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PATOLOGIA ANORECTAL
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN - TARAPOTO
Est. Medicina Humana: Giovanna Aguilar Mendieta
CIRUGIA I: PATOLOGIA QUIRURGICA
Son estructuras anatómicas normales (cojinetes vasculares) que están presentes desde la etapa embrionaria
HEMORROIDES
En el canal anal existen tres paquetes hemorroidales localizados en hora 1, 5 y 11.
ENFERMEDAD HEMORROIDALConjunto de signos y síntomas (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones estructurales de esta dilatación e ingurgitación, proceso inflamatorio y/o tejidos de sostén.
EPIDEMIOLOGIA
El 50% de las personas mayores de 40 años tienen algún grado de enfermedad hemorroidal.
Es muy similar la incidencia en varones y mujeres
Es mas frecuente en sociedades occidentales, probablemente por el bajo consumo de fibras
Teoría de Thomson:
La presencia de cojines anales sumamente vascularizados, consistentes en masas específicas de submucosa compacta, que contienen vasos sanguíneos, músculo liso y tejido conectivo» plantean que las hemorroides no son más que « El deslizamiento del recubrimiento de esta porción del canal anal ».
ETIOLOGIA
Consenso de cirugía colorrectal; revista Mexicana de Colproctología; enero-diciembre 2010
FACTORES PREDISPONENTES
Edad A. Familiares Estreñimiento
Embarazo
Diarreas a repetición, el estar de pie o
sentado
ANATOMIA Retorno venoso a través de la vía sistémica y portal
Vascularización
Arteria hemorroidal superior: rama terminal de la mesentérica inferior
Arteria hemorroidal media: rama de la arteria hipogástrica
Arteria hemorroidal inferior: rama de la arteria pudenda interna
FISIOPATOLOGIA
Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo.
CLASIFICACIONCaracterísticas Hemorroides Internas Hemorroides Externas
Localización Arriba de línea dentada Debajo de línea dentada
Plexo Venoso Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo
Drenaje Venoso Sistema porta Sistema cava
Región externa Mucosa rectal Piel perianal
Fibras sensitivas Bajo Número: No Dolor Alto número: Dolor
Hervas, Forcen, Guías Clínicas 2002; 2(47)
HEMORROIDES INTERNASSituadas por encima de la línea pectínea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar. Éstas de acuerdo al grado de prolapso podemos clasificarlas en:
GRADO I
sobresalen únicamente a la luz del canal anal
GRADO II
Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero se reducen espontáneamente
GRADO III
Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción
GRADO IV
Permanentemente prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles
HEMORROIDES MIXTAS
Son las hemorroides que reúnen clínica y anatómicamente elementos de los dos grupos: externos e internos.
CUADRO CLINICO
Sangrado rojo, rutilante e indoloro
Prolapso o aumento de volumen
Secreción en grado III y IV frecuentemente
Prurito
Dolor: cuando se presenta esta asociado a complicaciones
COMPLICACIONES• Se debe a la
obstruccion de la circulacion de las hemorroides externas en el surco interhemisfericos. Sintoma principal: dolor
TROMBOSIS HEMORROIDAL
• Es la enfermedad hemorroidal prolapsada, secundario a la disminución del flujo sanguíneo debido a un espasmo severo del esfínter.
HEMORROIDES ESTRANGULADAS
DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICA
Cronicidad
Alteraciones de habito
defecatorio
Tipo de sangrado:
roja rutilante
Dolor anal Prolapso de
masas
Evacuación incompleta
Prurito anal Tumefacción
Continencia
Síntomas abdominales
EXAMEN FISICODIAGNOSTICO
Inspección Palpación Tacto rectal
Anoscopia (establece el Dx.
Hemorroides)Rectosigmoi-
deoscopiacolonoscopia
TRATAMIENTOHEMORROIDES EXTERNAS NO COMPLICADAS:
Baños de asiento tibios y pomadas esteroideas locales
Si se encuentran asociadas a severa hipertonía de esfínter: se agregan pomadas con dinitrato de isorbide, calcio antagonistas, nitroglicerina, nifedipina, etc.
Analgésicos locales y orales
Ablandadores de la materia fecal
Dieta alta en fibras
Abundantes líquidos orales
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE HEMORROIDES EXTERNAS
Solo esta indicado en: Trombosis a repetición, Prurito anal incontrolable debido a la dificultad del aseo por la presencia de plicomas y por condiciones estéticas.
En trombosis hemorroidales a repetición el tratamiento es medico y en ocasiones hemorroidectomia externa simple ambulatoria
Ante la presencia de necrosis hemorroidal la conducta es quirúrgica
GRADO I: Indicaciones son netamente médico-dietéticas: cambios en el hábito alimentario, ingesta abundante de líquidos y ablandadores de heces.
GRADO II: Tratamiento médico-dietéticas
Escleroterapia
Fotocoagulación infrarroja
Ligaduras con banda elástica
Mucocectomia con engrampadora PPH
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE HEMORROIDES INTERNAS
ESCLEROTERAPIASe provoca la fibrosis de la submucosa rectal impidiendo el prolapso
Utilizamos fenol al 5% en aceite vegetal, quinina y urea, polidocanol al 1%
Éxito solo en 33%
La inyección se realiza por encina de la hemorroide interna a nivel del anillo anorrectal, en cada paquete hemorroidal, con la ayuda de un anoscopio.
