Patologia Del Sistema Nervioso

1 Dubón J., González N., Martínez A., Sifontes M., Zúniga C.

Patología del sistema nervioso

Objetivo 1

Conceptos

Atrofia cerebral. Reducción de masa cerebral con dilatación de las cavidades ventriculares. Las causas de la

atrofia son varias, usualmente se da en enfermedades degenerativas como la enfermedad de

Alzheimer.

Hidrocefalia. Es una dilatación de las cavidades ventriculares por acumulación del LCR. Puede ser congénita

(por malformaciones) o adquirida (tumores, infecciones, etc.). La mayoría de los casos se dan

por la obstrucción del flujo y la reabsorción del LCR, la sobreproducción es rara. En los niños,

antes del cierre de las suturas craneales, hay un aumento del perímetro cefálico. En los adultos,

donde el cráneo no se puede extender, hay un aumento de la presión intracraneana, lo que lleva

a compresión del encéfalo.

La hidrocefalea puede ser:

Comunicante: la obstrucción se produce a lo largo de la vía subaracnoidea y se da el

aumento de tamaño de todo el sistema ventricular.

No comunicante: Bloqueo en cualquier localización a lo largo del sistema ventricular

(en el acueducto o agujeros de Monro)

Ex Vacuo: Se refiere a la dilatación del sistema ventricular con un aumento

compensador del volumen de LCR secundario a la perdida de parénquima cerebral.

Edema Cerebral. El edema cerebral se puede dar por:

Edema vasogénico: ocurre cuando la integridad de la BHE esta alterada y hay un

aumento de la permeabilidad vascular, que permite la fuga de liquido al espacio

intersticial; se observa en los accidentes cerebro-vasculares, traumas, tumores e

infecciones. Hay vacuolación tisular con preferencia de la sustancia blanca.

Edema citotóxico: es secundario a una alteración del transporte celular de líquido; se

observa en la anoxia y trastornos toxico-metabólicos. Aumenta el líquido intracelular y

afecta más a la sustancia gris.

Edema intersticial: Se produce alrededor de los ventrículos laterales cuando hay un

flujo anormal de fluido desde el LCR intraventricular a través del revestimiento

ependimario hacia la sustancia blanca cuando hay aumento de la presión intracraneal.

Herniación. La herniación se da en el marco de la hipertensión intracraneana, que es cuando el LCR tiene

una presión media mayor de los 200 mmH2O con el paciente acostado. Debido a que la bóveda

craneana esta dividida por pliegues de duramadre (hoz y tentorio), la expansión del cerebro hace

que se desplace en relación a estas estructuras.


Las herniaciones pueden ser:

Subfalcina: la circunvolución del cíngulo se hernia por debajo de la hoz del cerebro

(afecta arteria cerebral anterior), se asocia con compresión de la arteria cerebral

anterior.

Transtentorial: el lóbulo temporal interno (uncus) pasa sobre el borde libre del tentorio

(afecta arteria cerebral posterior y III par craneal). Cuando la herniación es muy grande,

el pedúnculo cerebral contralateral se comprime, lo que causa una paresia ipsilateral al

lado de la herniación. A esto se le llama Marca de Kernohan. Desgarra los vasos y

produce hemorragias de Duret que son en el mesencéfalo y protuberancia y son

lesiones lineales o en forma de llama que se producen en la línea media.

Amigdalina: las amígdalas cerebelosas se hernian a través del agujero occipital.

Comprime los centros vitales cardiacos y respiratorios y es fatal.

Figura. Principales herniaciones del cerebro: subfalcina, transtentorial y amigdalar.

Granuloma. Formación reactiva inflamatoria usualmente por infecciones bacterianas o

parasitarias. Más común en la tuberculosis cerebral y la toxoplasmosis.

Quistes. Usualmente asociados a la neurocisticercosis aunque pueden verse en ciertos tumores:

quiste coloide del tercer ventrículo.

Alteraciones Microscópicas

Astrocitos

Gliosis. Es el indicador más importante de lesión del SNC. Se da la hipertrofia y la hiperplasia

de los astocitos. El núcleo aumenta de tamaño y se vuelve vesicular, con nucléolo prominente y

aumento del citoplasma. La proliferación de astrocitos de la capa granular del cerebelo se

relaciona con la muerte de células de Purkinje y se denomina gliosis de Bergmann.

Cuerpos amiláceos. Son unas estructuras redondeadas positivas para el PAS, con láminas

concéntricas que varían de los 5 a 50 µm de diámetro y se localizan en la parte final de los

astrocitos. Es un cambio degenerativo en el astrocito y se forman en las áreas corticales más

comúnmente y corresponden a astrocitos degenerados en pacientes seniles.


Oligodendrocitos

Estrellas microgliales. Es una reacción tardía (de semanas o meses) de las lesiones axonales.

Son grupos o racimos o “estrellas” de microglia alrededor de la lesión.

Desmielinización. Alteración presente en la sustancia blanca en procesos infecciosos o tóxicos

para las vainas de mielina. Se ve en las infecciones virales, en la avitaminosis, procesos

autoinmunes, etc. Se caracteriza por: adivinen! La pérdida de mielina.

Microglia

Bastones Microgliales. Microglia activada con el núcleo alargado. Se presenta casi

exclusivamente en la substancia gris: las células microgliales aparecen en filas y con los núcleos

elongados. Aparentemente esta forma de reacción se produce en la vecindad de neuronas

necrosadas y se la encuentra especialmente en encefalitis.

Neuronofagia. Fagocitosis de neuronas dañadas o necróticas usualmente por virus y es

realizada por las células microgliales. Cuando estas células se agrupan forman nódulos o

estrellas microgliales.

Placas Seniles. Formaciones argiriformes presentes en algunas enfermedades degenerativas, ej.:

enfermedad de Alzheimer. Usualmente acompañan a la degeneración neurofibrilar.

Cuerpos de inclusión. Son formaciones o residuos usualmente restos de virus, toxinas y

bacterias intracelulares y pueden ser intranucleares o intracitoplásmicos. Intranucleares en la

encefalitis por virus del herpes (cuerpo de Cowdry) e intracitoplásmicos los cuerpos de Negri de

la rabia o inclusiones en citoplasma y núcleo como en citomegalovirus.

Espongiosis. Estado particular caracterizado por la presencia de vacuolas tanto en la sustancia

blanca como en la gris. Sustrato anatómico de la encefalopatía espongiforme; ej. Enfermedad de

las vacas locas.

Objetivo 2

Malformaciones Congénitas del Sistema Nervioso

Las siguientes malformaciones se dan por defectos en el tubo neural:

Anencefalia: es una malformación del extremo anterior del tubo neural. Se da por la

falta de cierre del neuroporo anterior y hay una ausencia de cerebro y de la bóveda

craneal. Se da de 1 a 5 en cada 1000 nacidos vivos y ocurre a los 28 días de gestación.

Encefalocele: Es un divertículo de tejido del SNC malformado que se extiende a través

de un defecto en el cráneo. Se da mas en la región occipital o fosa anterior.

Meningocele: Espina bífida en la cual solo hay extrusión meníngea.

Espina Bífida: puede ser asintomático (espina bífida oculta) caracterizado por un

parche de pelo en la región lumbar o una malformación grave con un segmento plano y

desorganizado de medula espinal asociado con un saco meníngeo sobre el.


Objetivo 3

Enfermedades Infecciosas

Existen cuatro vías de principales de entrada de microorganismos en el SNC:

1. Diseminación hematógena; es la mas frecuente, los agentes infecciosos suelen entrar a

través de la circulación arterial o por una diseminación venosa retrograda.

2. Implantación directa de microorganismos; ocurre casi siempre de forma traumática.

3. Extensión local; se produce secundariamente a una infección establecida en un seno

(generalmente frontales o mastoideos), un diente infectado, cirugía de cráneo o columna

con osteomielitis, una erosión ósea, y la propagación de la infección en el SNC.

4. A través del SNP; como es el caso de determinados virus, como la rabia y el herpes

zóster.

Meningitis Aguda

Conceptos.

Meningitis: se refiere a un proceso inflamatorio de la leptomeninges y del LCR dentro

del espacio subaracnoideo.

Meningoencefalitis: inflamación de las meninges y el parénquima cerebral.

Meningitis carcinomatosa (carcinomatosis meníngea); infiltración del espacio

subaracnoideo por un carcinoma.

Linfomatosis meníngea: infiltración por un linfoma.

La meningitis infecciosa se clasifica, según las características del exudado inflamatorio en la

exploración del LCR y la evolución clínica, de forma siguiente:

1. Meningitis aguda piógena, generalmente bacteriana.

2. Meningitis aséptica, generalmente vírica aguda.

3. Meningitis crónica, generalmente tuberculosa, por espiroquetas o criptococos.

Meningitis aguda piógena (bacteriana)

Los microorganismos que producen la meningitis aguda piógena varían según la edad:


Edad Microorganismo

Neonatos Escherichia coli, estreptococos del grupo B

Lactantes Haemophilus influenzae

Adolescentes y

adultos jóvenes

Neisseria meningitidis

Adultos mayores Streptococcus pneumonie, Listeria

monocytogenes

Características del LCR.

Una PL muestra un LCR turbio o francamente purulento, con una presión aumentada, con una

cifra tan elevada como de 90,000 neutrófilos/mm3, una elevación de las proteínas y un

contenido disminuido de glucosa.

Morfología.

Es evidente un exudado en las leptomenínges sobre la superficie del cerebro. Los vasos

meníngeos están ingurgitados y son prominentes. Cuando la meningitis es fulminante, la

inflamación se puede extender a los ventrículos, produciendo ventriculitis. Al examen

microscópico, los neutrófilos llenan todo el espacio subaracnoideo en las zonas con mucha

afectación, y se encuentran fundamentalmente alrededor de los vasos leptomeníngeos en los

casos menos graves. En la meningitis fulminante, las células inflamatorias infiltran las paredes

de las venas leptomeníngeas con una extensión potencial del infiltrado inflamatorio a la

sustancia cerebral (cerebritis focal). La fibrosis leptomeníngea y la hidrocefalia pueden verse

tras una meningitis piógena.

