Patologia das Glndulas Salivares e Patologia Oral - A patologia das glndulas salivares relativamente rara, mas bastante especfica, enquanto que a patologia oral muito frequente

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    07-Feb-2018

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<ul><li><p>1/16 </p><p>A patologia das glndulas salivares relativamente rara, mas bastante </p><p>especfica, enquanto que a patologia oral muito frequente. Interessa sobretudo </p><p>aos alunos de Medicina Dentria, mas no exclusivamente. </p><p>CASO 1 Jovem de 17 anos com ndulo da gengiva </p><p>junto da comissura labial (patologia muito </p><p>frequente). O aspecto da leso o que se </p><p>observa na figura 1. Qual o seu diagnstico? </p><p>Vocs viram uma leso destas nas primeiras </p><p>aulas prticas de Neoplasias quando discutimos </p><p>hiperplasia (aula prtica n13). </p><p>H uma expanso do tecido conjuntivo e um revestimento epitelial com </p><p>hiperplasia papilfera. </p><p>O diagnstico de fibroma da mucosa gengival ou, mais correctamente, </p><p>hiperplasia fibroepitelial. No propriamente um tumor do tecido fibroso; uma </p><p>hiperplasia reactiva quer do epitlio, quer do tecido conjuntivo. Resulta de </p><p>traumatismo ou da utilizao de dentaduras. </p><p>Qualquer traumatismo localizado e persistente da mucosa oral desperta uma </p><p>resposta hiperplsica reactiva, resultando no aparecimento destes ndulos. </p><p>CASO 2 As figuras 2 e 3 representam o aspecto macroscpico da face com uma </p><p>leso sub-auricular e o aspecto histolgico de uma leso localizada na </p><p>glndula salivar subjacente. </p><p>FFaaccuullddaaddee ddee MMeeddiicciinnaa ddaa UUnniivveerrssiiddaaddee ddoo PPoorrttoo </p><p>1188 SSeemmiinnrriioo ddee BBiiooppaattoollooggiiaa </p><p>Patologia das Glndulas Salivares e Patologia Oral </p><p>Prof. Dra. Leonor David 1/3/2007 </p></li><li><p>2/16 </p><p>Est a ver um processo inflamatrio, degenerativo ou neoplsico? </p><p>Poder ser mais do que um tipo de leso? </p><p>A face apresenta na regio sub-auricular uma leso </p><p>com um aspecto necrtico, amarelado e provavelmente </p><p>existe um trajecto fistuloso. uma inflamao com </p><p>supurao. </p><p>Esta figura representa um ducto intercalar excretor </p><p>de uma glndula salivar com material parcialmente </p><p>calcificado. A isto chamamos litase da glndula salivar, </p><p>sendo uma doena degenerativa. </p><p>A litase das glndulas salivares tem vrias causas, nomeadamente: </p><p> Obstruo dos ductos salivares com acumulao do produto de secreo </p><p>que calcifica; </p><p> Alteraes metablicas da prpria saliva que pode calcificar. </p><p>De qualquer forma, uma doena degenerativa qual se associou uma </p><p>complicao infecciosa que deu origem a um abcesso que supurou para a face. </p><p>Portanto, temos dois tipos de leses (inflamatria e degenerativa) em que uma </p><p> consequncia da outra. </p><p>Qual ser a etiologia da leso? </p><p>A etiologia a litase, cuja causa desconhecida (poder ter sido obstruo, </p><p>mas s vezes no determinada), mas foi o fenmeno que originou o processo </p><p>infeccioso. uma patologia que di imenso: cada vez que as pessoas produzem </p><p>saliva sentem uma dor muito intensa. </p><p>Qual o seu diagnstico para este caso? </p><p>O diagnstico uma litase da glndula partida, sobrepondo-se, como </p><p>consequncia, uma infeco secundria com um processo inflamatrio. </p><p>CASO 