patologia pulmonar inflamatoria

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PATOLOGÍA PULMONAR INFLAMATORIA

José Luis Palomo Rando

Jefe de Servicio de Patología ForenseIML MÁLAGA

SUMARIO. I. INTRODUCCIÓN.–II. ASMA BRONQUIAL–III. NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS: A) MORFOLOGÍA GENERAL. B) NEUMONÍA AGUDA EXTRAHOS-PITALARIA. C) NEUMONÍA ATÍPICA EXTRA HOSPITALARIA. D) NEUMONÍA NOSOCO-MIAL O INTRAHOSPITALARIA. E) NEUMONÍA POR ASPIRACION. F) NEUMONÍA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS. IV. ABSCESO DE PULMÓN.–V. TUBERCULOSIS PULMONAR.–VI. PATOLOGÍA EN LA INFANCIA. BRONQUIOLITIS DEL LACTANTE.–VII. SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA.–VIII. DIAGNOSTICO MICRO-BIOLÓGICO POSTMORTEM DE LAS INFECCIONES PULMONARES.–IX. BIOSEGURIDAD EN AUTOPSIAS DE FALLECIDOS POR INFECCIÓN PULMONAR.–X. BIBLIOGRAFÍA CONSULTA-DA.–XI. INFORMACIÓN EN INTERNET.

I. INTRODUCCIÓN

El objetivo del presente trabajo es recopilar los aspectos de la Patología Pulmonar Inflamatoria que puedan ser de más interés para los Médicos Forenses en la práctica de autopsias en su quehacer diario. Pretendo ante todo que la información sea de utilidad práctica y com-prensible, aun a riesgo de pecar de demasiado elemental. A veces en aras de buscar lo más complicado se olvida lo esencial, siendo esta ponencia unos apuntes sobre lo básico.

Algunos trastornos comprendidos dentro de la patología inflamato-ria del pulmón no se tratarán por considerarlos de menor interés en el campo de la Patología Forense, aunque a veces sean hallazgos de autop-sia que se deben saber interpretar, así ocurre con la Bronquitis Crónica, Bronquiectasias, las denominadas Neumopatías intersticiales que compren-den las Neumonitis por Hipersensibilidad, Fibrosis Pulmonar Idiopática, Enfermedades Pulmonares ambientales y la Sarcoidosis. También podrían incluirse algunos aspectos del SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), Antrax, etc., pero harían excesivamente extenso el presente trabajo. Nos ocuparemos fundamentalmente de los que puedan originar Muertes Súbitas e Inesperadas y de los que puedan contribuir, como complicación, a la producción de las muertes de origen violento, princi-


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palmente: Asma bronquial, Neumonías y Bronconeumonías, Absceso de pulmón, Tuberculosis Pulmonar, Bronquiolitis del Lactante y Síndromes de Hemorragia Pulmonar Difusa.

Además de los aspectos morfológicos, título del Curso, se presta espe-cial atención a la etiopatogenia de los mismos, en tanto su conocimiento facilite su identificación, así como, por otra parte, a los mecanismos fisio-patológicos por los que conducen a la muerte.

El diagnóstico de la Patología Pulmonar Inflamatoria es fundamen-talmente histopatológico, complementado en ocasiones con análisis microbiológicos y otras técnicas especiales. La Macropatología es limitada y generalmente solo tiene un carácter orientativo o de diag-nóstico de probabilidad que tiene que ser comprobado microscópica-mente, lo que debiera hacer el mismo patólogo que hizo la autopsia como ocurre en todo el mundo menos en nuestro país. También me ha parecido importante, por su directa relación con el tema que nos ocupa, dedicar unas palabras a dos capítulos de mucho interés como son la Bioseguridad en autopsias de fallecidos por infección pulmonar y el Diagnóstico Microbiológico Postmortem de las infecciones pulmo-nares.

II. ASMA BRONQUIAL

Aunque conocida desde hace muchos años, no hay una definición satisfactoria para el asma. La mayoría de las definiciones incluyen los tres aspectos más característicos de la enfermedad:

– Obstrucción bronquial reversible.

– Enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias.

– Respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos diversos (hipereactividad).

Afecta al 3-7 % de la población adulta, más a la infantil. En la mitad de los pacientes se inicia antes de los 10 años; otro tercio desarrollan asma hacia los 40 años y un 10 % después de los 65 años. En la infancia la proporción varón / mujer es de 2/1, luego, sobre los 30 años se equilibra. Se dan muchas remisiones espontáneas (20 % en adultos) y atenuación de la enfermedad.

JOSÉ LUIS PALOMO RANDO

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Clásicamente se distinguen dos tipos de asma bronquial: alérgica o extrínseca e intrínseca:

Asma extrínseca (alérgica), dentro de este grupo se incluyen tres variedades; asma atópica, asma profesional y aspergilosis broncopulmo-nar. El asma atópica es la más frecuente y precoz, se asocia con antece-dentes personales y familiares de enfermedades alérgicas. Hay elevación de Ig E y eosinófilos.

Asma intrínseca El mecanismo desencadenante no es inmunitario. Se relaciona con infecciones víricas, ácido acetilsalicílico, estrés psicoló-gico, ejercicio, irritantes inhalados como ozono y dióxido de azufre, etc.

