19
1 PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ŞI RECTULUI ................................ 2 APENDICITA ACUTĂ ...................................................................................................... 2 Etiopatogeneză ............................................................................................................... 2 Morfopatologic ............................................................................................................... 2 Tablou clinic................................................................................................................... 2 Examenul obiectiv .......................................................................................................... 3 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 3 Diagnostic diferenţial ..................................................................................................... 4 Dificultăţi diagnostice .................................................................................................... 4 Apendicita retrocecală ................................................................................................... 4 Apendicita la bătrâni...................................................................................................... 4 Apendicita în cursul sarcinii ......................................................................................... 5 BOALA CROHN A COLONULUI .................................................................................... 5 Morfopatologie ............................................................................................................... 5 Tablou clinic................................................................................................................... 5 Complicaţii ..................................................................................................................... 6 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 6 Diagnostic diferenţial ..................................................................................................... 6 Tratament chirurgical .................................................................................................... 6 RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH) .................................................. 6 Consideraţii generale ..................................................................................................... 6 Morfopatologie ............................................................................................................... 7 Tablou clinic................................................................................................................... 7 Explorări paraclinice ..................................................................................................... 8 Diagnostic diferenţial ..................................................................................................... 8 Riscul cancerului colo-rectal ..................................................................................... 9 Tratament chirurgical .................................................................................................... 9 POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE .............................................................. 10 POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (PAF) .................................................. 10 SINDROMUL GARDNER .............................................................................................. 10 SINDROMUL TURCOT-DESPRES .............................................................................. 11 SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS ................................................................................. 11 POLIPOZELE JUVENILE ............................................................................................. 11 DIVERTICULOZA COLONULUI.................................................................................. 11 Tablou clinic................................................................................................................. 12 Explorări paraclinice ................................................................................................... 12 Complicaţii ................................................................................................................... 12 Tratamentul chirurgical .............................................................................................. 12 CANCERUL COLO-RECTAL ........................................................................................ 13 Consideraţii generale: .................................................................................................. 13 Factori etiologici .......................................................................................................... 13 Morfopatologie ............................................................................................................. 13 Modalităţi de diseminare ............................................................................................. 14 Stadializare ................................................................................................................... 14 Tablou clinic................................................................................................................. 14 Explorări paraclinice ................................................................................................... 15

Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

1

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ŞI RECTULUI................................ 2APENDICITA ACUTĂ...................................................................................................... 2

Etiopatogeneză ............................................................................................................... 2Morfopatologic ............................................................................................................... 2Tablou clinic................................................................................................................... 2Examenul obiectiv.......................................................................................................... 3Explorări paraclinice ..................................................................................................... 3Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 4Dificultăţi diagnostice .................................................................................................... 4Apendicita retrocecală ................................................................................................... 4Apendicita la bătrâni...................................................................................................... 4Apendicita în cursul sarcinii ......................................................................................... 5

BOALA CROHN A COLONULUI.................................................................................... 5Morfopatologie ............................................................................................................... 5Tablou clinic................................................................................................................... 5Complicaţii ..................................................................................................................... 6Explorări paraclinice ..................................................................................................... 6Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 6Tratament chirurgical.................................................................................................... 6

RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH) .................................................. 6Consideraţii generale ..................................................................................................... 6Morfopatologie ............................................................................................................... 7Tablou clinic................................................................................................................... 7Explorări paraclinice ..................................................................................................... 8Diagnostic diferenţial..................................................................................................... 8

Riscul cancerului colo-rectal..................................................................................... 9Tratament chirurgical.................................................................................................... 9

POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARE .............................................................. 10POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (PAF) .................................................. 10SINDROMUL GARDNER .............................................................................................. 10SINDROMUL TURCOT-DESPRES .............................................................................. 11SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS ................................................................................. 11POLIPOZELE JUVENILE............................................................................................. 11DIVERTICULOZA COLONULUI.................................................................................. 11

Tablou clinic................................................................................................................. 12Explorări paraclinice ................................................................................................... 12Complicaţii ................................................................................................................... 12Tratamentul chirurgical .............................................................................................. 12

CANCERUL COLO-RECTAL ........................................................................................ 13Consideraţii generale:.................................................................................................. 13Factori etiologici .......................................................................................................... 13Morfopatologie ............................................................................................................. 13Modalităţi de diseminare ............................................................................................. 14Stadializare ................................................................................................................... 14Tablou clinic................................................................................................................. 14Explorări paraclinice ................................................................................................... 15

Page 2: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

2

Complicaţii ................................................................................................................... 16Ocluzia...................................................................................................................... 17Perforaţia.................................................................................................................. 17

Tratament ..................................................................................................................... 18Tratamentul complicaţiilor .......................................................................................... 19

Tratamentul metastazelor hepatice ......................................................................... 19Tratamentul adjuvant .................................................................................................. 19

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ŞI RECTULUI

APENDICITA ACUTĂ

Reprezintă cauza cea mai frecventă de abdomen acut în majoritateapopulaţiei şi trebuie inclusă în diagnosticul diferenţial al oricărui pacient care seprezintă la consultaţie pentru o durere abdominală acută. Se consideră că 1 / 15indivizi vor prezenta o apendicită acută în decursul vieţii.

EtiopatogenezăApendicita se dezvoltă ca urmare a obstrucţiei lumenului apendicular printr-

un coprolit, calcul apendicular sau hiperplazia ţesutului limfatic submucos. Sepresupune că un factor infecţios (viral sau microbian) poate produce o ulceraţie amucoasei apendiculare urmată de edem şi obstrucţia lumenului. Procesul inflamatorajutat de creşterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasaapendiculară şi declanşează tabloul clinic.

MorfopatologicLeziunile se dezvoltă evolutiv şi sunt de gravitate progresivă.

§ apendicita catarală - leziunile sunt reprezentate de congestia intensă aapendicelui: uneori seroasa este acoperită de peteşii, peretele apendicular esteedemaţiat, desenul vascular este foarte bine vizibil.§ apendicita flegmonoasă - apendicele este acoperit de false membrane, pereteleeste edemaţiat şi prezintă microabcese, lumenul are conţinut purulent.§ apendicita gangrenoasă - seroasa şi mezoul au porţiuni de culoare verde-negricioasă, cu subfuziuni hemoragice, peretele este friabil, lumenul conţine unlichid purulent-hemoragic.§ apendicita perforată - la nivelul unei zone de necroză există o porţiunedetaşată a peretelui apendicular prin care lumenul acestuia comunică cu cavitateaperitoneală.§ blocul apendicular - în jurul apendicelui şi a peretelui cecal adiacent există un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse ileale, iar lafemei ovarul şi trompa dreaptă. Aceste organe sunt congestionate, edemaţiate,acoperite cu false membrane. Intre blocul inflamator şi apendice există un spaţiucu lichid purulent.

