Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 391—397

MISE AU POINT

Pathologies cardiaques chez la femme enceinte

Cardiac diseases and pregnancy

Claude Almange

Service de cardiologie, centre cardiopneumologique, CHU Pontchaillou, 2, rueHenri-le-Guilloux, 35033 Rennes, France

Disponible sur Internet le 25 novembre 2008

MOTS CLÉSCardiopathie ;Grossesse

Résumé La grossesse est responsable de modifications physiologiques du système cardio-vasculaire, telles qu’une augmentation de la volémie et du débit cardiaque, qui peuventdécompenser une cardiopathie préexistante qui retentit à son tour sur le déroulement de lagrossesse. Les cardiopathies congénitales sont les plus fréquemment rencontrées au cours dela grossesse, celles qui ont le risque le plus élevée sont celles qui s’accompagnent d’une hyper-tension artérielle pulmonaire ou d’un shunt droit gauche. Les valvulopathies sont actuellementmoins fréquentes, mais le rétrécissement mitral peut se compliquer d’œdème pulmonaire etnécessiter une plastie percutanée. Le risque thromboembolique est augmenté au cours dela grossesse, l’administration d’héparine doit être substituée aux antivitamines K qui sontcontre-indiqués de la sixième à la douzième semaine de la grossesse. Les cardiomyopathies

du péripartum peuvent évoluer favorablement mais contre-indiquent une grossesse ultérieure.Les patientes atteintes de maladie de Marfan ont un risque de dissection aortique au cours de l’accouchement qui est l’indication d’une césarienne.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCardiac disease;Pregnancy

Summary Pregnancy induces an increase in blood volume and cardiac output that may impairthe evolution of a preexisting cardiac disease that may itself compromise the outcome of pre-gnancy. Congenital cardiac diseases are nowadays the most frequent in Western Europe, the

most risky are those with pulmonary hypertension and/or right to left shunting. Valvular heartdiseases are less frequent but mitral stenosis is prone to lead to pulmonary edema indicative ofpercutaneous valvuloplasty. Thromboembolic risk is increased during pregnancy, heparin admi-nistration must be substituted to vitamin K antagonists that may induce foetal abnormalities.Peripartum cardiomyopathy may recover within a few months but contraindicates any further

Adresse e-mail : claude.almange@orange.fr.

1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.10.007

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pregnancy. Marfan syndrome conveys a risk of aortic dissection during labour, indicative ofdelivery by C-section.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Tableau 2 Cardiopathies congénitales et risques aucours de la grossesse.

Cardiopathies à haut risqueSyndrome d’EisenmengerHypertension artérielle pulmonaire primitiveCardiopathies congénitales cyanogènes

Cardiopathies à risque intermédiaireSténoses aortiquesCoarctation aortiqueDouble discordanceAnomalie d’Ebstein (sans cyanose)Transposition des gros vaisseaux opérés à l’étage

atrialIntervention de Fontan (pour atrésie tricuspide ou

cœur univentriculaire)Syndrome de Marfan

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Lpapdcdevienne la plus fréquente tout au moins en Europe et en

a survenue d’une grossesse chez une femme ayant uneardiopathie, si elle est relativement rare en Europe occi-entale (1 % des grossesses environ) représente cependantne cause non négligeable de morbidité, voire de morta-ité maternelle. En effet, au cours de la grossesse et duéripartum se produisent d’importantes modifications car-iocirculatoires susceptibles d’aggraver la cardiopathie [1].

odifications cardiovasculaires au course la grossesse

a grossesse provoque une augmentation du volume sanguine l’ordre de 20 à 30 % dès la 20e semaine d’aménorrhée, qui’accroît jusqu’à 40 à 50 % à partir de la 32e semaine. Elle estgalement responsable d’une baisse des résistances vascu-aires périphériques liée au développement de la circulationlacentaire et à une activation hormonale. L’association dea baisse des résistances vasculaires à une nette accélératione la fréquence cardiaque entraîne une forte augmenta-ion du débit cardiaque de l’ordre de 20 à 30 % de lainquième à la huitième semaine, pour atteindre 50 % àartir de la 20e semaine. Il existe également des modi-cations de l’hémostase, faisant de la grossesse un état’hypercoagulabilité majorant le risque thromboembolique.ne augmentation supplémentaire d’environ 30 % du débitardiaque se produit lors de l’accouchement à l’occasion dehaque contraction utérine. (Tableau 1).

