PATOLOGIA GENITAL MASCULINA BENIGNA

Fortunato BarrosCHLC, Hospital S. José

Jornadas do CHMT, 27 e 28 de Abril de 2012

Patologia genital masculina benigna

Introdução Próstata, vesículas seminais, canais

ejaculadores, glândulas bulbouretrais, pénis com uretra, testículos, epididimo e canal deferente.

Traumáticas, inflamatórias, infecciosas, congénitas ou outras

Agudas ou crónicas

Patologia genital masculina benigna

Fimose e parafimose

Doença de Peyronie

Priapismo Escroto Agudo

Traumatismos Hidrocele Espermatocele/

Quisto do epididimo

Varicocele

Fimose

Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retracção sobre a glande

Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair totalmente o prepúcio. 90% conseguem aos 3 anos.

50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a puberdade é rara.

Fisiológica e patológica

Fimose

Fimose

Etiologia: Prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites e balanopostites

Complicações: RUA, infecção e parafimose e cancro do pénis ?

Tratamento: corticóides tópicos e circuncisão (7 a 10nos); risco cirúrgico mínimo- 1/5000 anestesias, 1 óbito/200.000 anestesias)

FimoseCirurgia

Parafimose

Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retracção do prepúcio com anel estenótico para trás da glande

Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal Tratamento: analgesia, gelo local, redução

manual e dorsal slip-circuncisão.

Doença de Peyronie

Lesão fibrosa que acomete a túnica albugínea do corpo cavernoso, restringindo a sua elasticidade e causando sua curvatura em erecção.

Placa (fibrosa, cartilagínea e óssea). Localização dorsal mais frequente.

Doença de Peyronie

Etiologia desconhecida Factores associados: genéticos,

microtraumatismos, histocompatibilidade HLA-B27, D. Dupuytren, fibromatose plantar ou palmar, timpanosclerose, D. Osmond, D.Ledderhose e défice de Alfa 1- antitripsina.

Incidência de 0.3-2%; 45 a 65 anos

Doença de Peyronie

10-15% de resolução espontânea; insidioso; abrupto em 20%; associado a trauma directa em 40 % Clínica: dor, presença de placa, encurvamento

e encurtamento peniano, dificuldade na penetração e disfunção eréctil

Doença de Peyronie

Diagnóstico: clínico, fotodocumentação, ecografia peniana e doppler com PGE.

DD: curvatura congénita, trombose da artéria dorsal do pénis, trombose dos corpos cavernosos, curvatura pós estenose uretral, infiltração peniana sifilítica, pós linfogranuloma venéreo e pós infiltração neoplásica

Doença de Peyronie Tratamento

Médico Cirúrgico

Vitamina E Paraminobenzoato de sódio

(Potaba) Colchicina, tamoxifeno,

pentoxifilina Corticóides intralesional Verapamil intralesional Colagenase intralesional RT, ultrasom,

LEOC,despositivos mecânicos Indicação: fase inicial < 12

meses, dor, fase de regressão ou progressão, recusa de cirurgia.

Indicação: fase estável, sem dor, sem DE e com encurvamento acentuado

Técnicas: plicatura da túnica albugínea, incisão/excisão da placa e prótese peniana

Doença de PeyronieTratamento cirúrgico

Plicatura da albugínea/Op Nesbit e afins

Incisão/excisão da placa

Prótese peniana

- Função eréctil mantida- Comprimento peniano adequado- Curvatura peniana < 60 graus

- Função eréctil preservada- Pénis curto- Deformidade em ampulheta ou complexa- Placas extensas- Curvatura > 60 graus- Dor persistente

- DE que não reponde ao tratamento médico

Priapismo

Erecção persistente, dolorosa e não acompanhada de desejo sexual. Caracteristicamente há erecção dos corpos cavernosos com poupança do corpo esponjoso e glande.

Priapismo idiopático e secundário Priapismo de baixo débito, isquémico ou

venoclusivo e de alto débito, não-isquémico ou arterial

PriapismoEtiologia

Idiopática (35%) Drogas e álcool (PGE, papaverina, cocaína,

antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensores, anticoagulantes e análogos LH-RH (21%)

Trauma perineal (12%) Anemia falciforme (11%) Doença inflamatória genital Doenças neurogénicas (lesões medulares e do

SNC, neuropatia autónoma e anestesia) Infiltração neoplásica

PriapismoDiagnóstico

Clínico Gasimetria dos corpos cavernosos Ecoddopler peniano Angiografia

PriapismoTratamento

Emergência urológica Risco de disfunção eréctil se > 12-24 horas de

evolução Medidas gerais: hidratação, analgesia, oxigenio,

alcalinização, transfusão sanguínea. Aspiração e lavagem dos corpos cavernosos com

soro fisiológico (30% responde) Injecção intracavernosa de drogas

simpaticomiméticas (epinefrina, fenilefrina e efedrina) (90% responde).