Figura. Meningitis piógena. Una gruesa capa de exudado supurativo cubre

el tronco del encéfalo y el cerebelo, y engrosa las leptomenínges.

Meningitis aguda aséptica (viral)

Este término se usa para referirse a la ausencia de microorganismos reconocibles en una

enfermedad con irritación meníngea, fiebre, y alteraciones del nivel de conciencia de curso

relativamente agudo. En alrededor del 70% de los casos se puede identificar un patógeno, la

mayor parte de las veces enterovirus. Los ecovirus, coxsakievirus y la poliomielitis no paralitica

son los responsables de hasta el 80% de los casos.



Hay una pleocitosis linfocítica, elevación moderada de las proteínas, contenido de glucosa casi

normal.

Morfología.

No existen características macroscópicas características, excepto hinchazón cerebral.

Microscópicamente no hay alteraciones o existe un infiltración meníngea de las leptomenínges

por linfocitos.

Infecciones Agudas Focales Supuradas

Abscesos cerebrales

Los abscesos cerebrales pueden proceder de la implantación directa de microorganismos, de la

extensión local de focos adyacentes (mastoiditis, sinusitis paranasales), o de una diseminación

hematógena. Las situaciones predisponentes son la endocarditis aguda bacteriana, las

cardiopatías congénitas cianóticas y la sepsis pulmonar crónica (vista en las bronquiectasias).

Los estreptococos y los estafilococos son los responsables microorganismos que se encuentran

con más frecuencia en los pacientes no inmunodeprimidos.


El LCR esta a una presión elevada; el número de leucocitos y el nivel de proteínas están

aumentados, pero el azúcar es normal.

Morfología.

Los abscesos son lesiones bien definidas con una necrosis licuefactiva central, una cápsula

fibrosa que las rodea y edema. Las regiones frecuentemente afectadas son, en orden de

frecuencia, el lóbulo frontal, el lóbulo parietal y el cerebelo. Microscópicamente hay un

exuberante tejido de granulación con neovascularización alrededor de la necrosis que es

responsable de un marcado edema vasogénico. Fuera de la cápsula fibrosa hay una zona de

gliosis reactiva con numerosos astrocitos gemistocíticos.

Empiema subdural

La infección bacteriana y a veces la infección fúngica de los huesos del cráneo o de los senos

paranasales se puede diseminar al espacio subdural y producir un empiema subdural. Los

espacios aracnoideo y subaracnoideo no suelen verse afectados, pero los grandes empiemas

subdurales pueden producir un efecto de masa. Además, puede tener lugar una tromboflebitis en

las venas puente que cruzan el espacio subdural, lo que provoca una oclusión venosa y un

infarto cerebral.

El perfil del LCR es parecido al que se ve en los abscesos cerebrales, debido a que ambos son

procesos parameníngeos.


Abscesos extradurales

Los abscesos extradurales, generalmente asociados con osteomielitis, a menudo proceden de un

foco adyacente de infección, como una sinusitis o un procedimiento quirúrgico. Cuando el

procesos se localiza en el espacio epidural de la ME, puede producir compresión medular.

Meningoencefalitis Bacterianas Crónicas

Tuberculosis


Hay una moderada pleocitosis compuesta por células mononucleares; proteínas elevadas, a

menudo en forma marcada, el contenido de glucosa suele estar algo reducido o ser normal.

Morfología.

Macroscópicamente el espacio subaracnoideo contiene un exudado fibrosos o gelatinoso, la

mayor parte de las veces en la base del cerebro, que oblitera las cisternas y atrapa los pares

craneales. Puede haber gránulos definidos dispersos por las leptomenínges. El patrón de

afectación es una meningiencefalitis difusa. Microscópicamente, hay una mezcla de linfocitos

células plasmáticas y macrófagos. En los casos floridos se ven granulomas bien definidos, a

menudo con necrosis caseosa y células gigantes. Otra manifestación de la enfermedad es el

desarrollo de una masa única parenquimatosa (o a veces múltiple) bien definida (tuberculoma),

que se puede asociar con meningitis. Las lesiones inactivas se pueden calcificar.

Complicaciones.

Fibrosis aracnoidea, que puede producir hidrocefalia

Endarteriris obliterante, que puede producir oclusión arterial e infarto cerebral

Afectación de las raíces medulares

Meningoencefalitis Vírica

Los rasgos histológicos más característicos de la encefalitis vírica son infiltrados perivasculares

y parenquimatosos de células mononucleares, reacciones gliales (incluyendo la formación de

nódulos microgliales) y neuronofagia.

Figura. Hallazgos característicos de la meningitis vírica, incluyendo rodetes perivasculares de linfocitos (A) y

nódulos de microglia (B)


Encefalitis vírica transmitida por artópodos

Los Arbovirus mas importantes en el hemisferio accidental son el equino occidental y oriental,

el venezolano, el St. Louis y La Crosse; en el resto del mundo, los arbovirus patogénicos

incluyen el japonés B, Valle Murray, y en USA el virus West Nile.


Suele ser incoloro pero con un leve aumento de presión, e inicialmente existe una pleocitosis

neutrofílica que posteriormente se convierte en linfocítica; el nivel de proteínas esta elevado,

pero el contenido de glucosa es normal.

Morfología.

La histopatología es similar entre todos los arbovirus. Característicamente, hay una

meningoencefalitis linfocítica (algunas veces con neutrófilos), con una tendencia a que las

células inflamatorias se acumulen perivascularmente.

Virus herpes simple tipo 1

El HSV-1 produce una encefalitis que puede ocurrir en cualquier grupo de edad, pero que es

más frecuente en niños y en adultos jóvenes. Sólo alrededor del 10% de los pacientes tienen

antecedentes de herpes previo.

Morfología.

Este encefalitis comienza en y afecta fundamentalmente a las regiones medial e inferior de los

lóbulos temporales y a las circunvoluciones orbitarias de los lóbulos frontales. La infección es

necrotizante y con frecuencia hemorrágica en las regiones más afectadas. Suele haber infiltrados

perivasculares y se pueden encontrar cuerpos de inclusión virales intranucleares Cowdry de

tipo A tanto en las neuronas como en la glía.

Figura. A, encefalitis herpética que muestra una extensa destrucción de los lóbulos frontales inferiores y temporales

anteriores. B, proceso inflamatorio necrotizante característico de la encefalitis herpética aguda.

Virus herpes simple tipo 2

El HSV-2 infecta también al sistema nervioso y suele manifestarse en adultos como meningitis.

Se produce una encefalitis generalizada y generalmente grave en hasta el 50% de los neonatos

que nacen por vía vaginal de mujeres con infección genital primaria activa por HSV.


Virus varicela zóster (herpes zóster)

La afección manifiesta del SNC por el HZ es mucho más rara pero puede ser más grave. En los

pacientes inmunodeprimidos, puede producir una encefalitis aguda con numerosas lesiones

claramente circunscritas que se caracterizan por desmielinicación seguida de necrosis. Se

pueden encontrar cuerpos de inclusión en la glía y en las neuronas.

Citomegalovirus

Esta infección del sistema nervioso se produce en fetos y en pacientes inmunodeprimidos. El

resultado de la infección intraútero es la necrosis periventricular que produce una importante

destrucción cerebral seguida de microencefalia y calcificaciones periventriculaeres. El CMV es

el patógeno oportunista más frecuente en los pacientes con SIDA.

Morfología.

En el paciente inmunodeprimido, el patrón más frecuente de afectación es el de encefalitis

subaguda, que se puede asociar con células con inclusiones de CMV. Cualquier tipo de célula

del SNC se puede infectar, aunque hay una tendencia a que el virus se localice especialmente en

la regiones subependimarias paraventriculares del cerebro. Esto produce una

ventriculoencefalitis hemorrágica necrotizante grave y una plexitis coroidea. El virus también

puede atacar a la médula espinal más baja y a la raíces, produciendo una radiculoneuritis

dolorosa.

Poliomielitis

El poliovirus es un miembro del grupo de picornavirus dentro de los enterovirus.

Morfología.

Los casos agudos, muestran unos rodetes periventriculares de células mononucleares y

neuronofagia de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal. A veces se afectan

los núcleos craneales motores. El examen post mórtem en los supervivientes de larga evolución

de una poliomielitis sintomática muestra una pérdida de neuronas y una gliosis de larga

evolución en las astas anteriores afectadas de la médula espinal, algo de inflamación residual,

atrofia de las raíces espinales anteriores, y atrofia neurogénica de los músculos desnervados.

Rabia

La rabia es una encefalitis transmitida a los humanos a través de la mordedura de un animal

rabioso.

Morfología.

Macroscópicamente el cerebro muestra un intenso edema y congestión vascular.

Microscópicamente hay una degeneración neuronal difusa y una reacción inflamatoria que es

más importante en el romboencéfalo. Se pueden afectan también los ganglios basales y la

médula espinal. Los cuerpos de Negri, el hallazgo patognomónico, son inclusiones

citoplasmáticas eosinofílicas redondeadas u ovales, que se encuentran en las neuronas

piramidales del hipocampo y en las células de Purkinje del cerebelo, logares que suelen carecer

de inflamación.


Figura. El hallazgo histológico diagnóstico de la rabia es

el cuerpo eosinofílico de Negri, como se ve aquí en una

célula de Purkinje (flechas).