Esta separación rígida entre ambos tipos de asma es cada vez menos sostenible, pues conforme se conocen mejor las bases celulares y mole-culares del asma se ve que tienen muchas cosas en común; de hecho, los paciente afectos de asma extrínseca son también propensos a sufrir crisis asmáticas cuando se exponen a factores implicados en el asma intrínseca.

Factores desencadenantes de las crisis asmáticas:

Alérgenos, inhalados (ácaros del polvo doméstico, plumas y caspa de animales, hongos aerógenos), pólenes y también, aunque menos, algu-nos alimentos (frutos secos, marisco, etc.).

Infecciones respiratorias, generalmente víricas son los estímulos que más frecuentemente provocan exacerbaciones agudas del asma.

Asma laboral, se ha descrito asma tras la exposición a un gran nume-ro de compuestos utilizados en muchos procesos industriales, como con polvos de maderas o vegetales, productos químicos industriales, plásti-cos, sales metálicas, agentes farmacológicos, polvos, sueros y secreciones de animales e insectos.

Medicamentos (aspirina, otros AINES, betabloqueantes, colorantes alimentarios, como la tartracina; compuestos sulfitantes, como el sulfito sódico, el bisulfito sódico y potásico, el metabisulfito potásico y dióxi-do de azufre que se emplean en la industria alimentaria y farmacéutica como desinfectantes y conservantes. La intolerancia a los AINE es excep-cional en niños, pero afecta al 10-20 por 100 de los asmáticos adultos, generalmente con rinitis crónica y pólipos nasales (ciclooxigenasa-leu-cotrienos).


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Gases (anhídrido sulfuroso, ozono) en áreas urbanas industrializadas o densamente pobladas.

Estrés psicológico, las emociones intensas pueden desencadenar y empeorar las crisis, hay más riesgo de muerte en los pacientes con depresión y ansiedad.

Ejercicio intenso y Aire frío, casi todos los asmáticos tienen broncoes-pasmo con el ejercicio intenso, aunque para algunos es el único estimulo que lo desencadena. El aire caliente y húmedo atenúa la respuesta y lo contrario el aire frío o seco.

Patogenia

Presencia en los bronquios de eosinófilos, mastocitos y linfocitos que intervienen en la respuesta inflamatoria, se liberan mediadores, histami-na, bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, etc.

MUERTE DE ASMÁTICOS

En las tres últimas décadas se ha observado un aumento de la preva-lencia y gravedad de la enfermedad, así como un incremento alarmante de las muertes por asma grave. Se ha atribuido a la mayor concentración ambiental de alérgenos, la alimentación artificial y el tabaquismo.

Aunque se considera de baja mortalidad, se han descrito epidemias de muertes de asmáticos en el Reino Unido en la década de los 60 y en Nueva Zelanda en la década de los 80, atribuidas parcialmente a los aerosoles de betamiméticos broncodilatadores. En Estados Unidos se contabilizan cerca de 5.000 muertes anuales por asma de una población de 10 millones de enfermos.

La muerte puede producirse en Estado Asmático o en una Crisis Hiperaguda o paroxística. Se denomina agudización grave del asma y en los casos de evolución desfavorable pueden conducir a la muerte tras varias horas; existe una forma fulminante o asfíctica en varios minutos con paro respiratorio y cuyos desencadenantes suelen ser: inhalación masiva del alérgeno (epidemia de inhalación de polvo de soja en Barcelona), administración de AINES o de bloqueadores beta adrenérgicos. Según Di


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Maio la cuarta parte de los asmáticos que fallecen lo hacen dentro de los 30 minutos siguientes al comienzo del ataque.

La muerte se debe a hipercapnia, acidosis y la hipoxia grave; se acom-paña de hipertensión pulmonar.

También puede complicarse con Neumotórax y Neumomediastino que tienen una expresión clínica muy significativa y que puede ponerse de manifiesto en la autopsia.

Morfología: En pacientes fallecidos en crisis de asma, los pulmones aparecen hiperdistendidos por hiperinsuflación (figura 1) y muestran oclusión de bronquios y bronquíolos por tapones mucosos espesos que a menudo ocluyen por completo la luz bronquial; puede haber áreas de atelectasia. Los pulmones no se colapsan cuando se abren las cavidades pleurales. Este cuadro macropatológico, según Di Maio en los sujetos reanimados, puede estar modificado. La hipertensión pulmonar puede producir petequias conjuntivales y en otras serosas.

Microscópicamente: Los tapones de moco contienen Espirales de Curschmann que son moldes espirales de epitelio bronquial desprendi-dos, cristales dipiramidales de Charcot-Leyden (cristaloides derivados de las proteínas de las membranas de los eosinófilos) (Fig. 2).

Cuerpos de Creola, racimos compactos de células epiteliales desca-madas.

Edema e infiltrado inflamatorio de las paredes bronquiales, predomi-nio de eosinófilos, también mastocitos, basófilos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos.

Aumento de tamaño de las glándulas de la submucosa, hipertrofia sin hiperplasia.

Engrosamiento de la membrana basal

Hipertrofia músculo liso de la pared bronquial.

(figuras 3 y 4)

III. NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS

Enfermedad pulmonar caracterizada por la sustitución del aire de los alvéolos por un exudado inflamatorio (neumonía bacteriana) o por la infiltración de las paredes alveolares y espacios intersticiales por células inflamatorias (neumonías víricas o atípicas) o ambas cosas.


