E. ~/~ULLER: Pathologische Anatomie der tympanogenen SchwerhSrigkeit 65

Isthmus reicht, durch das auf alle F~lle Luft eingebracht werden kann. Der eingeffihrte Faden dient dabei als Leitfaden ffir die Einffihrung, so i~hnlich wie der Faden, den wir in Fallen yon sehwierigen Oesophagus- Stenosen vom Mund bis zum Gastrostoma leiten. Er ermSglicht die Ein- legung des RShrchens bei der Operation, and durch Zug an dem nasalen Ende lassen sieh - - dureh Loekerung der in der Pauke liegenden Sehlin- gen - - gegebenenfalls Verklebungen 15sen.

Solche F/ille, die eine chirurgisehe WiedererSffnung der Ohrtrompete erfordern, bereiten besondere Mfihe und bedfirfen einer ganz besonders sorgffiltigen and langdauernden Naehbehandlung.

Vorweisen eines Films fiber die Operationsteehnik der Meat-Antro- tomie und die Ausffihrung der Tubentamponade.

B. Vortr~ige auf Aufforderung zum Referatenthema

2. E. M~JL]L~R-Tfibingen: Pathologische Anatomie der tympanogenen Schwerhiirigkeit. (Mit 17 Textabbildangen)

Das I tauptreferat yon ZSLLI~EI~ gibt auch dem weniger Eingeweihten einen eindrucksvollen ~Jberblick fiber die Fortsehritte und Erfolge der funktionellen Ohrehirurgie in den vergangenen 10 Jahren. Die den plastischen Operationen zugrunde liegenden pathologiseh-anatomischen Grundlagen gehen vielfaeh noeh auf die Grfinderzeit der Ohrenheilkunde vor der Jahrhundertwende zurfick, in die auch die ersten Anf~nge mit operativen 1V[aBnahmen am Schalleitungsapparat fallen. Einen Uberblick fiber die Ergebnisse der damaligen Zeit vermittelt das Referat yon l~v~G~, das unseren heutigen Bedfirfnissen jedoch nieht mehr entsprieht. Sp/~ter standen andere Probleme wie die Pneumatisationslehre, die Cholesteatomgenese and die entzfindlichen Komplikationen so sehr im Vordergrund des Interesses, dab die pathologisch-anatomischen Studien StSrungen des Schalleitungsapparates nur wenig berficksichtigten. Selbst naeh dem Wiederaufleben der funktionserhaltenden und -verbes- sernden Operationen, dank der grundlegenden Arbeiten yon ZSLL~n~, WU~LSTEYN, ~V[OI~ITZ, GOTHO U. a. b]ieb alas Interesse an der patho- logischen Anatomie gering. Denn nun lie8 sich unter dem Operations- mikroskop das kranke Gebiet vergrSBert, dazu noch plastisch darstellen und bis zu seinem Ursprung verfolgen. Inzwischen hat sich aber gezeigt, dab den klinisehen Vergleiehsuntersuchungen Grenzen gesetzt sind and dab eine ganze Reihe yon Fragen noeh offenstehen. Es ist zu begrfiBen, dab ZSLn~]~ diese angeschnitten und auch die inzwischen beobachteten MiBerfo]ge often zur Diskussion gestellt hat.

Die mit der Tympanoplastik zusammenh~ngenden Probleme veran- lal]ten reich schon vor einigen Jahren, die in Tfibingen yon ALBtCECIIT,

5*

66 E. MOLLE~:

S c ~ w ~ z nnd ST~VgE~ gesammelten Felsenbeinserien auf das Vorkom- men yon Schalleitungshindernissen zu untersuchen. Zur statistischen Auswertung und um keines der vielen Details zu iibersehen, wurde yon ]eder der in Betracht kommenden Serien ein Fragebogen angefertigt, der die r~umliehen Verh~ltnisse im Mittelohr, die Verh~ltnisse am Schall- lei tungsapparat und gegebenenfal]s aueh das klinisehe Krankenbla t t beriieksiehtigte.

In Anlehnung an das Hauptrefera t besehr~nkte ich reich auf ehro- nisehe Entziindungen des Mittelohres und deren Folgezust~nde. Bei der Auswahl der F~lle wurde vorausgesetzt, dab bei mangelhafter Zellbfldung im Warzenfortsatz eine pathologische Hemmungsbildung vorliegt, deren Entstehung anf eine yon Natur weniger widerstandsfs (ALBm~CR% ScI~WA~z) entziindlich erkrankte (WI~T~_~ACK) hyperplastisehe Sehleim-

Tabelle 1. Ubersicht i~ber die untersuchten Yelsenbeinserien yon chronischer M ittelohrentz~ndung

~bers i ch t iiber 143 histol. Schnit tserien yon chronischer Mittelohreiterung

Ausheilungs- Katarrhalisches Klassifizierung Zahl der Fglle stadium Stadium Akutes l%ezidiv

einfache, chron. MOE 34 13 1r 7 Schteimhauteiterung 35 10 t7 8

Knocheneiterung mit 74 11 50 13 und ohne Cholesteatom

143 34 81 28

haut zuriickzuffihron ist. Da dieselbe Schleimhaut auch Grundlage aller chronischen Mittelohrentzfindungen ist, konnten die Pneumatisations- verh~ltnisse als Ma6stab dienen. Unter diesem Gesichtspunkt kamen yon den annahernd 300 pathologischen F~llen unserer Sammlung 143 Serien mit geringer oder fehlender Pneumatisat ion zur Bearbeitung. 50real handelte es sich dabei um Zufallsbefunde und 84real um F~lle, die gr5$tenteils an t5dliehen Ohrkomplikationen gestorben waren.

