Pasini LorenzoInfermiere Blocco Operatorio Neurochirurgico O.C. “M.Bufalini” Cesena – AUSL ROMAGNAlorenzo.pasini@auslromagna.it

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

• Compromesso fra la capacità di adattamento anatomo-funzionale del paziente e necessità di ottenere un buon accesso chirurgico.

• Agevola l’esecuzione dell’intervento, ma se eseguita in modo scorretto può condurre a lesioni temporanee o permanenti.

IL POSIZIONAMENTO

MIGLIOR APPROCCIO CHIRURGICO E MASSIMA RIDUZIONE DEL RISCHIO

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• Eventuali limitazioni fisiche del paziente

• Peso del paziente: i soggetti magri subiscono una maggiore pressione sulle superfici ossee

• Stato nutrizionale: i soggetti defedati sono a maggior rischio di danno

• Condizioni della cute

• Patologie preesistenti possono facilitare l’insorgenza di danni tissutali

» Necessario tenere in considerazione:

RISCHI DEL POSIZIONAMENTO

• Lesioni da decubito – Lunga durata degli interventi, rigidità dei piani di appoggio

• Lesioni nervose periferiche – Errato posizionamento punti sensibili (capo, gomito, spalla, poplite)

• Lesioni Oculari – Lunga durata posturale prona/genupettorale, errata posizione del capo

• Necessario conoscere nel perioperatorio ciò che comporta la posizione, per pianificare il monitoraggio, i rischi e la capacità del paziente di tollerare una determinata posizione

GOAL POSTURALI• Riduzione della compressione delle aree sensibili a lesione

nervosa e prominenze osse (gomito, cingolo scapolare, cavo popliteo, collo)

• Riduzione della compressione delle aree a maggior rischio di decubito (sia posturale che da applicazione di monitoraggi)

• Posizionamento corretto dei monitoraggi ed invasività con facilità di accesso intraoperatorio

• Mantenimento delle compliance respiratorie ed emodinamiche (riduzione ipotensioni posturali e mantenimento della funzione espansiva del torace)

IL TEAM DEL POSIZIONAMENTO

• I CHIRURGO• II CHIRURGO• ANESTESISTA

• 2 INFERMIERI DI SALA

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MONITORAGGI

• INVASIVI

PA CRUENTAICPDIURESI ORARIADRENATO GASTRICO (SNG)TEMPERATURA (FARINGEA)

NEUROFISIOLOGICO(Neurologo)

•NON INVASIVI

ECG (3 deriv.)SpO2BISDOPPLER

PRESIDI PER POSIZONAMENTO• Letti operatori con materassi antidecubito• Tappetini in gel o schiuma antidecubito• Cuscini antidecubito per mantenimento posizione• Supporto antidecubito addominale per posizione

prona• Creme protettive corneali• Poggiatesta (non sempre in questa specialità

chirurgica)• Fasce e reggibraccia

POSIZIONI PER APPROCCI NEUROCHIRURGICI

• Posizione Supina• Posizione Prona• Posizione genupettorale o “inginocchiata”• Posizione Seduta• Posizione in Decubito Laterale• Posizione semiprona o “Park Bench”

POSIZIONE SUPINA

• Pz. in decubito dorsale su materasso antidecubito.

• Testa su poggiatesta a ferro di cavallo o fissata con testiera di Mayfield

• Arti superiori allineati lungo il corpo adeguatamente protetti

• Arti inferiori estesi con cuscinetto al cavo popliteo e cuscinetti antidecubito ai talloni

POSIZIONE SUPINA

• Craniotomie• Approccio anteriore alla colonna cervicale

• D.V.P. – D.V.A• D.V.E – P.I.C elettroniche• Foro di trapano per E.S.D.C.

• Accessi transnasali (Chirurgia della ipofisi)

POSIZIONE SUPINA

• La testa può essere mantenuta in posizione neutrale, ruotata, iperestesa (approccio anteriore alla colonna cervicale).

