoare la structur, dimensiunile i

conturul ficatului, prezena steatozei sau a proceselor localizate iar administrarea substanei de

contrast permite vizualizarea circulaiei colaterale. Performanele tomografiei computerizate

cresc dac se efectueaz concomitent i angiografia.

Rezonana magnetic nu furnizeaz informaii suplimentare fa de tomografie.

Rezonana magnetic vizualizeaz structurile vasculare cu fluxul intens, ca i unturile porto-

cave.

35

Scintigrafia hepato-splenic relev hipofixare hepatic i hiperfixare splenic. Nu ofer

date

patognomonice pentru ciroz.

Endoscopia digestiv superioar reprezint metod de elecie pentru evidenierea

semnelor de

hipertensiune portal (varice esofagiene, gastrice, gastropatie). Varicele esofagiene sunt prezente

la nivelul submucoasei esofagului ca structur longitudinal, neregulate. Dimensiunile varicelor

esofagiene sunt direct corelate cu riscul de sngerare, fiind descrise trei grade:

o Grad 1: varicele pot fi depresate cu endoscopul;

o Grad 2: varicele nu pot fi depresate cu endoscopul;

o Grad 3: varicele sunt confluente, pe toat circumferina esofagului.

Varicele gastrice sunt evideniate ca structuri submucoase, cu aspect de ciorchine sau care

mimeaz pliurile gastrice. Gastropatia congestiv este observat la nivelul fundului i corpului

stomacului cu aspect reticular, hemoragii peteiale i pete roii. n timpul endoscopiei poate fi

evaluat fluxul prin vena azygos cu ajutorul unei sonde eco-Doppler. Colonoscopia permite

vizualizarea varicelor colorectale, iar rectoscopia varicele ano-rectale. Examenul endoscopic este

foarte util la ciroticii cu hemoragii digestive superioare: permite diagnosticul sursei hemoragiei,

dac aceasta este variabil sau dintr-o leziune asociat, dar, mai ales ofer posibilitatea aplicrii

unor msuri terapeutice.

Radiografia baritat evideniaz varicele esofagiene ntr-o proporie mai redus ca

endoscopia i numai

dac acestea sunt de gradele II sau III. Se efectueaz cu scopul decelrii varicelor esofagiene i

gastrice.

Angiografia i splenoportografia pot oferi date interesante privind hipertensiunea portal

i circulaia

derivate, dar nu sunt utilizate pentru diagnosticul pozitiv al cirozei. Pot fi utile n diagnosticul

unor hemoragii digestive superioare la ciroticii la care prin mijloace uzuale nu a putut fi depistat

cauza.

Paracenteza se folosete n scop diagnostic pentru examinarea lichidului ascitic atunci

cnd originea nu

este stabilit, sau la ciroticii cunoscui pentru a depista eventuale infecii (peritonita bacterian

spontan) sau pentru evidenierea celulelor maligne n cirozele cu formaiuni circumscrise

36

descrise ecografic. Lichidul de ascit obinut este supus examenului macroscopic i biochimic

(dozarea proteinelor, a glucozei, citologic i bacteriologic).

Macroscopic, n ciroza hepatic lichidul de ascit este clar, de culoare galben citrin

(intensitatea culorii galben depinde de valoarea bilirubinei i de concentraia n proteine a

lichidului). Lichidul sero-sangvinolent sugereaz existena unui sindrom hemoragipar n cadrul

cirozei hepatice sau existena carcinomatozei (dac culoarea este pasager se datoreaz de cele

mai multe ori neprii unui vas). Lichidul tulbure sugereaz peritonita, iar lichidul cremos ascita

chiloas, provocat prin obstrucia neoplazic a limfaticelor. Reacia Rivalta este n general

negativ, iar concentraia n proteine sub 2,5 g/dl. n ciroza cardiac, n ascitele multipuncionate,

infectate sau cirozele la care se asociaz pancreatita reacia Rivalta este pozitiv, cu concentraia

n proteine de 2,5-3,5 g/dl. Concentraia mai mare n proteine se observ n ascitele inflamatorii i

neoplazice. La examenul citologic apare rar celule endoteliale i leucocite, predominnd

limfocitele. Examenul bacteriologic rmne steril n ascitele neinfectate.