Enfermedades Parasitarias del SNC

Enfermedades parasitarias del SNC

Protozoos Metazoos

Malaria

Toxoplasmosis

Amebiasis

Tripanosomiasis

Cisticercosis

Equinococosis

Neurocisticercosis

T. solium es el cestodo responsable de esta enfermedad, y se transmite al ser humano cuando

este accidentalmente ingiere los huevos en el alimento o agua contaminada con heces humanas,

las larvas rompen los huevos, penetran en la pared abdominal, se diseminan por vía hematógena

y se enquistan en muchos órganos.

Morfología.

Pueden encontrarse cisticercos en cualquier órgano, pero las localizaciones más frecuentes

incluyen el cerebro, los músculos, la piel y el corazón. Los síntomas cerebrales dependen de la

localización precisa de los quistes, que incluyen las meninges, la sustancia gris y blanca el

acueducto de Silvio y los agujeros ventriculares. Los quistes son ovoides y blancos a

opalescentes, excediendo rara vez de 1.5 cm. Cuando los quistes degeneran hay inflamación,

seguida de cicatrización focal y calcificaciones que pueden ser visibles en una radiografía.

Neurosida

Hasta el 60% de los pacientes con SIDA desarrollan una disfunción neurológica durante la

evolución de su enfermedad, en algunos domina el cuadro clínico hasta su muerte. En los

primeros 15 años tras el conocimiento de la enfermedad, se demostraron cambios

neuropatológicos en el examen post mortem en hasta el 80-90% de los casos. En los últimos

años, con la introducción de fármacos antirretrovirales muy activos, estos números han caído.

Las meningitis asépticas por VIH se produce entre 1 y 2 semanas tras la seroconversión en

alrededor del 10% de los pacientes, los anticuerpos frente al VIH se pueden demostrar, y el

virus se puede aislar del LCR. Los pocos estudios neuropatológicos de las fases precoces y


agudas o asintomáticas de la invasión por VIH del sistema nervioso han mostrado una

meningitis linfocítica leve, inflamación perivascular y algunas veces perdida de mielina en

ambos hemisferios.

Meningoencefalitis por VIH (encefalitis subaguda)

Los pacientes afectados con este trastorno neurológico se pueden manifestar clínicamente como

una demencia conocida como complejo SIDA- demencia (CSD). La demencia comienza

insidiosamente, con enlentecimiento mental, perdida de memoria y alteraciones del

comportamiento como apatía y depresión. También puede haber alteraciones motoras, ataxia,

incontinencia urinaria y rectal y convulsiones.

Morfología.

Los cerebros de las personas con encefalitis por VIH con o sin demencia muestran hallazgos

comparables. Macroscópicamente: las meninges están claras, y hay algo de dilatación

ventricular con ensanchamiento de los surcos pero con un grosor cortical normal.

Microscópicamente: hay una reacción inflamatoria crónica con infiltrados ampliamente

distribuidos de nódulos microgliales, algunas veces con focos asociados de necrosis tisular y

gliosis reactiva. Estos cambios ocurren especialmente en la sustancia blanca subcortical, el

diencéfalo y el tronco. Un componente importante del nódulo microgial es la célula

multinucleada gigante derivada de los macrófagos.

Mielopatía vacuolar

Este trastorno de la medula espinal se ve en alrededor de entre el 20 y el 30% de los pacientes

con VIH. Los hallazgos histopatológicos se parecen a los de la degeneración combinada

subaguda, aunque los niveles séricos de vitamina B12 son normales. La patogénesis de la lesión

es desconocida, no parece ser causada directamente por el VIH, y el virus no esta presente en las

lesiones.

Miopatía y neuropatía periférica asociada con el SIDA

La miopatía inflamatoria ha sido el trastorno del músculo esquelético que se ha descrito

asociado con más frecuencia a los pacientes con infección por el VIH. La enfermedad se

caracteriza por un inicio subagudo de debilidad proximal, algunas veces de dolor, y una

elevación de la CPK sérica.

Microscópicamente: necrosis de las fibras musculares y fagocitosis, infiltración intersticial con

macrófagos VIH- positivos y en algunos casos, cuerpos citoplásmicos y bastones de nemalina.

Los síndromes clínicos de neuropatía periférica que se describen con más frecuencia son la

polineuropatía aguda y crónica inflamatoria desmielinizante, la polineuropatía distal simétrica,

la polirradiculopatia, la mononeuritis múltiple y rara vez, la neuropatía sensitiva debida a

ganglioneuronitis. Los hallazgos histopatológicos en la mayor parte de estos casos son:

desmielinización segmentaria, degeneración axonal, y una inflamación endoneural y epineural

por células mononuclerares.


SIDA en niños

La enfermedad neurológica era mas frecuente en niños con SIDA congénito, afectando al 15-

30% de los niños nacidos de madres seropositivas, la incidencia de esta enfermedad ha

disminuido mucho con la introducción de la terapia múltiple antirretroviral.

Las manifestaciones clínicas de la disfunción neurológica son evidentes en los primeros años de

vida, e incluyen microcefalia y retraso mental y del desarrollo motor con espasticidad de los

miembros. La alteración morfológica mas frecuente es la calcificación de los vasos grandes y

pequeños y del parénquima en los ganglios y en la sustancia blanca profunda. Hay también una

perdida de mielina hemisférica o un retraso de la mielinización, se observan también células

gigantes multinucleadas y nódulos microgliales en muchos casos. El VIH esta presente en el

tejido cerebral. Las infecciones oportunistas del SNC, incluyendo la toxoplasmosis, la infección

por CMV, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la meningitis criptococica son

relativamente raras en lactantes y en niños con SIDA en comparación con los adultos.

Enfermedades Espongiformes Transmisibles (Enfermedad por

Priones)

Este grupo de enfermedades influye:

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJ)

Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheiker (GSS)

Insomnio familiar fatal

Kuru

Todas estas enfermedades están asociadas con formas anormales de proteínas especificas,

llamadas proteínas priónicas (PrP), que son tanto infecciosas como transmisibles. Se

caracterizan principalmente por cambios espongiformes producidos por vacuolas intracelulares

en neuronas y glía. La mayor parte de estos pacientes desarrollan una demencia progresiva. La

presentación clínica mas frecuente es la ECJ. La forma esporádica se produce con un incidencia

anual de alrededor de 1 caso por cada 1,000,000 de habitantes, y representa alrededor del 90%

de los casos de ECJ, la forma familiar y las formas transmisibles constituyen el resto.

Patogenia.

La enfermedad se produce cuando la proteína priónica sufre un cambio conformacional de su

isoforma normal que contiene una hélice α (PrPc) a una isoforma anormal en lamina plegada β,

generalmente llamada bien PrPsc

(por el scrapie) o PrPres

(por resistente a proteasa). Asociada

con el cambio conformacional, la proteína priónica adquiere una resistencia relativa a la

digestión con proteasas, como la proteinasa K. El cambio conformacional que produce la PrPsc

puede ocurrir espontáneamente en un proporción extremadamente baja (lo que provocaría los

cacos esporádicos) o en un proporción mas alta si están presentes varias mutaciones en la PrPc

como ocurre en las formas familiares de ECJ y en el GSS y el insomnio familiar fatal. La PrPsc

independientemente de los medios por los que se origine, facilita después, de forma cooperativa,

una transformación comparable de otras moléculas de PrPc. La naturaleza infecciosa de las


moléculas de PrPsc

procede de su capacidad de alterar la integridad de los componentes

celulares normales a través de cambios conformacionales.

Morfología.

La progresión de la demencia en la ECJ suele ser tan rápida que hay una escasa o nula evidencia

de atrofia cerebral. En el examen microscópico, el hallazgo patognomónico es una

transformación espongiforme de la corteza cerebral, y con frecuencia de la estructuras

profundas de la sustancia gris (caudado, putamen), esto consiste en un proceso multifocal que

da lugar a la formación de vacuolas microscópicas pequeñas, aparentemente vacías, de distintos

tamaños dentro del neuropilo y algunas veces en el pericarion de las neuronas. En los casos

avanzados, hay una perdida neuronal importante, una gliosis reactiva, y algunas veces una

expansión de las zonas vacuoladas en espacios de tipo quísticos (“estado espongioso”). No

existe infiltrado inflamatorio. Las placas de kuru son depósitos extracelulares de una proteína

anormal agregada, son positivas para el rojo Congo y también PAS-positiva y se observan en el

cerebelo en los casos de GSS, están presente en un número importante en la corteza cerebral en

los casos de la ECJ variante. El todas las formas de enfermedades por priones, la tinción

inmunohistoquimica demuestra la presencia de PrPsc

resistente a proteinasa-κ en el tejido.

Enfermedad de Creutsfeldt-Jakob

La ECJ es una enfermedad rara pero bien caracterizada que se manifiesta clínicamente

como una demencia rápidamente progresiva.

Es fundamentalmente esporádica (alrededor del 85% de los casos), con una incidencia

anual en todo el mundo de alrededor de 1 caso por millón.

La enfermedad tiene un pico de incidencia en la séptima década.

Existen casos bien establecidos de trasmisión iatrogenica, fundamentalmente por

trasplante de cornea, implantación profunda de electrodos, y preparaciones

contaminadas de hormona de crecimiento humana.

El cuadro clínico suele ser típico: con unos sutiles cambios iniciales en la memoria y en

el comportamiento, seguidos de una demencia rápidamente progresiva, a menudo con

contracciones musculares involuntarias con las estimulaciones bruscas (mioclonias del

susto). En una minoría de paciente existen signos de disfunción cerebelosa, que

generalmente se manifiesta como ataxia.

La enfermedad es fatal, como una media de duración de solo 7 meses, aunque algunos

pacientes an sobrevivido varios anos. Estos casos muestran una extensa atrofia de la

sustancia gris afectada.

