Particularităţi Morfopatologice În Evoluţia Hepatitelor Cronice Postvirale de Tip b Şi c

5/26/2018 Particularit i Morfopatologice n Evolu ia Hepatitelor Cronice Postvir...

http:///reader/full/particularitati-morfopatologice-in-evolutia-hepatitelor-cron

UNIVERSITATEA BUCURETIFACULTATEA DE BIOLOGIE

PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE N EVOLUIAHEPATITELOR CRONICE POSTVIRALE DE TIP B I C

Rezumatul tezei de doctorat

Conducto !t""n#"$"c%

D& M'"' C'(o"'nuDocto Hono") C'u)'

Docto'nd%Dnu#' L*nu#' Cu(c*'

+,,-



Po$und *cuno!t"n# !" '(*)* .u(#u.""Do'.n*" Po$&D& M'"' C'(o"'nu/ Docto Hono") C'u)'/0*ntu 1ndu.'*' n*o2o)"t !" 1nc*d**' 'cod't 0* tot0'cu)u( *('2o"" (uc"" 3

Autou(

2



INTRODUCEREHepatita cronic B afecteaz mai mult de 350 milioane oameni din ntraga lume i n fiecare an mor mai mult de 1

milion, urmare a cirozei i cancerului hepatocelular. Supreia replicrii !iruului hepatitei B "#HB$ ete principala %int aterapiei de lung durat a hepatitei cronice B. &toria natural a hepatitei cronice B ete foarte heterogen. #'rta la care a

fot achizi%ionat #HB ete un factor ma(or n determinarea itoriei naturale a infec%iei cronice. #iguarea rpunului imunal gazdei la !iru, factorii !irali "genotip, muta%ii ale promotorului core, durata replicrii !irale$ i factorii e)ogeni "alcool,upreia imun$, to%i influen%eaz e!eritatea *olii. Scopul terapiei anti!irale ete erocon!eria +gHBe i prefera*ilerocon!eria +gHB, care unt aociate cu un control imun u%inut i toparea progreiei *olii. ei pegilatinterferon eteconiderat agentul de prim linie n terapia hepatitei cronice B cu +gHBe poziti!, n cele mai multe cazuri e)itcircumtan%e n care analogii nucleo"t$idici unt indica%i "*oala hepatic decompenat, pacin%ii ce neceit chimoterapieau cei infecta%i cu al%i agen%i imunouprei!i i pentru aceia cu contraindica%ii la interferon$. -a(ora pro!ocare pentruclinician n timpul terapiei cu analogi nucleo"t$idici ete e!olu%ia pacientului ctre reziten%a la terapia anti!iral.ontrolul imun de lung durat al replicrii !irale ete cheia m*unt%irii rezultatelor pacientului. oi analogi nucleoidici"lami!udina, enteca!ir$, un analog nucleotidic "adefo!ir$ i pegilatinterferon alfa "modulator imun$ au fot apro*a%i caterapie curent a hepatitei cronice B "HB$.

Hepatita cronic ete etimat ca afect'nd pete 200 milioane oameni din ntraga lume, urmare a infec%iei cu!iruul hepatitic "#H$. up decoperirea #H n 1// i ca urmare a diponi*ilit%ii tetelor pentru e!iden%ierea

anticorpilor mpotri!a #H n 1//2, rata noilor cazuri de infec%ie a czut foarte mult. ete 0 dintre peroanele cuinfec%ie acut progreeaz la tatuul de infec%ie cronic. 4!olu%ia ctre ciroz ur!ine la 2030 dintre pacien%ii cuhepatit cronica , n general dup 2 au 3 decade. 6dat intalat ciroza, carcinomul hepatocelular e dez!olt la 17pacien%i pe an. #H ete rp'ndit u* forma a ae genotipuri care !ariaz n ec!en%a nucleotidelor p'n la 3050.ele mai comune genotipuri nt'lnite n 8om'nia unt genotipul 1 "cca.5$, genotipul 2 "cca.15$. ei unii pacien%i cuinfec%ie acut #H au un rpun imun uficient pentru a elimina !iruul, infec%ia cronic "definit prin detectarea +89#H pentru mai mult de : luni $ e dez!olt n 555 pacien%i. &n(uriile hepatocelulare o*er!ate n hepatita cronic par nu fie datorate efectului citopatic direct al !iruului ci deteriorrilor mediate immunologic, produe de celulele 9; i< = care (oac un rol central n patogenez. n ciuda metodelorde diagnotic moderne, punc%ia *iopie hepatic rm'ne ?tandardul de aur@ al diagnoticului n hepatitele cronice.iagnoticul hitopatologic pe material de punc%ie *iopie hepatic include mai multe elementeA 1$ ta*ilirea acti!it%iinecroinflamatorii "gradingul$ 2$ ta*ilirea gradului fi*rozei "tagingul$ 3$ e!identierea elementelor ugeti!e pentrudiferite etiologii "hepatocite ?n ticl mat@ pentru infec%ie #HB, leziuni ductale, nodularitate a infiltratului inflamatorportal i teatoz ?n ploaie@ n infec%ia #H, teatoz, corpi -allorC, fi*roz periportal cu clerohialinizare n hepatitaalcoolic, leziuni ductale floride n ciroza *iliar primiti!, infiltrat plamocitar n hepatita autoimun, etc.$ 7$ e!iden%iereade modificri care pot influen%a rpunul la tratamentul cu interferon, de e)emplu depunerea de hemoiderin n hepatitacronic #H au teatoza. +precierea acti!it%ii necroinflamatorii nu e poate face dec't prin analiz hitopatologic amaterialului *ioptic. Sa ncercat realizarea de corela%ii ntre gradul acti!it%ii necroinflamatorii i ni!elul tranaminazelor"e)preia *iochimic a citolizei hepatocitare$ auDi ni!elul !iremiei. -ai multe tudii au pu n e!iden% faptul c nu e)itnici o corela%ie ntre acete elemente. +tfel pacien%i cu tranaminaze normale au pu%in mrite au prezentat la punc%ia*iopie hepatic acti!itate necroinflamatorie uoar au chiar moderat pacienti cu ncrctur !iral nedetecta*il auprezentat la punc%ia *iopie hepatic hepatit cronic, etc. ac n cele mai multe cazuri diagnoticul de ciroz hepaticpoate fi ta*ilit prin metode care nu implice e)aminarea hitopatologic, grade mai pu%in a!anate ale fi*rozei nu pot fita*ilite dec't microcopic. -ai multe tudii au accentuat aupra necorelrii ntre gradul de fi*roz i date *iochimice au!irologice. -ai mult, pacien%i aimptomatici infecta%i #H, cu ni!eluri normale ale tranaminazelor au prezentat la punc%ia*iopie hepatic grade !aria*ile de fi*roz, merg'nd p'n la prezen%a de pun%i portoportale i portocentrale. >n plu,modificri hepatice care pot fa!oriza agra!area fi*rozeiEdepunere hepatocitar au Fupfferian de hemoiderin dee)empluEnu pot fi e!iden%iate dec't prin e)eminare hitopatologic. +lte modificri cu poten%ial fi*ropar, cum ar fiteatoza hepatic, pot fi e!iden%iate imagiticEechografie hepatic, computer tomografic, etc. +cete metode pot precizadoar calitati! prezen%a teatozei, pe c'nd e)amenul hitopatologic ofer informa%ii mult mai comple)e, cum ar fi tipul de

3



!acuole, ditri*u%ia acetora, corela%ia cu alte modificri importanteA hialinizare intracitoplamatic "corpi -allorCEmartorde conum acut de etanol$, incluzii intranucleare de glicogen "?nuclei glicogena%i@in dia*et zaharat, dilipidemii$,aocierea cu tipuri particulare de fi*roz "fi*roz peri!enular, fi*roz arahnoid periportalEin hepatit to)ic, poi*ilalcoolic$ au aocierea cu infiltrat inflamator i tipul de infiltrate.