Die Ubersicht (Tab. 1) zeigt, dal~ sich die Gesamtzahl der F~lle auf- gliedert in 74 Knocheneiterungen mit oder ohne Cholesteatom und 35 Sehleimhauteiterungen. Bei den restlichen 34 F~llen war das Trommel- fell erhalten. Sie wurden unter der Diagnose ,,einfaehe chronische Mittel- ohrentziindung" ( M ~ x ) zusammengefaSt. Je naeh dem Stadium der Entzfindung land eine weitere Unterteilung in akute Rezidive, pro- ~rahiert verlaufende katarrhalische Stadien und Ausheilungszusts start . Obwohl zwisehen den einzelnen Phasen itieBende ~berg~tnge be- stehen, erwies sieh eine solche Gliederung fiir die hier zur Diskussion stehenden Fragen als wertvoll. Denn einmal ist es ja das Ziel der Tym- panoplastik, den en~zfindliehen Prozel~ in alas Ausheilungsstadium fiber-

Paghologisehe Anatomie der tympanogenen SchwerhSrigkeit 67

zuf/ihren. Dann ergab aueh das weitere Studium dieser Endzust/~nde, dab jede Form der chronischen Mittelohrentziindung, einsehlieBlieh der Cholesteatomeiterung, spontan ausheilen kann, was bisher wenig berfick- sichtigt wurde. SehlieBlich kommt ihnen, wie die weiteren Ausffihrungen zeigen werden, sowohl in funktioneller Hinsieht als aueh bei therapeu- tisehen MaBnahmen eine Sonderstellung zu.

Ergebnisse Uber unsere Untersuehungsergebnisse kann bier nur in groBen Z/igen

unter Ber/ieksiehtigung praktisch wichtiger Gesichtspunkte berichtet werden. Die Bekanntgabe aller weiteren Einzelheiten muB daher einer ausffihrlicheren Ver6ffenthchung vorbehalten bleiben.

Unter den Vorbedingungen f/ir die Tympanoplastik wird als unerl/~lg- lieh eine ausreiehende Tubendurehlfiftung allgemein anerkannt. Dabei gelten als Ursache ffir die Verlegung oder Einengung des Tubenlumens

Lumen

aormal eng zusammen

Tabelle 2. Vergleichsuntersuchungen bei weitem und engem Tubenlumen Schleimhaut und Lumen der Tube

S chleimhaut

fibrSs- polyp6s~ ttochstand cystisch- der Carotis

zartfibr6s hype~plast, hyperplastisch

10

16

13

20

! 12=34% ! 2= 6% 39=75~o ] 34=65%

51 36

ZahI der Fglle

35 52 87

entz/indliche Ver/~nderungen der Tubenschleimhaut, Segelbildungen oder ausgedehntere Stenosen (HA]3]~I~IANN, POLITZEI~, WELLIN, WITTMAACK, Z 6 L L ~ ) . Daneben scheint aber auch eine anatomische Variante im Verlauf der A. carotis eine nicht unerhebliehe Rolle zu spielen. Aus Tab. 2 geht hervor, dab im Gegensatz zum weiten beim engen Tuben- ]umen in einem groBen Teil der FKlle die hyperplastisehe Sehleimhaut- schwellung mit einem ,,ttochstand der A. carotis" kombiniert war, wobei sich der Carotiskanal so welt zwisehen vorderen Tell der Schneeke und Tube naeh oben schiebt, dab deren Hohlraum mehr oder weniger stark beengt wird.

In extremen F/illen wie in Abb. 1 mit spaltfSrmigem Tubenlumen gewinnt die Erscheinung aueh praktisches Interesse. Denn es ist durch- aus denkbar, dab eine gewaltsame 0ffnung der Tube (WtrLLST]~ISr, Z6LL- 5r~) bei solcher N/~he der Carotis zu einer lebensbedrohliehen Blutung f/ihren kann.

Form und Ursache von SchalleitungsstSrungen zeigen prinzipielle Unter- sehiede je nach dem Stadium der Entzfindung , in dem wir sie zu Gesicht bekommen. Dabei darf nicht unerw/ihnt bleiben, dab besonders bei einer

68 E. Mi,~LLER:

Kammerung der Pauke Abheilungszust/~nde und entzfindliche Sehleim- hautvergnderungen nebeneinander vorkommen kSnnen.