FOTOCOAGULACION CON RAYO INFRAROJO
Cauterización a la que le sigue una cicatrización a nivel del tejido subcutáneo.
Se usa lámpara de tungsteno-halógeno
Se puede repetir a las 3 o 4 semanas
Para hemorroides no prolapsadas y sangrantes, grado I y II
LIGADURA CON BANDA ELASTICA
Se administra un sedante y un analgésico vía intravenosa. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo o en decúbito prono, se pasa el anoscopio a través del ano, se ubican las hemorroides de mayor tamaño y a través de este mismo se pasa una pinza especial que lleva montada en su punta un dispositivo especial donde van los cauchos que ligarán las hemorroides. Una vez allí, las hemorroides se succionan y se libera la ligadura para que queden "amarradas" por el caucho. Se pueden ligar hasta 3 hemorroides por sesión, pero no es aconsejable superar este número.
Contraindicada en casos de trombosis, HIV y anticoagulación Índice de éxito de 71 a 91%
Colocación de dilatador anal para reducción de hemorroides a su lugar anatómico
MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH
Colocación del anoscopio y jareta a 5-6cm de la línea dentada por encima de las hemorroides, comprometiendo solo hasta la submucosa
Consiste en recolocar o reposicionar los paquetes hemorroidales prolapsadas en su sitio anatómico, por medio de la resección circunferencial de la mucosa redundante ubicada por encima de dichos paquetes. Además el engrapado de la mucosa interrumpe el flujo sanguíneo proveniente de las diversas ramas submucosas de las arterias hemorroidales
MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH
Introducción de hilos al dispositivo y del mismo al canal anal con cabezal separado
Cierre de la jareta y tracción del hilo
Aspecto interno de la mucosectomia y del manguito de mucosa resecada
GRADO III Y IV
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE HEMORROIDES INTERNAS
CRIOCIRUGIACongelación con nitrógeno líquido a baja presión, para alcanzar temperaturas de hasta 80 grados bajo cero.
La baja temperatura deja sin riego sanguíneo a las hemorroides, que resultan así destruidas, además que hace innecesaria la utilización de anestesia durante la intervención.
Complicaciones: dolor anal, estenosis anal, fistulas, fisuras, incontinencia.
HEMORROIDES DE GRADO III Y IV
TECNICA ABIERTA DE MILLIGAN Y MORGAN
Esta técnica consiste en la extirpación de los componentes internos y externos de las hemorroides, la ligadura con sutura de los pedículos hemorroidales.
El defecto interno de la mucosa se cierra y la incisión de la piel se deja abierta para que cicatrice por segunda intención en un periodo de 4 a 8 semanas.
TECNICA CERRADA DE FERGUSON
Es una técnica similar a la abierta excepto que la piel se cierra con el mismo material y en forma continua a la herida de la mucosa anal.
FISURA ANAL
Es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano afectando al anodermo que cubre la mitad inferior de esfínter anal interno (E.A.I)
EPIDEMIOLOGIAMás frecuente entre 30 y 40 años de edad, en la comisura posterior (C.P.) el 99% son hombres y en la comisura anterior (C.A.) el 90% son mujeres.
La tendencia a presentarse en la C.P. y C.A. se puede explicar: Por la forma elíptica del esfínter anal externo
(E.A.E.) La probabilidad que existe de que el EAI tenga
un soporte más débil en la C.P. Que la parte inferior del E.A.I. tenga un soporte
más débil en la C.A. (núcleo tendinoso del periné).
Que la piel sea más propensa a hendirse en la C.A. y C.P.
FACTORES DE RIESGO
Más frecuentes:
Estreñimiento o heces fecales grandes, secas y duras, asociados a isquemia y baja vascularidad.
Diarrea prolongada
Traumatismo debido a estenosis del canal anal
Alcohol
Comida picante e infusiones
FISIOPATOGENIAETIOLOGIA: No esta clara, probablemente sea multifactorial
F.A.C: Elevación de la presión de reposo en el conducto anal, secundario a un aumento de la actividad del E.A.I, provocando reducción de la irrigación arterial de la comisura posterior que impide una adecuada cicatrización
Traumatismos: estreñimiento crónico o diarreas
Cirugía anal previa
Configuración anatómica de los esfínteres predisponen a los desgarros en C.A. y C.P.
CLASIFICACIÓN
• En pacientes sanos, son las mas frecuentes y no se asocian a ningún tipo de afecciones digestivas o infecciosas
PRIMARIAS, INESPECIFICAS O IDIOPATICAS
• EII: rectocolitis ulcerativa idiopática y enfermedad de Crohn, tuberculosis anal, ITS
SECUNDARIAS O ESPECIFICAS
PRESENTACION CLINICAFISURA ANAL AGUDA (F.A.A)
FISURA ANAL CRONICA (F.A.C)
PRESENTACION CLINICA
FISURA ANAL CRONICA AGUDIZADA (F.A.C.A)
PRESENTACION CLINICA
Triada de Brodie: papila anal hipertrófica, hemorroide centinela, visualización del esfínter anal interno
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Anoscopia y rectoscopia colonoscopia hemoquímica
TACElectrocardio-grama
TRATAMIENTOFISURA ANAL AGUDA
Los objetivos principales del tratamiento conservador son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia.
