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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES EN FUNDACION OTORRINOLARINGOLOGICA REMIGIO SERRANO MACIAS Y CENTRO QUIRURGICO METROPOLITANO ENERO 2007- DICIEMBRE 2012 TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO INVESTIGADOR LUIS ALBERTO NUÑEZ DEL ARCO SERRANO DIRECTOR DR. LUIS VASQUEZ TORRES CUENCA ECUADOR AGOSTO 2013

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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y

CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES EN FUNDACION

OTORRINOLARINGOLOGICA REMIGIO SERRANO MACIAS Y CENTRO QUIRURGICO METROPOLITANO

ENERO 2007- DICIEMBRE 2012

TRABAJO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE MEDICO

INVESTIGADOR

LUIS ALBERTO NUÑEZ DEL ARCO SERRANO

DIRECTOR

DR. LUIS VASQUEZ TORRES

CUENCA ECUADOR AGOSTO 2013

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CERTIFICACIÓN

Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Luis Alberto Núñez

del Arco Serrano, bajo mi supervisión.

Dr. Luis Vásquez Torres

DIRECTOR

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AUTORIA

Yo, Luis Alberto Núñez del Arco Serrano, declaro bajo juramento que el

trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente

presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he

consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este

documento.

Luis Alberto Núñez del Arco Serrano

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EXONERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo, Luis Alberto Nuñez del Arco Serrano, declaro ser autor del presente

trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus

representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o

acciones legales.

Cuenca, Agosto 2013

AUTOR

C.I.0103472163

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DEDICATORIA

A MI ESPOSA MONNYKA, MIS HIJAS CAMILA Y JULIANA,

MIS PADRES ERNESTO Y SILVIA, MIS HERMANOS

SANTIAGO Y JUAN JOSE, QUIENES SUPIERON

APOYARME PARA SALIR ADELANTE EN EL DIFICIL

CAMPO DE LA MEDICINA, SIN ELLOS CONSIDERO CASI

IMPOSIBLE HABER LOGRADO CULMINAR MI CARRERA

LUIS ALBERTO

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AGRADECIMIENTO

AL DR. LUIS VASQUEZ TORRES, POR HABER

ACEPTADO DIRIGIRME EN ESTE TRABAJO, SUS

CONOCIMIENTOS HICIERON POSIBLE SALIR

ADELANTE CON EL MISMO.

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GRATITUD

ALGUNA VEZ EN EL DIA DEL PADRE ESCRIBI

QUE ERA DICHOSO DE TENER DOS PAPAS, MI

PADRE ERNESTO Y MI ABUELO LUIS (ITO),

QUIEN CON SU EJEMPLO Y DEDICACION HAN

HECHO QUE ME INCLINE A SEGUIR SUS

PASOS, ESPERO CON LA AYUDA DE DIOS

PODER CONSEGUIRLO.

GRACIAS ITO

LUIS ALBERTO

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INDICE

CERTIFICACIÓN ............................................................................................................ 2

AUTORIA ........................................................................................................................ 3

DEDICATORIA ................................................................................................................ 5

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................ 6

GRATITUD ...................................................................................................................... 7

INDICE ............................................................................................................................ 8

RESUMEN .................................................................................................................... 13

INTRODUCCION .......................................................................................................... 14

CAPITULO 1 ................................................................................................................. 16

1.1 GENERALIDADES ....................................................................................... 16

1.1.1 TIPOS DE SECRECION ............................................................................ 16

1.1.2 GLANDULAS PEQUEÑAS ........................................................................ 16

CAPITULO 2 ................................................................................................................. 17

2.1 ANATOMIA .................................................................................................. 17

2.1.1 PARÓTIDA ............................................................................................ 17

2.1.2 SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR .................................................... 18

2.1.3 SUBLINGUAL ........................................................................................ 19

2.1.4 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES .................................................. 19

CAPITULO 3 ................................................................................................................. 20

3.1 FISIOLOGIA ................................................................................................. 20

3.1.1 FUNCIONES DE LA SALIVA ................................................................. 20

3.1.2 CONTROL NERVIOSO DE LA SECRECION SALIVAL ........................ 20

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CAPITULO 4 ................................................................................................................. 22

4.1 SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES ...................................... 22

4.1.1 INSPECCION Y PALPACION................................................................ 22

4.1.2 PALPACION BIMANUAL Y EL CATETERISMO ................................... 22

CAPITULO 5 ................................................................................................................. 24

5.1 IMAGENOLOGIA ......................................................................................... 24

CAPITULO 6 ................................................................................................................. 25

6.1 LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES .......................... 25

6.1.1 DUPLICACION ANOMALA TIPO I ........................................................ 25

6.1.2 DUPLICACION ANOMALA TIPO II ....................................................... 25

6.1.3 HEMANGIOMA CONGENITO ............................................................... 25

6.1.4 LINFANGIOMA ...................................................................................... 26

CAPITULO 7 ................................................................................................................. 27

7.1 LESIONES TRAUMATICAS ......................................................................... 27

7.1.1 TRAUMAS DIVERSOS .......................................................................... 27

7.1.2 TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO DE STENON (STENSEN) .......... 28

7.1.3 LESIONES DE PARENQUIMA .............................................................. 28

CAPITULO 8 ................................................................................................................. 29

8.1 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES . 29

8.1.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS ....................................... 29

CAPITULO 9 ................................................................................................................. 32

9.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS DE LAS GLANDULAS

SALIVALES ............................................................................................................ 32

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9.1.1 SIALOADENITIS RECURRENTE CRONICA ........................................ 32

9.1.2 SIALECTASIA CRONICA ...................................................................... 32

9.1.3 SIALECTASIA CONGENITA ................................................................. 33

9.1.4 SIALOLITIASIS CRONICA .................................................................... 33

9.1.5 RANULA ................................................................................................ 34

9.1.6 ESTENOSIS DEL CONDUCTO............................................................. 34

CAPITULO 10 ............................................................................................................... 36

10.1 TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS ......................................... 36

10.1.1 TUBERCULOSIS ............................................................................... 36

10.1.2 SARCOIDOSIS .................................................................................. 36

10.1.3 ACTINOMICOSIS ............................................................................... 37

10.1.4 SIALOADENOPATIA LIONFOEPITELIAL BENIGNA ......................... 37

10.1.5 SINDROME DE SJOGREN ................................................................ 38

10.1.6 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS ........................... 38

CAPITULO 11 ............................................................................................................... 40

11.1 TUMORES Y QUISTES DE GLANDULAS SALIVALES ........................... 40

11.1.2 TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL .................................................. 40

11.1.3 TUMOR MIXTO .................................................................................. 40

11.1.4 TUMOR MUCOEPIDERMOIDE ......................................................... 41

11.1.5 CISTADENOMA LINFOMATOSO PAPILIFERO ................................ 41

11.1.6 ADENOMA DE CELULAS ACIDOFILAS ............................................ 41

11.1.7 ADENOMA DE CELULAS SEROSAS ................................................ 42

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CAPITULO 12 ............................................................................................................... 43

12.1 TUMORES MALIGNOS ............................................................................ 43

12.1.1 CARCINOMA ESPINOCELULAR ...................................................... 43

12.1.2 CARCINOMA DE CELULAS GLANDULARES ................................... 43

12.1.3 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACINOSAS .............................. 44

12.1.4 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACIDOFILAS ........................... 44

12.1.5 CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE ................................................. 44

12.1.6 CARCINOMAS INDIFERENCIADOS ................................................. 45

CAPITULO 13 ............................................................................................................... 46

13.1 PAROTIDECTOMIA .................................................................................. 46

13.1.1 PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL ................................................... 46

13.1.6 VÍA TRANSPAROTÍDEA .................................................................... 51

13.1.7 PAROTIDECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR ................ 52

13.1.8 PAROTIDECTOMIA AMPLIADA ........................................................ 53

13.1.9 PAROTIDECTOMIA SECUNDARIA ................................................... 54

CAPITULO 14 ............................................................................................................... 55

14.1 METODOLOGIA Y MATERIALES ............................................................ 55

TIPO DE ESTUDIO............................................................................................. 55

POBLACION Y MUESTRA ................................................................................. 55

FUENTE Y OBTENCION DE DATOS................................................................. 55

TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION........................................ 56

CAPITULO 15 ............................................................................................................... 57

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15.1 EVALUACION DE LOS DATOS ............................................................... 57

CAPITULO 16 ............................................................................................................... 63

16.1 CONCLUSIONES ..................................................................................... 63

LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... 64

CAPITULO 17 ............................................................................................................... 77

17.1 REFERENCIAS ........................................................................................ 77

CAPITULO 18 ............................................................................................................... 79

18.1 PROTOCOLO DE INVESTIGACION ........................................................ 79

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RESUMEN

Este estudio se basa en encontrar la principales patologías de las glándulas

salivales, demostar que su tratamiento principal al fallar los antibióticos y los

procediemitnos de rutina, es la resolución quirúrgica y buscar las posibles

complicaciones postquirúrgicas.

El estudio se lo realizo durante 5 años de manera retrospectiva recolectando datos

de pacientes y observando la manera en como se manejo el cuadro clínico, su

resolución e incluso sus complicaciones.

Durante el tiempo de estudio se observo que la gente por lo común acude al

odontólogo y al medico general para resolver este tipo de patologías en donde se

maneja empíricamente con antibióticos los cuales no resuelven el cuadro clínico,

dejando a muchas personas sin solución por lo que se debería derivar a estos

pacientes a la especialidad de otorrinolaringología.

Se demuestra mediante este estudio que la resolución quirúrgica como la

parotidectomia debería realizarse en cuadros como los tumores de glandula, las

sialectasias congénitas, sialolitiasis crónica, entre otras, ya que con un buen

conocimiento de la anatomía y una buena técnica quirúrgica las lesiones

iatrogénicas no son comunes o son minimas y el beneficio para el paciente es

mucho mayor como se demuestra en los resultados de este estudio.

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INTRODUCCION

La patología de glándulas salivales, ha sido tratada en nuestro medio por diversos

especialistas, quienes con criterios propios, hacen recomendaciones de las más

diversas, muchas de ellas sin conocimiento de causa, lo que hace que los pacientes

con este tipo de problemas, no encuentren solución inmediata para los mismos.

Lo anterior se agrava por la relación anatómica que tienen las glándulas con los

nervios: facial, lingual e hipogloso mayor, la lesión de estos en tratamientos

quirúrgicos, hace que la recomendación quirúrgica sea tomada con mucha cautela

instituyendo tratamientos conservadores con resultados negativos.

El advenimiento de especialistas otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello

formados en hospitales extranjeros determino que sean estos los que enfrenten la

patología de glándulas de la saliva con resultados beneficiosos para el paciente.