8ata de rpun fa!ora*il dup tratament cu interferon la pacien%ii cu ciroz pot!iral ete foarte czut. Gapacien%ii cu ciroz #H, cu c't acti!itatea necroinflamatorie ete mai czut, cu at't procentul de rpun fa!ora*il ete

mai mic. &nterferonul poate determina inuficien% hepatic acut la pacien%ii cu ciroz hepatic pot infec%ie #HB. e dealt parte, *eneficiile imediate ale tratamentului cu interferon la pacien%ii cirotici unt ndoielnice n prezent, conider'ndciroza hepatic un proce ire!eri*il dac e)cludem tudiul lui Ianle "2001$, "care prezint un numr de cazuri depacien%i cu ciroz hepatic de cauz meta*olic la care, n urma corectrii defectului meta*olic, a o*%inut ?!indecarea@cirozei$, "37$J. >n acet conte)t, raportul coteficien% al terapiei cu intreferon la pacien%ii cu ciroz hepatic pot!iralete e)trem de nefa!ora*il. oi*ilitatea inter!enirii n carcinogenez cu cderea ricului de apari%ie a carcinomuluihepatocelular au cel pu%in prelungirea inter!alului de apari%ie al acetuia "la cel pu%in 10 ani$ ar putea chim*a echili*ruldintre termenii ecua%iei i ncline *alan%a n fa!oarea utilizrii interferonului i la pacien%ii cirotici, contraindica%iaa*olut fiind ciroza decompenat, la care reac%iile ad!ere indue de interferon prezint poten%ial letal "5$.

redictorii unui rpun poziti! la terapia hepatitei cronice B cu Gami!udin untA titrurile czute ale +9#HB,alaninaminotranferazele ridicate, e)ul feminin, ni!elurile redue ale +gHBe ini%ial i !'rta t'nr. ro*a*ilitatea de arpunde la terapie depinde de cuantificarea ni!elului de +9#HB i +gHBe la nceperea i n timpul terapiei. 9i!eleleczute ale acetor marFeri n ptm'nile 12 i 27 de tratament unt pedicti!e pentru rpunul la terapie "12$.

>n cazul terapiei hepatitei cronice cu egilatinterferon i 8i*a!irina, factorii predicti!i pentru un rpun de uccela terapie includ e)ul feminin i lipa unor complica%ii coe)itente. Kn la* rpun la terapie e o*%ine n condi%ii deo*ezitate i titruri nalte +89#H "L:00.000 K&Dml$, e)ul maculin, fi*roza hepatic a!anat, raa neagr. 8atarpunului !irologic u%inut "definit ca a*en%a +89#H n er cel pu%in : luni dup ntreruperea terapiei$ dup 7ptm'ni de tratament cu eg&M9 i 8B# !ariaz ntre 575: i ete mai ridicat printre aceia cu genotip 2 au 3 dec'taceia cu genotip 1.

in analiza rezultatelor o*%inute la pacien%ii a!u%i n o*er!a%ie i comparati! cu ale altor autori, e poateconcluziona c e!olu%ia hepatitelor cronice B i depinde de interac%ia !iru "genotip, c!aipecii, ncrctura !ial$gazd"imunitate, complica%ii coe)itente, fi*roza hepatic, !'rt, e), tre, conum alcool$, interac%ie influen%at de terapiaadminitrat "doz, durat, aderen%$.

>n acet conte)t, urmrind progreele tiin%ifice nregitrate cu noile poi*ilit%i tehnice ale la*oratoarelor dee)celen% i intetiz'nd e)perien%a acumulat n decur de : ani n diagnoticul, urmrirea e!olu%iei i tratamentulhepatitelor cronice de tip B i la o categorie de pacien%i cu acti!itate contant, am deprin intereul general dar ineceitatea dez!oltrii unor cercetri multifactoriale care permit aprofundarea proceelor *iologice caracteriticeimplicate n e!olu%ia *olilor hepatice !irale, di!eritatea tranformrilor morfotructurale, fiziologice i imunitare, nintenitatea i e)preia acetora, raportate la pacien%i de diferite !'rte precum i la efectele tratamentelor aplicate.

a urmare, copul propu n cercetrile proprii, n func%ie de condi%iile oferite de Spitalul -ilitar Bucureti i&ntitutul de Boli &nfec%ioae Nr. -atei Bal@ Bucureti a !izat urmrirea a 113 u*iec%i diagnotica%i cu hepatit cronicpot!iral.

6*iecti!ele concrete ta*ilite i rezultatele in!etiga%iilor, analizelor i e)perimentelor efectuate unt intetizate nlucrare pe ni!elurile de a*ordare, i anumeA

1. +naliza comparati! a datelor tiin%ifice i clinice de tratament !iz'nd hepatitele cronice, interrela%iile organimfactori !irali "!iruurile hepatitice B, , ,$ precum i hepatita cronic pot!iral, pe ni!ele de aprofundare "tiular, celulari molecular$ corelarea modificrilor hitopatologice i imunologice cu elemente de diagnotic i tratament analizaargumentelor pri!ind utilizarea corurilor emnificati!e ca date eficiente alturi de hitopatologie i *iologia molecular nta*ilirea tadiului hepatitei cronice pot!irale ci de tranmitere, profila)ia i tratamentul hepatitelor cronice B, .

2. ercetri proprii prezentate intetic n partea a && aa lucrrii, efectuate pe *az de metode analitice !ariate, care au

cuprinAO&n!etiga%ii anatomopatologice "la ni!el tiular, celular i u*celular$, imunohitochimice, erologice iimunologice metode multifactoriale de analiz a e!olu%iei n timp a 113 pacien%i n func%ie de tipul de infec%ie !iral igrupele de !'rt, e), tip de !iru, tratament, profeie.

O4!iden%ierea tranformrilor morfotructurale ale componentelor %eutului hepatic "hepatocite, matricee)tracelular$, a modificrilor ditrofice hepatocitare, apoptoza, fi*roza i e!olu%ia necroinflamatorie e!aluarea irealizarea n cor emnificati! a aprecierii i analizei tatitice a e!olu%iei hepatitei pot!irale i a proceuluinecroinflamator.

7



OStudiul i e!aluarea manifetrilor tructurale i imunohitochimice diferen%iate corelat cu modificri de citolizale parenchimului hepatic n func%ie de tipul infec%iei !irale i ta*ilirea criteriilor de e!aluare, u%int de iconografiapecific, util n diagnoticarea rapid i preci a pacien%ilor.

Oorelarea modificarilor hitopatologice i particularitatilor imunohitochimice i erologice ugeti!e pentruetiologia #HB i #H.

OStrategia de pre!enire a infec%iei cu #HB, #H.

O8punul imun n hepatitele !irale cronice de tip B i .O&nterpretarea comparati! a rezultatelor cu accentuarea poi*ilit%ilor prezentate n lucrare pentru perfec%ionareaitemului de *iopie i analiz hito i citopatologic ca metod rapid i e)act a modificrilor tructurale aprute ca efectal reacti!it%ii fa% de infec%ia !iral precum i fa% de terapia aplicat.

Oorelarea rezultatelor o*%inute i fundamentarea unei *aze de date i a unui item poi*il de monitorizare ie!aluare a unor muri de pre!enire i tratament.

O 8ealizarea unui ghid de e!aluare a *iopiei hepatice n infec%ia cronic cu #HB, #H, #H.



3.1. G4R&K9& H&S



.2. -4



CAP&6+&EVOLUIA REACTIVITII ORGANISMULUI LA TERAPIA INFECIEI CUVIRUSURILE HEPATITICE B I C ......................................................................................................173

12.1. 9 H4+



Gotul tudiat include 113 cazuri de hepatit cronic pot !iral ditri*u%ia n func%ie de etiologie a fot urmtoarea"



] in cele 113 de *iopii hepatice, pe l'ng %eut hepatic au mai fot identificate i alte tipuri de tructuri tiulareA muchitriat, %eut con(ucti!, %eut adipo, piele, rinichi, %eut pulmonar.] -area ma(oritate a *iopiilor hepatice au a!ut mai mult de 7 pa%ii porte "minimum necear pentru e!aluareaemicantitati! a acti!it%ii necroinflamatorii i fi*rozei hepatice cronice$E117/ de cazuri "/,/5$.] -a(oritatea *iopiilor hepatice au inclu ntre 0,: i 2 cm de %eut ":5 cazuriE:7,$ cele mai multe dintre *iopiilehepatice cu mai pu%in de 7 pa%ii porte au a!ut u* 0,5 cm lungime "20 cazuri E ::,:: din totalul *iopiilor cu mai pu%in

de 7 pa%ii porte$ E o treime din *iopiile de dimeniuni mici au fot cuntifica*ile.