Higiene local
Restable-cer habito intestinal
laxantes Antidia-rreicos
Hidrote-rapia
Baños de asiento tibio que proporcionen sensación de bienestar y reducen la hipertonía esfinteriana
Analgésicos - Antinflamatorios no esteroideos:
- Ibuprofeno (400 mg.) 1 tableta cada 8 horas ó
- Indometacina (25 mg.) 1 tableta cada 8 horas.
Flebotrópicos:
-Venatón: 20 gotas diluidas en agua ó 1 tableta cada 8 horas.
• Aplicación de cremas:
- Proctocaína en ungüento rectal, tubo de 25 gramos, aplicar 3 veces al día, después de los baños de asiento tibio.
- Crema de sábila.
Toxina botulínica: como alternativa de la enfinterotomia quirúrgica para fisuras crónicas: 25 UI: relajación del esfínter
Bloqueador de canales de calcio: diltiazen y nifedipino
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO DE FISURA ANAL CRONICA
El tratamiento quirúrgico se basa en el desbridamiento de la fisura y la cura del espasmo/estenosis del conducto anorrectal.
Técnicas quirúrgicas
1- La esfinterotomía lateral
interna (ELI) cerrada.
En la técnica subcutánea la sección muscular puede realizarse hacia adentro (Hoffman) o hacia fuera (Notaras)
Es necesaria la colocación de un separados bivalvo en sentido antero posterior cuya apertura permite exponer el surco interesfinteriano que separa el extremo inferior del esfínter interno del haz subcutáneo de esfínter externo
2- Esfinterotomía lateral interna abierta.
El objetivo de esta intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno tras cortar una porción del músculo.
Se secciona de forma lateral alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno mediante una técnica abierta.
Son procesos infecciosos con colecciones purulentas en regiones vecinas del ano y recto que pueden vaciar su contenido a través de un orificio situado en la piel anal, perianal o en la mucosa rectal.
ABSCESO ANORRECTAL
EPIDEMIOLOGIA
El 66% de los abscesos anales formaran la fase crónica de la enfermedad que es la fistula.
Ocurre con mas frecuencia en hombres que en mujeres 4:1 respectivamente.
Mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad
ETIOLOGIA
La infección de las glándulas anales es la causa mas común de formación de un absceso anal y son consideradas inespecíficas.
Abscesos Específicos (ausencia de comunicación del absceso con una cripta anal: tuberculosis, linfogranuloma venéreo, cáncer anal, cáncer rectal, colitis, enfermedad de Crohn, enfermedad pilonidal, hidrosadenitis supurativa, entre otros
CLASIFICACIONDe acuerdo a los espacios en donde se desarrollan:
Perianal (40-50%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintérico (20-25%)
Supraelevador (<5%)
ABSCESOS ANORRECTALESPERIANALES
40-50%
Proctalgia intensa, que se exacerba con la defecacion y la posicion sentada.
Al exámen físico se observa una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante
Masa palpable dolorosa cercana al margen anal
ISQUIORRECTAL20-25%
Presencia de una zona indurada y eritematosa en la region glútea baja.
Son extremadamente dolorosos, puede o no existir fluctuación
La presencia de fiebre y leucocitosis es habitual
ABSCESOS ANORRECTALES
INTERESFINTERICO20-25%Se origina en una cripta, pero la infección se disemina en dirección ascendente por el plano interesfinteriano, y no en la submucosa.El dolor puede ser su única manifestación y la fiebre no es frecuenteEl tacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresión.
ABSCESOS ANORRECTALES
Supralevador< 5%Es la manifestación de un proceso infeccioso que comienza en la pelvis como una enfermedad de Crohn, EIP o diverticulitis colónica.El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales
ABSCESOS ANORRECTALES
EXPLORACION PROCTOLOGICA
•Se evidencia una tumoración de superficie lisa, brillante y enrojecida de tamaño y formas variables
PALPACION •Precisa sus limites netos o difusos, la presión provoca dolor intenso
TACTO RECTAL •Puede descubrir un absceso localizado en el conducto anal
TRATAMIENTO
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una emergencia.
El mejor tratamiento es la incisión y drenaje tipo penrose de ¼ pulgada inmediato.
El uso de antibióticos sólo está indicado en los pacientes en los que la infección de los tejidos blandos es extensa y afecte el periné, la ingle, el muslo, o la pared abdominal.
Se utilizan antibióticos de amplio espectro tanto para anaerobios como para aerobios y se administran posteriores al drenaje durante cinco a siete días.
Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 horas)
FISTULA ANAL
Es un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal con la piel o la luz del recto; el orificio localizado en la cripta anal se denomina primario o interno, y el cutáneo, secundario o externo
ETIOLOGIA
La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en mas del 95% de los pacientes portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la formación de una fistula, que se denomina inespecífica
Las especificas tienen una etiología diferente como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, entre otras.
Una vez drenado el absceso anal, la enfermedad puede evolucionar:
Supurar cuatro o cinco días, ocluirse el orificio y aparentemente curar; en semanas o meses y aun años
El orificio fistulosos, una vez desaparecido el absceso, continua supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye; después de una temporada de duración variable. Generalmente el absceso vuelve a formarse
la fistula supura constantemente, en un momento dado se cierra por espacio de dos a tres días y se inicia la formación de un nuevo absceso, generalmente pequeño, que se vacía a los dos o tres días, la fistula continua supurando por una temporada, se ocluye, se forma otro absceso y así sucesivamente
Fistula anal: Clasificación de Parks (1976)Se basa en la dirección que sigue el trayecto de la fistula en relación con el anillo o aparato esfinteriano y pueden ser:
1. Fistula Interesfintérica• Representa 70% de las fístulas
•Trayecto: a través del espacio interesfintérico, es la mas común
•Causada por abscesos perianales
• Representa 20-25% de las fístulas
• Trayecto: a través del esfínter interno y externo hacia la fosa isquiorrectal y la piel
• Origen: absceso isquiorrectal
2. Fistula Transesfintérica
3. Fistula anal Supraesfintérica• Representa 5% de las fístulas• Trayecto: a través del puborrectal• Resulta de los abscesos supraelevadores• Fístula en herradura
4. Fistula Extraesfintérica• Representa 2-3% de las fístulas
• Trayecto: por arriba de los elevadores a través del espacio isquiorrectal
• Resultado de cuerpo extraño en recto, lesión penetrante del periné, enfermedad de Crohn, carcinoma
EXAMEN PROCTOLOGICO• INSPECCION:
La región ano perineal se puede apreciar una abertura externa como una protrusión denominada “orificio fistuloso secundario” con salida de material purulento o serosanguinolento
• Con la palpación externa se puede identificar el trayecto fistuloso; se percibe en forma de cordón por debajo de la piel, que se extiende del orificio fistuloso secundario hasta la cripta anal correspondiente o de origen.
FISTULA ANALEvaluaciónEXAMEN FISICO
• Orificio secundario con descarga de pus
• Orificio primario no siempre evidente
• Palpación de “cuerda indurada”
• Trayecto de acuerdo a regla de Goodsall
FISTULA ANALEvaluación
PEROXIDO DE HIDROGENO
ULTRASONIDO ENDOANAL
Es muy útil cuando se tienen múltiples episodiosde sepsis, cirugía(s) anorrectal(es) previa(s) ocon trayectos difíciles de identificar
FISTULA ANALTratamiento
PRINCIPIOS GENERALES
• Eliminar la fístula
• Prevenir la recurrencia
• Preservar la función del esfínter
Tratamiento FISTULOTOMIA• Extirpa solo el techo del trayecto fistuloso y deja en su sitio la otra mitad.•Inserción del estilete a través del orificio secundario identificando orificio primario•Se profundiza con el electrobisturí hasta el nivel del estilete y se reseca solo el tejido que incluye el techo•El tejido de granulación se remueve mediante el curetaje de la superficie del trayecto y se deja abierta luego del control de la hemostasia
TratamientoSETON• Promueve fibrosis evitando la recurrencia del absceso y preservando el esfínter externo, con el uso de silastic, éste se va ajustando cada semana o cada 15 días hasta seccionar la musculatura esfinteriana
Indicaciones: • Fístula transesfintérica alta anterior en mujeres y pacientes HIV
• Enfermedad de Crohn
TratamientoAVANCE DE COLGAJO ENDORECTAL
• El principio básico de este procedimiento es lograr un cierre adecuado del orificio primario evitando la división del aparato esfinteriano
• Fístula anterior (mujer), transesfintérica alta, múltiple compleja, EII, cirugía previa
Tratamiento
PARCHE DE FIBRINA
• Eficacia en 80%• Útil en fístulas complejas
o con riesgo elevado de incontinencia
• Pegamento biológico• Inyección en el interior
del trayecto
TratamientoFISTULECTOMIA
• Consiste en la extirpación completa de la fistula; para ello se requiere la introducción de un estilete por el orificio fistuloso secundario, pasándolo con presión muy leve, que permita el paso fácil del instrumento, hasta su salida por el orificio primario; se profundiza el corte con electrobisturi, hasta extirpar por completo el trayecto fistuloso y así obtener una pieza que contiene el estilete en su sitio
• Mayor riesgo de incontinencia
FISTULA ANALComplicaciones
TEMPRANAS
• Incontinencia• Hemorragia• Trombosis hemorroidal• Impactación fecal• Ocurren 6% de los casos
TARDIAS• Dolor• Hemorragia• Prurito• Retardo en la cicatrización
9 %• Recurrencia 0 - 26.5 %• Incontinencia 0 - 40%
PROLAPSO RECTAL
Es la protrusión o salida circunferencial del espesor total del recto a través del ano.