Las técnicas quirúrgicas así mismo mejoraron y rompieron el tabú “las glándulas

salivales no deben operarse pues las lesiones nerviosas por la operación son la

regla” la explicación lógica y racional con absoluto conocimiento de causa hicieron

que los pacientes dejen al cirujano general, el odontólogo llegar a especialistas que

conociera a cabalidad el tratamiento y la patología de las glándulas salivales.

El diagnóstico de la patología de glándulas salivales era muy difícil, se basaba

exclusivamente en la clínica y los auxiliares diagnósticos realmente no tenían mucha

utilidad. La sialografía un método invasivo que consistía en introducir un catéter en

los conductos y medio de contraste para hacer placas radiográficas que en muchas

ocasiones no nos daban ninguna información.

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El mejoramiento del diagnóstico por imagen con el advenimiento de la tomografía

axial computarizada (T.A.C.), la ecografía y la resonancia magnética nuclear hacen

posible el diagnóstico correcto pueda realizarse en forma precisa y rápida.

En ocasiones debido a la patología neoplásica maligna es necesario sacrificar los

nervios para asegurar la extirpación completa del tumor. El tratamiento de estas

secuelas es manejable con anastomosis intraoperatoria de los cabos seccionados y

el tratamiento de la cara paralitica que maneja una serie de técnicas que hacen más

llevadera la lesión producida en el acto quirúrgico y la aceptación de los pacientes a

tratamiento mutilantes y agresivos.

Por todo lo expuesto es importante que los médicos en formación tengas

conocimiento de estos aspectos al igual que los médicos generales para que las

transferencias de este tipo de patología se hagan en forma correcta beneficiando al

paciente con tratamiento correcto y sobretodo realizado por especialistas con amplio

conocimiento de la materia

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CAPITULO 1

1.1 GENERALIDADES

Las glándulas salivales mayores son tres:

Parótida

Submaxilar

Sublingual

Las tres tienen características comunes: vierten su secreción en la cavidad oral,

tienen relación íntima con elementos nerviosos: facial, lingual e hipogloso mayor,

tienen patología común y también individual

1.1.1 TIPOS DE SECRECION

Parótida: secreción serosa

Submaxilar: sero-mucosa

Sublingual: mucosa

Estas características influyen en la frecuencia de cierta patología en cada una de

ellas.

1.1.2 GLANDULAS PEQUEÑAS

No tienen nombres particulares, están localizadas en toda la cavidad oral, criptas

amigdalinas, vierten su secreción en forma directa.

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CAPITULO 2

2.1 ANATOMIA

2.1.1 PARÓTIDA

Es la glándula salival de mayor tamaño, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa

parotídea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa.

El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotídeo, tiene una

longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glándula, atraviesa el

músculo masetero y perfora el músculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la

boca a nivel del cuello del 2do molar superior.

Posee relaciones anatómicas importantes:

Nervio Facial: penetra el parénquima glandular, dividiendo la glándula en una

porción superficial y una profunda. Estando en el espesor de la parótida, se

divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarán múltiples ramas

terminales que inervan al platisma y a los músculos que permiten la mímica

facial

Espacio para faríngeo: se relaciona con la porción profunda de la glándula.

Ramas de arteria carótida externa: se encuentran mediales al nervio Facial.

La irrigación de la glándula está dada por ramas de la arteria carótida externa. El

drenaje venoso se realiza a través de la vena yugular externa. Es importante

mencionar que existen ganglios linfáticos intra y extraparotídeos, un aumento de

volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotídeo

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propiamente tal. El drenaje linfático es vía submandibular a ganglios cervicales

superiores profundos.

2.1.2 SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR

Se ubica en el triángulo submandibular o submaxilar que está limitado por los

vientres anterior y posterior del digástrico y el ángulo de la mandíbula. Pesa entre 10

a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta

disposición anatómica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse

a la parte posterior del piso de la boca, causando un flegmón o absceso del piso de

la boca.

El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige

hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en

la carúncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y

corresponde al 45% del total.

Sus relaciones importantes son:

Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la

glándula y pueden ser dañadas en los procedimientos quirúrgicos

submandibulares.

Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe

tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un cálculo.

Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glándula.

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La glándula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje

venoso es a través de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular

interna reciben el drenaje linfático.

2.1.3 SUBLINGUAL

Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr

y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta

con la glándula submandibular.

Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El más

voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vértice de la carúncula sublingual. La

obstrucción de uno de los conductos de drenaje produce un quiste de retención que

es llamado ránula.

2.1.4 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

Son de pequeño tamaño. Como se dijo anteriormente, están dispersas en la mucosa

de la vía aérea superior, principalmente en la mucosa orofaríngea. Según su

ubicación se clasifican en glándulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales

menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes

que se abren directamente en la cavidad oral.

Estas glándulas tienen mayor riesgo de patología tumoral maligna. Permiten realizar

biopsias para el diagnóstico de la Enfermedad de Sörjen, por obtención de muestra

de mucosa de labio inferior o paladar

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CAPITULO 3

3.1 FISIOLOGIA

3.1.1 FUNCIONES DE LA SALIVA

La saliva está compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, proteínas

(enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al día se producen 1000

a 1500 cc. De saliva y su producción está regulada por factores físicos, químicos y

mental. Cuando existe una producción aumentada se llama sialorrea, si está

disminuida se denomina xerostomía.

Las funciones son variadas:

Función Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege

los dientes, regula el pH y permite excreción de material autógeno y extraño

(virus, factores coagulación, etc.). En resumen, es una defensa mecánica e

inmunológica, ya que la saliva normal es aséptica y posee lisozima e IgA.

Función Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa

en 1ª fase de la deglución.

Función Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.

3.1.2 CONTROL NERVIOSO DE LA SECRECION SALIVAL

La secreción está controlada por reflejos nerviosos. Las fibras eferentes o

secretorias provienen de la porción craneal del parasimpático y la torácica del

simpático, hay varias vías aferentes que intervienen en los reflejos salivales.

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El estímulo es mecánico- químico. Existen estímulos en muchos nervios que no

están en la cavidad oral y que pueden iniciar un estímulo.

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CAPITULO 4

4.1 SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES

La presencia de un bulto o masa que no da síntomas es la queja más común.

Mandatorio establecer si este bulto o masa es neoplásico o no, la anamnesis debe

ser precisa.

Los síntomas pueden ser agudos o crónicos, si son crónicos la enfermedad es

multiglandular, hay dolor durante las comidas. Antecedentes de traumatismos o

extracciones dentarias son importantes.

4.1.1 INSPECCION Y PALPACION

Nos proporcionan datos sobre tamaño, consistencia, movilidad y dolor. Es

importante diferenciar el crecimiento de una submaxilar con la ptosis de la misma; si

una Parótida es palpable es porque hay crecimiento, normalmente esta glándula no

se palpa, puede haber un bulto o masa dentro de glándula, el crecimiento del lóbulo

profundo puede desplazar el velo del paladar, produciendo lesiones en el oído

relacionadas con la obstrucción de la trompa de Eustaquio.

4.1.2 PALPACION BIMANUAL Y EL CATETERISMO

Puede descubrir cálculos, tumores, o inflamaciones de los conductos o de la

glándula. El cateterismo con sonda lagrimal nos da datos de inmenso interés, la

expresión de la glándula, nos indica la calidad de la secreción o la falta de esta.

4.1.3 EXAMEN DE NERVIO FACIAL

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Una tumoración de parótida con compromiso del Facial debe considerarse como una

neoplasia de tipo maligna hasta que se demuestre lo contrario. El test salival de Blat,

electrogustometría y la prueba de Shirmer, son importantes para realizar topo

diagnóstico de una parálisis en caso de existir, al igual que el reflejo estapedial que

evalúa la función del musculo del estribo que nos puede dar el diagnostico

topográfico preciso de la lesión

Biopsia, no debe practicarse biopsias incisionales, pues pueden lesionar elementos

nerviosos y vasculares, igualmente pueden romper la capsula de tumores y

diseminarlos, la información que proporciona la punción aspirativa con aguja fina, es

escasa y muchas veces no es relevante

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CAPITULO 5

5.1 IMAGENOLOGIA

Con el advenimiento de la ecografía, la información sobre padecimientos de

glándulas salivales es muy importante, es quizá el examen de elección en este tipo

de patología. Sin embargo de ser necesario pueden practicarse: sialografías, TAC.

RMN.

No debemos olvidar que la imagenologia es un complemento para confirmar un

diagnostico, y no debería usarse estos medios para que el médico imagenologo nos

de haciendo un diagnostico, es algo que debería tenerse en cuenta en todos lo

procediemitnos imagenologicos.

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CAPITULO 6

6.1 LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES

6.1.1 DUPLICACION ANOMALA TIPO I

Lesión ectodérmica, que se sitúa en los canalículos y existe tumefacción en surco

posterior de la oreja. La histopatología revela: tejido cicatricial, signos de infección,

espacios quísticos, anexos cutáneos, tapizados por epitelio pavimentoso.

6.1.2 DUPLICACION ANOMALA TIPO II

Origen mixto ecto-mesodérmico, que presentan duplicación de la oreja, incluida en el

tejido parotídeo. Puede dividir el nervio facial. El oído medio es normal.

Histológicamente: piel y anexos, cartílago, tejido cicatricial e inflamación. El

tratamiento es quirúrgico con preservación de nervio facial.

6.1.3 HEMANGIOMA CONGENITO

La causa más común de agrandamiento de la parótida en el recién nacido, El 83%

de los casos se descubren al nacer, El 17% restante en el curso del primer

semestre.

Estas lesiones tienden a involucionar en los primeros cinco años por lo que la

observación es la regla y luego cirugía. El diagnostico no es difícil

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6.1.4 LINFANGIOMA

Es un tumor congénito benigno de los vasos linfáticos que tienden a la remisión

espontanea, el tratamiento varía: inyecciones esclerosantes que eran utilizadas pero

producían lesiones nerviosas irreversibles.

Electrocoagulación no se usa pues puede producir en mismo efecto sobre los

nervios;

Crioterapia, esta se ha utilizado con buenos resultados cuando los linfagiomas son

pequeños.

Si la lesión es persistente y palpable debe realizarse la extirpación de la glándula

con preservación del nervio como tratamiento definitivo. Los remanentes de este

tumor involucionan y se fibrosa, de ahí que el tratamiento electivo es la escisión

quirúrgica

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CAPITULO 7

7.1 LESIONES TRAUMATICAS

La glándula parótida es la más expuesta a lesiones de este tipo, la submaxilar y

sublingual están protegidas por el maxilar inferior

7.1.1 TRAUMAS DIVERSOS

Accidentes de transito

Explosiones

Heridas de bala

Arma blanca

Traumatismos de nervio facial

Todo trauma de Parótida debe incluir prioritariamente la evaluación del nervio,

dependiendo del grado de lesión, todo traumatismo con lesión de nervio debe

tratarse con parotidectomía y reconstrucción de los cabos del nervio, los que se

reconocen por estimulación. Puede realizarse anastomosis o injerto, los donantes

son el auricular mayor o el fémoro cutáneo externo.