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Generalmente son causadas por infecciones agudas, pero también pueden deberse a otros factores como: 1) neumonía lipoidea, inhalación de aceite mineral. 2) neumonitis química, inhalación de humos con meta-les u otros productos químicos (berilio), 3) alveolitis alérgica extrínseca, por inhalación de polvo con un alérgeno (actinomicetos de la caña de azúcar), y algunos más, como la idiosincrasia a medicamentos, los efec-tos de las radiaciones ionizantes, etc.

En países desarrollados, las neumonías ocupan el quinto o sexto lugar entre las causa de muerte por orden de frecuencia y el primero entre las de origen infeccioso. En España, según el Instituto Nacional de Estadística, son la novena causa de muerte, aunque el quinto lugar lo ocupan las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores que conducen a la muerte por complicaciones infecciosas en la mayoría de los casos.

Defunciones según las principales causas de muerte y sexo. Año 2001

TOTAL VARONES MUJERES

TOTAL ENFERMEDADES 360.131 189.714 170.417

1. Enfermedades isquémicas del corazón 38.788 22.186 16.602

2. Enfermedades cerebrovasculares 36.567 14.979 21.588

3. Insufi ciencia cardiaca 18.571 6.052 12.519

4. Cáncer de bronquios y pulmón 18.190 16.234 1.956

5. Enf. crónicas de las vías respiratorias inferiores 15.220 11.293 3.927

6. Demencia 10.555 3.303 7.252

7. Diabetes 9.581 3.739 5.842

8. Cáncer de colon 9.119 5.047 4.072

9. Neumonía 7.092 3.819 3.273

10. Enfermedad de Alzheimer 6.280 2.027 4.253

11. Cáncer de estómago 6.111 3.762 2.349

12. Cáncer de mama de la mujer 5.914 — 5.914

13. Accidentes de tráfi co 5.696 4.345 1.351

14. Cáncer de próstata 5.659 5.659 —

15. Insufi ciencia renal 5.641 2.708 2.933

16. Enfermedad hipertensiva 5.224 1.645 3.579

Las cifras de incidencia y mortalidad de la Neumonía Neumocócica, la más característica, difieren según el origen de la información La inciden-cia en España es de 3,7 casos/ 1000 adultos/año. Mortalidad del 10 por 100 (Farreras). La mortalidad de las no tratadas es del 25 %, si se trata precoz y correctamente es inferior al 5% (Harrison).


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Mecanismos de defensa del Pulmón

Habida cuenta la inhalación de gérmenes, con los varios miles de litros de aire que respiramos cada día, y la broncoaspiración del conte-nido de la orofaringe, frecuente en individuos sanos, resulta una especie de milagro (Robbins) que las vías respiratorias, por debajo de la laringe, se mantengan estériles en condiciones normales, ello atestigua la eficacia de los mecanismos de defensa del pulmón.

Se describen mecanismos de defensa pulmonar Inmunitarios y No Inmunitarios, entre los primeros están los humorales y los celulares, entre los segundos el reflejo glótico, la tos y el epitelio ciliado. Muchos facto-res como por ejemplo aquellos que disminuyen el nivel de conciencia, drogas, alcohol, traumatismo craneoencefálico, etc, pueden favorecer la aparición de neumonías.

Exponemos a continuación un resumen de los mecanismos de defen-sa pulmonar y los factores que pueden alterarlos y precipitar la aparición de neumonías, muchos de los cuales tienen implicaciones médico-lega-les.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL PULMÓN

Cierre de la glotis Impide que se aspire material

Tos Expulsa cualquier cosa que entre en traquea y bronquios

Epitelio ciliado y Moco Impulsa el material atrapado hacia exterior

Ig A en vías altas Protege contra infecciones víricas

Ig G e Ig M en vías bajas Aglutina y opsoniza bacterias, activa el com-plemento

Macrófagos, en superficie alveolar Fagocitan y destruyen microorganismos

Neutrófilos Fagocitan y destruyen microorganismos

Linfocitos Fagocitan y destruyen microorganismos


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CONDICIONES PREDISPONENTES

FACTORES QUE ALTERAN LAS DEFENSAS PULMONARES

TIPO DE ALTERACION FACTOR

Alteraciones nivel de conciencia (Reflejo glótico y tos)

Alcohol, drogas, fármacos depresores, trau-matismo craneoencefálico, anestesia general

Dificultad para generar una tos eficaz (Inspiración profunda espiración brusca)

Dolor torácico (trauma o cirugía), debilidad, EPOC

Impedimento cierre glotis y tos Sonda endotraqueal, traqueotomía

Transporte mucociliar Alcohol, humo cigarrillos, vejez, infecciones víricas, fibrosis quística, bronquitis crónica

Linfocitos y granulocitos Inmunodeficiencias (SIDA), corticosteroides

Macrófagos alveolares Humo del cigarrillo, hipoxia, inanición, ane-mia, edema pulmonar y viriasis

Surfactante Hiperoxia, Distress respiratorio del adulto

Además de los citados, se consideran factores predisponentes multi-factoriales: diabetes mellitus, cirrosis, hospitalización por cualquier causa y la enfermedad coronaria con o sin insuficiencia cardiaca

Además de por Inhalación y broncoaspiración, los gérmenes pueden alcanzar el tejido pulmonar por: vía hematógena, diseminación directa o lesión penetrante.