El prolapso rectal hace que el recto se invierta, de tal forma que desde el ano se ve el revestimiento mucoso como una prolongación de tejido de color rojo oscuro, húmedo y con forma de dedo.
PROLAPSO RECTAL
INCOMPLE-TO O MUCISO
COMPLETO
INTERNO
CLASIFICACION
Altemier lo clasifica en:
Tipo III causado por hernia por
desplazamiento a través de un defecto
del diafragma pelviano Tipo II interno por
intususcepción sin hernia del fondo de
saco.
Tipo I o mucoso
PROLAPSO RECTALEPIDEMIOLOGÍA:
Tradicionalmente afecta los extremos de la vida En niños: mayor incidencia en los dos primeros
años de vida, disminuyendo progresivamente hasta los 5 años. Predomina en el sexo masculino
Afecta principalmente a mujeres (90%) Riesgo: 6:1 (Mujeres/Hombres) Incidencia en mayores de 60 años
FACTORES ASOCIADOS Pueden ser congénitos o adquiridos
PROLAPSO RECTAL
Enfermedades neurológicas: demencia senil, Lesiones radiculares, espina bífida
Procedimientos quirúrgicos ano rectales: hemorroides, fistulas, etc
Defectos del suelo pelviano: diastasis de los elevadores, debilidad de la aponeurosis endopélvica y perdida de la horizontalidad del recto
Fondo de saco de Douglas profundo, Constipación crónica
Rectosigma redundante (debilidad del esfínter interno)
FISIOPATOLOGIA
Es el resultado de una intususcepción del recto o del recto sigma
Mientras que la intususcepción progresa caudalmente, este intestino invaginado arrastra gradualmente el recto superior de sus sostenes sacros y laterales
Con el esfuerzo evacuatorio repetido y prolongado en el tiempo, el intestino continua descendiendo, llegando inicialmente hasta la línea ano cutánea, progresando hasta una completa eversión
Este fenómeno progresivo podría explicar porque algunos pacientes tienen un prolapso oculto y porque el mesenterio sigmoideo puede elongarse, con un fondo de saco pelviano profundo y con una musculatura anal debilitada.
PROLAPSO RECTAL
Teoría de Borden y Snellman (1968) confirmaron esta teoría de la invaginación al
demostrarlo por medio de estudios radiológicos, en los cuales encontraron que la
fase inicial del desarrollo del prolapso comienza con dicha invaginación a unos 6-8cm del ano y afectando al intestino en toda
su circunferencia
Según Mellgren en un estudio realizado en 38 pacientes seguidos con video defecación durante un
periodo de 5,8 años, solamente 1 progreso a prolapso completo en un segundo control
SINTOMATOLOGIA Los síntomas de un prolapso incipiente pueden
ser imprecisos, incluyendo disconfort o una sensación de evacuación incompleta durante la defecación.
Es común encontrar una historia larga de esfuerzo evacuatorio (80%) y constipación (50%)
Casi todos los pacientes manifiestan sangrado, mucorrea, tenesmo y sensación de evacuación incompleta
En pacientes con prolapso oculto, la sensación de pujos y de evacuación incompleta pueden ser los únicos síntomas
COMPLICACIONES
IRREDUCTIBILIDAD, estrangulación y gangrena
El examen proctológico evidencia la masa rectal protruida
Pudiendo estar asociado en 10-25% a prolapso uterino o vesical en el 35%
PROLAPSO RECTAL
El diagnóstico es clínico y se debe descartar patología del colon por medio de la colonoscopia
o del colon por enema
En decúbito lateral izquierdo y en genuflexión, se hace pujar al paciente con el fin de provocar la exteriorización del prolapso. De no lograr su identificación, se recurrirá a la posición de cuclillas.
PROLAPSO RECTAL
Si es que no se logra la visualización con estas maniobras será necesaria la realización
de videodefecatografia
VIDEODEFECATOGRAFIA (VDF) Es el estudio mas efectivo para el
diagnóstico del prolapso oculto y otros trastornos de la defecación
La intususcepción es un hallazgo frecuente en pacientes con obstrucción del tracto de salida.