3 Uma mulher de 45 anos queixa-se de ter boca seca (figura 4). O que </p><p>que observa na imagem (isto , o que que esta lngua tem de anormal)? </p></li><li><p>3/16 </p><p>A secura no de fcil visualizao, mas existem fissuraes </p><p>avermelhadas, porque a lngua est seca devido a uma patologia das </p><p>glndulas salivares subjacente. </p><p>Foi removida uma glndula salivar que tinha o </p><p>aspecto macroscpico documentado na figura 5. </p><p>Qual (ou quais) a(s) doena(s) que (so) mais </p><p>provvel(eis) neste contexto e com este aspecto </p><p>macroscpico? </p><p>O aspecto macroscpico tpico de uma glndula excrina seja pncreas, seja </p><p>glndula salivar, de um tecido lobulado. </p><p>Neste caso, a glndula deixou de ter a estrutura lobular. Tem um aspecto </p><p>homogneo, compacto e esbranquiado, havendo o apagamento da sua estrutura </p><p>original. </p><p>Doenas em que as glndulas apresentam este aspecto macroscpico (informao </p><p>adicionada de Robbins, 7 edio): </p><p> Sndrome de Sjgren; </p><p> Artrite reumatide; </p><p> Lpus eritematoso sistmico; </p><p> Polimiosite; </p><p> Esclerodermia; </p><p> Vasculite; </p><p> Doena mista do tecido conjuntivo; </p><p> Tireoidite. </p><p>O aspecto histolgico da leso documentada </p><p>na figura 6 compatvel com a sua hiptese de </p><p>diagnstico? Como se chama a estrutura </p><p>assinalada com a seta? E a estrutura assinalada </p><p>com uma estrela? </p><p>H um imenso infiltrado inflamatrio linfocitrio na glndula salivar. </p><p>A seta representa o centro germinativo de um folculo linfide. </p><p>A estrela assinala um ducto salivar que tem no prprio epitlio uma infiltrao </p><p>por linfcitos. </p><p>O diagnstico desta doena Sndrome de Sjgren. o exemplo de uma </p><p>inflamao da glndula salivar de causa auto-imune. </p></li><li><p>4/16 </p><p>O que vimos antes foi um exemplo de uma inflamao por bactrias, causando </p><p>sialadenite bacteriana secundria a sialolitase. </p><p>Uma das formas mais frequentes de inflamao das glndulas salivares </p><p>provocada por uma infeco vrica a papeira, sendo causada pelo paramixovrus. </p><p>A complicao desta patologia na vida adulta a infertilidade. </p><p>CASO 4 As figuras 7, 8, 9 e 10 representam imagens de neoplasias das </p><p>glndulas salivares. Uma um adenoma pleomrfico, outra um </p><p>carcinoma mucoepidermide, outra um carcinoma adenide cstico e </p><p>outra um tumor de Warthin. Qual qual? </p><p>O que que se v assinalado com uma estrela na figura 9? </p><p>Analisando a nomenclatura dos tumores, esperaramos que, numa glndula </p><p>salivar, um tumor benigno fosse um adenoma e um tumor maligno fosse um </p><p>adenocarcinoma; o que temos visto nos rgos glandulares. </p><p>No entanto, nestes casos, estes quatro nomes no correspondem aquilo que </p><p>esperaramos numa glndula. H adenoma, mas tem uma adjectivao: </p><p>pleomrfico, porque especial. O tumor de Warthin uma entidade que s aparece </p><p>nas glndulas salivares. Depois h dois carcinomas: mucoepidermide e adenide </p><p>cstico </p><p>Isto quer dizer que nas glndulas salivares h neoplasias que no so os </p><p>prottipos daquelas dos rgos glandulares. </p><p>Adenoma pleomrfico </p><p> Esta diferenciao queratinizada faz lembrar um tumor mucinoso do clon cheio </p><p>de lagos de muco, mas isto no muco: so protenas da matriz tambm muito </p><p>glicosiladas, mas no so mucinas. Descrevemos isto, no