Patologia Endocrino

Eduardo Hurtado 29/01/2015

Páncreas

Se desarrolla de os brotes pancreáticos dorsal y ventral, a partir del endodermo, en el intestino anterior. La mayor parte deriva del brote pancreático dorsal. El brote ventral se desarrolla cerca de la entrada del colédoco. Cuando el duodeno gira el brote pancreático ventral se desplaza dorsalmente, y se sitúa posterior al brote pancreático dorsal y posteriormente se fusionan. El conducto del brote posterior o dorsal forma el conducto de Wirsung y el brote ventral forma el accesorio o de Santorini. El páncreas se sitúa en el epigastrio detrás de las asas intestinales y el colon transverso, su cabeza esta adyacente a las asas duodenales. Su irrigación esta dada por las arteria esplénica y la arteria pancreático duodenal. Su drenaje venoso llega a la vena porta.

El páncreas se divide en dos tanto en su función como su histología. Estos son el páncreas endocrino y exocrino. El primero forma parte del sistema endocrino, es el órgano principal secretor de insulina, esta es secretada por las células beta pancreáticas en los islotes de Langerhans, además de secretar somatostatina que inhibe la función de la hormona de crecimiento entre otras:

Células Beta (55%): Insulina Células Alfa (28%): Glucagón Células D (10-15%): Somatostatina Células PP: (3%) Péptido Pancreático Células G (5%): Grelina


Diabetes Mellitus

Epidemiologia

Según la OMS en el mundo hay mas de 347 millones de personas con diabetes

Se calcula que en 2012 fallecieron 1,5 millones por complicaciones (OMS, 2014)

Para el 2030 se proyecta que la DM será la 7ma causa de mortalidad a nivel mundial (OMS, 2014)

En el 2012 de reportaron 418,797 pacientes con DM , el 59% eran femeninos en la sexta década de la vida. (DGE, 2013)

En el 2012 constituyo la segunda causa de muerte a nivel nacional, con una tasa de mortalidad de 75 defunciones por 100 mil habitantes. (DGE, 2013)

En el 2012, el mantenimiento de persona con DM complicadas costeo al gobierno 471 miles de millones de USD (DGE, 2013)

Tipo 1

La diabetes tipo 1 tiene una mediación autoinmune en 95% de los casos y 5% idiopática; tipo 1a y 1b respectivamente.

Generalmente es destrucción hacia las células Beta pancreáticas, su tasa de destrucción es variable, pero en la mayoría de los casos es un proceso prolongado que se extiende a lo largo de meses o años.

Es un trastorno catabólico en el que hay una virtual ausencia de insulina circulante, una elevación de glucagón pancreático y en el que las células beta no responden ante ningún estimulo insulinérgico.

Autoinmunidad

La mayoría de los pacientes que padecen DMI, tiene anticuerpo circulantes frente a proteína de cel B.:

Anticuerpos anti islotes (70-80% de especificidad) Anticuerpos antiinsulinicos Anticuerpo contra descarboxilasa acida

glutámica Contra tirosin fosfatasa Anti cootransportador de cinc 8

En el caso de la inmunidad contra los islotes no son anticuerpos propiamente dichos, si no infiltraciones de Lin T en los islotes (insulinitis).

20%


Tipo 2

Es el resultado de una deficiencia relativa de insulina, en contraste con la absoluta deficiencia que se exhibe en la tipo 1. Es un trastorno heterogéneo y representa un gran numero de distintos daños genéticos y ambientales primarios que lleven a la resistencia.

Por lo general los pacientes con DMII son pacientes adultos, con algún grado de obesidad. Al inicio estos pacientes no tienden a ser insulinodependientes, pero a largo plazo se observa que pueden llegar a este estado.

Sin embargo no todos los pacientes con obesidad y resistencia a la insulina exhiben hiperglucemia. Un defecto subyacente en la capacidad de las células Beta para compensar el aumento en la demanda determina los paciente que presentaran la enfermedad en el contexto de la resistencia a la insulina.

Notas clase

Enfermedad metabólica crónica de etiología múltiple, caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, grasa y proteínas, que resulta de trastornos en la secreción y/o en la acción de la insulina.(ADA)

Factores de riesgo-DM1: AHF, factores ambientales (compuestos alimenticios como proteínas de la leche, infecciones por rubeola, parotiditis, coksackie), autoanticuerpos, factores dietéticos y geográficos. Familiar directo DM1 aumenta 6% el riesgo de presentarlo. Se justifica el conteo de anticuerpos si hay factores de riesgo como familiares de primer grado.

Factores de Riesgo-DM2: obesidad, intolerancia a la glucosa(80-126), resistencia a la insulina, origen étnico, hipertensión arterial, colesterol, triglicéridos, diabetes gestacional, sedentarismo, síndrome de ovario poliquístico, edad, AHF.

Criterios diagnósticos diabetes 2:a) HgbA1c >6.5% b) Glucosa ayuna >10 hrs >126 mg/dL c) Glucosa en plasma >200 mg/dL durante prueba de tolerancia a la

glucosa d) Toma al azar de glucosa >200 mg/dL

Objetivo de manejo1. HgbA1c <72. Glucosa basal 70-1303. Glucemia postprandial <1804. LDL <1005. HDL >50 M, >40 H6. TAG <1507. TA <140/808. IMC <25


Complicaciones Agudas Diabetes

Balance Acido-base

Las alteraciones del equilibrio acido base pueden suceder de carácter primario pero, en general derivan de la complicación de una enfermedad preexistente. La frecuencia de estas es alta sobre todo en pacientes hospitalizados y su aparición tiene implicaciones pronosticas.

El normal funcionamiento celular requiere mantener la concentración de hidrogeniones del LEC en limites estrechos (pH compatible con la vida es de 6.8-7.7,aunque el ideal es de 7.35 – 7.45) . dado que los procesos metabólicos generan gran cantidad de ácidos el organismo necesita neutralizarlos y eliminar estos hidrogeniones. Para mantener estos niveles el cuerpo tiene varios mecanismo tanto intracelulares como extracelulares:

Intracelulares: proteínas, hemoglobinas, fosfatos, etc.. el mas común es el de la anhidrasa carbónica. Esta sigue la ecuación de Henderson Hasselbach.

Extracelulares: eliminación de CO2 a través de sistema respiratorio, y regulación renal (secreción de hidrogeniones y absorción de bicarbonatos)

En términos generales la acidosis puede darse por una disminución de bicarbonato o por un aumenta de la PaCO2; y la alcalosis por un aumento de bicarbonato o por disminución de PaCO2.

El anión gap o hiato aniónico, representa los aniones habitualmente no medidos-proteínas, sulfatos, fosfatos- Las AM por acumulo de ácidos generalmente son normocloremicas y cursan con anión gap aumentado, mientras que las que son por perdidas de bicarbonato suelen ser normales. 8-12


Cetoacidosis Diabética

Se estima en 2-14 por 100.000 habitantes por años. Mas del 20% no eran diabéticos conocidos. Es mas frecuente en las mujeres jóvenes con diabetes mellitus.

la deficiencia aguda de insulina provoca la movilización de las reservas energéticas a partir de proteína y de ácidos grasos, lo que conlleva a una mayor movilización de AA’s para su conversión en glucosa y ácidos grasos para su conversión en cetonas (acetoacetato, beta-hidroxibutarato y acetona). En respuesta al estrés metabólico y a la deficiencia se liberan mediadores antagonistas de insulina como glucagón, cortisol, catecolaminas y GH además de estar disminuida la utilización periférica de cetonas. La cetona mas predominante es beta-hdroxibutarato se encuentra en relación 5:1 con acetoacetato. La hiperglicemia provoca diuresis osmótica lo que concentra aun mas a nivel sérico los niveles de glucosa causando un estado hiperosmolar que se relaciona con la depresión de sistema nervioso central

La aparición se ve precedida por un día o mas de poliuria y polidipsia junto con mareos, fatiga y vomito.

De manera típica el paciente con cetoacidosis moderadamente grave tiene niveles de glucosa en plasma de 350 a 900 mg/dL, cetonas séricas de 1:8 o mayor, hipopotasemia de 5-8 mEq/L, hiponatremia 130 mEq/L, hiperfosfatemia de 6 a 7 y elevaciones de nitrógeno ureico y creatinina. Puede haber presencia de pCO2 baja secundaria a hiperventilación.

El tratamiento se basa en restaurar el volumen plasmático y la perfusión de tejidos, reducir la glucosa en sangre y la osmolalidad, corregir la acidosis, reemplazar perdida de electrolitos e identificar y tratar los factores precipitantes.

Solución salina isotónica de 2- 3 horas, posterior a aumentar a solución salina al .45% (15-20 mL/kg/h),para restaurar niveles de sodio.

Se administra insulina regular en bolo de .15 U/kg inhibe gluconeogénesis como la cetogénesis y promueve la utilización de la glucosa y los cuerpos cetónicos. No aplicar en hipopotasemia. Dosis de


mantenimiento .1 UI/Kg/h (100ml/100U), en 6 hrs. Si no hay disminución se dobla la infusión.

Si la diuresis es normal y la uremia no es grave se debe de infundir con cloruro de potasio de 10-30 mEq/h durante la segunda y tercera hora.

Después de su recuperación y estabilización, el paciente debe recibir instrucciones detallas acerca de cómo evitar esta complicación. Se deben medir las cetonas urinaria o el Beta hidroxibutirato en sangre capilar en pacientes con infección o en aquellos que utilizan bombas.