Tablou clinicDurerea- este cel mai frecvent simptom iniţial- este localizată difuz periombilical sau epigastric, cu caracter profund, uneoritenace, alteori intermitentă

Page 3: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

3

- în rarele cazuri când lipseşte, este înlocuită de o senzaţie acută şi jenantă de discomfort epigastric- ulterior durerea se localizează în fosa iliacă dreaptă, este permanentă, seaccentuează la mişcare (urcatul scărilor) sau la tuse- în funcţie de poziţia anormală a apendicelui (retrocecal, subhepatic, pelvin)durerea poate fi localizată în flancul drept şi lombar, în hipocondrul drept, înhipogastruAnorexia- este cel mai constant simptom al apendicitei- dacă anorexia lipseşte, trebuie reconsiderat diagnosticulGreţurile şi vărsăturile- apar după câteva ore de la debutul durerii- nu calmează durerile- nu sunt caracteristice şi nici obligatoriiAlte simptome- câteva scaune diareice care cedează spontan, moderată disurie, uneori dureritesticulare

Examenul obiectivDurere la palparea zonei apendiculare- este semnul definitoriu al apendicitei acute- poate lipsi în etapa iniţială de evoluţie a bolii- poate fi dificil de evidenţiat la pacienţii obezi- poate fi atenuată în localizările ectopice ale apendicelui când este mai evidentă în flancul drept, în hipocondrul drept, în hipogastruSemne de iritaţie peritoneală:

Zona apendiculară este de obicei centrată de punctul McBurney (unireatreimii externe cu treimea medie a liniei care uneşte ombilicul cu spina iliacăantero-superioară- durere accentuată de decompresiunea bruscă a zonei apendiculare (Blomberg)- durere accentuată de tuse (Dunphy)- durere accentuată de palparea fosei iliace şi flancului stâng (Rovsing)- durere accentuată la flexia coapsei drepte (semnul psoasului)- durere accentuată la rotaţia externă a coapsei (semnul obturatorului)- contractura musculară localizată în fosa iliacă dreaptă- durere în dreapta la palparea fundului de sac Douglas

Explorări paracliniceNici o explorare paraclinică nu are valoare diagnostică dacă nu se corelează

cu tabloul clinic.Laborator

- hiperleucocitoza este obişnuită, între 11.000 - 17.000/mmc - modificarea se insta-lează după mai multe ore de la debutul clinic, timp în care diagosticul trebuie dejaformulat. O leucocitoză >20.000/mmc sugerează fie perforaţia apendiculară fie unalt diagnostic.- examenul de urină - nu ajută semnificativ diagnosticul diferenţial cu o infecţieurinară - o piurie moderată poate exista în ambele afecţiuni

Examenul radiologic

Page 4: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

4

- radiografia abdominală simplă - poate detecta o imagine radioopacă în ariaapendiculară - ≈10% din pacienţii cu apendicită prezintă o imagine de coprolit înaria apendiculară la radiografia simplă (Fig.1.)- irigografia - poate da informaţii utile în cazul suspiciunii de apendicită - spasmulileonului terminal, compresiune externă la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariua apendicelui. Dacă apendicele se umple cu bariu, apendicita este practic exclusă.

Ecografia - se efectuează cu un traductor liniar cu rezoluţie mare.Elementele diagnostice care se pot obţine sunt durere la compresiunea zonei

apendiculare, diametrul apendicelui peste 6 mm şi grosimea peretelui peste 2 mm. Uneori există o zonă hipoecogenă periapendiculară.Diagnostic diferenţialEste esenţială diferenţierea între două mari categorii de afecţiuni.

1 - afecţiuni abdominale acute care trebuiesc operate, cum sunt :- carcinomul hemicolonului drept perforat- diverticulita perforată a hemicolonului drept- ulcerul gastro-duodenal perforat- diverticulita sigmoidiană (cu sigmoid mobil)- diverticulita Meckel- sarcina extrauterină- chistul ovarian torsionat. Confuzia cu oricare din aceste afecţiuni nu areconsecinţe negative, indicaţia operatorie este absolută şi în final diagnosticul decertitudine se va stabili intraoperator.2 - afecţiuni acute abdominale care nu trebuiesc operate :- boala inflamatorie pelvină- ruptura chistului folicular ovarian- adenita mezenterică- gastro-enteritele virale şi bacteriene- febra tifoidă- acutizarea ileitei Crohn

Dificultăţi diagnosticeApendicita retrocecală

- durerea nu este intensă şi nici precis localizată în fosa iliacă dreaptă- durerea are o evoluţie de câteva zile, inconstantă, imprecisă şi fără să deranjeze activitatea pacientului- uneori pacientul acuză durere în flancul sau hipocondrul drept- durerea la palpare este prezentă în fosa iliacă dreaptă dar mai ales în flancul drept sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept- la pacienţii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maximă sensibilitate dureroasă

Apendicita la bătrâni- pacienţii vârstnici se prezintă de regulă tardiv, rata perforaţiei fiind ridicată- aceşti pacienţi acuză de câteva zile dureri imprecis localizate - “în partea dreaptă aabdomenului”, anorexie şi febră- obiectiv durerea la palpare poate fi găsită în fosa iliacă dreaptă, flancul drept sau difuz- semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile întrucât orice mişcare creează

Page 5: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

5

discomfortApendicita în cursul sarcinii

- durerea apare în hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului de cătreuterul gravid- semnele de iritaţie peritoneală pot fi foarte atenuate datorită laxităţiimusculaturii abdominale- la gravide există în mod fiziologic o hiperleucocitoză, până la 12.500/mmc- la gravide cu apendicită acută pot exista leucocitoze de 25.000/mmc

Tratament - apendicectomia clasică.În caz de dubiu diagnostic :

- se internează pacientul şi se urmăreşte clinic, leucocitoza, ecografia - timp de 12 ore după care se reformulează diagnosticul- se poate practica o explorare laparoscopică şi în caz de confirmare, se poate faceapendicectomie

În cazul blocului apendicular protocolul de tratament cuprinde :- repaus la pat- antibiotice- regim alimentar preponderent lichidian- monitorizare clinică, ecografică, leucocitoză- dacă evoluţia este bună - apendicectomia peste 6 săptămâni- dacă evoluţia este nefavorabilă - laparotomie şi drenajul abcesului

BOALA CROHN A COLONULUIAfectează deobicei ileonul terminal şi colonul proximal, ocazional segmente

colice izolate, cel mai adesea respectând rectul. Este mai puţin frecventă decât recto-colita ulcero-hemoragică.

MorfopatologieLeziunile sunt similare altor localizări ale bolii Crohn - proces inflamator cu

caracter transmural care produce îngroşarea şi stenoza colonului. Există ulceraţiiliniare adânci şi zone de fibroză cicatricială. Microscopic sunt prezente uneorigranuloamele caracteristice dar întotdeauna hiperplazia ţesutului limfoid.Adenopatia regională este aproape totdeauna prezentă. Fistulele colo-viscerale sunto manifestare obişnuită iar în localizările rectale există ulcere adânci şi fistule caremerg în ţesutul adipos perirectal cauzând abcese, erodând aparatul sfincterian şigenerând leziuni cutanate.