II.7.Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv

Etapele de diagnostic a unei ciroze hepatice urmeaz urmtorul algoritm:

Stabilirea existenei afectrii hepatice cronice i a faptului c aceasta este ciroz

hepatic;

Stabilirea etiologiei cirozei hepatice;

ncadrarea n form compensat sau decompensat;

Evaluarea elementului de activitate (activ sau inactiv);

Diagnosticul complicaiilor.

Afirmarea suferinei hepatice cronice se face pe baza tabloului clinic i biochimic sugestiv.

Puncia biopsie hepatic cu confirmare histologic este ideal. n condiiile n care histologia nu

este disponibil se pot folosi elemente biochimice pentru a diferenia ciroza hepatic de hepatita

cronic.

Diagnosticul etiologic nu este ntotdeauna posibil. Determinarea markerilor virali: Ac anti-VHD,

Ac anti-VHC, ARN-VHC, Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, ADN-VHB este obligatorie, ciroza

hepatic postviral reprezentnd alturi de cea alcoolic principalele forme etiologice.

n ciroza hepatic alcoolic diagnosticul se orienteaz dup urmtoarele elemente: istoric

de alcoolism, sex masculin, polinevrit, hepatomegalie, anemie macrocitar sau hemolitic,

37

creterea IgA; macroscopic: fibroz septal plus steatoz i corpi Mallory. Tendina este de

decompensare vascular, iar evoluia este mai bun.

n ciroza hepatic posthepatic diagnosticul se orienteaz dup urmtoarele criterii: vrsta

de debut mai tnr, frecvent eritem palmar, ficat atrofic, tendina de decompensare

parenchimatoas. Markerii virali sunt prezeni i IgM crescute.

Diagnosticul de activitate:

Inactiv asimptomatic, transaminaze moderat crescute, gama globuline

crescute, Ac serici nespecifici abseni, puncia biopsie hepatic - lipsete necroza

i infiltratul limfo-plasmocitar.

Activ zgomotoas clinic, puncia biopsie hepatic - infiltrat limfo-plasmocitar,

gama-globuline mult crescute, IgM, IgG crescute, Ac nespecifici prezeni.

Diagnosticul stadiului evolutiv: compensat sau decompensat:

Portal (vascular) ascit, hidrotorax drept, splenomegalie, circulaie colateral

superficial abdominal, varice esofagiene, hemoroizi.

Parenchimatos encefalopatie hepatic cronic, icter, scdere ponderal, sindrom

hemoragipar, ficat mic, albumina

38

- Angiocolita;

- Hepatita viral acut;

- Litiaza biliar;

- Ampulomul vaterian.

II.8.Evoluie i prognostic

Ciroza hepatic este o afeciune cronic grav, care n timp dezvolt complicaii cu

prognostic nefavorabil.

Modalitatea de evoluie a cirozei hepatice este variabil de la caz la caz. n unele cazuri o ciroz

compensat poate avea o evoluie de 20-30 ani dar exista i situaii cu evoluie rapid progresiv,

cu decompensri i complicaii. Rata decompensrilor este de 10% pe an.

Clasificarea Child-Pugh a ncercat prin sumarea unor parametrii care msoar

severitatea hipertensiuni portale (ascita, encefalopatia) i a altora care evalueaz funcia

metabolic a ficatului (albumina, icterul) s stabileasc clase de prognostic.

Parametru/Clasa A

1 punct

B

2 puncte

C

3 puncte

Bilirubina (mg/dl)

Albumina(g/dl)

Ascita

Encefalopatia

Status nutriional

IQ(%)

3,5

nu

nu

bun

>70

2-3

3-3,5

se remite rapid

stadiu I, II

moderat

40-70

>3,0

39

o Etiologia alcoolic are un prognostic mai bun, n condiiile abstinenei, dect toate

celelalte.

o Icterul persistent este semn de ru prognostic.

o Rspunsul deficitar la tratament arat ru prognostic.

o Decompensarea n afara unor factori precipitani - ru prognostic.

o Ficat mic - ru prognostic.

o Encefalopatie hepatic - ru prognostic.

o Hipotensiunea cronic - ru prognostic.

o Hemoragia digestiv prin efracie de varice esofagiene n condiiile insuficienei

hepatocitare precipit coma.