Hiperglicemia Hiperosmolar no Cetósico

Se caracteriza por hiperglicemia grave, hiperosmolaridad y deshidratación en ausencia de cetosis significativa. Se presenta en pacientes con diabetes leve u oculta o por lo regular son pacientes de mediana edad o ancianos. Se genera letargo y confusión a medida que la osmolalidad sérica excede a los 300 mmol/kg y puede presentarse coma si la osmolidad excede los 330 mmol/kg.

Es común que haya insuficiencia renal o cardiaca subyacente y la presencia de cualquiera de ambos empeora el pronostico.

La falta de insulina promueve una hiperglucagonemia y aumenta la producción de glucosa por parte del hígado. Se cree que a presencia de cantidad bajas de insulina se inhibe la lipolisis inhibiendo la generación de cetosis. A medida que la diuresis marcada contrae el volumen plasmático se genera IR, a su vez esto limita la excreción de glucosa y contribuye a un aumento de glucosa y la osmolalidad perpetuando , así, el ciclo. Si la osmolalidad excede los 330 mmol/kg el agua encefálica se extrae promoviendo así el estado soporoso.

El inicio es insidioso y esta precedido de días o semana de debilidad, poliuria y polidipsia. Puede presentarse antecedentes de la ingesta de grandes cantidades de líquidos en aquellos que había una restricción de líquidos.

La exploración física revela la presencia de una deshidratación profunda (caídas ortostáticas de la TA y aumento del pulso, taquicardia supina o, incluso, choque declarado, sequedad membranas, o disminución de la turgencia de la piel). Hay ausencia de respiración de Kussmaul amenos que el proceso haya llevado a una cetoacidosis.

Hay presencia:

Hiperglicemia extrema 800-2400 mg/dL Hiponatremia por disolución 120-125 mEq/L si la deshidratación es

extrema puede haber hipernatremia de >140 mEq/L Azoemia renal >100 mg/dL

El tratamiento es diferente al de la cetoacidosis en cuanto a sus cantidades y esquemas:

Se debe iniciar con solución salina isotónica o preferiblemente hipotónica al 0.45%, pueden requerirse de 4-6 L durante las primeras 8-10 hrs.

Una vez alcanzada un glucemia de 250 mg/dL debe utilizarse solución salina con dextrosa al 5%.

Se requiere menos insulina, un bolo inicial de .15 U/kg se sigue de una velocidad de infusión 0.1 U/kg/h para reducir la glucosa en sangre de 50-70 mg/dL/h.


Notas

Cetoacidosis diabética es casi exclusiva de diabéticos tipo 1Cada 100 mg de glucosa disminuye 1,6 mg de sodioUmbral renal de glucosa = 180 mg/dLCetonuria normal: 40 mg/dL se considera cetonuria Na= Na(m) + glu -100/100AguaCorporalTotal= peso x 0.45 (0.60)DeficitAguaLibre= ACT x (Na(m)/140-1)

Primer paso solución salina al .45% o .9%Insulina segundo paso observando niveles de potasio Bicarbonato solo en DKA con pH <7 y HCO3 <10

Criterios de resolución

Glucosa <150 mg/dL HCO3 >18 mmol/L pH venoso >7.3 Anión Gap <12 mmol/L Orina sin cetonas


Complicaciones Diabetes

Teorías:

Aumento del flujo de la Vía de los polioles Aumento en la formación de AGE (productos finales de la glucocilación

tardía) Activación de la Protein Cinasa C ( gliceraldehido-3-fosfato ) Aumento en el flujo de la Vía de la hexosamina (fructosa-6-fosfato)

Pie diabético

Síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos o predisponentes sobre los que actúan factores externos, ambientales o desencadenantes- modo de vida, higiene local o calzado inadecuado.

Predisponentes:

Neuropatía Macroangiopatia Microangiopatia Infección

*Pie con neuropatía se considera de alto riesgo

Desencadenantes:

Principal causa: uso de calzado inadecuado (40%) Otras: realización de una pedicura incorrecta, lesiones térmicas,

traumatismo punzantes por cuerpos extraños. Pie de Charcot: deformidad causada por alteraciones de la marcha y

puntos de apoyo.

Ulceras mas frecuentes

Neuropáticas - 45-60%Neuroisquémica - 25-45%Puramente isquémicas - 10-15%


Nefropatía Diabética

Se presenta cerca de tercio de todos los pacientes bajo tratamiento por insuficiencia renal. La incidencia de nefropatía varia entre los 2 tipos de diabetes:

Tipo 1: los pacientes que no han recibido terapia insulínica intensiva y que solo han tenido un control glucémico ineficiente se encuentran en 30 a 40% de probabilidades de padecer nefropatía después de 20 años

Tipo 2: debido a que estos paciente son mas numerosos la enfermedad renal terminal es mas común en este tipo de pacientes.

Al inicio se manifiesta por la presencia de proteinuria

Con el empeoramiento de la filtración glomerular ( 600 ml/min) la urea y la creatinina aumentan en sangre.

Hay glomeruloesclerosis por engrosamiento de la membrana basal y el mesangio. (GME nodular intercapilar- lesiones de Kimmelsteil-Wilson- GME difusa-mas común-).

Es preferible tomar la muestra de orina aislada en la mañana o la primera orina una proporción albumina (μg/L) : creatinina (mg/L) de <30 μg/mg es normal , mientras que una proporción 30 y 300 μg/mg de creatinina sugiere micro albuminuria normal.

Esto ultimo tiene que ser un plazo de por lo menos 3-6 meses donde todas las tomas sean anormales. Si las tazas de excreción de albumina son superiores a 30μg/min persistentes esto puede indicar una falla renal futura.

No se recomiendo el uso de RAS en personas normotensa y normoalbuminuricas como prevención para DKD. (Guías Clínicas del KDOQI –Kidney Disease Outcomes Quality Initiative-)

Se sugiere el uso de IECAS o ARA en normotensos con albuminuria ≥30 mg/g que son progresivos hacia DKD. (Guías Clínicas de KDOQI )

Se recomienda una HbA1c ≅7.0% para prevenir o disminuir la progresión a las complicaciones microvasculares. (Guías Clínicas de KDOQI)’


Se sugiere una HbA1c ≥7.0% en individuos con comorbilidad o una expectativa de vida corta, limita y riesgo de hipoglicemia. (Guías Clínicas de KDOQI)


Retinopatía Diabética

En los pacientes con Diabetes Tipo 1, después de 5 años, alrededor de 25 a 50% muestran algunas señales de retinopatía; esta incidencia aumenta 75 a 95% después de 15 años y 100% después de padecer la enfermedad por 30 años.

En los pacientes con Diabetes Tipo 2, 60% exhibirá retinopatía no proliferativa después de 16 años. Si hay presencia de hipertensión aunado a la diabetes debe tratarse de manera agresiva, ya que aumenta la incidencia y un aceleramiento en la progresión.

Existen 2 categorías principales de retinopatía:

No proliferativa (de fondo): representa la etapa inicial del compromiso del a retina, se caracteriza por micro aneurismas, hemorragias puntiformes, exudados y edema retiniano y edema macular. En esta etapa se presenta fuga de lípidos, proteína y componentes hemáticos hacia la retina.

Proliferativa: crecimiento de nuevos capilares y tejido fibrosos dentro de la retina y hacia el interior de la cámara vítrea como consecuencia de la ateroesclerosis. Se puede presentar en la retina o en el disco óptico o presentar. La visión es normal en general aunque si hay hemorragia o desprendimiento se ve alterada.

*IRMA: Intra Retinal Microvascular Anomaly , 4 cuadrantes derrames, 2 rosarios

Notas:

Flourangiografia proliferativa Toma de coherencia (OCT) y dilatación no proliferativa Retina no debe de medir mas de 200 micras debido a exudados

puede aumentar Avastin (-) VEGF, Lucentis si aplicación intra vítrea, triamcinolona

intravitrea edema macular Primer trimestre y un año después del parto revisión oftalmológica DPCA peritoneal continua ambulatoria 4 recambios al día DPI peritoneal intensiva c/semana, 30 baños DPA automatizada


Hipotálamo-Hipófisis

Funciones hipotálamo:

Control del SNA Regulación del sistema endocrino Regulación Temperatura corporal Regulación emocional Sueño y vigilia Ingesta del agua Diuresis Generación y regulación del

ciclo circadiano

Hormonas Tróficas

GHRH Somatostatina Dopamina PIH Dopamina CRH 41 aas, aumenta ACTH TRH 3 aminoácidos, aumenta hormonas tiroideas, controla temp. GnRH 10 aas, liberación LH y FSH, responde aniveles de estradiol y

progesterona

La adenohipofisis se origina del sistema branquial del embrión y la neurohipofisis del neuroectodermo, la porción media origina de una evaginación o bolsa de Rathke, esta se entremezcla con células de la adenohipofisis y tiene la capacidad de secretar pro-opiomelanocortina (POMC) y hormona adrenocorticotropa (ACTH). La glándula yace en la silla truca en la base del hueso esfenoides, la glándula esta rodeada por dura madre y en su parte superior forma la tienda de la hipófisis, por esta apertura pasan el tallo y la vascularidad de la misma.