Un cœur normal s’adapte rapidement à ces contraintesais un cœur pathologique peut avoir du mal à sup-orter le surcroît de travail imposé par la grossesse et’accouchement.

es risques de la grossesse

es risques maternels vont de la détérioration de la fonc-ion ventriculaire à l’insuffisance cardiaque, voire au décès.e pronostic maternel dépend principalement de la classeonctionnelle NYHA : la mortalité maternelle a été évaluée

moins de 1 % pour les patientes en classe 1 ou 2 avant la

rossesse (gêne fonctionnelle nulle ou faible) et à 6 à 7 %our les classes 3 ou 4 (gêne importante).

Les risques fœtaux sont liés soit à l’existence d’une cya-ose maternelle à l’origine d’une insuffisance d’oxygénation

Tableau 1 Modifications circulatoires au cours de la grossesse

1er trimestr

Volémie ⇑Volume d’éjection systolique ⇑Fréquence cardiaque ⇑Débit cardiaque ⇑Résistances vasculaires systémiques ⇓

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Cardiopathies à risque faibleShunts gauche—droite (CIA, CIV, canal artériel)Sténoses pulmonaires

œtale (responsable d’avortement, prématurité, de retarde croissance), soit à une détérioration de la fonctionardiaque maternelle responsable d’une insuffisance circu-atoire placentaire (avec les mêmes conséquences fœtalesue précédemment).

rincipales cardiopathies rencontrées auours de la grossesse

ardiopathies congénitales

es progrès des thérapeutiques médicales et chirurgicalesermettent à l’heure actuelle à la plupart des femmesyant une cardiopathie congénitale d’atteindre l’âge de larocréation. La fréquence de cette étiologie parmi les car-iopathies observées chez la femme enceinte, n’a cessé deroître au cours des dernières décennies jusqu’à ce qu’elle

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e 2e trimestre 3e trimestre

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mérique du Nord [2].On peut considérer schématiquement trois types de

ardiopathie en fonction du niveau de risque : élevé, inter-édiaire ou faible (Tableau 2).

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Pathologies cardiaques chez la femme enceinte

Cardiopathies à haut risqueLe syndrome d’EisenmengerL’hypertension artérielle pulmonaire fixée secondaire àun shunt, ou syndrome d’Eisenmenger, est une contre-indication formelle à la grossesse. Celle-ci aggrave en effetgénéralement l’état maternel (augmentation de la dyspnéeet de la cyanose) et entraîne la mort de la patiente dans30 à 50 % des cas. Les mécanismes en cause sont la baissedes résistances systémiques, associée à l’augmentation desrésistances pulmonaires du fait de l’hypercoagulabilité etde thromboembolies. Les décès surviennent le plus souventdans le postpartum immédiat et souvent chez des femmespauci- ou asymptomatiques [3]. Il est proposé à ces femmesune contraception définitive par ligature de trompes, depréférence par voie laparoscopique. L’interruption médicaleprécoce est recommandée si la grossesse est commencée ; sielle est poursuivie le pronostic est impossible à établir. Lesanticoagulants sont conseillés au cours du dernier trimestreet dans le premier mois du postpartum. L’accouchementpar césarienne doit être évité (mortalité double de la voiebasse). L’accouchement se fait sous surveillance des gazdu sang, voire de l’hémodynamique et surtout de la volé-mie dont la chute peut être dramatique. L’utilisation demonoxyde d’azote dans quelques cas n’a pas pour l’instantmodifié l’évolution de facon évidente [4]. Il est à noter quesi la grossesse s’est déroulée sans complication, le risquereste tout aussi important pour une grossesse ultérieure.

L’hypertension artérielle pulmonaire primitiveL’hypertension artérielle pulmonaire primitive comportesensiblement les mêmes risques que le syndromed’Eisenmenger avec une mortalité de 30 à 40 %, sur-venant dans le postpartum immédiat. Les mécanismesen cause sont la mort subite et l’embolie pulmonaire.La mortalité est évaluée aux environs de 30 % chez despatientes en classe fonctionnelle 1 ou 2. La grossesseest donc formellement contre-indiquée et la stérilisationconseillée. Si la grossesse est poursuivie, les anticoagulantssont préconisés au cours du troisième trimestre. Dansquelques cas l’époprosténol aurait été efficace en fin degrossesse. Le monitoring hémodynamique est discuté demême que l’administration de monoxyde d’azote.