Bei noch bestehender latenter Entziindung spielen, sofern diese auf die Schleimhaut beschr~nkt ist, infiltrative Sehwellung derse]ben und des Trommelfells sowie sekund/~re Polsterbildungen bei der Behinderung

Abb. 1. SpaltfSrmige Einengung des Tubenlumens dutch t~ochstand der A. carotis. a A. caro~is, b Tube

des Sehalltransportes die wichtigste golle. Hingegen ist der EinfiuIt yon Trommelfellperforationen je nach deren Lage und GrSl~e sehr verschieden, wobei der Endeffekt davon abh/~ngt, ob neben der Schalltransformation ~uch die Sehallprotektion gestSrt ist (W~LLSTEI~r

Besonderes Interesse verdient die bindegewebige Aus/i~llung der Yensternischen, weft deren Einflul~ auf die Funktion verschieden beurteilt wird. Auch sind die Ver/~nderungen in der I'unden Fensternische oft

Pathologische Anatomie der tympanogenen Schwerh6rigkeit 69

sehwer zu iibersehen. Eine l~lbersieht fiber die H/~ufigkeit und Struktur soleher Bildungen in unserem Material gibt Tab. 3, worin alle Ent- zfindungsphasen und Ausheilungszustgnde zusammengefaflt sind. Man erkennt, dab yon der einfaehen Sehteimhautschwellung bis zur derben Narbensehwiele sgmtliehe l~berg/~nge vorkommen. So k6nnen funktionell bedeutungslose Adhgsionsstrs den Hohlraum fiberbriieken oder weiehe, eystenreiehe Gewebspolster das Lumen ausffillen. Hervorzuheben ist, dab freie Nisehen am h/tufigsten bei der ehronisehen Sehleimhaut- eiterung mit zentraler Perforation, derbe Narbenpolster dagegen bei der eholesteatomeiterung gefunden wurden, t I ierunter sind es wiederum vor allem die sekundi~ren Cholesteatome naeh nekrotisierender Otitis media,

T~belle 3. Hiiu/ig~eit ~tnd Stru~tur von Bindegewebsneubildunge~ in den2'ensternischen I = einf~che chronische MRtelohrentziindung, I I = Sch]eimh~uteiterung,

I I I = l~2nocheneiterung Ver/~nderungen in den l~ensternischen

Klassi- Zahl Adh~isions- embryon~les cystisches ~a rben- 1)olster fizierung F~ille der s trange l~es~loolst er Polster polster insgesam~

ovales Fenster

I 33 17=51% - - 160 - - 6~18%

II I 65 l0 I - - 124=37%/20=30% 44=67%

rundes I 33 12=36% 7 4 2 13=40%

- - 65 6

bei denen fast stets eine erhebliehe Sehwartenbildung in den Nisehen besteht. Auffa]lend ist nun noch die grebe Zahl yon sogenannten ,,pri- m/~ren Polstern" bei der einfachen chronischen Mittelohrentzfindung.

Als Restbestande embryonalen Bindegewebes finden sie sieh beim Neugeborenen in fast der Halfte aller Fi~lle (ScHwAaz).

Werden sie im postnatalen Leben angetroffen, muB man annehmen, dab ihre Resorption unter dem Einflul3 einer Si~uglingsotitis ausblieb (AL~RECI~T, Rgr]SDZ, WZTT~IAACK, SOHWA~Z). Sie kSnnen dann fiber Jahre praktiseh unver/indert erhalten bleiben, falls - - wie meist beim ehro- nischen Tubenmit te lohrkatarrh der Fall - - ihre Strnktur durch virulente Infektionen nicht ver/~ndert wird. So aueh in Abb. 2 aus dem linken Ohr einer 31js Frau. Neben ihrer homogenen Struktur erkennt man in der runden Fensternisehe die Restpolster daran, dab sie fiberall mit der Fenstermembran zusammenhangen, weft sie einen Tell ihrer Sehleim- hautsehicht bflden. Hingegen sind aus organisiertem Exsudat ent- standene sekund/~re Polster in frisehem Zustand yon der ursprfinglichen Sehleimhautoberflache dureh perlsehnurartige Cystensi~ume getrennt. Wenn spater regressive Ver/inderungen hinzutreten, entstehen unregel-

7 0 E . Mi~LLEI~ :

mtti~ige Hohlrgume zwischen den Polstern, wobei dann ein Zusammen- hang mit der ~embran nur stdlenweise besteht oder fehlt.

Dementspreehend ist ~ueh die funktionelle Bedeutung solcher patho- logiseher Gewebsansammlungen in tier Fensternisehe verschieden. Je dichter das Gewebe und je inniger die Verbindung mit der Fenster- membran, urn so grSl~er der Einflull auf die Fensterbewegung.

Andererseits ist es durch- aus denkbar, dab eine weiehe, cystenreiche Ausftillung der Fensternisehe bei Totalplasti- ken die Schalliibertragung gfinstig beeinfluBt.

Dal~ Gewebsballen in der runden Fensternisehe auch zu einer merkliehen Einsehr/~n- kung des I-ISrverm6gens fiihren k5nnen, beweist die mehrfach besehriebene Besserung des Geh6rs naeh ihrer Entfernung (PoLITZ~R, W~LLST~I~r Z6L~- ~EI~) .

Dem Zustand der Binnen- ohrmuskel~ wurde bisher wenig Beachtung gesehenkt, well sie bei der Operation nieht frei- gelegt werden nnd ihre Funk- tionstiichtigkeit sehwer zu be- urteilen ist.