Panhipopituitarismo/Hipopituitarismo

Se manifiesta por secreción disminuida o nula de una o mas hormonas hipofisarias. La aparición es lenta e insidiosa, dependiendo del ritmo de aparición y de la magnitud del daños hipotalámico-hipofisario. Es un evento primario causado por la destrucción de la parte anterior o un fenómeno secundario originado por deficiencia de factores estimulantes. En general la secuencia de perdida es GH, LH/FSH, TSH, ACTH y PRL.

Etiología

La consideraciones son diversas pero se puede clasificar con “las nueve I”:

Invasiva: lesión por efecto de masa, alteración de sistema porta. Los macroadenomas pueden causar esto. Las malformaciones como encefalocele, aneurisma causan esta disfunción.

Infarto: hipotensión con vasoespasmo, alteran el riego arterial, el estado hiperestrogénico en el embarazo puede tener efectos trombóticos. Debe haber destrucción de >75% de la glándula para que haya daños. Puede ocurrir apoplejía hipofisaria.

Infiltrativa: sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis de Langerhans. Injury: traumatismo encefálico Inmunitaria: hipófisis linfocítica, puede causar alteración del campo

visual que simula a un adenoma Iatrogénica: terapia quirúrgica como resecciones o radioterapia. Infecciosa: tuberculosis, sífilis e infecciones micóticas Idiopática: defectos de transcripción Isolated

Datos Clínicos

El deterioro de la secreción de GH causa disminución de crecimiento en los niños, pero en los adultos su clínica es oculta. Se puede relacionar a sensación disminuida de bienestar y calidad de vida baja. Masa muscular disminuida y aumenta de la masa grasa.

El hipogonadismo se manifiesta como amenorrea en la mujeres y libido disminuido/disfunción eréctil en varones.

El único síntoma de deficiencia de PRL es el déficit de la lactación postparto.


El hipotiroidismo simula por lo general los síntomas de un hipotiroidismo primaria, aunque mas leve y en su mayoría sin bocio.

La deficiencia de ACTH causa insuficiencia corticosuprarrenal y sus datos semejan la insuficiencia suprarrenal primaria. Ocurre debilidad, nausea, vomito, hipotensión y fiebre. La zona glomerular y el sistema RAA están intactos por lo que síntomas de Addison son poco comunes. Estos síntomas solo se hacen manifiestos durante periodo de estrés debido a la necesidad del cortisol para mantener el tono vascular, la glucemia normal y función cardiaca durante el estrés.


Vasopresina (neurohipofisis)

Fisiología

Es la hormona que retiene agua en todos los mamíferos y, junto con la sed, es el regulador primario de la osmolalidad. La presión y el volumen, están regulados por los cambios en el equilibrio de sodio mediados por el sistema RAA.

La sensibilidad del osmostato es tanta que puede obedecer a un cambio de 1% de la osmolalidad. La regulación de la secreción de vasopresina por barroreceptores comprende muchas aferencia simpáticas concurrentes y sinérgicas, y se requiere disminución de 10 a 15% del volumen o la presión antes de que haya incremento medible de la vasopresina.

En circunstancias poco comunes, la osmolalidad plasmática puede aumentar hasta cifras mas altas que el rengo normal, y hay un aumento de correspondiente de la vasopresina plasmática, pero la osmolalidad urinaria alcanza una meseta a la concentración de la medula interna renal. Cuando la orina en el conducto colector es isoosmotica con la orina de la medula interna, se alcanza la concentración máxima de orina. La relación de osmolalidad sérica, la vasopresina y la osmolalidad urinaria es lineal, la relación de estas con la cantidad no es lineal.

En los riñones, el liquido se conserva mediante reabsorción de sodio y liquido en los túbulos distal y proximal, y después reabsorción de agua con el conducto colector. El sistema multiplicados de contracorriente en el asa de Henle genera una osmolalidad alta en la medula renal. La vasopresina actúa sobre las células principales en el conducto colector mediante receptores V2 que estimulan la expresión de canales de agua intracelulares AQP-2. En la membrana celular, las acuaporinas actúan como canales de agua a través de la capa bilipidica, de modo que el agua se mueve de manera a gradiente de concentración.

La regulación de volumen/la presión por la vasopresina opera por medio de receptor V1 en vasos sanguíneos. Estos causan contracción del musculo liso para aumentar la presión arterial y, de manera secundaria, reducir el volumen intra vascular.

Notas

No mas de 18 mmol por dia cuando hay hiponatremia si sucede causa desmielinización pontina.

Desmopresina inhalada 2 disparos c/12 horas Osmolaridad baja se corrige con diuréticos.


Diabetes Insípida

Es la excreción de un gran volumen de orina (diabetes) que es hipotónica, diluida y sin sabor (insípida), los pacientes presentan coliaquiria. Es necesario excluir otras causa de poliaquirira como diuresis osmótica que ocurre en la DM o la enfermedad renal intrínseca. La mayoría de los adultos tolera la poliaquiuria hasta que excede los 3-4 L al día. Los mecanismo fisiopatológicos son : 1) ingestión primaria de liquido excesivo, 2) síntesis y secreción anormalmente disminuidas de vasopresina, 3) metabolismo aumentado de la vasopresina y 4) decremento de la respuesta de órgano final a la vasopresina.

A. Ingestión de liquido excesivo y excreción normal de orina –polidipsia primaria: produce decrementos modestos de la osmolalidad plasmática, secreción disminuida de vasopresina, y excreción de grandes cantidades de orina. Casi cualquier proceso patológico en el hipotálamo que causa diabetes insípida rara vez puede causar estimulación primaria del centro de la sed y polidipsia primaria con una base orgánica. El volumen grande de orina que pasa por el conducto colector elimina por lavado la urea de la medula interna y reduce la osmolalidad de esta ultima. La supresión crónica de ADH y la falta de acción de esta ultima promueve la reducción de la síntesis de AQP para concentrar la orina. Si el liquido administrado es solución salina normal, los pacientes excretarán un volumen grande de orina isotónica.

B. Síntesis y secreción anormales de vasopresina: la perdida considerable de la capacidad para secretar vasopresina puede ocurrir antes de que haya gran perdida de la capacidad para concentrar la orina e incluso puede ocurrir perdida mayor antes de que haya un incremento notable del volumen de orina.

Anormalidades Genéticas de Neurona Hipofisiarias

Diabetes insípida hipotalámica familiar: mutación autosómica dominante en el gen de Vasopresina, afecta secuencia de DNA la región de neurofisina o de péptido de señal del gen precursor. Esto causa plegado anormal de la proteína precursora, que produce trafico anormal y trafico de una prohormona mutante. Hay una diabetes insípida en relación con DM, atrofia óptica y sordera (DIDMOAD) o síndrome de Wolfram.

Lesiones patológicas de Neuronas Neurohipofisiarias

Tumores solidos y enfermedades hematológica malignas : tumor solido mas común es el craneofaringioma, el meningioma supraselar o el pinealoma, puede relacionarse. La enfermedad metastásica hacia el are hipofisiaria- hipotalámica es mas probable que cause insuficiencia, porque las metástasis se alojan en el sistema porta del hipotálamo.

Traumatismo o Intervención Quirúrgica: estas solo traumatizan las terminales axonales. Esto puede altera la liberación de hormona, pero por lo general esto solo produce una incapacidad para secretar


hormona, y diabetes insípida transitoria. El corte del tallo hipofisiario puede producir un patrón característico conocido como respuesta trifásica. El choque axonal inhibe la liberación (5-10 días), los axones cortados se hacen necróticos y hay liberación descontrolada, si hay administración de liquido se puede producir SIADH con hiponatremia, esto dura 5-10 días hasta que la vasopresina residual se agota y se regresa a un estado de diabetes insípida.

Enfermedad granulomatosa: histiocitosis de células de Langerhans. Infundibulohipofisitis linfocítica

Diabetes insípida Nefrogénica Congénita

Se puede deber a una mutación recesiva ligada al X del receptos V2, que explica 90% de los casos, y una mutación autosómica recesiva de los canales de agua AQP-2. Ocurre en la primera semana de vida con vomito, estreñimiento, falta de crecimiento y desarrollo, fiebre y poliuria.

Pruebas diagnosticas

Pruebas de deshidratación: se pesa al pacientes al principio de la prueba y se miden la concentración sérica de Na y la Osmolalidad plasmática. Se establece ayuno absoluto y se registran volumen y la osmolalidad de cada micción. Se pesa después de cada litro. Cuando 2 mediciones difieren por menos de 10% y el paciente ha perdido 2% de peso corporal, se vuelve a cuantificar sodio y la osmolalidad y se extrae sangre para cuantificar vasopresina. A continuación se administras 2 microgramos de desmopresina y se registra osmolalidad urinaria y la producción de orina durante otras 2 hrs.


Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH)

El exceso de vasopresina se convierte en un problema clínica cuando hay retención concurrente de agua que produce hipoosmolalidad. Esta ultima es común en pacientes hospitalizados, se debe a enfermedad subyacente.

El agua se mueve libremente entre los líquidos intracelular y extracelular, de modo que la osmolalidad siempre es equivalente en ambos compartimentos. El balance relativo de soluto y la retención de agua como causa de hipoosmolalidad es complejo.

La hipoosmolallidad llama la atención clínica debido a decremento de la concentración de sodio mas que la medición de la osmolalidad. En el liquido extracelular los contribuyentes son el sodio, glucosa y BUN.