Enfermedad de Creutsfeldt-Jakob variante (ECJv)

Estos nuevos casos son diferentes de los típicos ejemplos de ECJ en varios aspectos: la

enfermedad afecta a adultos jóvenes, se producían importantes trastornos del

comportamiento en fases iniciales de la enfermedad y el síndrome neurológico

progresaba más lentamente que en otras formas de ECJ.

Los hallazgos neuropatológicos y las características moleculares de estos nuevos casos

eran similares a los de ECJ, lo que sugería una estrecha relación entre ambos.

Anatomopatológicamente, la ECJv se caracterizan por la presencia de extensas placas

corticales con un halo de cambio espongiforme que las rodea.

Varias líneas de evidencia han relacionado la ECJv con la encefalopatía espongiforme

bovina y han provocado un problema de salud pública grave.


Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheiker (GSS)

Es una enfermedad hereditaria con mutaciones del gen PRNP que típicamente comienza

con una ataxia cerebelosa crónica, seguida de una demencia progresiva.

El curso clínico suele ser más lento que el de la ECJ, con una progresión hasta el

fallecimiento en varios años.

Además de los rasgos anatomopatológicos de encefalopatía espongiforme, el síndrome

de GSS suele tener con frecuencia numerosas placas de PrPsc

así como ovillos

neurofibrilares.

Insomnio familiar

Debe su nombre, en parte, a las alteraciones del sueño que caracteriza sus fases iniciales. En el

curso de la enfermedad, que típicamente dura menos de 3 años, los pacientes desarrollan otros

síntomas neurológicos, como ataxia, disfunción autonómica, estupor y finalmente coma.

Morfología.

El insomnio familiar fatal no muestra una histología espongiforme. En su lugar, la alteración

más marcada es un perdida neuronal y una gliosis reactiva en los núcleos anterior ventral y

dorsomedial del tálamo, la perdida neuronal también es importante en los núcleos olivares

inferiores.

Objetivo 4

Traumatismos

Lesiones Paranquimatosas

Concusión

La concusión es un síndrome clínico de alteración de la conciencia secundario a un traumatismo

craneal que se produce por un cambio en el impulso de la cabeza (movimiento de cabeza

parado por la superficie rígida). El cuadro neurológico característico incluye una disfunción

neurológica temporal instantánea, incluyendo perdida de conciencia, parada respiratoria

temporal y perdida de reflejos. Aunque la recuperación neurológica es completa, a veces

persiste la amnesia. Los síndromes neuropsiquiatricos pos conmoción son bien conocidos. La

patogénesis de la alteración brusca de la actividad nerviosa no se conoce, pero se producen

alteraciones fisiológicas y bioquímicas, como despolarización debida a flujos de aminoácidos

excitadores a través de las membranas celulares, depleción del adenosin trifosfato mitocrondial

(ATP) y alteraciones de la permeabilidad vascular. Los pacientes que mueren tras un síndrome

posconcunsión pueden mostrar evidencias de una lesión parenquimatosa directa, pero en otros

no existe evidencia de daño.

Lesión parenquimatosa directa

Las contusiones o laceraciones son lesiones parenquimatosas directas del cerebro, bien mediante

la transmisión de energía cinética al cerebro y formación de hematomas análogos a lo que se ve

en los tejidos blancos (contusión), o por penetración de un objeto o rotura de un tejido

(laceración). Al igual que ocurre en otros órganos, un golpe de la superficie del cerebro,


transmitido a través del cráneo, lleva a un rápido desplazamiento tisular, la rotura de canales

vasculares con la posterior hemorragia, la lesión tisular y el edema. Las crestas de las

circunvoluciones son la parte más sensibles, mientras que la corteza cerebral de los surcos es

menos vulnerable. Las localizaciones mas frecuentes donde se producen las contusiones se

corresponden con los sitios mas frecuentes de impacto directo y con las regiones del cerebro que

están por debajo de una superficie del cráneo rugosa e irregular, como los lóbulos frontales en

las circunvoluciones orbitarias y los lóbulos temporales. Las contusiones son menos frecuentes

sobre los lóbulos occipitales, el tronco y el cerebro, a no ser que se encuentren cerca de los

lugares de fractura del cráneo (contusiones de fracturas).

Un paciente que sufre un traumatismo craneoencefálico puede desarrollar una lesión cerebral en

el punto de contacto (una lesión de golpe), o un lesión en la superficie cerebral diametralmente

opuesta a el (una lesión de contragolpe). Tanto las lesiones de golpe como las de contragolpe

son contusiones. Dado que el aspecto macroscópico y microscópico es indistinguible, la

distinción entre ambas se basa en la identificación forense del punto de impacto y de

circunstancia de accidente. En general si la cabeza esta inmóvil en el momento del traumatismo,

solo se encuentra una lesión por golpe. Cuando la cabeza esta en movimiento puede haber lesión

por golpe en la zona del impacto y también lesiones por contragolpe. Mientras la lesión por

golpe esta producida por una fuerza de impacto directo entre el cerebro y el cráneo en el lugar

del impacto, la contusión por contragolpe se cree que se debe al golpe del cerebro contra la

superficie interna contraria del cráneo después de una desaceleración brusca.

Morfología.

Las contusiones, cuando se ven en un corte trasversal, tienen forma de cuña, con la parte mas

ancha de la base en la superficie y centrada en el punto de impacto. El aspecto histológico de las

contusiones es independiente del tipo de traumatismo. En las faces más precoces hay una

evidencia de edema y hemorragia, que suele ser pericapilar. Durante las siguientes horas, la

extravasación de sangre se extiende por el tejido afecto, a lo largo del ancho de la corteza

cerebral, y en la sustancia blanca y el espacio subaracnoideo. La evidencia morfológica de la

lesión en el cuerpo celular neuronal (picnosis del núcleo, eosinofilia del citoplasma,

desintegración de la célula) tarda unas 24 horas en aparecer, aunque la lesión cerebral funcional

se pueda producir antes. La hinchazón axonal se produce en la vecindad de las neuronas

dañadas o a gran distancia de las mismas. La respuesta inflamatoria al tejido lesionado sigue su

curso habitual, con la aparición de neurotrofilos seguidos de macrófagos. Las lesiones

traumáticas antiguas de la superficie del cerebro tiene un aspecto macroscópico característico:

tienen aspectos de parches marrón amarillentos deprimidos y retraídos que afecta a las crestas

de las circunvoluciones localizadas en las zonas de las lesiones por contragolpe (corteza frontal

inferior, polos temporal y occipital). El termino placa amarilla se aplica a esta lesiones, como las

que se ven en las superficie frontal inferior del cerebro, pueden ser focos responsables de crisis

comiciales.

Zonas hemorrágicas más extensas de traumatismo cerebrales dan lugar a lesiones cavitadas mas

grandes, que pueden parecer infartos antiguos. En los lugares de contusiones antiguas

predomina la gliosis y los macrófagos residuales cargados de hemosiderina.

Los impactos bruscos que producen una hiperextensión violenta posterior o lateral del cuello

(como el que se produce en los peatones que son golpeados por detrás por un vehículo), pueden


romper el puente del bulbo o el bulbo de la medula espinal cervical, lo que ocasiona la muerte

instantánea.

Figura. Hematoma epidural que cubre una Proción de la duramadre. Se ven pequeñas contusiones múltiples en el

lóbulo temporal.

Objetivo 5

Lesión Vascular Traumática

La lesión vascular es un componente frecuente del traumatismo del SNC, y es consecuencia de

un traumatismo directo y de una rotura de la pared de los vasos, lo que provoca hemorragia.

Dependiendo de la posición anatómica del vaso roto, la hemorragia se producirá en distintos

compartimentos: epidural, subdural,

subaracnoideo e intraparentquimatoso.

Figura. Hematoma epidural (izquierda) en el que la

rotura de una arteria meníngea, generalmente

asociada con una fractura de cráneo, lleva a una

acumulación de sangre arterial entre la duramadre y

el cráneo. En un hematoma subdural (derecha), el

daño de las venas que hacen de puente entre el

cerebro y el seno sagital superior lleva a un acumulo

de sangre entre la duramadre y la aracnoides.

Hematoma epidural

El espacio epidural es un espacio potencial, ya que la duramadre esta estrechamente pegada a la

superficie interna del cráneo y fusionada con el periostio. Los vasos que discurren por la

duramadre, el mas importante la arteria meníngea media, es vulnerable a las lesiones,


especialmente las fracturas craneales. Los traumatismos craneales, en la región temporal,

pueden llevar a una laceración de esta arteria si la fractura se produce a lo largo del vaso.

Una vez que se ha roto el vaso, la acumulación de sangre por la presión arterial puede producir

la separación de la duramadre de la superficie interna del cráneo.

Hematoma subdural

El espacio entre la superficie de la duramadre y la superficie externa de la aracnoides también es

un espacio potencial. Las venas puente que viajan entre la superficie de las convexidades de los

hemisferios cerebrales a través del espacio subaracnoideo y del espacio subdural para vaciarse

con los vasos durales en el seno sagital superior. Estos vasos son especialmente sensibles a la

rotura en su trayecto a través del espacio subdural, son el origen del sangrado en la mayor parte

de las hemorragias subdurales.

Morfología.

El hematoma subdural agudo aparece como una colección de coágulos frescos a lo largo del

contorno de la superficie cerebral, sin extensión en la profundidad de los surcos. El cerebro esta

aplanado y el espacio subaracnoideo libre, es un sangrado auto limitado; la rotura y la

organización del hematoma tiene lugar al mismo tiempo, esta se suele producir con la siguiente

secuencia:

Lisis del coagulo (alrededor de 1 semana)

Crecimiento de fibroblastos de la superficie subdural en el hematoma (2 semanas)

Desarrollo precoz de tejido conectivo hialinizado (1 a 3 meses)

Una característica macroscópica de un hematoma organizado es que la lesión esta firmemente

unida por tejido fibroso solo a la superficie interna de la duramadre y no esta adherida a la

aracnoides, que no contribuye a su formación. La lesión puede finalmente retraerse conforme

madura el tejido de granulación, hasta que puede ser solo una capa de tejido conectivo reactivo

(membranas subdurales). En estos hematomas es frecuente la aparición de múltiples episodios

de resangrado (hematomas subdurales crónicos)

Figura. A, hematoma subdural grande en fase de organización pegado a la duramadre. B, sección coronal del cerebro

que muestra la compresión del hemisferio subyacente al hematoma.