Tablou clinic- incidenţa maximă între 20 - 50 de ani- sindrom diareic moderat, fără rectoragii. Pe primul plan se situează de-obiceisubfebrilităţile, anemia, scădere ponderală, acuze care evoluează lent, timp de lunisau ani de zile.- în ≈50% din cazuri sunt dureri abdominale cu caracter colicativ, mai ales încadranele inferioare. În ≈20% din cazuri se palpează o formaţiune tumoralăabdominală - bloc inflamator sau anse intestinale aglutinate.- sunt prezente, ca şi în cazul altor localizări, manifestările extracolice - artrită,spondilită anchilozantă, tromboflebite

Page 6: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

6

Complicaţii- complicaţii ano-rectale: fisuri, fistule, abcese- obstrucţii intestinale cu sindrom subocluziv sau ocluzie intestinală- abcese intraperitoneale- fistule colo-viscerale

Explorări paracliniceTestele de laborator furnizează modificări nespecifice - creşterea VSH,

hiperleucocitoză cu neutrofilie, hipoproteinemie cu hipoalbuminemieExamen radiologicEste esenţial în boala Crohn (spre deosebire de recto-colita ulcero-

hemoragică unde esenţială este endoscopia). Modificările cel mai frecvent întâlnitesunt : îngustarea colonului, prezenţa fistulelor colo-viscerale, localizarea alternantăa zonelor afectate şi celor normale, interesarea ileonului terminal în procesulpatologic, evidenţierea ulcerelor colice profunde (Fig.2.).

Examen endoscopicSe execută de regulă după examenul irigografic, fiind important controlul

zonelor unde irigografia a arătat proces de stenoză. La nivelul rectului poateevidenţia aspectul de “pietre de pavaj” (Fig.3.).

Diagnostic diferenţial- în primul rând cu recto-colita ulcero-hemoragică - lucrul poate fi uneori atât dedificil încât diferenţierea nu se poate realiza nici pe piesa de rezecţie- diferenţierea de tuberculoza ileo-cecală este la fel de dificilă - ajută antecedentelepulmonare şi testele serologice- diverticuloza + / - diverticulită - diferenţierea se face pe baza vârstei (diverticulozaeste rară înainte de 50 de ani) şi a aspectului irigografic atunci când se evidenţiazăprezenţa diverticulilor

Tratament chirurgicalVa fi necesar la ≈ 50% din pacienţi după 3 - 5 ani de evoluţie a bolii. Cel

mai adesea tratamentul chirurgical se recomandă la cazurile cu :- complicaţiile perianale refractare la tratamentul local- fistulele interne- ocluzia intestinală- forma cu evoluţie severă care nu răspunde la tratamentul medical

Operaţiile recomandate sunt rezecţiile - ileo-colectomii parţiale, colectomiitotale cu anastomoză ileo-rectală, rezecţii colice segmentare. Acestea din urmă ca şioperaţiile de by-pass au fost părăsite din cauza procentului foarte ridicat derecidive. În afara puseelor inflamatorii, în stenozele intestinale se pot utiliza tehnicide chirurgie endoscopică - dilatarea stenozelor, stricturoplastii.

Prognosticul este incomparabil mai bun decât al recto-colitei ulcero-hemoragice din cauza riscului semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal.

RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (RCUH)Consideraţii generale

- este o afecţiune inflamatorie de etiologie necunoscută care afectează mucoasa rectului şi colonului- este o boală cronică cu exacerbări şi remisiuni imprevizibile, caracterizată prin

Page 7: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

7

rectoragii şi diaree, care afectează pacienţii tineri- este o afecţiune cu complicaţii locale şi sistemice grave- tratamentul este nespecific iar speranţa de viaţă redusă

Teorii etio-patogenetice - au fost numeroase în decursul timpului, aurămas în discuţie mai ales:§ teoria genetică - se bazează pe incidenţa semnificativ crescută la populaţiilesemite faţă de non-semite, la populaţiile albe faţă de negri, la rudele pacienţilor cuRCUH. Boala este frecvent asociată cu spondilita anchilozantă care este o afecţiunecu transmitere cert genetică.§ teoria autoimună - se bazează pe asocierea RCUH cu boli autoimune ca uveita,anemia hemolitică autoimună, eritemul nodos, lupusul eritematos - şi pe detectareaîn serul pacienţilor a anticorpilor anti-mucoasă colică

Morfopatologie- afecţiunea interesează mucoasa şi uneori submucoasa rectului şi colonului,musculara şi seroasa sunt indemne iar ganglionii regionali nu sunt afectaţi- leziunea primară este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) - aceste abcese devin confluente şi realizează ulceraţiile mucoasei- între ulceraţii apar zone de mucoasă cu aspect de pseudopolipi (Fig.4.)- concomitent apare ţesutul de granulaţie şi hipertrofia muscularei mucoasei

Aceste modificări nu sunt specifice pentru RCUH. Caracteristic pentruafecţiune sunt:- caracterul cronic al procesului inflamator- concomitenţa proceselor de distrucţie şi reparaţie ale mucoasei- alternanţa perioadelor active cu perioade de remisiune în care mucoasa se vindecăîn mod atrofic

Tablou clinicPrezintă o foarte mare variabilitate. Debutul poate fi insidios sau acut, iar

simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante şi rectoragiimasive. 60-75% din pacienţi prezintă o evoluţie caracterizată de episoade acutealternând cu perioade de remisiune completă. <10% dintre pacienţi prezintă unsingur episod care se mai repetă peste 10 - 15 ani. <15% prezintă o simptomatologiecontinuă fără perioade de remisiune.

Forme clinice§ Forma uşoară - apare la 60% din cazuri. Este caracterizată prin prezenţa

de rectoragii mici, puse deobicei pe seama hemoroizilor. Complicaţiile locale ano-rectale şi sistemice lipsesc. În acestă formă numai endoscopia şi irigografia ar puteastabili diagnosticul.

§ Forma medie - apare la 25% din cazuri. Este considerată forma obişnuităa bolii, semnele clinice fiind reprezentate de : - diaree sanghinolentă, 4 - 5 scaunezilnic, - dureri abdominale colicative, - febră, - alterarea stării generale, astenie,scăderea capacităţii de muncă.

§ Forma fulminantă - afectează ≈15% din pacienţi. Este forma cea maigravă şi poate prezenta un debut brusc sau agravarea formei medii. Pacientulprezintă diarei profuze, rectoragii, febră, tenesme frecvente cu eliminarea de miciscaune apoase şi hemoragice. Starea generală este gravă cu astenie şi paloareimpresionante, tahicardie, hipotensiune, deshidratare, ulceraţii aftoase ale

Page 8: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

8

gurii, edeme declive. Abdomenul este destins, dureros difuz, cu timpanism lapercuţie. Biologic este prezentă o leucocitoză >20.000/mmc, anemie severă,hipoproteinemie. În această formă evoluţia este de-obicei rapidă, refractară latratament, şi conduce la decesul pacientului.

