Patients co infectés Patients co infectés VIH VIH + +

Hépatite C Hépatite C

Dr Isabelle PerbostDr Isabelle Perbost

Réseau ville hôpitalRéseau ville hôpital

7 Juin 20077 Juin 2007

Co infection VIH VHB/VHC: Co infection VIH VHB/VHC: un peu d’épidémiologieun peu d’épidémiologie

Au plan mondial: Au plan mondial: 180 MO de porteurs VHC 180 MO de porteurs VHC

chronique chronique (1% à 8% selon les pays) (1% à 8% selon les pays)

500 000 personnes 500 000 personnes en France en France

En Europe parmi les En Europe parmi les patients VIH+patients VIH+ 40% sont coinfectés VHC40% sont coinfectés VHC

Cas de FranckCas de Franck Franck est un patient de 35 ans, qui vit Franck est un patient de 35 ans, qui vit seul avec un enfant de seul avec un enfant de

7 ans7 ans dont la maman est décédée. Il est un ancien dont la maman est décédée. Il est un ancien toxicomane, toxicomane, sevrésevré actuellement et sous actuellement et sous traitement substitutiftraitement substitutif par Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH depuis plus par Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH depuis plus de 15 ans et de 15 ans et traité par une trithérapie avec de bons résultatstraité par une trithérapie avec de bons résultats cliniques et biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans cliniques et biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans sang strictement normaux par ailleurs). sang strictement normaux par ailleurs).

Mais il se plaint d’une Mais il se plaint d’une fatiguefatigue persistante qu’il ne comprend persistante qu’il ne comprend pas car il tolère bien son traitement qui est d’ailleurs inchangé pas car il tolère bien son traitement qui est d’ailleurs inchangé depuis plusieurs mois. Vous lui demandez s’il a été testé pour depuis plusieurs mois. Vous lui demandez s’il a été testé pour les hépatites et il vous répond que les hépatites et il vous répond que ce n’est pas nécessaire car ce n’est pas nécessaire car ses bilans hépatiques sanguins sont bonsses bilans hépatiques sanguins sont bons. D’ailleurs son foie . D’ailleurs son foie va très bien, il ne lui fait va très bien, il ne lui fait pas malpas mal, même pas quand il , même pas quand il boit de boit de l’alcool lors des fêtes avec ses amis (bien arroséesl’alcool lors des fêtes avec ses amis (bien arrosées). ).

1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin à visée de 1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin à visée de dépistage et pourquoi ?dépistage et pourquoi ?

VHC: histoire naturelleVHC: histoire naturelle

Infection aigue VHC Symptomatique ou non symptomatique

50%: Guérison

(élimination du virus)

50%: Infection chronique

Hépatite chronique activité variable

Complications:

Insuff. hépatique, Cirrhose, Cancer

VIH et hépatitesVIH et hépatites Risques des hépatites chroniques:Risques des hépatites chroniques:

Destruction des cellules hépatiques Destruction des cellules hépatiques inflammation, fibrose inflammation, fibrose Complications et mortalité: Complications et mortalité:

20 à 40% des décès actuels chez les patients coinfectés. 20 à 40% des décès actuels chez les patients coinfectés. 2ème cause de maladie hépatique grave après l’alcoolisme2ème cause de maladie hépatique grave après l’alcoolisme

CirrhoseCirrhose Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique Cancer du foieCancer du foie

Risques co infectionRisques co infection Hépatites Hépatites VIH: VIH:

Moindre reconstitution immunitaire?Moindre reconstitution immunitaire? Plus d’effets secondaires des traitements (foie)Plus d’effets secondaires des traitements (foie)

VIH VIH hépatites: hépatites: Accélération des lésions du foie: délai moyen de survenue de la Accélération des lésions du foie: délai moyen de survenue de la

cirrhose: 15 ans pour les coinfectés vs 30 ans pour les mono cirrhose: 15 ans pour les coinfectés vs 30 ans pour les mono infectésinfectés

Hépatite de reconstitution immunitaireHépatite de reconstitution immunitaire

Hépatite C et VIHHépatite C et VIH

Test de dépistageTest de dépistage

Cas de FranckCas de Franck

Il découvre une hépatite C chronique.Il découvre une hépatite C chronique. 2/ Quels sont les résultats qui permettent 2/ Quels sont les résultats qui permettent

de dire que cette hépatite C est de dire que cette hépatite C est chronique ?chronique ?