Enfermedades Vasculares Cerebrales

Hemorragia Intracraneal no Traumática

Hemorragia intracraneal (intraparenquimotosa)

La hemorragia intraparenquimatosa espontanea (no traumática) se produce con mas frecuencia a

partir de la edad media de la vida, con un pico de incidencia a los 60 años. La mayor parte se

deben a la rotura de un vaso pequeño intraparenquimatoso. La hipertensión es la causa

subyacente más frecuente de hemorragia cerebral parenquimatosa primaria, representando más

del 50% de hemorragias clínicamente significativas. A su vez, la hemorragia cerebral representa

alrededor del 15% de las muertes entre los pacientes con hipertensión crónica. Las paredes

arteriolares afectadas por el cambio hialino producido por la hipertensión son probablemente

más débiles que los vasos normales y por lo tanto más vulnerables a la rotura. La hipertensión

crónica, en algunos casos, de asocia con el desarrollo de aneurismas pequeños, llamados

microaneurismas de Charcot-Bouchard que pueden ser el sitio de la rotura, estos se producen

la mayor parte, en los ganglios basales, en vasos de menos de 300 micrómetros de diámetro.

Además de la hipertensión, hay otros factores sistémicos o locales que pueden producir o

contribuir a la hemorragia no traumática, entre los que se encuentran los trastornos sistémicos

de la coagulación, la cirugía cardiaca abierta, las neoplasias, la angiopatia amiloidea, las

vasculitis, los aneurismas fusiformes y las malformaciones vasculares.

Morfología.

La hemorragia hipertensiva intraparenquimatosa se puede producir en el putamen (50-60 %),

tálamo, puente, hemisferios cerebelosos (rara vez) y otras regiones del cerebro. Cuando la

hemorragia se produce en los ganglios basales y el tálamo, se conoce como hemorragia

ganglionica para distinguirla de la que se produce en los hemisferios cerebrales, que se llaman

hemorragias lobares. Las hemorragias agudas de cualquier tipo se caracterizan por la

extravasación de sangre con compresión del parénquima adyacente. Las hemorragias antiguas

muestran una zona de destrucción cavitaria del cerebro con un halo de decoloración marronea.

En el examen microscópico, las lesiones precoces consisten en un núcleo central que muestra

cambios anoxicos neuronales y gliales así como edema. Finalmente, el edema se resuelve,

aparecen macrófagos cargados de lípidos y pigmento y se ve una proliferación de astrocitos

reactivos en la periferia. Los acontecimientos celulares siguen la misma evolución que se

observa tras un infarto cerebral. Las hemorragias lobares se pueden producir en el marco de una

diátesis hemorrágica, neoplasias, abuso de drogas, vasculitis infecciosa y no infecciosa, y

angiopatia cerebral amiloidotica.

Hemorragia subaracnoidea

A causa mas frecuente de hemorragia subaracnoidea aguada clínicamente significativa es la

rotura de un aneurisma sacular “en fresa” (el aneurisma congénito, es el tipo mas frecuente de

aneurisma intracraneal). La hemorragia subaracnoidea puede ser consecuencia también de la

extensión de un hematoma traumático, la rotura de una hemorragia intracerebral hipertensiva en

el sistema ventricular, una malformación vascular, alteraciones hematológicas y tumores. Hay


un riesgo aumentado de aneurismas saculares entre los pacientes con determinados trastornos

hereditarios (como la enfermedad renal poliquistica autosomica dominante, el síndrome de

Ehlers-Danlos de tipo vascular (4), la neurofibromatosis tipo I y el síndrome de Marfan) y con

displasia fibromuscular de las arterias extracraneales y coartación de la aorta. El consumo de

tabaco y la hipertensión son factores de riesgo. Aunque a veces de denominan congénitos, no

esta presentes desde el nacimiento, sino que se desarrollan a lo largo del tiempo.

Figura. Localizaciones frecuentes de aneurismas saculares (enfresa) en el polígono de Willis.

Morfología.

Un aneurisma sacular intacto es un saco de paredes delgadas en un punto de ramificación

arterial a lo largo del polígono de Willis o un vaso grande más lejos. Los aneurismas saculares

miden entre unos pocos milímetros y 2 o 3 cm de diámetro y tienen una superficie brillante y

roja, y una pared fina y translucida. En la pared o en la luz del aneurisma se pueden ver placas

ateromatosas, calcificaciones u oclusiones tromboticas. La decoloración marronacea del cerebro

adyacente y de las meninges es evidencia de una hemorragia previa. El cuello del aneurisma

puede ser ancho o estrecho. La rotura se suele producir en la punta del saco con extravasación

de la sangre en el espacio subaracnoideo, la sustancia del cerebro o en ambos.

La rotura de un aneurisma con hemorragia súbaracnoidea clínicamente significativa es mas

frecuente en la quinta década de la vida, es ligeramente más habitual en mujeres. La rotura se

puede producir en cualquier momento, pero alrededor de un tercio de los casos de produce con

aumentos agudos de la presión intracraneal, como con la defecación o el orgasmo.

Objetivo 6

Enfermedades Degenerativas

Enfermedades Degenerativas que Afectan a la Corteza Cerebral

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es generalmente la causa más frecuente de demencia en el

anciano. Clínicamente se manifiesta como una afectación insidiosa de las funciones

intelectuales superiores, con alteraciones del humor y del comportamiento. Más tarde, la


desorientación progresiva, la perdida de la memoria y la afasia indican una afectación cortical

grave y finalmente, en 5 a 10 años, el paciente está muy discapacitado mudo e inmóvil. La

mayor parte de los casos son esporádicos, aunque al menos entre el 5 y el 10% son familiares.

Morfología.

El examen morfológico del cerebro muestra un grado variable de atrofia cortical con un

ensanchamiento de los surcos cerebrales que es más pronunciado en los lóbulos frontal,

temporal y parietal. Las principales alteraciones microscópicas de la enfermedad de Alzheimer

son las placas neuríticas (seniles), los ovillos neurofibrilares la angiopatía amiloidea. El

diagnostico de la enfermedad d Alzheimer se basa en la combinación de las características y

anatomopatológicas.

Las placas neuríticas son colecciones esféricas focales de prolongaciones neuríticas tortuosas y

dilatadas, que se tiñen con plata (neuritas distróficas). Las placas neuríticas tienen un tamaño de

20 a 200 μm de diámetro; en su periferia hay células de la microglia y astrocitos reactivos. Las

neuritas distróficas contienen filamentos helicoidales pareados así como vesículas sinápticas y

mitocondrias anormales. El núcleo amiloideo, que se puede teñir con rojo Congo, contiene

varias proteínas anormales. El componente dominante de la placa del núcleo es Aβ, un péptido

derivado mediante un procedimiento específico desde una molécula más grande, la proteína

precursora del amiloide (APP). La tinción inmunohistoquimica para Aβ demuestra la existencia,

en algunos pacientes, de depósitos de péptido amiloideo en las lesiones que carecen de una

reacción neurítica alrededor. Estas lesiones, denominadas placas difusas, se encuentran en las

porciones superficiales de la corteza cerebral así como en los ganglios basales y en la corteza

cerebelosa. Las placas difusas parecen representar una fase inicial del desarrollo de las placas.

Los ovillos neurofibrilares son haces de filamentos en el citoplasma de las neuronas que

desplazan o rodean al núcleo. En las neuronas piramidales, suelen tener una forma de «llama»

alargada; en las células redondas las fibras alrededor del núcleo adquieren un contorno

redondeado (ovillos «globosos»). Los ovillos neurofibrilares son visibles como estructuras

fibrilares basófilas con H&E pero que se demuestran muy bien con tinción de plata

(Bielschowsky). Se encuentran generalmente es las neuronas corticales, especialmente en el

cortex entorrinal, así como en otras localizaciones como las células piramidales del hipocampo,

la amígdala, el cerebro anterior basal, y los núcleos del rafe. Los ovillos no son específicos de

la enfermedad de Alzheimer, encontrándose también en otras enfermedades. Los filamentos

helicoidales pareados se ven también en las neuritas distróficas que forman la parte externa de

las placas neuríticas y en los axones que van a través de la sustancia gris afectada como hilos de

neurópilo.

La angiopatía amiloidea cerebral (AAC) es un acompañante casi fijo de la enfermedad de

Alzheimer; no obstante, se puede encontrar también en el cerebro de las personas que no tienen

enfermedad de Alzheimer. El amiloide vascular es predominantemente Aβ40, al igual que ocurre

cuando la AAC se produce sin la EA.

La degeneración granulovacuolar es la formación de pequeñas vacuolas citoplasmáticas

intraneuronales (de alrededor de 5 μm de diámetro), que contiene cada una de ellas un gránulo

argirofilico. Mientras esto se produce en el envejecimiento normal, se ve en mayor cantidad en

el hipocampo y en el bulbo olfatorio en la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de Hirano,

que se ven especialmente en la enfermedad de Alzheimer son cuerpos eosinofílicos alargados y

cristalinos que consisten en grupos paracristalinos de filamentos arrosariados, cuyo componente


principal es la actina. Se encuentra con más frecuencia en las células piramidales del

hipocampo.

Figura. Enfermedad de Alzheimer con atrofia cortical más evidente en la

derecha, donde se han extirpado las meninges.