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7.1.2 TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO DE STENON (STENSEN)

Existe escurrimiento de saliva a través de la herida. El sondaje nos permite

identificar el conducto y la lesión. Si hay lesión se inserta un tubo de polietileno el

que fija a la mucosa yugal la cual se mantiene por diez días, luego se realiza una

sutura fina y delicada del parénquima, los injertos no tienen utilidad pues tarde o

temprano se eliminan.

7.1.3 LESIONES DE PARENQUIMA

Las muy graves se curan con parotidectomía. Esta intervención también se la realiza

para eliminar cuerpo extraños en parénquima y reparar lesiones de nervio facial.

Toda intervención en la glándula desde la más simple hasta la más compleja deben

tener presente la preservación o reconstrucción del nervio, en otras palabras se

trabaja en función del mismo.

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CAPITULO 8

8.1 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS

GLANDULAS SALIVALES

8.1.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS

Parotiditis epidémica

Sialoadenitis supurada aguda

Absceso agudo

Parotiditis epidémica

Enfermedad viral, con hinchazón dolorosa de todas las glándulas

salivales

Puede haber compromiso de las gónadas, meninges y páncreas, es más frecuente

en los niños, pero puede presentarse a cualquier edad, estas producen inmunidad

definitiva.

El periodo de incubación es 14 a 21 días y el paciente puede contagiar incluso antes

de que aparezca la tumefacción.

La parotiditis epidémica (las paperas) son la primera causa de sordera unilateral

irreversible en los EEUU, en nuestro medio no hemos podido determinar la relación

entre este padecimiento y sorderas unilaterales ya sea porque el diagnostico de

parotiditis epidémica lo hacen los pediatras y desde luego la lesión audiológica

aparece tiempo después lo que impide relacionarla con el padecimiento.

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8.1.2 PAROTIDITIS EPIDEMICA

Pródromos con malestar, alza térmica, escalofríos, anorexia y dolor de garganta,

puede haber trismos e intensa disfagia cuando las glándulas se tornan tumefactas y

dolorosas. La saliva es clara de apariencia normal. Recuento leucocitario normal con

linfocitosis, la amilasa puede elevarse sobretodo si hay compromiso pancreático.

Tratamiento

Es sintomático con excelente pronóstico. Los casos complicados pueden presentar

diabetes o esterilidad. Puede darse complicaciones en la misma glándula con

sialectasias posteriores.

La bacteria comúnmente encontrada en la parotiditis es el S. Aureus, aunque

pueden presentarse casos con S. Pyogenes, bacterias cocos Gram positivos, entre

otras. El tratamiento empírico es la Vancomicina 1g I.V c/12 horas ya que las

bacterias son generalmente meticilino resistentes. Para evitar complicaciones la

vacunación es mandatoria

8.1.3 SIALOADENITIS SUPURADA AGUDA

Mayor incidencia en Parótida y Submaxilar, existe alza térmica, malestar general,

dolor al comer y a la presión de las glándulas además de salida de pus por los

conductos y se logra una diagnostico fácil

Tratamiento

Antibióticos como Amoxicilina – clavulanico 875/125mg c/8h o una alternativa es

igual con vancomicina 1gr c/12h, esto se asocia a analgésicos e hidratación

adecuada. La glándula puede permanecer grande y dura por meses.

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Los problemas de sialoadenitis pueden ser recidivantes en cuyo caso se procede a

dilataciones periódicas de los conductos. Existen posibilidades de complicación,

relacionadas con estenosis y litiasis, los que requieren un tratamiento especial, para

extraer los cálculos o realizar meatotomía. Si persisten los problemas, debe

extirparse la glándula afectada.

8.1.4 ABSCESO AGUDO

La infección piógena aguda puede llevar a la abscedarían, y de igual manera a la

litiasis. Las bacterias pueden invadir el sistema canalicular por vía retrograda, muy

frecuente en nuestro en medio en época de carnaval por el inflado de los globos.

Este proceso puede presentarse como complicación de las cirugías en pacientes

depauperados.

Tratamiento

Tiene dos fases:

La primera conservadora con antibióticos, calor local, analgésicos, hidratación

y cuidados de higiene bucal.

La segunda, es el drenaje con incisión de Blair, divulsionando paralelamente

al nervio facial, se deja drenaje, el resultado cosmético es bueno.

Toda incisión de drenaje debe ser paralela al eje del nervio o de sus ramas, con lo

que se disminuye el peligro de lesionarlas.

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CAPITULO 9

9.1 TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS DE LAS

GLANDULAS SALIVALES

Existen dos tipos de lesiones:

Lesiones obstructivas

Lesiones no obstructivas

La mayoría de este tipo de trastornos se caracteriza por la tumefacción persistente,

con sintomatología nula, que hacen que se los confunda con una neoplasia

9.1.1 SIALOADENITIS RECURRENTE CRONICA

Tumefacción difusa, a veces dolorosa, sin signos sistémicos de sepsis, se puede

encontrar pus en el ductos, la Parótida es afectada con mayor frecuencia.

Tratamiento

Conservador, dilataciones, antibióticos y calor local.

9.1.2 SIALECTASIA CRONICA

Se la puede considerar como la etapa final de la sialoadenitis recurrente crónica,

pero a veces puede ser congénita, existe en los dos agrandamientos recurrentes de

la glándula.

Genera dilatación y saturación del sistema canalicular, lo que acarrea estasis de

secreciones y supuración recidivante

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9.1.3 SIALECTASIA CONGENITA

Se presume cuando:

Afecta a niños de corta edad.

Se presenta al comienzo de una sialoadenitis

Es bilateral a pesar de una sola glándula produce sintomatología.

Tratamiento

En relación con la magnitud de la lesión canalicular, está indicada la extirpación de

la glándula.

9.1.4 SIALOLITIASIS CRONICA

La glándula submaxilar es la más frecuentemente afectada. 85-90%. La parótida

10% y el porcentaje restante la sublinguales.

Existen razones que predisponen este padecimiento en la glándula submaxilar:

Tipo de secreción

La longitud, el diámetro la dirección del conducto

El drenaje debe vencer la fuerza de gravedad.

Los cálculos pueden localizarse en cualquier sitio, pero es más frecuente en el hilio

de glándula. Los síntomas dependen del tamaño, localización del cálculo y el grado

de obstrucción del flujo salival.

Puede presentarse el clásico cólico salival.

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Diagnostico se hace con palpación bimanual, sondeo del conducto e imagen logia.

La película dental entrara es útil para detectarlos.

Tratamiento

Es quirúrgico, los cálculos pequeños pueden extraerse con dilataciones y expresión

de la glándula.

La meatotomía suele ser útil en los cálculos que están en la cavidad oral. Si existen

recidivas debe realizarse la extirpación de la glándula afectada.

La ligadura del conducto debe ser lo más cerca posible del meato para evitar la

sialodoquitis (recidivas calculosas en lo que queda del ductos).

9.1.5 RANULA

Quiste de retención de la glándula sublingual, tiene una apariencia típica, batracoide,

puede llegar a tener grandes proporciones. La sintomatología está dada por

conflicto de espacio en el piso de la boca.

Tratamiento

Es quirúrgico: drenaje y marsupializacion para evitar recidivas.

9.1.6 ESTENOSIS DEL CONDUCTO

Las estenosis pueden deberse:

Traumatismos

Infecciones

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Neoplasias

Ser origen congénito.

Los síntomas son iguales a los de la litiasis salival. El cateterismo del conducto es

muy útil.

Tratamiento

Dilataciones periódicas del conducto

Meatotomía

Extirpación de la glándula afectada.

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CAPITULO 10

10.1 TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS

Lesiones granulomatosas

Diagnóstico diferencial con neoplasias

Se forman nódulos indoloros con nula reacción inflamatoria

La saliva es normal

Imagenología, distorsión por compresión canalicular.

Los más frecuentes son: tuberculosis, sarcoidosis y actinomicosis.

10.1.1 TUBERCULOSIS

Es rara pero en la actualidad se han visto casos en paciente inmunosuprimidos pero

puede ocurrir por propagación retrograda o por diseminación hematógena. Puede o

no existir compromiso pulmonar.

Intradermorreacción positiva, el diagnostico se hace con inoculación al cobayo.

Tratamiento específico para tuberculosis, rara vez es necesario extirpar la glándula

10.1.2 SARCOIDOSIS

Enfermedad sistémica de origen desconocido, se forman granulomas en diferentes

órganos y sistemas.

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Fiebre uveo-parotídea o enfermedad de Hertford, es una manifestación de este

problema, se caracteriza por crecimiento de las glándulas salivales y lagrimales,

corioretinitis granulomatosa, parálisis de varios nervios craneales.

Se resuelve espontáneamente, pero dan buenos resultados los corticoides.

10.1.3 ACTINOMICOSIS

Produce una infección indolente con fistulización. El diagnostico se hace por

colonias típicas.

El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico y se emplea antibióticos de amplio

espectro con excelentes resultados.

10.1.4 SIALOADENOPATIA LIONFOEPITELIAL BENIGNA

Hay confusión en lo que se refiere a agrandamientos no neoplásicos de las

glándulas salivales. Confusión que se agrava al adoptarse denominaciones

indefinidas como Síndrome de Mikulicz o enfermedad de Mikulicz, que no definen

ninguna lesión histopatológica en particular y no tienen utilidad práctica. Siendo

consideradas en la actualidad como enfermedades autoinmunes que ceden a la

cortico terapia pero las recidivas son la regla.

La sialoadenopatía linfoepitelial benigna, es una lesión bien definida, identificable

con criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos.

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Es frecuente en mujeres de mediana edad, sin embargo puede presentarse en

niños, tiende a ser bilateral, se caracteriza por crecimiento recidivante de las

glándulas. Fuera de los episodios el crecimiento persiste.

La Parótida es la que más se afecta. Imagen característica es la SIALECTASIA

OBSTRUCTIVA.

La anatomía patológica comprueba atrofia de los acinos e infiltración linfocitaria

pericanalicular, lo característico es encontrar islotes linfoepiteliales y en etapas

tardías el tejido glandular es reemplazado por tejido linfoide.