PriapismoTratamento

Embolização (risco alto) Cirurgia: Shunts cavernoso-esponjosos distais

(Winter e Al- Ghorab) e proximais Quackels e Grayhack) e cavernoso-safena

Prótese peniana (> 72 h) Prognóstico: a preservação da erecção- 20-

55% Priapismo recorrente: agonistas LH-RH,

pentoxifilina, e auto-injecção de drogas vasoactivas

Escroto Agudo

Anamnese

-idade

- caracteristicas da dor

- episódios anteriores

- trauma, queixas

urinárias

- febre

Ex. Objectivo

-testículo

subido/horizontalizado

- epidídimo espessado

- “blue dot”

- reflexo cremasteriano

- sinal de Prehn

Diagnóstico Diferencial

- Torção do testículo- Orquite, Epididimite- Torção de hidátide de Morgagni- Hematoma pós-traumático- Hérnia inguino-escrotal

Torção Testicular

Emergência Dano irreversível Implicações legais

Pico de incidência – 12 aos 18 anos

intravaginalextravaginal

Torção Testicular

Contracção do cremaster

+ freq inicio súbito e dor intensa

Episódios de sub-torção anterior são comuns

Sonda e Lapides 1961 – gravidade grau de rotação

3-4 voltas : necrose após 2 horas

1 volta (360º): necrose após 24 horas

90º: tolerado durante 7 dias

Torção Testicular Diagnóstico

Se suspeita forte de torçãoExploração cirúrgica

MCDT não devem atrasar entrada no BO

Ecodoppler colorido :Sensib – 89%Especif – 99%

① Calibrar no test saudável② Se fluxo N ou - exclui torção

Torção TesticularTratamento

É aceitável tentar distorção manual durante observação

rotação externa, em direcção à coxa

Não deve atrasar exploração cirúrgica

Casos de sub-torção, autolimitados, são frequentes

Orquidopexia bilateral diferida

Correcção Cirúrgica① Se testículo não-viável Orquidectomia e orquidopexia

contralateral

② Se viável Orquidopexia bilateral

Epididimite / orquiteEtiologia

Causa mais comum de escroto agudo; 5º diagnóstico urológico

+ freq no adulto, rara na criança Etiologia:

Refluxo retrógrado de urina infectada; instrumentação; hematogénea Doenças sexualmente transmissíveis

<35 anos DST ; Viral Neisseria gonorrhoeae Chamydia trachomatis

>35 anos + freq forma não sexualmente transmitida Refluxo de urina infectada Enterobacteriaceae; Pseudomonas

Imunossuprimidos Tuberculose, cryptococcus, brucella

Epididimite/orquiteClínica

Febre, nauseas, vómitos Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão

espermático e abdomen/flancoInicio-1-2 dias

Aumento do volume epidídimo/testículoHidrocele reaccionalEritema do escroto

Uretrite, cistite, prostatite

Epididimite / OrquiteDiagnóstico

Ecografia

Epididimo / testículoaumentado s de volume, heterogénios, hipoecóicos, hidrocele reactivo, espessamento do escroto, Aumento do fluxo no dopplerAbcesso

Epididimite crónicaEpididimo hiperecóico Calcificações

Urina II Exsudado UretralSangue

Epididimite/OrquiteTratamento

RepousoGelo localSuspensão do escrotoAntipiretico/analgésicoAnti-inflamatórioAntibioterapia empírica – quinolonas, tetraciclinas e

ceftriaxona

Cirurgia Abcesso Orquite xantogranulomatosa

TRAUMATISMO GENITAL

1 a 2/3 casos de traumatismo genitourinário Maior incidência em homens (15-40 anos)

Traumatismo fechado – 80% Desportos de contacto Motociclos, BTT

Traumatismo penetrante – 20%

35% das feridas por arma de fogo interessam os orgãos genitais!!

TRAUMATISMO DO PÉNIS

Pénis Flacidez

Hematoma subcutâneo

Erecção 60% lesões ocorrem durante relações sexuais Fractura dos corpos cavernosos

Hematoma intra-cavernoso Cicatrização Fibrose Disfunção eréctil

Hematoma escrotal Pode mascarar lesões posteriores/crura Pesquisa de lesões posteriores!!!