Cardiopathies congénitales cyanogènesLa grossesse abaissant les résistances périphériques et aug-mentant le retour veineux, donc la pression dans les cavitéscardiaques droites, majore le shunt droit—gauche et doncl’hypoxie et la cyanose. La tolérance de ces cardiopathiesest en général médiocre et parallèle à la saturation oxygé-née ; les décès fœtaux sont de l’ordre de 45 % :• la tétralogie de Fallot (sténose pulmonaire, communica-

tion interventriculaire, shunt droit—gauche) : la tolérancematernelle de la grossesse a été transformée par la chirur-gie. La mortalité maternelle qui a été évaluée entre 4 et12 % avant celle-ci est devenue quasiment nulle depuis laréparation chirurgicale. Le retentissement fœtal a aussiété transformé alors que seulement 25 % des enfants nais-

saient à terme et vivants avant la chirurgie. Cependant,l’éventualité de complications n’est pas nulle s’il existedes anomalies hémodynamiques postopératoires impor-tantes (insuffisance pulmonaire sévère avec dysfonctionventriculaire droite) [5] ;

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les cardiopathies congénitales complexes avec sténosepulmonaire. Ces cardiopathies cyanogènes (cœur uni-ventriculaire, atrésie tricuspide, double discordance,anomalie d’Ebstein) peuvent avoir une tolérance mater-nelle correcte si elles sont équilibrées ; le risque pourla femme est faible, mais il existe une incidence élevéed’avortement ou d’accouchement prématuré. La proba-bilité d’une naissance vivante peut être envisagée si lasaturation oxygénée avant la grossesse est supérieure à85 % et l’hémoglobine inférieure à 20 g/dl [6].

ardiopathies à risque intermédiaire

es cardiopathies sont les suivantes :les sténoses aortiques (valvulaires, sous- ou supravalvu-laires) exposent au risque de syncope, de mort subite oud’insuffisance cardiaque et devraient faire l’objet d’unecorrection avant la grossesse si elles sont serrées. Les tra-vaux récents ne font pas état de décès maternel mais decomplications hémodynamiques pendant la grossesse [7].La conduite préconisée en cas de sténose serrée (surfaceaortique égale ou inférieure à 1 cm2) est l’interventionavant la grossesse ou la valvuloplastie percutanée si lagrossesse est débutée. En cas de doute sur la sévérité, untest d’effort peut être envisagé, autorisant la grossesses’il est satisfaisant ;la coarctation aortique a classiquement un pronosticmédiocre au cours de la grossesse non confirmé par lesétudes récentes (118 grossesses chez 50 patientes avecun seul décès par dissection aortique et chez une maladeayant un syndrome de Turner dans la série de la MayoClinic [8]. La survenue d’une hypertension artérielle estrelativement fréquente et l’administration de bêtablo-quants souvent utile. Le problème de la grossesse aprèscorrection de la coarctation par dilatation au ballonnetqui laisse en place le tissu pathologique n’est pas résolu ;la double discordance (transposition corrigée des grosvaisseaux). Dans cette cardiopathie le ventricule systé-mique est le ventricule morphologiquement droit et safonction peut être altérée par les changements hémody-namiques de la grossesse. Le pronostic semble bon dansla majorité des cas, à condition qu’il n’y ait pas avant lagrossesse d’altération de la fonction de ce ventricule nide régurgitation significative de la valve auriculoventri-culaire systémique (tricuspide) [9].l’anomalie d’Ebstein est une anomalie d’insertion de latricuspide avec hypoplasie du ventricule droit : la gros-sesse est en règle générale assez bien supportée ; latolérance maternelle apparaît en rapport avec la dimen-sion du ventricule droit fonctionnel. L’existence d’unsyndrome de pré-excitation (fréquent dans ce contexte)n’apparaît pas entraîner de complications supplémen-taires ;la transposition des gros vaisseaux après réparation intra-atriale (intervention de Mustard ou Senning). Chez cesmalades le ventricule systémique est le ventricule droitet celui-ci peut mal tolérer la surcharge volémique de la

grossesse. Dans les premiers cas rapportés la grossesseétait bien tolérée mais les patientes étaient initialementasymptomatiques. Il est apparu depuis que des dété-riorations fonctionnelles pouvaient survenir pendant lagrossesse du fait d’une dysfonction du ventricule droit,