Patogenia.

La patogenia de la enfermedad de Alzheimer así como las relaciones fisiopatológicas y

temporales entre los distintos cambios morfológicos descritos están siendo estudiados de forma

exhaustiva. Sigue siendo un desacuerdo en lo que respecta a lo que mejor correlaciona con la

demencia en la enfermedad de Alzheimer. El número de ovillos neurofibrilares se correlaciona

mejor con el grado de demencia de lo que hace el número de placas neuríticas.

Características clínicas.

La progresión de la enfermedad de Alzheimer es lenta pero implacable. Los síntomas iniciales

son olvidos y otras alteraciones de la memoria; con la progresión de la enfermedad se producen

otros síntomas, como déficit del lenguaje, pérdida de las capacidades matemáticas y pérdidas de

las habilidades motoras aprendidas. En las fases finales de la enfermedad, los pacientes tienen

incontinencia, están mudos y son incapaces de caminar.

Enfermedades degenerativas de los ganglios basales y del tronco

Enfermedad de Parkinson

El parkinsonismo es un síndrome clínico que se caracteriza por una disminución de la expresión

facial, una postura inclinada, lentitud de movimientos voluntarios, una marcha festínate (pasos

acelerados y progresivamente acortados), rigidez y temblor en «paso de cuentas de rosario».

Este tipo de trastorno motor se ve en distintas patologías que tienen en común un daño del

sistema dopaminérgico nigroestriado.

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson (EP), se hace en pacientes con un parkinsonismo

progresivo en ausencia de una etiología toxica o de otra causa desconocida. Existen formas

familiares autosómicas dominates y autosómicas recesivas. Además del trastorno del

movimiento, hay otros cambios peor caracterizados en la función mental, que pueden incluir

demencia, en un grupo de pacientes con EP.

Morfología.

En el examen anatomopatológico, los hallazgos macroscópicos típicos son la palidez de la

sustancia negra y del locus ceruleus. En el examen microscópico, hay pérdida de las neuronas


catecolaminérgicas pigmentadas con gliosis. Los cuerpos de Lewy se pueden ver en algunas de

las neuronas residuales. Hay inclusiones únicas o múltiples, citoplásmicas, eosinofílicas,

redondeadas o alargadas, que con frecuencia tienen un núcleo denso rodeado de un halo pálido.

Ultra estructuralmente, los cuerpos de Lewy están compuestos de filamentos finos, densamente

empaquetados en el núcleo pero más laxos en el anillo. Estos filamentos están compuestos de α-

sinucleína; en los cuerpos de Lewy hay también antígeno de los neurofilamentos, parkina y

ubicuitina. Los cuerpos de Lewy se ven también en las células colinérgicas del núcleo basal de

Meynert, que está vacio de neuronas (especialmente en los pacientes con una función mental

anormal), así como en otros núcleos del tronco.

Patogenia.

Las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra se proyectan al estriado, y su degeneración

se asocia en la enfermedad de Parkinson con una reducción del contenido dopaminérgico

estriado. La gravedad del síndrome motor es proporcional a la deficiencia de dopamina, que

puede, al menos en parte, corregirse con tratamiento sustitutivo con L- DOPA (el precursor

inmediato de la dopamina). No obstante, el tratamiento no revierte los cambios morfológicos o

para la enfermedad, y con la progresión el tratamiento farmacológico tiende a ser menos eficaz

y los síntomas más difíciles de manejar.


Alrededor de entre el 10 y el 15% de los pacientes con EP desarrollan demencia, con una

incidencia mayor según aumenta la edad. Los rasgos característicos de este trastorno tienen un

curso fluctuante, con alucinaciones e importantes signos frontales. Mientras que muchas

personas afectadas tienen una evidencia patológica de la enfermedad de Alzheimer, la demencia

se atribuye en otros casos a una diseminación difusa de los cuerpos de Lewy; especialmente en

la corteza cerebral pero afectando también a las neuronas de la amígdala y del tronco del

encéfalo. Se puede encontrar una patología similar, con esta distribución de cuerpos corticales,

en personas con síntomas de demencia como su principal queja –este trastorno se conoce como

demencia con cuerpos de Lewy (DCL)-. La relación entre la DCL y la EP con el posterior

desarrollo de demencia está pendiente de clasificarse.

Enfermedad de Huntington (Corea)

La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se

caracteriza clínicamente por un trastorno progresivo del movimiento y por una demencia, e

histológicamente por una degeneración de las neuronas estriadas. El trastorno coreico del

movimiento consiste en movimientos espasmódicos, hipercinéticos y algunas veces distónicos

que afectan a todas las partes del cuerpo; los pacientes pueden desarrollar posteriormente

parkinsonismo con bradicinecia y rigidez. La enfermedad es inexorablemente progresiva, con

una evolución media de alrededor de 15 años hasta el fallecimiento.

Morfología.

En el examen macroscópico, el cerebro es pequeño y muestra una atrofia marcada del núcleo

caudado y menos marcada del putamen. El globo pálido puede estar atrofiado secundariamente,

y los ventrículos laterales y el tercer ventrículo están dilatados. La atrofia se ve también con

frecuencia en el lóbulo frontal, menos a menudo en el parietal, y en ocasiones en toda la corteza.


En el examen microscópico, hay una pérdida importante de neuronas estriadas; los cambios más

importantes se encuentran en el núcleo del caudado, especialmente en la cola y en las porciones

más cercanas al ventrículo. El núcleo acumbens es la estructura mejor preservada. Las neuronas

espinosas de tamaño medio que usan GABA como neurotransmisor, junto con encefalina,

dinorfina y sustancia P, están especialmente afectadas.

Hay dos poblaciones de neuronas que están relativamente preservadas en esta enfermedad: las

neuronas diaforasa positivas que contienen sintetasa del oxido nítrico y las neuronas grandes

colinesterasa positivas; ambas parece que sirven como interneuronas locales. Hay también una

gliosis fibrilar que es más extensa que la relación habitual a la perdida neuronal. Existe una

relación directa entre el grado de degeneración en el estriado y la gravedad de los síntomas

clínicos.

Patogenia.

La significación funcional de la pérdida de las neuronas espinosas medias del estriado es la

disregulación del circuito de los ganglios basales que modula la salida motora. La pérdida de la

salida estriada inhibitoria a la porción externa del globo pálido produce un aumento de la

entrada inhibitoria al núcleo subtálamico. Esta inhibición del núcleo subtálamico le impide

ejercer sus efectos reguladores sobre la actividad motora y por tanto provoca coreoatetosis. La

base estructural de los cambios cognitivos asociados con la enfermedad sigue sin estar clara,

aunque hay evidencia de que existe también una pérdida neuronal de la corteza cerebral.


La edad de inicio es con más frecuencia entre la cuarte y la quinta décadas y está en relación

con la longitud de la repetición CAG en el gen de la EH. Los síntomas motores normalmente

preceden al trastorno cognitivo. El trastorno del movimiento de la EH es coreiforme, con

movimientos en sacudidas involuntarios de todas las partes del cuerpo; son típicos os

movimientos de retorcimiento de las extremidades. Los síntomas precoces de una disfunción

cortical superior son pérdidas de la memoria y del pensamiento y trastornos afectivos, pero

existe una progresión a una demencia grave.

Dada la capacidad de detección sistémica de las mutaciones causales y la naturaleza devastadora

de la enfermedad, la EH es con frecuencia un punto de discusión en los temas éticos del

diagnostico genético.

Objetivo 7

Tumores del Sistema Nervioso Central

Hay cuatro clases fundamentales de tumores cerebrales:

Gliomas

Tumores neuronales

Neoplasias pobremente diferenciadas

Meningiomas


Tumores Intrínsecos

Gliomas

Los gliomas derivados de las células de la glía, incluyen astrocitomas, oligodendrogliomas y

ependimomas.

Astrocitoma

Se reconocen varias categorías de tumores derivados de los astrocitos, incluyendo astrocitoma

fibrilar, glioblastoma, astrocitoma pilocítico y xantoastrocitoma pleomórfico, así como algunos

raros. Tienen unos rasgos histológicos, de distribución en el cerebro, grupos de edad y curso

clínico característicos.

a) Astrocitomas fibrilares (difusos) y glioblastomas:

Representan alrededor del 80% de los tumores primarios cerebrales del adulto. Generalmente se

encuentran en los hemisferios cerebrales, se pueden ver también en el cerebelo, el tronco o la

medula espinal, con más frecuencia entre la cuarta y sexta década de la vida. Los signos y

síntomas más frecuentes de presentación son convulsiones, cefaleas y déficit neurológicos

relacionados con el lugar anatómico de afectación.

Morfología.

Entre los astrocitomas fibrilares difusos, los tumores pueden ser bien diferenciados

(astrocitoma) o menos diferenciado (alto grado), desde un astrocitoma anaplásico hasta un

glioblastoma. El aspecto macroscópico del astrocitoma fibrilar difuso es el de un tumor mal

definido, gris e infiltrativo, que se extiende y distorsiona el cerebro invadido. Estos tumores

tienen un tamaño que va desde unos pocos centímetros hasta lesiones enormes que sustituyen a

todo el hemisferio. La superficie de corte del tumor es firme o blanda y gelatinosa; se puede ver

degeneración quística. En el glioblastoma es característica la variación en el aspecto

macroscópico del tumor entre unas regiones y otras. Algunas zonas son firmes y blancas, otras

blandas y amarillas (como consecuencia de la necrosis tisular), e incluso otras muestran

regiones de degeneración quística y hemorragia.