• Gradi estremi di rotazione della testa possono ostacolare il sistema venoso giugulare con conseguente ingorgo venoso cerebrale.

POSIZIONE SUPINA• Minima influenza sulla funzione cardiovascolare e

respiratoria.

• La posizione di Trendelemburg (testa inclinata verso il basso di 30°-45°) aumenta la pressione venosa cerebrale e la pressione intracranica.

• Il sollevamento del tronco, può determinare Ipotensione posturale ADEGUATO RIEMPIMENTO VOLEMICO PRE-POSIZIONAMENTO

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POSIZIONE SUPINAPRESIDI PER LA POSIZIONE

• Materasso antidecubito

• Cuscino per cavo popliteo

• Supporti in gel per talloni

• Fasce di contenzione

POSIZIONE PRONA• Il paziente viene posizionato prono orizzontalmente su appositi

supporti, in modo da evitare la compressione addominale• Il capo può essere ruotato lateralmente, sorretto da un

adeguato sostegno imbottito (cuscino, ciambella)• in presenza di limitazioni funzionali può essere mantenuto in

asse su testiera a ferro di cavallo o “Mayfield”• Arti superiori posizionati verso il capo su reggibraccio oppure

allineati lungo il corpo• Arti inferiori distesi con supporto sotto la tibia e posizone

anatomica del piede

POSIZIONE PRONA

• Craniotomie• Approcci posteriori alla colonna cervicale

• Stabilizzazioni vertebrali

POSIZIONE PRONA• Rischio di compressione vasi mesenterici con conseguente ingorgo emodinamico e

rischio di maggior sanguinamento intraoperatorio IMPORTANTE IL CORRETTO POSIZONAMENTO DEL MATERASSINO ADDOMINALE

• Se posizione errata aumento pressione delle vie aeree causa risalita diaframmatica da compressione viscerale

• Rischio di danni midollari durante il posizionamento, in caso di fratture vertebrali non stabilizzate IMPORTANTE LA COORDINAZIONE DEL TEAM

• In posizione corretta la compliance respiratoria AUMENTA e gli scambi MIGLIORANO

• PROTEZIONE OCULARE (creme protettive, maschere oculari, minimo appoggio della porzione oculare sul piano di decubito

• CORRETTO DECUBITO DELLA DOCCIA ULNARE, posizione corretta del gomito sul reggibraccio

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POSIZIONE PRONA• Gli arti inferiori vengono appoggiati su cuscini

in modo da flettere leggermente le ginocchia.

• Variante della posizione prona è la posizione GENU-PETTORALE

• In posizione genupettorale, il paziente è in posizione prona/inginocchiata, utilizzata per interventi su ernie discali, di minore durata, ma con le stesse peculiarità della posizione prona

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POSIZIONE PRONAPRESIDI PER LA POSIZIONE

• Materasso con vasca per decompressione addominale• Poggiatesta a ciambella o ferro di cavallo in gel • Cuscino sotto-tibiale• Maschera o protezione oculare (non sostitutivo all’uso della crema

protettiva)• Reggibraccia (se la posizione lo richiede)• Fasce di contenzione• Cerotto di seta per trazione scapolare (evidenziazione colonna

cervicale)• Supporto per glutei e supporti per anca (posizione genupettorale)

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POSIZIONE PRONA Vs GENUPETTORALE

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POSIZIONE SEDUTA• La testa viene mantenuta in posizione neutra o

moderatamente flessa.

• La testiera Mayfield viene ancorata anteriormente alla parte del tavolo operatorio dove poggia il torace, in modo da poter spostare consensualmente testa e torace in caso di necessità

• Gli arti superiori vengono addotti in flessione e adagiati all’inguine, fissati da una fascia.