Fisiopatología

Empieza con secreción descontrolada de vasopresina, la sed no se suprime de manera adecuada de manera que continua la ingestión de agua. Esto produce expansión de volumen e hiponatremia. La ingestión continua produce expansión de volumen intra y extra celular. El cuerpo intenta llevar la volemia a estados normales mediante natriuresis. Esto disminuye el agua y el sodio corporal total, pero debido a que es isotónica, contribuye poro al grado de hiponatremia. El cuerpo intenta normalizar el liquido intracelular excretando potasio y osmolitos orgánicos. La ultima adaptación se origina por expansión de volumen y produce cambios en los riñones para hacer que tengan respuesta al exceso de vasopresina. Con este exceso hay un aumento en la expresión de


AQP-2, lo que produce súper retención de agua, la adaptación es reducir el numero de AQP2 expresadas.

Síntomas de Hiponatremia Rápida y grave <120mEq, riesgo de edema cerebral con hernia de tallo

encefálico Edema pulmonar Crisis convulsivas Coma Paro respiratorio

Criterios clínicos para ISDH de Bartter y Schwartz:

Osmolalidad plasmática disminuida Concentración inapropiada de orina Euvolemia clínica Excreción urinaria de sodio aumentada Y ausencia de otras causa de hipoosmolalidad euvolemica 3 causa principales producción ectópica de vasopresina, lesión de la vía

del barroreceptor y trastornos pulmonares

Tratamiento

La terapia de la hiponatremia va de la mano con los síntomas de la misma. Si es hiponatremia rápida, grave y sintomática se debe tratar rápido. La hiponatremia aguda se define como <48 hrs de aparición. Se retira líquidos isotónica y se administra NaCL hipertónico al 3%, con la adición de un diurético.

En hiponatremia crónica: 10% de aumento del sodio pueda lograrse un corrección de 0.5 a 1 mEq/L/h sin superar los 12 mEq/L durante las primera 24 hrs y 18 durante las primeras 48 hrs. Se retira cuando lo síntomas revierten, sodio sérico de >120 mEq/L o una corrección de 18-20 mEq/L.


Tiroides

Se origina como una invaginación mesodérmica en el piso faríngeo, formándose un agujero ciego, a partir del cual desciende en posición anterior a la tráquea y se bifurca, lo que forma los lóbulos laterales. Puede haber tejido tiroideo ectópico en cualquier lugar a lo largo del conducto tirogloso hasta el mediastino. El extremo caudal del conducto forma, el lóbulo medio o piramidal. Su crecimiento longitudinal vertical, se limita por la fijación del musculo esternohioideo al cartílago tiroides, sin embargo en posición posterior y hacia abajo no hay impedimento por lo que puede crecer hasta la parte superior del mediastino.

Fisiología

Las hormonas tiroideas son tironinas iodadas, que comprenden 2 porciones de tirosina unidas por un enlace éster. Las células foliculares de la glándula están capacitadas para sintetizar la proteína precursora hormonal TG, concentrar ioduro dentro de la célula desde la circulación, y expresar receptores para TSH, que promueve el crecimiento y funciones de los tirocitos.

Metabolismo del Yodo El Yodo es un componente estructural clave de las hormonas tiroideas. Se recomiendo una ingesta diaria de 150 μg para adultos, 200μg para embarazadas y mujeres que amamantan y 50 a 250μg para niños. Cuando la ingesta de yoduro es menos a 50μg/día, una tiroides de tamaño normal no puede suplir todas las funciones necesarias, lo que lleva a un agrandamiento de la glándula (bocio), y, finalmente, hipotiroidismo.

Los Tirocitos expresan en su membrana el sinportador de Na-I o NIS, que transporta de manera activa yoduro desde la sangre. La glándula concentra y usa para la síntesis de la hormona solo una fracción del yoduro y el resto vuelve al fondo común en el liquido extracelular.


Síntesis y secreción de Hormona Tiroidea

La síntesis de T4 y T3 consiste de 6 pasos:

1. Transporte activo de yodo a través de la membrana basal hacia la célula tiroidea

2. Oxidación de yoduro y yodación de residuos tirosilo en la TG (organificación)

3. Enlace de pares de moléculas de yodotirosina dentro de la TG para formar T3 y T4 (acoplamiento)

4. Pinocitosis y después proteólisis de la TG, con liberación de yodotironinas y yodotirosinas

5. Desyodación de yodotirosinas dentro de las célula tiroidea6. 5’ desyodación intratiroidea

La TSH regulas la expresión del gen de la tiroglobulina. Una vez traducida la TG, se incorpora a vesículas exocitosis. Estas se fisionan con la membrana basal apical de la célula donde se liberan a la luz folicular, en el borde apical-coloide es donde los residuos de tirosina son yodados.

El yoduro es transportado por el NIS a través de la membrana basal. Grandes cantidades de yoduro suprimen la actividad de NIS como la transcripción de su gen. En el borde apical del tirocito, la pendrina, una proteína transportadora, transporta yoduro hacia la interface coloide.

La TPO o peroxidasa tiroidea, cataliza la oxidación del yoduro y su enlace covalente con los residuos de tirosina de la TG. Dentro de la molécula de tiroglobulina, dos moléculas de diyodotirosina (DIT) se acoplan para formar T4 y moléculas de monoyodotirosina (MIT) y DIT se acoplan para formar T3. Los fármacos tiocarbamida (metimazol, carbamizol y propiltiuracilo, son inhibidores competitivos de la TPO.

La MIT y DIT que se forman durante la síntesis de hormona tiroidea son desyodados por una desyodasa intratiroidea, dependiente de NADPH que se encuentra en la mitocondrias. La 5’ desyodasa que convierte T4 en T3 en tejidos periférica también se encuentra en a glándula tiroides. Cuando hay deficiencia de yoduro, la actividad de esta enzima aumenta la cantidad de T3 secretada por la glándula, lo que incrementa la eficiencia metabólica de la síntesis hormonal.


Transporte de Hormona Tiroidea

Ambas hormonas circulan en sangre unidas a proteínas plasmáticas; solo 0.04% de T4 y 0.4% de la T3 están no unidad o libres. Hay 3 proteínas de transporte:

Globulina de unión a Tiroxina (TGB): de la familia SERPIN de serina antiproteasas, cada molécula tiene un sitio de unión para T4 o T3. Su unión puede verse alterada por varios procesos fisiológicos, trastornos congénitos y fármacos.

Transtiretina o prealbumina fijadora de tiroxina (TBPA): tiene mayor afinidad por T4.

Albumina

Metabolismo de las Hormonas Tiroideas

La glándula tiroides normal secreta alrededor de 100 nmol de T4 y solo 5nmol de T3. La mayor parte del fondo común plasmático deriva de la monodesyodación del anillo periférico de T4, en particular de hígado, riñones y musculo esquelético. Alrededor de 80% de la T4 se metaboliza mediante desyodación, 35% hacia T3 y 45% hacia rT3, el resto se desactiva mediante glucuronidación en hígado y secreción biliar, sulfatación hepática o renal.

Control de la función y la acción hormonal tiroideas

El crecimiento y la función glandular están controlado por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, y por el yoduro mediante los elementos de autorregulación la hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula a las células tirotropas para la producción de TSH, esta promueve el crecimiento glandular y la secreción. Además las desyodasas en hipófisis y los ejidos periféricos modulan los efectos tiroideos mediante su conversión a T3. Por ultimo al efecto de T3 dependerá del tipo de receptos con el cual interactúa.

TRH: se almacena en la eminencia media del hipotálamo y después de se transporta por el sistema porta hacia la parte anterior de la hipófisis. La expresión esta regulada negativamente por la hormona tiroidea. La TRH se une a su receptor en células tirotropas y lactotropas. Tiene un receptor de Proteína G. Las hormonas tiroideas ejercen una retroalimentación negativa adicional sobre la producción de TSH al regular TRH.

Tirotropina o TSH: controla el crecimiento de células y la producción de la hormonas de la tiroides. Activa las vías de adenosina cíclico como del


fosfatidilinositol para la transducción de señal. Promueve el cambio de las células tiroideas, ya que estimula la pinocitosis de la membrana apical para la resorción de hormonas. Se estimula la formación del lisosoma. Promueve el crecimiento celular, promueve el metabolismo del yodo en todas sus fases.

Acción de las hormonas tiroideas

Tiene efectos por medio de 2 mecanismos: interacción con sus receptores nucleares y acciones no genómicas por interacción con ciertas enzimas, transportadores de glucosa y proteína mitocondriales.

Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas

Desarrollo Fetal: la concentración de Yodo por el tejido tiroideo y la TSH hipofisiaria aparece en el feto alrededor de las 11sdg, debido al contenido placentario de D3 la mayor parte de T3 y T4 maternas están desactivada. La pequeñas cantidad de hormona libre materna promueve la maduración neuronal y la maduración osea.

Consumo de Oxigeno, producción de calor y formación de radicales libres: T3 aumenta el consumo de O2 y la producción de calor por aumento de la función de la Na/K ATPasa en todos los tejidos. Estimulan la mitocondriogenesis, lo que aumenta la capacidad oxidativa de la célula.

Cardiovasculares: T3 estimula la transcripción de Ca+ ATPasa del retículo sarcoplasmico, lo que aumenta el índice de relajación diastólica miocárdica. Aumenta la expresión de las isoformas contráctiles de la cadena pesada de miosina, lo que contribuye a una función sistólica aumentada. Disminuye el umbral de excitación del nodo sinusal, lo que aumenta la frecuencia cardiaca. Y también promueven la expresión de receptores alfa-adrenérgicos.