como mucide, mas </p><p>Ndulo bem limitado (tumor) </p><p>Cartilagem </p><p>Diferenciao queratinizada </p></li><li><p>5/16 </p><p>como ninhos epiteliais que produzem muita matriz extracelular de aspecto mixide </p><p>( um tumor com estruturas epiteliais, mas tambm tem aspectos estranhos que </p><p>so do tipo mesenquimatoso). </p><p> uma leso muito caracterstica das glndulas salivares e h alguma evidncia </p><p>de que a clula de origem seja de tipo mioepitelial. O mioepitlio tem </p><p>caractersticas de msculo e de epitlio, ou seja, por exemplo, tem actina e </p><p>queratina. So as clulas que esto volta das glndulas e que contraem para a </p><p>excreo de muco. </p><p> Tumor de Warthin </p><p> Mais uma vez, uma neoplasia que no surge noutro local para alm das </p><p>glndulas salivares, mas podem surgir tumores semelhantes. </p><p>O componente epitelial tem um aspecto muito caracterstico que j foi visto na </p><p>tiride: clulas ricas em mitocndrias com um citoplasma abundante e muito </p><p>eosinfilo tireoidite de Hashimoto. </p><p>O tecido linfide, provavelmente, chamado por alguma caracterstica das </p><p>clulas epiteliais que estimulante para os linfcitos. </p><p> Carcinoma adenide cstico </p><p>Tumor bem delimitado </p><p>Componente epitelial Grande quantidade de linfcitos </p><p>Leso localizada no </p><p>palato </p><p>Aspecto de um crivo; as clulas tm pouca atipia e poucas mitoses </p><p>Tronco nervoso; a neoplasia est a invadir o perineuro </p></li><li><p>6/16 </p><p>O sufixo -ide significa parecido com e adenoma designa glndula. Isto so </p><p>estruturas que parecem glndulas, mas no h clulas volta a produzirem muco </p><p>como esperaramos de uma glndula autntica. </p><p> cstico porque forma microcistos. </p><p> Carcinoma mucoepidermide </p><p>Portanto, so quatro neoplasias: </p><p> Mais frequentes das glndulas salivares; </p><p> Diferentes das que encontramos na maior parte dos rgos glandulares; </p><p> Com nomes incomuns. </p><p>Qual(ais) destas (so) neoplasia(s) benigna(s) e qual(ais) (so) </p><p>maligna(s)? Qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas </p><p>salivares minor e qual(ais) destas (so) mais frequente(s) em glndulas </p><p>salivares major? </p><p>NEOPLASIA CLASSIFICAO GLNDULAS SALIVARES </p><p>Adenoma pleomrfico* Benigno Major </p><p>Tumor de Warthin Benigno Major </p><p>Carcinoma adenide cstico*1 Maligno Minor </p><p>Carcinoma mucoepidermide Maligno Minor </p><p>* O adenoma pleomrfico benigno, embora seja um tumor que recidiva com </p><p>muita facilidade porque frequentemente rodeado por microndulos, apesar de ser </p><p>Diferenciao pavimentosa escamosa </p><p>Grande quantidade de muco produzido no interior </p><p>de glndulas ou para grandes lagos de muco </p></li><li><p>7/16 </p><p>bem delimitado. uma leso de indivduos novos e afecta a glndula partida que </p><p>um rgo glandular de cirurgia difcil j que tem o nervo facial na sua substncia. </p><p>*1 Os carcinomas adenides csticos so muito pequenos e, geralmente, esto </p><p>numa glndula salivar minor. Se no forem completamente removidos, recidivam e </p><p>metastizam. </p><p> GLNDULAS NEOPLASIAS </p><p>Partida Benignas (mais frequentes): </p><p> Submaxilar Adenoma pleomrfico </p><p> Minor Tumor de Warthin </p><p> GLNDULAS NEOPLASIAS </p><p> Partida Benignas </p><p> Submaxilar </p><p> Minor Malignas </p><p>Um tumor numa glndula salivar minor est espalhado: pode