Neumonía Lobular y Bronconeumonía

Las Neumonías bacterianas pueden producir dos patrones anatómicos y radiológicos: Neumonía Lobular y Bronconeumonía (Fig. 5).

La presencia de microorganismos en los alveolos ocasiona una res-puesta inflamatoria exudativa (consolidación del tejido pulmonar) que se puede extender de forma centrífuga a los alveolos adyacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lambert, como sucede en la neumo-nía lobular, o bien al árbol bronquial originando múltiples focos inflama-torios, bronconeumonía. La consolidación pulmonar en parcelas o focos dispersos es el rasgo más característico de la bronconeumonía, mientras que en la neumonía es todo un lóbulo o la mayor parte del mismo. Las bronconeumonías son muy frecuentes, más en los dos extremos de la vida, lactantes y ancianos. Muchas veces es, en estos últimos, el punto


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final de una larga historia de insuficiencia cardiaca progresiva o de un tumor diseminado, por ello es un hallazgo frecuente en las autopsias.

Esta distinción entre neumonía lobular y bronconeumonía es compli-cada, porque un mismo microorganismo puede producir ambos patrones de distribución y porque la bronconeumonía confluente puede ser difí-cil de diferenciar radiológicamente de la neumonía lobular. Por lo que actualmente se clasifican atendiendo, bien al microorganismo específico que las produce o al contexto clínico en que aparecen, hablándose de SÍNDROMES NEUMÓNICOS. De hecho, en la literatura médica, cada vez más, tiende a abandonarse término bronconeumonía y ser sustituido por el de neumonía. Atendiendo a la situación clínica en que se presen-tan se distinguen seis tipos de neumonías.

Clasificación

Neumonía Aguda (Típica) Extrahospitalaria o adquirida en la comu-nidad

Neumonía Atípica Extrahospitalaria

Neumonía Intrahospitalaria o Nosocomial

Neumonía por Aspiración

Neumonía Crónica, Neumonía Necrosante y Abscesos pulmonares

Neumonía en pacientes Inmunodeprimidos.

a) Morfología general

Patrón Neumónico

En la mayoría de los casos, más del 90 %, la neumonía lobular es producida por el Streptococcus pneumoniae, neumococo. Suele locali-zarse de preferencia en los lóbulos, inferior derecho, inferior izquierdo y medio derecho, por la acción de la gravedad y la disposición anatómica de los bronquios. La localización derecha se da en el 53 %, la izquierda en el 37 % y es doble en el 10 %.

Desde el punto de vista morfológico la neumonía lobular consiste en una extensa consolidación fibrinopurulenta de grandes zonas, inclu-so de todo un lóbulo pulmonar (Fig. 6) . Aunque no suele verse en la actualidad, hay que recordar la evolución clásica (Laennec), habitual en la era preantibiótica (Figs. 7 y 8): Congestión. Hepatización Roja. Hepatización Gris y Resolución. El tratamiento precoz con antibióticos


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modifica o detiene esta evolución, por lo que las alteraciones en la necropsia no siempre corresponden a estas etapas clásicas.

Congestión: él o los lóbulos afectados aparecen pesados, rojos y encharcados; microscópicamente, congestión vascular, líquido proteiná-ceo intraalveolar con escasos neutrófilos y numerosas bacterias.

Hepatización roja: consistencia sólida, similar a la del hígado (Fig. 9), rojo y la pleura exudado fibrinoso o fibrinopurulento; micros-cópicamente, los espacios alveolares llenos de neutrófilos, eritrocitos y fibrina,

Hepatización gris: aspecto seco, duro y coloración pardo-grisácea; microscópicamente, exudado fibrinopurulento con desintegración de los hematíes.

Resolución: Se produce digestión enzimática de los exudados alveo-lares que son reabsorbidos o expectorados, dejando intacta la arquitectu-ra básica. La reacción pleural puede desaparecer o con mayor frecuencia quedar un engrosamiento fibroso o adherencias permanentes.

Patrón Bronconeumónico:

Los focos de bronconeumonía (neumonía lobulillar) son zonas de consolidación inflamatoria supurada, aguda, distribuidos desigualmente en uno o, más frecuentemente, en varios lóbulos, más en los basales y bilateralmente; las lesiones pueden tener hasta 3 ó 4 cm de diámetro, ligeramente prominentes y de color gris rojizo o amarillo con bordes mal delimitados. En la necropsia las zonas de consolidación se descubren más fácilmente por palpación que por inspección. El tejido pulmonar que rodea las áreas de consolidación suele estar hiperémico y edemato-so, aunque las áreas extensas interpuestas casi siempre son normales. La pleura se afecta menos que en la neumonía lobular.

Microscópicamente: exudado purulento, rico en neutrófilos que relle-na los bronquios, bronquiolos y alvéolos

b) Neumonía aguda extrahospitalaria

(NEUMONÍA LOBULAR, NEUMONÍA TÍPICA)

Infección bacteriana aguda que afecta a una gran parte de un lóbulo

Agentes productores: 90-95% Neumococo (Streptococcus pneumo-niae). Los gérmenes productores por orden de frecuencia de las neu-monías extrahospitalarias son Streptococcus pneumoniae, Hemophilus


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influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y virus Influenza A (Farreras), en el texto de Harrison, Principios de Medicina Interna, el tercer lugar lo ocupa la Chlamydia pneumoniae. Micoplasmas, clamidias y virus producen neu-monías atípicas. Los más afectados son:

– los que padecen enfermedades crónicas, ICC, EPOC o Diabetes

– déficit de Inmunoglobulinas (SIDA)

– función esplénica deficiente (esplenectomizados, drepanocito-sis, etc.).

