29

Click here to load reader

patologie testiculara.pptx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

urologie

Citation preview

Page 1: patologie testiculara.pptx

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

AFECTIUNIILE SCROTULUI ȘI ALE CORDONULUI SPERMATIC

Page 2: patologie testiculara.pptx

Elemente de anatomieScrotul și conținutul scrotal

Scrotul - proeminenţă voluminoasă, bilaterală, impară şi mediană, ce apare în spaţiul angular dintre cele două coapse. - conţine testiculele, epididimele şi porţiunea terminală a funiculului spermatic.

Testiculele - organe ovalare, pereche, adăpostite la nivelul burselor scrotale bila-teral. Celulele interstiţiale Leydig sunt răspunzătoare de funcţia endocrină a testiculului – producerea de testosteron.

Cordonul spermatic - reprezintă un pedicul la capătul căruia se găsesc suspendate testiculul şi epididimul.Contine următoarele elemente:• canalul deferent • artera cremasterică• pachetul venos anterior• vasele limfatice ale testiculului şi epididimului• filete nervoase simpatice.

Page 3: patologie testiculara.pptx

LEZIUNILE BENIGNE ALE SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC HIDROCELUL VARICOCELUL CHISTUL EPIDIDIMAR

Page 4: patologie testiculara.pptx

Etiopatogenie

• Presupune ştrangularea vaselor ce hrănesc testiculul cu infarctizarea acestuia în câteva ore

• În ⅔ din cazuri este vorba despre bărbaţi între 12 şi 18 ani

• Sunt mai frecvente pe partea dreaptă, unde anomaliile de coborâre ale glandei sunt mai numeroase.

• Cauza acestei afecţiuni este reprezentată de mobilitatea mare a testiculului determinată de o dezvoltare exagerată a vaginalei.

• La o contracţie mai intensă a muşchiului cremaster cordonul spermatic se va roti, torsionând vasele pe care le conţine

TORSIUNEA CORDONULUI

SPERMATIC

Page 5: patologie testiculara.pptx

Simptomatologie

Boala debutează brutal, cu:

• durere puternică în hemiscrotul interesat, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic spre regiunea inghinală.

• mărire de volum a scrotului (se formează un hidrocel acut), uneori cu înroşirea tegumentului

• tulburări gastro-intestinale (greţuri, vărsături)

Diagnosticul trebuie stabilit în primele 3-4 ore de la debut, ulterior simptomatologia poate retroceda, apărând atrofia testiculară.Examenul local arată mărirea şi sensibilitatea testiculului afectat, se percepe la palpare o masă epididimo-testiculară

Pot apărea următoarele semne:

• Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorită scurtării cordonului prin răsucirea si orizontalizarea lui.

• Semnul lui Prosen: ridicarea scrotului cu mâna este urmată de dispariţia durerii.• Semnul lui Rabinowitz: în caz de torsiune testiculară, reflexul cremasterian

dispare pe partea afectată.

Page 6: patologie testiculara.pptx

Diagnosticul diferenţial

În faza acută se poate face cu:• epididimita acută• torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare• hidrocelul posttraumaticÎn faza atrofică trebuie diferenţiate de tumorile testiculare.

Tratament

Torsiunea cordonului spermatic reprezintă o urgenţă de diagnostic şi tratament!Obiective:• Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcţiei exocrine şi a glandei

endocrine• Prevenirea retorsionării testiculului salvat• Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă.Obiectivul principal este reprezentat de încercarea de a detorsiona testiculul prin:• manevre manuale, după infiltrarea cu xilină a cordonului și administrarea

intravenoasă a unui derivat morfinic • explorarea chirurgicală de urgenţă (metodă mai indicată) în primele 3-4 ore de la

debut, pentru a se evita pierderea testiculului prin instalarea necrozei.

Page 7: patologie testiculara.pptx

HIDROCELUL Reprezintă colecţia de lichid între cele două foiţe ale vaginalei testiculare Apare la orice vârstă şi are evoluţie cronicăPoate fi:• primitiv (congenital) - apare după naştere în cazul în care

procesul vaginal nu se închide. Nu are indicatie chirurgicală sub vârsta de 2 ani.

• idiopatic (dobândit) -poate apare după un traumatism, tumoră testiculară, infecţie, dar în general este idiopatic.

Simptomatologie

Bolnavul se prezintă pentru creşterea în volum a unui hemiscrot, care devine dureros. Se prezintă ca o tumoră intrascrotală, elastică, de dimensiuni diferite (uneori gigante) Existenţa acestuia face imposibilă decelarea prin palpare a elementelor intrascrotale. Funiculul spermatic apare de aspect normal şi se palpează deasupra formaţiunii scrotale.

Page 8: patologie testiculara.pptx

Diagnostic diferenţial

Se face cu:• herniile inghinoscrotale (se reduce prin taxis) • tumorile benigne şi maligne • afecţiunile inflamatorii testiculareEcografia scrotală va determina prezenţa unei formaţiuni lichidiene (transsonice)

TratamentHidrocelele asimptomatice, cu lichid puţin, vor fi supravegheate clinic şi ecografic, fără a fi tratate.Pentru hidrocelele simptomatice, de dimensiuni mari tratamentul este chirurgical și are ca scop desfiinţarea cavităţii vaginale prin diverse procedee:• rezecţia vaginalei cu desfiinţarea cavităţii (Jaboulay) singura metodă

curativă acceptată• eversia vaginalei (procedeul Winkelmann): lasă pe loc vaginala afectată, cu

posibilitatea apariţiei recidivei.• plicaturarea vaginalei (procedeul Lord): este posibilă apariţia recidivei, însă

incidenţa hematomului postoperator este mai scăzută.• puncţia scrotală evacuatorie: nu este recomandată datorită riscului de infecţie şi

recidivă.