Abb. 2. ,,tLes@olster" im linken Ohr einer 3ij~hrigen Fra, u. Chroaischer Tubenmittelohrkatarrh. Die fo]gende Tab. 4 zeigt

x l~estpolster ia der ~ische zum runden Fenster dt~s Ergebnis unserer Vnter-

suehungen hierfiber. Zun/s f/~llt auf, da$ die Zah] der gesch/s Muskeln, und zwar bei Tensor und Stapedius, yon der einfachen chronischen Mittelohrent- ziindung zur Knoeheneiterung erheblieh zunimmt. Dagegen besteht ein deutlieher Untersehied insofern, als der M. tensor sehr viel h/~ufiger geschgdigt ist als der M. stapedius. Dies erkl/~rt sieh zwanglos dadurch, dal~ der Stapedius, yon seinem Knochenkanal Mlseits umgeben, Infek- tionen gegeniiber sehr viel besser gesehfitzt ist als der Tensor. Dazu kommt, da6 bei den meisten chronischen Mittelohrentzfindungen die Muskelseheide des Tensors mit einer Narbenschwarte zusammenh/~ngt, die den Kuppelraum mehr oder weniger vollstgndig ansffillt. So kSnnen Entzfindungen des Kuppelraums, vor allem bei Cholesteatomeiterungen , direkt auf den Muskel tibergreifen. Einen auf diese Weise entstandenen

Pathologischo Anatomie der gympanogenen SchwerhSrigkeit 71

Absceg im Muskel zeigt die Abb. 3. Die Folge davon ist eine mehr oder weniger hochgradige Narbenatrophie der Muskelsubstanz oder aueh roll-

M. tensor tympani

Tabelle 4. Veriinderungen an den Binnenohrmuskeln :Binnenohrmuskeln Klassifizierung wie in Tab. 3)

Zahl insgesamt der F~lle entzandet m~gig atr. stark atr. ver~tndert

30 3 1 7 22=73 % 6~ 5 56=87,5~o

M. stapedius 16 16

36 2

3 = 9 ~o 4=25 %

~7=47 %

st/~ndiger Verlust derselben. Ein Beispiel dieser Art gibt Abb. 4, in der aueh die Versehmelzung des Muskels mit einer ausgedehnten und derben Kuppelraumschwarte zu sehen ist.

Abb. 3. AbsceB im 3~. tensor tympaifi, bei chronischer Cholesteatomeiterung. St~irkere Vergr(ii3erung. x Absce2

DaB mit solch schweren Narbenatrophien Kontrakturen oder roll- st/~ndige Degeneration mit entspreehender HSrstSrung verbunden sind, ist durchaus verst~ndlieh. Aus den Unterschieden in H/~ufigkeit und

72 E.M~LLE~:

Grad der Erkrankung erkl~rt sieh auch, weshalb Tenotomien so weeh- selnde Ergebnisse zeigen (HAB~MANN, K~SSEL, U~A~TSC~ITSC~, PO- LITZEI%, WEBER-LI :EL) .

Im Gegensatz zu den bisher genannten mehr diffusen, den Sehall- transport in wechselndem Grade dgmpfenden pathologisehen Vergnde-

rungen ist bekanntlieh die Unterbrechung der Kette dureh ostitisehe Auf- zehrung der GehSrknSchelehen mit erhebliehem H6rverlust verbunden. DaB dabei der lange AmboBsehenkel besonders hgufig betroffen wird,

Abb. 4. Atrophie des N. tensor tympani und Versehmelzung der l~Iuskelscheide mlt einer ausgedehnten Kuppelraumschwar~e. a atrophischer :~I. tensor, b Kuppelraumsehwarte

ist seit langem bekannt (G~Ir~E~% LUDWIG, MANASSE, PANSE, STAOKE). Doch muB in /~tiologiseher Hinsieht ein Untersehied gemaeht werden, je naehdem ob die Unterbreehung im Verlauf einer Cholesteatomeiterung, einer nekrotisierenden Entziindung oder einer einfaehen ehronisehen Mittelohrentziindung bei erhaltenem Trommelfell zustande kommt (B~ICK~RT, W~LLST~I~, ZANG~MEIST~X, Z6LLN~).

Im ersten Fall, bei der Cholesteatomeiterung, ist die Ursaehe der Unterbreehung eine akute oder ehronisehe rarefizierende Ostitis (O. M ~ u u. It. BEvEl). Ein Beispiel dieser Art gibt Abb. 5. Der sehleiehende KnoehenprozeB, kenntlieh an den erweiterten und mit Granulations- gewebe ausgefiillten GefgBr~umen, isg bier die Folge eines prim~ren Kuppelraumeholesteatoms. Soleh ausgedehnte Knoehenprozesse f/ihren

Pathologisehe Anatomie der tympanogenen SehwerhSrigkei~ 73

begreiflicherweise zuerst zur Zerst5rung der dfinnen Knochenteile, also des Hammergriffs, des langen Ambol]schenkels an seinem distalen Ende und der Steigbiigelschenkel.