estar no palato, </p><p>na bochecha, no pavimento da boca, etc. Se virem uma tumefaco situada no </p><p>local de uma glndula salivar minor tm que saber que o mais provvel que seja </p><p>maligno. Isto importante e no raro. </p><p>CASO 5 A figura 5 mostra o aspecto macroscpico de uma </p><p>leso do lbio e respectivo aspecto histolgico. Que </p><p>tipo de leso que est a observar (inflamatria, </p><p>degenerativa, neoplsica,)? </p><p> uma leso com um componente inflamatrio formado </p><p>por muitos linfcitos. Tem outro constituinte que no </p><p>inflamatrio, degenerativo ou neoplsico, mas sim </p><p>hiperplsico: h uma hiperplasia muito acentuada da mucosa </p><p>com produo de uma camada crnea denominada </p><p>paraqueratose (camada queratinizada com clulas nucleadas). Portanto, vemos </p><p>hiperplasia da mucosa com alguma inflamao. </p></li><li><p>8/16 </p><p>Qual a etiologia mais provvel? </p><p> Tabaco; </p><p> Queimaduras de cachimbo; </p><p> Traumatismos. </p><p>Que atitude deveria tomar? </p><p>O que que dissemos, em geral, do risco de malignizao de uma hiperplasia? </p><p>Era baixo. </p><p>Na maior parte dos casos, estas hiperplasias vo regredir se houver uma causa </p><p>traumtica, mas noutros isso no acontece. De certa forma, podemos dizer que </p><p>estas hiperplasias da mucosa oral so potencialmente mais perigosas, porque </p><p>nestas leses j h algumas alteraes genticas. </p><p>A atitude depende da possibilidade de remover a causa do traumatismo, como </p><p>no caso do tabaco, caso seja identificada. </p><p>CASO 6 Um homem de 60 anos apresenta uma lcera </p><p>da lngua h 15 dias. Na figura 12 esto </p><p>documentados os aspectos macroscpico e </p><p>histolgico da leso. Qual o seu diagnstico? </p><p>Aqui tm a neoplasia que esperamos: vemos um </p><p>epitlio pavimentoso e nestes casos as neoplasias </p><p>denominam-se por carcinomas epidermides. </p><p>Uma chamada de ateno: os carcinomas da boca no so raros. Muitas vezes </p><p>manifestam-se como lceras e inaceitvel que deixem andar uma lcera na </p><p>mucosa oral durante muito tempo sem a tratarem, isto , os 15 dias so um tempo </p><p>limite. Todos j tiveram aftas (lceras da mucosa oral) que so, na maior parte, de </p><p>causa imunolgica associada a perturbaes digestivas ou outras respostas </p><p>imunolgicas localizadas, mas passa ao fim de 1,5 semanas. Se tiverem um doente </p><p>com uma lcera da mucosa oral que no passou ao fim de 15 dias, faam uma </p><p>interveno sria. Toda a cirurgia da face extremamente deformante. Por isso, </p><p>no podem esperar muito tempo para intervir. Estas neoplasias tm uma </p><p>capacidade de disseminao enorme. </p></li><li><p>9/16 </p><p>A figura 13 mostra a expresso imunocitoqumica anormal para a </p><p>protena p53 observada nas clulas tumorais. Acha que esta alterao </p><p>pode ser a causa da neoplasia? </p><p>Havia nesta neoplasia (e em muitas outras da boca) </p><p>expresso anormal da p53. A p53 est a marcar o </p><p>ncleo onde funciona como factor de transcrio. H </p><p>um grande aumento da p53 que pode ser devido a </p><p>vrias razes, por exemplo: </p><p> H uma alterao estrutural do gene que faz </p><p>com que a transcrio da protena respectiva seja muito aumentada. Por </p><p>exemplo, discutimos o modelo das translocaes nos linfomas onde h um </p><p>gene que translocado para a regio promotora das imunoglobulinas, </p><p>havendo uma transcrio