En la VDF la intususcepción rectal comienza a los 6-11 cm arriba de la
línea dentada. Forma una identación circular de 2-4 cm de espesor, que va profundizándose. Constituyendo la característica imagen radiológica de
“copa de champagne”
MANOMETRIA ANO RECTAL COMPUTARIZADA
Se realiza con la finalidad de evaluar la sensibilidad y capacidad rectal, así como también las presiones de reposo (esfínter anal interno) y de esfuerzo (esfínter anal externo y musculo puborrectal)
Su significancia clínica no esta definida
PROLAPSO RECTAL EN NIÑOSTratamiento: Medidas higieno - dietéticas:
regularizando el tránsito intestinal con un régimen y medicación adecuado, evitando la constipación y la diarrea como también las posiciones erectas prolongadas
Las inyecciones submucosas de substancias esclerosantes y la cirugía resectiva de la mucosa son procedimientos alternativos
1. MUCOSO: Es el mas frecuente, benigno y de tratamiento médico. Se observa entre los 18
meses y 5 años Factores anatómicos: rectitud
del sacro, verticalidad del recto, laxitud del tejido celulo-adiposo
PROLAPSO RECTAL EN NIÑOS
2. COMPLETO Menos frecuente (1-2%), mas grave y de
tratamiento quirúrgico Recurriéndose a la rectopexia para su solución. Factores presentes; desnutrición, raquitismo,
mongolismo. Factores regionales: agenesia del sacro, extrofia
vesical, mielomeningocele
TRATAMIENTO: Objetivos:
PROLAPSO RECTAL
Restituir la anatomía del recto y del piso pélvico
Recuperar la continencia
Manejo de la constipación
VIAS DE ABORDAJE QUIRURGICO
ABDOMINAL
•Comprende fijaciones o pexias rectales, combinadas o no con resección colónica
PERINEAL
•Abarca procedimientos que van desde el cerclaje anal creando una barrera anatómica a la salida del recto, a la resección sigmoidea con o sin reparación del la pelvis. Pasando por la mucocectomia y plicatura de la pared rectal
Tratamiento Procedimientos abdominales
Ripstein Rectopexia-resección (Frykman-Goldberg) Wells Resección sigmoidea y rectopexia
Procedimientos Perineales Delorme Altemeier Gant Thiersch
PROLAPSO RECTAL
PROCEDIMIENTO RIPSTEIN
Movilización del recto al sacro
Rectopexia
Fijación con malla (5cm) al sacro
envolviendo al recto
Puntos separados, sutura no
absorbible
Debe permitir el paso de los
dedos entre el recto y el sacro
El Peritoneo se sutura en la
mallaPROCEDIMIENTO
ABDOMINAL
Movilización recto
Fijación al sacro con sutura no
absorbible
Plicatura músculos elevadores
Sigmoidectomia
Anastomosis colorrectal
Frykman 1955resección - rectopexia
Complicación
Incontinencia Estreñimiento
1%
Movilización recto
Compresa (Ivalon)
(Alcohol polivinilico)
Se coloca x detrás
del recto
Se fija al sacro con
puntos separados
Wells
Complicación
Estreñimiento 48%
Delorme 1900
Mucosectomia Resección de 10-15cm Plicatura – músculo rectal Mejora incontinencia 46-75% Recurrencia 21%
Indicación
Ptes ancianos en mal
estado general
PROCEDIMIENTOS PERINEALES
Altmeier 1971
Resección de toda la pared Resección 15-30cm Reflexión peritoneal Plastia del músculo elevador y del
puborrectal Ligadura vasos rectales Reseca el saco herniario
Indicación
Ptes Prolapso de espesor total
Grandes
Recurrencia 50%
GANT
Múltiples ligaduras
Mucosa redundante
Reducción inflamatoria
Engrosamiento y
fibrosis
Indicación Prolapso de mucosa
después de un reparo de prolapso rectal de espesor total
OPERACIÓN DE THIERSCH
Adultos en edad avanzada
Prolapso mucoso
Hipotonía esfinteriana
Elección de Procedimiento
Pacientes ancianos con prolapso rectal se
puede hacer abordaje perineal
Delorme si no es grande
Altmeier si es espesor total
En pte jóvenes se puede también
realizar un abordaje vía perineal
ESTENOSIS ANAL
Pérdida de la elasticidad normal del conducto anal, la cual puede producir rigidez y estreches del mismo con la consiguiente alteración de la mecánica defecatoria al impedir la dilatación necesaria para tal fin
CLASIFICACION
Congénita: – Ano imperforado– enfermedad de Hirschprung
ADQUIRIDAS– Postraumática. – Radiaciones, lesión por calor – Senil o pectenosis. – Espasmódica. – Postoperatoria, siendo esta la causa mas – Frecuente– Neoplásicas, benignas y malignas – Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas
En la estenosis senil, se produciría una fibrosis por pequeños traumatismos en forma reiterada, esta fibrosis abarcaría piel, submucosa y mucosa del conducto anal.
La estenosis espasmódica se explica como un cierre en el ángulo anorectal, producido por una hipertrofia y/o hipertonía del haz puborectal, que se comportaría como una constipación al disminuir la luz y alargar el conducto anal
CLASIFICACION
-Grado 1 o severa, no permite el paso del dedo en la inspección
-Grado 2 o moderada, no permite el paso del anoscopio pero si del dedo
-Grado 3 o mínimo, permite el paso del dedo como así también del anoscopio.
DIAGNOSTICO
La anamnesis es de vital importancia, el paciente hace referencia de heces en forma acintada con dolor o sin él, estreñimiento, aumento de la frecuencia defecatoria, sangrado y antecedente de cirugía anorrectal.
El tacto rectal determina el grado de estenosis, palpando un anillo fibroso. Como así también la existencia de fisuras, ano deformado y cicatrices
TRATAMIENTO MEDICOSe plantea un Tratamiento conservador a base de laxantes, reblandecedores de heces, enemas evacuadores y dilataciones anales, que pueden ser muy molestas y dolorosas, logrando mejoría clínica relativa.