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parfois irréversible [10,11]. Un bilan complet avec uneétude de la capacité à l’exercice et de la fonction ven-triculaire droite est donc nécessaire avant la grossesse.L’intervention de détransposition (switch) devrait réduirede facon importante le risque de détérioration cardiaquemais on ne dispose pas actuellement de séries documen-tées concernant ces patientes ;les cardiopathies ayant eu une intervention de Fontan :les cœurs ayant eu une intervention de Fontan (anasto-mose entre l’oreillette droite et l’artère pulmonaire encas d’atrésie tricuspide ou de ventricule unique) ont unecapacité limitée à augmenter le débit cardiaque et doncà supporter une grossesse. Son risque n’est pas majeur sila classe fonctionnelle est de type 1 ou 2 ou s’il existeune bonne fonction ventriculaire [12]. Cependant, descomplications sont possibles à type d’arythmie atriale, dethromboembolie et de détérioration de la fonction ven-triculaire. Il est à noter également un taux très importantd’avortement (40 à 50 %) [13]. La conversion de la procé-dure de Fontan en une connexion cavopulmonaire totaleavant la grossesse devrait être discutée en cas d’oreillettedroite large ou de congestion veineuse ;le syndrome de Marfan (anomalie du tissu conjonctif sou-vent associée à une insuffisance aortique et à un risque dedissection aortique). Classiquement, les patientes ayantun syndrome de Marfan avaient un risque élevé de dis-section aortique et donc de décès lors de l’accouchementou dans le postpartum (50 % dans le travail de Pyeritz etal.) [14]. Les études récentes ont montré que si le dia-mètre aortique était inférieur à 40 mm (voire 45 mm pourcertains), la grossesse pouvait être envisagée [15]. Souscouvert d’un traitement bêtabloquant et d’un contrôleéchocardiographique toutes les six à huit semaines ;de plus, l’absence de complication ne peut être for-mellement garantie. En cas de dilatation supérieure à40 mm et de poursuite de la grossesse l’accouchementpar césarienne semble préférable pour éviter les effortsde poussée qui peuvent conduire à une dissectionaortique.

ardiopathies à risque faibleans le cas des shunts gauche—droite, les effets de la sur-harge volémique sont contrebalancés par la baisse desésistances vasculaires périphériques et la grossesse est enénéral bien tolérée, en l’absence d’hypertension artérielleulmonaire. Les cardiopathies sont les suivantes :la communication interauriculaire (CIA). C’est la cardio-pathie congénitale la plus fréquemment rencontrée aucours de la grossesse du fait de sa fréquence. Elle est enrègle bien tolérée. Une large CIA peut cependant se com-pliquer d’insuffisance cardiaque à l’occasion de troublesdu rythme. Surtout l’évolution vers l’hypertension pul-monaire, généralement observée seulement après laquatrième décennie, semble dans certains cas être accé-lérée par la grossesse ; un bilan hémodynamique est doncpréconisé à l’issue de celle-ci ;

la communication interventriculaire (CIV) est actuelle-ment très rarement observée à l’âge adulte et la grossesseest en règle bien supportée. Les patientes qui ont été opé-rées mais qui ont une hypertension artérielle pulmonairerésiduelle peuvent s’aggraver lors de la grossesse et il faut

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donc leur éviter les facteurs susceptibles d’augmenterles résistances artérielles pulmonaires (hypoxie, acidose,stress) ;le canal artériel : les patientes ayant un canal artérielde petit calibre tolèrent très bien la grossesse et leseul risque est celui de l’endocardite au moment del’accouchement. En cas de canal avec shunt important,l’occlusion par voie percutanée peut être réalisée aucours de la grossesse ;le canal atrioventriculaire (CAV) (communication inter-auriculaire basse associée à une fente mitrale etdans les formes complètes à une communicationinter-ventriculaire) : les femmes ayant un canal atrioven-triculaire ont en général été opérées avant la grossesse.La tolérance de celle-ci dépend du résultat opératoireet en particulier de l’insuffisance mitrale résiduelle. Uneétude récente [16] fait état de 40 % de complications avec17 % d’aggravation de la fuite mitrale préalable. Le tauxde cardiopathie congénitale chez les enfants est élevé (10à 12 %) ;la sténose pulmonaire : la grossesse ajoute une surchargevolumétrique à la surcharge barométrique due à la car-diopathie. Cependant, elle est en règle bien supportée.En cas de mauvaise tolérance une dilatation percutanéepeut être proposée pendant la grossesse. Il faut noter lafréquence des complications non cardiaques.

