HerniiHernii

DefiniDefiniţieţie: protruzionare a unui viscer abdominal în afara cavităţii abdominale printr-un defect natural : protruzionare a unui viscer abdominal în afara cavităţii abdominale printr-un defect natural al al peretelui. peretelui. NNu include totuşi herniile interne, în care viscerul abdominal, de obicei intestinul subţire, intră într-un sac u include totuşi herniile interne, în care viscerul abdominal, de obicei intestinul subţire, intră într-un sac intraperitoneal preformat, situat în jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.intraperitoneal preformat, situat în jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.

Istoric.Istoric. cel mai vechi document descriind o hernie datează de acum 3500 de ani, cuvântul derivand din latină, unde cel mai vechi document descriind o hernie datează de acum 3500 de ani, cuvântul derivand din latină, unde

“hernia” înseamnă a rupe, a sfâşia. “hernia” înseamnă a rupe, a sfâşia. tratamentul chirurgical, apărut în jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv şi tratamentul chirurgical, apărut în jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv şi

ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern.ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern. Guy de Chauliac(1363) diferenţiază hernia inghinală de cea femuralăGuy de Chauliac(1363) diferenţiază hernia inghinală de cea femurală în 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor în care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte în 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor în care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte

şi se precizează că nu este obligatoriu exizarea testiculului în cazul ultimei varietăţi herniare, şi se precizează că nu este obligatoriu exizarea testiculului în cazul ultimei varietăţi herniare, la începutul secolului al 19-lea începe să fie descrisă cu acurateţe anatomia regiunii inghinale.la începutul secolului al 19-lea începe să fie descrisă cu acurateţe anatomia regiunii inghinale.

Edoardo BassiniEdoardo Bassini::- - “parintele herniorafiei moderne”“parintele herniorafiei moderne”- - primul care a disecat şi reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcţionaleprimul care a disecat şi reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcţionale1884 1884 procedeul Bassini: secţionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la procedeul Bassini: secţionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la tuberculul pubic până la nivelul orificiului inghinal intern, asigurând disecţia şi ligatura sacului de hernie cât mai tuberculul pubic până la nivelul orificiului inghinal intern, asigurând disecţia şi ligatura sacului de hernie cât mai sus în retroperitoneu, urmată de întărirea peretelui posterior şi sutura aponevrozei oblicului extern deasupra sus în retroperitoneu, urmată de întărirea peretelui posterior şi sutura aponevrozei oblicului extern deasupra cordonului spermatic. cordonului spermatic. 19531953 Shouldice Shouldice AAceste tehnici nu puteau să dea rezultate când distanţa dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de ceste tehnici nu puteau să dea rezultate când distanţa dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aur în repararea herniilor inginale : aur în repararea herniilor inginale : sutura fără tensiunesutura fără tensiune!!

De aceea au fost deDe aceea au fost dezzvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse voltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse provenienţe: provenienţe:

aponevroza oblicului extern, aponevroza oblicului extern, fascia lata, fascia lata, piele, fâşii de tantalpiele, fâşii de tantal polimerii sintetici moderni (plase de poliamidă sau a mai recentelor plase de polipropilen)polimerii sintetici moderni (plase de poliamidă sau a mai recentelor plase de polipropilen)

In zilele noastreIn zilele noastre abordului laparoscopic abordului laparoscopic

Clasificarea herniilorClasificarea herniilor

După modul de producereDupă modul de producere : : hernii congenitalehernii congenitale hernii dobânditehernii dobândite

După sediuDupă sediu, se pot împărţi în :, se pot împărţi în :a.hernii exteriorizate :a.hernii exteriorizate : hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale şi femurale, hernia hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale şi femurale, hernia

ombilicală, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel şi ombilicală, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel şi Douglas).Douglas).

hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare şi ischiaticehernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare şi ischiatice herniile perinealeherniile perineale

b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene şi cecale, extrem de rare, reprezentate în principal b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene şi cecale, extrem de rare, reprezentate în principal de herniile obturatorii şi de cele diafragmatice posttraumatice)de herniile obturatorii şi de cele diafragmatice posttraumatice)

După aspectul saculuiDupă aspectul sacului : :a.hernii cu sac completa.hernii cu sac complet, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale (precede exteriorizarea, care poate fi dobândit sau preexistent, ca în herniile congenitale (precede exteriorizareaviscerelor). Sacului i se descriu în mod frecvent trei porţiuni : colul sau gâtul sacului, corpul şi fundul sacului. Deviscerelor). Sacului i se descriu în mod frecvent trei porţiuni : colul sau gâtul sacului, corpul şi fundul sacului. Deobicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grăsimea properitoneală “împinsă” de sac.obicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grăsimea properitoneală “împinsă” de sac.b.herniile cu sac incompletb.herniile cu sac incomplet sau sau herniile prin alunecareherniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereţii săi aderă intim la un, numite astfel deoarece unul din pereţii săi aderă intim la unorgan alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid).organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid).

După conţinutDupă conţinut : : epiploocel (conţine epiploon şi este cel mai frecvent)epiploocel (conţine epiploon şi este cel mai frecvent) enterocel (conţine intestin subţire)enterocel (conţine intestin subţire) cistocel (conţine vezuca urinară)cistocel (conţine vezuca urinară) alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterină, ovar sau chiar uter)alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterină, ovar sau chiar uter)

După stadiul evolutivDupă stadiul evolutiv : : hernia simplă, sau necomplicatăhernia simplă, sau necomplicată hernia încarceratăhernia încarcerată hernia strangulatăhernia strangulată hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi încarcerată, mai greu să se stranguleze, dar are drepthernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi încarcerată, mai greu să se stranguleze, dar are dreptcaracteristică imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.caracteristică imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.

Hernie epigastrica IHernie epigastrica I

Hernie epigastrica IIHernie epigastrica II

Hernie inghinală bilateralăHernie inghinală bilaterală

Hernie inghino-scrotalăHernie inghino-scrotală

Hernie inghino-scrotală bilateralăHernie inghino-scrotală bilaterală

Hernie inghinală bilateralăHernie inghinală bilaterală

Hernie ombilicalăHernie ombilicală

Hernie ombilicală şi ciroză hepaticăHernie ombilicală şi ciroză hepatică

Hernie ombilicală şi ciroză hepaticăHernie ombilicală şi ciroză hepatică

ClinicClinic

herniile la adult(dobăndite în marea lor majoritate), au evoluţie insidioasăherniile la adult(dobăndite în marea lor majoritate), au evoluţie insidioasă disconfort local disconfort local apariţia la simplul efort de tuse sau strănut a unei formaţiuni la nivelul zonei afectateapariţia la simplul efort de tuse sau strănut a unei formaţiuni la nivelul zonei afectate se exteriorizează în ortostatism şi se reduce spontan în clinostatism. se exteriorizează în ortostatism şi se reduce spontan în clinostatism. poate să rămână exteriorizată chiar în clinostatism, iar pacientul va învăţa să o reducă singur poate să rămână exteriorizată chiar în clinostatism, iar pacientul va învăţa să o reducă singur

Tardiv, când hernia este completă, simptomatologia se reduce la:Tardiv, când hernia este completă, simptomatologia se reduce la: senzaţie de jenă şi disconfort datorită aspectului inestetic senzaţie de jenă şi disconfort datorită aspectului inestetic uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strănut, datorate tracţiunii pe mezenter şi mezouri. uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strănut, datorate tracţiunii pe mezenter şi mezouri.

Faza complicaţiilor este grevată de semnele asociate stânjenirii tranzitului intestinal sau tulburări Faza complicaţiilor este grevată de semnele asociate stânjenirii tranzitului intestinal sau tulburări micţionale(în cazul herniilor incarcerate ce conţin intestin sau vezică urinară), sau chiar oprirea tranzitului micţionale(în cazul herniilor incarcerate ce conţin intestin sau vezică urinară), sau chiar oprirea tranzitului cu apariţia semnelor gangrenei segmentului intestinal( în herniile strangulate).cu apariţia semnelor gangrenei segmentului intestinal( în herniile strangulate).

Examenul fizicExamenul fizic

atât în ortostatism cât şi în clinostatism atât în ortostatism cât şi în clinostatism

InspecţiaInspecţia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului şi expansiunii la tuse sau reducerii în clinostatism a regiunii: precizarea sediului, formei,volumului şi expansiunii la tuse sau reducerii în clinostatism a formaţiunii herniare.formaţiunii herniare.

PalpareaPalparea poate decela: poate decela: consistenţa (care variază în funcţie de conţinutul herniar, renitentă pentru intestin si moale pentru epiploon)consistenţa (care variază în funcţie de conţinutul herniar, renitentă pentru intestin si moale pentru epiploon) dacă poate fi redusă sau nu manualdacă poate fi redusă sau nu manual forma, consistenţa şi caracterul marginilor defectului parietalforma, consistenţa şi caracterul marginilor defectului parietal pulsiunea la tuse (după reducerea herniei, degetele examinatorului blochează deschiderea defectului heniar, iar pulsiunea la tuse (după reducerea herniei, degetele examinatorului blochează deschiderea defectului heniar, iar

accesul de tuse voluntară duce la senzaţia de pulsiune dată de tendinţa viscerelor să hernieze).accesul de tuse voluntară duce la senzaţia de pulsiune dată de tendinţa viscerelor să hernieze).