También las dilataciones manométricas con balón son una opción a tener en cuenta.
La esfínterotomía esta indicada en los casos de estenosis leve y/o moderada en los que no existe deformación del canal anal
Estenosis severa en la cual se compromete la mucosa, piel y aparato esfinteriano, estaríamos ante la indicación de realizar un proceso de anaplastia con el objetivo de reemplazar el tejido fibroso por tejido sano
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO QUIRURGICOANOPLASTIA
Se plantea como alternativa quirúrgica el deslizamiento de colgajos en pacientes con esfínterotomía previa no satisfactoria y que presentan una estenosis anal severa
El procedimiento consiste en la remoción del tejido fibroso de la zona anal comprometida.
INCONTINENCIA ANAL
Pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del
contenido intestinal, ya sean heces o gases
Epidemiología Se estima que en la población general,
entre un 2.2% y un 15.3% de individuos presentan episodios de incontinencia anal
Prevalencia en personas mayores de 65 años y en pacientes institucionalizados
Mujeres > hombres
Incapacita a quien la padece
Las causas de incontinencia anal son, en general, multifactoriales y difieren en función del sexo, la edad y las enfermedades sistémicas o enfermedades psiquiátricas asociadas
Presencia de aire o heces en el recto
Distensión rectal
Reflejo rectoanal inhibitorio
Relajación de EAI. Contracción del EAE
Muestra del material rectal en el canal anal superior
Receptores anales
Corteza cerebralSÍNO
Relajación de los músculos del suelo de la pelvis y EAEContracción de los músculos
del suelo de la pelvis y EAEMecanismo de adaptación rectal
(vegetativo)Cese de estímulos de presión
Heces en espera
Descenso perinealAumento del ángulo anorrectal
Maniobra de vansalvaRelajación del EAIDEFECACIÓN
• Ingesta de sustancias o fármacos• Antecedentes quirúrgicos• Antecedentes obstétricos• Antecedentes patológicos
Anamnesis
Sistemas de evaluación
Anamnesis
DIARIO DE CONTINENCIA
Anamnesis
ESCALA DE CONTINENCIA
Exploración física
Inspección
Tacto rectal
Cicatrices
Descenso del periné
Deformidades anatómicas
Ampolla rectal
Canal anal
Aparato esfinteriano
Podemos detectar la existencia de fecalomas y, según la experiencia del explorador, evaluar la presión sobre el dedo que las paredes del canal anal ejercen en reposo (indica la capacidad del EAI) y tras la maniobra voluntaria de retención (capacidad del EAE y PR).
Precisión diagnóstica
> 90%
Valoración de ambos esfinteres, espesores e integridad
Localizar abscesos subclinicos, trayectos fistulosos complejos, asi como la localización del orificio interno.
ECO endoanal 360º
T
H2O
Mucosa
Submucosa
Muscular
Grasa
Esfínter interno
Esfínter externo Lesión completa del EE
ECO endoanal
Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo
Defecto obstétricoEsfínter externo
Defecto ambos esfínteresPor fistulotomía
Estudio de Musculatura anorrectal Resultados similares a la ecoendoanal
Alto costo
RMN
EAI: anillo homogéneo de alta intensidad
EAE: Hipointenso rodeando al interno
Puborrectal
Valoración postoperatoria
En la actualidad es una técnica que debe ser solicitada cuando no dispongamos de ecografía o ésta no aporte información suficiente.
Estudio de la actividad motora anorrectal
Diagnóstica y terapéutica
Manometría
Presión media máxima basal Presión máxima de contracción voluntaria Longitud del canal anal Reflejos rectoanales (RRAI, RRAE) Sensibilidad rectal Distensibilida rectal
Su prolongaciónNeuropatía
Tº de propagación del impulso eléctrico
Vía transanal
Valores normales: 2,0 ± 0,2 ms.
Tiempo latencia nervio pudendo
Valora el tiempo que tarda en responder el EAE a un estimulo eléctrico provocado en la zona proximal a la espina isquiática(próxima al nervio pudendo).
Mide la conducción distal del nervio pudendo y, por tanto, es un método para valorar la existencia de neuropatía distal.
Valoración radiológica dinámica del territorio anorrectal
Ángulo anorrectal
Defecografía
TRATAMIENTO OBJETIVO
Mejorar la calidad de vida y conseguir el control de la defecación
El tratamiento médico debe instaurarse, siempre que se conozca, sobre la enfermedad de base; esto es especialmente importante en los pacientes con diabetes mal controlada, enfermedad inflamatoria intestinal o diarrea secundaria de cualquier causa.
Uso de pañales de continencia, tapones rectales, tapones anales, programas de estimulación de la defecación domiciliaria (consiguen mantener el recto vacío el máximo de tiempo posible),
Utilizar astringentes ( loperamida, codeína) a dosis altas como prevención
Medidas de limpieza sencillas y accesibles (toallitas húmedas)
llevar consigo ropa interior de repuesto
Frecuentar locales en los que el aseo sea accesible y cómodo
evitar todo tipo de alimentos que puedan incrementar el gas intestinal o desencadenar la defecación.
