Patologia nodular da tireoide

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  • 1. Ndulo da Tireide Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Cirurgia Turma 5 - Grupo D Alberto Paulo Costa Ana Filipa Pedrosa Ana Rita Pombal Joo Carlos Costa Joo Cludio Antunes Setembro de 2006

2. Sumrio Anatomia e Fisiologia Abordagem de um caso clnico Histria clnica e Exame fsico Meios complementares de diagnstico Patologia Teraputica Resumo Casos clnicos 3. Caso Clnico J.C.C.P, 58 anos, sexo masculino, apresenta-se com uma massa, visvel e palpvel, no tringulo anterior esquerdo do pescoo. 4. Anatomia da Tireide 5. Fisiologia da Tireide Iodo da dieta activamente transportada para clulas foliculares da tireide; Combinao com resduos de tirosina da tireoglobulina, formando monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT), necessrias para a formao de T3 e T4; T4 exclusivamente produzido na tireide. 80% T3 formada a partir de T4 em tecidos perifricos. 6. Regulao da Tireide Loops inibitrios: Auto-regulao: Independente do TSH, dependente do intake de iodo; Resposta a outras hormonas (adrenalina, hCG). 7. Funo da Tireide Hormonas tiroideias afectam quase todos os sistemas orgnicos: desenvolvimento cerebral fetal e maturao esqueltica; aumento do consumo de O2, taxa metablica basal e produo de calor; efeito iono e cronotrpico positivo; regulao centro respiratrio; aumento motilidade GI; aumento turnover sseo e velocidade contraco e relaxamento muscular; aumento glicogenlise, gliconeognese, absoro intestinal glicose e sntese e degradao colesterol; 8. Epidemiologia Ndulo da tireide palpvel em 4-7% dos adultos americanos, proporo de 5 mulheres para um homem; Identificvel em 50% das autpsias; 1% dos cancros no homem (40 casos/ 1 milho pessoas); Menos de 0,5% da mortalidade por cancro; Taxa de incidncia cancro tireide: 4/100000/ano. 9. Ndulo da Tireide Que estratgias de diagnstico devem ser seguidas? 10. Contexto Clnico Questo principal: O ndulo benigno ou maligno? Grande maioria so benignos - 80% 11. Contexto Clnico Ndulos da tireide podem ser: Assintomticos/ sintomticos; Pequenos/ grandes; nicos/ mltiplos; Descobertas acidentais/ Incidentalomas. Clnica associada ao ndulo da tireide: Alteraes morfolgicas (compresso/ invaso); Alteraes funcionais (hipo/ hipertireoidismo). 12. Histria Clnica Identificao do doente: Sexo; Idade; Naturalidade e residncia; Profisso. Histria da doena actual: Incio; Dor; Sintomas de hiper/ hipotireoidismo; Outros sintomas associados; Compresso; Evoluo. 13. Histria Clnica Antecedentes pessoais e familiares: Histria de patologia da tireide; Histria de neoplasias/ sndromes endcrinos; Histria de doena auto-imune; Histria de exposio a radiao (cabea e pescoo). Frmacos 14. Exame Fsico Inspeco Palpao 15. Exame Fsico Caracterizar ndulo: Localizao; Tamanho; Limites; Mobilidade/ aderncia; Mobilidade com movimentos musculares; Consistncia; Pulsatilidade; Dor. Palpar cadeia de ndulos linfticos cervicais; Avaliar sinais de hipo/ hipertireoidismo; Pesquisar sinais de compresso/ invaso. 16. Factores de risco: Malignidade Suspeita de malignidade: Histria familiar Idade Irradiao cervical prvia Geografia Sexo Crescimento nodular rpido Ndulo duro Ndulo superior a 4 cm Fixao a estruturas adjacentes Paralisia de cordas vocais Adenomegalias cervicais Metstases distantes 17. Meios Complementares de Diagnstico 18. Estudo Funcional Doseamento srico de: TSH (screening) T3 e T4 livres (se TSH alterado) anticorpos anti-tireoideus Anti-Tg; anti-TPO; TRAb calcitonina Carcinoma medular da tireide familiar (MTC) e espordico, MEN2. 