Taxis Taxis încercarea de reducere manuală de către examinator a hernieiîncercarea de reducere manuală de către examinator a herniei

PericolePericole : : reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei anse deja compromise, cu evoluţie spre peritonită generalizată.reducerea unei anse deja compromise, cu evoluţie spre peritonită generalizată.

PercuţiaPercuţia formaţiunii herniare ne poate aduce informaţii suplimentare despre conţinutul herniar : formaţiunii herniare ne poate aduce informaţii suplimentare despre conţinutul herniar : sonoritate în cazul unui viscer cavitar sonoritate în cazul unui viscer cavitar matitate în cazul unui organ parenchimatos sau epiploon.matitate în cazul unui organ parenchimatos sau epiploon.

Deşi în urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei şi a conţinutului său, interesul sau este pur academic,Deşi în urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei şi a conţinutului său, interesul sau este pur academic,adevăratul răspuns fiind găsit intraoperator.adevăratul răspuns fiind găsit intraoperator.

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţialLa copil se face cu hidrocelul, care dacă este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit şi La copil se face cu hidrocelul, care dacă este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit şi ““hernia cu lichid”, cavitatea hidrocelului comunicând printr-un pasaj îngust cu cavitatea peritoneală şi care încă hernia cu lichid”, cavitatea hidrocelului comunicând printr-un pasaj îngust cu cavitatea peritoneală şi care încă nu lasă să se producă hernirea viscerelor.nu lasă să se producă hernirea viscerelor.

La adult se poat face diferenţieri:La adult se poat face diferenţieri: între herniile inghinale şi cele femurale, între herniile inghinale şi cele femurale, între o hernie femurală şi adenopatie inghinală din cadrul unei limgogranulomatoze veneriană, sifilis, între o hernie femurală şi adenopatie inghinală din cadrul unei limgogranulomatoze veneriană, sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze.tuberculoze, limfom sau chiar metastaze. cu un lipom subcutanat sau varicozităţi venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)cu un lipom subcutanat sau varicozităţi venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

Complicaţiile herniilorComplicaţiile herniilor

Se impart în 3 categorii :Se impart în 3 categorii :

A. complicaţii prin lezarea conţinutului de către conţinător sau prin acţiune extrinsecă :A. complicaţii prin lezarea conţinutului de către conţinător sau prin acţiune extrinsecă : incarcerareaincarcerarea strangulareastrangularea traumatismele herniaretraumatismele herniare

B. complicaţii datorate propagării unor boli la nivelul sacului herniar :B. complicaţii datorate propagării unor boli la nivelul sacului herniar : peritonita herniarăperitonita herniară tuberculoza herniarătuberculoza herniară

C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau conţinutul herniarC. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau conţinutul herniar

Strangularea herniarăStrangularea herniară

complicaţia cea mai gravă şi frecventă, întâlnită în special în cazul herniilor femurale şi complicaţia cea mai gravă şi frecventă, întâlnită în special în cazul herniilor femurale şi ombilicale, motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat.ombilicale, motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat.

prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile congenitale)congenitale)

un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaţie al un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaţie al aderenţelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce în timp acelaşi aderenţelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce în timp acelaşi rezultat.rezultat.

Simptomatologie:Simptomatologie: lipsa de reducere a herniei după un efort lipsa de reducere a herniei după un efort durere la acest niveldurere la acest nivel oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze (situatia cea mai frecventă) duce la apariţia oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze (situatia cea mai frecventă) duce la apariţia

caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominală treptată şi vărsături, iniţial bilioalimentare şi apoi caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominală treptată şi vărsături, iniţial bilioalimentare şi apoi fecaloide.fecaloide.

Examenul fizic:Examenul fizic: formaţiune tumorală dureroasă, în special la nivelul coletului, nereductibilă formaţiune tumorală dureroasă, în special la nivelul coletului, nereductibilă meteorism, mărirea de volum a abdomenului, clapotajmeteorism, mărirea de volum a abdomenului, clapotaj

Există cazuri când simptomatologia locală nu este zgomotoasă, tabloul clinic de sindrom subocluziv sau Există cazuri când simptomatologia locală nu este zgomotoasă, tabloul clinic de sindrom subocluziv sau chiar de ocluzie patentă implicând controlul minuţios al zonelor herniare, pentru eliminarea diagnosticului chiar de ocluzie patentă implicând controlul minuţios al zonelor herniare, pentru eliminarea diagnosticului de hernie strangulată.de hernie strangulată.

Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercorală, apare în cursul evoluţiei netratate a unei Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercorală, apare în cursul evoluţiei netratate a unei hernii strangulate, în care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulentă a lichidului din hernii strangulate, în care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulentă a lichidului din sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercorală externă.sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercorală externă.

Cele Cele 3 stadiile evolutive3 stadiile evolutive sunt : sunt :

a. stază venoasăa. stază venoasă este jenată numai circulaţia de întoarcere este jenată numai circulaţia de întoarcere ansa, de culoare vişinie, este destinsă de lichid şi gaze, cu edem parietal şi al mezoului, dar cu peristaltică ansa, de culoare vişinie, este destinsă de lichid şi gaze, cu edem parietal şi al mezoului, dar cu peristaltică

păstrată păstrată tratamentul chirurgical în această fază, însoţit de novocainizarea mezoului duce la “restituţio ad integrum”tratamentul chirurgical în această fază, însoţit de novocainizarea mezoului duce la “restituţio ad integrum”

b. ischemia arterialăb. ischemia arterială succede stazei şi trombozei venoase succede stazei şi trombozei venoase ansa este destinsă, de culoare neagră, cu edem parietal şi fără peristaltică şi exulceraţii ale mucoaseiansa este destinsă, de culoare neagră, cu edem parietal şi fără peristaltică şi exulceraţii ale mucoasei

c. gangrenac. gangrena ansa complet compromisă, cu perete subţire cu aspect de “frunză veştedă” şi leziuni preperforative, extrem ansa complet compromisă, cu perete subţire cu aspect de “frunză veştedă” şi leziuni preperforative, extrem

de friabil.de friabil.

Tratamentul chirurgical în aceste ultime 2 stadii este de exereză în ţesut sănătos, avănd în vedere că leziunile Tratamentul chirurgical în aceste ultime 2 stadii este de exereză în ţesut sănătos, avănd în vedere că leziunile

ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde şi deasupra obstacolului cu 10-15 cm.ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde şi deasupra obstacolului cu 10-15 cm.

Ca Ca forme particulare de strangulareforme particulare de strangulare, cu simptomatologie modificată faţă de cazul clasic, putem întâlni :, cu simptomatologie modificată faţă de cazul clasic, putem întâlni :

hernia Richter:hernia Richter: prin pensare laterală a marginii libere a intestinului , prin pensare laterală a marginii libere a intestinului , lumen mult îngustat, ce are ca consecinţă accelerarea tranzitului cu apariţia diareei sau cel puţin păstrarea lumen mult îngustat, ce are ca consecinţă accelerarea tranzitului cu apariţia diareei sau cel puţin păstrarea

tranzitului pentru gazetranzitului pentru gaze se întâlneşte frecvent în herniile femurale şi evoluează rapid spre ischemie şi necroză.se întâlneşte frecvent în herniile femurale şi evoluează rapid spre ischemie şi necroză.

hernia în “W” (Maydl):hernia în “W” (Maydl): două anse sunt prezente în sac, iar cea de-a treia, de legătură, în cavitatea peritoneală.două anse sunt prezente în sac, iar cea de-a treia, de legătură, în cavitatea peritoneală. cel mai frecvent este întâlnită varietatea numită şi “bomba intestinală”, în care leziunile de ischemie şi cel mai frecvent este întâlnită varietatea numită şi “bomba intestinală”, în care leziunile de ischemie şi

necroză sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot întălni afectări numai ale anselor necroză sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot întălni afectări numai ale anselor intrasaculare precum şi varianta totală.intrasaculare precum şi varianta totală.

Tratamentul herniilor strangulateTratamentul herniilor strangulate

este pur chirurgicaleste pur chirurgical reprezenintă o urgenţă chirurgicală reprezenintă o urgenţă chirurgicală manevra de taxis este manevra de taxis este proscrisăproscrisă în aceste condiţii din mai multe motive : în aceste condiţii din mai multe motive :

se poate reduce sacul cu totul, strangularea continuănd intraabdominal; se poate reduce sacul cu totul, strangularea continuănd intraabdominal; nu putem aprecia gradul leziunilor, deci reducerea unei ansei compromise deja conduce la nu putem aprecia gradul leziunilor, deci reducerea unei ansei compromise deja conduce la

peritonită generalizată; peritonită generalizată; manevra este traumatizantă ducînd uneori la rupturi de mezou cu hemoragii intrasaculare, manevra este traumatizantă ducînd uneori la rupturi de mezou cu hemoragii intrasaculare,

ruptura ansei sau a sacului herniar. ruptura ansei sau a sacului herniar.

Aprecierea gravităţii şi ireversibilităţii leziunilor se face numai intraoperator, prin examenul Aprecierea gravităţii şi ireversibilităţii leziunilor se face numai intraoperator, prin examenul caracteristicilor ansei afectate, infiltrarea mezoului cu novocaină. caracteristicilor ansei afectate, infiltrarea mezoului cu novocaină.