Efectos simpáticos: aumenta el numero de receptores beta-adrenérgicos en corazón y musculo esqueléticos, el tejido adiposos y los linfocitos.

Efectos pulmonares: mantienen respuestas ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia.

Efectos hematopoyéticos: aumenta la producción de eritropoyetina y la eritropoyesis. Incrementan el contenido de 2,3-bisfosfoglicerato en los eritrocitos desviando al curva de disociación hacia la izquierda y mejorando la perfusión de tejidos.

Efectos gastrointestinales: promueven la motilidad intestinal. Efectos esqueléticos: estimulan el recambio osea. Efectos neuromusculares: aumenta de recambio de proteína y perdida

de musculo esquelético. Aumenta de la contracción y relajación musculares, temblor distal fino.

Efectos sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos: aumenta la gluconeogénesis y la glucogenolísis hepáticas, así como la absorción intestinal de glucosa y también decrementos de la sensibilidad a la insulina mediados por hormona tiroidea. Aumentan el numero de receptores de colesterol LDL hepáticos, lo que acelera su metabolismo.


Pruebas de función tiroidea

Pruebas de captación de Yodo


Estudios de imagen

Imágenes con radionúclidos (123I y el 99TcPertecnato)

Son útiles para determinar la actividad funcional y morfológica de la glándula tiroides. Se pueden obtener imágenes con escáner rectilíneo o una cámara gamma. El primero forma una imagen de tamaño natural, en el cual pueden marcarse las regiones de interés como los nódulos. El segundo se obtiene en una pantalla fluorescente y se registra en película o en un monitor de computadoras, las regiones se marcan con un marcador radioactivo.


Hipotiroidismo

Síndrome clínico que se produce por una deficiencia de hormonas tiroideas, que a su vez da lugar a una lentificación generalizada de los procesos metabólicos. El hipotiroidismo en lactantes y en niños da por resultado lentificación notoria del crecimiento y desarrollo, cundo ocurre durante la lactancia. El hipotiroidismo con inicio durante la adultez causa un decremento generalizado del metabolismo, con lentificación de la frecuencia cardiaca, consumo de oxigeno disminuido, y de deposito de glucosaminoglicanos en espacios intercelulares.

El hipotiroidismo puede clasificarse como:

1. Primario si es propio de la glándula (mas frecuente)

2. Secundario, debido a deficiencia de TSH

3. Terciario debido a deficiencia hipotalámica de TRH

4. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas

Presentaciones clínicas:

Cretinismo: lactantes nacidos en áreas de deficiencia grave de yodo, con retraso mental, estatura corta, aspecto abotargado en cara y manos, con frecuencia sordomudez y signos neurológicos de anormalidades de los tractos piramidal y extrapiramidal. La transferencia placentaria hacia el embrión de anticuerpos bloqueadores contra receptor de TSH desde un madre con tiroiditis de Hashimoto puede dar por resultado agenesia de la glándula tiroides. Los signos son dificultad respiratoria, cianosis, ictericia, alimentación inadecuada, llanto ronco, hernia umbilical y retraso de la edad osea.

Niños y Adolescentes: se caracteriza por retraso del crecimiento y estatura baja, los signos y síntomas son típicos del hipotiroidismo en adultos. Puede ocurrir pubertad precoz y agrandamiento de la silla turca.

Adultos: fatigabilidad, sensibilidad al frio, aumento e pedo (<5 a 9 kilos), estreñimiento, anormalidades menstruales (menorragia), calambres musculares. Datos físicos pueden ser piel fría y áspera, cara y manos abotargadas, voz ronca y reflejos lentos. Ictericia por disminución del metabolismo de carotenos.


Complicaciones:

el coma mixedematoso es la expresión máxima del hipotiroidismo, se caracteriza por debilidad, estupor, hipotermia, hipoventilaciónn, hipoglucemia e hiponatremia progresivos. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres en los mese de invierno.

Tratamiento

Se trata con T4, que se encuentra disponible den forma pura y estable. La vida media de la T4 es de alrededor 7 días, de modo que solo se administra solo una vez. La dosis de reemplazo en el adulto varia de 0.05-0.2 mg/día. Los lactantes y los niños requieren mayores dosis por su rápido metabolismo.


Bocio no Toxico

No esta relacionado con hipertiroidismo, puede ser difuso o nodular. En alguna circunstancias, se produce por estimulación por TSH que, a su vez, sobreviene por síntesis inadecuada de hormona tiroidea. Algunos bocios se deben a mutaciones en genes involucrados en el crecimiento o en la función, o en ambos. La deficiencia de yodo sigue siendo la causa mas común de bocio no toxico o endémico. La causa mas común en países desarrollados es la tiroiditis crónica (tiroiditis de Hashimoto).

El crecimiento depende de un aumento de estimulación de TSH; la TSH induce hiperplasia tiroidea difusa, seguida por hiperplasia focal con necrosis y hemorragia, y finalmente la aparición de áreas nuevas de hiperplasia focal. La hiperplasia focal comprende una clona de células que puede o no tener actividad.

El mecanismo para la aparición de crecimiento y función autónomos de nódulos tiroideos puede comprender mutaciones que activan la proteína Gs en la membrana celular. Las mutaciones de este gen, oncogén gsp, se ha encontrado un proporción alta de nódulos en pacientes con bocio multinodular.

Los pacientes con bocio no toxico por lo general presentan agrandamiento de la tiroides. La glándula puede ser relativamente firme, pero a menudo es blanda. Puede aumentar de tamaño paulatinamente, y en casos de larga evolución aparece bocios de gran tamaños que se extienden por detrás el esternón hasta el cayado aórtico. El rubor facial y la dilatación de venas cervicales al levantar lo brazos por arriba de la cabeza se llama signo de pemberton, e indica obstrucción del flujo venoso yugular.


Hipertiroidismo

Bocio Difuso Toxico (Enfermedad de Graves)

Forma mas común de tirotoxicosis. Las mujeres son mas afectada de 5:1 en relación con los varones. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, con una incidencia máxima en el grupo de 20-40 años. El síndrome consta de uno o mas de los datos siguientes: 1)tirotoxicosis; 2)bocio; 3) oftalmopatia (exoftalmos), y 4) dermopatia (mixedema pretibial).

Etiología

Se considera enfermedad autoinmunitaria de origen desconocido. Hay una fuete predisposición familiar, 15% de los pacientes tiene un familiar con le mismo trastorno y 50% de los familiares tienen autoanticuerpos circulantes contra la tiroides. Se ha propuesto desencadenantes ambientales como el consumo de tabaco, infecciones y exposición a yodo. El estado post parto se relaciona con un aumento de la actividad inmunitaria.

Patogenia

En esta enfermedad, los Linf T quedan sensibilizados a antígenos dentro de la glándula tiroides, y estimulan linfocitos B para que se sinteticen los anticuerpos contra estos antígenos. Este anticuerpo se dirige contra el receptor de TSh en la membrana celular tiroidea. El anticuerpo se llama anticuerpo estimulante de la tiroides (TSAb), o inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). La presencia guarda correlación positiva con enfermedad activa y con recaída de la enfermedad después de terapia con fármacos antitiroideos.

La patogenia de la oftalmopatia puede comprender linfocitos citotoxicos y anticuerpos citotoxicos sensibilizados a un antígeno común como el receptor de TSH que se encuentra en fibroblastos orbitarios, musculo orbitario y tejido tiroideo. Esto puede causas activación de fibroblastos y pre adipocitos orbitario, lo que da resultado aumento de las cantidades de tejido adiposo y glucosaminoglucanos retroorbitarios, así como tumefacción de los músculos extra oculares, producción proptósis del globo ocular y diplopía. El tabaquismo se asocia a oftalmopatia en la enfermedad de Graves.

La patogenia de la dermopatia también comprende la estimulación de fibroblastos en el subperiostio en la falanges de manos y pies. Se relaciona con un titulo alto de TSAb altos.

Muchos síntomas de tirotoxicosis sugieren un estado de exceso de catecolaminas, incluso taquicardia, temblor, sudoración, asinergia oculapelpebral y mirada fija.


Datos clínicos

Signos y síntomas: en individuos jóvenes, comúnmente comprende palpitaciones, nerviosismo, fatigabilidad, hipercinesia, diarrea, sudoración excesiva, intolerancia al calor, y preferencia por el frio. Perdida de peso notoria sin perdida del apetito. Puede ocurrir crecimiento tiroideo, signos oculares de tirotoxicidad y taquicardia leve. En niños puede haber crecimiento rápido con maduración osea acelerada. En mayores de 60 años predominan las manifestaciones cardiovasculares y miopaticas. Werner clasifico las alteraciones ópticas:


Datos de laboratorio: la combinación de FT4 alta y TSH suprimida hacen le diagnostico de Hipertiroidismo. Un 5% de los pacientes tiene una concentración normal de FT4, pero alta de T3, esto se denomina tirotoxicosis por T3, puede también presentarse hipertiroidismo subclínico donde FT4 y T3 son normales, pero lo suficientemente altas para suprimir a TSH. Si hay signos de oftalmopatias, el diagnostico puede hacerse sin análisis auxiliares. Pueden presentarse anti TPO y anti TGB aunque son mas comunes en Hashimoto, si hay presencia de Anti TSH, se considera especifico para Graves. La gammagrafía con I123

o con tecnecio son útiles para observar el tamaño de la glándula o presencia de nódulos fríos/calientes.