=&6&+& E'(u'*' 'ct""t#"" n*co"n$('.'to"" 1n )co )*."c'nt"t't"=&6&+&6& E'(u'*' "n$('.'#"*" 0ot'(* 8c't*o"' D/ )co I)'9^ n hepatita cronic #HB au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ie portal 02 n :/

din cazuri$.^ n hepatita cronic #H de aemenea au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ie portal

02 n :7 din cazuri$.^ n hepatita cronic #HB=#H au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ie portal 02 n

: din cazuri$.^ diferen%e emnificati!e am nt'lnit n cazul infiltratului inflamator portal foarte a*undent "grad 7$Emult mai frec!ent n

hepatita cronic #HB "13$ au #HB=#H "1,72$ fa% de hepatita cronic #H "5$.^ n hepatitele #HB=#H infiltratul inflamator portal a fot mult mai a*undent dec't n celelalte itua%ii "inflama%ie

portal grad 37 E 5$.olimorfimul infiltratului inflamator a fot mai mare n hepatitele cronice cu #HB "11 din cazuri fa% de 7 n hepatitacronic #H$. Se contat aceeai frec!en% mai mare, decri n literatur a plamocitelor n infec%ia #HB eozinofileleau fot mai numeroae in cazul infec%iilor #H "5,1$ au #H=#HB "100$ fa% de hepatita cronic #HB "71,0$.=&6&+&+ E'(u'*' *0't"t*" d* "nt*$'# 8c't*o"' A/ )co I)'9] >n hepatita cronic #HB ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% redu + ntre 0 i 2 "2,1 din cazuri$ de

remarcat un numr mare de cazuri fr hepatit de interfa% "17,0$ hepatita de interfa% e!er, grad 7, a fot foartefrec!ent "11,57 fa% de numai 2, n hepatita cronic #H$.

] >n hepatita cronic #H ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% reduE+ ntre 0 i 2 "5,51 din cazuri$dei nu a fot prezent un numr mare de cazuri cu hepatit de interfa% foarte important, + grad 7 "2,$, procentul decazuri cu hepatit de interfa% continu ete mare "+ grad 3,7 n 27,7:$, imilar cu cel din hepatita cronic #HB "2,$.

] >n hepatita cronic #HB=#H ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% redu + ntre 0 i 2 ":,72 din

cazuri$ procentul de cazuri cu hepatit de interfa% continu ete mare "+ grad 3,7 n 31,5, uperior infec%iilormono!irale$, dar diferen%a nu ete emnificati! tatititic pentru a putea trage o concluzie. ropor%ia de cazuri cuhepatit de interfa% e!era + grad 7 a fot mare "10,52$, imilar cu cel din hepatita cronic #HB.

] >n hepatita cronic #HB=#H propor%ia cazurilor care au a!ut hepatit de interfa% redu + ntre 0 i 2 "5,0 dincazuri$ a fot cea mai mare din toate loturile tudiate de remarcat c nu au e)itat cazuri cu hepatit de interfa% foarteimportant "+ grad 7$.

=&6&+&7 E'(u'*' n*co*" con$(u*nt* 8c't*o"' B/ )co I)'9O n hepatita cronic #HB a o*er!at o propor%ie mai mare de cazuri cu necroz confluent raportat la

loturile cu infec%ie #H au #HB=#H "15,5$ ingurul lot n care am nt'lnit necroz confluent npunte "*ridging necroi 2,27 din cazuri$.

O n hepatita cronic #H necroz confluent redu, categorie B 12 "5,:$.

11



O n hepatita cronic #HB=#H nu am a!ut nici un caz cu necroz confluent.O n hepatita cronic #HB=#H a o*er!at necroz confluent redu, categorie B1 "2, 51$.

15

6

0 0 0 0 0

0

5

10

15

Fig.53.$ecroza con%l&ent n hepatita cronic !"#, '

0

1

23

4

5

6

=&6&+&: E'(u'*' 'ct""t#"" "nt'(o2u('* 8"n$('.'#"*/ n*co $oc'( !" '0o0to c't*o"' C/ )co I)'9\ >n hepatita cronic #HB n general acti!itatea intralo*ular a fot redu, gradul categoriei ?@ 02 "5,0:$. +u

predominat celulele inflamatorii de tip limfomonocitar "care au fot prezente n toate cazurile$ dintre celelalte tipuri decelule mai numeroae au fot eozinofilele.

\ >n hepatita cronic #HA acti!itatea intralo*ular a fot foarte czutEnumai 5,55 din cazuri au a!ut acti!itateintralo*ular pete 3. omponen%a infiltratului inflamator intralo*ular a fot imilar lotului #HB.

\ >n hepatita cronic #HB=#HA acti!itatea intralo*ular a fot n general redu "?@ 02A 7,2$. &ntralo*ular nu au fotidentificate dec't limfocite i monocite.

\ >n hepatita cronic #HB=#HA aproape (umtate din cazuri au a!ut acti!itate intralo*ular important "pete 3$A72,5. e aemenea, intralo*ular, nu au fot identificate dec't limfocite i monocite.

=&6&+&; E'(u'*' 'ct""t#"" n*co"n$('.'to""in totalul de 113 de cazuri tudiate am e)clu 31 de cazuri care nu au a!ut numrul necear de pa%ii porte pentru

cunatificarea acti!it%ii necroinflamatorii. entru cele 1172 cazuri rmae, ditri*u%ia acti!ittii necroinflamatorii a foturmtoarea "Mig. :0 :7$A

Fig.60.(ctivitate necroinla)atorie in hepatitele

cronice virale

66%

12% 20%2%

)ini) &*oar )o+erat sev er

12



-area ma(oritate a cazurilor au a!ut acti!itate necroinflamatorie reduEminim 20 din cazuri i uoar 2D3 din cazuri.

=&6&7& St'2"("*' )t'd"u(u" $"2o*"-a(oritatea cazurilor au a!ut grade mici de fi*roz "5 nu au a!ut fi*roz portal Ecolagen portal n limite normalepete :0 din cazuri au a!ut fi*roz portal minimDmoderat, e!entual cu e)tenie eptal intralo*ular grad 12$. ,0din cazuri au prezentat ciroz hepatic "fi*roz :$.

Fig.65. Fibroz

34%

4%

3%8% 5% 2%

1-%

0 1 2 3 4 5 ciroza

13



FibrozaFibroza hepatica, gra+ 1hepatica, gra+ 1 sisi 33

=&6&:& An'("' .od"$"c"(o d")to$"c* *0'toc"t'*+m tudiat frec!en%a ditrofiilor hidroprotidice hepatocitare n func%ie de acti!itatea intralo*ular i etiologie.

Frecventa +istroiilor hi+roproti+ice hepatocitare in hepatita cronica #, , #.

]>n hepatita cronic #HB e o*er! c prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%iiintralo*ulare.

]>n hepatita cronic #H e o*er! c prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%iiintralo*ulare n conte)tul n care aceata e)it pentru itua%iile n care intralo*ular nu e o*er! necroz hepatocitar

17



izolat, focare de inflama%ie cronic au apoptoz hepatocitar, e)it o propor%ie important de *iopii hepatice cuditrofii hidroprotidice moderate au chiar marcate "5,13$.

=&6&;& Con)t't" ')u0' d*0un*"(o d* 0".*nt>n marea ma(oritate a cazurilor nu am o*er!at depunere de pigment cel mai frec!ent a fot depitat hemoiderina.

+m tudiat frec!en%a depunerii diferitelor tipuri de pigment n func%ie de etiologie "procente relati!e n func%ie de numrul

de cazuri din fiecare u*et etiologic$. ei rezulatatele o*%inute nu unt emnificati!e tatitic e o*er! tendin%a maimare de depunere a hemoiderinei n hepatitele #H "infec%ie unic au n com*ina%ii$ i de lipofucin n hepatitele #HB,#HB=#H.

=&6&



>&+& TRANSFORMRI SEMNIFICATIVE CU IMPLICAII PENTRU ETIOLOGIA VHC>&+& St*'to'

K>n hepatita cronic #HB teatoza a fot prezent n apro)imati! :0 din cazuri n ma(oritatea cazurilorteatoza a fot minim ":3,:3 din cazurile cu teatoz$, difuz ditri*uit "$, predominant macro!acuolar"2,0$ au n picturi de toate dimeniunile "15, 50$.