II.9. Tratamentul cirozei hepatice

Tratamentul cirozei hepatice compensate

Exist mai multe tipuri de tratamente propuse n ciroza hepatic compensat:

Tratamentul etiologic: evitarea alcoolului, tratamentul antiviral (Interferon plus Ribavirin

n ciroza hepatic cu VHC recomandat cu reinere; Lamivudin n cea cu VHB bine

suportat dar grevat de dezvoltarea virusurilor mutani i de precipitarea insuficienei

hepatice).

Tratamentul patogenic: flebotomia n hemocromatoz, D-penicilamina n Boala Wilson,

evitarea ultravioletelor n porfirie, continuarea imunosupresiei n formele autoimune.

Tratamentul de oprire a progresiei bolii. Rezultatele sunt discutabile dar s-a propus:

- acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei;

- Silimarina - inhib peroxidarea lipidelor i are efect antifibrozant;

- Colchicina antifibrozant;

- Ornitina aspartat combate hiperamoniemia.

Tratamentul simptomatic. Combaterea simptomelor care scad calitatea vieii pacientului

este o sarcin dificil a medicului care trebuie s stabileasc cu pacientul o relaie de

ncredere n care sa colaboreze pentru minimalizarea consecinelor nefavorabile ale

afeciunii.

Alimentaia pacientului cirotic trebuie s respecte regulile generale; dieta trebuie s

cuprind circa 2000 calorii, bine echilibrat, mprit n 5 mese. Cnd exist tendina

spre encefalopatie hepatic se scade proporia de proteine, se recomand proteinele

vegetale; dac exist o tendin de retenie de fluide, sarea trebuie s fie consumat cu

40

atenie, s nu depeasc 7 g/zi. Maldigestia/malabsorbia ciroticului datorat

hipertensiunii portale sau deficitului de sruri biliare poate fi contrabalansat de

suplimentarea vitaminic, zinc, seleniu, sau fosfolipide eseniale.

n malnutriie se poate apela la nutriie parenteral: soluii de glucoz, aminoacizi, soluii

de lipide.

Activitatea fizic este recomandat pacientului cu ciroz compensat deoarece are efect

anabolic i combate osteopenia hepatic i atrofia muscular. Se recomand chiar sporturi

uoare acvatice, dar nu cele care necesit eforturi mari. Se recomand poziia de

clinostatism, timp de 1h dup fiecare mas principal, pentru ameliorarea hemodinamicii

i prevenirea reteniei de fluide.

Reorientarea profesional. Se insist s se conving pacientul c ciroza hepatic nu

nseamn imposibilitatea de a profesa, dac munca nu este foarte solicitant fizic. Dac

pacientul accept, se prefer reducerea programului de lucru, cel puin iniial, n faza

compensat, i, doar cnd apar semnele de decompensare se recomand pensionarea.

Suportul psihologic din partea medicului curant este esenial pentru tratamentul

pacientului cu ciroz hepatic. Pacientul trebuie s primeasc toate informaiile cerute

despre boal, ntelegere i compasiune, ghidare n a putea menine compensarea bolii,

recunoaterea i depairea perioadelor de decompensare. Prognosticul, nu este fixat la 2,

5, 7 ani, muli pacienti supravieuiesc peste 10 ani. Adevrul nu trebuie ascuns unui

pacient dornic s-l afle, mai ales dac s-au formulat ntrebari precise, deoarece ncrederea

pacientului n medic este esenial. Chiar dac evoluia nu este favorabil pacientul va

beneficia mai mult de adevr, deoarece i va permite s se obinuiasc cu gndul i s-i

programeze problemele personale.

Terapia medicamentoas de prevenire a decompensrilor i complicaiilor.

Cele mai frecvente complicaii sunt ascita, edemele i encefalopatia hepatic. Profilaxia

apariiei lor este mai ieftin, mai uoar i mai eficace dect tratarea lor. Se recomand

mai multe trepte de tratament profilactic.