Haemophilus influenzae: Afecta de preferencia a los que padecen de neumopatías crónicas.

Otros gérmenes productores de neumonía extrahospitalaria son:

Staphilococcus aureus: Neumonía bacteriana secundaria en adultos y niños sanos tras infección vírica (gripe, sarampión). Tendencia a com-plicarse con abscesos y empiemas.

Klebsiella pneumoniae: El germen Gram negativo más implicado, personas desnutridas y debilitadas, alcohólicos crónicos.

Pseudomona aeruginosa, afecta a enfermos de fibrosis quística y sobre todo neumonías nosocomiales.

Legionella pneumophila: Se denomina Enfermedad del Legionario a la neumonía producida por gérmenes del género Legionella. Fue identi-ficada en el año 1976 en un brote de neumonía en un hotel de Filadelfia, donde se celebraba una Convención de la Legión Americana.

Como se ha dicho la Legionella es la cuarta causa de neumonía extrahospitalaria, detrás del Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumonia, según el país, pero muchos casos esporádicos no se diagnostican correctamente. También puede presentarse como neumonía nosocomial, dentro de los 10 días que siguen al Alta hospitalaria.

Son bacilos aerobios gramnegativos que no crecen en medios de cul-tivos habituales. Su hábitat natural son los reservorios de agua (lagunas y arroyos), pero proliferan especialmente en los reservorios acuáticos artificiales, (torres de refrigeración y sistemas de distribución de agua), se facilita la colonización si la temperatura del agua es de 25 a 42 grados. Se producen epidemias en verano y casos aislados durante todo el año. La infección se adquiere por inhalación de aerosoles, la aspiración y la manipulación de las vías aéreas (intubación), siendo con frecuencia una infección hospitalaria. Están predispuestos a padecer la neumonía


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los pacientes con enfermedades cardiacas, broncopulmonares, renales, inmunológicas, hematológicas y receptores de trasplantes de órganos. El tabaquismo y la edad avanzada son también factores de riesgo.

No se ha demostrado la transmisión de persona a persona.

Puede ser muy grave, alcanzando la mortalidad, a veces, hasta el 30-50 por 100 de los casos.

En el cuadro clínico son muy característicos, además de los síntomas neumónicos, fiebre muy elevada de más de 40 grados y diarrea.

Para el diagnóstico se utiliza la detección de antígenos de Legionella en la orina o anticuerpos fluorescentes en el esputo. No obstante el cultivo es el método diagnóstico de referencia.

Morfología: Neumonía multifocal con distribución lobular o irregular afectando a varios lóbulos; microscópicamente neumonía fibrinopuru-lenta con alveolitis y bronquiolitis de grado intenso; alvéolos rellenos de fibrina, neutrófilos y macrófagos alveolares.

Las tinciones tisulares habituales no revelan la presencia del microor-ganismo, por eso se recurre a la tinción con anticuerpos fluorescentes.

Complicaciones y muerte de enfermos neumónicos

Las principales complicaciones de las neumonías son:

a) Derrame pleural y Empiema.

b) Necrosis pulmonar con formación de Abscesos, se trata des-pués.

c) Afectación extrapulmonar por bacteriemia (endocarditis, artritis, meningitis)

d) Sepsis neumocócica fulminante en sujetos esplenectomizados. Esta evolución es muy característica y puede ser la primera manifestación de la neumonía. Por consiguiente, en una muerte súbita de un esplenec-tomizado habría que hacer una autopsia exhaustiva de los pulmones, con hemocultivo y cultivo de tejido pulmonar si se dispone de medios. Esta sepsis se atribuye a que en la neumonías neumocócicas hay bacteriemia constantemente y el bazo en los sujetos normales desempeña un impor-tante papel en retirar los neumococos de la sangre.

En general los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la muer-te de los enfermos neumónicos son la Insuficiencia Respiratoria Aguda o el Shock Séptico.


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c) Neumonía atipica extrahospitalaria

(NEUMONÍAS POR VIRUS Y MICOPLASMAS. NEUMONITIS INTERSTICIAL)

El término atípica denota la ausencia de exudado alveolar, aunque es más precisa la denominación Neumonitis Intersticial.

Existe poca experiencia de autopsias, porque son raros los casos fatales.

Agentes productores: Mycoplasma pneumoniae (niños y adultos jóve-nes), Chlamydia pneumoniae, virus de la influenza A y B (cualquier edad y adultos), virus respiratorio sincitial (lactantes) adenovirus (reclutas), sasrampión y varicela.

Morfología

Macroscópicamente se presentan áreas de color rojo azulado, distri-buidas irregularmente («parcheado») en uno o ambos pulmones que pue-den afectar a lóbulos completos, de aspecto congestivo y subcrepitante. Microscópicamente: Reacción inflamatoria en las paredes alveolares, tabi-ques ensanchados y edematosos, infiltrado mononuclear con linfocitos, monocitos y células plasmáticas.

d) Neumonía nosocomial o intrahospitalaria

La que se presenta después de, como mínimo, 72 horas de hospitali-zación o dentro de los 7 días siguientes al alta. Las que aparecen en las primeras 48 horas se consideran que se estaban incubando con anterio-ridad al ingreso.