K>n hepatita cronic #H teatoza a fot prezent n apro)imati! : din cazuri n ma(oritatea cazurilor

teatoza a fot minim "5/,3 din cazuri cu teatoz$, difuz ditri*uit ":0$ dar aproape o treime din cazuria!'nd ditri*u%ie ?n ploaie@, de aemenea predominant macro!acuolar "53,2$ au n picturi de toatedimeniunile "27,3$, Mig.107

K>n hepatita cronic #HB, teatoza a fot prezent n apro)imati! :3 din cazuri n ma(oritateacazurilor teatozei a fot minim "70 din cazurile cu teatoza$, : din cazuri a!'nd ditri*u%ie ?n ploaie@, deaemenea predominant macro!acuolar "75,75$ au n picturi de toate dimeniunile "2,2$, Mig.10

K>n hepatita cronic #HB, teatoza a fot prezent n apro)imati! :5 din cazuri n ma(oritateacazurilor teatoza a fot minim "3,33 din cazurile cu teatoz$, din cazuri a!'nd ditri*u%ie difuz aufocal, de aemenea predominant macro!acuolar "33,33$ au mediomacro!acuolar "20$.

>&+&+& In$"(t'tu( "n$('.'to 0ot'( nodu('+m ditin mai multe tipuri de nodularitate a infiltratului portalA !ag nodular, nodular i folicul limfoid cu centru

germinati!. >n hepatita cronic #HB, 5/ din cazuri nu au a!ut nodularitate. >n hepatita cronic #H, 2D3 din cazuri aua!ut nodularitate "Mig. 11123$.

1:



>&+&7& L*"un" duct'(*+m definit ca leziune ductal modificarea epiteliului *iliar care include leziuni ditrofice hidroprotidice,

anizocromie, pluritraficri dar fr ntreruperea continuit%ii epiteliului ductal de altfel, ntreruperea continuit%iiepiteliului *iliar a fot nt'lnit doar n trei cazuri n care, ulterior, au fot pui n e!iden% anticorpi antimitocondriali

rezen%a leziunilor ductale a fot eizat n toate tipurile de hepatit cronic pot!iral n, de departe cele maifrec!ente au fot n infec%ia #HEaproape (umtate din cazuri n infec%ia mi)t #HB, aproape o treime din cazuri auprezentat leziuni ductale.

>&7& STUDII IMUNOHISTOCHIMICE I SEROLOGICE LA PACIENII CU INFECII HEPATICEVIRALE B I C

e un numr de 100 de cazuri conecuti!e am efectuat tete imunohitochimice i erologice pentru ta*ilireaetiologiei i corelarea diferitelor rezultate cu apectele morfopatologice.

T'2*(



T'2*(



microfragmente cu delimitare reticular continu periferic. 4)cluderea complet a cazurilor cu ciroz hepatic nu pertur*reprezentati!itatea loturilor ci, dimpotri!, o augmentez, ntruc't diagnoticul de ciroz ete cu at't mai clar cu c'tdimeniunea fragmentului tiular ete mai mareE practic eliminarea cazurilor de ciroz "diagnoticate pe fragmenteminucule$ elimin ?ana@ de prele!are.

ompara%ia ntre loturile cu dimeniuni 1,:E2 cm i pete 2 cm rele! foarte aproape de limita emnifica%ieitatiticeE0,0 fa% de 0,05 lotul &&& "1,1E1,5 cm$ are reparti%ie oarecum imilar a fi*rozei dar calculul tatitic indic

!alori dincolo de cifrele emnificati!eEaprecierea fi*rozei pe o aemenea *iopie ete gre!at de ricuri.ractic o *iopie cu dimeniuni pete 1,5 cm mai mult ca igur prezint corect gradul fi*rozei de la ni!elul ntreguluificat pe c'nd *iopiile cu dimeniuni u* 1 cm cel mai adeea indic un grad de fi*roz inferior celui real. >n chim*,aprecierea acti!it%ii necroinflamatorii e face cu acurate%e chiar pe *iopii mai mici cu condi%ia ca acetea ai*dimeniuni pete 1 cm.

+naliza n func%ie de numrul de pa%ii porteA am contituit patru loturi, n func%ie de numrul de pa%ii porte am luatdrept reper lotul cu cele mai multe pa%ii porte, coniderat a fi mai aproape de reparti%ia real a cazurilor "n cazul hepatitelor cu infec%ii !irale ductale, coreponden%a !er*alDnumeric a fot mai clar.



terapeutice, are acurate%e uficient pentru aprecierea acti!it%ii necroinflamatorii, chiar fr foloirea de coruri detaliateemnificati!e.6,&7& COMPARAII NTRE SCORURI SEMNIFICATIVE

entru aprecierea unitar a acti!it%ii necroinflamatorii i fi*rozei a ncercat cuantificarea aceteia cu a(utorul unorcoruri emnificati!eA ;nodell, &haF, -4n corurile cu fi*roz apreciat pe o cal de 7 grade, untncadrate n aceeai categorie itua%ii n care fi*roza e limiteaz la formarea ocazional de pun%i i cazuri cu fi*roze)trem de important, cu izolare ocazional de noduliE?preciroz@ tre*uie re%inem i faptul c n punc%iile *iopiihepatice, datorit modalit%ii de prele!are ete foarte greu de apreciat cirozaEde regul ciroza hepatic potnecrotic etemacronodular.

&mpactul pihologic al foloirii unui cor pentru fi*roz n : grade ete uficient de mare nc't (utificerepingerea in!oluntar a acetei metode de apreciereEpentru un medic o*inui conidere ?fi*roz 7@Yciroz, etichetareaunei hepatite cronice "care prezint un numr rezona*il de pun%i fi*roae$ drept ?fi*roz 7@ ete greu de aimilat.

CAP&66& CORELAII CITOHISTOPATOLOGICE I IMUNOHISTOCHIMICE CU ETIOLOGIAVIRAL A HEPATITEI 8IDENTIFICAT SEROLOGIC9

66&6& PARAMETRI DE ACTIVITATE I STADIU66&6&6 Act""t't*' n*co"n$('.'to"*&+m analizat comparati! acti!itatea necroinflamatorie n func%ie de etiologie"



numerele din dreptul fiecrei categorii unt procente relati!e n cdrul fiecrui lot n parte.Gotul cu cea mai mare acti!itate necroinflamatorie apar%ine etiologiei #HB, "comparati! cu lotul #HB, Y3)10 1$acti!itatea necroinflamatorie din lotul #HB, ete conidera*il mai mare dec't n cazul hepatitelor #HB "Y1,)10 5$ au#H "repecti! Y:)10 11$ n cazul lotul de hepatite cronice #H, acti!itatea necroinflamatorie a fot cea mai redu"/1,:7 din cazuri cu acti!itate necroinflamatorie minim au uoar$.66&6&+& F"2o'

entru a putea urmri mai uor !aria%iile fi*rozei n func%ie de etiologie, am contituit trei categoriiA fi*roza portala*entDprezent e!entual cu e)tenii eptale "02$, pun%i ntre elementele !aculare "37$, nodularitate prezent "5,:$.

010

20

30

40

50

60

,0

80

# # #'

Fig.144. Fibroza in %&nctie +e etiologie

0/2

3/4.

5/6.

Se o*eer! preponderen%a cazurilor cu fi*roz redu n cazul hepatitei cronice #HB "emnifica%ie tatiticY0,07$ n hepatita cronic #H pete o treime din cazuri au a!ut fi*roz cel pu%in cu pun%i fi*roae ntre elementele!aculare "emnifica%ie tatitic Y0,05/Eneemnificati!$ etiologia mi)t a aociat preponderen%a cazurilor cu fi*rozimportant, comparati! cu hepatitele cronice mono!irale "Y0,0003 #HB,D#HB Y0,075 #HB,D#H Y0,000#HB,DB$.66&6&7& R*0't"#"' 'ct""t#"" n*co"n$('.'to"" !" $"2o*"

ele mai multe cazuri de hepatit cronic #HB tind prezinte acti!itate necroinflamatorie mare, fi*roz redu nchim*, cele mai multe cazuri de hepatit cronic #H tind prezinte acti!itate necroinflamatorie mic, fi*roz redu.