TRAUMATISMO DO PÉNIS

Fractura dos corpos cavernosos

História clínica Exame objectivo – palpação do defeito da albugínea Cavernosografia RMN Laceração da túnica albugínea Encerramento cirúrgico

TRAUMATISMO DO PÉNISTRATAMENTO

Traumatismo fechado Sem rotura da túnica albugínea

Gelo + Anti-inflamatório

Rotura da túnica albugínea Reparação cirúrgica imediata 9% complicações pós-operatórias Tratamento conservador

Traumatismo penetrante Exploração cirúrgica

AbcessoLesão parcial da uretra não diagnosticadaCurvatura penianaPersistência do hematoma

TRAUMATISMO ESCROTAL

Escroto e testículos

Deslocação do testículo Rotura testicular Hematoma escrotal

Diagnóstico Clínica:

Dor escrotal Náuseas e vómitos Lipotímia

MCDTs Ecografia de alta resolução TAC ou RMN Exploração cirúrgica Doppler

Sub-cutâneaInterna (cordão espermático)

Urgências em Urologia

TRAUMATISMO ESCROTALTRATAMENTO

Hematocele Tratamento conservador se tamanho < 3x normal Infecção, dor Cirurgia

Rotura testicular Cirurgia

Deslocação do testículo Reposição manual (com fixação posterior) Orquidopexia

Traumatismo Penetrante Exploração Cirúrgica Orquidectomia

Escroto Encerramento primário

Hidrocele É colecção de líquido entre os folhetos parietal e visceral

da túnica vaginal (produção > absorção) Uni ou bilateral; congénito ou adquirido Etiologia: persistência do canal peritoneo-vaginal,

processos inflamatórios (orquiepididimites), hérnia inguino-escrotal, traumatismos e neoplásicos (5-10%)

Incidência de 1% nos adultos. Recorrência de 2% 80% dos RN têm persistência do canal peritoneo-vaginal. A

maioria encerra aos 18 meses.

Hidrocele

HidroceleDiagnóstico

Clínico: assintomático. Escroto indolor e aumentado de volume; outros sintomas

Transluminação Ecografia escrotal

DD com escroto agudo Complicações: isquémia testicular, hemorragia,

encarcerramento ou estrangulamento de hérnia associada

HidroceleTratamento

Atitude expectante nas crianças Aspiração e escleroterapia (contraindicados nas situações

de epididimite e hérnia inguinal associada) Cirurgia

Complicações: lesão do canal deferente, infecção da ferida operatória, lesão dos vasos espermáticos.

Prognóstico variável com a etiiologia

Espermatocele/Quisto do epididimo

É uma estrutura quística preenchida com líquido contendo esperma, envolvendo principalmente o epididimo

Massa transluminada, separada do testículo e superior a ele

Diagnóstico: transluminação e ecografia escrotal Tratamento cirurgico: Excisão Morbilidade e recidiva a volta de 15-20%

Varicocele

É uma dilatação do plexo pampiniforme e da veia espermática interna acima do testículo.

Prevalência de 15% na população e de 40% nas consultas de infertilidade masculina

Lado esquerdo mais frequente. Atrofia testicular ipsilateral

Varicocele de inicio súbito, a direita e que não diminui na posição supina obriga a exclusão de tumor retroperitoneal

VaricoceleDiagnóstico

Clínico: Geralmente assintomático; dor e sensação de peso escrotal (2-10%); infertilidade masculina em 35% dos casos

Graus: Grau 0- diagnóstico ecográfico e/ou radiológico, não palpável; Grau 1- palpável somente durante Valsalva;

Grau 2- palpável em pé; Grau 3- palpável e visível em pé

VaricoceleDiagnóstico

Espermograma: oligoastenoteratozoospermia Ecodoppler peniano

- Veias com diâmetro > 3.5 mm

- Refluxo venoso durante valsalva

VaricoceleTratamento

Cirurgia

Indicações: dor crónica, atrofia testicular marcado e infertilidade

Resultados:- 95% de sucesso- Taxa de recidiva varia de 3 a 29% conforme a técnica

- 75% de melhoria do espermograma- Não há evidência de aumento da taxa de gravidez- Complicações: hidrocele, infecção, atrofia testicular, etc

Varicocele Cirurgia

Técnicas: inguinal, retroperitoneal, subinguinal, laparoscópica, microcirúrgico e embolização

Varicocele

Recomendações

O tratamento do varicocele está recomendado para adolescentes com progressiva falência do desenvolvimento testicular (nível B)

Não há evidência de beneficio de tratamento de varicocle em doentes inférteis com espermograma normal ou em doentes com varicocele subclínico (nível A)

Obrigado pela atenção

Escroto AgudoConclusão

Historia, Observação

Inicio súbito, dor intensa, pouco tempo de evolução, doente jovem

Alta probabilidade de torção

Exploração cirúrgica

Sintomas com >24h de evolução, doente adulto

Baixa probabilidade de torção

Ecodoppler colorido

Fluxo ausente ou Fluxo N ou

Trat medico / vigilância

Em caso de dúvida EXPLORAR SEMPRE

Torção de Apêndices Testiculares

Hidatide de Morgagni

Apêndice do epidídimo

Apêndice testicularRemanescência do ducto mullerianoPolo sup do testículo

Remanescência do ducto mesonefrico (Wollf)Cabeça do epidídimo

Torção de Apêndices Testiculares

+ freq na adolescência Início + insidioso

Inicialmente sinais inflamatórios mínimos

Edema e eritema reactivos Ecodoppler excluir torção Tratamento sintomático – AINE’s , elevação escrotal