Bocio Multinodular Toxico (Enfermedad de Plummer)

Ocurre en pacientes de edad avanzada con bocio multinodular eutiroideo de larga evolución. El paciente se presenta con taquicardia, insuficiencia cardiaca o arritmias, y a veces perdida de peso, nerviosismo, debilidad, temblores y sudores. El examen físico revela un bocio multinodular que puede ser pequeño o bastante grande, y que incluso puede extenderse por detrás de esternón. Se revela TSH suprimida y aumenta de la concentración sérica de T3, con incrementos menos notorios de la T4 sérica. La gammagrafía revela múltiples nódulos funcionantes en la glándula o en ocasiones una distribución en la placa de yodo radioactivo.

El hipertiroidismo puede precipitarse en pacientes de larga evolución por la administración de dosis farmacológicas de fármacos que contengan yodo (efecto Joe-Basedow).

La mejor opción de terapia es el control de estado hipertiroideo con fármacos anti tiroideos, seguido por yodo radioactivo.

Notas

Cirugía depende del tamaño del bocio y su efecto en masa o alteración estética. Tratamiento por lo menos un año y medio continuo, si el bocio es de gran tamaño se recomienda yodo radioactivo y posterior un chequeo hormonal a los 4 meses para observar estado hipotiroideo

Escala de Burch-Watorfsky tormenta tiroidea

Causas de Hipertiroidismo:

1. Graves 2. Adenoma 3. Plummer


Notas

8-12 semanas chequeos en control para suprimir TSH (>0.5)

Levo 100 ug/día jóvenes sin complicaciones

25-50 ug/día en personas mayores hasta alcanzar 100 ug/día

biopsia con aguja fina en nódulo con características de malignidad Bethesda

6-8 semana proceso hipertiroideo por reservas, eutiroideo y posterior hipotiroideo

Nódulo caliente adenoma autónomo

Nódulo Frio riesgo elevado de cáncer si no hay datos de malignidad en US se hace biopsia con aspiración con aguja fina Gammagrama Metabólico (Sestamibib) si es captante hay 80% de malignidad

PET-SCAN usado en pacientes con cáncer tiroideo para control de metástasis

Hashimoto Anti TPO y TGB

Graves Anti TSHr


Cáncer y Nódulo Tiroides

Nódulos

Benignos

Incluyen áreas focales de tiroiditis crónica, nódulos celulares llenos de colide o hiperplasicos dentro de un bocio multinodular; un quiste que comprende tejido tiroideo, tejido paratiroideo o remanentes del conducto tirogloso y agenesia de un lóbulo de la tiroides con hipertrofia del otro lóbulo que se presenta como una masa den el cuello.

Diferenciación de lesiones benigna y maligna

Manejo de Nódulos Tiroideos

Cáncer Tiroideo

TSH baja gammagrafia – nodulo caliente se evita FNAB

TSH normal o alta ecografia FNAB ( >1 -1.5 cm o caract.malignidad)

Si es malign citologicamente intervención quirurgica

Si es bengino evolución 6-12 mese >20% tamaños FNAB


a. Papilar: se presenta como un nódulo firme y solido, en la ecografía tiroidea. En el bocio multinodular se observa como un nódulo predominante – mayor tamaños, mas firme, o características ecográficas mas sospechosas -. Alrededor de 10% de estos carcinomas, especialmente en niños, se presenta con ganglios cervicales agrandados. Puede haber hemorragia, necrosis y formación de quiste en el nódulo maligno, pero en la ecografía tiroidea de estas lesiones, un componente solido es indicación para FNAB. El 40% forma esferas calcificada laminada, a menudo superior a la proyección papilar –cuerpos de psamoma-.

b. Folicular: se caracteriza por la presencia de folículos pequeños con formación inadecuada de coloide. Hay invasión de la capsula, o vascular, o ambas, dentro de la capsula del tumor. Cuando también hay invasión de los vasos sanguíneo capsulares, los canceres se clasifican como invasivos, y tienen el potencia de diseminación metastásica a distancia. Retienen la capacidad para concentrar yodo radioactivo. Cuando ocurre muerte es atribuible a extensión local o metástasis a distancia con afección extensa de huesos, pulmones y vísceras.

c. Medular: es una enfermedad de las células C (parafoliculares); estas células tiene la capacidad de secretar calcitonina, antígeno carcinoembrionario, histamina, prostaglandinas, serotonina y otros péptidos. Es mas agresivo que el carcinoma papilar o folicular, con extensión local hacia ganglios linfáticos cervicales y hacia tejidos circundantes. Puede invadir vasos linfáticos y sanguíneos. 80% son esporádicos y el resto Familiar. Se relaciona: cáncer medular familiar sin relación a patología endocrina relacionada, MEN2A (carcinoma medular, feocromocitoma e hiperparatiroidismo), MEN2B (carcinoma medular, neuromas de mucosas, ganglioneurmoas intestinal que simula Hirschprung. Si las pruebas a ret salen positivas es indispensable monitorear a los pacientes).

d. Indiferenciado/Anaplasico: carcinoma de células pequeñas, de células gigantes y de células fusiformes. Ocurre en pacientes de edad avanzada, que tiene antecedente de bocio con agrandamiento repentino, lo que causa dolor y disfagia, ronquera o disnea, son resistente a la terapias actuales.


Notas

Si hay atipia se tiene en control por 5 meses y se vuelve a hacer biopsia, si recidiva con atipia se manda a cirugía, si reporta benigno se tiene bajo control

Varones <20 y mayores de 70 años, radiación, rigidez, no dolorosa, inmóvil, disfonía y disfagia, antecedentes de cáncer, linfadenopatias malignidad

Historia de autoinmunidad, alteraciones de pruebas tiroideas, blandas y móviles, dolorosas benignidad

Cáncer papilar relación a radiación ionizante, metástasis circundanteCáncer folicular 20% pulmón y hueso, metástasis a distancia

S hay metástasis 56% de mortalidad

30% de recidiva

cirugía 2 meses ablación con I radioactivo 6 meses seguimiento con gammagrama si hay recidiva se vuelve a dar I

TSH en valores casi inexistentes para evitar estimulación.

Cáncer medular marcador calcitonina


Paratiroides

Hiperparatiroidismo primario

Causa mas común adenoma único, 85%, diagnostico por US + sestamibi, la sensibilidad es mayor si solo es una lesión.

Segunda causa hiperplasia Tercera causa carcinoma *Bones , stones, abdominal groans and psychic moans PTH alta, Ca alto y PO4 disminuido Criterios quirúrgicos pacientes sintomáticos(se puede usar

bisfosfonatos para disminuir síntomas en el lapso hacia cirugía). Asintomáticos bisfosfonatos, raloxifeno, cinacalcet

(calciomimetico),control cada 6 meses (PTH, Ca, albumina) Asintomáticos Qx <50 años, >calciuria 400 mg, depuración de creat

<30%, densidad oseas <-2.5%, 1mg arriba del valor mayor. Hipercalciuria severa reponer liquidos, diurético de asa, bisfosfonatos.

Hiperparatiroidismo secundario

Primera causa insuficiencia renal crónica PTH alta, Ca bajo, PO4 alto VIT D y Calcio tratamiento

Hiperparatiroidismo Terciario

Causa principal transplante renal PTH alta, Ca normal, Fosfato normal

Estudiar hipercalcemia maligna


Glándulas Suprarrenales

Las glándulas suprarrenales son 2 órganos endocrinos en uno; posee una corteza externa y una medula interna.

La corteza se desarrolla en la quinta SDG, a partir del mesodermo en la cresta adrenogenital, se diferencia en corteza delgada y definida y una corteza fetal gruesa (esta produce los esteroides fetales, e involuciona al nacimiento)

La medula es de origen ectodérmico y surge de la cresta neural, estas células cromafines migran hacia las áreas para aorticas y paravertebral y hacia la cara medial de la corteza.

Son retroperitoneales, se encuentran a nivel de las undécimas costillas, mide 5 x 3 x 1 cm y pesan alrededor de 4-5 g, es de dolor amarillo debido a su alto contenido de lípidos y representa el 80-90% del volumen glandular.

La medula esta rodeada por la corteza, y ocupa una posición central, la masa de tejido medular promedia alrededor de 1000 mg (15% del peso total), no hay una clara demarcación entre corteza y medula.


La corteza está compuesta de tres zonas:

1) Zona glomerulosa: produce aldosterona y constituye 15% del volumen cortical y es deficiente en actividad de 17α-hidroxilasa. Carece de estructura definida.

2) Zona fasciculada: constituye 75% de la corteza, y produce cortisol y andrógenos. Las células son de mayor tamaño y contienen más lípido (células claras). Regulada por la ACTH.

3) Zona reticular: rodea la medula y produce también cortisol y andrógenos. Las células

compactas carecen de contenido de lípido, pero contienen gránulos de lipofuscina. Regulada por la ACTH.

Esteroidogenesis

Las principales hormonas secretada por la corteza suprarrenal son cortisol, andrógenos y aldosterona, casi todas las enzimas esteroidogenicas pertenecen a la familia del CYP450, de aquí origina la enzima que escinde la cadena lateral del colesterol.


Enfermedad De Cushing

Es definido como el conjunto de signos y síntomas causados por el exceso de glucocorticoides.