66&+& PARAMETRI CITOHISTOPATOLOGICI CU SPECIFICITATE ETIOLOGIC66&+&6& E(*.*nt* )u*)t"* 0*ntu *t"o(o"' VHB

Specificitatea prezen%ei at't a hepatocitelor Nn ticl mat@ c't i a poziti!it%ii pentru +g HB ete de 100 "nu ama!ut nici o itua%ie n care apar rezulate fal poziti!e$ n ceea ce pri!ete eni*ilitatea, itua%ia ete diferit dup cumurmeaz "



parametri intrineci ai acti!it%ii necroinflamatorii au dat de aemenea gre. ele mai mari !alori ale



66&;& ELEMENTE DE PROGNOSTIC I RELAIA CU TUMORIGENE5A? LE5IUNI PRECANCEROASE+m tudiat prezen%a leziunilor de tip modificri hepatocitare cu celule mari i diplazia hepatocitar cu celule mici.

+cetea au fot prezente n 20, repecti! 2 de cazuri "1,:/, repecti! 2,2/$. -odificrile hepatocitare cu celule mari au

fot prezente e)clui! n hepatita #HB "=D #H$ "Y1)1057

[ 0,001$, pe c'nd diplazia hepatocitar cu celule mici a fotmai frec!ent n hepatita #H "Y/) 10:[ 0,001$, "Mig. 1$.+m tudiat reparti%ia n func%ie de etiologie i acti!itatea necroinflamatorie, repecti! fi*rozA calculul tatitic rele!

aocieri tatitic emnificati!e pentru modificrile hepatocitare cu celule mari, acti!itatea necroinflamatorie mare i infec%ia#HB "Y2)102$, repecti! #HB=#H "Y1)105$ precum i pentru diplazia hepatocitar cu celule mici, acti!itateanecroinflamatorie redu i infec%ia #H "Y2 ) 10 :$ i repecti! #H=#HB "Y:)10:$, "Mig. 1011$.

e aemenea, calculul tatitic rele! aocieri tatitic emnificati!e pentru modificrile hepatocitare cu celule mari,gradul mare de fi*roz i nfec%ia #HB "Y7)1031$, repecti! #HB=#H "Y2)101$ precum i pentru diplaziahepatocitar cu celule mici, gradul mare de fi*roz i infec%ia #H "Y1)10 1$, #H "Y0,01$ i repecti! #H=#HB"Y1)10212$, "Mig. 1715$.

>n lotul celor 5 cazuri de ciroz "piee necroptice$ am o*er!at prezen%a de noduli diplazici n dou itua%iiA ntruncaz "etiologie #HB$ cu doi noduli diplazici nodulii macroregenerati!i au fot ncadra%i drept noduli de tip & "am acceptatprezen%a modificrilor hepatocitare cu celule mari ntre criteriile de definire a nodulului diplatic de tip &$ n cellalt caz"etiologie #H$ am nt'lnit un ingur nodul diplatic de tip && cu diplazie hepatocitar cu celule mici i cu prezen%a unuimicrofocar de carcinom hepatocelular cu cretere Nnodul n nodul@. >n am*ele cazuri men%ionate, n ficatul cirotic amidentificat noduli de 3, repecti! 5 cm diametru, de carcinom hepatocelular tra*ecular i peudoglandular, n am*ele itua%iicu grad (o de anaplazie Q1 "carcinom hepatocelular *ine diferen%iat grad 4dmonon 2$. Gotul a fot prea mic pentru aputea trage !reo concluzie totui, procedural, frec!en%a modificrilor hepatocelulare cu celule mari i diplazieihepatocelulare cu celule mici ete de 20 oarecum apropiat de frec!en%a acetor modificri n grupul pacien%ilor cuciroz din lotul de 1/ de cazuri tudiate.

27



CAP& 6+& EVOLUIA REACTIVITII ORGANISMULUI LA TERAPIA INFECIEI CUVIRUSURILE HEPATITICE B I C

6+&6& TIPURI DE RSPUNS VIROLOGIC N HEPATITELE CRONICE B I C>n cadrul terapiei hepatitei cronice B, dup : luni de adminitrare a tratamentului anti!iral, 100 mg Gami!udinDzi,

oral, rpunul la terapie a fot par%ial n 2/ din cazuri, realiz'ndue erocon!eria ?e@ +gHB"=$ +gHBe"$antiHBe"=$J, cu *locarea replicrii #HB i men%inerea +G< la !alori normale. >n din cazuri rpunul !irologic a foteficient i u%inut, realiz'ndue clearanceul #HB, cu erocon!erie ?e@ i ?@ antiHBe"=$ antiHB"=$ +gHB"$+gHBe"$, +9#HB "$J, "Mig. 1:$. 1 din cazuri nu au rpun la terapie iar recderea a produ n 75 cazuri. Gapacien%ii cu hepatit cronic B, cu !alori ridicate ale +gHB "500 uiDml$, +G< "27 ) #9$ i ncrctur !iral mare anregitrat recderea "la finalizarea terapiei cu Gami!udin$, cu re!eniri ale !alorilor +gHB i +9#HB la !aloriapropiate de cele anterioare ini%ierii terapiei "Mig.1, 1$. ntre pacien%ii a!u%i n o*er!a%ie au nregitratde aemenea cazuri cu rpun !irologic eficient dar cu recdere dup c'te!a luni de la ntreruperea terapiei cuGami!udin, cu poziti!area +9#HB, reapari%ia +gHBe i declanarea replicrii !irale "Mig.1/$. +ceata demontreazc rpunul !irologic u%inut depinde de foarte mul%i factori care tre*uiec lua%i n conidera%ie pentru o*%inerea imen%inerea !indecrii hepatitei cronice B. 8ezultatele ulterioare au demontrat c prin adminitrarea oral a Gami!udineitimp de 12 ani e poate o*%ine normalizarea +G


http:///reader/full/particularitati-morfopatologice-in-evolutia-hepatitelor-cron2:



>n cadrul terapiei hepatitei cronice cu 8oferon 3-KDzi i 8i*a!irin 1200 mgDzi timp de ptm'niurmat de 8oferon 3 -K ) 3 Dpt. i 8i*a!irin 1200mgDzi p'n la 752 de ptm'ni, 10 dintre pacien%i au

rpun prin normalizarea +G< i cderea !iremiei p'n la limita detecta*il a +89#H de :0050.000 uiDml.ei ncrctura !iral la 12 ptm'ni de tratament a czut cu L2log 10 K&Dml au a fot nedetecta*il, dupfinalizarea terapiei de 752 ptm'ni !iremia a nceput creac, nregitr'ndue recderea, !alorile +Gn citoplama perinuclear eremarc granule dene care pot fi echi!alate cu aglomerrile mitocondriale decrie n microcopia electronic, lizaitemului mem*ranar pecific "84 i +Q$ i formarea de lacune ce duc la !acuolizarea celulei. >ntre granulele dene dincitoplam e poate conidera i prezen%a de lizozomi, care gr*ec proceul de degradare. Spa%iile li*ere create ntregrupele celulare creaz condi%iile proceelor de infiltra%ie limfocitar a %eutului hepatic ce de!ine ineficient, fa!oriz'ndue proceul de fi*roz. &n!etiga%iile realizate prin microcopia electronic de tranmiie "



prelucrarea tatitic i e!aluarea modificrilor morfopatologice nregitrate n curul e!olu%iei hepatitelor cronice de tip Bi precum i date epidemiologice aupra infec%iei cronice cu !iruuri hepatitice.

Gotul tudiat a inclu 113 de cazuri de hepatit cronic pot!iral, n care a predominat infec%ia #H "aproape 2D3din cazuriE:7,75 $, infec%ia #HB reprezent'nd mai pu%in de o treime "30,2: $ i infec%iile mi)te5,2/ "n ordine#HB=#H, #HB=#H, #HB=#H=#H$.

a )* 't"o, nu au remarcat diferen%e emnificati!e n func%ie de etiologie "Mig.1/$, n corelarea cu )t', ca al

treilea parametru independent de analiz, a artat rezultate intereanteA n general !'rta medie de prezentare a fot maimic n cazul infec%iei cronice #HB dec't n #H, cu trei ani mai mic n cazul *r*a%ilor dec't al femeilor, diferen%acrec'nd la 5 ani n cazul infec%iei mi)te #HB=#H "Mig.2/$.