Findet man aber einen isolierten, gedeclcten De]el~t am langen Ambol~- schenkel wie bei st~rkcrer VergrSl~erung in Abb. 6, so m~issen besondere

Abb. 5. Chronisch rarefizierende Ostitis im tangen Ambol~schenkel, bci primtirem Cholesteatom, $ entzfindlich erweiterte Gef~13r~ume

an~tomische Verhi~ltnisse vorliegen. Tatss sieht man bei chro- nischen Entziindungen an dieser Stelle sehr h~ufig einen kreisrunden M~rkraum. In dem bier wiedergegebenen Schnitt ist das proximale Ende des l~ngen Ambol~schenkels kompakt, das Ambol~steigbfigelgelenk er- halten. Der gelenknahe Knochenrest wird yore Hauptstiick des langen AmboBschenkels durch einen mit weichem Bindegewebe ~usgefiillten Defekt getrennt, den ein sts Knochengef~l~ mit dem l%riost ver-

74 E.M~LLER:

Abb. 6. Gedeckter :Defekg des langell AmboBschenkels bei chronischem Tubenmittelohrkatarrh. St~rkere VergrSBerung. a Defekt, b mi~ dem Periost in Verbindung stehendes Gef/~l~

Abb. 7. Narbe im langen AmboBsehenkel beiAdh~siv- lJrozel], x Knochennarbe

binder. AuBerdem erkennt m~n mehrcre kleine Knochenresorp- ~ionsherdc an der Knochenober- fl//che. DaB Entziindungen, die sonst nicht zu st/~rkerer Knochen- aufzehrung f/ihren, den den Mark- raum umgebenden dfinnen Kno- chenm~ntel yon innen und yon auBen zur Einsehmelzung bringen k6nnen, wird so vers~/~ndlich. Bei entspreehender Reaktionsf~hig- keit des Gewebes bildet sich sp/~ter eine kr/~ftige Narbe an dieser Stelle, so in Abb. 7. Sie bietet dann vor~ussichtlieh wesentlich bessere Bedingungen f/ir die Schalltibertragung.

Aber auch eine ausgedehnte rarefizierende Ostitis kann mit unter Umst/~nden giinstigem

Pathologische Anatomie der tympanogenen SchwerhSrigkeit 75

funktionellem Resultat narbig ausheilen, wie in der folgenden Abb. 8. Der lange AmboBsehenkel ist hier infolge einer vorangegangenen rare- fizierenden Ostitis spongiosiert und zweifaeh unterbroehen. Daher l~l~t sieh fiber das Schicksal einer umschriebenen Ostitis im Stadium der Entzfindung niehts Endgfiltiges voraussagen.

Dal~ im Ausheilungsstadium die SehwerhSrigkeit dureh Verfestigung der Narben zunehmen kann, wird sehon yon WITTMAACJ~ erws Die Ursachen der HSrstSrung sind dank teilweise ganz andere als bei noeh

Abb. 8. Abgeheilte, rarefizierende Osfiitis im langen Ambo2schenkel, bei chronischer Schleimhaut- eifierung. Schienung der doppelfien Unflerbrechung durch :Narben.

a 0stitisch erweiterter G e f ~ r a u m , b Xnochennarbe

bestehendem Katarrh. Sehleimhautschwellungen oder Gewebspolster sehrumpfen zu Narbenstr/~ngen und ffihren so zur Fixierung des Trommel- fells oder der GehSrknSehelchen. Am bekanntesten ist die VerlStung des tlammergriffes mit dem Promontorium, zu deren LSsung sehon POLITZER ein ,,Synechotom" angegeben hat. In funktioneller I:iinsieht wirken sieh Narbenstriinge zwischen dem Ambol3steigbfigelgelenk und dem Facialiskanal oder zwisehen den Steigbiigelsehenkeln und der Nisehenwand besonders ungfinstig aus. Uber die Folgen yon Kalkein- lagerungen in die Mittelohrschleimhaut bei ,,Paukenslderose" hat ZSLL~E~ mehrfach berichtet. Nach Se~WARTZE wurden ausgedehnte Kalkeinlagerungen im Mittel- und Innenohr bereits 1863 y o n B A U E R ,

sp~ter dann vor allem Ankylosen des Steigbfigels yon ~IABERMA~r

76 E.1Vi~nLE~:

v. TR6LTSOH, SCRWARTZ~ und WITTMAA(JK beschrieben. Wegen der Ent- kalkung des Pr/~parates sind diese Ver/~nderungen histologisch h/~ufig sehwer fal~bar.

Kn6cherne Verwachsungen eines oder mehrerer GehSrknSehelchen mit den P~ukenwi~nden fiihren sehliel~lich, ebenso wie die Unterbrechung der Kette, zu hoehgradiger SehwerhSrigkeit dutch Bloekierung des Schall- transportes. Aus der Ubersicht (Tab. 5) geht hervor, dab in unserem

Tabelle 5. Kn6cherne Ferwachsungen an den GehSrkn~cheIchen und dere~ Hiiu/igkeit Lokalisierte Bloekierung des Schalltranspor~es

GehSrknOchelchen Zahl der F~lle 75~11figkeit einer knSchernen Fixierung

Hammer 99 7 : 7 ~o Ambo2 83 3=3,6% Steigbfigel 123 2 = 1,6% in allen Serien 143 12=s,4%

Material am h/~ufigsten der t Iammerkopf betroffen war. Hierfiber ist in der Li teratur mehrfach berichtet worden (BRocK, PoLI~ZWl~). Sie k6nnen naeh ihrer LSsung zu erheblicher HSrverbesserung fiihren (ZSLLNE~).