Dubiile de stadializare (aşa numita “ansă la limită”) trebuie sancţionate prin enterectomie.Dubiile de stadializare (aşa numita “ansă la limită”) trebuie sancţionate prin enterectomie.

Herniile inghinaleHerniile inghinale

Anatomia regiunii inghinaleAnatomia regiunii inghinale

Modificările structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt următoarele:Modificările structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt următoarele:

- - Aponevroza muşchiului oblic extern Aponevroza muşchiului oblic extern reprezintă aici peretele anterior al canaluluireprezintă aici peretele anterior al canalului

inghinal. Ea îşi disociază divergent fibrele inferomedial, acestea alcătuind astfel două condensări fibroase; inghinal. Ea îşi disociază divergent fibrele inferomedial, acestea alcătuind astfel două condensări fibroase; stâlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opusă alcătuind stâlpul posterior. Cei stâlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opusă alcătuind stâlpul posterior. Cei doi stâlpi laterali şi medial solidarizaţi de fibre intercrurale, împreună cu cel posterior delimitează orificiul doi stâlpi laterali şi medial solidarizaţi de fibre intercrurale, împreună cu cel posterior delimitează orificiul superficial al canalului inghinal.superficial al canalului inghinal.

- Planul următor este al muşchi ului - Planul următor este al muşchi ului oblic intern şi transvers abdominaloblic intern şi transvers abdominal . Porţiunile musculare ale . Porţiunile musculare ale acestora se termină deasupra funiculului În partea laterală a canalului inghinal, în partea medială, porţiunile acestora se termină deasupra funiculului În partea laterală a canalului inghinal, în partea medială, porţiunile aponevratice reunite ale acestora formând tendonul conjunct.aponevratice reunite ale acestora formând tendonul conjunct.

- Inferior regiunea inghinală este mărginită de jgheabul format de modul de inserţie a - Inferior regiunea inghinală este mărginită de jgheabul format de modul de inserţie a aponevrozei aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinaloblicului extern, ligamentul inghinal ..

- Peretele posterior este de fapt zona slabă a acestei regiuni şi este reprezentat de - Peretele posterior este de fapt zona slabă a acestei regiuni şi este reprezentat de fascia transversalis fascia transversalis - - porţiunea fasciei endoabdominale ce se află posterior de muşchiul transvers şi îl depăşeşte inferior.porţiunea fasciei endoabdominale ce se află posterior de muşchiul transvers şi îl depăşeşte inferior.

IncidenţăIncidenţă cca. 75% din totalul herniilor.cca. 75% din totalul herniilor. herniile inghinale congenitale reprezintă 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale herniile inghinale congenitale reprezintă 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale

indirecte. Această cifră creşte până la 7-10% în cazul prematurilorindirecte. Această cifră creşte până la 7-10% în cazul prematurilor rata incidenţei între bărbaţi şi femei este de 4 la 1.rata incidenţei între bărbaţi şi femei este de 4 la 1. 45% din cazuri 45% din cazuri bărbaţii trecuţi de 75 de ani. bărbaţii trecuţi de 75 de ani.

EtiologieEtiologieCauzele de producereCauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori : a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori :

prezenţa unui sac preformatprezenţa unui sac preformat creşteri repetate ale presiunii intraabdominalecreşteri repetate ale presiunii intraabdominale slăbirea rezistenţei structurilor musculoaponevrotice odată cu înaintarea în vârstăslăbirea rezistenţei structurilor musculoaponevrotice odată cu înaintarea în vârstă

Primul factorPrimul factor este reprezentat de prezenţa unui processus vaginalis, dar există studii anatomopatologice care este reprezentat de prezenţa unui processus vaginalis, dar există studii anatomopatologice care relevă în 20% din cazuri prezenţa unui processus vaginalis patent la adult, care totuşi nu a dus la apariţia herniei relevă în 20% din cazuri prezenţa unui processus vaginalis patent la adult, care totuşi nu a dus la apariţia herniei în timpul vieţii.în timpul vieţii.

Al doilea factorAl doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate în evoluţia bolilor care sunt însoţite de tuse , presiunile extreme intraabdominale, sunt generate în evoluţia bolilor care sunt însoţite de tuse cronică, în timpul efortului de micţiune la bolnavii cu adenom de prostată, la cei care suferă de constipaţie cronică, în timpul efortului de micţiune la bolnavii cu adenom de prostată, la cei care suferă de constipaţie cronică, la gravide. cronică, la gravide.

Cel de-al treilea factorCel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calităţilor de rezistenţă şi elasticitate a incriminat este reprezentat de degradarea calităţilor de rezistenţă şi elasticitate a paratului musculofascial local, datorată avansării în vârstă, lipsa de exerciţii fizice, obezitate, multipare, paratului musculofascial local, datorată avansării în vârstă, lipsa de exerciţii fizice, obezitate, multipare,

pierdere pierdere ponderală marcată. Au fost sugerate anormalităţi ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantităţii de ponderală marcată. Au fost sugerate anormalităţi ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantităţii de colagen polimerizat şi a concentraţiei de hidroxiprolină, ceea ce duce la o pierdere a legăturilor dintre fibrele de colagen polimerizat şi a concentraţiei de hidroxiprolină, ceea ce duce la o pierdere a legăturilor dintre fibrele de colagen. Acest din urmă mecanism este valabil în special în cazul herniilor recidivate sau a unei tendinţe colagen. Acest din urmă mecanism este valabil în special în cazul herniilor recidivate sau a unei tendinţe familiale de producere a herniei inghinale.familiale de producere a herniei inghinale.

De aici putem trage concluzia că producerea herniilor are la bază o cauză multifactorială !De aici putem trage concluzia că producerea herniilor are la bază o cauză multifactorială !

Clasificarea herniilor inghinaleClasificarea herniilor inghinale

Hernii inghinale :Hernii inghinale :a.congenitalea.congenitaleb.dobânditeb.dobândite

a.Herniile inghinale congenitalea.Herniile inghinale congenitaleLa bărbatLa bărbat se datorează persistenţei canalului peritoneovaginal, care în mod normal se fibrozează formând se datorează persistenţei canalului peritoneovaginal, care în mod normal se fibrozează formând

ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezenţa inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezenţa inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicaţie în plus, ele favorizând strangularea intrasaculară.inghinale) constituie o complicaţie în plus, ele favorizând strangularea intrasaculară.

Pe lângă forma clasică există şi varietatea de hernie inghinală congenitală “în bisac”, unde se deosebesc, în Pe lângă forma clasică există şi varietatea de hernie inghinală congenitală “în bisac”, unde se deosebesc, în funcţie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :funcţie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :

inghino-properitoneală (al doilea sac disecă peritoneul de fascia transversalis)inghino-properitoneală (al doilea sac disecă peritoneul de fascia transversalis) inghino-interstiţială ( diverticulul sacular se găseşte între planurile musculare)inghino-interstiţială ( diverticulul sacular se găseşte între planurile musculare) inghino-superficială (subcutanat)inghino-superficială (subcutanat)

În funcţie de gradul de persistenţă a canalului peritoneo-vaginal putem întâlni : În funcţie de gradul de persistenţă a canalului peritoneo-vaginal putem întâlni : hernie peritoneo-vaginală hernie peritoneo-vaginală hernie funiculară, despărţită de testicul printr-o diafragmă incompletă, fibroză sau chist de cordonhernie funiculară, despărţită de testicul printr-o diafragmă incompletă, fibroză sau chist de cordon hernia inghinală congenitală cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)hernia inghinală congenitală cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

La femeieLa femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varietăţi herniare se , echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varietăţi herniare se descriu :descriu :

hernia inghino-labialăhernia inghino-labială hernia inghino-interstiţialăhernia inghino-interstiţială hernia Cooper hernia Cooper sac +chist de canal Nucksac +chist de canal Nuck

b.Hernia inghinală dobândităb.Hernia inghinală dobândită

oblice externe oblice externe directedirecte oblice interneoblice interne

Hernia oblică externă dobăndităHernia oblică externă dobăndită

La bărbatLa bărbat sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic. sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic.

Se împart, Se împart, în funcţie de stadiul evolutivîn funcţie de stadiul evolutiv, în :, în : punct herniar – sacul se găseşte la nivelul orificiului inghinal profundpunct herniar – sacul se găseşte la nivelul orificiului inghinal profund hernia interstiţială – sacul se găseşte pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficialhernia interstiţială – sacul se găseşte pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficial bubunocelul – sacul este la nivelul orificiului inghinal superficialbubunocelul – sacul este la nivelul orificiului inghinal superficial hernia funicularăhernia funiculară hernia inghino-scrotală – fundul sacului a ajuns în scrothernia inghino-scrotală – fundul sacului a ajuns în scrotO formă particulară de hernie oblică externă este reprezentată de aşa numita O formă particulară de hernie oblică externă este reprezentată de aşa numita hernie oblică externă “directizată”,hernie oblică externă “directizată”, când defectul parietal este atât de mare încât cele două orificii inghinale tind să se suprapună.când defectul parietal este atât de mare încât cele două orificii inghinale tind să se suprapună.