Treapta 1. Lactuloza administrat ntr-o doz suficient pentru a determina

un tranzit rapid (2-3 scaune moi) i Spironolacton 50 mg/zi sau la 2 zile

sunt practic lipsite de efecte adverse i eficiente n prevenirea ascitei i a

encefalopatiei hepatice.

41

Treapta 2. Administrarea de Ornitine aspartate 1-3 ori 6g/zi. Se recomand

la cele de mai sus, cnd apare encefalopatia hepatic subclinica. Se poate

adauga zinc 15-30 mg/zi n acelai context.

Treapta 3. Reducerea presiunii portale prin administararea de Molsidomine

asociat cu Propanolol i Spironolacton sau Nadolol cu Isosorbid dinitrat;

reduce riscul de sngerare variceal, colopatia i gastropatia hipertensiv i

sindromul hepato-pulmonar.

Alte medicamente propuse:

- Suplimentarea vitaminica A, D, E, K;

- Colchicina 1 mg/zi 5 zile/sptmn pare s inhibe progresia fibrozei;

efectele adverse i limiteaz utilizarea;

- Silimarina este recomandat, crezndu-se n efectul antioxidant, de

inhibitor al peroxidrii lipidelor i de inhibitor al fibrozei.

Monitorizarea pacientului cu ciroz hepatic este esenial. Se recomand un control la 3-

6 luni care

s revad: anamneza (noi simptome), tratamentul urmat, efecte adverse, examen fizic, controlul

evoluiei greutii pacientului n perioada dintre monitorizri (se recomand pacientului s

ntocmeasc o list care s cuprind data i greutatea, scris de mn - acest document va ilustra

att retenia de fluide ct i encefalopatia hepatic), parametri de laborator (TGP - indicator de

activitate enzimatic, GGT - indicator pentru consumul toxic, colestaza, malignitate la interval de

1 luna; IQ i/sau colinesteraza seric - indicator funcie hepatic la 2 luni; electroforeza la 6 luni;

Na, K; alfa fetoproteina la 6 luni) i ecografici.

Transplantul hepatic este o obiune de tratament care trebuie considerat, acolo unde este

realizabil practic, pentru toate cazurile de ciroz hepatic n stadii terminale. Selecia pacienilor

trebuie s considere factorii de risc i s evalueze corect funcia renal, pulmonar, sistemul

coagulrii, albumina, obezitatea, tromboza de ven port, intervenii chirurgicale n sfera

hepatobiliar, adicie la alcool, droguri, alte afeciuni grave, familia pacientului i dorina acestuia

de a coopera.

Tratamentul cirozei hepatice cu decompensare portal

Se adreseaz cu precdere combaterii ascitei. Tratamentul ascitei se va subordona factorilor

etiopatogenici i factorilor precipitani ai acesteia.

42

Repausul la pat i restricia sodat - reprezint primul mijloc terapeutic de baz n

combaterea ascitei.

Repausul la pat echivaleaz cu suprimarea toxicelor hepatice, inclusiv alcoolul i cu diete

corespunztoare fiind obligatoriu asociat acesteia. Repausul influeneaz favorabil hipertensiunea

portal apreciindu-se c 5% dintre ascite se remit numai la repaus.

Baza tratamentului ascitei este restricia sodat. O balan sodat negativ cu 140mEq Na se

nsoete de pierderea a 1 l de ap. Administrarea unui plus de 140mEq Na favorizeaz reinerea a

1 l ap i creterea n greutate cu 99g.

Restricia sodat trebuie sa fie strict, aportul de sare fiind sub 500mg sau 22mEq/zi. n afara

suprimrii srii de buctrie, bolnavul trebuie s exclud din alimentaie i alimentele cu un bogat

coninut n sare: mezeluri, unt srat, brnzeturi, pine, produse de patiserie, scoici, conserve, ape

carbogazoase, sucuri de fructe, preparate industriale.

n ascit restricia de lichide se aplic n momentul n care natremia scade sub 120mEq/l.