• Gli arti inferiori vengono sollevati da un grosso cuscino sotto le ginocchia cercando di mantenerli il più possibile a livello del cuore

• Posizione dedicata per la chirurgia della fossa cranica posteriore

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POSIZIONE SEDUTA

• Aumento della compliance polmonare

• Spostamento del volume ematico verso gli arti.

• Riduzione della gittata cardiaca.

• Aumento della frequenza cardiaca

• Aumento delle resistenze vascolari periferiche.

• Riduzione della pressione di perfusione cerebrale, soprattutto in caso di ipotensione posturale anche moderata

• Rischio di embolia gassosa intraoperatoria

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POSIZIONE SEDUTA• Oltre al monitoraggio standard, introduzione di CVC

e controllo intraoperatorio con Doppler trans-toracico per il monitoraggio di eventuale ingresso di aria nel circolo

Embolia Gassosa - Bolle d’aria possono :

• entrare in circolo da vasi venosi beanti del campo operatorio e giungere al cuore dx compromettendo la gittata cardiaca e irritando il tessuto di conduzione

• passare poi nel circolo polmonare e ostruire piccoli vasi compromettendo gli scambi

• passare direttamente nel cuore sx dal forame ovale pervio e dare un’embolia sistemica (embolia paradossa).Obbligatorio ecocardiogramma preoperatorio per valutare il forame ovale (25-30% della popolazione)

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POSIZIONE SEDUTA

• utilizzo di calze pneumatiche

• utilizzo di doppler transtoracico intraoperatorio

• decubito delle aree sensibili

• decubito di device per monitoraggio

• posizione del cvc (piegamenti nella linea di infusione prossimale)

• posizione dei genitali e anomali piegamenti del catetere vescicale

PECULIARITA’

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POSIZIONE SEDUTAPRESIDI PER LA POSIZIONE

• Materasso antidecubito• Cuscini per evitare il contatto diretto con supporti rigidi • Cavi e tubi non a diretto contatto con la cute• Supporto Mayfield per fissaggio anteriore• Cuscino per posizione gambe• Fasce di contenzione

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POSIZIONE SEMIPRONA O “PARK BENCH”

• Il paziente giace in decubito laterale• dorso e torace vengono bloccati con supporti ancorati al letto• il braccio superiore è allineato lungo il corpo• il braccio inferiore viene posto su reggi braccio sotto al letto• la testa viene mantenuta da testiera di Mayfield in posizione neutra/leggermente flessa rispetto alla posizione del corpo• gli arti inferiori giacciono come in posizione laterale di sicurezza separati da un cuscino

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POSIZIONE SEMIPRONA O “PARK BENCH”

• Chirurgia delle patologie porzione temporale del cranio• Chirurgia dell VIII nervo cranico

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POSIZIONE SEMIPRONA O “PARK BENCH”

• Lesione da compressione• Lesione nervo ulnare (braccio inferiore)• Lesioni da decubito da sostegni rigidi• Lesione da decubito del supporto Mayfield (braccio inferiore)• Lesione da stiramento della scapola inferiore• Rischio di ematoma da compressione seno• Compliance respiratoria ridotta da posizionamento costrittivo

RISCHI DELLA POSIZIONE

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• Materasso antidecubito• Cuscini per evitare il contatto diretto con supporti rigidi • Cavi e tubi non a diretto contatto con la cute• Supporti antidecubito (in gel) per seno e tallone inferiore• Cotone di Germania per mantenimento della temperatura adeguata del braccio inferiore• Supporti per contenzione lombare e toracica• Fasce di contenzione

POSIZIONE SEMIPRONA O “PARK BENCH”

PRESIDI PER LA POSIZIONE

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Un team formato e coeso massimizza la propria performanceUna mediocre comunicazione facilita l’errore.

Si suggerisce di implementare programmi di team working training, finalizzati a rafforzare la comprensione dei ruoli e la comunicazione tra i diversi professionisti.

Quality & Safety in Health Care, 2006,15:165-170J Evaluation in Clinical Practice, 2006,12:182-189

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