La femeieLa femeie avem doar trei forme : avem doar trei forme :

punctul herniarpunctul herniar hernia interstiţialăhernia interstiţială hernia inghino-labială sau completăhernia inghino-labială sau completă

Herniile inghinale directeHerniile inghinale directe

““hernie de slăbiciune”, hernie de slăbiciune”, se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare şi în afara se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare şi în afara

elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grăsimea elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grăsimea properitoneală şi fascia transversalis.properitoneală şi fascia transversalis.

sunt frecvente la sexul feminin şi sunt caracterizate prin frecvenţa prezenţei vezicii urinare ca sunt frecvente la sexul feminin şi sunt caracterizate prin frecvenţa prezenţei vezicii urinare ca organ herniat “prin alunecare” organ herniat “prin alunecare”

se complică rar prin încarcerare şi niciodată nu se strangulează.se complică rar prin încarcerare şi niciodată nu se strangulează.

Herniile inghinale indirecteHerniile inghinale indirecte

sunt extrem de rare, şi se produc prin foseta inghinală internă; sunt extrem de rare, şi se produc prin foseta inghinală internă; sunt supranumite şi herniile vezico-pubiene.sunt supranumite şi herniile vezico-pubiene.

Sac de hernie directăSac de hernie directă

Deschiderea saculuiDeschiderea sacului

Plasa tip LichtensteinPlasa tip Lichtenstein

Herniile femuraleHerniile femurale

Anatomia regiunii femuraleAnatomia regiunii femuraleAbdomenul este separat de coapsă de fascia transversalis, care inchide spaţiul dintre ligamentul inghinal şi Abdomenul este separat de coapsă de fascia transversalis, care inchide spaţiul dintre ligamentul inghinal şi ramul pubic superior. Zona de separare conţine muschii iliopsoas si pectineu şi pachetul vasculonervos ramul pubic superior. Zona de separare conţine muschii iliopsoas si pectineu şi pachetul vasculonervos femural (dinspre lateral spre medial : femural (dinspre lateral spre medial : nerv, arteră, venănerv, arteră, venă). Medial de vena femurală există un canal potenţial, ). Medial de vena femurală există un canal potenţial, canalul femural, “umplut” cu ţesut areolar şi noduli limfatici, prin care se produce cel mai frecvent o hernie canalul femural, “umplut” cu ţesut areolar şi noduli limfatici, prin care se produce cel mai frecvent o hernie femurală. femurală. Canalul femural este delimitat anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal, medial de Canalul femural este delimitat anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal, medial de ligamentul lacunar Gimbernat iar lateral de vena femurală.ligamentul lacunar Gimbernat iar lateral de vena femurală.Prin creşterea presiunii intraabdominale şi slăbirea fasciei transversalis ce obliterează acest canal, se Prin creşterea presiunii intraabdominale şi slăbirea fasciei transversalis ce obliterează acest canal, se produce hernierea pe sub ligamentul inghinal. Sacul de hernie este precedat in general de grăsime produce hernierea pe sub ligamentul inghinal. Sacul de hernie este precedat in general de grăsime properitoneală.properitoneală.

Incidentă:Incidentă: a doua varietate de hernie ca frecvenţă, a doua varietate de hernie ca frecvenţă, reprezintă numai 5% din totalul herniilor peretelui abdominal iar în practică întâlnim o hernie reprezintă numai 5% din totalul herniilor peretelui abdominal iar în practică întâlnim o hernie

femurală la 10 hernii inghinale.femurală la 10 hernii inghinale. raportarea la sexe este de 4 la 1 pentru sexul feminin. raportarea la sexe este de 4 la 1 pentru sexul feminin.

Ele reprezintă 2% din herniile peretelui abdominal la bărbat dar aprozimativ 30% la femeie.Ele reprezintă 2% din herniile peretelui abdominal la bărbat dar aprozimativ 30% la femeie.

Complicaţia cea mai frecventă este strangularea, probabilitatea de a face această complicaţie crescând până Complicaţia cea mai frecventă este strangularea, probabilitatea de a face această complicaţie crescând până la 45% în cazul herniilor femurale mai vechi de 20 de luni, ceea ce reprezintă o frecvenţă de 10 ori mai la 45% în cazul herniilor femurale mai vechi de 20 de luni, ceea ce reprezintă o frecvenţă de 10 ori mai mare ca la varietatea inghinală. Acest lucru explică faptul că jumătatea din herniile strangulate sunt mare ca la varietatea inghinală. Acest lucru explică faptul că jumătatea din herniile strangulate sunt reprezentate de herniile femurale, în ciuda faptului că acestea sunt mult mai rare.reprezentate de herniile femurale, în ciuda faptului că acestea sunt mult mai rare.

EtiologieEtiologie este foarte rară la nou-născuţi şi copii, neexistând dovada unui sac preformat care să aducă în discuţie o este foarte rară la nou-născuţi şi copii, neexistând dovada unui sac preformat care să aducă în discuţie o

formă congenitală de hernie femurală.formă congenitală de hernie femurală. apare frecvent după 50 de ani, sugerând ca o cauză de bază slăbirea rezistenţei tisularea şi pierderea apare frecvent după 50 de ani, sugerând ca o cauză de bază slăbirea rezistenţei tisularea şi pierderea

elasticităţii odată cu înaintarea în vârstă. elasticităţii odată cu înaintarea în vârstă.

Varietăţile herniei femuraleVarietăţile herniei femuraleHernia femurală obişnuită(prin canalul femural)Hernia femurală obişnuită(prin canalul femural)Hernia Laugier (sacul se exteriorizează printr-un orificiu al ligamentului lacunar)Hernia Laugier (sacul se exteriorizează printr-un orificiu al ligamentului lacunar)Hernia prin loja vasculară :Hernia prin loja vasculară : prevascularăprevasculară retrovascularăretrovasculară intervascularăintervasculară

O formă deosebită este reprezentată de O formă deosebită este reprezentată de hernia Bergerhernia Berger, în care coexistă cu o hernie inghinală. , în care coexistă cu o hernie inghinală.

Ca o particularitate faţă de herniile inghinale, herniile femurale se încarcerează şi se strangulează frecvent, fiindCa o particularitate faţă de herniile inghinale, herniile femurale se încarcerează şi se strangulează frecvent, fiinddeosebite de primele prin expansiunea la tuse sub linia lui Malgaigne.deosebite de primele prin expansiunea la tuse sub linia lui Malgaigne.

Hernie femurală dreaptăHernie femurală dreaptă

EventraţiileEventraţiile

Definiţie: Definiţie: situaţia patologică în care, printr-un defect musculoaponevrotic, viscerele abdominale situaţia patologică în care, printr-un defect musculoaponevrotic, viscerele abdominale

protruzionează sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritonealprotruzionează sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritoneal în cazuri rare, învelişul peritoneal poate lipsiîn cazuri rare, învelişul peritoneal poate lipsi se deosebeşte de hernie prin caracterul nesistematizat al breşei perietale şi al traiectului săuse deosebeşte de hernie prin caracterul nesistematizat al breşei perietale şi al traiectului său orificiul ei reprezintă o adevărată pierdere de substanţă musculoaponevrotică, care implică orificiul ei reprezintă o adevărată pierdere de substanţă musculoaponevrotică, care implică

particularităţi în tratamentul chirurgicalparticularităţi în tratamentul chirurgical

Clasificare:Clasificare:

în funcţie de localizarea lorîn funcţie de localizarea lor, deosebim: , deosebim: eventraţii ale peretelui ventral al abdomenului, care la rândul lor, pot fi mediane şi lateraleeventraţii ale peretelui ventral al abdomenului, care la rândul lor, pot fi mediane şi laterale eventraţii ale peretelui dorsaleventraţii ale peretelui dorsal ale planşeului pelvin ale planşeului pelvin şi ale diafragmului.şi ale diafragmului.

în funcţie de mecanismul etiopatogenicîn funcţie de mecanismul etiopatogenic, eventraţiile pot fi:, eventraţiile pot fi: congenitale sau câştigate, congenitale sau câştigate, traumatice sau netraumatice.traumatice sau netraumatice.

Eventraţiile netraumatice ale adultuluiEventraţiile netraumatice ale adultului

Diastazisul muşchilor drepţi abdominaliDiastazisul muşchilor drepţi abdominali:: apare mai frecvent la femei multipare, însoţit, de obicei, de prolaps genital apare mai frecvent la femei multipare, însoţit, de obicei, de prolaps genital la bătrânii obezi, însoţit de visceroptoză şi hernii cu alte localizărila bătrânii obezi, însoţit de visceroptoză şi hernii cu alte localizări eeste o formă patogenică mai rară.ste o formă patogenică mai rară.

AAnatomopatologicnatomopatologic integritatea straturilor aponevrotice perietale este păstrată, ele fiind doar subţiate şi flaşte, integritatea straturilor aponevrotice perietale este păstrată, ele fiind doar subţiate şi flaşte, în abdomen nu există aderenţe interviscerale şi visceroparietale (cauza ocluziilor în în abdomen nu există aderenţe interviscerale şi visceroparietale (cauza ocluziilor în

eventraţiile posttraumatice), fapt ce are implicaţii asupra conduitei terapeutice.eventraţiile posttraumatice), fapt ce are implicaţii asupra conduitei terapeutice.