Hinsichtlich der Entstehung mul~ man untersoheiden zwischen osti- tischen Folgezusti~nden und endesmaler VerknSeherung der natfirliehen Bander. Eine Synostose der zuerst genannten Art sieht man in der folgenden Abb. 9. Der spongiosierte, neugebildete Knochen zwischen Hammerkopf und Kuppelraumdach entstand bier im Verlauf eines jetzt zur Ruhe gekommenen prim/~ren Cholesteatoms. Ausgedehntere Ver- /~nderungen dieser Art fand ich mehrfaeh nach nekrotisierender Mittel- ohreiterung. Sie sind dann aber meist ohne Bedeutung, da die Ket te in solehen Fallen so gut wie immer funktionell wertlos geworden ist.

Eine VerlStung des Hammerkopfes mit dem Kuppelraumdach dureh periostale und endesmale VerknScherung des oberen Hammerbandes er- kennt man in der folgenden Abb. 10. Die abgeheilten ostitisehen Herde im langen AmboBsehenkel spreehen ffir eine entzfindliehe Genese. Auf- fallend is~, da$ bei der 28j~hrigen Frau dieselbe Vers auch auf dem anderen Ohr bestand und die SehwerhSrigkeit im Anschlul3 an eine 2 Jahre zuvor durchgemachte Mittelohrentzfindung entstanden war.

Vielfaeh besehrieben sind Hyperostosen im Bereich der ovalen Fensternisehe, der Stapessehenkel oder der Steigbiigelful~platte (GoTHO, 1VLtNAss~, MARX, O. M ~ u PA~SE, I ~ G ~ , WITT~Z~CK, SCHWAaTZ~, ZOLL~a) sowie knSeherne Versehlfisse der runden Fensternische (tIA- BEI~YfAICN, P.~NSE, WEBEI~-LIEL, WULLSTEIN, Z6LLN]~R). Hierzu ein Bei- spiel, das zeigt, dal3 die Unterseheidung soleher Knoehenneubildungen yon einer Otosklerose aul~erordentlieh schwierig sein kann. Der Sehnitt aus dem reehten Ohr eines 49j/ihrigen Mannes (Abb. 11) zeigt neben

Pathologisohe Anatomie der tympanogenen SchwerhOrigkeit 77

einem TotMdefekt des Trommelfells ein Kuppelraumcholesteatom seit- lieh vom Hammerkopf. Die Nisehe zum ovMen Fenster ist dutch einen groflen, fast kompakten Knoehenblock abgeriegelt, der deformierte Steig-

Abb. 9. Kn6cherne Verwachsung des Hammerkopfes mi~ dem Kuppel~aumdach, nach jetzt abgeheilter Cholesteatomeiterung. a t tammerkopf , b neugebildeter Knochen

btigel yon diesem jedoch noch unber/ihrt. Zungchst denkt man an ent- zfindliehe Knoehenneubildung, doch finden sich auch im Labyrinth der Gegenseite zahlreiche Otoskleroseherde in der Labyrinthkapsel, die an dem Vorliegen einer Otosklerose keinen Zweifel lassen.

Wie bereits vor Jahren yon Z6LL~E~ gesehildert, entspricht die Beeintrgehtigung des H6rverm6gens, vor Mlem bei Ausheilungszust/~nden nieht immen dem Ausmag der Zerst6rungen im Mittelohr, weft dureh gliiekliche Narbenbildung ein einfacher SehMMtungsmeehanismus ent-

7 8 E. 2VIi~LLER:

standen ist. Am hs findet man eine 8pontane Abschirmung der runden Fensternische, indem der untere Trommelfellrand mit dem

Promontor ium verwachsen ist oder eine Ersa tzmembran den Paukenkeller iiberspannt. Ein sehr eindrueksvolles Bild dieser Art zeigt die folgende Abb. 12 yon einer ehemMs nekrotisieren- den Otitis media mitTotaldefekt und kn6cherner Obliteration der epi- und re t rotympanalen l~/~u- me. Bei dieser ,,Naturp|astik" (Z6LL~E~) ist der untere Trom- melfellrand mit dem Promon- tor ium verwachsen. Der gegen t Iypo- und Epi tympanon abge- schlossene mittlere Tell der Pauke wird in idealer Weise yon einem zarten Plattenepithel be- deckt, das auch dic Nische zum ovalen Fenster und die Steig- bfigelfugplatte fiberzieht.

Andererseits kann auch einmal Abb. 10. Verkniieherung des oberenltammerbandes und abgeheilte 0sti~is im langen Amboitschenkel. nach Sequestrierung des Am-

x Synostose bog ein Narbenstrang zwischen Hammer und Steigbfigel zu giinstigen Schallfibertragungsbedingungen fiihren, wie in der folgenden Abb. 13 mit columellas Bildung.