Afecta sobre todo a pacientes con inmunodepresión, antibioticote-rapia prolongada, instrumentación agresiva (catéteres intravasculares) y sobre todo los sometidos a ventilación mecánica. Otro factor favorecedor es la administración de anti H2 que elevan el pH del jugo gástrico. Los gérmenes suelen ser bacilos gramnegativos (enterobacteriáceas, pseudo-monas) y Stafilococcus aureus.

Mortalidad muy elevada 25-50 %, mayor en pacientes con ventilación mecánica


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e) Neumonía por aspiración

Se trata de pacientes que aspiran contenido gástrico por inconscien-cia, debilidad o vómitos repetidos. Inicialmente es una neumonía quími-ca por efecto del jugo gástrico, luego se añade la infección bacteriana, se producen lesiones necrosantes, se forman abscesos y suelen tener una evolución fulminante. En los supervivientes es habitual la formación de abscesos.

f) Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

Los agentes productores habituales son el Pneumocystis carinii, Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare, Candidiasis inva-sora, Bacterias habituales, etc. La neumonía por Pneumocystis carinii es mortal en el sujeto inmunodeprimido si no se trata adecuadamente. La taxonomía del germen ha variado en el último decenio, considerado como protozoo, actualmente se considera un hongo.

La mayoría de los niños sanos de 3 a 4 años ya han estado expuestos al germen, según estudios serológicos. Constituyen riesgo de padecer la enfermedad, los defectos de la inmunidad celular y humoral, pacientes infectado con VIH, pacientes en tratamiento inmunosupresor para el cáncer (glucocorticoides), trasplante de órganos u otros. También los niños con inmunodeficiencias primarias y los lactantes prematuros des-nutridos.

En sujetos con SIDA el riesgo de infección aumenta en proporción directa al descenso de CD4+ siendo la cifra inferior a 200 células mm3 la de mayor valor predictivo.

Después de inhalarse se alojan en los alvéolos donde se unen a los neumocitos tipo I, pero mantienen una existencia extracelular, si la inmunidad del huésped se debilita crecen y rellenan gradualmente los alveolos. Se diagnostican con inmunofluorescencia.

Morfología

Producen un cuadro de neumonitis intersticial. La afectación pulmo-nar es difusa, los pulmones son más consistentes que lo normal, rojos o rojo-grisáceos homogéneos.


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Microscópicamente: alvéolos llenos de exudado algodonoso vacuo-lado, en casos graves, edema intersticial, fibrosis y formación de mem-branas hialinas.

Los microorganismos se visualizan mejor con tinciones argénticas.

IV. ABSCESO DE PULMÓN

Proceso de supuración pulmonar localizado que se caracteriza por necrosis del tejido pulmonar. Los mecanismos de producción más fre-cuentes son:

Aspiración de material infeccioso: Se asocia a intoxicación etílica, coma, anestesia, infecciones dentarias y de los senos paranasales.

Infección neumónica anterior: Se presenta como complicación de la evolución de neumonías (Fig. 10), sobre todo las producidas por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae.

Embolias sépticas

Neoplasias.

Traumatismos penetrantes

Morfología

Los abscesos pueden medir desde unos milímetros de diámetro hasta grandes cavidades de 5 ó 6 cm, lógicamente se localizan más en las bases y en el lado derecho. La cavidad del absceso puede estar o no llena de material purulento, según haya comunicado o no con la vía respiratoria. Microscópicamente, hay un área necrótica del parénquima que contiene material purulento.

Si se sobreañaden infecciones de la cavidad por saprofitos se pro-ducen cavidades negro-verdosas, fétidas, de bordes mal delimitados, la denominada Gangrena pulmonar.

V. TUBERCULOSIS PULMONAR

Según la OMS la tuberculosis es la responsable del 6% de todos los fallecimientos en el mundo, siendo la causa de muerte más frecuente por proceso infeccioso debida a un solo microorganismo.


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Desde mediados de los 80 comenzó a aumentar el numero de casos de tuberculosis en los países desarrollados por varios factores, inmigra-ción desde países con elevada prevalencia, infección por el VIH, apari-ción de cepas resistentes a muchos fármacos y problemas socioeconómi-cos (pobreza, viviendas, vejez, desnutrición, alcoholismo y drogas).

Se transmite desde un paciente con tuberculosis pulmonar por medio de gotitas que la tos, el estornudo y la fonación convierten en aerosol. Las gotas más pequeñas pueden quedar suspendidas en el aire y alcanzar las vías respiratorias terminales al ser inhaladas. Un golpe de tos puede eliminar 3.000 gotitas contagiosas.

Morfología

Tuberculosis Primaria

Los bacilos inhalados se implantan en la parte inferior de un lóbulo superior o en la parte superior de un lóbulo inferior, zonas más venti-ladas, en una localización subpleural. El Nódulo de Ghon es un área de 1-1,5 cm de consolidación inflamatoria de color gris blanquecino (Fig. 11); la afectación de los ganglios regionales (aumentados de tamaño y caseosos) junto a la lesión parenquimatosa subpleural se conoce como complejo de Ghon. Estas lesiones suelen evolucionar hacia la fibrosis y calcificación, en cuyo caso se visualiza radiológicamente y se denomina complejo de Ranke. Difícilmente se reconocen en la autopsia.