CCliniclinic în majoritatea cazurilor simpomatologia este absentăîn majoritatea cazurilor simpomatologia este absentă uneori pot apărea tulburări funcţionale gastrointestinale (dureri cu senzaţie de tracţiune, uneori pot apărea tulburări funcţionale gastrointestinale (dureri cu senzaţie de tracţiune,

balonări)balonări) în decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombând în flancuriîn decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombând în flancuri ccontracţia musculaturii perietale abdominale face să apară proeminenţa eventraţiei pe linia ontracţia musculaturii perietale abdominale face să apară proeminenţa eventraţiei pe linia

mediană. mediană. eea este depresibilă şi permite palparea marginilor îndepărtate ale muşchilor drepţi abdominali, a este depresibilă şi permite palparea marginilor îndepărtate ale muşchilor drepţi abdominali,

care delimitează defectul ce poate avea dimensiuni variabile, atingând uneori 8 – 10 cm.care delimitează defectul ce poate avea dimensiuni variabile, atingând uneori 8 – 10 cm.

TratamentTratament

în formele asimptomatice şi cele de mici dimensiuni se recomandă tratament conservator: bandaj în formele asimptomatice şi cele de mici dimensiuni se recomandă tratament conservator: bandaj elastic abdominal, gimnastică medicală, corectarea ponderală.elastic abdominal, gimnastică medicală, corectarea ponderală.

în formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o evoluţie regresivă.în formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o evoluţie regresivă.

Tratamentul chirurgical are indicaţii restânse: Tratamentul chirurgical are indicaţii restânse: eventraţii voluminoase cu tulburări funcţionale importante ale presei abdominaleeventraţii voluminoase cu tulburări funcţionale importante ale presei abdominale defect estetic. defect estetic. oobiectivul operaţiei: reducerea diastazisului şi întărirea peretelui abdominal pe linia medianăbiectivul operaţiei: reducerea diastazisului şi întărirea peretelui abdominal pe linia mediană

EVENTRAEVENTRAŢŢIA POSTTRAUMATICĂ (CICATRICEALĂ)IA POSTTRAUMATICĂ (CICATRICEALĂ)

EEtiopatogenitiopatogeniee hematoamele posttraumatice (de ex. hernia lombară posttraumatică). hematoamele posttraumatice (de ex. hernia lombară posttraumatică). după plăgi abdominale: fie plăgi accidentale penetrante sau nepenetrante însoţite de distrucţii după plăgi abdominale: fie plăgi accidentale penetrante sau nepenetrante însoţite de distrucţii

musculoaponevrotice mari sau urmate de procese supurative locale, fie plăgi operatorii. musculoaponevrotice mari sau urmate de procese supurative locale, fie plăgi operatorii. 2 – 3% din laparotomii sunt urmate de constituirea unei eventraţii printr-un defect de cicatrizare a 2 – 3% din laparotomii sunt urmate de constituirea unei eventraţii printr-un defect de cicatrizare a

plăgii operatorii.plăgii operatorii.

ClasificareClasificare1. 1. în funcţie de topografieîn funcţie de topografie deosebim deosebim::

eventraţii după laparotomii mediane şi paramediane (mai frecvent după inciziile verticale subombilicale);eventraţii după laparotomii mediane şi paramediane (mai frecvent după inciziile verticale subombilicale); eventraţii după laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventraţie paralitică (prin secţiunea eventraţii după laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventraţie paralitică (prin secţiunea

filtrelor nervoase) cu cele de eventraţie cicatriceală;filtrelor nervoase) cu cele de eventraţie cicatriceală; eventraţii lombare;eventraţii lombare; eventraţii perienale, după amputaţie de rect cu rezecţia largă a planşeului pelvin şi supuraţie locală prelungităeventraţii perienale, după amputaţie de rect cu rezecţia largă a planşeului pelvin şi supuraţie locală prelungită

2. în funcţie de dimensiunile breşei musculoaponevrotice:2. în funcţie de dimensiunile breşei musculoaponevrotice: eventraţii mici (diametru sub 2,5 cm); eventraţii mici (diametru sub 2,5 cm); eventraţii mijlocii (diametru sub 5 cm); eventraţii mijlocii (diametru sub 5 cm); eventraţii mari (diametru peste 5 cm).eventraţii mari (diametru peste 5 cm).

3. Eventraţii complexe3. Eventraţii complexe, cu orificii perietale multiple, de dimensiuni diferite, separate între ele prin punţi , cu orificii perietale multiple, de dimensiuni diferite, separate între ele prin punţi aponevrotice de dimensiuni variabile.aponevrotice de dimensiuni variabile.

EEtiopatogenitiopatogenie:e: factori locali şi generali, ca şi factori ce ţin de tehnica operatorie. factori locali şi generali, ca şi factori ce ţin de tehnica operatorie.

Factori generaliFactori generali1. Obezitatea.1. Obezitatea.

datorită incidenţei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii,datorită incidenţei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii, datorită presiunii intraabdominale crescute prin infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi datorită presiunii intraabdominale crescute prin infiltraţia grăsoasă a mezourilor şi

epiploanelor. epiploanelor.

2. Vârsta2. Vârsta iincidenţa eventraţiei creşte cu vârsta.ncidenţa eventraţiei creşte cu vârsta.

3. 3. Debilitatea generalăDebilitatea generală, cu stare catabolică, hipoproteinemie, anemia severă consecutivă unei afecţiuni , cu stare catabolică, hipoproteinemie, anemia severă consecutivă unei afecţiuni septicemice generale sau unei afecţiuni cronice (teren neoplazic, diabetic, ciroză, etc), implică defecte septicemice generale sau unei afecţiuni cronice (teren neoplazic, diabetic, ciroză, etc), implică defecte majore în procesul de cicatrizare tisulară.majore în procesul de cicatrizare tisulară.

4. 4. Complicaţiile bronhopulmonare postoperatoriiComplicaţiile bronhopulmonare postoperatorii , mai frecvente la bolnavul obez şi vârstnic, determină , mai frecvente la bolnavul obez şi vârstnic, determină o creştere a incidenţei eventraţiilor datorită eforturilor de tuse.o creştere a incidenţei eventraţiilor datorită eforturilor de tuse.

5. 5. Alţi factori:Alţi factori: tratamentul cu steroizi în scop imunosupersor, tratamentul cu steroizi în scop imunosupersor, anticoagulantele, în special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogeneză şi pot anticoagulantele, în special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogeneză şi pot

creşte incidenţa hematoamelor.creşte incidenţa hematoamelor.

Factori localiFactori locali

1. 1. Supuraţia plăgii operatoriiSupuraţia plăgii operatorii constituie cea mai importantă cauză a eventconstituie cea mai importantă cauză a eventrraţieiaţiei la la 30 – 40% din eventraţii se găseşte în antecedente supuraţia plăgii operatorii. 30 – 40% din eventraţii se găseşte în antecedente supuraţia plăgii operatorii. Trebuie subliniate unele aspecte elementare de profilaxie ale acestui factor de risc:Trebuie subliniate unele aspecte elementare de profilaxie ale acestui factor de risc: incizie şi disecţie cu bisturiul pentru a evita constituirea de plăgi zdrobite;incizie şi disecţie cu bisturiul pentru a evita constituirea de plăgi zdrobite;

hemostază îngrijită pentru profilaxia hematoamelor şi seroamelor şi hemostază îngrijită pentru profilaxia hematoamelor şi seroamelor şi ““ţintităţintită”” pentru a nu lăsa în plagă mult pentru a nu lăsa în plagă mult ţesut devitalizat în ligaturi;ţesut devitalizat în ligaturi;

izolarea atentă a buzelor plăgii perietale, deoarece, în chirurgia digestivă, contaminarea se face de obicei de izolarea atentă a buzelor plăgii perietale, deoarece, în chirurgia digestivă, contaminarea se face de obicei de la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;

lavajul plăgii înaintea suturii tegumentelor pentru îndepărtarea detritusurilor necrotice, a sângelui şi a lavajul plăgii înaintea suturii tegumentelor pentru îndepărtarea detritusurilor necrotice, a sângelui şi a corpilor străini;corpilor străini;

în cazul unei contaminări sigure este preferabil de a nu sutura tegumentele, efectuând o sutură în ziua a în cazul unei contaminări sigure este preferabil de a nu sutura tegumentele, efectuând o sutură în ziua a doua sau a treia (sutură întârziată) sau per secundam, după stingerea suprafeţei;doua sau a treia (sutură întârziată) sau per secundam, după stingerea suprafeţei;

evitarea suturilor în tensiune şi ischeminate;evitarea suturilor în tensiune şi ischeminate;

exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor, etc prin contraincizie şi nu prin plaga operatorie;exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor, etc prin contraincizie şi nu prin plaga operatorie;

la cazuri selecţionate (bolnavi obezi cu afecţiuni acute inflamatorii, chirurgie colorectală), antibioterapia la cazuri selecţionate (bolnavi obezi cu afecţiuni acute inflamatorii, chirurgie colorectală), antibioterapia profilactică dă rezultate bune, administrată 6 ore preoperator, intraoperator, şi 3 zile postoperator, principiul profilactică dă rezultate bune, administrată 6 ore preoperator, intraoperator, şi 3 zile postoperator, principiul fiind de a asigura concentraţia tisulară maximă în momentul contaminării (operaţiafiind de a asigura concentraţia tisulară maximă în momentul contaminării (operaţia ))

2. Drenajele largi, multiple, menţinute mult timp2. Drenajele largi, multiple, menţinute mult timp menţin îndepărtate marginile musculoaponevrotice, menţin îndepărtate marginile musculoaponevrotice, favorizeazăfavorizează p procesul supurativ local.rocesul supurativ local.