En el examen microscópico, los astrocitomas fibrilares bien diferenciados se caracteriza por

un aumento leve o moderado en el número de los núcleos de las células gliales, variable

pleomorfismo nuclear, y terminaciones astrociticas GFAP positivas y finas de aspecto de fieltro

que proporcionan al fondo un aspecto fibrilar. Los astrocitomas anaplásicos muestran regiones

que tienen una mayor densidad celular y un mayor pleomorfismo nuclear que los astrocitomas

fibrilares bien diferenciados; a menudo se observan células mitóticamente activas.

El termino astrocitoma gemistocítico se usa en tumores en los que el astrocito anaplásico

predominante muestra un cuerpo celular muy eosinofílico del que salen muchas terminaciones

robustas. El glioblastoma (llamado previamente glioblastoma multiforme) tiene un aspecto

similar al astrocitoma anaplásico con otros rasgos añadidos de necrosis y proliferación

vascular o endotelial, teniendo cada uno de ellos un aspecto estereotipado. La necrosis en el

glioblastoma, a menudo con un patrón en serpentina, se produce en zonas de hipercelularidad

con células tumorales muy malignas apiñadas a lo largo de los bordes de las regiones necróticas,


produciendo un patrón histológico conocido como seudoempalizada. La proliferación vascular

se caracteriza por acumular células vasculares apiladas que protruyen en la luz vascular; el

criterio mínimo para este rasgo de un glioblastoma es una doble capa de células endoteliales.

Cuando la proliferación de células vasculares es extrema, los acúmulos forman una estructura de

tipo balón, el cuerpo glomeruloide.

En la patología de llamada gliomatosis cerebri, múltiples regiones del cerebro, y en ocasiones

todo el mismo, están infiltradas por astrocitos neoplásicos. En los astrocitomas fibrilares

difusos, el esquema más reciente de la OMS separa estos tumores en astrocitomas bien

diferenciados (grado II/IV), astrocitomas anaplásicos (grado III/IV) y glioblastoma (grado

IV/IV). Dado que el rango de anaplasia celular y la presencia de otros rasgos histológicos de

alto grado pueden ser extremadamente variables de una región a otra de la neoplasia, una única

biopsia pequeña puede ser no representativa del tumor.


Los síntomas de presentación de un astrocitoma dependen en parte de la localización del tumor

y de su velocidad de crecimiento. Los astrocitomas tienen una tendencia a ser más anaplásicos

con el tiempo. Con los astrocitomas bien diferenciados, los síntomas pueden estar estáticos o

progresar solo lentamente durante varios años, con una media de supervivencia superior a los 5

años. El pronóstico de los pacientes con un glioblastoma es muy malo.

b) Astrocitoma pilocítico:

Los astrocitomas pilocíticos se distinguen de otros tipos por su aspecto anatomopatológico y por

su comportamiento relativamente benigno. Se producen típicamente en niños y en adultos

jóvenes, y se suelen localizar en el cerebelo, pero pueden hacerlo en también en el suelo y las

paredes del tercer ventrículo, los nervios ópticos, y en ocasiones en los hemisferios cerebrales.

Morfología.

En el examen macroscópico, el astrocitoma pilocítico suele ser quístico, con un nódulo mural en

la pared del quiste; se es sólido, puede estar bien circunscrito o, con menos frecuencia, ser

infiltrativo. En el examen microscópico, el tumor está compuesto por de células bipolares con

terminaciones largas y delgadas de aspecto «piloso», que son GFAP-positivas; con frecuencia

existen fibras de Rosenthal, cuerpos granulares eosinofílicos y microquistes. Se ve un aumento

del número de vasos sanguíneos, la necrosis y las mitosis son raras. Al contrario de lo que

ocurre con el astrocitoma fibrilar difuso de cualquier grado, el astrocitoma policítico tiene un

borde infiltrativo estrecho que lo separa del cerebro adyacente.

Estos tumores pueden tener un crecimiento muy lento, se consideran como un grado I/IV de la

OMS, y, especialmente en el cerebelo, se pueden tratar con resección.

La separación histológica de estos tumores de otros astrocitomas se apoya en los estudios

genéticos; estos han mostrado que los astrocitomas pilocíticos rara vez tienen mutaciones del

gen p53 u otros cambios encontrados en los astrocitomas fibrilares difusos.


Figura. Astrocitoma pilocítico en el cerebelo con un nodulo de

tumor en un quiste.

c) Xantoastrocitoma pleomórfico:

Se trata de un tumor que se produce la mayor parte de las veces en una localización

relativamente superficial del lóbulo temporal de niños y jóvenes adultos, generalmente con

antecedentes de convulsiones. En la exploración microscópica, el tumor consiste en astrocitos

neoplásicos, a veces abigarrados, que a veces están llenos de lípidos. El grado de atipia nuclear

puede ser muy marcado, y puede sugerir un astrocitoma de de alto grado, pero la presencia de

abundantes depósitos de reticulina y los infiltrados de células inflamatorias crónicas junto con la

ausencia de necrosis y de actividad mitótica redirigirán al patólogo hacia el diagnóstico. Se trata

de un tumor de bajo grado (grado II/IV de la OMS), con una supervivencia estimada del 80% a

los cinco años. La necrosis y la actividad mitótica son marcadores de una forma mas anaplásica

con una evolución más agresiva.

Oligodendroglioma

Estos tumores constituyen entre el 5 y el 15% de los gliomas y son mas frecuentes en la cuarta y

en la quinta décadas de la vida. Los pacientes pueden llevar varios años con sintomatología

neurológica, a menudo con convulsiones. Las lesiones se encuentran en los hemisferios

cerebrales, con predilección por la sustancia blanca.

Morfología.

En el examen macroscópico, los oligodendrogliomas son masas bien circunscritas, gelatinosas y

grises, a menudo con quistes, hemorragias focales y calcificaciones. En el examen

microscópico, los tumores están compuestos de laminas de células regulares con núcleos

esféricos que contienen una cromatina finamente granular (similar a la de los oligodendrocitos

normales) rodeada por un halo claro de citoplasma. La calcificación, presente en hasta el 90%

de estos tumores, va desde focos microscópicos hasta depósitos masivos. Conforme el tumor

infiltra la corteza cerebral, hay con frecuencia una formación de estructuras secundarias,

especialmente con una satelitosis perineuronal. Los oligodendrogliomas se consideran lesiones

grado II/IV de la OMS.

Los oligodendrogliomas anaplásicos (grado III/IV de la OMS) se caracterizan por un aumento

de la densidad celular, con anaplasia celular, aumento de la actividad mitótica y necrosis. Con

frecuencia existen también en estas lesiones de alto grado una célula redondeada con GFAP

citoplasmática y núcleos que se parecen a otros elementos del tumor. Estos microgemistociticos

se diferencian de los astrocitomas gemistociticos porque carecen de abundantes terminaciones;

los filamentos intermedios están restringidos a una pequeña parte del citoplasma.



En general, los pacientes con oligodendrogliomas tienen u mejor pronóstico que los pacientes

con astrocitomas. Los pacientes con oligodendrogliomas anaplásicos tienen un peor pronóstico,

aunque hay un subgrupo de tumores, como los definidos por alteraciones genéticas, que

responden bien al tratamiento. Los términos oligoastrocitoma y oligoastrocitoma anaplásico se

han empleado para designar a las neoplasias que consisten en regiones diferenciadas de

olidendrogliomas y astrocitomas del grado correspondiente.

Ependimoma

Los ependimomas aparecen con más frecuencia cerca del sistema ventricular recubierto por

tejido ependimario, incluyendo el canal central de la medula espinal que a menudo esta

obliterado. En las primeras 2 décadas de la vida, se producen típicamente cerca del cuarto

ventrículo, y constituyen el 5 y el 10% de los tumores cerebrales primarios en este grupo. En

adultos, la medula espinal es la localización más frecuente; los tumores de esta localización son

especialmente frecuentes en el marco de la neurofibromatosis tipo 2.

Morfología.

En el cuarto ventrículo, los ependimomas son masas sólidas o papilares que se extienden desde

el suelo del ventrículo. Aunque con frecuencia están mejor separados del tejido adyacente que

los astrocitomas, su proximidad a los núcleos vitales del puente y del bulbo suele hacer que su

extirpación completa sea imposible. En el examen microscópico, los ependimomas están

compuestos de células con núcleos regulares redondeados u ovales con abundante cromatina

granular. Las células tumorales pueden formar estructuras alargadas (rosetas, canales), que se

parecen al canal ependimario primario; con más frecuencia existen seudorrosetas

perivasculares en las que las células tumorales se colocan alrededor de los vasos con una zona

intermedia que consiste en terminaciones ependimarias dirigidas hacia la pared del vaso.

Mientras que la mayoría de los ependimomas están bien diferenciados y se comportan como

lesiones de grado II/IV de la OMS, los ependimomas anaplásicos presentan un aumento de la

densidad celular, índices mitóticos elevados, zonas de necrosis, y una diferenciación menos

evidente. Estas lesiones son más agresivas (grado III/IV).


Los ependimomas de la fosa posterior se manifiestan con frecuencia con hidrocefalia secundaria

a una obstrucción progresiva del cuarto ventrículo más que a la invasión del puente o del bulbo.

El pronóstico es malo a pesar del lento crecimiento del tumor y de la falta habitual de evidencia

histológica de anaplasia. Debido a la relación de los ependimomas con el sistema ventricular, la

diseminación al LCR es un hecho frecuente. El pronóstico clínico de los ependimomas

supratentoriales y medulares completamente resecados es mejor.

Neoplasias pobremente diferenciadas

Meduloblastoma

Este tumor se produce fundamentalmente en niños y exclusivamente en el cerebelo. Pueden

expresarse marcadores neuronales y gliales, pero el tumor es con frecuencia muy indiferenciado.


Morfología.