La acción de los glucocorticoides se inicia por la entrada del esteroide a la célula y la unión a la proteínas receptoras de glucocorticoide. El complejo glucocorticoide-receptos citoplasmático mas abundante incluye dos subunidades de hsp90. Después de la unión las dos subunidades se disocian y los complejos entran al núcleo e interactúan con sitios receptores de cromatina nuclear. Aunque el dominio de unión a esteroide del receptor de glucocorticoide confiere especificidad para la unión de estos, el cortisol y la corticoesterona se unen a receptores mineralocorticoides con una afinidad igual a la de la aldosterona. La especificidad del receptos mineralocorticoide se mantiene por acción de la 11B-HSD en los tejidos sensibles, esto es llamado el cortocircuito cortisol-corticoesterona.

Los glucocorticoides en general inhiben la síntesis de DNA, además en casi todos los tejidos inhibe la síntesis de RNA y proteínas y aceleran el catabolismo de proteínas. En contraste se estimula la producción de RNA y proteínas en el hígado.

A. Metabolismo hepático de glucosa: aumenta la gluconeogénesis hepática al estimular enzimas como la fosfoenilpiruvato carboxicinasa y la glucosa-6-fosfatasa. Permite la capacidad de respuesta del hígado al glucagón, y aumenta la liberación de sustratos para gluconeogénesis a partir de tejidos periféricos.

B. Metabolismo Periférico: también alteran el metabolismo al inhibir la captación periférica de glucosa en el musculo y el tejido adiposo.

Efectos sobre otros tejidos:

A. Tejido conjuntivo: inhiben a los fibroblastos, que llevan a perdida del colágeno y del tejido conjuntivo y originas adelgazamiento de la piel.

B. Hueso: inhiben de manera directa la formación del hueso al disminuir la proliferación celular y la síntesis del RNA, proteínas, colágeno y hialuronato. Inhiben la via de RANK-L/RANK/Osteoprotergina. Y potencian los efectos de PTH y 1,25 OH VIT3.

C. Metabolismo del calcio: permite la excreción de calcio a nivel renal e intestinal, crean un pesudohiperparatiroidsmo para mantener las cantidades normales de Ca++ en suero por exceso de resorción.

D. Crecimiento y Desarrollo: permite la maduración de sistemas enzimáticos como los son el gástrico y el hepático, inhiben a la GH y por lo tanto a IGF-1

E. Células sanguíneas y función inmunitaria: sobre lo eritrocito son hay gran acción aunque se puede observar policitemia leve. Aumenta el numero de PMN intravasculares al aumentar su producción en MO. Reduce el numero de eosinofilo, basofilos y monocitos a nivel vascular. Influyen sobre la vía del acido araquidónico inhibiendo a la PLA2,


también afecta el metabolismo de citosina como IL-1, esta a su vez promueve un estado de hipercortisolismo por acción sobre CRH y ACTH.

F. Cardiovascular: aumentan resistencias periféricas y el gasto cardiaco. G. Renales: secreción de potasio e hidrogeniones, retención de agua y

sodio.

Enfermedad de Cushing

Se considera un hipersecreción hipofisiaria de ACTH, es la causa mas común de hipercortisolismo espontaneo. Son microadenomas hipofisiarios secretores de ACTH no mayores de 10 mm. Son encontrados en la hipófisis anterior, histológicamente se pueden encontrar cambios de Crooke que es hialinización perinuclear. Hay aumento del tamaño adrenal, 12-14 g, se observa crecimiento en la zona reticular y fascicular, la glomerular mantiene su tamaño.

Se observa respuesta disminuida ante el estrés, hiperplasia renal, hipercortisolismo, respuesta subnormal de GH y TSH, disminución de secreción periódica de ACTH y Cortisol, el feedback negativo esta alterado.

Síndrome de ACTH ectópica y CRH ectópica

Son tumores son hipofisiarios secretores de ACTH y péptidos asociados (Beta LPH), o CRH. Los tumores mas comunes con carcinoide de pulmón, neuroendocrinos, timicos, intestino, estruma ovárico, páncreas o tiroides. Hay niveles altos de cortisol y ACTH, en comparación con enfermedad de Cushing, no esta sujeta a retroalimentación negativa, hay aumento de andrógeno, desoxicorticoesterona y cortisol, puede haber hipertensión e hipokalemia. Estos no son suprimibles con dexametasona.

Tumores Suprarrenales

No se encuentran bajo control de la regulación HPA, lo que se denomina secreción autónoma de esteroides adrenales. Si la secreción es de cortisol hay supresión de ACTH, si es un adenoma da síntomas típicos de Cushing, si es un carcinoma puede haber secreción de múltiples esteroides, hay cortisol elevado en plasma y orina. Hay aumento de andrógenos lo que lleva a virilismo y amenorrea en las mujeres.


Manifestaciones Clínicas

Diagnostico


Insuficiencia Adrenocortical Primaria (Enfermedad de Addison)

En 1920 la principal causa de insuficiencia primaria, era la tuberculosis, desde 1950, la adrenalitis autoinmune con atrofia renal ha explicado alrededor de 80% de los casos. Se relaciona con una incidencia alta de otros trastornos inmunitarios y autonimunitarios endocrinos. La enfermedad de Addison, es rara, con una prevalencia de 35 a 140 por millón de habitantes.

Insuficiencia adrenocortical autoinmunitaria

Las suprarrenales sufren decremento en el tamaño y se muestran atróficas. Hay preservación de la medula suprarrenal, las células corticales faltan, muestra cambios degenerativos y están rodeada por un estroma fibroso y los infiltrados linfociticos característicos.

Esta se acompaña de otros trastornos inmunitarios: síndrome de poliendocrinopatia autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica (APCED) o síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (APS-1); es autosómico recesivo, se presenta durante la niñez y se acompaña de hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutanea. El APS-1 no tiene relación con el HLA y a menudo se relaciona con hepatitis, distrofia del esmalte dental y de las uñas, alopecia, vitíligo y queratopatia.

La presentación mas común es en padecimientos que presenten alteración del HLA como DM1 y tiroiditis autoinmune.

Hemorragia Suprarrenal

El diagnostico se efectúa en personal muy graves en quienes se realiza tomografía computarizada de abdomen. Se encuentra agrandamiento suprarrenal bilateral. La trombosis de la vena suprarrenal puede ocurrir en periodos de estasis o turbulencia lo que aumenta la presión en la vena y da lugar a embalse vascular, esto causa hemorragia hacia la glándula y va seguido de insuficiencia adrenocortical. La mayoría de los pacientes ha recibida terapia anticoagulante por coagulopatia subyacente. El síndrome de anticuerpo antifosfolipidos ha surgido como una de las causas mas comunes de hemorragia suprarrenal.

Infecciones

La tuberculosis es causa común en el mundo, pero rara en E.U.A, la insuficiencia suprarrenal tuberculosa solo ocurre en el 5% de pacientes con TB diseminada. La rifampicina puede acelerar la depuración metabólica del cortisol, lo que aumenta la dosis de reemplazo en estos pacientes. El uso de antifúngicos puede inhibir la CYP450 esencial para la esteroidogénesis.


Adrenoleucodistrofia

Es ligada al cromosoma X, causa importante de insuficiencia suprarrenal en varones. Representa 2 entidades separada que puedan causa función inadecuada de la corteza suprarrenal y desmielinización de SNC. Se caracterizan por concentraciones de ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA), debido a su betaoxidación deficiente en los peroxisomas. Se presenta durante la niñez y sus síntomas neurológicos comprenden disfunción cognitiva, problemas conductuales, labilidad emocional y alteraciones visuales y de la marcha. Dado que puede presentarse la insuficiencia primero es importante en varones jóvenes realizar estudios para descartar adrenoluecodistrofia.

Enfermedad suprarrenal Metastásica

Son sitios comunes de metástasis por neoplasia pulmonar, gastrointestinal, mamaria y renal. Ambas son afectada en 50% de los pacientes. No se observa insuficiencia cuando es unilateral e incluso en ambas glándulas llega ser raro. Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden presentarse con afección a las glándulas suprarrenales con agrandamiento.

Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia suprarrenal congénita

Es un trastorno raro en el cual hay falta de capacidad de respuesta adrenocortical hereditaria a la ACTH. Esto lleva a insuficiencia suprarrenal, así como concentración plasmática alta de ACTH. La secreción de aldosterona esta preservada. Se han descrito 2 tipos, uno se relaciona con mutaciones de receptores de ACTH en la corteza, otro se relación a acalasia y alicrimia (síndrome de Allgrove o Triple A) y deterioro neurológico progresivo.

Resistencia al Cortisol

Es un trastorno poco común que presenta resistencia de células blanco al cortisol debido a anormalidades cualitativas o cuantitativas del receptor.

Fisiopatología

La perdida de mas del 90% de ambas cortezas suprarrenales da por resultado las manifestaciones clínicas de insuficiencia adrenocortical. En muchos pacientes ocurre un destrucción rápida, alrededor de 25% de los enfermos se encuentra en crisis o esta es inminente en el momento del diagnostico. La fase inicial es la de decremento de la reserva suprarrenal. La secreción de esteroide es normal, pero no hay aumento ante el estrés.


Datos Clínicos

Síntomas y signos

Causa debilidad, fatiga, anorexia, nauseas y vómitos, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia. La deficiencia de mineralocorticoide produce perdida de sodio y retención de potasios renales y puede llevar a deshidratación, hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis graves.