10.1.5 SINDROME DE SJOGREN

Existe agrandamiento glandular salival y lagrimal, queratoconjuntivitis seca y artritis

reumatoide. Muchas colagenotapatías pueden asociarse a estas dos entidades:

Lupus, Esclerodermia, Poliartritis Nodosa y Polimiositis.

Son enfermedades autoinmunes, similares a la tiroiditis de Hashimoto.

Tratamiento

Dilataciones ductales, cuidados higiénicos bucales.

Antibióticos

Corticoides.

Caso necesario se realiza la extirpación glandular.

10.1.6 TRASTORNOS METABOLICOS Y ENDOCRINOS

Se presentan en diabéticos, menopáusicas, se da con compromiso bilateral de la

Parótida.

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Presenta atrofia adiposa con escasos elementos glandulares normales, en pacientes

desnutridos se puede presentar algo similar.

La parotiditis gotosa es rara, se acompaña de la formación y eliminación de cristales

de ácido úrico a través de la saliva.

El tratamiento es sintomático y desde luego de la enfermedad de fondo.

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CAPITULO 11

11.1 TUMORES Y QUISTES DE GLANDULAS SALIVALES

Existen diferencias en el comportamiento neoplásico de la parótida y la submaxilar.

En la submaxilar las neoplasias son más frecuentes y tienden a ser malignas,

mientras que los procesos tumorales benignos son más frecuentes en la Parótida.

El diagnostico debe ser precoz.

11.1.2 TUMORES DE ORIGEN EPITELIAL

La neoplasia más frecuente en Parótida es el tumor mixto, o adenoma pleomórfico,

que se presenta en el 60% al 65% de los casos.

Generalmente son nódulos solitarios, como regla no dan síntomas.

La ecografía nos hace diagnóstico, no debe practicarse biopsia pues la rotura de la

capsula los disemina.

11.1.3 TUMOR MIXTO

Existen dos variantes del tumor: el Adenocarcinoma pleomórfico y el tumor mixto

maligno verdadero.

En general la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. Debe trabajarse en

función del nervio, por lo que se recomienda la extirpación de toda la glándula para

evitar recidivas. La radioterapia no tiene aplicación en este tipo de tumores.

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11.1.4 TUMOR MUCOEPIDERMOIDE

Puede ser benigno o maligno, este se presenta de manera más común en la

Parótida y suele ser raro en la Submaxilar.

Representan el 3% o 4% de los tumores de parótida, el 75% son benignos y es raro

que crezcan más de 3 centímetros, estos no afectan el nervio facial y no debería

realizarse punción pues se produce diseminación.

Son de crecimiento lento e indoloro

Tratamiento

Es la extirpación total de la glándula, con conservación del facial.

11.1.5 CISTADENOMA LINFOMATOSO PAPILIFERO

Llamado también tumor de Warthin. Se forman casi exclusivamente en la Parótida.

Representan el 6% de todos los tumores. El crecimiento es lento e indoloro, puede

afectar a las dos glándulas.

Por su particularidad de fijar Tecnecio, son llamados tumores calientes.

Tratamiento

Es la extirpación glandular con conservación del nervio.

11.1.6 ADENOMA DE CELULAS ACIDOFILAS

Conocido también como Oncocitoma. Es una lesión benigna que proviene del

epitelio canalicular con un crecimiento lento y sin síntomas.

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Se presenta tanto en Parótida como en Submaxilar.

Tratamiento

Es la extirpación de la glándula afectada con conservación del nervio

11.1.7 ADENOMA DE CELULAS SEROSAS

Se lo conoce también como acinar. Originario del tejido acinoso.

Aparece indistintamente en la Parótida o en la Submaxilar, estos constituyen el 1%

de todos los tumores.

Tratamiento

La escisión quirúrgica es la regla.

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CAPITULO 12

12.1 TUMORES MALIGNOS

12.1.1 CARCINOMA ESPINOCELULAR

Se forma por metaplasia del tejido canalicular y representa el 15% de las neoplasias

malignas de la Parótida. Es una masa infiltrativa dura y fija.

En el 25% produce lesión de facial, Existen metástasis a los ganglios linfáticos y

crece mediante expansión e invasión. Es raro que este tumor sea primario de la

Parótida.

Tratamiento

Este es quirúrgico y radioterapia, debe sacrificarse el nervio.

12.1.2 CARCINOMA DE CELULAS GLANDULARES

Adenocarcinoma, cilindroma, cistoadenocarcinomas el tumor más maligno de las

glándulas salivales. Se presenta en cualquiera de las glándulas, La más frecuente

en mujeres de mediana edad.

Suelen causar dolor como síntoma descollante, No se presenta encapsulado de ahí

su diseminación local.

Las metástasis son tempranas.

Tratamiento

Cirugía radical más radioterapia

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12.1.3 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACINOSAS

Este tumor puede constituir una lesión devastadora. Afecta con mayor frecuencia a

la Parótida. Aparece como un bulto que se agranda en forma indolente, creciendo

por infiltración y expansión.

Puede comprometer el nervio facial. Las metástasis son frecuentes.

Tratamiento

Escisión radical del tumor, disección radical de cuello y radioterapia.

12.1.4 ADENOCARCINOMA DE CELULAS ACIDOFILAS

Más frecuente en la Parótida y en los hombres de edad avanzada, es un tumor raro.

Comportamiento clínico igual al anterior.

Tratamiento

Es la cirugía con disección radical de cuello. Este no es sensible a la radioterapia.

12.1.5 CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE

Tumor de crecimiento lento, Se presenta tanto en Parótida como en Submaxilar,

puede existir compromiso del nervio facial.

El crecimiento es por invasión directa de los ganglios, da metástasis tempranas.

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La modalidad terapéutica primaria es quirúrgica, la radioterapia se reserva a las

recidivas y se considera paliativa.

Está indicada la disección radical de cuello

.

12.1.6 CARCINOMAS INDIFERENCIADOS

Es un grupo de tumores imprevisibles, caprichosos y desde luego muy peligrosos.

Representan el 3% al 5% de los tumores malignos de glándulas salivales.

Presentan un compromiso temprano de nervio facial.

Tratamiento

Es quirúrgico con sacrificio del nervio facial y cirugía de las metástasis ganglionares.

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CAPITULO 13

13.1 PAROTIDECTOMIA

También se la ha denominado parotidectomía total verdadera, o no conservadora,

aunque se puede practicar con conservación del NF. Puede asociarse a la

realización de injertos nerviosos susceptibles de atenuar la PF.

Durante muchos años se practicó de forma sistemática en los tumores malignos,

considerándose la única alternativa quirúrgica para los mismos. La cirugía parotídea

más difícil es la de los tumores que asientan en el lóbulo profundo, particularmente

los que ocupan todo el lóbulo y el nervio los rodea pegado a su superficie.

Esta puede ser:

Conservadora: exéresis de toda la glándula con conservación del NF

Con sacrifico del NF.

Indicaciones

Tumores del lóbulo profundo de la parótida, tumores del lóbulo superficial que se

extienden al profundo, neoplasias malignas de alto grado, lesiones parotídeas que

también afectan al espacio parafaríngeo, neoplasias malignas que afectan a la rama

mandibular o a fosa infratemporal, enfermedad inflamatoria extensa y adenoma

pleomorfo recurrente.

13.1.1 PAROTIDECTOMÍA SUPERFICIAL

Se realiza primero una parotidectomía superficial dejando bien expuesto el NF.

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13.1.2 TRATAMIENTO DEL NERVIO FACIAL

Siempre que sea posible se ha de conservar el NF. Las ramas han de ser disecadas

con mucha prudencia, con el mínimo de tracción y teniendo cuidado de no romper la

cápsula o pseudocápsula tumoral. Cada rama disecada se va marcando con tubitos

blancos de caucho (como los utilizados en cirugía vascular).

La conservación del nervio es fácil cuando posee pocas ramas, pero resulta muy

difícil cuando sus ramas son múltiples y unidas entre sí, y sobre todo va a depender

mucho del volumen del tumor a extirpar y de su relación con las ramas del facial. Las

ramas se disecan del lóbulo profundo quedando sueltas pudiendo elevarse mediante

los tractores vasculares que se han ido colocando. En ocasiones solo es necesario

sacrificar algunas ramas que están afectadas directamente por masa tumoral.

Cuando el tumor se encuentra en agujero estilo mastoideo puede ser que sea

necesario recurrir a una parotidectomía ampliada con mastoidectomía.

Otro problema que plantean los tumores del lóbulo profundo es que pueden tener

una evolución de crecimiento hacia el exterior, quedando por detrás y por fuera del

espacio estílelo, empujando la glándula hacia la piel y adelgazándola, pudiendo

aparecer como tumores subcutáneos. El tronco del nervio se encuentra entonces

rechazado desde su salida y sus ramas son muy vulnerables. A pesar de estas

dificultades, el tronco del nervio ha de ser descubierto según la técnica habitual y

solo en casos excepcionales es necesario recurrir a la técnica retrógrada. Una vez

disecado el nervio y retirada la parte superficial de la glándula la actitud a tomar con

la parte profunda varía en función del volumen del tumor y de la disposición de las

ramas del nervio.

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Para realizar la disección retrograda se busca en la parte anterosuperior a lo largo

del borde interior del cigoma por encima de la glándula una de las ramas orbitarias

del nervio y que son generalmente de buen calibre para su localización. La disección

retrograda del nervio debe de terminar en la bifurcación nerviosa. Algunos autores

preconizan hacer la búsqueda primero en la parte inferior en contacto con la vena

yugular externa donde la comunicante cruza la cara externa, pero esta rama es muy

fina y su situación no es constante.

13.1.3 DISECCIÓN DEL LÓBULO PROFUNDO

Primero se despega la cara profunda de la glándula de la rama de la mandíbula Se

ha de ir disecando el lóbulo profundo de la aponeurosis subyacente del masetero y

otros músculos, generalmente el lóbulo posee pocas adherencias, excepto con la

carótida externa. La referencia en profundidad es la carótida externa, ya que entre

ella y el parénquima glandular existe un plano de clivaje. Luego el tumor se libera de

en su parte superior e inferior, según la localización y tamaño de la masa. La

prolongación parotídea faríngea está rodeada por un tejido celular laxo

despegándose con facilidad.

La disección se ha de hacer con cuidado y teniendo mucho cuidado de no romper la

cápsula o pseudocápsula tumoral. Por la parte inferior se ha de ligar casi siempre la

carótida externa por encima del digástrico y a continuación se va subiendo

despegando la cara profunda de la glándula por delante de la mandíbula. La

dificultad aparece cuando comienza a descubrirse los plexos venosos pericondíleos

que es difícil de irlos separando aisladamente. La dificultad hemostática puede ser

importante y puede ser necesario ligar la maxilar interna.