Dor em crescendo, pode simular torção testicular

Testículo normal, indolor

“Blue dot” com dor localizada à palpação

Uritrite

EtiologiaPrimáriaSecundária

Algaliação Aperto da uretra

Uropatogénios, stafilococus Infecciosas

N. gonorrhoeaeC. trachomatis

Mycoplasma genitaliumTrichomonas vaginalis

Químicas Mecânicas Inflamatórias não infecciosas

Clínica

Corrimento purulento/mucopurulento

Disúria Assintomática

UritriteTratamento

Uretrite Gonocócica

Cefixime-400 mg dose única Ceftriaxone – 1g IM dose única Regimes alternativos:

Ciprofloxacina 500 mg po dose única Ofloxacina 400 mg po dose única Levofloxacina 250 mg po dose única

Uretrite Não-Gonocócica

Azitromicina – 1g po dose única Doxiciclina – 100 mg po 2x d 7 dias 2ª escolha:

Eritromicina 500 mg po 4xd 14 dias Ofloxacina 2oo mg po 2xd 7 dias Levofloxacina 500 mg/dia 7 dias

T. vaginalis / Mycoplasma Metronidazole 2 g dose única Eritromicina 500 mg po 4xd 7 d dicionar agente anti-chlamidea

Tratamento do parceiro

Abstinência sexual

Prostatite Bacteriana Aguda

Inflamação prostática associada a ITUInfecção uretral ascendente, refluxo de urina

infectada para os ductos prostáticosDiagnóstico + frequente em H >50 anosInicio súbito Sintomas constitucionais: febre, calafrio, mialgias,

dor Dor (prostata -46%; escroto/testiculos-39%; pénis-

6%; bexiga-6%; lombar-2%)LUTS: frequencia, urgência, disúria, retenção

urinária

Prostatite Bacteriana Aguda

DRE Prostata dolorosa ao toque Aumentada de volume Aumento da temperatura local

Urina II – leuc + , erit+ Leucocitose

Ecografia P TR

Agentes Etiológicos reconhecidos:

E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa

Agentes de significado debativel:

Staphylococci Streptococci Corinebacterium spp. Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis

Prostatite Bacteriana AgudaTratamento

- Penicilina largo espectro/cefalosporina 3ª/quinolona EV

+AminoglicosideoFluoroquinolona 2-4 sem

- Anti-inflamatório- Alfa-bloqueante- Retenção urinária

Cistostomia supra-púbica

Medicamentoso

Balanopostite

Inflamação e infecção do prepúcio e da glande 3% de incidência Infecções fúngicas (candida), bacterianas

(bacterióides e gardnerrela) e dermatites Diabetes, imunossupressão e falta de higiene Lesão macular, húmida, avermelhada, dor,

edema, prurido, bordos irregulares esbranquiçadas e secreções

Balanopostite

DD/ com lesões pré-neoplásicas do pénis (eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen)

Biópsia em casos recorrentes e refractárias Tratamento: antibióticos, antifúngicos, corticoides

tópicos e circuncisão

Condiloma acuminado

Infecção viral- papiloma vírus humano Vírus DNA , papovavírus. 70 tipos, sendo 34

ligados a lesões anogenitais Em urologia- tipos 3, 11, 16 e 18 Risco de cancro do colo do útero em cerca de 30%. HPV actualmente é a 3ª causa mais comum de

DST e a mais comum virose de transmissão sexual Período de incubação- 2 a 3 meses. Infectividade bastante elevada com cerca de 60%

dos parceiros apresentando doença clinica simultânea

Condiloma acuminado

Lesão papilomatosa- verrucosa (única ou múltipla, húmido, macerado, rosácea, branco-acinzentada, coalescente ou não, superficial e de tamanhos variados). Tumor de Buschke-Lowenstein.

Pénis, prepúcio, ânus, perineal, oral e uretra 17% de involução Associação a HIV e outras DST’s

Condiloma acuminado

Condiloma acuminado

Transmissão: contacto directo sexual, autoinoculação e outras

Diagnóstico

- Clínico

- Técnicas de imuno-histoquímica e hibridação (células coilocitóticas). Detecção de Ag virais e DNA viral

- Peniscopia (ácido acético a 5%)

Condiloma AcuminadoTratamento

Frustrante, recidivas frequentes. Latente. Podofilina (10-15%);Ácido tricloroacético (40-

60%) Cauterização, laser de CO2 e crioterapia Imunoterapia com interferon alfa, levamisol e

BCG 5-fluorocil; Imiquinod Excisão cirúrgica