a récurrence de la cardiopathiee risque de transmission de la cardiopathie de la mère

l’enfant est de 5 à 6 %, variable avec l’anomalie (laécurrence étant particulièrement élevée en cas de canaltrioventriculaire (11,6 %) ou d’obstacle gauche [17]. Unxamen échocardiographique fœtal pratiqué vers la 16 ou8e semaine permet le plus souvent de rassurer les futursarents sur le cœur de leur enfant.

alvulopathies rhumatismales [18]

es cardiopathies rhumatismales sont en nette diminutionans les pays occidentaux, mais leur fréquence reste trèslevée dans les pays en voie de développement. La tolérancee la grossesse dépend du type de valvulopathie et de sonegré.

e rétrécissement mitrale rétrécissement mitral est la valvulopathie rhumatismalea plus fréquente au cours de la grossesse et la plus sus-eptible de se compliquer. L’augmentation de la volémie etu débit cardiaque majorent le gradient de pression entre’oreillette gauche et le ventricule gauche aboutissant à uneétérioration fonctionnelle d’une à deux classes de la NYHA.a dyspnée se majore le plus souvent au second trimestre,ouvant aboutir à un œdème pulmonaire, notamment à’occasion d’un passage en fibrillation atriale. Le traitementu rétrécissement doit être entrepris avant la grossesse ; au

ours de celle-ci, il faut recourir aux bêtabloquants, éven-uellement associés aux diurétiques. En cas d’inefficacité duraitement médical, une valvuloplastie percutanée doit êtreffectuée pendant la grossesse, en protégeant le fœtus de’irradiation.

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Pathologies cardiaques chez la femme enceinte

L’insuffisance mitraleL’insuffisance mitrale est beaucoup plus rare et mieuxtolérée que le rétrécissement, du fait de la baisse des résis-tances périphériques qui diminue la fuite valvulaire. Il enest de même de « l’insuffisance aortique ».

Les prothèses valvulairesLa tolérance hémodynamique de la grossesse est bonneen règle générale si la prothèse fonctionne normalement.Le problème majeur est celui de l’anticoagulation en casde prothèse mécanique. La grossesse est en effet res-ponsable d’un état d’hypercoagulabilité (augmentation desfacteurs de coagulation et baisse de l’activité fibrinolytique)majorant le risque de thrombose. Le traitement anti-coagulant est responsable d’avortements spontanés dansenviron 30 % des grossesses et de prématurité. L’héparine,du fait de son poids moléculaire ne franchit pas la barrièreplacentaire (même les HBPM) et n’a pas d’effet téra-togène ; en revanche, sa biodisponibilité est variable etl’anticoagulation induite également.

Les antivitamines K peuvent être responsables d’uneembryopathie coumarinique (déformations nasales, anoma-lies vertébrales) dans 5 à 10 % des cas, essentiellement s’ilssont administrés de la sixième à la 12e semaine et semble-t-ilà dose supérieure à 5 mg pour la warfarine [19].

Le risque thromboembolique est considérablement aug-menté au cours de la grossesse et dans toutes les séries,surtout si l’héparine a été utilisée [20]. La stratégiethérapeutique est donc délicate et les recommandationsvariables. L’utilisation d’héparine sous-cutanée, de lasixième à la 12e semaine, ainsi qu’à partir de la 36e semaine(la warfarine étant administrée en dehors de ces périodes)semble un compromis acceptable. La stratégie doit en toutcas être discutée avec la future mère avant toute déci-sion.

Cardiomyopathies

Les patientes ayant une cardiomyopathie hypertrophiquesont généralement considérées comme tolérant médio-crement la grossesse, avec dans près de 20 % des cas,une détérioration clinique ou hémodynamique. Cependant,aucune complication grave n’a été observée dans une sériecoopérative francaise [21]. En cas d’obstruction, il faut évi-ter d’augmenter la contractilité ventriculaire (donc ne pasutiliser de vasodilatateurs ou de sympathico-mimétiques)et ne pas tolérer une diminution de la taille du ventricule(hypovolémie).

