PassagerePassagere BewusstseinsstBewusstseinsstöörung aus rung aus Sicht des NeurologenSicht des Neurologen

OA Dr. C. OA Dr. C. TilzTilzKrankenhaus der Barmherzigen BrKrankenhaus der Barmherzigen Brüüder der LinzLinz

Neurologie I mit Neurologie I mit StrokeStroke--UnitUnit

Primar PD Dr. C. EggersPrimar PD Dr. C. Eggers

SeilerstSeilerstäätte 2, 4021 Linztte 2, 4021 Linz

Neurologische Ursachen der Neurologische Ursachen der BewusstseinsstBewusstseinsstöörungrung

PrimPrimäär neurologisch/cerebralr neurologisch/cerebralIschIschäämie mie IntracerebraleIntracerebrale Blutung Blutung SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutungSubduralhSubduralhäämatom/Epiduralhmatom/EpiduralhäämatommatomAnfAnfäälle: epileptisch/psychogenlle: epileptisch/psychogenEntzEntzüündlich (Enzephalitis)ndlich (Enzephalitis)IntoxikationIntoxikation ((SuizidalitSuizidalitäätt))Hirndrucksymptomatik durch Hirndrucksymptomatik durch LiquoraufstauLiquoraufstauTransienteTransiente globale Amnesie (TGA)globale Amnesie (TGA)vestibulvestibuläärerrer SchwindelSchwindelSchSchäädeldel--HirnHirn--Trauma Trauma

Neurologische Ursachen der Neurologische Ursachen der BewusstseinsstBewusstseinsstöörungrung

SekundSekundäär neurologische Ursachenr neurologische UrsachenZ.nZ.n. Herz. Herz--KreislaufstillstandKreislaufstillstandHypoglykHypoglykäämiemieEnzephalopathieEnzephalopathie durch Stoffwechselentgleisungdurch StoffwechselentgleisungElektrolytentgleisungElektrolytentgleisung

Leitsymptome BewusstseinsstLeitsymptome Bewusstseinsstöörungrung

NichttraumatischNichttraumatischOhne fokal neurologische Klinik: meist Ohne fokal neurologische Klinik: meist Intoxikation/metabolischIntoxikation/metabolischPostiktalPostiktal: : ZungenbiZungenbißß, Harnabgang, Schaumbildung , Harnabgang, Schaumbildung vor dem Mund, vor dem Mund, ToddTodd--ParesePareseMit fokal neurologischer Klinik Mit fokal neurologischer Klinik (multifokal/Halbseitig/gekreuzt): meist Isch(multifokal/Halbseitig/gekreuzt): meist Ischäämie mie oder Blutungoder BlutungMit Mit MeningismusMeningismus: : MeningoenzephalitisMeningoenzephalitis oder oder SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung

AnamnestischeAnamnestische AnhaltspunkteAnhaltspunkte

zuerst zuerst BewusstseinsstBewusstseinsstööung/motung/mot--StStöörungrung, , dann Stdann Stöörung der Atmung/Zirkulationrung der Atmung/Zirkulation: : primprimäär zerebrale Ursacher zerebrale Ursache

Zuerst Zuerst kardiopulmonaleskardiopulmonales Problem, dann Problem, dann BewusstseinsstBewusstseinsstöörung:rung:extrazerebrale Ursacheextrazerebrale Ursache

AnanmeseAnanmese -- VorerkankungenVorerkankungen

Epilepsie?Epilepsie?Vorhofflimmern?Vorhofflimmern?Antikoagulation/HypertonieAntikoagulation/Hypertonie??ImmungeschwImmungeschwäächter chter Patient/Infekt/Kopfschmerz/Temperatur?Patient/Infekt/Kopfschmerz/Temperatur?Malignome?Malignome?Stoffwechselerkrankungen?Stoffwechselerkrankungen?Psychiatrische VorerkrankungenPsychiatrische Vorerkrankungenherumliegende Tablettenschachtelnherumliegende Tablettenschachteln