A. Insuficiencia adrenocortical primaria crónica: Hiperpigmentación, debilidad y fatiga, perdida de peso, anorexia y alteraciones gastrointestinales. La Hiperpigmentación generalizada de piel y mucosas es un dato cardinal de enfermedad de Addison temprana. Se encuentra en áreas de presión y flexión, y se acompaña de números aumentados de pecas color negro o pardo oscuro. Hay hipotensión hasta en el 90% de los pacientes y manifestaciones Ortostáticas. La amenorreas puede deberse a la perdida de peso y enfermedad crónico y la perdida de vello axilar y púbico en mujeres puede indicar insuficiencia androgénica.



Notas

Crisis addisoniana: hipotensión, nauseas, vómitos e Hiperpigmentación de la piel

Sx Waterhouse Friederichsen insuficiencia por hemorragia infecciosa


Aldosteronismo

Renina-Angiotensina

Renina:

se produce en el aparato yuxtaglomerular paso limitante de el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona se controla por cambios de presión en la arteriola eferente la macula densa (túbulo contorneado distal) funcionan como

quimiorreceptores para vigilar sodio y cloruro la renina esta maximizada en estados de presión de perfusión baja o de

contenido tubular bajo de sodio queda suprimida por estado de perfusión alta y dietas altas en sodio aumenta de manera directa por hipopotasemia y disminuye por la

hiperpotasemia.

Angiotensina

precursor angiotensinogeno renina + angiotensinogeno angiotensina I ECA en pulmón angiotensina II Incrementa la secreción de aldosterona por aumento de CYP11B2 Constricción vascular Incremento de la liberación de adrenalina y noradrenalina Liberación de vasopresina

Aldosterona

Se produce en la zona glomerular 50-70% unida a albumina o SBG y 30-50% libre en plasma.

Se desactiva hacia tetrahidroaldosterona en hígado Regula el volumen extracelular y la homeostasis del potasio mediante

la resorción de sodio Activación de la NaK ATPasa, en la membrana basolateral que impulsa

captación de potasio y exportación de sodio. Un exceso de aldosterona promueve a : expansión del liquido y de

volumen y amento de la resistencia vascular periférica total.


Primario

se caracteriza por hipertensión, actividad de renina plasmática suprimida y aumento de la excreción de aldosterona. El adenoma productor de aldosterona y el hiperaldosteronismo idiopático bilateral son los dos subtipos mas comunes de aldosteronismo primario. La hiperplasia unilateral se denomina hiperplasia suprarrenal primaria. El hiperaldosteronismo familiar es raro se han descrito 2 tipos, FH I o remediable con glucocorticoide se relaciona con grados variables de esteroides híbridos y supresión con glucocorticoides exógenos. El segundo se refiere a la aparición de adenoma productor de aldosterona o hiperaldosteronismo idiopático bilateral.

Se ha visto que los pacientes con aldosteronismo primario tiene mayor riesgo para hipertensión con daño a órgano blanco.

Diagnóstico

La hipopotasemia espontanea es poco común en hipertensión no complicada, por lo que si aparece se tiene que pensar en exceso de mineralocorticoides. Se considera pruebas para aldosteronismo si cumple los siguientes criterios:

Hipertensión e hipopotasemia Hipertensión resistente uso de 3 fármacos a dosis máxima Incidentaloma suprarrenal e hipertensión Inicio a edad joven <30 años Hipertensión maligna >160 sistólica, >100 diastólica Siempre que se considere hipertensión secundaria

La detección de caso puede lograrse midiendo la concentración plasmática de aldosterona y de renina, ambulatorias por la mañana. La hipopotasemia reduce la secreción de aldosterona y es optima en paciente con hipopotasemia para restituir la concentración normal. Si la PRA esta suprimida <1.0 ng/ml/h, se considera primario sin importar los medicamentos.


Pruebas Confirmatorias:

Carga de sodio por vía oral : dieta alta en sodio durante 3 días, al 3er día, se recolecta orina en 24 hrs para medici´øn de aldosterona, sodio y creatinina. La excreción de sodio debe de exceder los 200 mEq, la excreción de aldosterona mayor de 12 mg/24h es congruente con secreción autónoma de aldosterona.

Solución IV salina: en reposo el paciente se administran 2L de solución salina al .9% durante 4 hrs, se toma sangre para medición de PAC. Esta debe disminuir en el paciente sano <5ng/dL, en el enfermo con aldosteronismo primario no disminuye a <10ng/dL.

Tratamiento

Quirúrgico: adrenalectomía laparoscópica unilateral para pacientes con APA o PAH. La hipertensión preexistente después de adrenalectomía se asocia a factores de riesgo. La PAC debe medirse 1-2 días después a fin de confirmar curación bioquímica.

Farmacológico: IHA y GRA, dieta con restricción de Sodio (<100 mEq por día), peso corporal ideal, quitar tabaco y ejercicio aeróbico. Espironolactona, dosis inicial 12.5—25 mg/día, y se aumenta hasta 400 mg/día si es necesario tener valores séricos de potasio sin la ayuda de cloruro de potasio vía oral.


Notas

Primario aldosterona elevada y renina plasmática disminuida Adenomas (unilateral) (Sx de Conn) (tratamiento quirúrgico) Cifras tensionales muy altas sin síntomas Pacientes jóvenes


Feocromocitoma

Función de Catecolamina

Tanto el feocromocitoma como el paraganglioma no de la cabeza ni del cuello son tumores del sistema nervioso simpático. Aunque son tumores similares, justifican distinción entre sí para recalcar sus diferencia en los aspectos que sigue: ubicación, manifestación, perfil de secreción, síndromes genéticos, dificultad de resección, y propensión a metastatizar.

Los primeros son tumores que surgen a partir de la medula suprarrenal, mientras que los paragangliomas surgen a partir de los ganglios del sistema nervioso simpático. Los feocromocitomas son mas comunes (85%) y pueden ser bilaterales.

Se diagnostican 2-8 por millón de habitantes.

Los feocromocitomas surgen a partir de la medula, explican 90% de los tumores de esta índole en el adulto y70% en niños. Por lo general son unilaterales (90%). Ocurre con mayor frecuencia en la derecha. En estos se ha visto hipertensión paroxística mientras que en los izquierdos tienden a producir hipertensión sostenida. La acción del cortisol promueve la síntesis de PNMT que promueve la conversión de noradrenalina a adrenalina. Estos por lo general secretan cantidades variables de catecolaminas, así como


noradrenalina y sus metabolitos las metanefrinas. Pueden invadir órganos adyacentes y los tumores pueden extenderse hacia la vena suprarrenal y la vena cava, lo que da lugar a émbolos tumorales hacia los pulmones.

Pruebas de detección

La hipertensión, definida como una presión arterial sistólica o diastólica de mas de 140/90 mmHg. Debe considerarse la practica de detección para feocromocitomas en pacientes con hipertensión grave y para hipertensos sospechosos.

Manifestaciones Clínicas

Pruebas Bioquímicas

Metanefrinas y catecolamina: prueba mas sensible es evaluación para metanefrinas (metanefrina y normetanefrina) fraccionadas en plasma.

1. 5-17 años metanefrina <0.52 nmol/L, normetanefrina <0.53 nmol/L

2. adultos <57 pg/ml metanefrina, normetanefrina <148 pg/ml.

Metanefrina en orina de 24 hrs

1. Metanefrina 600 microgramos/día2. Normetanefrina 1500 microgramos/día


Tratamiento farmacológico

Bloqueadores de los canales: antihipertensores para pacientes con feocromocitoma. Mejor tolerados que los bloqueadores alfa, los normotensos entre episodios paroxísticos tiene menor probabilidad de presentar hipotensión con bloqueadores. La nicardipina es el mas usado, se puede administrar de 20 a 40 mg/8hrs. Nifedipino como una preparación de liberación lenta de 30-60 mg/1-2 día oral.

Bloqueadores beta-adrenérgicos: en general no se prescriben sino hasta iniciado el tratamiento con medicamentos antihipertensores como bloqueadores alfa adrenérgicos o bloqueadores de los canales de calcio. Se debe usar solo en ocasiones donde haya manifestaciones beta adrenérgica con rubor, taquicardias. Labetalol y carvedilol alfa y beta bloqueadores.

Metirosina: inhibición de la tirosina hidroxilasa, vía oral 250 mg/6h.


Bibliografía

GREENSPAN; Endocrinología Básica y Clínica; David G. Garner , Dolores Schoback; 9na Edición, Editorial Lange, 2011.


Índice

Páncreas

a) Diabetes Tipo 1

b) Diabetes Tipo 2

c) Complicaciones Agudas

i. Cetoacidosisii. Estado Hiperosmolar no Cetósico

d) Complicaciones Crónicas

I. Pie Diabético y Neuropatía PeriféricaII. Nefropatía

III. Retinopatía

Hipófisis Anterior

a) Eje Hipotalamo-Hipofisisb) Adenomas Hipofisiariosc) Panhipopituitarismo/Hipopituitarismo

Hipófisis Posterior

a) Vasopresinab) Diabetes insípidac) Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética

Tiroides

a) Hipotiroidismo ( bocio no toxico )b) Hipertiroidismo ( Enfermedad de Graves, Enfermedad

Plummer)c) Cáncer de Tiroides

Glándulas Suprarrenales

a) Síndrome de Cushingb) Síndrome de Addisonc) Aldosteronismo

Medula Suprarrenal

a) Feocromocitoma


Artículos

1. Hipoglucemiantes Orales2. Complicaciones de Diabetes Mellitus 3. Cáncer Tiroideo

Imágenes de Trabajos Bibliografía

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Patologia Endocrino