Explorări paracliniceExamenul endoscopicPancolonoscopia este metoda de elecţie pentru controlul întregului cadru

colic. Mucoasa apare opacă, cu aspect granular şi senzaţia vizuală de “mucoasăuscată”. Aceasta sângerează spontan sau la cea mai mică atingere şi sunt prezenteulceraţii de diferite dimensiuni alternând cu “pseudopolipi” (Fig.5.). Există zone demucoasă acoperite cu un exudat muco-purulent. Peretele colonului şi rectului auaspect rigid, nedistensibil.

Examenul radiologicIrigografia cu dublu contrast constituie tehnica uzuală şi ea poate face

diagnosticul diferenţial faţă de boala Crohn sau cancerul colonului. În formeleuşoare aspectul radiologic poate fi normal. Modificările întâlnite în formele medii deboală constau din pierderea haustraţiei colonului stâng, scurtarea şi rigiditateacolonului care are aspect de “ţeavă”, ulceraţiile care dau uneori aspect de “butonde cămaşă”, sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare.

Examenul ecograficUtilizează tehnica hidrosonografiei pentru depistarea leziunilor parietale,

endoluminale şi extraparietale. Evidenţiază îngroşarea peretelui colo-rectal peseama mucoasei şi submucoasei, păstrarea structurii multilaminare a peretelui,prezenţa ulceraţiilor şi pseudopolipilor (Fig.6.). Este o metodă neinvazivă, ieftină şiutilizabilă la cei cu contraindicaţii pentru endoscopie sau irigografie. Ratasensibilităţii şi specificităţii depăşeşte examenul radiologic şi se apropie deendoscopie.

Endosonografia, care utilizează traductoarele endocavitare (endorectale sauendovaginale) poate evidenţia leziunile peretelui rectal şi poate aprecia păstrareasau pierderea structurii multilaminare a peretelui furnizând elemente importantede diagnostic diferenţial cu cancerul.

Diagnostic diferenţial- colitele infecţioase - evoluţia acestora este acută nu cronică şi se poate detecta decele mai multe ori agentul patogen- diverticuloza colică - hemoragiile sunt deobicei severe, debutează brusc, în plinăsănătate, la persoane în vârstă de peste 50 de ani, nu obligatoriu însoţite defenomene inflamatorii- hemoroizii, fisura anală, fistula perianală, boala Crohn - diferenţierea se face pebaza examenului local şi endoscopic- cancerul colo-rectal - diferenţierea este uneori dificilă, mai ales că cele douăafecţiuni pot coexista - irigografia şi endoscopia au rol esenţial, iar în caz de dubiu -laparotomia exploratorie- formele grave trebuiesc diferenţiate de colitele infecţioase (salmonela, shigella, amoeba)

ComplicaţiiComplicaţii locale:

Page 9: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

9

MINORE MAJORE- hemoroizi - megacolonul toxic- pseudopolipi - perforaţia colică- fisuri anale - hemoragia masivă- fistule perianale - stenoza colică- abcese perianale sau ischio-rectale - carcinomul colo-rectal- fistule recto-vaginal

Complicaţii sistemice :- uveita- pioderma gangrenosum (Fig.7.)- amiloidoza hepato-renală- colangita sclerozantă - ciroza biliară- colangiocarcinomul- boală trombo-embolică- artrită migratorie- eritem nodos- ulceraţii aftoase ale mucoasei bucale

Riscul cancerului colo-rectal- cancerul colo-rectal apare de 7 - 11 ori mai frecvent la pacienţii cu RCUH- 1/3 din decesele pacienţilor cu RCUH se datoresc cancerului colo-rectal- riscul este direct proporţional cu durata de evoluţie a bolii şi extinderea procesuluipatologic- după 20 de ani de evoluţie riscul este de 20 de ori mai mare decât la restulpopulaţiei- majoritatea cancerelor se localizează pe rect sau colonul descendent, următoarea localizare ca frecvenţă este pe colonul transvers (deşi majoritatea acestor pacienţi au pancolită)- paradoxal, pacienţii cu recto-colita localizată la rect şi colonul descendent facrareori cancer- în 20% din cazuri cancerul este multicentric- cancerul colo-rectal apărut pe RCUH este extrem de virulent - sub 45 de ani rata intervenţiilor chirurgicale curative este 8%, peste 45 de ani ea creşte la 40%- la copii şi tineri mortalitatea tinde spre 100%

CONCLUZIENecesitatea colectomiei profilactice la pacienţii cu RCHU cu evoluţie de peste 10 ani

Tratament chirurgicalVa fi recomandat în următoarele situaţii :

1. Complicaţii care nu pot fi rezolvate prin tratament medical - perforaţia colică,suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal2. Complicaţii care pot fi tratate medical dar unde acest tratament nu se dovedeştesuficient de performant - forma severă a RCUH, megacolonul toxic, hemoragiaseveră

Page 10: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

10

3. Prezenţa unei complicaţii sistemice - uveita, pioderma gangrenosum, efectelesecundare ale corticoterapiei, retardarea creşterii la copii, riscul cumulativ alcancerului colo-rectal

Intervenţia chirurgicală constă în recto-colectomie totală cu ileostomiedefinitivă. Unii autori preferă colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală şisupravegherea periodică clinică şi endoscopică a bontului rectal (Fig.8.).

POLIPOZELE INTESTINALE EREDITARESunt afecţiuni cu transmitere ereditară şi cu un risc major de malignizare

POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ (PAF)Este caracterizată prin dezvoltarea pe mucoasa colo-rectală a sute sau mii de

polipi adenomatoşi de diverse dimensiuni (Fig.9.). Transmiterea este autosomaldominantă cu penetranţa = 80-100%. Incidenţa raportată = 1 : 6.800 - 1 : 30.000indivizi.

Polipoza interesează şi alte segmente digestive - stomac (80-100%) sauduoden (60-80%).

Clinic- debut insidios, la orice vârstă (4 luni - 74 ani)- diaree, rectoragii- dureri abdominale colicative- anemie

Diagnosticul - se stabileşte prin colonoscopie şi irigografie cu dublu contrastatât la pacient cât şi la rudele acestuia. În momentul diagnosticului 2/3 din pacienţiau deja cancerul colo-rectal prezent. Dintre rudele asimptomatice 10% au dejacancerul colo-rectal prezent în momentul investigaţiilor.

Diagnosticul genetic (evidenţierea genei APC) este utilizat de rutină în ţărilevestice fiind un element important în protocolul de consiliere psihologică privindplaning-ul familial.

Tratamentul chirurgical - se va efectua imediat după stabilireadiagnosticului iar operaţia va consta în recto-colectomie totală şi ileostomiedefinitivă. La pacienţii vârstnici sau la cei cu polipi puţini pe rect se poate practicacolectomia totală cu anastomoză ileo-rectală şi electrocauterizarea polipilor rectali.