anormal. Ento, tm aumento da protena, porque </p><p>h uma mutao do gene que a estabiliza. Consequentemente, a protena </p><p>no degradada ao ritmo normal alterao por mecanismo gentico; </p><p> O HPV destri a p53 usando um mecanismo diferente. As protenas do </p><p>prprio vrus inactiva a protena sem que haja mutao inactivao </p><p>epigentica. </p><p>No caso da p53, a situao mais frequente para haver um aumento da sua </p><p>expresso nas clulas a mutao de um alelo (1 hit) e perda do segundo alelo </p><p>(2 hit). Assim, a mutao resulta no aumento da quantidade de protena, porque </p><p>estabiliza-a, no sendo degradada a ritmo normal. </p><p>Neste caso foi encontrada uma mutao no gene da p53, que gera uma </p><p>substituio no aminocido 273. </p><p>Na figura 14 esto representadas </p><p>as frequncias das mutaes </p><p>conhecidas. Como interpreta a </p><p>importncia da mutao </p><p>observada neste caso? </p><p>H uma substituio no </p><p>aminocido 273 do domnio 5 que </p><p>a regio das sequncias da p53 que </p><p>promove a ligao da protena ao </p><p>DNA. </p><p>Se a funo principal da p53 </p><p>deslocar-se para o ncleo, ligar-se ao DNA e promover uma srie de mecanismos </p></li><li><p>10/16 </p><p>de proteco celular, quando h leses que tornam o domnio de ligao ao DNA </p><p>inoperacional, surgem mutaes lesivas do papel normal da protena. As mutaes </p><p>que surgem noutras regies da protena so menos relevantes. </p><p>Na figura 15 pode ver a </p><p>frequncia de mutaes da </p><p>p53 em diversos tipos de </p><p>cancro. Como explica que o </p><p>pulmo, clon, cabea e </p><p>pescoo, ovrio, bexiga e pele </p><p>sejam os rgos mais </p><p>frequentemente afectados por </p><p>mutaes? </p><p>So os rgos mais expostos </p><p>aos carcinognios indutores das </p><p>mutaes da p53, com excepo do ovrio (a prof. Leonor referiu que no encontrou uma </p><p>explicao para a elevada incidncia de cancro neste rgo). </p><p>A inactivao da p53 no colo do tero, como j vimos, especial. Est </p><p>envolvida, no por um mecanismo estrutural do gene, mas por uma inactivao </p><p>mediada por protenas do HPV. </p><p>O papel da p53 na manuteno da integridade do genoma </p></li><li><p>11/16 </p><p>Robbins &amp; Cotran, Patologia, 7 edio: </p><p>As principais actividades funcionais da protena p53 so a paragem do </p><p>ciclo celular e o incio da apoptose em resposta leso do DNA. A p53 </p><p>chamada para aplicar traves de emergncia quando o DNA lesado pela </p><p>radiao, luz UV ou agentes qumicos mutagnicos e tambm em resposta a </p><p>alteraes no potencial celular de oxirreduo, hipxia, senescncia e outras </p><p>condies de stress que podem no atingir directamente o DNA. Seguindo-se a </p><p>leso do DNA, existe um rpido aumento dos nveis de p53. Ao mesmo tempo, </p><p>cnases como a protena cnase dependente do DNA e ATM (ataxia-telangiectasia </p><p>modificada) so activadas em resposta leso do DNA. Estas enzimas fosforilam a </p><p>p53 e a protena activada, sendo capaz de se ligar ao DNA para se tornar um </p><p>factor de transcrio activo. A p53 estimula a transcrio de diversos genes que </p><p>medeiam a paragem do ciclo celular e a apoptose. A paragem do ciclo celular </p><p>induzida pela p53 ocorre tardiamente na fase G1 e causada pela transcrio </p><p>dependente de p53 do CDK inibidor p21. Esta pausa no ciclo celular bem-vinda </p><p>porque d s clulas tempo suficiente para rep...</p></li></ul>