19. Ecografia Deteco de ndulos tireideus no palpveis; Nmero e tamanho dos ndulos; Distino entre ndulos csticos e slidos. Cisto tireoideu complexo 20. Ecografia Mtodo incuo e no invasivo; Dependente do operador; Identificao de adenopatias adjacentes; Monitorizao da evoluo dos ndulos; Importante para guiar a bipsia aspirativa com agulha fina (BAAF) em caso de ndulos dificilmente palpveis. No fivel na distino entre ndulos benignos e malignos 21. Cintigrafia (123I, 99mTc) Caracterizao morfo-funcional; reas hipofuncionantes: frias; reas hiperfuncionantes: quentes; Risco de malignidade maior nos ndulos frios (15-20%) que nos quentes ( 3 cm); Mais frequente em indivduos jovens. 34. Bcio no Txico Difuso, multinodular e uninodular; Eutiroidismo ou hipotiroidismo; Hiperplasia difusa de tireide vs hiperplasia focal; Causas: Deficincias enzimticas na sntese hormonal; Deficincia de iodo; Tiroidites; Resistncia s hormonas tiroideias; ... 35. Tireoidite de Hashimoto Bcio difuso vs bcio com estrutura multinodular; Doena auto-imune; Mais frequente nas mulheres (10:1) de meia idade (30 a 50 anos); Hipotiroidismo; Tireoidite linfoctica aumenta 80 vezes o risco de Linfoma da Tireide. 36. Cisto Ndulo com contedo lquido mais ou menos homogneo; Simples vs complexo; Benigno vs maligno; Os cistos complexos tm que ser aspirados e submetidos a estudo citolgico; Adenopatia cervical cstica at prova em contrrio metstase de carcinoma papilar cstico. 37. Ndulo Colide Ndulo Microfolicular Ndulo Colide: Normalmente benigno; 60 a 70% dos resultados das BAAF revelam material colide; Resulta de hiperplasia focal da glndula; Ndulo colide com mais de 3 cm tem indicao cirrgica. Ndulo Microfolicular: Resulta de hiperplasia focal da glndula. 38. Adenoma ou Carcinoma Folicular? Neoplasia com origem no epitlio folicular; Leso geralmente solitria, esfrica e indolor; Cpsula bem delimitada vs cpsula invadida; BAAF inconclusiva, diagnstico de malignidade feito na pea, aps cirurgia; 20% dos tumores foliculares so malignos; A neoplasia maligna representa 10% dos carcinomas da tireide e mais frequente em pessoas idosas. 39. Adenoma ou Carcinoma Folicular? Ocorre predominantemente em regies pobres em iodo; Uma pequena % dos ndulos so autnomos, causando tireotoxicose; Metstases sobretudo por via hematognea para pulmo, esqueleto e fgado. Carcinoma das clulas de Hrtle: subtipo de carcinoma folicular da tireide. 40. Carcinoma Papilar Carcinoma mais comum, representa 80% de todos os carcinomas tireoideus; o carcinoma da tireide predominante nas crianas, jovens e indivduos expostos a radiao prvia; Apresentao bimodal; So ndulos no funcionantes, de crescimento lento, estimulados pela TSH; Metastizao linftica para gnglios regionais ( mandatria a sua pesquisa no exame fsico). 41. Carcinoma Papilar Ocorre predominantemente em regies ricas em Iodo; Neoplasia geralmente com muito bom prognstico; Variantes de melhor prognstico: microcarcinoma, cstico e capsulado; Os ndulos associados a translocaes RET so mais agressivos; Formas familiares de carcinoma papilar. 