SINDROMUL GARDNEREste o afecţiune cu transmitere autosomal dominantă, penetranţă 80 - 100%

şi se caracterizează printr-o triadă lezională: polipoză intestinală - tumori osoase -tumori ale ţesuturilor moi.

Clinic - pacienţii prezintă dureri abdominale colicative, diaree, rectoragii, anemie.

Radiologic şi endoscopic leziunile sunt asemănătoare cu cele întâlnite înpolipoza adenomatoasă familială. In plus se găsesc polipi pe intestinul subţire (maiales duoden) şi tumori maligne în alte organe - tiroidă, suprarenale, ampulomvaterian.

Tumorile osoase şi ale ţesuturilor moi pot fi extinse şi de multe ori preced

Page 11: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

11

simptomatologia digestivă. Tumorile osoase apar mai ales pe mandibulă, sfenoid,maxilar, dar şi pe oasele lungi. Există dinţi supra sau subnumerari şi numeroasecarii dentare. Tumorile ţesuturilor moi sunt multiple - chiste sebacee, lipoame,fibroame, tumori desmoide (Fig.10.).

Descoperirea la un pacient a tumorilor osoase sau ale părţilor moi trebuie săconducă obligatoriu la investigarea radiologică şi endoscopică a tubului digestivinferior şi superior. Investigaţia rudelor este obligatorie.

Tratament - recto-colectomia totală

SINDROMUL TURCOT-DESPRESEste o afecţiune rară, cu transmitere autosomal recesivă şi se caracterizează

prin asocierea polipozei colice cu tumori maligne ale sistemului nervos central -meduloblastoame, glioblastoame (a mai fost numit sindromul “gliom-polipoză”).

SINDROMUL PEUTZ-JEGHERSÎn această afecţiue polipoza digestivă este asociată cu hiperpigmentaţia

muco-cutanată. Depozitele melanice apar perianal şi pe mucoasa bucală, sunt plate,moi şi nu sunt acoperite de păr. Polipii digestivi se dezvoltă în special pe intestinulsubţire, au structură histologică de hamartom, deci riscul de malignizare estesemnificativ mai scăzut decât în cazul polipozelor adenomatoase. Complicaţiile pecare le produc sunt ocluzia intestinală prin invaginare şi hemoragiile oculte cuanemie cronică Fig.11.). Tratamentul chirurgical va fi rezervat numai cazurilorcomplicate şi va fi cât mai economicos posibil (rezecţii segmentare limitate aleintestinului).

POLIPOZELE JUVENILEExistă mai multe forme morfo-clinice, cu interesarea parţială sau totală a

tractului digestiv. Polipii sunt hamartoame iar complicaţiile datorită polipilor suntcele obstructive prin invaginare şi hemoragiile. Tratamentul va fi endoscopicpentru localizările colonice (polipectomie endoscopică) şi rezecţii limitate pentrualte localizări.

DIVERTICULOZA COLONULUIEste o afecţiune localizată cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid, dar

care poate afecta şi alte segmente ale colonului, caracterizată prin herniereamucoasei şi submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare,diverticulii fiind din acest punct de vedere diverticuli de pulsiune sau falşi.

Boala afectează peste 1/3 din populaţia peste 60 de ani, în 10-15% din cazurise complică cu diverticulită şi în 20-30% din cazuri se complică cu hemoragiedigestivă inferioară, care în 5% din cazuri poate fi severă. Este cea mai frecventăcauză de hemoragie digestivă inferioară la vârstnici.

În 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoid. Dimensiunilediverticulilor sunt între 1 mm şi 7 cm iar numărul între câţiva şi câteva sute.

Patogenetic - intervin o serie de factori cum sunt degenerescenţa ţesutuluiconjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colonic, contracţiaexcesivă a musculaturii circulare a colonului, creşterea excesivă a presiuniiintraluminale (la pacienţi cu constipaţie cronică, cu distonii neuro-vegetative).

Page 12: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

12

Tablou clinic- marea majoritate a pacienţilor sunt asimptomatici- ≈ 50% prezintă dureri intermitente în hemiabdomenul inferior, distensieabdominală, constipaţie sau diaree alternând cu constipaţie- senzaţia de discomfort abdominal cedează practic complet după defecaţie

Obiectiv - durere la palpare în fosa iliacă şi flancul stâng. Ocazional sepalpează colonul sigmoid destins de materii fecale.

Explorări paracliniceExamenul radiologic - irigografia confirmă de regulă prezenţa diverticulilor

(Fig.12.)Examenul endoscopic - este necesar la cea mai mici suspiciune de cancer colic

asociat sau atunci când nu se decelează sursa hemoragiei digestive inferioare.Singura examinare care poate certifica diverticolul ca şi sursă a hemoragiei

este angiografia selectivă.ComplicaţiiHemoragia digestivă inferioară

- este deobicei severă- apare în afara altor acuze semnificative- majoritatea pacienţilor sunt vârstnici, cu hipertensiune arterială şi arterioscleroză- în ≈ 80% din cazuri cedează spontan- poate să apară şi la cazurile cu diverticulită

Diverticulita- se datoreşte stazei fecale şi afectării sistemului limfatic parietal- durerea şi febra sunt simptome constante. Uneori tabloul clinic seamănă cu o“apendicită pe stânga”:- durere intensă în fosa iliacă stângă- febră şi frisoane- accentuarea constipaţiei- distensie abdominală, greţuri, uneori simptome urinare Obiectiv - durere la palpare în fosa iliacă stângă şi semne de iritaţie peritoneală- împăstare sau chiar contractură locală, tuşeul rectal decelează durerea la palparea fundului de sac Douglas.

Complicaţii- fistula colică - cu vezica urinară, vagin, intestin subţire- obstrucţia colică- abcesele intraabdominale

Tratamentul chirurgicalEste indicat în următoarele situaţii :

- diverticuloza formă hiperalgică - se practică rezecţia sigmoidiană segmentară- hemoragia digestivă inferioară - chiar dacă se opreşte la tratamentul medical, hemoragia va recidiva în 50% din cazuri - se practică rezecţia segmentară a zonei afectate- în cazul distribuţiei difuze a diverticulilor pe tot cadrul colic se poate practica ocolectomie totală (Fig.13.)- diverticulita şi complicaţiile ei - se începe cu tratamentul medical: repaus digestiv,antibiotice, analgetice şi se intervine chirurgical electiv, după liniştirea fenomenelor

Page 13: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

13

inflamatorii. Dacă evoluţia este severă intervenţia chirurgicală se va face seriat -colostomie proximal de zona afectată, rezolvarea complicaţiilor septiceintraabdominale - drenajul abceselor sau al peritonitei. In al doilea timp se vapractica rezecţia colică.