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13.1.4 TRATAMIENTO DE LOS VASOS

No hay una técnica reguladora del tratamiento de los vasos debido a su variable

disposición anatómica. En los tumores del lóbulo profundo antes de comenzar la

disección del mismo es necesario realizar la ligadura de la carótida externa en

muchos casos.

El plexo venoso pericondíleo es difícil de disecar y ligar.

Finalmente se ha de llegar al pedículo de la maxilar interna, zona en la que se ha de

realizar una hemostasia muy meticulosa. Se encuentra entre la rama de la

mandíbula y el ligamento esfenomandibular, que transcurre en estrecha proximidad

con el músculo pterigoideo externo y se dije hacia la fosa pterigoidea. No obstante

los ramos maxilares internos y sus ramas temporales profundas deben conservarse

siempre que sea posible, porque proporcionan riego al músculo temporal que se usa

a menudo para la rehabilitación dinámica de la parálisis facial.

En esta disección del lóbulo profundo puede ser necesario la ligadura de algunos

vasos importantes como, además de la maxilar interna, la temporal superficial, la

carótida externa, la vena facial posterior y la yugular externa.

La técnica de parotidectomía total con sacrificio del NF es similar, pero con sección

de las ramas del NF, lo cual facilita mucho el trabajo.

Cuando se realiza extirpación del NF con inmediata colocación de injerto nervioso es

importante de cara a las posibles recidivas que se analicen bien los bordes de la

resección nerviosa para comprobar que el borde quirúrgico del nervio está libre de

tumor.

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13.1.5 VIAS DE ABORDAJE

Pero en muchos procesos tumorales avanzados la vía de abordaje para la

lobectomía profunda descrita no es posible, por lo que se han descrito otras vías:

- Abordaje transoral de Erlich: ofrece una exposición muy pobre con un elevado

riesgo de daño vascular y neural.

- Abordaje submandibular de Morfit: a través de la exposición del espacio

parafaríngeo, siguiendo el vientre posterior del digástrico, que puede resecarse,

se aborda de un modo limitado el lóbulo profundo de la GP.

- Abordaje por desarticulación mandibular de Martín: tras desarticular el cóndilo, se

desplaza la mandíbula hacia delante, exponiéndose el lóbulo.

- Transección mandibular de Conley: se secciona la mandíbula por debajo del

ángulo incluyendo el músculo pterigoideo interno, se despega el músculo

masetero y el lóbulo lateral parotídeo tras sección de la rama cérvico-facial, la

rama ascendente, tras la sección, es basculada hacia arriba exponiendo el lóbulo

profundo.

- Transección mandibular de Loré: se secciona la mandíbula por encima del ángulo

sin tocar los músculos masetero y pterigoideo interno, y se separa esta rama

ascendente elevándola con el lóbulo superficial tras sección de la rama cérvico-

facial. Esta segunda variedad da menos campo que la anterior. Modificación de la

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técnica de Trotter: se aborda la zona de vía cervical transfaríngea, con

mandibulectomía en línea media y progresión por el suelo de la boca.

- Además de estas vías diseñadas para la solución de problemas parotídeos, se ha

de conocer que la celda parotídea puede ser el acceso a la llamada VIA

TRANSPAROTIDEA, que junto con la transmaxilar permiten el abordaje de

tumores voluminosos de la región profunda parafaríngea o de la base del cráneo

infratemporal.

13.1.6 VÍA TRANSPAROTÍDEA

Se utiliza fundamentalmente en dos situaciones:

- En los tumores de la rama ascendente de la mandíbula. Esta vía fue descrita

por P. André para el abordaje de estos tumores. Esta vía para estos tumores

permite acceder al tumor con una simple parotidectomía superficial exofacial,

preservar el nervio, hacer una cicatriz estética y evitar el riego de fístulas

iatrógenas.

- En los tumores de la fosa subtemporal. Esta vía puede ser utilizada para el

abordaje de tumores profundos del espacio subparotídeo posterior, de la fosa

temporal y de la base del cráneo. No es que la vía pueda utilizarse para todos

los tumores pero sí que permite un acceso satisfactorio para tumores

glómicos, meningiomas de la base, colesteatomas primitivos, condromas.

Exige la disección y transposición del NF para realizar un amplio vaciamiento, la

sección el cóndilo del temporal y de parte de la rama ascendente de la mandíbula y

en algunos caso la sección del cigoma.

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Se puede realizar una incisión en Y de parotidectomía y que puede incluso

prolongarse hacia delante hasta el ángulo frontocigomático, hacia atrás en dirección

al occipital y hacia abajo por el borde anterior del externo. La sección del cartílago

del CAE permite desplazar el PA con el colgajo posterior.

Luego, dependiendo del caso, se realiza una mastoidectomía con disección del NF

hasta su segunda rodilla o bien una parotidectomía exofacial con liberación del

nervio y sus ramas hasta el borde anterior del masetero. El nervio se desplaza

entonces hacia arriba con lo que queda libre una vía hacha sobre sus estructuras

adyacentes.

Esta vía puede además ser ampliada de varias formas:

Sección temporal o resección parcial de la rama ascendente de la

mandíbula

Sección de la apófisis trasversa del atlas.

Sección el vientre posterior del digástrico, de la estiloides con sus

músculos y ligamentos. Tras la exéresis tumoral la gran cavidad creada

puede rellenarse en gran parte con un buen colgajo muscular del músculo

temporal.

13.1.7 PAROTIDECTOMIA CON VACIAMIENTO GANGLIONAR

La técnica consiste en una parotidectomía total con vaciamiento radical del cuello.

Se realiza también con vaciamiento funcional. Normalmente se trata de casos

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programados al estar diagnosticados previamente de metástasis cervicales en los

tumores malignos de GP.

Basándose en la existencia de metástasis cervicales ocultas, es un asunto

controvertido si se ha de tratar el cuello sistemáticamente en los tumores malignos

con capacidad metastatizante una vez confirmada intraoperatoriamente la naturaleza

del tumor. La evidencia estadística es que la presencia de metástasis ocultas afecta

sólo al 12% de los tumores malignos y dada la multitud de tipos histológicos de los

mismos y la escasez de datos es muy difícil sacar conclusiones al respecto. Por otra

parte en un 5% de los casos aparecen metástasis cervicales sin que en esos casos

haya recurrencia tumoral glandular.

Se realiza una incisión prolongada hasta la clavícula y se comienza una disección de

vaciamiento cervical adenopático yugulo-carotideo de abajo arriba en mono bloque.

13.1.8 PAROTIDECTOMIA AMPLIADA

Se trata de una parotidectomía total con resección de estructuras anatómicas de

vecindad invadidas por el tumor. Se acompaña de vaciamiento ganglionar cervical y

en ocasiones, por la magnitud de las resecciones, de cierre plástico de la zona.

Una de las posibles ampliaciones consiste en una mastoidectomía más o menos

amplia con denudación del NF hasta la segunda rodilla, o incluso más arriba, cuando

el tumor afecta al agujero estilo mastoideo. Otra ampliación es la exéresis del vientre

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anterior del EMC, del vientre posterior del digástrico y de la apófisis estiloides con

sus músculos y ligamentos.

13.1.9 PAROTIDECTOMIA SECUNDARIA

Se denomina así a la cirugía de las recidivas. Plantea grandes dificultades técnicas

dependiendo de la intervención realizada anteriormente y del tipo histológico de

tumor.

Es necesario la utilización de lupas y estimulador del facial; en muchos casos se ha

de estar preparado para un injerto del NF.

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CAPITULO 14

14.1 METODOLOGIA Y MATERIALES

TIPO DE ESTUDIO

Es un estudio retrospectivo con el fin de analizar datos que nos demuestren que las

patologías de glándulas salivales son tratables de manera quirúrgica sin repercusión

en los nervios relacionados con cada glándula. Además de demostrar que las

mismas deberían ser manejadas por la especialidad de otorrinolaringología la cual

muchas veces es manejada de manera incorrecta por profesionales médicos,

odontólogos, e incluso algunos especialistas.

POBLACION Y MUESTRA

El estudio se basa en las historias clínicas de pacientes que llegaron a consulta

externa y fueron diagnosticados de diversas patologías en sus glándulas salivales

sin importar su edad o sexo. Los datos se recolectaron entre enero del año 2007

hasta diciembre del 2012.

FUENTE Y OBTENCION DE DATOS

Los datos personales del Dr. Luis Serrano, fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico

Metropolitano nos permitieron realizar la recolección de datos con resultados

positivos en la investigación.

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TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION

La principal técnica de fue la recolección de las historias clínicas de los fuentes antes

mencionadas basándose en la edad, sexo, diagnóstico, tratamiento y posibles

complicaciones. Se realizó una base de datos que nos demuestran la principal edad

de prevalencia, principales patologías, el tratamiento realizado y sus complicaciones

aplicándose los resultados obtenidos a gráficos estadísticos para facilitar su

comprensión , además se coloca evidencia al incluir fotos de dichas enfermedades

en esta investigación llegando a conclusiones verídicas y comprobadas a través de

la aplicación de datos científicos.

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CAPITULO 15

15.1 EVALUACION DE LOS DATOS

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Los datos recolectados nos permiten observar que el sexo no es un factor predisponente de patología en las glándulas salivales sin embargo podemos ver que la edad de mayor prevalencia es entre los 20 – 49 años indicándonos la edad en la que se presentan con mayor frecuencia pero sin ser la edad un factor predisponente.

0

2

4

6

1-4

OS

5-9

OS

15

-19

OS

20

-49

OS

MA

YOR

ES DE 4

9

1-4 AÑOS 5-9 AÑOS 15-19 AÑOS 20-49 AÑOS MAYORES DE 49

HOMBRES 1 0 2 5 5

MUJERES 2 2 4 6 3

GRAFICO #1. Incidencia según Edad y Sexo

Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano

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En el grafico superior nos da como resultado que la patología que con mayor frecuencia se presenta es el Tumor mixto o adenoma pleomorfico de glándula Parótida. El cual según datos se esta incrementado en estos últimos años

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Sialoadenitis 0 1 0 2 1 0

Ranula 0 0 0 1 1 0

Tumor mixto(Adenoma Pleomorfico) 2 1 3 4 5 5

Adenocarcinoma de submaxilar 0 0 1 1 0 0

Carcinoma mucoepidermoide 1 0 0 1 0 0

0

1

2

3

4

5

6

GRAFICO #2. Patología de las Glándulas Salivales

Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano

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Como podemos observar el adenoma pleomorfico tiene una incidencia del 66.60% siendo esta la patología mas común en nuestro medio según los datos recolectados. De 30 casos los 20 fueron por esta patología

0

5

10

15

20

Tumor mixto(Adenoma

pleomorfico)

Sialoadenitis

AdenocarcinomaRanula

carcinomamucoepidermoiode

Tumor mixto (Adenomapleomorfico)

Sialoadenitis Adenocarcinoma Ranulacarcinoma

mucoepidermoiode

casos 20 4 2 2 2

porcentaje 66,60% 13,30% 6,60% 6,60% 6,60%

GRAFICO #3. Incidencia según la Patología

[Escriba una cita del documento o el resumen

de un punto interesante. Puede situar el

cuadro de texto en cualquier lugar del

documento. Use la ficha Herramientas de

dibujo para cambiar el formato del cuadro de

texto de la cita.]