Neurologische Untersuchung Neurologische Untersuchung bewusstseinsgeminderter Patientenbewusstseinsgeminderter Patienten

Vitalparameter (RR, Puls, O2Vitalparameter (RR, Puls, O2--SSäättigung, ttigung, TempTemp))SedierendeSedierende Medikation, Medikation, RelaxationRelaxation??Reaktion auf AnspracheReaktion auf AnspracheReaktion auf Schmerzreiz (Seitenvergleich)Reaktion auf Schmerzreiz (Seitenvergleich)Spontanmotorik inkl. Atemantrieb und SchluckenSpontanmotorik inkl. Atemantrieb und SchluckenMeningismusMeningismus??BulbiBulbi (Divergenz, (Divergenz, BlickdeviationBlickdeviation, Nystagmus?), Nystagmus?)Hirnstammreflexe Hirnstammreflexe

Pupille (Pupille (EntrundungEntrundung, , AnisocorieAnisocorie, Lichtreaktion), Lichtreaktion)CornealreflexCornealreflexVestibulookulVestibulookuläärerrer Reflex (horizontal/vertikal)Reflex (horizontal/vertikal)TrigeminusschmerzreizTrigeminusschmerzreizWWüürgreflexrgreflex

MuskeltonusMuskeltonus, Muskeleigenreflexe, MuskeleigenreflexePyramidenbahnzeichenPyramidenbahnzeichen

IschIschäämischermischer HirninfarktHirninfarkt

BewusstseinstBewusstseinstöörung in der Akutphase nur bei rung in der Akutphase nur bei IschIschäämie im hinteren Kreislauf mie im hinteren Kreislauf ((BasilaristhromboseBasilaristhrombose))

BasilaristhromboseBasilaristhrombose--LeitsymptomeLeitsymptome

Fluktuierende VigilanzschwankungFluktuierende VigilanzschwankungJe nach betroffenem IschJe nach betroffenem Ischäämieareal: mieareal:

akute Bewusstseinsminderung akute Bewusstseinsminderung AugenbewegungsstAugenbewegungsstöörung / Nystagmusrung / NystagmusFacialisFacialis--ParesePareseDysarthrieDysarthrie / schwere Schluckst/ schwere Schluckstöörungrunghomonyme homonyme HemianopsieHemianopsie oder bilaterale Blindheitoder bilaterale BlindheitExtremitExtremitäätenparesetenparese mit/ohne mit/ohne BabinskiBabinskiStreckkrStreckkräämpfempfe

CAVE: hohe LetalitCAVE: hohe Letalitäät, aber verlt, aber verläängertes ngertes LysezeitfensterLysezeitfenster

IntracerebraleIntracerebrale BlutungBlutung

Loco-Typico: Stammganglien, Pons, Kleinhirn. HYPERTONIE

Atypisch: Lobär: Gefäßmalformation, Tumor, Amyloidangiopathie, traumatisch, Sinusthrombose

IntracerebraleIntracerebrale BlutungBlutung--KlinikKlinik

Klinik kann Klinik kann progredientprogredient seinseinBewusstseinsstBewusstseinsstöörungen hrungen hääufiger als bei Ischufiger als bei IschäämiemiePlPlöötzliche Bewusstseinssttzliche Bewusstseinsstöörung bei rung bei MassenblutungMassenblutungKopfschmerz nicht Pflicht!Kopfschmerz nicht Pflicht!