En niños los meduloblastomas se localizan en la línea media del cerebelo, pero las

localizaciones laterales se ven con más frecuencia en adultos. El rápido crecimiento puede

ocluir el flujo del LCR, lo que produce hidrocefalia. El tumor suele ser bien circunscrito, es gris

y friable, y se puede extender en la superficie de las hojas cerebelosas y afectar a las

leptomeninges. En el examen microscópico, el meduloblastoma suele ser muy celular, con

láminas de células anaplásicas. Las células tumorales individuales son pequeñas, con escaso

citoplasma y núcleos hipercromáticos que suelen estar alargados o tener una forma de media

luna. Las mitosis son abundantes, y los marcadores de proliferación célular como Ki-67, se

detectan en un gran porcentaje de células.

La variante desmoplásica se caracteriza por zonas de respuesta estromal con depósitos de

colágeno y de reticulina y nódulos de células de forma «islas pálidas», que tienen más neurópilo

y carecen de depósitos de reticulina. La diseminación a través del LCR es una complicación

frecuente, presentándose como masas nodulares en cualquier sitio del SNC, incluyendo

metástasis en la cola de caballo que algunas veces se denomina metástasis «en gota» por su vía

directa de diseminación a través del LCR.

Se pueden encontrar tumores de similar histología y escaso grado de diferenciación en cualquier

zona del sistema nervioso; mientras que la mayor parte se hallan en otras categorías especificas;

estas lesiones son denominadas por algunos como tumores neuroectodermicos primitivos

supratentoriales (PNET).

Figura. Sección sagital del cerebro que muestra un

meduloblastoma destruyendo la línea media superior del

cerebelo.

La alteración genética más frecuente es la pérdida del brazo corto del cromosoma 17. Se

produce con frecuencia en el marco de un cromosoma anormal derivado de la duplicación del

brazo largo del cromosoma 17 [isocromosoma 17q o i(17q)].


El tumor es muy maligno, y el pronóstico en los pacientes no tratados es descorazonador; no

obstante, se trata de un tumor extremadamente radiosensible. Con la escisión total y radiación,

la supervivencia a 5 años puede ser de hasta un 75%.


Tumores Extrínsecos

Meningioma

Los meningiomas son tumores predominantemente benignos de los adultos, generalmente

unidos a la duramadre, que proceden de las células meningoteliales de la aracnoides. Los

meningiomas se pueden encontrar por la superficie externa del cerebro así como dentro del

sistema ventricular, donde proceden de las células estromales del plexo coroideo.

Morfología.

Los meningiomas suelen ser masas redondeadas con una base de en la duramadre bien definida,

que comprimen el cerebro subyacente pero que se separan fácilmente de él. Puede observarse

extensión hacia el hueso que lo recubre. La superficie de la masa suele estar encapsulada con u

tejido fibrosos y delgado, y puede tener un aspecto polipoide. Otro patrón característico de

crecimiento es la variante en placa, es la que el tumor se disemina en una forma de lámina a lo

largo de la superficie de la duramadre. Las lesiones varían de firmes y fibrosas a finamente

arenosas, o pueden presentar numerosas calcificaciones con cuerpos de psamoma.

Los meningiomas se consideran como grado I/IV de la OMS, teniendo un riesgo relativamente

bajo de recurrencia o de crecimiento agresivo. Se observan distintos tipos histológicos es estas

lesiones de bajo grado, y no tienen significación pronostica. Entre estos se encuentran el

sincitial, llamado apropiadamente así por los acúmulos de células que forman grupos

estrechamente ligados sin membranas celulares visibles; el fibroblástico, con células alargadas

y abundantes depósitos de colágeno entre ellas; el transicional, que comparte características de

los tipos sincitial y fibroblástico; el psamomatoso, con numerosos cuerpos de psamoma, que

forman aparentemente calcificaciones de nidos sincitiales de células meningoteliales; el

secretor, con gotas intracitoplasmaticas PAS-positivas y luces intracelulares por microscopia

electrónica, y el microquistico, con aspecto laxo y esponjoso.

El meningioma óptico (grado II/IV de la OMS) es una lesión con un mayor grado de recidivas

y un crecimiento local más agresivo que puede necesitar otro tratamiento además de la

extirpación quirúrgica. Los criterios diagnósticos de esta categoría de meningioma necesitan

bien un índice mitótico de cuatro o más mitosis por diez campos de gran aumento, o tres o más

rasgos atípicos.

El meningioma anaplásico (maligno) (grado III/IV de la OMS) es un tumor muy agresivo que

tiene un aspecto macroscópico de sarcoma de alto grado, aunque suele haber un dato histológico

que indique su origen meningotelial. Los índices mitóticos son con frecuencia muy elevados (>

a 20 mitosis por 10 campos de gran aumento).

El meningioma papilar (con células pleomórficas dispuestas alrededor de ejes fibrovasculares)

y el meningioma rabdoide (con láminas de células tumorales con un citoplasma eosinofílico

hialino que contiene filamentos intermedios) tienen una gran propensión a recidivar.

Mientras que la mayor parte de los meningiomas se separan con facilidad del cerebro incluso si

los desplazan, algunos tumores infiltran el cerebro. La presencia de invasión cerebral se asocia

con un aumento del riesgo de recidiva pero no cambia el grado histológico de la lesión.


La alteración genética más frecuente es la pérdida del cromosoma 22, especialmente del brazo

largo (22q). Las deleciones incluyen la región 22q12 que contiene el gen NF2. De hecho, entre

el 50 y el 60 de los meningiomas tienen mutaciones en el gen NF2.

Figura. Corte histológico de un meningioma.


Los meningiomas suelen ser lesiones de crecimiento lento que se presentan bien con síntomas

vagos y no localizados o bien con signos focales debido a la compresión del cerebro subyacente.

Los lugares más frecuentes de afectación son la cara parasagital de la convexidad del cerebro, la

duramadre sobre la convexidad lateral, el ala del esfenoides, el bulbo olfatorio, la silla turca y el

agujero magno. Son infrecuentes en niños, y muestran un predominio moderado (3:2) en

mujeres, aunque la proporción se convierte en 10:1 en los meningiomas espinales. Las lesiones

suelen ser solitarias, y su presencia en múltiples sitios, sugiere un diagnóstico de

neurofibromatosis tipo 2. Los tumores expresan con frecuencia receptores de progesterona, y se

ha descrito un rápido crecimiento durante el embarazo.

Schwannoma

Estos tumores benignos se producen en las células de Schwann derivadas de la cresta neural, y

se asocian con la neurofibromatosis tipo 2. Los síntomas se deben a la compresión local del

nervio afectado o a la compresión de las estructuras adyacentes (como el tronco del encéfalo o

la médula espinal). Los schwannomas esporádicos se asocian con mutaciones del gen NF2 en el

cromosoma 22.

Morfología.

Los schwannomas son masas bien delimitadas y encapsuladas que están unidas al nervio pero

que se pueden separar de él. Los tumores forman masas firmes y grises, pero pueden tener

también áreas quísticas y cambios xantomatosos. En el examen microscópico, los tumores

muestran una mezcla de dos patrones de crecimiento.

En el patrón Antoni A de crecimiento, células alargadas con terminaciones citoplasmáticas se

disponen en fascículos en zonas de una celularidad moderada a alta con escaza matriz estromal;

las «zonas libres de núcleos» de las prolongaciones que están entre las regiones de empalizada

nuclear se llaman cuerpos de Verocay.

En el patrón Antoni B, el tumor es menos densamente celular con una red laxa de células junto

con microquistes y cambios mixoides. En ambas áreas, la citología de las células individuales es


parecida, en forma de células alargadas y núcleos regulares ovales. Se pueden encontrar

distintos cambios degenerativos en los schwannomas, incluyendo pleomorfismo nuclear,

cambio xantomatoso y hialinización vascular. La transformación maligna es muy rara en los

schwannomas, aunque la recidiva puede seguir a la extirpación completa.

Figura. Tumor que muestra áreas celulares (Antoni A), incluyendo cuerpos de Verocay (extremo de la derecha), así

como regiones mixoides más laxas.


Dentro de la calota craneal, la localización más frecuente de los schwannomas es el ángulo

pontocerebeloso, donde están unidos a la rama vestibular del octavo par craneal. Los pacientes

presentan con frecuencia tinnitus y pérdida de audición, y el tumor se suele conocer como

neurinoma del acústico, aunque se debería llamar más correctamente schwannoma vestibular.

Cuando son extradurales, los schwannomas se encuentran con más frecuencia asociados con

grandes troncos nerviosos, donde las modalidades sensitiva y motora están entremezcladas.

Tumores con mayor frecuencia de metástasis del SNC

Las lesiones metastásicas, especialmente carcinomas, representan alrededor de la cuarta parte a

la mitad de los tumores intracraneales en los pacientes hospitalizados. Los cinco sitios más

frecuentes de tumor primario son el pulmón, la mama, la piel (melanoma), el riñón y el tubo

digestivo, representando entre todos el 80% de las metástasis. El hueso y las meninges son

lugares frecuentes de afectación de enfermedad metastásica. Los tumores metastásicos se

presentan clínicamente como lesiones en forma de masa, y pueden ser a veces la primera

manifestación de cáncer.

Morfología.

En el examen macroscópico, las metástasis intraparenquimatosas son masas claramente

delimitadas, a menudo en la unión entre la sustancia blanca y la sustancia gris, generalmente

rodeadadas de una zona de edema. La frontera entre el tumor y el parénquima cerebral también

está bien definida microscópicamente; el melanoma es un tumor que no siempre sigue esta

regla. Los nódulos de tumor, a menudo con zonas centrales de necrosis, están rodeados de una

gliosis reactiva. La carcinomatosis meníngea, con nódulos tumorales que protruyen en la

superficie del cerebro, la médula espinal y las raíces nerviosas intradurales, se asocia

fundamentalmente con el carcinoma de células pequeñas y con el adenocarcinoma de pulmón y

con el carcinoma de mama.

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Patologia Del Sistema Nervioso