3. Tipul inciziei3. Tipul inciziei iinciziile transversale produc de 3 – 5 ori mai puţine eventraţii decât inciziile verticale. nciziile transversale produc de 3 – 5 ori mai puţine eventraţii decât inciziile verticale. llaparotomiile verticale au inconvenientul că secţionează perpendicular fibrele aponevrotice, aparotomiile verticale au inconvenientul că secţionează perpendicular fibrele aponevrotice,

iar contracţia musculaturii abdominale, dată fiind orientarea lor, tinde să depărteze buzele plăgii. iar contracţia musculaturii abdominale, dată fiind orientarea lor, tinde să depărteze buzele plăgii.

Cele mai frecvente eventraţii apar dupăCele mai frecvente eventraţii apar după:: inciziile verticale pararectale (Jalaguier) inciziile verticale pararectale (Jalaguier) mediane subombilicale, mediane subombilicale, mediane epigastrice mediane epigastrice subcostale Kocher. subcostale Kocher.

4. Tensiunea mare în suturi4. Tensiunea mare în suturi ddefecte de închidere.efecte de închidere. ppostoperator, distensia viscerală paretică şi eforturile repetate de vomă, necontrolată prin ostoperator, distensia viscerală paretică şi eforturile repetate de vomă, necontrolată prin

aspiraţie nasogastrică, complicaţiile bronhopulmonare prin eforturile de tuse, etc, pot duce la aspiraţie nasogastrică, complicaţiile bronhopulmonare prin eforturile de tuse, etc, pot duce la ““tăiereatăierea”” ţesuturilor cu ţesuturilor cu fire de sutură.fire de sutură.

5. 5. Factori favorizanţi ce ţin de tehnica chirurgicalăFactori favorizanţi ce ţin de tehnica chirurgicală uutilizarea materialului de sutură resorbabil tilizarea materialului de sutură resorbabil hhemostază insuficientă, emostază insuficientă, sutură issutură iscchemiantă, hemiantă, afrontare incorectă, afrontare incorectă, fire prea fire prea ““rarerare”” sau prea sau prea ““în margineîn margine””

Anatomie patologicăAnatomie patologicăOrificiul de eventraţieOrificiul de eventraţie, de dimensiuni variabile, are margini fibroase, de care aderă sacul peritoneal al , de dimensiuni variabile, are margini fibroase, de care aderă sacul peritoneal al eventraţiei, elementele musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai puţin îndepărtate. eventraţiei, elementele musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai puţin îndepărtate.

Sacul peritonealSacul peritoneal,,dimensiuni variabile, dimensiuni variabile, ccavitate unică sau poate fi multicompartimentat prin cloazonări intrasaculare avitate unică sau poate fi multicompartimentat prin cloazonări intrasaculare conţine, în mod obişnuit, epiploon sau/şi anse intestinale. conţine, în mod obişnuit, epiploon sau/şi anse intestinale.

TegumenteleTegumentele ce acoperă zona de everaţie poartă urmele cicatricei operatorii şi sunt subţiri. Paniculul adipos ce acoperă zona de everaţie poartă urmele cicatricei operatorii şi sunt subţiri. Paniculul adipos este uneori foarte redus, alteori, la bolnavii obezi, ascunde în grosimea lui volumul real al eventraţiei. este uneori foarte redus, alteori, la bolnavii obezi, ascunde în grosimea lui volumul real al eventraţiei. ÎÎn n unele cazuri, tegumentele pot prezenta tulburări trofice (ulceraţii, infecţii).unele cazuri, tegumentele pot prezenta tulburări trofice (ulceraţii, infecţii).

CCliniclinic boselura eventraţiei, de regulă în urma unui efort fizic, apare sub tegumente, cu tendinţa de a boselura eventraţiei, de regulă în urma unui efort fizic, apare sub tegumente, cu tendinţa de a

se mări progresivse mări progresiv apare în cursul primului an postoperator, sau în următorii 2-3 ani apare în cursul primului an postoperator, sau în următorii 2-3 ani dureri locale exacerbate de efortul fizic, dureri locale exacerbate de efortul fizic, senzaţie de tracţiune, senzaţie de tracţiune, balonări, mai accentuate postrandial, fenomene subocluzive, constipaţie.balonări, mai accentuate postrandial, fenomene subocluzive, constipaţie.

Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv. Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv.

IInspecţienspecţie cicatricea postoperatorie, de obicei vicioasă, purtând urmele unor supuraţii prelungite sau cicatricea postoperatorie, de obicei vicioasă, purtând urmele unor supuraţii prelungite sau

drenaje multiple,drenaje multiple, boselura eventraţiei mai mult sau mai puţin vizibilă în funcţie de mărimea sacului şi de boselura eventraţiei mai mult sau mai puţin vizibilă în funcţie de mărimea sacului şi de

grosimea paniculului adipos ce o poate masca. grosimea paniculului adipos ce o poate masca. sunt caracteristice pulsiunea şi expansiunea sacului de eventraţie la efortul de tuse sau sunt caracteristice pulsiunea şi expansiunea sacului de eventraţie la efortul de tuse sau

contractura peretelui abdominal. contractura peretelui abdominal.

PPalparealpare - - formaţiune formaţiune pseudopseudotumoralătumorală, forma, dimensiuni, localizare, consistenţă, reductibilitate, mărimea , forma, dimensiuni, localizare, consistenţă, reductibilitate, mărimea defectului musculoaponevroticdefectului musculoaponevrotic

PPeerrcuţiecuţie - - precizprecizareaarea conţinutul (epiplon – matitate, anse intestinale – sonoritate). conţinutul (epiplon – matitate, anse intestinale – sonoritate).

Nu există o relaţie directă între mărimea orificiului aponevrotic şi aceea a sacului de eventraţie. Nu există o relaţie directă între mărimea orificiului aponevrotic şi aceea a sacului de eventraţie. Eventraţiile cu orificiu mic au simpomatologia dureroasă zgomotoasă, în timp ce unele eventraţii foarte Eventraţiile cu orificiu mic au simpomatologia dureroasă zgomotoasă, în timp ce unele eventraţii foarte voluminoase, cu efect parietal mare, pot fi bine tolerate.voluminoase, cu efect parietal mare, pot fi bine tolerate.

Eventraţiile reductibileEventraţiile reductibile pot fi pot fi:: coercibile (după reducere se menţin în cavitatea abdominală şi nu se exteriorizează decât la coercibile (după reducere se menţin în cavitatea abdominală şi nu se exteriorizează decât la

efort) efort) incoercibilincoercibilee(odată reduse, ele reapar atunci când mâna examinatorului nu mai obturează orificiul (odată reduse, ele reapar atunci când mâna examinatorului nu mai obturează orificiul

de eventraţie).de eventraţie).

Eventraţiile devin Eventraţiile devin ireductibileireductibile prin mai multe mecanisme: prin mai multe mecanisme: prin încarcerareprin încarcerare: constituirea unor aderenţe viscerosaculare nu mai reducerea conţinutului : constituirea unor aderenţe viscerosaculare nu mai reducerea conţinutului

eventraţiei şi prin sumaţie pot duce la instituirea ocluziei intestinale;eventraţiei şi prin sumaţie pot duce la instituirea ocluziei intestinale; prinprin strangularestrangulare: este o complicaţie gravă, care aduce adesea bolnavul purtător de eventraţie : este o complicaţie gravă, care aduce adesea bolnavul purtător de eventraţie

la medic. Ea poate fi produsă de orificiul rigid al breşei aponevrotice. în punga de eventraţie sau în la medic. Ea poate fi produsă de orificiul rigid al breşei aponevrotice. în punga de eventraţie sau în cavitatea abdominală, strangularea se produce prin volvulus pe bride aderenţiale sau compresiune cavitatea abdominală, strangularea se produce prin volvulus pe bride aderenţiale sau compresiune extrinsecă prin bridă sau coardă epiploică;extrinsecă prin bridă sau coardă epiploică;

prin pierderea prin pierderea ““dreptului la domiciliudreptului la domiciliu””.. La tentativele de reducere a eventraţiei, ele La tentativele de reducere a eventraţiei, ele refulează pe lângă mâna examinatorului, deoarece cavitatea peritoneală s-a remodelat pe un conţinut mai refulează pe lângă mâna examinatorului, deoarece cavitatea peritoneală s-a remodelat pe un conţinut mai mic visceral. Acest tip de eventraţii pune probleme terapeutice complexe.mic visceral. Acest tip de eventraţii pune probleme terapeutice complexe.

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţie şi complicaţiiEvoluţia naturală a unei eventraţii este spre creşterea progresivă în volum, atât a sacului, cât şi a breşei Evoluţia naturală a unei eventraţii este spre creşterea progresivă în volum, atât a sacului, cât şi a breşei parietale, cu instituirea complicaţiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele mai frecvente.parietale, cu instituirea complicaţiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele mai frecvente.în ordinea frecvenţei, în ordinea frecvenţei, complicaţiilecomplicaţiile sunt: sunt:

- strangulare cu ocluzie intestinală;- strangulare cu ocluzie intestinală;- traumatismul sacului de eventraţie cu leziunile viscerelor conţinute;- traumatismul sacului de eventraţie cu leziunile viscerelor conţinute;- necroza ischemică prin comp- necroza ischemică prin compreresiunesiune,, şi ulcerare şi ulcerareaa tegumentelor supraiacente eventraţiei tegumentelor supraiacente eventraţiei

şi/sau ruptura acestora, cu constituirea unei evisceraţii.şi/sau ruptura acestora, cu constituirea unei evisceraţii.