Po$*)"'peroanelor cu hepatit cronic pot!iral.11 pacien%i au lucrat n domeniul anitar "am inclu n r'ndurile lor i tuden%ii la medicin i tomatologie$E10,0 dintotalul pacien%ilor, mult fa% de procentul total al for%ei de munc implicate n aiten%a anitar, din totalul for%ei de muncocupate n 8om'nia. 8etul de 1055 pacien%i au apar%inut altor profeii.T"0u( !" c'nt"t't*' d* #*)ut *co(t't>n cele 113 de *iopii hepatice, pe l'ng %eutul hepatic au mai fot recoltateA muchi triat, %eut con(uncti!, %eut adipo,piele, rinichi, %eut pulmonar. -area ma(oritate a *iopiilor hepatice117/ din cazuri "/,75$au a!ut mai mult de 7 pa%iiporte"minimum necear pentru e!aluarea emnificati! a acti!it%ii necroinflamatorii, fi*rozei hepatitei cronice$,"Mig32,35$

E'(u'*' "n$"(t'tu(u" "n$('.'to 0ot'( 8c't*o"' D/ )co I)'9

30



O n hepatita cronic #HB au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ie portal 02, n :/din cazuri$.O n hepatita cronic #H, au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ie portal 02, n :7din cazuri$.O n hepatita cronic #HB=#H de aemenea, au predominat cazurile cu inflama%ie portal minimmoderat "inflama%ieportal 02, n : din cazuri$. iferen%e emnificati!e am nt'lnit n cazul infiltratului inflamator portal foarte a*undent

"grad 7$Emult mai frec!ent n hepatita cronic #HB "13 $ au #HB=#H "1,72$, fa% de hepatita cronic #H "5$.On hepatitele #HB=#H infiltratul inflamator portal a fot mult mai a*undent dec't n celelalte itua%ii "inflama%ieportal grad 37 reprezent'nd 5$.olimorfimul infiltratului inflamator a fot e!iden%iat n toate tipurile de hepatite cronice pot!irale.

E'(u'*' *0't"t*" d* "nt*$'#8c't*o"' A/ )co I)'9b n hepatita cronic #HB ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% reduE+ ntre 0 i 2 " 2,1 din cazuri$ deremarcat o propor%ie mare de cazuri "17,0$ fr hepatit de interfa%. Hepatita de interfa% e!er "grad 7$ a fot foartefrec!ent11,57, fa% de numai 2, n hepatita cronic #H.b n hepatita cronic #H ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% reduE+ ntre 0 i 2 "5,51 din cazuri$.ei nu a fot prezent un numr mare de cazuri cu hepatit de interfa% foarte important "+ grad 7, reprezent'nd 2,$,procentul de cazuri cu hepatit de interfa% continu ete mare "+ grad 37, reprezent'nd 27,7: imilar cu cel dinhepatita cronic #HBE2,$.b n hepatita cronic #HB=#H ma(oritatea cazurilor au a!ut hepatit de interfa% reduE+ ntre 0 i 2 " :,72 dincazuri$. rocentul de cazuri cu hepatit de interfa% continu ete mare "+ grad 37, reprezent'nd 31,5 uperiorinfec%iilor mono!irale$, dar diferen%a nu ete emnificati! tatitic pentru a putea trage o concluzie. ropor%ia de cazuri cuhepatit de interfa% e!er "+ grad 7$ a fot mareE10,52, imilar cu cel din hepatita cronic #HB.b n hepatita cronic #HB=#H propor%ia cazurilor care au a!ut hepatit de interfa%a reduE+ ntre 0 i 2 "5, dincazuri$ a fot cea mai mare din toate loturile tudiate de remarcat c nu au e)itat cazuri cu hepatit de interfa% foarteimportant "+ grad 7$.

E'(u'*' n*co*" con$(u*nt* 8c't*o"' B/ )co I)'9] n hepatita cronic #HB a nregitrat o propor%ie mai mare de cazuri cu necroz confluent comparati! cu loturile cuinfec%ie #H au #HB=#H "15,5$. Gotul de pacien%i cu hepatit cronic #HB reprezint ingurul lot n care amnt'lnit necroz confluent n punte "*ridging necroi2,27 din cazuri$.] n hepatita cronic #H a nregitrat necroz confluent reducategorie B 12 "5,:$.] n hepatita cronic #HB, nu am a!ut nici un caz cu necroz confluent.] n hepatita cronic #HB, a e!identiat necroz confluent redu categorie B 1 "2,51$.

E'(u'*' 'ct""t#"" "nt'(o2u('* 8"n$('.'#"*/ n*co $oc'( !" '0o0toc't*o"' C )co I)'9^ n hepatita cronic #HB acti!itatea intralo*ular a fot redu "gradul categoriei N@Y 02 5,0:$. +u predominatcelulele inflamatorii de tip limfomonocitar "care au fot prezente n toate cazurile$ dintre celelalte tipuri de celule, mainumeroae au fot eozinofilele.^ n hepatita cronic #H acti!itatea intralo*ular a fot foarte cazutnumai 5,55 din cazuri au a!ut acti!itateintralo*ular pete 3. omponen%a infiltratului inflamator intralo*ular a fot imilar lotului #HB.^ n hepatita cronic #HB, acti!itatea intralo*ular a fot n general redu "N@Y 02 7,2$. &ntralo*ular nu au fotidentificate dec't limfocite i monocite.^ n hepatita cronic #HB, aproape (umtate din cazuri au a!ut acti!itate intralo*ular important "N@ pete 3

72,5$. e aemenea, intralo*ular, nu au fot identificate dec't limfocite i monocite.

E'(u'*' '0o0to*" cele mai numeroae unt hepatocitele contractate "mai uor de identificat E 1,0/$ i cei mai pu%in numeroi untcorpii apoptotici intrainuoidali "mici, cu durat de !ia% mai micE:,/0$. orpii ouncilman "forma claic a apoptozeihepatocitare$ au fot prezen%i n 2,/ din cazuri. 9u am identificat nici o form de apoptoz hepatocitar n ,:/ dincazuri. n hepatita cronic #HB e o*er! creterea propor%ional a apoptozei odat cu creterea acti!it%ii intralo*ulare. n hepatita cronic #H, pentru !alori mici ale "Y0 1 repecti! 2$, creterea apoptozei ete mai mic dec't creterea practic cu c't necroza hepatocitar i inflama%ia intralo*ular crec "contituind *aza de cretere pentru acti!itatea

31



intralo*ular$, cu at't apoptoza hepatocitar ete mai rar. entru mai mare de 3, apoptoza crete cu creterea acti!it%iiintralo*ulare. n hepatita cronic #HB, e o*er! creterea propor%ional a apoptozei odat cu creterea acti!it%ii intralo*ulare, cuo*er!a%ia c apoptoza ete mult mai frec!ent la !alori mici ale acti!it%ii intralo*ulare. n hepatita cronic #HB,, la !alori mici ale "Y1$, apoptoza ete a*ent. acti!itatea intralo*ular e datoreaz necrozei hepatocitare i inflama%iei intralo*ulare ulterior, pentru !alori mari ale

acti!it%ii intralo*ulare "Y27$, apoptoza crete cu creterea .E'(u'*' 'ct""t#"" n*co"n$('.'to"" din totalul de 113 de cazuri tudiate, numai 1152 cazuri au fot cuantifica*ile. -area ma(oritatea au prezentat acti!itatenecroinflamatorie reduEminim "20 din cazuri$ i uoar "2D3 din cazuri$. n cazul hepatitelor cronice #HB au predominat itua%iile n care acti!itatea necroinflamatorie a fot redu "minimEuoar$. >n aproape 1D5 din cazuri "1/,$ acti!itatea necroinflamatorie a fot important "moderat au e!er$. n cazul hepatitelor cronice #H acti!itatea necroinflamatorie a fot ce mai redu /1,:7 din cazuri cu acti!itatenecroinflamatorie minim au uoar. e remarcat c acti!itatea necroinflamatorie e!er a fot nt'lnit n cazuri "u*1 din total$. n cazul hepatitelor cronice #HB, acti!itatea necroinflamatorie a fot important E 25,1 de cazuri cu acti!itatenecroinflamatorie moderat. 9u au e)itat cazuri cu acti!itate e!er. +cti!itatea inflamatorie din lotul #HB, eteconidera*il mai mare dec't n cazul hepatitelor #HB "Y1, ) 105$ au #H "repecti! Y: ) 10 11$. n cazul hepatitelor cronice #HB, nu au e)itat cazuri cu acti!itate e!er dar aproape (umtate din cazuri au a!utacti!itate necroinflamtorie important "comparati! cu lotul #HB, Y 3 ) 101$.