Il est rare d’observer une grossesse chez une femmeayant une cardiomyopathie dilatée. Le risque de compli-cation, c’est-à-dire de défaillance cardiaque, dépend dustade évolutif de la cardiomyopathie. La grossesse est for-mellement contre-indiquée en cas de stade fonctionnel IIIou IV de la NYHA ; au stade II, une surveillance rigoureuseest nécessaire car la cardiomyopathie risque de se décom-penser.

La cardiomyopathie du péripartum (CMPP) est une insuf-fisance cardiaque de cause inconnue survenant durant lagrossesse ou durant la période du postpartum [22]. Lescritères requis pour le diagnostic sont variables, mais com-portent le plus souvent comme date de survenue le dernier

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rimestre de la grossesse ou les trois mois du postpartum ; leiagnostic est porté le plus souvent en pratique au cours duremier mois suivant l’accouchement. Les autres critèresécessaires sont l’absence d’antécédent cardiovasculairet d’autres causes identifiables de défaillance cardiaque.’altération de la fonction systolique ventriculaire gauchest définie par une fraction d’éjection inférieure à 40u 45 %. L’incidence de la CMPP est évaluée à un pour5 000 grossesses aux États-Unis mais pourrait atteindren pour 1000 en Afrique. Les symptômes sont ceux deoute cardiomyopathie dilatée en insuffisance cardiaque ;’élément particulier est le terrain : femme jeune enceinteu venant d’accoucher, avec assez fréquemment une amé-ioration rapide. Certains facteurs paraissent favorisants :ge de plus de 30 ans, multiparité. Une pathogénie myo-arditique a été suggérée mais non confirmée. L’évolutione la CMPP se fait soit vers la guérison complète en sixois environ dans 50 à 60 % des cas, soit vers la persis-

ance d’une dysfonction ventriculaire gauche, voire encoreers l’aggravation et le décès. Le traitement repose sures médicaments habituels de l’insuffisance cardiaque, avecn dernier recours la transplantation cardiaque. Après uneMPP apparemment guérie, une nouvelle grossesse estéconseillée, non seulement s’il persiste une dysfonctionentriculaire, mais également si la fonction ventriculairest revenue normale, car le risque de récidive est pos-ible.

ardiopathie ischémique

l s’agit d’une pathologie très rare à l’âge de la procréa-ion sous-tendue en règle par des facteurs de risque dontes principaux sont le tabagisme, l’hypercholestérolémie ete diabète. La fréquence de l’infarctus du myocarde est esti-ée à un pour 10 000 accouchements. Il survient le plus

ouvent au cours du troisième trimestre chez des femmese plus de 33 ans ayant des facteurs de risque : antécé-ents familiaux de coronaropathie, dyslipidémie, diabète,abagisme. L’athérosclérose coronaire est l’étiologie la plusréquente, mais d’autres mécanismes peuvent être retrou-és : thrombose, dissection coronaire, anévrisme coronaire.ans près d’un tiers des cas les coronaires apparaissent nor-ales et un spasme est alors évoqué. La symptomatologie

linique n’a pas de spécificité. Le dosage de la troponinefait le diagnostic (le taux de troponine n’est pas modi-

é par le travail). Le pronostic maternel de l’infarctus auours de la grossesse est grave et la mortalité fœtale élevée.a thérapeutique est difficile : les thrombolytiques sont enrincipe contre-indiqués au cours de la grossesse. Des angio-lasties coronaires et des implantations de stent ont étéffectuées en cours de grossesse, de même que quelquesontages aortocoronaires. L’accouchement sera différé derois ou quatre semaines après l’infarctus si possible.

roubles du rythme [23]

es troubles du rythme n’ont de particularité au cours de larossesse que leur conséquence éventuelle pour l’enfant.

Les tachycardies atriales et le flutter sont rares en’absence de cardiopathie sous-jacente. Le traitementépend de la tolérance hémodynamique ; la fréquence

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entriculaire peut être ralentie par la digoxine éventuel-ement associée aux bêtabloquants. En cas d’échec, unetimulation atriale par voie œsophagienne est possible.