Abb. 11. Otosklerose bei sekund~rem Kuppelrauracholesteatom, nach nekrotisierender Oti~is reed. z Otoskleroseherd in der ovalen Fensternische

Path01ogisohe Anatomic der tympanogenen SchwerhSrigkeit 79

Unter den Mifier/olgen spielen Cholesteatomrezidive deshalb die gr6~te Rolle, weft sie den gesamten Erfolg der Plastik in Frage stellen oder zunichte machen kSnnen. Komplikationen dieser Art werden yon Z6LLXm~ erwghnt, und auch wir haben ein entsprechendes MiBgeschick

Abb. 12. , ,Naturtympanoplastik" nach nekro~isierender O~itis Ined. mit Totaldefek~ des Trommelfells. a Verwachslmg Trommelfell--]ned. Paukenwand, b Plat~enepitheltiberzug der ovalen Fensternische,

c Synostose des Hammerkopfes mit dem Kuppelraumdach

nach plastischer Deckung eines Trommelfelldefekts erlebt. Sie kommen zustande, wenn Plattenepithel in der Pauke verblieben ist und gleich- zeitig der Schleimhautkatarrh weiterbesteht oder im Verlauf eines Re- infektes erneut aufflammt. Hingegen scheint die Gefahr gering, wenn bereits eine fibrSse Sehrumpfung der Schleimhaut eingetreten ist, weft dann deren SChwellungsbereitschaft herabgesetzt ist und daher auch keine nennenswerte Epithelproliferation zustande kommt. So sahen wir

Arch. Ohren- usw. Heilk. u. Z. ]~als- usw. tteilk., Bd. 171 (KongreSberich$ i957) 6

80 E . M3LLE~:

bei fibrSser Schleimhaut, vermutlich wegen schleehter Ernghrungs- bedingungen, selbst in der Tube meist nur noeh ein einfaehes kubisches Epithel.

Sieht man yon den primgren Cholesteatomen ab, so scheinen die Bedingungen zur Entstehung und Ausbreitung eines Cholesteatoms in

Abb. 13. Narbenstrang zwischen Hammer und Steigbtigel (bei : x), nach Sequestrierlmg des Ambo~ bei chronischer Schleimhauteiterung

Form einer der so hgufigen pathologischen Zirkelbildungen gekoppelt zu sein. Das Schema (Abb. 14) soll dies erlgutern. Die einzelnen Voraus- setzungen zur Cholesteatombildung sind bekannt und grS~tenteils auch anerkannt. Hierunter fallen: Plattenepithel in der Nachbarsch~ft (BEZOLD, lalA]~EtCMA~NX, ~ A ~ A S S E , WITTMAACK), lockeres Bindegewebe (ALBI~ECI~T, D6DEI~LnI~, SC~IWAI~Z, STEUI~]~Ir ~natomische Prgdisposi- tion in Form besonderer, geschlossener rgumlicher Verhgltnisse im Knoehen (ScHwAlCZ, STEIZ~Et~, WITTMAACK), Entzfindungen der Schleim-

Pathologische Ana~omie der tympanogenen SchwerhSrigkeit 81

hau t und des Knochens (A~]~R]~CHT, D6])~RL]~ZN, L]~UTERT~ ROEDI, SeHWARZ, ST~U~]~ u. a.). 0ffenbar miissen aber alle genannten Voraus- setzungen zusammentreffen und aueh erhalten bleiben, wenn ein Cholesteatom entstehen soll. An- dererseits heilt d~s Cholesteatom aus, wenn einer der Faktoren durch thcrapeutische Mal~nah- men bescitigt wird (z. B. enge r&umlichc Verh~ltnisse dutch die Radikaloperation) oder spontan verschwindet (Ausheilung tier Entziindung). Wird aber schlieB- lich - - und das scheint im g in -

Entzb'ndunq~ /~ k~ ~ nd/Dmische Pla#enep#hel in o a,a, "

der Nachbarsc~f/ Praedisposi/ ion

anula//bnsg~ewe ~E/fer'~

Abb, 14 Zirkelbildung beim secund~iren Cholosteatom. Schema

blick auf die Tympanop]ast ik wiehtig - - eine der genannten Vor- aussetzungen durch operative Ma]nahmen neu geschaffen, so kann es erst dadurch zur Entstehung eines Cholesteatoms kommen.

Abb.15. Nekrotisierende Otitis reed. rait Total- defekt des Trommeliells und Einwuchern des

Pla~tenepithels in die Pauke

Abb. 16. $pontan abgeheil~es epi- und meso~ympanales Cholesteatom.

x Plat t enepi~heltiberzug

Zur Erl~uterung dessen zum SehluB noch zwei Beispiele. In Abb. 15 hat bei der schweren nekrotisierenden Entziindung mit praktisch

6*

82 E.M~LLER:

totalem Trommelfelldefekt das Plattenepithel im Sinne einer ,,trans- formativen Mittelohreiterung" (WITTM~AC~) die obere I-I~lfte der Paukenschwarte iiberwuchert und ein Nebencholesteatom nach dem Kuppelraum zu gebildet. Auch dringen kleine Plattenepithelzapfen in das cystische Polster in der ovalen Fensternische. Im weiteren Verlauf der Erkrankung ware wahrscheinlich im Kuppelraum ein Cholesteatom

Abb. 17. PlasMsche l~ekonst rukt iou cter Schni t tser ie Abb. i6 . Ausdehuung des yon e inem h i a t e n oben rands t~ndigen Defek t ausgegangeneu secundaren Cholesteatoms. ~ Cholestea~omsack

entstanden, nieht aber im mittleren Teil der Pauke, wegen der hier giinstigen Entlastungs- und Ausheilungsbedingungen. Wiirde nun die Trommelfelliieke unter Belassung aller iibrigen Bedingungen plastisch geschlossen, wgre das Ergebnis voraussichtheh ein grol~es Pauken- cholesteatom, allein durch die Schaffung neuer rgumlicher Verh~ltnisse.