[Escriba una cita del documento o el resumen

de un punto interesante. Puede situar el

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[Escriba una cita del documento o el resumen

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documento. Use la ficha Herramientas de

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[Escriba una cita del documento o el resumen

de un punto interesante. Puede situar el

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texto de la cita.]

[Escriba una cita del documento o el resumen

de un punto interesante. Puede situar el

cuadro de texto en cualquier lugar del

documento. Use la ficha Herramientas de

dibujo para cambiar el formato del cuadro de

texto de la cita.]

Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano

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Al observar que la principal patología es el Adenoma pleomorfico de glándula Parótida su principal tratamiento es la parotidectomia la cual llevada a cabo con buen conocimiento, no produce secuelas nerviosas de alarma.

0

5

10

15

20

ParotidectomiaSialectomiasubmaxilar Extirpacion de

sublingual MarsupializacionParotidectomia +

diseccion radical decuello

Drenaje de mascateterismo

ParotidectomiaSialectomiasubmaxilar

Extirpacion desublingual

MarsupializacionParotidectomia +

diseccion radical decuello

Drenaje de mascateterismo

Columna1 20 3 1 1 1 4

GRAFICO #4. Tratamiento quirúrgico de las patologías

Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano

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La principal complicación de la parotidectomia es la paresia del nervio facial, sin embargo se observó que el daño causado al nervio durante la cirugía si no se realizó una iatrogenia al cortar el nervio o si se realizó una buena corrección del corte, esta paresia se resuelve en un tiempo no mayor a 3 meses con ayuda de terapia

0

1

2

3

4

5

Paresia del nervio facial

Hematoma subquirurgico

Sindrome de Frey

Infeccion postoperatoria

Paresia del nervio facial Hematoma subquirurgico Sindrome de Frey Infeccion postoperatoria

NUMERO 5 2 1 1

GRAFICO #5. Complicaciones del tratamiento quirúrgico

Realizado por Luis Nuñez del Arco. Datos recolectados de fundación F.U.N.O.R. y Centro Quirúrgico metropolitano

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63

CAPITULO 16

16.1 CONCLUSIONES

1. La patología más frecuente es la tumoral y entre estos el tumor que con mayor

frecuencia se presenta es el Tumor Mixto o Adenoma pleomórfico.

2. No es depreciable la incidencia de problemas inflamatorios y litiásicos los que

han sido solucionados por la meatotomía o extirpación de la glándula afectada.

3. La frecuencia de relación con la edad fluctúa entre los 20 y 49 años.

4. La cirugía de glándulas salivales, con un buen conocimiento anatómico y

quirúrgico que nos permita identificar los elementos no produce lesiones

nerviosas iatrogénicas.

5. Las complicaciones de la cirugía de glándulas salivales no son graves y pueden

ser manejadas por el especialista sin ningún problema.

6. Desde el advenimiento de la vacuna contra la parotiditis epidémica no se han

presentado casos en el país.

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LISTA DE FIGURAS

Fig. 1 Anatomía

www.valoracionmetabolicalabclinico.blogspot.com

Fig.2 Anatomía

www.drmineuroanatomia.blogspot.com

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65

Fig.3

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

Fig. 4

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

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Fig. 5 IMAGENOLOGIA

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano

Fig. 6

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

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67

Fig. 7 Hemangioma Congénito

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

Fig. 8 Examen de nervio Facial

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

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68

Fig. 9 Linfangioma

(www.zenguz.com)

Fig. 10 Trauma

(www.portierramaryaire.com)

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69

Fig. 11 Parotiditis epidémica

(www.cronica.com.mx)

Fig. 12 Sialoadenitis Supurativa Aguda

(www.clinicascatedrauno.com.ar)

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70

Fig. 13 Absceso Agudo

(www.sanar.org)

Fig. 14 Sialoadenitis Recurrente Crónica

(www.patronal.umayor.cl)

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71

Fig. 14 Sialectasia Crónica

(www.scielo.cl)

Fig. 15 Sialolitiasis crónica

(www.lookfordiagnosis.com)

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72

Fig. 16 Ránula

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

Fig. 17 Estenosis de conducto

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

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73

Fig. 18 Tuberculosis

(www.gsdl.bvs.sld.cu)

Fig.19 Sialoadenopatia Linfoepitelial Benigna

(Biblioteca personal Dr. Luis Serrano)

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74

Fig.20 Sindrome de Sjogren

(www.qvision.es)

Fig. 21Tumores de glándulas salivales

(www.scielo.isciii.es)

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Fig. 22 tumor mixto

(www.cirugiaoncologica.mextl)

Fig. 23 Epidemiologia e Histología de carcinoma mucoepidermiode

(www.scielo.cl)

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Fig. 24 Carcinoma espinocelular

(www.gsdl.bvs.sld.cu)

Fig. 25 Carcinoma mucoepidermoide

(www.gsdl.bvs.sld.cu)

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CAPITULO 17

17.1 REFERENCIAS

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MEDICO (DTM) GREEN BOOK J.L. RODRIGUEZ GARCIA MARBAN LIBROS 2012 PAROTIDOMAEGALIA PAG.583

2. CHIEF TECHNOLOGY OFFICER (CTO) ED. 7 PATOLOGIA DE GLANDULAS SALIVALES CAP.6 PAG 1281 – 1282

3. ANATOMIA HUMANA. H.ROUVIERE. A. DELMAS. MASSON 2002 PAG. 458

4. RAVELO C. PROFESOR, DOCTOR JORGE GONZÁLEZ CELIS. GAC MÉD CARACAS. 2002; 110:235-239.

5. MIEHLKE A. HISTORY OF THE SURGERY OF THE FACIAL NERVE. SURGERY OF THE FACIAL NERVE. MUNCHEN: URBAN & SCHWARZENBERG; 1973.

6. -ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA / FRANK H. NETTER / SEGUNDA EDICIÓN /

EDITORIAL MASSON S.A / MADRID ESPAÑA-2000.

7. SCIELO.ISCIII.ES/PDF/ODONTO/V25N6/ORIGINAL1.PDF

8. INT. J. MORPHOL., SUAZO, G. I. C. & ROA, H. I. J. ANATOMÍA MICROSCÓPICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES26 (3):689-695, 2008.

9. HTTP://WWW.ELSEVIER.ES/ES/REVISTAS/ACTA-OTORRINOLARINGOLOGICA-ESPA%C3%B1OLA-102/TRECE-A%C3%B1OS-EXPERIENCIA-PAROTIDECTOMIA-PARCIAL-SUPERFICIAL-COMO-90021214-CARTAS-AL-DIRECTOR-2011

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CAPITULO 18

18.1 PROTOCOLO DE INVESTIGACION

PATOLOGIA QUIRURGICA DE GLANDULAS SALIVALES EN FUNDACION

OTORRINOLARINGOLOGICA REMIGIO SERRANO MACIAS Y CENTRO QUIRURGICO METROPOLITANO

ENERO 2007- DICIEMBRE 2012

I.- INTRODUCCIÓN

Actuaba como ayudante de mi abuelo el Dr. Luis R. Serrano Serrano, en una cirugía de

la glándula parótida, para extirpar un tumor mixto, me tocaba realizar la filmación de la

operación, la tranquilidad y la seguridad de ir descubriendo características anatómicas de la

misma glándula y sobretodo del nervio facial, despertaron en mi persona un

apasionamiento en torno a la patología de las glándulas salivales, que a la final

determinaron el que escogiera este tema para desarrollarlo como mi tesina en la

Universidad.

Conversaciones con mi abuelo y con los profesores de la especialidad en la Facultad,

hicieron que mi inclinación fuera en aumento, conociendo pormenores sobre patología y

también terapéutica de los padecimientos de las glándulas de la saliva, sobretodo el

tratamiento quirúrgico, la parotidectomía y la extirpación de las glándulas submaxilares y

sublinguales, llevaban hasta hace poco el peligro de dejar una lesión definitiva en el

paciente por lesiones neurológicas Iatrogénicas en los nervios que tienen íntima relación

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con las glándulas y que deben ser respetados cuando se interviene quirúrgicamente las

mismas.

Es cierto que todos los temas de la Otorrinolaringología son apasionantes, pero no lo

son menos los de las glándulas de la saliva, sobretodo porque constituyen un reto para el

cirujano otorrinolaringólogo.

El conocimiento anatómico real, los auxiliares diagnósticos y las técnicas quirúrgicas, han

posibilitado que cirugías vedadas hasta hace poco tiempo pasen a constituir

procedimientos comunes que benefician a nuestros pacientes, la prolijidad y el manejo

cuidadoso de los tejidos, vasos y nervios así como la disección meticulosa de estas

importantes estructuras, hagan que el tratamiento quirúrgico de las lesiones sobretodo

tumorales de glándulas salivales constituyan un éxito.

La patología glandular no es infrecuente y los pacientes deberían ser transferidos a los

médicos otorrinolaringólogos, que son los que más conocen sobre estos tópicos, con esto

aseguramos que los enfermos tratados por ellos, consigan mejoría y curación para su

patología y constituyan un beneplácito para su médico tratante.

Espero continuar con mi formación en la especialidad para que algún día pueda emular la

práctica de este tipo de tratamientos, con la seguridad de poder realizarlos en forma

correcta.

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II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Estamos revisando retrospectivamente la patología de glándulas salivales en los

hospitales públicos (IESS Cuenca, Hospital militar, Hospital Regional Vicente Corral

Moscoso) y centros quirúrgicos privados (Clínica Santa Inés, Clínica La Paz, Fundación

FUNOR, y Centro Quirúrgico Metropolitano) de los archivos privados del Dr. Luis Serrano

Serrano en relación a los centros de salud consignados y que se refieren al tratamiento

sobretodo quirúrgico de las glándulas salivales.

III.- HIPOTESIS

El presente estudio retrospectivo pretende demostrar que el diagnostico de los

problemas de las glándulas salivales es sencillo y los auxiliares de diagnóstico están al

alcance de la mayoría de los pacientes.

El tratamiento quirúrgico de los padecimientos de glándulas salivales es una medida

terapéutica al alcance de los profesionales de otorrinolaringólogos.