Klinisch nicht von IschKlinisch nicht von Ischäämie zu unterscheiden!mie zu unterscheiden!Risiko: Risiko: MarcoumarMarcoumar, Sturz in der Vorgeschichte, Sturz in der VorgeschichteKomplikation: Komplikation: VentrikeleinbruchVentrikeleinbruch, , LiquoraufstauLiquoraufstauCAVE: kein ASS bei unklarem KopfschmerzCAVE: kein ASS bei unklarem Kopfschmerz

SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung

PlPlöötzlicher Vernichtungskopfschmerztzlicher VernichtungskopfschmerzInitial kurze Bewusstseinsminderung mInitial kurze Bewusstseinsminderung mööglichglichdann Kopfschmerzdann Kopfschmerznicht selten Verwechslung mit akut. MCI (nicht selten Verwechslung mit akut. MCI (EKGEKG--VerVeräänderungennderungen wie bei MCI) wie bei MCI) Je nach Grad (Je nach Grad (HuntHunt und Hess)und Hess)

MeningismusMeningismusFokale HirnnervenausfFokale Hirnnervenausfäälle, lle, ExtremitExtremitäätenten--ParesenParesenBewusstseinsstBewusstseinsstöörung bis zum Komarung bis zum Koma

30% aller 30% aller intrakraniellenintrakraniellen Blutungen, 4.Blutungen, 4.--5.Dekade, 5.Dekade, LetalitLetalitäät 50%t 50%

SubduralhSubduralhäämatommatom

Akut/chronischAkut/chronischTraumaanamneseTraumaanamneseRisiko: Risiko:

Alkohol, EpilepsieAlkohol, EpilepsieAntikoagulantienAntikoagulantienStStüürzerze

Klinik: Kopfschmerz, freies Intervall, Klinik: Kopfschmerz, freies Intervall, WesensverWesensveräänderungnderung, , epileptepilept. Anf. AnfäällelleHemiparese (eher gering)Hemiparese (eher gering)Gute Prognose bei chronischem SDHGute Prognose bei chronischem SDH

EpiduralhEpiduralhäämatommatom

JJüüngere Patientenngere Patienten

Blutung aus A. Blutung aus A. meningeameningea mediamedia

ABSOLUTER NOTFALLABSOLUTER NOTFALL

Klinik: Klinik: KopfschmerzKopfschmerz

HHääufig weite Pupillenufig weite Pupillen

HemipareseHemiparese

Vegetative SymptomeVegetative Symptome

LetalitLetalitäät bis 50%t bis 50%

Epileptische AnfEpileptische Anfäällelle

Bewusstseinsminderung beiBewusstseinsminderung beiKomplex fokalen AnfKomplex fokalen Anfäällen (KFA)llen (KFA)Sek. Sek. GenaralisiertenGenaralisierten ton.ton.--klonklon. Anf. Anfäällenllenallen primallen primäär generalisierten Anfr generalisierten Anfäällen (llen (AbsencenAbsencen, , tonische tonische AnfAnfäälle etc.)lle etc.)

Klinik: je nach AnfallsursprungKlinik: je nach Anfallsursprunghhääufig bei KFA: Nesteln, Schmatzen, orale ufig bei KFA: Nesteln, Schmatzen, orale AutomatismenAutomatismenCAVE: CAVE: NonkonvulsiverNonkonvulsiver Status Status epilepticusepilepticus

Psychogene AnfPsychogene Anfäällelle

Bewusstseinsminderung bei HyperventilationBewusstseinsminderung bei Hyperventilation

DD EPILEPTISCHDD EPILEPTISCH PSYCHOGENPSYCHOGENPupillenreaktion fehltPupillenreaktion fehlt vorhandenvorhanden

Augen geAugen geööffnet, ffnet, BlickdeviationBlickdeviation geschlossengeschlossen

ZungenbiZungenbißß laterallateral medialmedial

Muskelkontraktion rhythmisch Muskelkontraktion rhythmisch hochfrequenthochfrequent

PostiktalPostiktal: umd: umdäämmertmmert rasch rasch weckbarweckbar

MeningoenzephalitisMeningoenzephalitis

Bewusstseinsminderung bei cerebraler BeteiligungBewusstseinsminderung bei cerebraler Beteiligung

Klinik: Kopfschmerz, Klinik: Kopfschmerz, MeningismusMeningismus, Fieber, Fieber

Hohe LetalitHohe Letalitäät bei Herpes, t bei Herpes, PneumoPneumo-- / / MeningokkokkenMeningokkokken