Con estas medidas se consigue controlar la evacuación en mas del 60% de pacientes.
Tratamiento conservador
Biofeedback
Reeducación rectoanal de la defecación y continencia
Colaboración del paciente Manometría o electromiografía Previo y/o postcirugía Eficacia del 70-80%
Contracción del EAE
Percepción de la distensión rectal
Coordinación entre sensación rectal y contracción esfinteriana
Tratamiento conservador Biofeedback
1
2
3
4
5
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Esfinteroplastía
Solapaje sin tensión
No seccionar mucosa
Cierre total o parcial
Resultados buenos en 70-85%
Factores mal pronóstico Infección postoperatoria Neuropatía pudenda acompañante
Se reparan los músculos, uniendo los extremos que se han desgarrado o seccionado según el mecanismo de la lesión.
Reparación suelo pélvico
Plicatura posterior
Plicatura anterior
Reparación total
-Pacientes con debilidad muscular (neuropatía, rectopexia)-Plicatura muscular sin tensión(pubococcigeo, puborrectal y EAE)
-Pacientes con rectocele ofístula rectovaginal
-Mejores resultados (60-70% éxitos)
Transposición muscular
No posibilidad de reparación esfinteriana
* Recto interno
* Glúteo mayor
Graciloplastia dinámica
Fibras tipo II > I
Estimulación eléctrica Fibras tipo I > II
Gamma Epsilon Alfa
Esfínter anal artificial Tres componentes
Manejo voluntario
Técnica sencilla ManguitoSistema de bombeo
Balon regulador presión
COMPLICACIONES
Rechazo manguito Erosión perianal
Estimulación de raices sacrasTécnica de más reciente desarrollo
Electrodo a través de foramen S3-S4
Fase 1 (PNE) electrodo prueba 3 semanas
Fase 2 (SNS) electrodo definitivo
Indicada ante incontinencias graves
con integridad del EAE (débil o reparado)
Resultados satisfactorios >70%
Pocos efectos 2º (dolor local)
Mecanismo acción ?
electrodoestimulador
Técnica de estimulación percutánea
Colocación percutánea y conexión al generador
consiste en la estimulación eléctrica de las raíces sacras para modificar la actividad de los esfínteres anales y la sensibilidad del ano a través de estímulos eléctricos
Colostomía
Cuando las técnicas anteriores no son eficaces
Nunca debe descartarse pues ofrece mejor calidad de vida que una incontinencia que no se pueda controlar
FISTULA PILONIDAL
FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Estilo de vida sedentario
Historia familiar
Trauma
Irritación local
CUADRO CLINICOSe presenta con un cuadro agudo manifestado como un absceso, muy doloroso y con celulitis o como un seno con drenaje de material purulento en forma intermitente cuando se presenta en forma crónica
Generalmente se encuentra un orificio primario, el seno pilonidal, que en la mayoría de las veces se localiza cefálicamente a un grupo de orificios secundarios.
Los orificios secundarios se presentan generalmente fuera de la línea media y también se manifiestan con secreción purulenta o serohemática
TRATAMIENTO MEDICO
Rasurado de la zona afectada: 2cm alrededor del pliegue glúteo de la zona afectada, con borde inferior en el ano
Cambios en los hábitos higiénicos
Antibióticos para aquellos pacientes inmunosuprimidos con un área de celulitis importante o enfermedad sistémica concomitante
TRATAMIENTO QUIRURGICOComo primera opción: cortarse y drenarse el absceso agudo.
RESECCION PILONIDAL
Resección radical hasta llegar a la aponeurosis sacra.
Hasta 5% de recidivas
Cicatrización por segunda intención
MARSUPIALIZACION
Implica la sutura de los bordes de la piel a la base de la herida después de desbridamiento, buscando una disminución del volumen de la herida y evitar una epitelización prematura. El tiempo promedio de cicatrización son alrededor de 40 días y tiene una recidiva entre 1-3 %.
COLGAJO ROMBOIDE DE LIMBERG
El lugar del defecto se dibuja un rombo equilátero con dos ángulos de 60º y dos mayores de 120º.
El área del colgajo se construye trazando una prolongación de la diagonal menor del rombo hacia el área donante, la que va a tener un largo algo menor o a lo sumo igual que dicha diagonal, y del extremo de esta se traza un lado paralelo al lado del rombo del mismo largo que éste.
TECNICA DE KARYDAKISConsiste en la resección del seno pilonidal a través de una incisión elíptica lateralizada 1-2 cm de la línea media, con posterior obliteración de la cavidad con un colgajo fasciocutaneo suturado a la fascia sacrocoxigea.
Posee una tasa infección entre 1.8 – 8,5%, una falla precoz de 1.8% y una recidiva tardía entre 1-3%
TECNICA DE BASCOMConsiste en la extirpación de todo el tejido enfermo, a través de una incisión triangular con la posterior cobertura con un colgajo lateral a la línea media, borrando completamente la hendidura interglútea. El exceso de piel se retira, el colgajo se sutura y se deja un drenaje.
Posee tasas de curación de 80% a 95% y recurrencia de 4%.