Tratamentul diuretic - cazurile care dup o sptmn de restricie sodat nu nregistreaz

o scdere ponderal de cel putin 1kg, o diurez de peste 1200ml, sunt considerate a nu

rspunde la diet fr sare, necesitnd adugarea terapiei diuretice. Dintre clasele de

diuretice aplicate n tratamentul ascitei ciroticului menionam:

o diureticele Tiazidice - provoac o diurez bogat nu numai n potasiu ci i n

sodium. Ele blocheaz resorbia sodiului, dar au dezavantajul unei mari

pierderi de potasiu. Dintre acestea (enduron, brinaldix, fontilix) Clortalidona

are o aciune mai lent prelungindu-se 24-36h, pe cnd celelalte tiazidice se

caracterizeaz printr-o perioad de laten de 2-19h.

o Furosemid - acioneaz prompt, avnd o durat de aciune scurt pn la 8h.

Are dezavantajul unei pierderi importante de K+ i Cl-, creterii ureei

sangvine, i instalrii insuficienei renale.

o acidul Etacrinic- are un mecanism de aciune asemntor furosemidei, dar

eficien diuretic mai mare la cirotici, motiv pentru care n pofida unui grad

minor de hepatoxicitate este preferat n tratamentul ascitei cirogene. Posologia

oscileaz ntre 25-100mg, preferndu-se administrarea la 2 zile. Acidului

Etacrinic i se asociaz clorura de potasiu i cantiti mari de lezin-HCl, pentru

a prentmpina alcaolza metabolic.

43

o diureticele Antialdosteronice - blocheaz aciunea aldosteronului, induc

ginecomastia la barbai sau secreia lactat la femei. Declaneaz o diurez

moderat, bogat n sodium, dar concomitent economisesc potasiul. Posologia

este variabil 100-400mg.

o diureticele Osmotice - manitol 20%, glucoz 20%. Ele provoac reexpansiunea

volemiei prin atragerea apei din sectorul celular.

Tratamentul diuretic se ncepe cu Spironolacton sau Amilorid. Doza iniial de

Spironolacton este de 100mg/zi, n caz de lipsa a unui rspuns diuretic corespunztor, urmrind

a fi crescut pn la 200mg/zi n intervale de 5 zile. Aceasta este eficient n 95% din cazuri.

Doza optim de Amilorid este de 10mg/zi. Spironolactona are o durat de via de 24h la

normali, iar n ciroza hepatic este mai prelungit, motiv pentru care se recomand administrarea

ntr-o singur priza la 24h.

Dac sub Spironolactona scderea ponderal i natriureza nu sunt corespunztoare se va mai doza pn la

400mg/zi asociindu-se i Furosemid n doze progresive de la 40 la 160mg/zi.

Parecenteza total teraeutic

Datorit pierderilor de proteine i antrenrii dezordinilor hidroelectrolitice, aceast metod a fost

agravat de numeroase complicaii: sindrom hepato-renal, encefalopatie hepatic, hiponatremie.

O paracentez de 5l irosete 50g de proteine la un bolnav care prezint o cantitate de proteine redus.

Acest procedeu nu este recomandabil n stadiile avansate ale cirozei hepatice sau n cazurile cu

bilirubinemie peste 10 mg/dl, cu indice de protrombin 40, cu trombocite sub 40 000/mm i creatinina

peste 3mg/dl. nlocuirea albuminei extrase prin paracentez terapeutic cu albumina uman desodat, n

ritm de 6-10g/l ascita evacuat, este costisitoare. nlocuirea albuminei umane cu dextran 70, cu plasma

uman sunt mai ieftine i s-au dovedit la fel de eficace. Paracenteza terapeutic total elimin ascita mai

rapid dect tratamentul diuretic ns avantajul diureticelor este acela de a reduce riscul apariiei infeciilor.

Tratamentul ascitei refractare

Ascita refractar definete suprancrcarea hidric din cadrul cirozei hepatice ce nu rspunde la

diet fr sare i tratament diuretic intensiv. Absena rspunsului la tratament se manifest prin

lipsa scderii ponderale, diureza i natriureza necorespunztoare i dezvoltarea complicaiilor la

diuretice (low salt syndrome, sindrom hepato-renal).