Verlauf je nach Erreger: akut bis chronischVerlauf je nach Erreger: akut bis chronisch

Anamnese (Immunsuppression?, Anamnese (Immunsuppression?, ProdromalphaseProdromalphase, , Kaserne, Zecken?, TraumaKaserne, Zecken?, Trauma

CAVE: atypische Verlaufsformen ohne FieberCAVE: atypische Verlaufsformen ohne Fieber

SchSchäädeldel--HirnHirn--TraumaTrauma

Bewusstseinsminderung je nach Bewusstseinsminderung je nach SchweregradSchweregradAmnesie und/oder DesorientierungAmnesie und/oder DesorientierungRisiko: Risiko: intrakranielleintrakranielle BlutungBlutungMMöögliche Begleiterkrankung: gliche Begleiterkrankung:

EpilepsieEpilepsieDiabetes Diabetes Kardiale VorerkrankungKardiale Vorerkrankung

ÄÄuußßere Verletzungenere Verletzungen

IntoxikationIntoxikation

BewusstseinsstBewusstseinsstöörung je nach Toxin rung je nach Toxin reversibelreversibelAnamnese (psychiatrische Vorerkrankung?)Anamnese (psychiatrische Vorerkrankung?)ÜÜberdosierung von Psychopharmakaberdosierung von Psychopharmaka

Malignes Malignes neuroleptischesneuroleptisches SyndromSyndromAnticholinergesAnticholinerges SyndromSyndromLithiumLithium--IntoxikationIntoxikationBenzodiazepinBenzodiazepin--IntoxikationIntoxikationund viele andereund viele andere

VestibulVestibuläärerrer SchwindelSchwindel

Neuritis Neuritis vestibularisvestibularis::PlPlöötzlicher Drehschwindel, tzlicher Drehschwindel, ÜÜbelkeit, belkeit, EmesisEmesis, , horizontaler Nystagmus, Fallneigung zur horizontaler Nystagmus, Fallneigung zur betroffenen Seitebetroffenen Seite

In der Regel keine Bewusstseinsminderung, In der Regel keine Bewusstseinsminderung, durch die Heftigkeit der Symptome und den durch die Heftigkeit der Symptome und den plplöötzlichen Beginn wird jedoch eine tzlichen Beginn wird jedoch eine Bewusstseinsminderung vom Patienten Bewusstseinsminderung vom Patienten mitunter angegebenmitunter angegeben

TransienteTransiente globale Amnesieglobale Amnesie

Akut einsetzende Akut einsetzende amnestischeamnestische Episode, Episode, max. 24h, keine Bewusstseinsstmax. 24h, keine Bewusstseinsstöörung, keine rung, keine fokalen Symptomefokalen Symptome

Wach, desorientiert, ratlos, Wach, desorientiert, ratlos, automatautomat. . Handlungen normal ausfHandlungen normal ausfüührbarhrbar

Stereotype FragenStereotype Fragen

Durch emotionale Faktoren triggerbarDurch emotionale Faktoren triggerbar

Selten RezidivSelten Rezidiv

LockedLocked--inin--SyndromSyndrom

Erhaltenes Erhaltenes BewuBewußßtseintsein, aber praktisch keine , aber praktisch keine MMööglichkeit sich bemerkbar zu machenglichkeit sich bemerkbar zu machen

Nur vertikale Augenbewegungen mNur vertikale Augenbewegungen mööglichglich

Durch Hirnstamminfarkt/Durch Hirnstamminfarkt/--blutung blutung

DankeDanke

Frage IFrage I

Welches Leitsymptom ist NICHT hinweisend Welches Leitsymptom ist NICHT hinweisend auf einen stattgehabten auf einen stattgehabten tonischtonisch--klonischenklonischenAnfall?Anfall?