CANCERUL COLO-RECTALConsideraţii generale:

- incidenţă variabilă în funcţie de aria geografică, profil socio-economic, obiceiuri alimentare- global reprezintă a 3-a cauză de deces după cancerul pulmonar şi gastric, laconcurenţă cu cancerul mamar- în SUA este a doua cauză de deces după cancerul pulmonar- este una din formele cele mai “curabile” de cancer cu condiţia descoperirii într-unstadiu precoce. Diagnosticul prin screening are o importanţă majoră.

Factori etiologiciAu fost luaţi în discuţie o serie de factori alimentari cum ar fi o alimentaţie

bogată în glucide rafinate şi săracă în celuloză, alimentaţia bogată în grăsimianimale şi carne. Există o serie de afecţiuni cu risc demonstrat de apariţie acancerului colo-rectal. Dintre acestea, pe primele locuri se află polipozeleadenomatoase ereditare ale colonului şi rectului (polipoza adenomatoasă familială,sindromul Gardner – malignizarea apare la 100% din cazurile neoperate (Fig.14.),debutul cancerului se produce în jurul vârstei de 35 de ani ), recto-colita ulcero-hemoragică (piscul de frecvenţă al cancerului este la 40 de ani, faţă de 60 la pacienţiifără RCUH, este de 4 ori mai frecvent multicentric, are adesea structură decarcinom anaplazic, cu agresivitate crescută). Există apoi sindroamele de cancercolo-rectal ereditar non-polipos – sindroamele Lynch I şi II la care există cancerecolo-rectale multiple, sincrone sau metacrone, la mai multe generaţii ale unei familii,asociate uneori cu cancere ale aparatului urinar, genital sau cu alte localizăriextradigestive. La aceşti pacienţi investigaţiile endoscopice sau morfopatologice nupun în evidenţă prezenţa polipilor adenomatoşi. Este o boală genetică cutransmitere autosomal dominantă, antecedentele heredo-colaterale pozitiveconferind descendenţilor un risc de 4-5 ori mai mare de a face un cancer colo-rectal.În fine, pacienţii care prezintă polipi adenomatoşi sporadici (număr mic de polipi,fără antecedente familiale de polipoză) au de-asemeni un risc crescut de a dezvoltaun cancer colo-rectal Fig.15.). Urmărirea cazurilor de polipoză sporadică şiexaminarea polipilor rezecaţi endoscopic au demonstrat secvenţialitateamodificările metaplazie – displazie – carcinom în mucoasa acestor polipi.

MorfopatologieSe consideră că tumora invadează 25% din circumferinţa colonului sau

rectului în 6 luni, deci o tumoră inelară are ≈ 2 ani de evoluţie, în discordanţăevidentă cu evoluţia clinică a pacienţilor.

Macroscopic se descriu cele patru forme clasice – vegetantă, ulcerativă,infiltrativă sau combinaţiile dintre ele. Există o serie de particularităţi privindlocalizarea pe traiectul colonului, cu implicaţii clinice şi diagnostice.

Page 14: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

14

Forma vegetantă - este mai frecvent localizată pe hemicolonul drept, odatăcu creşterea în dimensiuni apare necroza şi ulcerarea. Sunt în general binediferenţiate, cu un prognostic mai bun Fig.16.).

Forma ulcerativă - apare mai ales pe hemicolonul stâng, aspectul este deulcer malign cu margini elevate, indurate şi baza necrotică. Are un caracter maipregnant invaziv iar prognosticul este mai rău (Fig.17.).

Forma infiltrativă - peretele colo-rectal apare mult îngroşat iar mucoasapare de aspect normal(Fig.18.). Este forma des întâlnită la pacienţii cu RCUH.

Forma coloidă - tumora are un aspect conopidiform, gelatinos şi are cel mairău prognostic (Fig.19.).

Histologie şi grading – clasificarea uzuală le împarte în forme nediferenţiateşi forme diferenţiate, acestea din urmă pot fi slab, mediu sau bine diferenţiate.Există o serie de factori histologici cu implicaţie prognostică importantă – invazialimfatică sau vasculară, invazia perineurală, infiltratul inflamator intra şiperitumoral, secreţia de mucus, prezenţa celulelor în “inel cu pecete”.

Modalităţi de diseminare- invazia intramurală - se face în mod tridimensional prin limfaticele submucoaseişi intermusculare, sub mucoasa aparent normală. Implicaţia majoră se referă lastabilirea limitelor de rezecţie în cazul cancerului rectal - pentru moment aceastălimită de siguranţă este de 5 cm de la marginile macroscopice ale tumorii.

In continuare invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale şiapoi invazia organelor vecine.- diseminarea limfatică - este forma cea mai obişnuită, se face de-a-lungultrunchiurilor vasculare până la originea mezentericei inferioare pentru cancerulrectal şi al hemicolonului stâng, şi până la originea mezentericei superioare pentrucancere hemicolonului drept.- diseminarea hematogenă - pe acestă cale apar metastazele hepatice, pulmonare sauîn alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale, creier).- diseminarea transperitoneală - conduce la carcinomatoza peritoneală şisemnifică inoperabilitatea cazului.- diseminarea perineurală - este un factor de prognostic nefavorabil

Dimensiunile tumorii nu se corelează cu gradul invaziei sau cu stadiulevolutiv al bolii.

Stadializare Există mai multe stadializări (Dukes, Astler-Coller, Turnbull, TNM), cea maiutilizată în prezent este stadializarea Dukes:- stadiul A - tumora limitată la peretele intestinal- stadiul B - tumora invadează structurile extraparietale- stadiul C1 - invazia ganglionilor regionali sub punctul de ligatură vasculară- stadiul C2 - invazia ganglionilor regionali la punctul de ligatură vasculară- stadiul D - prezenţa metastazelor hepatice sau viscerale, sau tumorăinextirpabilă

Tablou clinicManifestările clinice au un caracter insidios o perioadă lungă de timp şi chiar

accidente dramatice de tipul rectoragiei sunt atribuite atât de pacient cât şi demedic unei cauze benigne, cel mai adesea boala hemoroidală. Se remarcă o serie de

Page 15: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

15

particularităţi ale tabloului clinic în funcţie de localizarea tumorii la nivelulcadrului colonic sau rectului. Ţinând cont de distribuţia vasculo-limfatică se poateconsidera repartiţia tumorii pe hemicolonul drept, pe hemicolonul stâng, pe rect şijoncţiunea recto-sigmoidiană.

Cancerul hemicolonului drept – se manifestă clinic prin :- discomfort abdominal, dureri vagi în hemiabdomenul drept, distensie gazoasăastenie, subfebrilităţi, paloare, inapetenţă, scădere ponderală. Uneori anemiahipocromă şi subfebrilităţile constituie pentru săptămâni sau luni singuramanifestare clinică a bolii.- uneori episoade diareice de gravitate medie sau minoră- obiectiv - tumoră palpabilă în fosa iliacă, flancul sau hipocondrul drept

Cancerul hemicolonului stâng – se manifestă clinic prin :- predominenţa modificărilor tranzitului intestinal- episoade diareice alternând cu perioade de constipaţie- constipaţie progresivă cu episoade de subocluzie intestinală- obiectiv - eventual zonă de împăstare profundă, vag dureroasă localizată înhemiabdomenul stâng

Cancerul recto-sigmoidian (cuprinde rectul şi joncţiunea recto-sigmoidiană)- simptomatologia este caracterizată în general de prezenţa sindromului recto-sigmoidian:- rectoragii- tenesme- eliminări anale de mucus- dureri perineale

Examenul obiectiv - tuşeul rectal este de departe cea mai importantă examinare întrucât 75% din tumorile rectale şi 35% din tumorile colonului potfi palpate cu degetul examinator.