En todo el estudio las complicaciones neurológicas de los nervios VII, IX, XII pares

craneales no se han hecho presentes.

IV.- ANTECEDENTES

La falta de conocimientos y datos específicos en los hospitales anteriormente

consignados nos da un enfoque claro a la falta de estudios hacia ciertas patologías de las

glándulas salivales además de los tratamientos quirúrgicos que anteriormente no se

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practicaban y que estaban relacionados con las complicaciones neurológicas luego de las

cirugías lo que hacía que en nuestro medio no se realicen este tipo de procedimientos.

V.- OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

Demostrar que la patología de glándulas salivales no es infrecuente en la consulta

otorrinolaringológica y de cirugía de cuello. El tratamiento quirúrgico de la patología de las

glándulas salivales es un procedimiento rutinario y seguro.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

1.- Que el tratamiento de patología de glándulas salivales como: sialoadenitis,

sialolitiasis y problemas tumorales, es esencialmente quirúrgico.

2.- Que la cirugía de parótida, submaxilar y sublingual, realizada con

diagnóstico correcto, es completamente segura y beneficiosa para los pacientes.

3.- Que la relación existente entre la parótida y el nervio facial (vii par),

submaxilar y los nervios lingual, rama del glosofaríngeo (ix par) y el hipogloso mayor (xii

par), sublingual también con el hipogloso mayor, no constituyen un riesgo quirúrgico

que impida realizar las cirugías.

4.- Que en cirugía tumoral en ocasiones es necesario el sacrificio de los nervios

con la consecuente secuela post quirúrgica, lo que debe indicarse previamente al

paciente o sus familiares como parte del consentimiento informado.

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VI.- JUSTIFICACION

Sería la primera vez que la patología y el tratamiento de las glándulas salivales se

realiza como un estudio retrospectivo, previo a obtención al título de médico, esperamos

que el mismo sirva para dar pautas tanto de manejo como terapéuticas en este tipo de

padecimientos

VII.- MARCO TEORICO

A).- GENERALIDADES

Las glándulas salivales mayores son tres: Parótida, Submaxilar y sublingual

Las tres tienen características comunes, como son las relaciones con elementos

nerviosos, como el nervio Facial, el Lingual y el Hipogloso respectivamente; todas

vierten su secreción hacia la cavidad oral, lo que les predispone a cierta patología

común e individual para cada una de ellas.

La secreción salival cualitativamente es diferente en las glándulas. La Parótida, tiene

una secreción serosa; la Submaxilar una secreción sero-mucosa y la Sublingual una

secreción mucosa. Estas características particulares de la secreción, influyen también

en la frecuencia y tipo de patología de cada una de las glándulas.

Las pequeñas glándulas salivales, no tienen nombres particulares y están

localizadas en las criptas amigdalinas y en toda la cavidad oral, en la que vierten su

secreción directamente.

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B).- ANATOMÍA

1) La Parótida:

Es una de las tres pares de glándulas salivales consideradas mayores, se halla

incluida en el espacio que queda entre la apófisis mastoides y la rama ascendente del

maxilar inferior. Se extiende por la cara debajo del arco cigomático y desde este

extremo de la glándula, su conducto (Stenon) sigue paralelamente al arco cigomático e

inmediatamente por debajo de él, atraviesa el musculo buccinador y se abre en el

vestíbulo de la boca a la altura del segundo molar superior y otro profundo, separados

los dos por el conducto facial.

La glándula está encerrada en una capsula bien definida de tejido conectivo fibroso;

se trata de una glándula tubo alveolar compuesta, de tipo seroso, son características

especiales la presencia de varios conductos intralobulillares muy manifiestos y cúmulos

de células grasosas en los tabiques de tejido conectivo.

2) La Submaxilar:

Situadas contra la cara interna del maxilar inferior y su conducto principal (Warthon)

se abre en el suelo de la cavidad bucal, casi juntos los de uno y otro lado. Se trata de

glándulas alveolares o tubuloalveolares compuestas, aunque de tipo mixto, la mayor

parte de sus unidades secretoras son de la variedad serosa. Como la Parótida, la

Submaxilar posee una capsula bien definida y sistemas de conductos muy manifiestos.

Está íntimamente relacionada con los nervios lingual e hipogloso.

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3) La Sublingual:

A diferencia de las anteriores, las sublinguales no están encapsuladas. Se hallan

situadas bastante adelante, cerca de la línea media, por debajo de la mucosa del suelo

de la boca; sus secreciones se vacían por varios conductos (de Rivinus), que se abren

en hileras detrás de la abertura de los conductos de Warthon. Se trata de glándulas

tubo alveolares compuestas de tipo mixto: difieren de las Submaxilares, porque la

mayor parte de los alveolos son de tipo mucoso. Su aspecto microscópico varía según

las partes de la glándula. En algunas zonas solo pueden observarse unidades

secretoras de moco y unidades mucosas con medias lunas serosas. Los tabiques de

tejido conectivo suelen ser más manifiestos que en la Parótida o en la Submaxilar.

C).- FISIOLOGIA

La secreción de todas las glándulas salivales, recibe el nombre de saliva, es líquida

y suele contener restos celulares, bacterias y leucocitos. En el hombre, la saliva

secretada en 24 horas varía entre 1000 y 1500 mililitros. Puede ser muy liquida o se

consistencia viscosa. Su composición varía según el estímulo que inicia la secreción,

contienen sales, gases y material orgánico. Entre estos últimos se hallan dos enzimas la

Ptialina o amilasa y la Maltasa.

D).- SEMIOLOGIA

La presencia de un bulto, que muchas veces no da síntomas es la queja más común

de los pacientes que tienen una enfermedad de las glándulas salivales. Primero es

importante establecer si este bulto es neoplásico o no. Varios aspectos de la anamnesis

son importantes y deben precisarse, los síntomas son agudos o crónicos, si son

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crónicos la enfermedad es multiglandular, hay tumefacción y dolor durante las comidas;

existen síntomas concomitantes; existe otra enfermedad constitucional o local, ha

habido traumatismos o extracciones dentarias recientes.

La inspección y la palpación nos darán una idea del tamaño, consistencia, movilidad,

dolor. Es necesario diferenciar, por ejemplo, el agrandamiento de una glándula

submaxilar o la ptosis de la misma. Si la Parótida es palpable, es porque hay

crecimiento, pues normalmente esta glándula no se palpa. La presencia de un bulto

dentro de la glándula debe constar en la historia clínica.

La palpación bimanual nos da datos de interés, pues pueden descubrirse cálculos,

tumores o inflamaciones de la glándula o de los conductos, se puede realizar el

cateterismo de los conductos con una sonda lagrimal

Es importante el examen del nervio facial. Una tumoración de Parótida con

compromiso neurológico, nos hace pensar hasta demostrar lo contrario en la malignidad

del tumor. Los tumores benignos nunca dan complicaciones del Facial.

El estudio de laboratorio nos da datos muy interesantes; la tinción nos permite

identificar células inflamatorias y bacterias, nos permitirá hacer cultivo y antibiograma de

la secreción; la citología puede orientarnos hacia la benignidad o malignidad del

proceso.

Los estudios hematológicos de rutina y los estudios adicionales como ionograma

sérico, proteinogramas, fijación del látex, fenómeno LE y estudios serológicos, son muy

importantes para orientar etimológicamente el diagnostico.

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E).- IMAGENOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales pueden estudiarse a través de los siguientes métodos:

Radiografía simple

Sialografía

Gammagrafía

Ultrasonido

Tomografía computarizada

Resonancia magnética

F).- LESIONES CONGENITAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Las lesiones congénitas son infrecuentes en pacientes con síndrome del primero o

segundo arco braquial; se observa en casos sumamente raros la ausencia total de la

glándula Parótida. Se comprobado que algunos casos de sialectasia pueden ser

congénitos, pero por lesión en el tejido elástico de la pared ductal. Pueden existir

quistes congénitos, pero se originan por un defecto del desarrollo del sistema canicular

o pueden estar relacionados con la primera bolsa braquial. Los más frecuentes

problemas congénitos de las glándulas salivales son:

Duplicación anomalía tipo I

Duplicación anomalía tipo II

Hemangioma congénito

Linfangioma

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G).- LESIONES TRAUMATICAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Las glándulas salivales se encuentran expuestas a los más diversos tipos de

traumas. En la actualidad con frecuencia los accidentes de tránsito nos proveen de un

grupo de pacientes con los más inverosímiles tipos de lesión. Los accidentes

industriales, explosiones por ejemplo y las heridas de bala o arma blanca también son

generadoras de lesiones traumáticas de las glándulas salivales.

Las lesiones traumáticas son poco frecuentes en las glándulas Submaxilar y

Sublingual por la protección natural que reciben estas del maxilar inferior.

El nervio Facial merece especial atención en este tipo de lesiones, frecuentemente

en las explosiones las esquirlas no lesionan al nervio al ingresar, entonces este no debe

ser lesionado al tratar de extraerlas. Los Cabos lesionados del nervio pueden ser

reconocidos por estimulación y si no se los encuentra, debe realizarse parotidectomía

para identificar el tronco y sus ramas y proceder a la anastomosis o al injerto, el cual se

obtiene del Nervio auricular mayor o el Nervio Femoro Cutáneo Externo.

H).- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Un tema que ha generado controversia es el de la hinchazón no neoplásica de las

glándulas salivales, esto se debe a que la sintomatología de los diversos procesos

puede ser muy parecida, a pesar de que existen muchos factores predisponentes y

también a la similitud de las alteraciones anatomo-patológicas de los diferentes

procesos.

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I).- TASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS

Entre estos tenemos tres tipos de lesiones a saber:

1) Parotiditis:

Es una enfermedad viral, que consiste en la hinchazón dolorosa de todas las

glándulas salivales y en ocasiones existe compromiso de las gónadas, meninges y

páncreas. Se presenta con mayor frecuencia en los niños, pero puede afectar a

pacientes de cualquier edad. En los países de cuatro estaciones afecta con mayor

frecuencia en primavera. El periodo de incubación dura entre 14 y 21 días y el paciente

es contagioso desde antes de que aparezca la tumefacción y hasta que esta

desaparece.

2) Sialoadenitis supurada aguda:

Hablamos de una infección supurada de las glándulas Parótida y Submaxilar, con

mayor incidencia en la primera. Los síntomas y signos sistémicos corresponden a los de

una inflamación aguda, con alza térmica, malestar general, astenia, anorexia, etc. El

dolor puede exacerbarse al comer, la presión sobre la glándula nos permite obtener una

saliva lechosa o francamente pus.