42. Carcinoma Medular 5% dos carcinomas da tireide; Tumor tem origem nas clulas C da tireide; Ndulo secretor de calcitonina e outros pptideos; Metastizao ganglionar; Surge de forma espordica - 75% dos casos - ou familiar - 25% dos casos. Associado a mutaes do proto-oncogene RET; As formas familiares podem surgir associadas a outros tumores - MEN2 Neoplasia Endcrina Mltipla tipo 2. 43. Carcinoma Medular Mandatria a pesquisa de mutao RET; Nos casos familiares h indicao para tireoidectomia profilctica na infncia; Casos espordicos: Ndulo unilateral; Mais frequente depois dos 50 anos; Casos familiares: Ndulos bilaterais; Indivduos jovens; Mais agressivo, sobretudo MEN 2b. 44. Carcinoma Anaplstico Mais raro - 1% dos casos - mas tambm o mais agressivo; Surge principalmente em mulheres idosas; Muito mau prognstico, sobrevida ao fim de um ano 0%; Massa cervical slida e irregular, de crescimento rpido e doloroso, que envolve rapidamente toda a glndula e tecidos adjacentes; Sintomas obstrutivos; Metstases ganglionares e pulmonares frequentes. 45. Linfoma da Tireide Menos de 1% de todas as neoplasias malignas da tireide; Complicao de uma tireoidite autoimune crnica vs linfoma da tireide secundrio a uma leucemia; Ndulo de crescimento rpido; Linfoma geralmente no-Hodgkin; Boa resposta a quimio e radioterapia. 46. TERAPUTICA 47. Ndulos Benignos na BAAF Nenhum tratamento com seguimento clnico peridico. ALTERNATIVAS Aspirao; Cirurgia; Teraputica com levotiroxina; Injeco de etanol. 48. Cirurgia Vantagens: Exrese do ndulo; Alvio completo dos sintomas; Diagnstico histolgico definitivo; nico tratamento definitivo. Desvantagens: Necessidade de hospitalizao; Custo elevado; Complicaes da cirurgia: Paralisia das cordas vocais; Hipoparatireoidismo; Hipotireoidismo. 49. Supresso da TSH com Levotiroxina Vantagens: No necessita de hospitalizao; Baixo custo; Diminuio do tamanho do ndulo; Pode prevenir o aparecimento de novos ndulos. Desvantagens: Baixa eficcia; Tratamento de longa durao; Incidncia de recorrncia dos ndulos elevada; Risco de arritmias cardacas; Risco de osteoporose; Sem interesse para leses independentes da TSH. 50. Injeco de Etanol Vantagens: No necessita de hospitalizao; Relativo baixo custo; Diminuio do tamanho do ndulo; No causa hipotireoidismo. Desvantagens: Experincia limitada com o tratamento; Sucesso dependente da habilidade do operador; Doloroso; Efeitos laterais potencialmente graves (trombose da veia jugular, hematomas); 51. Ndulos Txicos Geralmente benignos Iodo radioactivo; Cirurgia; Injeco de etanol; Terapia antitireoidea. 52. Terapia Antitireoidea Vantagens: No necessita de hospitalizao; Baixo custo; Diminuio do tamanho do ndulo; Menor incidncia de hipotireoidismo. Desvantagens: Reduo de tamanho pouco efectiva; Risco de hipotireoidismo; Efeitos colaterais: exantema, febre, agranulocitose. 53. Iodo Radioactivo Vantagens: No necessita de hospitalizao; Baixo custo; Diminuio do tamanho do ndulo. Desvantagens: Contra-indicado na gravidez e amamentao; Risco de hipotireoidismo; Risco de tireoidite por radiao e tireotoxicose; Reduo gradual e lenta do ndulo. 54. Ndulos Suspeitos na BAAF Remoo cirrgica 55. Ndulos Malignos na BAAF Lobectomia; Tireoidectomia total; Linfadenectomia. 56. Ndulos Malignos Follow-Up Carcinoma Diferenciado Teraputica ablativa com I131; Supresso da TSH com levotiroxi