Microscópicamente, se visualizan tubérculos caseificados. En estas lesiones pueden persistir bacilos viables, latentes, durante toda la vida del huésped.

En lactantes, niños y adultos inmunodeprimidos la primoinfección puede ir seguida de diseminación progresiva hacía la cavitación, neumo-nía tuberculosa o tuberculosis miliar.

Tuberculosis Secundaria (Reactivación de la Tuberculosis)

Puede ser por reactivación de una lesión primaria latente o reinfec-ción exógena. Afecta al vértice de uno o ambos lóbulos superiores, la preferencia por esta localización se relaciona con la elevada tensión de oxigeno existente en dichos vértices. Con menor frecuencia las lesiones iniciales pueden localizarse alrededor del hilio.


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Lesión inicial es un foco de consolidación menor de 2 cm localizado a 1 ó 2 cm de la pleura apical, áreas firmes, bien circunscritas de color gris blanquecino o amarillo con un grado variable de caseificación. Si evoluciona favorablemente se produce la fibrosis progresiva, que deja únicamente cicatrices fibrocalcificadas que retraen y arrugan la superficie pleural, y originan adherencias pleurales localizadas. Histológicamente se observan granulomas confluentes, formados por células epitilioides rodeadas de zona de fibroblastos y linfocitos, donde suelen existir célu-las gigantes tipo Langhans. En el centro de estos tubérculos suele haber cierto grado de caseificación.

Si la lesión inicial crece por expansión del área de caseificación se produce la Tuberculosis Pulmonar Progresiva. La erosión hacia el interior de un bronquio vacía el centro caseoso y genera una cavidad desga-rrada, irregular revestida por material caseoso y mal delimitada (caver-na, Fig. 12). Si se erosiona un vaso sanguíneo se produce hemoptisis. En esta situación, la infección puede propagarse por extensión directa, por diseminación a través de las vías respiratorias, de los vasos linfáticos o el sistema vascular. Consecuencia de esta propagación son la Tuberculosis Miliar Pulmonar o Generalizada, el Empiema Tuberculoso, Pleuritis Tuberculosa, Tuberculosis Endobronquial, etc. Los focos miliares (grano de mijo) son diminutos, 1-2 mm, amarillos grisáceos, dispersos por todo el parénquima pulmonar.

La técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para ampli-ficación del ADN del Mycobacterium tuberculosis ha supuesto que se puedan detectar en una muestra clínica de tan solo 10 microorganismos, mientras que para que una extensión sea positiva se requieren al menos 10.000 gérmenes.

VI. PATOLOGÍA EN LA INFANCIA

Los niños pueden al igual que los adultos sufrir muerte súbita por casi todos los procesos respiratorios aquí estudiados, asma, bronconeu-monía, hemorragia pulmonar masiva. En las infecciones pulmonares por Streptococcus pneumoniae, los niños pueden desarrollar rápidamente Distress respiratorio. No obstante, hay un proceso específico de esta edad que tratamos a continuación.


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Bronquiolitis del lactante

Infección producida en la mayoría de los casos por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), sobre todo en épocas epidémicas; también pueden producirlas los Adenovirus, virus de la Influenza Ay B, de la Parainfluenza, Enterovirus, Mycoplasma penumoniae y Chlamidia.

Afecta a lactantes, sobre todo durante el primer año, más a varones de 3 a 6 meses y no alimentados al pecho. Casi todos los casos se pre-sentan antes de cumplir los dos años.

Se manifiesta por tos y disnea, en los casos graves hay accesos de apnea que pueden ser el primer signo de la enfermedad y determinar la muerte del lactante, aparentando ser una muerte súbita infantil. La mortalidad es de alrededor del 1 por 100, tienen alto riesgo los lactantes de menos de 6 semanas, los afectos de cardiopatías congénitas y otras malformaciones.

Morfología: Necrosis del epitelio ciliado respiratorio, infiltración peribronquiolar, edema de submucosa y obstrucción de la luz bronquial por moco, detritus celulares, células mononucleares y fibrina. Se produce una hiperaireación, a veces atelectasia.

VII. SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA

Aunque las Hemoptisis fulminantes ocasionadas por las enfermedades pulmonares inflamatorias estudiadas pueden ser causa de muerte súbita e inesperada (tuberculosis, bronquiectasias, etc.), así como otros trastor-nos (tumores, diátesis hemorrágicas, etc.) hago una breve referencia a un grupo de enfermedades pulmonares primarias de mecanismo inmunitario que, aunque infrecuentes, pueden manifestarse por una hemoptisis masi-va. Los pulmones aparecen pesados con áreas de consolidación rojo-oscura y sangre en los bronquios y en toda la vía aérea.

1) Síndrome de Goodpasture.—Se caracteriza por una glomerulone-fritis y una neumonitis intersticial hemorrágica, las lesiones se deben a anticuerpos frente a antígenos de las membranas basales pulmonares y glomerulares.

Microscopía pulmonar, necrosis focal de las paredes alveolares acom-pañada de hemorragias intraalveolares, engrosamiento fibroso de los tabiques e hipertrofia de las células del revestimiento; también hemosi-derina en los macrófagos y en el espacio extracelular.


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2) Hemosiderosis Pulmonar Idiopática.—Enfermedad de etiología desconocida con cuadro histológico similar al Goodpasture, pero sin afectación renal ni anticuerpos antimembrana circulantes.