+m !erificat corectitudinea aprecierii !er*ale fa% de corificarea emicantitati! a diferi%ilor parametri coreponden%a !er*alDnumeric a fot echi!alent "reparti%iile unt cele ateptate tranferului dintro apreciere n trei grade"minim, moderat, marcat$ ntruna n patru grade "de la 1 la 7$J.

St'2"("*' )t'd"u(u" $"2o*"_ ma(oritatea cazurilor au a!ut grade mici de fi*roz "5 nu au a!ut fi*roz portal, colagenul portal fiind n limitenormale$. ete :0 din cazuri au a!ut fi*roz portal minimDmoderat, e!entual cu e)tenie eptal intralo*ular grad 12$. iroza hepatic "fi*roz :$ a e!identiat n ,0 din cazuri._ n hepatita cronic #HB n /,/7 din cazuri nu au e)itat modificri n ceea ce pri!ete fi*roza. :3, 37 din cazuriEapro)imati! 2D3 din cazuri au a!ut numai fi*roz portal, e!entual cu epturi fi*roae intralo*ulare "preponderen%acazurilor cu fi*roz redu n cazul hepatitei cronice #HB Y0,07$._ n hepatita cronic #H procentul de cazuri fr fi*roz ete mic "u* 2,5$ :1,01 din cazuri au a!ut fi*roz redu"grad 12$, pete o treime din cazuri au a!ut fi*roz cel pu%in cu pun%i fi*roae ntre elementele !aculare "Y0,05/neemnificati!$._ n hepatita cronic #HB, nu au e)itat cazuri fr fi*roz 5,13 din cazuri au a!ut fi*roz redu "grad 12$. 9u aue)itat cazuri de ciroz hepatic._ n hepatita cronic #HB, nu au e)itat cazuri fr fi*roz au cu ciroz hepatic. 5,17 din cazuri au a!ut fi*rozredu "grad 12$._ etiologia mi)t a aociat preponderen%a cazurilor cu fi*roz important comparati! cu hepatitele cronice mono!irale"Y0,0003 pentru #HB,D #HB Y0,075 pentru #HB,D #H Y0,000 pentru #HB,D#HB$.

Kna din pro*lemele punc%iei *iopii hepatice ete aceea ca fragmentul tiular recoltat reflecte c't mai fidel cuputin% leziunea hepatic. +fectarea hepatic din hepatitele cronice pot!irale ete difuz "pre deoe*ire de ciroza *iliarprimiti! n care zone diferite ale ficatului prezint leziuni n tadii diferite de e!olu%ie$ cu toate acetea, mrimea *iopieihepatice "dimeniunea aceteia, numrul de pa%ii porte$ are implica%ii directe aupra acurate%ei diagnoticuluihitopatologicEun fragment tiular prea mic poate conduce la concluzii eronate. >n tudiu am ncercat girea unei

dimeniuni minime la care diagnoticul hitopatologic ta*ilit pe eantionul recoltat fie corepunztor celui real.

E'(u'*' .od"$"c"(o )u*)t"* 0*ntu *t"o(o"' VHB1) Hepatocite cu aspect n sticl mat.

^ au fot identificate numai n hepatitele cronice pot!irale care au a!ut ntre agen%ii etiologici infec%ia #HBEpecificitate100. 9u am a!ut nici un caz n care a!em imagini clare de hepatocite cu apect ?n ticl mat@ i etiologia infec%iei fie numai #H. >n unele circumtan%e am a!ut hepatocite cu citoplame parcelar omogene, n acet lucru nu a fotconiderat apect de ?ticl mat@ mai mult, acet apect a fot ntotdeauna aociat cu infec%ia #HB, cu e)cep%ia unuiingur caz, n care pacientul era cunocut cu un icter congenital Qil*ert.^ aocierea cu alte infec%ii !irale "#H au #H$ a du la cderea numrului hepatocitelor cu apect ?n ticl mat@.

32



^ propor%ia de hepatocite cu apect ?n ticl mat@ cade odat cu creterea acti!it%ii necroinflamatorii a hepatitei dar nue remarc nici o corela%ie ntre prezen%a hepatocitelor ?n ticl mat@ i acti!itatea intralo*ular n cazul hepatitelor #HB,#HB=#H. entru hepatitele #HB=#H numrul acetora cade odat cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.^ eni*ilitatea prezen%ei hepatocitelor ?n ticl mat@ nu ete foarte mare. ar nici identificarea imunohitochimic acelulelor +gHB poziti!e nu ete cu mult mai frec!ent raportat la aceata, frec!en%a identificrii hepatocitelor ?n ticlmat@ ete uficient de mareEeni*ilitatea 1,72 pentru a putea fi foloit n diagnoticul etiologic.

2) Nucleii nisipoi.^ propor%ia de nuclei niipoi ete foarte czut n hepatita cronic #HB=#H "5$ i oarecum imilar n hepatitele#HB "32,/5$, #HB=#H "23,:/$.^ nu am o*er!at corela%ii ntre frec!en%a prezen%ei nucleilor niipo%i n func%ie de acti!itatea necroinflamatorie a hepatitei.

E'(u'*' .od"$"c"(o )u*)t"* 0*ntu *t"o(o"' VHC1$ Steatoza

] n hepatita cronic #HB teatoza a fot prezent n apro)imati! :0 din cazuri n ma(oritatea cazurilor teatoza a fotminim ":3,:3 din cazurile cu teatoz$, difuz ditri*uit "$, predominant macro!acular "2,$ au n picturi detoate dimeniunile "15,50$.] n hepatita cronic #H teatoza a fot prezent n apro)imati! : din cazuri n ma(oritatea cazurilor teatoza a fotminim "5/,3 din cazurile cu teatoz$, difuz ditri*uit ":0$ dar aproape o treime din cazuri a!'nd ditri*u%ie ?nploaie@, de aemenea predominant macro!acuolar "53,2$ au n picturi de toate dimeniunile "27,3$.] n hepatita cronic #HB, teatoza a fot prezent n apro)imati! :3 din cazuri n ma(oritatea cazurilor teatoza a fotminim "70 din cazurile cu teatoz$, : din cazuri a!'nd ditri*u%ie ?n ploaie@, de aemenea predominantmacro!acuolar "75,75$ au n picturi de toate dimeniunile "2,2$.] n hepatita cronic #HB, teatoza a fot prezent n apro)imati! :5 din cazuri. >n ma(oritatea cazurilor teatoza a fotminim "3,33 din cazurile cu teatoz$, din cazuri a!'nd ditri*u%ie difuz au focal, de aemenea predominantmacro!acuolar "33,33$ au mediomacro!acuolar "20$.] dei ini%ial am coniderato o pro*lem, teatoza conecuti! conumului de alcool "ta*ilire anamnetic a conumuluide alcool$ nu a influen%at datele de lucru. in analiza loturilor cu teatoz, cu i fr uprapunerea e)punerii la to)ic,rezult c diferen%ele unt minime i e refer mai mult la cantitate dec't la dimeniunea !acuolelor au ditri*u%ia acetora.

2$ &nfiltratul inflamator portal nodularSau ditin mai multe tipuri de nodularitate a infiltratului inflamator portalA !ag nodular, nodular i folicul limfoid cucentru germinati!.] >n hepatita cronic #HB e contat prezen%a nodularit%ii n 70 din cazuri, cu remarca e)iten%ei unei propor%ionalit%intre gradul nodularit%ii i gradul infiltratului inflamator portal.] >n hepatita cronic #H e contat prezen%a nodularit%ii n :3 din cazuri de aemenea, e men%ine e)iten%a creteriigradului nodularit%ii cu creterea gradului infiltratului inflamator portal, dar frec!en%a nodularit%ii ete mai mare la grademici ale denit%ii infiltratului inflamator dec't n hepatita cronic #HB.] >n hepatita cronic #HB, (umtate din cazuri au a!ut nodularitate la ni!elul infiltratului inflamator portal nu eremarc !reo corela%ie ntre gradul nodularit%ii i cel al infiltratului inflamator portal.] >n hepatita cronic #HB, 2 cazuri "10$ au a!ut nodularitate nu e remarc !reo corela%ie ntre gradul nodularit%ii icel al infiltratului inflamator portal.