Ca msur terapeutic menionm n primul rnd ultrafiltrarea i reinfuzia ascitei, cu

ajutorul unui aparat cunoscut sub denumirea de artificial support and hemodetoxification in

44

severe organ failure cunoscut i sub numele de Rhodiacit. Durata medie de spitalizare cu acest

procedeu este de 7 zile, pe cand n paracenteza terapeutic total este de 11 zile.

Alt procedeu aplicat este untul peritoneo-jugular care const n plasarea n cavitatea

peritoneal a unui cateter, i conectarea acestuia subcutanat, cu un cateter din vena jugular

intern. n urma acestei legturi se reinfuzeaz ascita n sistemul venos. Cateterul este prevzut

cu o valv care permite circulaia ntr-un singur sens, din cavitatea peritoneal spre vena jugular.

Durata spitalizrii este de 20 de zile, iar recidiva ascitei la un an a fost nregistrat n 75% din

cazuri.

Complicaiile date de acest procedeu sunt clasificate n:

locale:

- hematom local;

- infecie parietal;

- pierderea ascitei;

- infectarea ascitei.

generale:

- febra;

- edem pulmonar acut;

- tulburri de coagulare;

- hemoragie digestiv superioar.

Mortalitatea survine n 20% din cazuri, fiind provocat mai ales de hemoragia masiv prin

ruperea varicelor esofagiene sau agravarea insuficienei hepatice.

Tratamentul hipertensiunii portale

n vederea reducerii presiunii portale se intervine fie prin scderea debitului splahnic, cu

ajutorul medicaiei vasoconstrictoare, fie prin diminuarea rezistenei porto-hepatice, cu ajutorul

medicamentelor vasodilatatoare. n acest scop dispunem de trei mijloace terapeutice:

tratamentul medicamentos, care asociaz -blocanii neselectivi, vasodilatatoarele,

vasoconstrictoarele, nitriii, molsidomina i blocanii canalelor de calciu;

Blocanii -adrenergici neselectivi - sunt cei mai rspndii n tratamentul hipertensiunii

portale din cadrul cirozei hepatice. Propranolonul ca i ceilali -blocanti (Nadolol,

Etanolol, Metindolol) reduce presiunea portal brutal n ciroza hepatic. Aceste

medicamente intervin printr-un efect dublu n reducerea debitului cardiac i mresc

45

rezistena circulaiei colaterale. Propranololul se administreaz n toate cirozele hepatice,

el diminund semnificativ riscul primei hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i

amelioreaz supraveuirea.

Vasodilatatoarele - reduc presiunea portal prin scderea rezistenei vasculare

intrahepatice i prin scderea fluxului venos portal. Din aceast categorie fac parte nitriii

organici cu aciune imediat (Nitroglicerin) sau cu aciune prelungit, blocanii canalelor

de calciu i potasiu.

Octeotida - are efect hipotensor i anti-hiperdinamic mai evidente dect Propranololul.

Tratamentul ndelungat cu Octeotid scade presiunea portal i amelioreaz caracterul

hiperdinamic al circulaiei portale.

Clonidina - scade presiunea portal, reduce rezistena vascular renal, fr a modifica

debitele sangvine renale i fr a crete filtratul glomerular.

Blocanii canalelor de calciu. Reprezint clasa de medicamente heterogene care au n

comun inhibarea canalelor de calciu, propietate larg folosit n cardiologie. Acetia au

proprieti vasodilatatoare i antiritmice. Cap de serie ai blocanilor canalelor de calciu

sunt: Nifedipina, Verapamil i Diltiazem.

Molsidomina este un medicament venodilatator cu proprieti antiandinoase, similare

nitriilor. S-a observat scderea important a hipertensiunii portale n ciroza alcoolic

dup administrarea Molsidominei. Aceasta se administreaz pe cale oral.

Asocierea Propranololului la Molsidomin agraveaz scderea debitului cardiac, care

antreneaz dupa aceasta i scderea presiunii arteriale medii.

sclerozarea endoscopic a varicelor esofagiene;

chirurgia de unt.

Transplantul hepatic este unicul tratament care asigur o funcie hepatic normal i rezolv

definitiv

sindromul de hipertensiune portal. De obicei transplantul este luat n considerare atunci cnd

afectarea hepatic este sever i amenintoare de via. Scopul transplantului hepatic este

prelungirea duratei vieii i creterea calitii vieii pacienilor cu boli hepatice n stadiul final.