Examenul abdomenului decelează eventuale modificări situate în zonelelaterale – fosa iliacă şi flancul drept, fosa iliacă şi flancul stâng – zone unde colonuleste mai accesibil examinării. Se pot decela formaţiuni tumorale de formă rotundăsau ovoidă, cu suprafaţa uşor neregulată, de consistenţă fermă, în general mobile,moderat dureroase la palpare. Aparteneţa acestor formaţiuni la cadrul colic nupoate fi interpretată decât în context clinic.

Explorări paracliniceCele trei metode principale de investigaţie în cancerul colo-rectal sunt

examenul endoscopic, examenul radiologic şi examneul ecografic. Recto-sigmoidoscopia - trebuie să poată fi executată de orice medic, oricărui

pacient. Examinarea nu necesită anestezie sau vreo altă pregătire (Fig.20.) . >50%din cancerele colo-rectale sunt accesibile metodei, care poate confirma diagnosticulprin biopsie şi examen histopatologic(Fig.21.).

Irigografia - este metoda cea mai accesibilă de diagnostic pentru cancerulcolo-rectal. Singura tehnică acceptabilă este cea cu dublu contrast (Fig.22. Fig.23.,Fig.24.). Cecul şi sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice dincauza calibrului intestinal şi a mobilităţii acestor segmente. Radiologul trebuie săspecifice obligatoriu în buletin calitatea examinării (bună, nesatisfăcătoare, necesitărepetare).

Page 16: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

16

Colonoscopia – este metoda cu cea mai ridicată rată a diagnosticului. Indicaţia principală o constituie bolnavii cu simptomatologie pozitivă şi

irigografie negativă sau dubioasă. Valoarea metodei se dovedeşte mai ales pentrudetectarea tumorilor sincrone, urmărirea cazurilor cu RCUH, polipoze, rezultatelepostoperatorii. Examinarea poate fi dificilă sau contraindicată în cazul asocieriiunor afecţiuni inflamatorii (diverticulite, stricturi), sindroame aderenţiale.

Colonoscopia şi irigografia sunt complementare nu exclusive. Examenul ecografic - utilizează în principal trei tehnici:

Endosonografia- este indicată în cancerul rectal fără stenoză. La femei, chiar în caz de tumorărectală stenozantă se poate utiliza endosonografia transvaginală.- evidenţiază cu acurateţe extensia parietală a tumorii, invazia organelor vecine şiadenopatia metastatică (Fig.25. Fig.26.)- este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeuticeHidrosonografia- este indicată în cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludente- examinarea ecografică se face după ce s-a introdus apă în cadrul colic (Fig.27.)- ar putea fi utilizată ca metodă de screening fiind neinvazivă şi ieftinăEcografia standard- este obligatorie pentru detectarea metastazelor hepatice- multe din cancerele colice se pot depista ecografic, în fază asimptomatică- este esenţială pentru elaborarea stadializării preterapeutice

CT, MRI- oferă relaţii suplimentare doar în cazul cancerului rectal, pentru depistareainvaziei locale sau adenopatiei pelviene- sunt importante pentru urmărirea postterapeutică a pacienţilor- costul ridicat implică selecţionarea judicioasă a pacienţilor

Laborator - nu există teste de laborator specifice pentru cancerul colo-rectal- anemie hipocromă, mai accentuată în cancerele hemicolonului drept caresângerează ocult de mult timp- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie- creşterea VSH şi hiperleucocitoză mai accentuate în cancerele hemicolonuluidrept

Markerii tumorali - determinarea CEA (antigenul carcino-embrionar):- are valoare diagnostică relativă, fiind pozitiv şi în alte cancere sau afecţiunibenigne- titrurile ridicate pot semnala prezenţa metastazelor hepatice- valoarea normală nu infirmă diagnosticul- utilitate mai ales în monitorizarea postterapeutică

Complicaţii20% din pacienţii cu cancer colo-rectal se prezintă cu complicaţii acute -

ocluzie sau perforaţie. Aceştia, la fiecare stadiu evolutiv, au un prognostic mult mairău decât cei fără complicaţii.

Page 17: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

17

Ocluzia ≈ 15% se prezintă cu ocluzie colică din care jumătate au cancerul pe

hemicolonul stâng. Istoricul bolii este scurt, cu constipaţie rapid progresivă, dureriabdominale colicative, distensie, oprirea tranzitului intestinal, vărsături.

Vărsăturile au caracter fecaloid numai în etapa tardivă a evoluţiei, cândvalvula ileo-cecală devine incontinentă. Obiectiv semnele depind de sediul ocluziei.

În ocluzia hemicolonului drept - tabloul clinic este mai sever semănând cuocluziile ileonului terminal :- dureri colicative în zona periombilicală, distensie, zgomote hidro-aerice şi ulteriorvărsături fecaloide- deshidratarea, hipotensiunea şi tahicardia apar precoce datorită cantităţilor maride lichid şi electroliţi sechestrate în ileon şi apoi pierdute prin vărsături

Paraclinic- radiografia abdominală simplă - arată distensia gazoasă marcată a intestinuluisubţire, cu nivele hidro-aerice şi lipsa aerului în colon- irigografia - arată sediul obstacolului, fiind foarte utilă înaintea tratamentuluichirurgical (Fig.28.)

Biologic - sunt prezente semnele dezechilibrului hidro-electrolitic:- creşterea azotemiei şi hematocritului- scăderea sodiului şi potasiului seric- acidoză

În ocluzia hemicolonului stâng:- există o distensie marcată numai în teritoriul colic proximal de obstacol- distensia dureroasă a cecului este un semn precoce şi foarte valoros arătândiminenţa perforaţiei diastatice

Obiectiv - distensie în flancuri, durere la palparea regiunii cecale, absenţazgomotelor hidro-aerice tipice de ocluzie

Radiologic- radiografia simplă abdominală arată distensia marcată a colonului care se

opreşte brusc la nivelul obstacolului- irigografia este esenţială pentru diagnosticul pozitiv şi mai ales pentrudiagnosticul diferenţial cu pseudo-obstrucţiile colice (în mixedem, colita ischemică)

PerforaţiaApare la ≈ 5% din pacienţi, sediul perforaţiei poate fi:

- la nivelul tumorii datorită necrozei acesteia- la nivelul cecului, în cancerele ocluzive ale hemicolonului stîng (localizate mai ales pe sigmoid şi rect). Cauza este distensia marcată cu ischemie parietală,diastază, necroză şi perforaţie.