3$ Geziuni ductale.] rezen%a leziunilor ductale a fot eizat n toate tipurile de hepatit cronic pot!iral n, de departe, cele maifrec!ente au fot n infec%ia #H] +proape (umtate din cazuri. &n infec%ia mi)t #HB, aproape o treime din cazuri au prezentat leziuni ductale.

E'(u'*' .od"$"c"(o d")to$"c* *0'toc"t'*O n hepatita cronic #HB prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.O n hepatita cronic #H prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare nconte)tul n care aceata e)it. entru itua%iile n care intralo*ular nu e o*er! necroz hepatocitar izolat, focare deinflama%ie cronic au apoptoz hepatocitar e)it o propor%ie important de *iopii hepatice cu ditrofii hidroprotidicemoderate au chiar marcate "5,13$.O n hepatita cronic #HB, prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.On hepatita cronic #HB, prezen%a ditrofiilor hidroprotidice nu e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.

D**n**)c*n#' 2'(on"'nt 8 $o.' *t*. ' d")to$""(o "do0ot"d"c*9

33



n hepatita cronic #HB frec!en%a degenerecen%ei *alonizante e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare numain conte)tul n care aceata e)it "?@ L1$. rezen%a degenerecen%ei *alonizante ete emnalat i n afara e)iten%eiacti!it%ii intralo*ulareEdegenerecen%a *alonizant minim "53,:/$ au chiar marcat "2,01$. n hepatita cronic #H frec!en%a degenerecen%ei *alonizante nu e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.9umai pentru itua%iile n care degenerecen%a *alonizant ete marcat, e contat corelarea cu creterea acti!it%iiintralo*ulare.

n hepatita cronic #HB=#H, repecti! #HB=#H, frec!en%a degenerecen%ei *alonizante e coreleaz cu cretereaacti!it%ii intralo*ulare.

Co*('#"' 1nt* .od"$"c"(* 2"oc"."c* d* c"to(" !" 0''.*t"" ")to0'to(o"c" '" *0't"t*(o con"c* 0o)t"'(*9u am coniderat nici o aociere ntre ni!elele erice ale



. +profundarea in!etiga%iilor n fera morfopatologiei hepatice au condu la realizarea unei iconografii complete ce poatefi foloit ca un ghid de interpretare i ta*ilire a diagnoticului de infec%ie cronic cu #HB, #H. relucrarea datelorreferitoare la carcinogenez poate fi de aemenea o *az de date pentru tatitic.

a *aza datelor proprii intetizate n lucrare, e pot contura urmtoarele concluzii generaleA

1. olimorfimul infiltratului inflamator a fot mai mare n hepatitele cronice cu #HB "11 din cazuri, fa% de 7 n

hepatita cronic #H$. Se contat aceeai crecut frec!en%, decri n literatur, a plamocitelor n infec%ia #HB"77,:7 din hepatitele #HB cu infiltrat polimorf$. 4ozinofilele au fot mai numeroae n cazul infec%iilor #H "5,1 $au #H=#HB "100 $, fa% de hepatita cronic #HB "71,0 $.

2. &nfiltratul inflamator portal a do!edit a fi mai frec!ent n hepatitele #HB=#H dec't n celelalte loturi etiologiceinfiltratul inflamator portal foarte a*undent "grad 7$ a fot mult mai frec!ent n hepatita cronic #HB "13$ au#HB=#H "1,72$ fa% de hepatita cronic #H "5$.

3. Hepatita de interfa% "continu$ ete mai frec!ent n hepatitele #HB=#H dec't n infec%iile mono!irale B au hepatita de interfa% e!er "continu, pete 50 din periferia pa%iilor porte$ ete mult mai frec!ent n hepatita cronic#HB au #HB=#H dec't n #H hepatita cronic #HB=#H prezint hepatit de interfa% mai redu dec't hepatitacronic #HB.

7. 9ecroza confluent a fot n general rar i redu ca amploare a fot prezent mai frec!ent n hepatita cronic#HB=#H, repecti! #HB necroza confluent n punte "*ridging necroi$ a aprut numai n hepatita cronic#HB=#H.

5. +cti!itatea intralo*ular a fot n general redu, cu e)cep%ia hepatitelor cronice #HB=#H, unde aproape (umtatedin cazuri au a!ut acti!itate intralo*ular important.

:. e regul acti!itatea necroinflamatorie a fot redu "minimEuoar$E:,:. Hepatitele cronice cu infec%ii !iralemi)te au prezentat acti!itate necroinflamatorie important "un fert din cazurile #HB, repecti! (umtate din #HB,$.Hepatita #HB a prezentat mai frec!ent acti!itate necroinflamatorie important "moderat i e!er$ dec't hepatita #H.

. Ktilizarea denominrii !er*ale n diagnoticul hitopatologic curent are acurate%e uficient"e)cept'nd trialurile terapeutice$ pentru aprecierea acti!it%ii necroinflamatorii, chiar fr foloirea de

coruri detaliate emicantitati!e.. 4!aluarea gradului i tadiului hepatitei cronice a condu la diferen%e importante n func%ie de etiologie. ompar'ndhepatita cronic #HB cu cea #H e contat c cele mai multe cazuri de hepatit cronic #HB tind prezinte acti!itatenecroinflamatorie mare i fi*roz redu n chim*, cele mai multe cazuri de hepatit cronic #H tind prezinteacti!itate necroinflamatorie mic i fi*roz redu.



identificate n infec%ia #H. Mrec!en%a identificrii hepatocitelor ?n ticl mat@ ete uficient de mareEeni*ilitatea1,72pentru a putea fi foloit n diagnoticul etiologic. 9uclei niipoi au fot prezenti n propor%ie foarte czut nhepatita cronic #HB=#H "5$ dar mai ridicat i oarecum imilar n hepatitele #HB "32,/5$, #HB=#H "23,:/$.

11. +ocierea teatozDleziuni ductaleDnodularitate ete mai frec!ent n hepatita cronic dec't ncelelalte tipuri de infec%ii cronice !irale prezen%a nodularit%ii infiltratului inflamator portal e o*er!

n toate hepatitele cronice pot!irale, indiferent de etiologie. rezen%a nodularit%ii la grade mici aledenit%ii infiltratului inflamator "?pa%iu port cu inflama%ie pu%in dar cu dipozi%ie nodular@$ etenalt ugeti! pentru hepatita cronic #H.

12. u e)cep%ia hepatitei cronice #HB=#H, prezen%a ditrofiilor hidroprotidice e coreleaz cu creterea acti!it%iiintralo*ulare n hepatita cronic #H, prezen%a ditrofiilor hidroprotidice ete emnalat i n afara e)iten%ei acti!it%iiintralo*ulare.

13. u e)cep%ia hepatitei cronice #H, frec!en%a degenerecen%ei *alonizante e coreleaz cu creterea acti!it%iiintralo*ulare. egenerecen%a *alonizant ete prezent, chiar n propor%ie important, i n afara acti!it%ii intralo*ulare. >nhepatita cronic #H, numai degenerecen%a *alonizant marcat, e coreleaz cu creterea acti!it%ii intralo*ulare.

17. 9u am coniderat nici o corela%ie ntre modificrile *iochimice de citoliz "+G



. +lter -.., Qallagher -, -orri



213. -elchiorri , Bolondi G, hieco , agnoni -, Qramantieri G, Bar*ara G. iagnoi and proghotic !alue of 9+ ploidC andcell nuclearitC in ultraound Eguided li!er *iopie. ancer 1//7 7A 113/215. -ert +,



70/. ulcea G, 8adu 4, 8duic . ?

Documents

Particularităţi Morfopatologice În Evoluţia Hepatitelor Cronice Postvirale de Tip b Şi c