Im Gegensatz dazu ist in der folgenden Abb. 16 dutch spontanes Abheilen der Entziindung ein epi- und mesotympanales Cholesteatom in einen diinnen Plattenepithelsack umgewandelt worden. Die plastische Rekonstruktion der Schnittserie (Abb. 17) zeigt, dab urspriinglich das

Pathologisehe Anatomic der tympanogenen Schwerh6rigkeit 83

C h o l e s t e a t o m y o n e i n e m k l e i n e n , h i n t e n o b e n r a n d s t / ~ n d i g e n D e f e k t

a u s g e g a n g e n i s t u n d n a c h Z e r s t S r u n g f a s t des g e s a m t e n Ambol3 s ieh

m e d i a l v o m H a m m e r i n d e n K u p p e l r a u m u n d d e n m i t t l e r e n Te l l d e r

P a u k e e r s t r e e k t .

N e u e W e g e a m K r a n k e n b e t t g e b e n i m m e r a u e h d e r F o r s e h u n g n e u e

A n r e g u n g e n , so h i e r d ie T y m p a n o p l a s t i k d e r p a t h o l o g i s e h e n A n a t o m i c .

A n d e r e r s e i t s z e i g e n u n s e r e E r g e b n i s s e , d a b d ie U n t e r s u e h u n g d e r fe in-

g e w e b l i e h e n S t r u k t u r e n a u e h d e m K l i n i k e r w e r t v o l l e t I i n w e i s e g e b e n

k a n n , sei es be i s e ine r s e h w i e r i g e n E n t s e h e i d u n g f iber d ie e r f o l g r e i e h s t e

M e t h o d e , sei e s be i d e r B e u r t e i l n n g s e i n e r E r f o l g s a u s s i e h t e n o d e r a u e h

d e r Mii~erfolge. D e n n e x a k t e s k l i n i s e h e s D e n k e n u n d H a n d e l n w i r d s t e t s

a n d ie p a t h o l o g i s e h e A n a t o m i c g e b u n d e n b l e i b e n .

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3. H. L. WULLST]EIN-Wfirzburg: Die Tympanoplastik und ihre Resultate. Mit Filmdemonstrationen zum l~eferatenthema. (Mit 2 Textabbildungen)'

Wenn ich der Aufforderung des Vorstandes zu einem Vortrag fiber dieses Thema heute nachkomme, so mug ich in gekfirzter Form auf das zurfickgreifen, was ich vor wenigen Wochen in meinem Referat fiber die Tympanoplas t ik auf dem VI. InternationMen Kongreg fiir Oto-Laryn- gologie gesagt habe. Diese wiederaufbauenden Operationen haben unsere Aufgabe gegenfiber den entziindliehen Defekten des Mittelohres ver- grSBert und ersehwert. Wit haben uns dabei mit 4 Problemen zu be- sch/iftigen,

dem pathologisch-anatomisehen, dem speziell otologiseh-klinischen, dem audiologischen und dem plastisch- ehirurgisehen.

Das pathologiseh-anatomisehe Problem lasse ieh beiseite. Als ieh mir zum Ziele setzte, den ganzen Mittelohraloparat einsehlieglieh des Epit3nn- panons zn erhalten, auch wenn eine Sekretion sich trotz Behandlung nicht beruhigen wollte, sah ich mieh genStigt, einzeitig aueh im infizierten Gebiete die Tympanoplast ik trotz der topographischen ~dberleitungs- wege zum Labyr inth und Endocranium durehzuffihren. Die definitive Ausheilung der Infekt ion zugleieh mit der Plast ik wurde damit zm ~ abso- luten Bedingung.

Die audiologisehe und die lolastisch-ehirurgische Aufgabe haben die Neubildung einer ganzen PaukenhShle zum Ziele. Deswegen habe ieh den Namen , ,Tympanoplast ik" propagiert, der inzwisehen international M1- gemein i ibernommen worden ist. Wenn diese Tympanoplast iken heute ein breites Anwendungsgebiet gefunden haben, so war daffir eine ein- faehe, doeh weitgehend zuverl/~ssige Methode der Wiederherstellung einerseits des Trommelfells und andererseits eines luftgeffillten Pauken- raumes die Voraussetzung. Erinnern wir uns der Situation auf dem Deutsehen Kongrel3 1952 oder noah frfiher unserer Diskussionen, z. B. 1951, so habe ieh damals sehon unentwegt darauf hingewiesen, dab das freie I-Iauttransplantat das geeignete Mittel zur Wiederherstellung tier mitt leren und gnl?eren Sehicht eines irgendwie defekten Trommetfelles ist und dab der umstgndliehe gestielte Lappen aueh nicht dureh den Stiel ern/~hrt wird. Weiterhin habe ich damMs betont, dab eine Innen- bekleidung des Trommelfelles gegenfiber den damMigen Versuchen z. B.