TratamentTratament

Tratament chirurgicalTratament chirurgicalindicaţia de tratament a eventraţiilor este exclusiv chirurgicală, indicaţia de tratament a eventraţiilor este exclusiv chirurgicală, obiectivobiectivee::

rezecţia sacului de eventraţie, rezecţia sacului de eventraţie, reintegrarea viscerelor după o prealabilă explorare reintegrarea viscerelor după o prealabilă explorare refacerea continuităţii peretelui musculoaponevrotic. refacerea continuităţii peretelui musculoaponevrotic.

indicaţia terapeutică indicaţia terapeutică precoceprecoce rezultatele mai bune. rezultatele mai bune.

TTratament conservatorratament conservator (centură de contenţie) (centură de contenţie) bolnavi vârstnici, trataţi cardiorespirator, obezi, diabetici, cu aterzie musculară, cu eventraţii bolnavi vârstnici, trataţi cardiorespirator, obezi, diabetici, cu aterzie musculară, cu eventraţii

voluminoase cu voluminoase cu ““pierderea dreptului de domiciliupierderea dreptului de domiciliu””.. contraindicaţie temporară: procese supurative de vecinătate până la asanarea lor, obezitatea în contraindicaţie temporară: procese supurative de vecinătate până la asanarea lor, obezitatea în

vederea eliminării excesului ponderal, etc.vederea eliminării excesului ponderal, etc.

La bolnavul la care eventraţia survine precoce, în primele luni după cura radicală a unui neoplasm visceral, La bolnavul la care eventraţia survine precoce, în primele luni după cura radicală a unui neoplasm visceral, este recomandabil a se aştepta 6 – 12 luni după intervenţia iniţială, cura eventraţiei permiţând un este recomandabil a se aştepta 6 – 12 luni după intervenţia iniţială, cura eventraţiei permiţând un ““second second looklook”” asupra cavităţii peritoneale. asupra cavităţii peritoneale.

ÎÎn faţa unei strangulări cu ocluzie intestinală nu există contraindicaţien faţa unei strangulări cu ocluzie intestinală nu există contraindicaţie !!

Anestezia trebuie să sigure o bună relaxare musculară.Anestezia trebuie să sigure o bună relaxare musculară.Rahianestezia pentru eventraţiile mici, situat la etajul abdominal inferior, este suficientă. în rest, este de Rahianestezia pentru eventraţiile mici, situat la etajul abdominal inferior, este suficientă. în rest, este de preferat anestezia generală prin intubaţie orotraheală.preferat anestezia generală prin intubaţie orotraheală.

Tratamentul chirurgical al eventraţiilor mici şi mijlocii trebuie să respecte principiul clasic de a îndepărta Tratamentul chirurgical al eventraţiilor mici şi mijlocii trebuie să respecte principiul clasic de a îndepărta toate structurile cicatriceale şi a reface peretele, folosind planuri aponevrotice sănătoase.toate structurile cicatriceale şi a reface peretele, folosind planuri aponevrotice sănătoase.

Tratamentul chirurgical al eventraţiilor mariTratamentul chirurgical al eventraţiilor mariEventraţiile voluminoase, având defect parietal mare, cu sau fără pierderea Eventraţiile voluminoase, având defect parietal mare, cu sau fără pierderea ““dreptului la domiciliudreptului la domiciliu””, cer o , cer o tactică chirurgicală adaptată atât implicaţiilor fiziopatologice respiratorii, cât şi condiţiilor locale, în care tactică chirurgicală adaptată atât implicaţiilor fiziopatologice respiratorii, cât şi condiţiilor locale, în care structurile anatomice normale sunt mult reduse. Particularităţile tratamentului chirurgical sunt determinate structurile anatomice normale sunt mult reduse. Particularităţile tratamentului chirurgical sunt determinate de rezolvarea a două deziderate majore:de rezolvarea a două deziderate majore:

A. A. reintegrarea viscerelorreintegrarea viscerelor să nu determine tulburări respiratorii. Reducerea anselor intestinale, la care se să nu determine tulburări respiratorii. Reducerea anselor intestinale, la care se adaugă pneumoperitoneul şi durerea postoperatorie, pot declanşa o insuficienţă respiratorie de tip restrictiv adaugă pneumoperitoneul şi durerea postoperatorie, pot declanşa o insuficienţă respiratorie de tip restrictiv prin limitarea excursiilor diafragmatice. Pregătirea preoperatorie trebuie să împiedice apariţia tulburărilor prin limitarea excursiilor diafragmatice. Pregătirea preoperatorie trebuie să împiedice apariţia tulburărilor respiratorii, eventual prin pneumoperitoneu terapeutic şi reducere ponderală;respiratorii, eventual prin pneumoperitoneu terapeutic şi reducere ponderală;

B. B. refacerea refacerea solidăsolidă a peretelui abdominal a peretelui abdominal, ţinând cont că acest lucru nu poate fi obţinut decât folosind , ţinând cont că acest lucru nu poate fi obţinut decât folosind material aponevrotic sănătos, evitând suturile în tensiune. Diferitele artificii de tehnică şi folosirea material aponevrotic sănătos, evitând suturile în tensiune. Diferitele artificii de tehnică şi folosirea plastiilor (allo- şi heteroplastii) au îmbunătăţit substanţial rezultatele tratamentului chirurgical.plastiilor (allo- şi heteroplastii) au îmbunătăţit substanţial rezultatele tratamentului chirurgical.

EVISCERAŢIAEVISCERAŢIA

DefiniţieDefiniţiePrin evisceraţie se înţelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traversează printr-o plagă accidentală Prin evisceraţie se înţelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traversează printr-o plagă accidentală sau operatorie toate straturile peretelui abdominal,inclusiv tegumentul şi vine în contact direct cu sau operatorie toate straturile peretelui abdominal,inclusiv tegumentul şi vine în contact direct cu exteriorul.exteriorul.

EtiologiaEtiologiaAşa cum reiese din definiţie, cele două posibilităţi realizează:Aşa cum reiese din definiţie, cele două posibilităţi realizează:a. evisceraţia posttraumaticăa. evisceraţia posttraumatică;;b. evisceraţia postoperatorieb. evisceraţia postoperatorie..

a. Evisceraţia posttraumaticăa. Evisceraţia posttraumatică este urmarea plăgilor penetrante abdominale (cele interesând toate straturile este urmarea plăgilor penetrante abdominale (cele interesând toate straturile peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneală). Consecutiv unor astfel de leziuni produse de arme albe peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneală). Consecutiv unor astfel de leziuni produse de arme albe sau de foc, însoţite sau nu de leziuni ale viscerelor abdominale, se remarcă apariţia prin plagă, la exterior, a sau de foc, însoţite sau nu de leziuni ale viscerelor abdominale, se remarcă apariţia prin plagă, la exterior, a unui viscer abdominal (franj epiplooic, ansă intestinală, mai rar colon sau stomac). În leziuni parietale unui viscer abdominal (franj epiplooic, ansă intestinală, mai rar colon sau stomac). În leziuni parietale importante se poate constata exteriorizarea masivă a viscerelor (de exemplu: întreaga masă de intestin importante se poate constata exteriorizarea masivă a viscerelor (de exemplu: întreaga masă de intestin subţire). subţire). De multe ori evisceraţia este însoţită de exteriorizarea prin plagă fie de sânge fie de conţinut digestiv, De multe ori evisceraţia este însoţită de exteriorizarea prin plagă fie de sânge fie de conţinut digestiv, mărturie a leziunilor asociate.mărturie a leziunilor asociate.

b. Evisceraţia postoperatorieb. Evisceraţia postoperatorie reprezintă o complicaţie redutabilă a celiotomiilor. Ea este mai frecventă la reprezintă o complicaţie redutabilă a celiotomiilor. Ea este mai frecventă la vârstele extreme, bătrâni şi copii mici.vârstele extreme, bătrâni şi copii mici.

Cauzele favorizanteCauzele favorizante ale acestei complicaţii se împart în trei categorii: ale acestei complicaţii se împart în trei categorii:a. generale,a. generale,b. tehnici chirurgicale;b. tehnici chirurgicale;c. locale.c. locale.

A. Cauzele generaleA. Cauzele generale sunt reprezentate de stările patologice asociate bolii chirurgicale de bază şi care pot sunt reprezentate de stările patologice asociate bolii chirurgicale de bază şi care pot influenţa direct sau indirect cicatrizarea peretelui:influenţa direct sau indirect cicatrizarea peretelui:

obezitatea, diabetul zaharat, tuberculoza, sifilisul obezitatea, diabetul zaharat, tuberculoza, sifilisul deficienţele organice evoluînd cu hipoproteinemie şi anemie deficienţele organice evoluînd cu hipoproteinemie şi anemie neoplaziile viscerale sau bolile de sistem prin acţiunea lor hipoproteică şi anemizantă.neoplaziile viscerale sau bolile de sistem prin acţiunea lor hipoproteică şi anemizantă.