Principalul tip de transplant este transplantul ortotopic de ficat i const n prelevarea ficatului de

la donator/cadavru i transplantarea la primitor de la care s-a explantat ficatul bolnav.

46

Dezavantajele metodei rezid din dificultatea de a gsi donator compatibil. O alternativ ar fi

aceea de a se practica transplantul unui fragment hepatic de la un donator viu (de obicei o rud).

Aceast soluie este limitat de necesitatea ca ficatul donatorului s aib dimensiuni suficiente s

asigure o funcie hepatic normal att pentru donor ct i pentru primitor.

Ulterior pacienii transplantai trebuie s primeasc o terapie imunosupresiv pe termen lung. n

cazul transplantului pentru ciroze hepatice virale, n contextul imunosupresiei, este posibil s se

produc reinfecia grefei.

II.10.Complicaiile cirozei hepatice

Hemoragia digestiv superioar (HDS)

Apare cel mai frecvent prin ruptura varicelor esofagiene. Acestea sunt prezente la 50% din

pacienii cu ciroz hepatic, iar prezena lor se coreleaz cu severitatea bolii. Reprezint un factor

de risc pentru instalarea encefalopatiei portale.

Factorii de gravitate n HDS sunt: vrsta peste 60 de ani, hematemeza, recurena hemoragiei

n primele 48 de ore n spital, hemoragie activ n momentul internrii sau la examenul EDS,

insuficien hepatic sever, asocierea de comorbiditi care agraveaz prognosticul (insuficien

cardiac, renal etc). Se poate exterioriza prin hematemez sau melen. Aspectul vrsturii poate

fi - snge proaspt, rou sau n za de cafea, iar al scaunului este de melen sau hematochezie.

Tabloul clinic - depinde n principal de cantitatea de snge pierdut i de gradul anemiei.

Aceasta din urm este responsabil de degradarea hemodinamic care survine de obicei n urma

pierderii de snge. Semnele clinice apar la o pierdere de snge de minimum 500 ml i chiar sub

aceast valoare la pacienii vrstnici sau cu alte comorbiditi.

Simptomele sunt: astenie, fatigabilitate, ameeli, sete, tahicardie, hipotensiune arterial,

mergnd pn la lipotimii n formele severe i chiar semne de oc hemoragic.

Abordarea practic a pacientului cu HDS:

o Analize care se recolteaz n urgen: hemoleucograma complet, grup sanguin, Rh, teste

de coagulare, timp de protrombin, uree, creatinin, ionograma seric. La toate acestea se

adaug electrocardiograma.

o Endoscopia digestiv superioar n urgen - pentru a stabili diagnosticul etiologic (sursa

sngerrii), gravitate, riscul de recuren.

Prognosticul HDS, prin ruperea varicelor esofagiene, este grevat de riscul mare (70%) al

restrngerii n primele sptmni dup hemoragie. Riscul repetrii dup 1 an scade la 20-30%.

47

Mortalitatea este evaluat n medie la 60%. Supravieuirea depinde de rezervele funcionale

hepatice. n stadiul cel mai avansat al cirozei hepatice (Child C), supravieuirea la 2 sptmni

este evaluat la 50%, iar la 1 an la 10%. Din contr n stadiie A i B, supravieuirea la 1 an este

de 70%, iar n stadiul A, chiar supravieuirea la 5 ani este de 50%.

Tratamentul HDS presupune trei etape:

Profilactic;

Tratarea hemoragiei active;

Prevenirea recurenelor.

Profilaxia primului episod hemoragic la pacienii cu HDS (profilaxia primar) se realizeaz

farmacologic i/sau endoscopic.

Tratamentul farmacologic se face cu preparate care scad presiunea n sistemul port. Sunt

utilizate beta-blocante neselective (Propanolol, Nadolol).

Msuri generale de tratament ale hemoragiei digestive superioare active:

- Asigurarea a dou linii de abord venos;

- Tratamentul farmacologic care s asigure hemostaz imediat Vasopresin (i omologul

sintetic T