Tabloul clinic este al peritonitei fecaloide hiperseptice:- durere abdominală intensă, survenită brusc- greţuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal- alterarea rapidă a stării generale

Obiectiv – aspect de gravitate maximă:- contractură musculară, semnele de iritaţie peritoneală prezente, tuşeul funduluide sac Douglas foarte dureros

Page 18: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

18

- apariţia rapidă a semnelor şocului toxico-septic cu insuficienţă circulatorie şiulterior insuficienţa multiplă a organelor şi sistemelor

În cazuri mai rare necroza tumorală a peretelui colonului se face lent, cuformarea unui abces pericolic iar semnele inflamatorii sunt localizate peritumoral(Fig.29.).

TratamentPregătirea preoperatorie - urmăreşte reducerea septicităţii colonului şi are la

dispoziţie mijloace mecanice - purgative uleioase şi clisme evacuatorii, şi chimice -antibiotice cu acţiune locală (metronidazol, eritromicină timp de 4 -8 zile) sauantibiotice cu spectru larg şi acţiune sistemică cu 24 de ore înainte de operaţie(cefalosporine). Pregătirea metabolică generală va include corectarea anemiei,hipoproteinemiei, a deficitelor organice

Intervenţiile chirurgicale utilizate se vor ghida după principiile chirurgieioncologice – rezecţii de teritoriu limfatic, în funcţie de topografia tumorii.- hemicolectomia dreaptă – pentru tumorile localizate pe zona începând de la cec şipână în treimea medie a colonului transvers. Se extirpă ultimii 10-15 cm din ileonulterminal, cecul, colonul ascendent, flexura colică dreaptă şi prima 1/3 din colonultransvers (Fig.30.). Tranzitul digestiv se restabileşte prin anastomoza ileonuluiterminal cu colonul transvers.- hemicolectomia stângă – pentru tumorile localizate de pe treimea distală acolonului transvers până la nivelul sigmoidului. Se extirpă 1/2 sau 2/3 distale alecolonului transvers, flexura colică stângă, colonul descendent şi o porţiune sau totcolonul sigmoid (Fig.31.). Tranzitul digestiv se reface prin anastomoza colonuluitransvers cu sigmoidul sau cu rectul.- rezecţia segmentară de colon transvers şi rezecţia segmentară de colon sigmoid - seutilizează de necesitate, la pacienţi vârstnici, cu risc operator crescut, în stadiiavansate de evoluţie, fără caracter curativ (Fig.32. Fig.33.)

Pentru cancerul rectal – tactica operatorie se orientează în funcţie dedistanţa dintre marginea inferioară a tumorii şi linia muco-cutanată ano-rectală.- rezecţia rectală anterioară - pentru tumorile localizate ampular superior saula joncţiunea recto-sigmoidiană (peste 8-10 cm de la marginea anală). Tranzitulintestinal se reface prin anastomoză colo-rectală (Fig.34.).- amputaţia rectală abdomino-perineală - (include extirparea aparatuluisfincterian, a muşchilor ridicători anali şi a ţesutului limfo-ganglionar din fosaschio-rectală (Fig.35.). Tranzitul intestinal se restabileşte prin sigmoidostomieterminală iliacă stângă definitivă.

Utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică (stapler) în chirurgia rectuluineoplazic a permis în unele cazuri coborârea limitei de rezecţie şi aplicarea unorprocedee terapeutice cu conservarea aparatului sfincterian la tumori localizate maiaproape de linia muco-cutanată. Este necesară o selecţionare judicioasă a cazurilor,cu o stadializare pre-terapeutică realistă (vor fi selecţionate numai cazuri în stadiiincipiente de evoluţie, tumori până la 3 cm diametru, care nu depăşesc musculararectală şi nu prezintă adenopatie perilezională, confirmate prin CT sau MRIendocavitar).

Page 19: Patologia Chirurgicala a Colonului Si Rectului

19

Tratamentul complicaţiilorOcluzia colică - strategia depinde de timpul scurs de la debutul ocluziei, de

potenţialul biologic al pacientului şi de antrenamentul echipei chirurgicale :- rezecţie cu anastomoză primară- derivaţie internă (ileo-transverso anastomoză, transverso-sigmoido anastomoză)- derivaţie externă - se face proximal de sediul obstacolului:

...pe sigmoid - pentru cancerul rectal

...pe colonul transvers - pentru cancerele hemicolonului stângPerforaţia - este indicată de regulă operaţia minimă care poate salva viaţa

pacientului. Având în vedere că perforaţia duce la contaminarea peritoneului cucelule neoplazice, caracterul operaţiei va fi oricum paliativ:- rezecţia Hartmann – constă în extirparea segmentului care conţine tumora,abandonarea bontului distal în abdomen după obturarea lui prin înfundare şirefacerea tranzitului prin colostomie terminală la nivelul bontului proximal. Metodapermite o eventuală re-anastomozare ulterioară a celor duoă bonturi intestinale.- exteriorizarea segmentului tumoral- derivaţia externă proximal de sediul perforaţiei- lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale

Tratamentul metastazelor hepaticeAtunci când explorările imagistice evidenţiază prezenţa metastazelor

hepatice, există uneori posibilitatea extirpării lor chirurgicale prin rezecţiisegmentare sau lobare hepatice – o metastază sub 5 cm diametru, mai multemetastaze mici, grupate, sau metastazele situate periferic şi abordabile prin rezecţiimarginale (Fig.36. Fig.37.). Dacă tratamentul chirurgical nu este indicat se mai potutiliza o serie de procedee paliative – criocoagularea, aplicarea curenţilor de radio-frecvenţă. În general în aceste cazuri se completează tratamentul prin chimioterapieregională sau sistemică.

Tratamentul adjuvant Radioterapia

Se utilizează preoperator, în doze de 45-50 Gy, pentru tumorile rectalevoluminoase în scopul conversiei stadiale, sau după rezecţia tumorii, în scopulreducerii procentului de recidive locale.Chimioterapia – este indicată la toate cazurile cu adenopatie pozitivă sau cumetastaze hepatice extirpate (rol curativ) sau la cele cu metastaze viscerale sautumori inextirpabile (rol paliativ). Protocoalele clasice se bazează pe utilizeazarea de5-fluorouracilul în asociaţie cu acidul folinic. În ultimii ani au apărut şi altecitostatice (Irinotecanul, Oxaliplatinul) care asigură o rată de răspuns superioarăfluorouracilului dar la un cost mult mai ridicat.Imunoterapia - foloseşte preparate cu efect imunomodulator - levamisolul,lectine, BCG. Acest tratament tinde să refacă potenţialul imun al organismuluideprimat de cancer şi agresiunea anestezico-chirurgicală într-o primă etapă, şi deterapia adjuvantă (chimio sau / şi radioterapia) în perioada postoperatorie.