B. Din rândul cauzelor datorate tehnicii chirurgicaleB. Din rândul cauzelor datorate tehnicii chirurgicale propriu-zise putem reţine unele elemente favorizante: propriu-zise putem reţine unele elemente favorizante: unele tipuri de incizii - cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor denervant şi unele tipuri de incizii - cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor denervant şi

devascularizant folosirea inadecvată a materialelor de sutură, în special a celor resorbabile, devascularizant folosirea inadecvată a materialelor de sutură, în special a celor resorbabile, incorecta afrontare a planurilor parietale, incorecta afrontare a planurilor parietale, hemostaza precară, hemostaza precară, sutura parietală lăsând spaţii largi - sunt tot atâtea cauze favorizante.sutura parietală lăsând spaţii largi - sunt tot atâtea cauze favorizante.

C. În rândul cauzelor localeC. În rândul cauzelor locale : : infecţia plăgii, infecţia plăgii, reintervenţiile precoce pe aceeaşi cale de abord reintervenţiile precoce pe aceeaşi cale de abord sângerarea parietală postoperatorie precoce.sângerarea parietală postoperatorie precoce.

ClinicClinic

exteriorizarea unui organ intraabdominal .exteriorizarea unui organ intraabdominal . durere şocogenădurere şocogenă tracţiunile provocate de evisceraţie asupra mezourilor implicate, a tracţiunile provocate de evisceraţie asupra mezourilor implicate, a

contactului viscerelor cu exteriorul şi a eventualelor hemoragii concomitente.contactului viscerelor cu exteriorul şi a eventualelor hemoragii concomitente. se instalează cel mai ades între a 5-a şi a 10-a zi post operatoriese instalează cel mai ades între a 5-a şi a 10-a zi post operatorie survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vomă şi este însoţită, de regulă, de apariţia unei dureri vii la survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vomă şi este însoţită, de regulă, de apariţia unei dureri vii la nivelul plăgii operatoriinivelul plăgii operatorii viscerele apar sub pansamentviscerele apar sub pansament secreţie care trebuie diferită de recoltatul obişnuit al tubului de dren peritoneal, în cazul în care acesta secreţie care trebuie diferită de recoltatul obişnuit al tubului de dren peritoneal, în cazul în care acesta

există.există. semne subocluzive cu senzaţie de greaţă sau vărsături, modificări de volum ale abdomenului în sensul semne subocluzive cu senzaţie de greaţă sau vărsături, modificări de volum ale abdomenului în sensul

distensiei, însoţind secreţia seroasă inexplicabilă din plagă distensiei, însoţind secreţia seroasă inexplicabilă din plagă viscerele apar congestionate şi acoperite de placarde fibroase, cu peretele de regulă îngroşat.viscerele apar congestionate şi acoperite de placarde fibroase, cu peretele de regulă îngroşat.

Nu sunt rare situaţiile în care, plaga parietală aparent cicatrizată permite extragerea firelor, urmată apoi de Nu sunt rare situaţiile în care, plaga parietală aparent cicatrizată permite extragerea firelor, urmată apoi de exteriorizarea masivă a viscerelor venind în contact cu pansamentul sau chiar cu vestimentaţia în condiţiile exteriorizarea masivă a viscerelor venind în contact cu pansamentul sau chiar cu vestimentaţia în condiţiile create de un efort de tuse sau vomă.create de un efort de tuse sau vomă.

Uneori evisceraţia este mai puţin vizibilă, viscerele rămânând acoperite de tegument şi numai scoaterea Uneori evisceraţia este mai puţin vizibilă, viscerele rămânând acoperite de tegument şi numai scoaterea firelor le face evidente odată cu desfacerea nesângerândă a planului tegumentar.firelor le face evidente odată cu desfacerea nesângerândă a planului tegumentar.

Viscerele, de regulă ansele de intestin subţire congestionate, cu perete infiltrat, acoperite de false Viscerele, de regulă ansele de intestin subţire congestionate, cu perete infiltrat, acoperite de false membrane, sunt la vedere, ocupând spaţiul dintre marginile plăgii depărtate, fără tendinţă la exteriorizare, membrane, sunt la vedere, ocupând spaţiul dintre marginile plăgii depărtate, fără tendinţă la exteriorizare, realizând uneori o închidere fermă a restului cavităţii peritoneale.realizând uneori o închidere fermă a restului cavităţii peritoneale.

Evisceraţia se acompaniază de un cortegiu de semne generale între care domină starea de şoc. Evisceraţia se acompaniază de un cortegiu de semne generale între care domină starea de şoc.

PrognosticulPrognosticul este grav; organele eviscerate fiind ameninţate de infecţia care le depolisează, infiltrează şi este grav; organele eviscerate fiind ameninţate de infecţia care le depolisează, infiltrează şi acoperă cu depozite fibrinoase,infecţie care se transmite rapid restului marii cavităţi peritoneale. Rapid se acoperă cu depozite fibrinoase,infecţie care se transmite rapid restului marii cavităţi peritoneale. Rapid se poate instala sfacelul ansei, urmare a strângerii între marginile deşirate ale plăgii a pediculului vascular cu poate instala sfacelul ansei, urmare a strângerii între marginile deşirate ale plăgii a pediculului vascular cu fistulizare concomitentă. Poate apare ocluzia precoce în cazul orificiilor cu mică dimensiune sau ocluzia fistulizare concomitentă. Poate apare ocluzia precoce în cazul orificiilor cu mică dimensiune sau ocluzia tardivă datorată stenozelor cicatriceale după reducere.tardivă datorată stenozelor cicatriceale după reducere.

Numai precocitatea instituirii tratamentului poate atenua gravitatea prognosticului!Numai precocitatea instituirii tratamentului poate atenua gravitatea prognosticului!

În cazurile de dubii diagnostice se impune verificarea chirurgicală a inciziei operatorii.În cazurile de dubii diagnostice se impune verificarea chirurgicală a inciziei operatorii.

TratamentTratament exclusiv chirurgical, exclusiv chirurgical, reintroducerea în cavitate a organelor eviscerate reintroducerea în cavitate a organelor eviscerate închiderea peretelui.închiderea peretelui. prognosticul depinde mult de precocitate tratamentului chirurgicalprognosticul depinde mult de precocitate tratamentului chirurgical

Tehnică:Tehnică: deschiderea largă a cavităţii peritoneale deschiderea largă a cavităţii peritoneale controlul în totalitate al viscerelor abdominale luându-se atitudine faţă de eventuale leziuni: controlul în totalitate al viscerelor abdominale luându-se atitudine faţă de eventuale leziuni:

hemostază, suturi, rezecţii hemostază, suturi, rezecţii toaleta cavităţii prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril toaleta cavităţii prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril închiderea peretelui închiderea peretelui sutura în plan total, cu fire neresorbabile este sutura în plan total, cu fire neresorbabile este

preferabilă.preferabilă.

Susţinerea hidro-electrolitică şi antibioterapie masivă continuă postoperator.Susţinerea hidro-electrolitică şi antibioterapie masivă continuă postoperator.

Anestezia locală este preferată la aceşti subiecţi, în general taraţi şi şocaţi.Anestezia locală este preferată la aceşti subiecţi, în general taraţi şi şocaţi.Anestezia generală atoxică poate oferi condiţii optime reintervenţiei.Anestezia generală atoxică poate oferi condiţii optime reintervenţiei.

În tratamentul evisceraţiilor se folosesc cu rezultate pozitive sutura plăgii cu fire metalice din inox În tratamentul evisceraţiilor se folosesc cu rezultate pozitive sutura plăgii cu fire metalice din inox susţinute pe rondele şi prinse în şuruburi reglabile.susţinute pe rondele şi prinse în şuruburi reglabile.În alte situaţii, locul rondelelor metalice din inox a fost luat de plăcuţe perforate de diverse lungimi care În alte situaţii, locul rondelelor metalice din inox a fost luat de plăcuţe perforate de diverse lungimi care susţin firele, în intenţia realizării unei contenţii bune prin asigurarea unei tensiuni constante pe întreaga susţin firele, în intenţia realizării unei contenţii bune prin asigurarea unei tensiuni constante pe întreaga lungime a plăgii eviscerate. lungime a plăgii eviscerate. Tensiunea strângerii trebuie reglată pentru a nu produce necroze tisulare parietale.Tensiunea strângerii trebuie reglată pentru a nu produce necroze tisulare parietale.Firele metalice susţinute de rondele sau plăcuţe se menţin 10 - 12 zile, perioadă în care îngrijirile plăgii Firele metalice susţinute de rondele sau plăcuţe se menţin 10 - 12 zile, perioadă în care îngrijirile plăgii sunt modeste, iar cicatrizarea secundară se poate bine împlini.sunt modeste, iar cicatrizarea secundară se poate bine împlini.

Modern, locul firelor metalice este luat treptat de firele de Ventrofil, mult mai bine suportate de bolnav.Modern, locul firelor metalice este luat treptat de firele de Ventrofil, mult mai bine suportate de bolnav.

Antibioticele, transfuziile postoperatorii, aspiraţia duodenală dacă este necesară sunt utilizate.Antibioticele, transfuziile postoperatorii, aspiraţia duodenală dacă este necesară sunt utilizate.

Importantă mortalitate (aproximativ 30 % - 48 %)!Importantă mortalitate (aproximativ 30 % - 48 %)!