La fibrillation atriale ne s’observe en règle qu’en cas deathologie préexistante (valvulopathie mitrale, cardiomyo-athie, hyperthyroïdie). Le retentissement hémodynamiquet les complications thromboemboliques peuvent entraînerne morbidité voire une mortalité maternelle et fœtale. Laréquence cardiaque peut être ralentie par la digoxine, lesêtabloquants ou le verapamil. La cardioversion peut êtreécessaire si l’hémodynamique est médiocre, après traite-ent anticoagulant.Les tachycardies jonctionnelles paroxystiques sont les

roubles du rythme les plus fréquemment observés auours de la grossesse, débutant parfois avec celle-ci.’interruption de la crise fait appel aux manœuvres vagalesabituelles. L’adénosine intraveineuse peut être utilisée. Enas d’échec, la stimulation atriale transœsophagienne seraécessaire. Le traitement préventif de ces tachycardies parythme réciproque chez la femme enceinte dépend de leurréquence et de leur tolérance. Les bêtabloquants et lesuinidiniques peuvent être utilisés. Chez les patientes trèsymptomatiques malgré le traitement médical, une inter-uption du circuit de réentrée par radiofréquence peut êtreéalisée. Il faut éviter les tocolytiques bêtamimétiques chezes femmes.

Les tachycardies ventriculaires sont rares au cours dea grossesse et le plus souvent paroxystiques survenant sures cœurs normaux. Le traitement repose sur la lidocaïnet, en cas d’échec, sur la cardioversion. Le traitement pré-entif repose sur les bêtabloquants ou le traitement de laardiopathie sous-jacente s’il y en a une.

Les patientes ayant un QT long familial, n’ont pas unisque accru de trouble du rythme pendant la grossesseontrairement aux idées recues. Le risque existe pendant leseuf mois du postpartum, surtout s’il s’agit de LQT2 [24].

Les blocs auriculoventriculaires congénitaux non appa-eillés et bien tolérés supportent en général bien larossesse mais peuvent parfois être aggravés par celle-i. Il faut alors réaliser un entraînement électrosystoliquen discutant, soit une voie endocavitaire avec un risque’irradiation pour le fœtus soit une voie épicardique néces-itant une anesthésie générale.

Le choc électrique est possible au cours de la gros-esse avec une énergie adaptée selon la tachycardie. Desrossesses ont été rapportées chez des patientes ayant unéfibrillateur automatique implantable.

issection aortique

a grossesse semble favoriser la dissection aortique en raisones modifications de la structure de la paroi des vaisseaux,ais cette pathologie est exceptionnelle en dehors du syn-rome de Marfan. Elle survient le plus souvent au cours duroisième trimestre ou dans la période du postpartum. Le

ableau clinique n’a pas de caractère particulier et le diag-ostic est affirmé par l’échographie transœsophagienne. Ilst conseillé d’effectuer une césarienne pour éviter uneypertension artérielle et d’intervenir chirurgicalement sur’aorte aussitôt après l’accouchement. Le risque opératoireeste important.

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ccouchement

’accouchement par voie basse doit être privilégié,’expulsion étant facilitée par forceps ou vacuum extractor.’antibioprophylaxie de l’endocardite paraît souhaitableour la plupart des cardiopathies congénitales et les val-ulopathies (amoxicilline intraveineuse). Les indications deésarienne sont très rares : dilatation aortique dans le cadre’un syndrome de Marfan, lésions obstructives gauchesévères.

onclusion

a population des femmes cardiaques enceintes s’est modi-ée au cours des dernières années avec une augmentation

mportante du nombre des cardiopathies congénitales. Dansa plupart des cas, la grossesse a une évolution favorable.ependant, le nombre des femmes ayant une cardiopathieomplexe et arrivant à l’âge de la procréation ne cesse’augmenter, générant des problèmes nouveaux. Avant larossesse, il faut évaluer la classe fonctionnelle et la fonc-ion ventriculaire en s’aidant au besoin d’une épreuve’effort voire d’une mesure de la vO2max

.Le type précis de la cardiopathie est également à

onsidérer. Une étroite collaboration associant cardiologue,bstétricien et anesthésiste-réanimateur est à l’évidenceécessaire pour permettre à une jeune femme cardiaquee mener sa grossesse dans des conditions favorables [25].

éférences

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