3) Hemorragias asociadas a vasculitis: Angitis por hipersensibilidad, Granulomatosis de Wegener y el Lupus Eritematoso. El prototipo de estas es la GW, se trata de una enfermedad multisistémica, aunque en ocasio-nes puede limitarse a los pulmones en los que produce una inflamación granulomatosa y una vasculitis, ambas necrosantes, los granulomas pue-den necrosarse.

VIII. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO POSTMORTEM

EN LAS INFECCIONES PULMONARES.

Hay desacuerdo en la valoración de la utilidad de los cultivos post-mortem. Los factores que afectan la validez de los estudios microbioló-gicos postmortem son: el intervalo postmortal, el grado de manipulación del órgano antes de obtener la muestra y el tratamiento antibiótico apli-cado antes de la muerte.

La interpretación de los resultados de los cultivos positivos deben correlacionarse con la historia del paciente y los hallazgos macro y micropatológicos.

Muchos recomiendan tomar frotis para tinción por Gram que ayuda a la interpretación.

Los mejores resultados de los cultivos postmortem se obtienen de los tejidos y cavidades corporales evidentemente infectadas, más que de los cultivos rutinarios de tejidos o fluidos. Siempre que sea posible, las mues-tras deben ser obtenidas “in situ”. Los líquidos de las cavidades corpora-les se deben recoger con jeringas y agujas estériles. El material purulento de una cavidad corporal, de un absceso, pueden ser tomado con hisopos estériles con medio de transporte. Para cultivar muestras de tejidos de un órgano, primero hay que limpiar y secar la superficie. Se está abando-nando la practica de aplicar una espátula al rojo en la superficie de los órganos para prevenir la contaminación de la muestra. Es mejor limpiar la superficie de los órganos con un desinfectante yodado. Después se corta la superficie del órgano, se obtiene un trozo de tejido con pinza y bisturí estéril, teniendo cuidado de no entrar en contacto con el desinfec-tante. El tejido se coloca en un envase de plástico estéril y se envía para cultivo de bacterias, virus u hongos. Si se sospecha meningitis debería


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obtenerse LCR y también escobillones del espacio subaracnoideo, que se alcanza levantando la leptomeninge, haciendo un pequeño corte.

Si el cuerpo es refrigerado entre 4 y 10 grados inmediatamente des-pués de la muerte se retrasa la invasión por microorganismos endógenos. Si bien la autopsia con estos fines debe llevarse a cabo lo más pronto posible. La sangre para los cultivos se obtiene generalmente de la vena cava inferior, después de que el pericardio se ha abierto y el corazón se ha levantado hacia arriba. Usando una técnica aséptica el patólogo introduce una aguja en la aurícula derecha y aspira sangre con una jerin-ga estéril. Algunos han demostrado que la sangre tomada precozmente después de la muerte percutáneamente de los vasos subclavios, aporta una muestra más segura. También hay buena correlación entre cultivos de tejido esplénico y bacteriemia clínica.

En todo caso para llevar a cabo los estudios microbiológicos es nece-sario contactar con un Laboratorio Local, las muestras tienen que ser procesadas rápidamente. En principio, la toma de sangre para hemo-cultivo con medio de cultivo para aerobios y anaerobios, la toma de un fragmento de tejido pulmonar como se dijo anteriormente, frotis de moco bronquial e hisopos con un medio de transporte, debe intentarse cuando esté indicado.

A pesar de las dificultades que implican los estudios microbiológicos postmortem no debían descartarse sistemáticamente.

IX. BIOSEGURIDAD EN AUTOPSIAS DE FALLECIDOS POR INFECCION PULMONAR

Laennec (inventor del estetoscopio) y Bichat (considerado el padre de la histología) murieron de tuberculosis adquiridas en la disección de cadáveres. En un estudio finlandés, la incidencia de tuberculosis era del 10% entre patólogos que se ocupaban de autopsias, mientras que entre los médicos especialistas de respiratorio y tuberculosis era del 4 % y entre los médicos generales del 1%. Se han aislado bacilos tuberculo-sos en placas colocadas 10 cm por encima de pulmones cortados en la autopsia y en varios lugares dentro de las salas de autopsias, 24 horas después del examen de un cadáver con tuberculosis.

La reciente aparición del SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) ha representado una nueva alarma sobre el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias. En todo caso, la tuberculosis es la infección que puede adquirirse más fácilmente y también prevenirse con la protección adecuada.


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Las mascarillas quirúrgicas corrientes no protegen contra la inhalación de bacilos tuberculosos. La mejor protección puede obtenerse con sis-temas asistidos de mascara y filtros. Las mascarillas especiales, llamadas respiradores, puede filtrar hasta partículas de 1 y 0,1 micras con lo cual se protege de todas las infecciones respiratorias. Estas circunstancia debe constar en las características del producto.

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Chest, una de las mas prestigiosas revistas de patología pulmonar


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http://www.chestjournal.org/

Acceso gratis a Arch Pathol Lab Med, Revista del Colegio Americano de Patólogos

http://arpa.allenpress.com/arpaonline/?request=index-html

Real Colegio de Patólogos Británicos

http://www.rcpath.org/index.php?PageID=277

La mejor y más completa serie de imágenes macro y microscópicas.

http://www.pathologyoutlines.com/lung.html

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