VIH VHC: dépisterVIH VHC: dépister

Dépistage: = sérologie VHC = trace de la « rencontre » Dépistage: = sérologie VHC = trace de la « rencontre » avec VHC avec VHC

Dépistage infection chronique = ARN VHC persistant >6 Dépistage infection chronique = ARN VHC persistant >6 moismois

Hépatite chronique

- - - -GUERISON

Hépatite C:Aigue ou Hépatite C:Aigue ou chronique?chronique?

ARN VHC = Charge virale du virus de l’hépatite CARN VHC = Charge virale du virus de l’hépatite C

ARN VHC élevé ARN VHC bas ARN VHC négatif

= hépatite C guérie= Hépatite C chronique

Cas de FranckCas de Franck

Franck vous demande ce qu’il faut faire Franck vous demande ce qu’il faut faire pour son foie. pour son foie.

Quels conseils lui donnez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? Quels sont les principaux examens Quels sont les principaux examens

complémentaires qui vont lui être prescrits complémentaires qui vont lui être prescrits pour décider d’un éventuel traitement ?pour décider d’un éventuel traitement ?

Hépatite C: Aigue ou chronique?Hépatite C: Aigue ou chronique?

TRANSAMINASES

Hépatite C: Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du Quel niveau d’atteinte du

foie?foie?

ECHOGRAPHIE

VIH VHC: évaluer la gravitéVIH VHC: évaluer la gravité

Hépatite C: Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie?Quel niveau d’atteinte du foie?

Degré d’activité:

A0 pas d’activité

A3: activité

Degré de fibrose

F0: pas de fibrose

F4: fibrose importante

Ponction Biopsie du FoieFibrotestFibroscan

Hépatite C: Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie?Quel niveau d’atteinte du foie?

PONCTION BIOPSIE DU FOIE

Hépatite C: Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie?Quel niveau d’atteinte du foie?

FIBROTESTFIBROSCAN

Hépatite C: Éviter l’alcool!!!Hépatite C: Éviter l’alcool!!!

L’alcool active la maladie VHC

Hépatite C: Éviter l’alcool!!!Hépatite C: Éviter l’alcool!!!

L’alcool accélère la dégradation du foie vers la cirrhose

Cas de FranckCas de Franck Le bilan complémentaire que vous montre de Franck Le bilan complémentaire que vous montre de Franck

note un score Métavir de A2 F2. note un score Métavir de A2 F2. 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son éventuelle 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son éventuelle

mise sous traitement ?mise sous traitement ? 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement d’une 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement d’une

hépatite C chronique (médicaments utilisés, mode de hépatite C chronique (médicaments utilisés, mode de prise). prise).

6/ Quelle serait la durée du traitement ?6/ Quelle serait la durée du traitement ? 7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les principaux  7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les principaux 

effets secondaires? Que peut on faire pour les surveiller effets secondaires? Que peut on faire pour les surveiller et les réduire ?et les réduire ?

8/ Après le traitement, Frank pourra t-il « oublier » son 8/ Après le traitement, Frank pourra t-il « oublier » son foie ?foie ?

VIH VHC: Qui traiter?VIH VHC: Qui traiter?

Génotype 2 ou 3Génotype 2 ou 3 =« =« bons répondeursbons répondeurs » : on » : on traite tous les patients (ou patients F>1)traite tous les patients (ou patients F>1)

Génotype 1 ou 4Génotype 1 ou 4 =« =« mauvais répondeursmauvais répondeurs »:  »: Fibrose >1Fibrose >1 Patient motivéPatient motivé +/- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de +/- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de

contre indication….contre indication….

VIH VHC: traitementVIH VHC: traitement

Bithérapie VHCBithérapie VHC Interféron Pégylé: une Interféron Pégylé: une

injection par semaineinjection par semaine Ribavirine 4 à 6 cp en Ribavirine 4 à 6 cp en

2 prises par jour tous 2 prises par jour tous les joursles jours

+/- traitements +/- traitements associés pour gérer associés pour gérer les EIles EI

VIH VHC: VIH VHC: Effets indésirables ttt VHCEffets indésirables ttt VHC

Syndrome pseudo grippalSyndrome pseudo grippal: : Paracétamol ou autres antalgiques, reposParacétamol ou autres antalgiques, repos Syndrome dépressif: Risque Syndrome dépressif: Risque

suicidaire!!suicidaire!!suivi psy, antidépresseurs….suivi psy, antidépresseurs…. Tolérance hématologique:Tolérance hématologique:

Baisse des globules blancs: Neupogen*Baisse des globules blancs: Neupogen* Baisse des globules rouges: ErythropoiétineBaisse des globules rouges: Erythropoiétine

VHC: Evaluer la réponse au VHC: Evaluer la réponse au traitementtraitement

Réponse virologique = ARN VHC indétectableRéponse virologique = ARN VHC indétectable A 3 voire 6 mois. Si non: stop traitementA 3 voire 6 mois. Si non: stop traitement A 6 mois après l’arrêt du traitement = réponse virologique A 6 mois après l’arrêt du traitement = réponse virologique

prolongée: valeur prédictive>95%prolongée: valeur prédictive>95% éradication éradication Réponse biochimique = transaminases (ALAT) Réponse biochimique = transaminases (ALAT)

normalesnormales Réponse histologique = score métavirRéponse histologique = score métavir::

Diminution +++ activitéDiminution +++ activité Stabilisation ou amélioration de la fibroseStabilisation ou amélioration de la fibrose

+/- Réponse clinique+/- Réponse clinique: : Amélioration de l’état général, Amélioration de l’état général, Disparition des manifestations extra hépatiques.Disparition des manifestations extra hépatiques. Diminution du risque de complicationsDiminution du risque de complications

VHC: surveillance au long VHC: surveillance au long courscours

Patients non traités ou échecs: Patients non traités ou échecs: Surveillance fonction hépatiqueSurveillance fonction hépatique Dépistage complications Dépistage complications

insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique… insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique… Cirrhose: recherche de varices oesophagiennes, d’ascite… Cirrhose: recherche de varices oesophagiennes, d’ascite… Cancer: alpha foeto protéine, echographie….Cancer: alpha foeto protéine, echographie….

Evolution fibrose: PBH ou fibrotest ou fibroscanEvolution fibrose: PBH ou fibrotest ou fibroscan

Patients traités: leur foie reste à chouchouter!!! Patients traités: leur foie reste à chouchouter!!! Et à surveillerEt à surveiller

VHC: traiter simultanément le VHC: traiter simultanément le VIHVIH

Impose souvent de Impose souvent de remanier le traitementremanier le traitement VIH avant de mettre en place le traitement VIH avant de mettre en place le traitement VHC:VHC: Pas de DDIPas de DDI Eviter si possible AZTEviter si possible AZT

Surveiller observanceSurveiller observance Beaucoup de traitements simultanésBeaucoup de traitements simultanés Syndrome dépressifSyndrome dépressif

VHBVHB Conseils:Conseils:

Rapports préservésRapports préservés Dépistage +++Dépistage +++

Vaccination++++Vaccination++++ But: réduction des VHB de 90% à l’an 2015But: réduction des VHB de 90% à l’an 2015 Calendrier: Genhevac*; Engérix*Calendrier: Genhevac*; Engérix*

Adulte: 3 injections (1-2-6 moisAdulte: 3 injections (1-2-6 mois Qui vacciner? Qui vacciner?

Nouveaux nés de mère porteuseNouveaux nés de mère porteuse Enfants et ados Enfants et ados Adultes AcHbS négatifsAdultes AcHbS négatifs Populations à risques: multipartenaires, homosexuels, AES, Populations à risques: multipartenaires, homosexuels, AES,

professions de santé, contacts familiaux d’un patient Ag HbS +….professions de santé, contacts familiaux d’un patient Ag HbS +….

VHBVHB

On doit traiter le VIH et le VHBOn doit traiter le VIH et le VHB 3TC + Viréad3TC + Viréad Ne doivent Ne doivent jamais être interrompusjamais être interrompus (risque d’hépatite (risque d’hépatite

aigue)aigue) On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il

faut traiter le VHB: faut traiter le VHB: InterféronInterféron AdéfovirAdéfovir Autres médicaments: Entécavir?Autres médicaments: Entécavir?

Pas d’éradication possible Pas d’éradication possible à vie…. à vie….

VHAVHA

Pas de risque de passage à la chronicitéPas de risque de passage à la chronicité Mais risque d’Hépatite aigueMais risque d’Hépatite aigue Vaccination: Havrix 1 doseVaccination: Havrix 1 dose