A) IkterusA) Ikterus

B) Schaumbildung vor dem MundB) Schaumbildung vor dem Mund

C) HemipareseC) Hemiparese

D) Lateraler ZungenbissD) Lateraler Zungenbiss

E) HarnabgangE) Harnabgang

Frage 2Frage 2

Bei der neurologischen Untersuchung Bei der neurologischen Untersuchung bewusstseinsgeminderter Patienten zu bewusstseinsgeminderter Patienten zu prprüüfen sind:fen sind:

A) TiefensensibilitA) Tiefensensibilitäät inklusive t inklusive Vibrationsempfinden und LagesinnVibrationsempfinden und LagesinnB) Vegetative StB) Vegetative Stöörungen (rungen (HyperhidroseHyperhidrose, , erektile erektile DyfunktionDyfunktion))C) GeschmacksprC) GeschmacksprüüfungfungD) HD) HöörvermrvermöögengenE) HirnstammreflexeE) Hirnstammreflexe

Frage 3Frage 3

Welcher der folgenden Welcher der folgenden ischischäämischenmischen Hirninfarkte kann Hirninfarkte kann typischerweise eine Bewusstseinsminderung typischerweise eine Bewusstseinsminderung verursachen?verursachen?

a) a) lakunlakunäärerrer rechtshirnigerrechtshirniger Stammganglieninfarkt bei art. Stammganglieninfarkt bei art. HypertonieHypertonieb) b) embolischerembolischer Hirninfarkt im Hirninfarkt im MediastromgebietMediastromgebiet links bei links bei AortenartheromatoseAortenartheromatosec) c) embolischerembolischer Hirninfarkt durch Hirninfarkt durch BasilarisverschlussBasilarisverschluss bei bei VorhofflimmernVorhofflimmernd) Grenzzoneninfarkt der d) Grenzzoneninfarkt der ArteriaArteria cerebri media rechts bei cerebri media rechts bei StenoseStenoseder der ArteriaArteria carotiscarotis internainterna rechtsrechtse) e) EmbolischerEmbolischer Hirninfarkt der A. cerebri Hirninfarkt der A. cerebri anterioranterior links bei links bei offenem offenem ForamenForamen ovaleovale

Frage 4Frage 4

IntracerebraleIntracerebrale Blutungen sind:Blutungen sind:A) kein NotfallA) kein NotfallB) treten immer unabhB) treten immer unabhäängig von einer ngig von einer vorbekanntenvorbekannten arteriellen Hypertonie aufarteriellen Hypertonie aufC) sind klinisch nicht von einem C) sind klinisch nicht von einem ischischäämischenmischenHirninfarkt zu unterscheidenHirninfarkt zu unterscheidenD) werden immer konservativ behandeltD) werden immer konservativ behandeltE) nicht in ursE) nicht in ursäächlichem Zusammenhang mit chlichem Zusammenhang mit einer einer MarcoumartherapieMarcoumartherapie oder Sturzanamnese oder Sturzanamnese zu wertenzu werten

Frage 5Frage 5

Welche Aussage zur Welche Aussage zur SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung(SAB) trifft NICHT zu:(SAB) trifft NICHT zu:

A) Typisches Leitsymptom ist ein bisher nicht A) Typisches Leitsymptom ist ein bisher nicht bekannter Vernichtungskopfschmerzbekannter VernichtungskopfschmerzB) Die SAB ist ein lebensbedrohlicher Notfall mit B) Die SAB ist ein lebensbedrohlicher Notfall mit hoher Letalithoher LetalitäättC) Die SAB wird je nach Symptomatik in 5 Grade C) Die SAB wird je nach Symptomatik in 5 Grade nach nach HuntHunt und Hess unterteiltund Hess unterteiltD) HirnnervenausfD) Hirnnervenausfäälle treten nie in Erscheinunglle treten nie in ErscheinungE) Die SAB kann E) Die SAB kann EKGEKG--VerVeräänderungennderungen eines eines Myokardinfarktes (MCI) hervorrufenMyokardinfarktes (MCI) hervorrufen