3) Absceso agudo:

La infección piógena aguda puede llevar a la abscedación. Las bacterias invaden el

sistema canalicular por vía retrograda, muy frecuente en nuestro medio en la época de

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carnaval por el inflado de los globos, que hace que aumente la presión intraoral y se

introduzcan bacterias a través de los ductus

J).- TASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS

Conocemos dos tipos de lesiones de esta categoría a saber;

Lesiones obstructivas

Lesiones no obstructivas

Los trastornos inflamatorios crónicos se caracterizan muchas veces por una

tumefacción persistente en la glándula, acompaña se síntomas escasos o nulos, que

pueden confundir el problema crónico con neoplasia

1) Sialoadenitis Recurrente Crónica:

Esta dolencia se caracteriza por una tumefacción difusa, que se acompaña a veces

de dolor y sensibilidad, no existen signos sistémicos de sepsis, se puede encontrar pus

en los ductus, la Parótida es afectada con mayor frecuencia. La sialografía muestra

sistema canalicular normal y vaciamiento normal, en el examen anatomopatológico

aparece fibrosis, atrofia de los elementos glandulares y canaliculares e infiltración de

células redondas.

2) Sialectasia crónica:

Se la puede considerar como la etapa final de una Sialoadenitis Recurrente Crónica,

pero a veces puede ser congénita; en ambos casos produce un agrandamiento

recurrente de la glándula o bien la tumefacción aumenta con lentitud a lo largo de los

años y puede simular un tumor. Genera dilatación y saculación del sistema canalicular,

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que acarrea estasis de secreciones y supuración recidivante. Puede manar abundante

pus por los ductus glandulares. El tiempo de vaciamiento es muy prolongado y el

material puede retenerse varios días.

3) Sialolitiasis Crónica:

La glandular Submaxilar es la más frecuentemente afectada por la Sialolitiasis. Se

estima que el 85-90% de los casos la afectan, el 10% a la Parótida y los restantes a la

Sublingual. Existen razones especiales que predisponen a este padecimiento a la

glándula submaxilar, tales como el tipo de secreción, la longitud, el diámetro y la

dirección del conducto así como la también el drenaje de esta glándula que debe

vencer la fuerza de gravedad, y ello hace q se produzca un estasis natural de la saliva

determinando precipitaciones y la consecuente formación de cálculos. Los cálculos

pueden localizarse en cualquier sitio aunque preferentemente se forman en el hilio de la

glándula.

4) Estenosis del Conducto:

La estenosis de los conductos submaxilar y parotídeo pueden deberse a

traumatismos, infecciones o neoplastias y puede también ser congénita. El trauma

puede ser causado por manipulaciones quirúrgicas o instrumentales, por laceraciones

en la cara, irritaciones crónicas o por el uso de prótesis dentarias inadecuadas. Los

síntomas son iguales a los de la litiasis salival, con tumefacción intermitente, dolor al

comer e infeccione sobre añadida por el estasis. El diagnostico se hace sondeando el

conducto y con apoyo de la sialografía.

K).- TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS

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1) Lesiones Granulomatosas:

El diagnóstico diferencial de estos procesos debe hacerse con las neoplasias, pues

existe la formación de nódulos en las glándulas salivales. Los síntomas y signos

sistémicos orientan al diagnóstico, el bulto de las glándulas suele ser indoloro,

progresivo y existe escasa o nula reacción inflamatoria. La cantidad y características

son normales. Los sialogramas pueden revelar distorsión por compresión del sistema

canalicular.

Los procesos granulomatosos más frecuentes que afectan las glándulas salivales

son:

Tuberculosis

Sarcoidosis

Actinomicosis

2) Sialoadenopatía Linfoepitelial Benigna:

Es una lesión bien definida que afecta a las glándulas salivales y se puede identificar

mediante criterios clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. Es frecuente esta

adolecían es mujeres de mediana edad. Presenta una tumefacción difusa y recidivante

de las glándulas salivales junto con un ligero dolor y sensibilidad. Fuera de los

episodios el agrandamiento persiste, puede ser uni o multiglandular y la parótida es la

que se afecta con mayor frecuencia, no hay signos sistémicos de sepsis, pero pueden

sobre venir infecciones, en este caso suele a ver sequedad y dolor, la sialografía

produce una imagen típica de una sialectasia no obstructiva con dilatación de los

conductos y vaciamiento tardía del medio de contraste.

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3) Trastornos Metabólicos y Endocrinos:

Estos se presentan en pacientes diabéticos en obesos, y el las mujeres

menopáusicas. Por lo general existe compromiso bilateral de la glándula parótida.

Existe atrofia adiposa con escasos elementos glandulares normales. En pacientes

desnutridos también se presenta la atrofia de las glándulas salivales. La parotiditis

gotosa es una enfermedad rara que se acompaña de formación de cristales de ácido

úrico que se expulsa al exprimir las glándulas. Todos estos pacientes tiene un

tratamiento sintomático y desde luego el tratamiento de la enfermedad de fondo.

L).- TUMORES Y QUISTES DE LAS GLANDULAS SALIVALES MAYORES

Al hablar de los tumores de las glándulas salivales mayores es necesario señalar

la diferencia del comportamiento tumoral en las glándulas parótidas y submaxilar.

En las salivas submaxilares las neoplasias malignas son más frecuentes y además el

pronóstico es más grave, esto ocurre a pesar de que la glándula submaxilar sea

situación anatómica más favorable para la escisión quirúrgica. De todos modos se debe

tener conciencia de la importancia de la detección temprana.

Por su índole biológica y por su comportamiento clínica, la mayoría de los tumores

originados en los tumores originados en las glándulas salivales requieren la

colaboración del Otorrinolaringólogo, del patólogo y del radioterapeuta para que se

pueda emprender un tratamiento más eficaz.

A los efectos de facilitar la colaboración de los diferentes especialistas médicos se

ha establecido una base para clasificar los tumores, con la que los medico

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colaboradores deben estar familiarizados, para facilitar el entendimiento de las

situaciones clínicas y el consecuente beneficio para el paciente.

1. Tumores de origen Epitelial.

2. Tumor Mucoepidermoide.

3. Adenomas:

Cistadenoma

Linfadenomas

Papinífero (Tumor de Warthon.)

Adenoma de Células Acidófalas (Oncocitoma).

Adenoma de Células Cerosas (Acinar)

4. Tumores Malignos:

Carcinoma Espinocelular.

Carcinoma de Células Glandulares. (Adenocarcinoma).

Adenocarcinoma de Células Acinosas (Serosas).

Adenocarcinoma de Células Acidófilas (Oxifilas).

Tumor Mucoepidermoide.

Carcinomas Indiferenciados.

M).- CIRUGIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES DE NUESTRO MEDIO

Hasta hace algunos años eran los cirujanos generales eran los que trataban los

problemas de las glándulas salivales, algunas con el temor quirúrgico del nervio facial,

nervio lingual o del nervio hipogloso, por lo que diferían del tratamiento quirúrgico o

enviaban a los pacientes a otro centros para que reciban el tratamiento adecuado.

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La evolución de las estadísticas nos permite asegurar q la patología de las glándulas

salivales no es infrecuente, la patología tumoral debe ser abordada con amplio

conocimiento de causa para poder señalar el pronóstico y la terapéutica. El tratamiento

quirúrgico con conocimiento anatómico real y técnico para obtener nuevos resultados,

el paciente debe ser informado con todo detalle sobre el problema que le aqueja , las

complicaciones no son frecuentes y las lesiones nerviosas iatrogénicas son raras si se

actúa con prudencia y conocimiento

VIII.- METODOLOGIA

Revisión de los archivos personales del Dr. Luis R. Serrano, Los archivos del Centro

Quirúrgico Metropolitano nos permitirán llevar adelante el estudio estadístico

correspondiente, la evaluación de los datos, las conclusiones y recomendaciones.

IX.- RESULTADOS ESPERADOS

Creemos que luego de realizado el trabajo podamos tener estadísticas propias sobre el

tema a nivel del austro del país que bien podrían generalizarse dentro del programa de

normatización que lleva adelante el ministerio de salud pública del Ecuador

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X.- TEMARIO PROPUESTO

SUMARIO

I. INTRODUCCION

II. GENERALIDADES

III. IMAGENOLOGIA

IV. LESIONES CONGENITAS DE GLANDULAS SALIVALES

V. LESIONES TRAUMATICAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES

VI. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LAS GLANDULAS SALIVALES

VII. TRASTORNOS INFLAMATORIOS AGUDOS

VIII. TRASTORNOS INFLAMATORIOS CRONICOS

IX. TRASTORNOS CRONICOS PROGRESIVOS

X. TUMORES Y QUISTES DE LAS GLANDULAS SALIVALES

XI. CIRUGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES EN NUESTRO MEDIO

XII. PAROTIDECTOMIA

XIII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

XIV. BIBLIOGRAFIA

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XI.- CRONOGRAMA

Cuadro 1. Formato para cronograma

Tiempo Nueve meses

Actividad Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3

Trámites de aprobación Solicitud de tema

Objetivo específico 1 Revisión estadística

Objetivo específico... Evaluación de los datos estadísticos

Objetivo específico m Conclusiones y recomendaciones

Revisión y correcciones Revisión final

Informe final informe final

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XII.- PRESUPUESTO

Cuadro 2. Formato para presupuesto

Nº Descripción Cantidad Valor unitario

USD

Valor total

USD

1 TRANSPORTE 20 5 100

2 MEMORY FLASH 1 15 15

3 PAPEL DE IMPRESION 2 5 10

4 NAVEGACION INTERNET 40 1 40

5 TIEMPO AIRE 20 5 100

6 ESFEROS 2 0.5 1

7 MARCADORES 2 1 2

8 COMPUTADORA TOSHIBA 1 490 490

9 EXTRAS 1 100 100

TOTAL 858

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XIII.- BIBLIOGRAFIA

Atlas de Anatomía Humana / Frank H. Netter / Segunda edición / Editorial Masson

S.A / Madrid España-2000.

Scielo.isciii.es/pdf/odonto/v25n6/original1.pdf

Int. J. Morphol., SUAZO, G. I. C. & ROA, H. I. J. Anatomía microscópica de las

glándulas salivales26 (3):689-695, 2008.

http://www.elsevier.es/es/revistas/acta-otorrinolaringologica-espa%C3%B1ola-

102/trece-a%C3%B1os-experiencia-parotidectomia-parcial-superficial-como-

90021214-cartas-al-director-2011

http://www.seapcongresos.com/2005/Cursos/Curso_Corto_Clasificación_tumores_ca

beza_cuello/Alos.PDF

XIV.- ANEXOS

Disponemos de material audiovisual sobre el tema, el mismo que será evaluado y

consignado dentro del trabajo a realizar.