Page 9: patologie testiculara.pptx

Hematocelul

Prezenţa de sânge în vaginala testiculară este secundară unei afecţiuni hemoragice testiculare sau este complicaţia traumatică sau chirurgicală a unui hidrocel primitiv.

Clinic - tumefacţie de dimensiuni relative, nu foarte mare, însoţită de durere locală

Tratament - chirurgical - procedeul de elecţie constă în evacuarea cheagurilor şi hemostază, cu rezecţia vaginalei după evacuarea cheagurilor

Chilocelul

Reprezintă o complicaţie determinată de blocarea limfaticelor funiculului scrotal

Clinic - colecţii lichidiene asemănătoare hidrocelului, de natură limfatică, confirmat la examenul clinic având aspect lăptos.

Tratament - chirurgical

Hematocelul și Chilocelul

Page 10: patologie testiculara.pptx

Reprezintă dilataţia ortostatică a venelor din plexul pampiniform, secundară refluxului venos renospermatic. Varicocelul clinic se găseşte pe partea stângă în 70-100% din cazuri

Etiopatogenie

Varicocelul poate îmbrăca două forme clinice:

1. varicocelul primitiv -frecvent la tânăr, mai ales între 15 şi 35 de ani, predominant localizat pe partea stângă datorită conformației anatomice.

2. varicocelul simptomatic - se poate întâlni în ambele părţi, dreapta sau stânga, fiind datorat unui obstacol pe întoarcerea venoasă.

VARICOCELUL

Page 11: patologie testiculara.pptx

Mecanisme patogenice de formare:

• obstrucţia parţială a venei renale stângi• obstacol care se găseşte distal în locul în care vena iliacă comună

stângă este comprimată de artera iliacă comună ceea ce determină flux sangvin retrograd prin venele deferenţiale şi spermatice externe către plexul pampiniform.

Simptomatologie: Varicocelul, clinic, este în mod obişnuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui examen general de rutină, dar poate da senzaţia de greutate scrotală în stadiile mai avansate.La inspecţie - apare ca o tumefacţie varicoasă a cordonului, neregulată, indoloră, mobilă, moaleLa palpare - tumefacţia se poate accentua prin manevre de tipul tusei şi o presiune lejeră este suficientă pentru a goli venele dilatate.

În decubit dorsal, venele dilatate se golesc, tumefacţia dispare, dar va reapare în ortostatism.

Page 12: patologie testiculara.pptx

Diagnostic diferenţial

hidrocel chist de cordon sau chist epididimar tumori testiculare lipom de cordon hernii inghino-scrotale proces neoplazic retroperitoneal (în cazul apariţiei recente a unui varicocel la un

bărbat adult )

Complicaţii

tulburări de fertilitate existenţa de perturbări ale spermatogenezei alterări ale caracteristicilor spermei (oligoastenospermie) - cu ameliorarea calităţii

spermei după cura chirurgicală. afectări testiculare (evidenţiate microscopic)

Page 13: patologie testiculara.pptx

Tratament

Este chirurgical, și are drept scop supresia refluxului venos renospermatic

Chirurgie deschisă - se practică astfel ligatura venei spermatice interne ipsilaterale, printr-o incizie inghinală

Laparoscopia - constă în aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile urmată de rezecţia trunchiului spermatic

Sclerozarea venelor varicoase - se realizează prin cateterizarea retrogradă a venei spermatice şi injectare de tromboxan sau glucoză hipertonică 70-75%

Embolizarea selectivă transvenoasă - embolizarea trunchiului spermatic în sens retrograd

Page 14: patologie testiculara.pptx

afecţiune benignă evoluţie lentă şi fără complicaţii

Clinic Formatiune testiculară • rotundă, ovalară, cu perete neted, mărime variabilă, consistenţă elastică• se manifestă uneori prin dureri persistente cu iradiere inghinală şi rareori ca

torsiune a funiculului spermatic• se individualizează prin palpare

Aspectul transonic la ecografie stabileşte cu mare probabilitate diagnosticul

Tratament

Excizia chirurgicală a chistului (spermatocelectomia)Epididimectomia totală se recomandă în distrofia polichistică

CHISTUL EPIDIDIMAR

Page 15: patologie testiculara.pptx

PATOLOGIA INFLAMATORIE A SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL

GANGRENA FOURNIER CELULITA SCROTALĂ ABCESELE PERETELUI SCROTAL EPIDIDIMITA (ACUTĂ, CRONICĂ) ORHITA (ACUTĂ, CRONICĂ) ABCESELE PERETELUI SCROTAL

Page 16: patologie testiculara.pptx

GANGRENA FOURNIER

Reprezintă necroza gangrenoasă a regiunii scrotale Afectiune foarte gravă care determină o mortalitate importantă

Afecţiunea este mai frecvent întâlnită la pacienţii taraţi (diabet, malignităţi, SIDA, alcoolism, malnutriţie etc.)30-60% din pacienţii ce dezvoltă această afecţiune sunt diabetici.

Germenul cel mai des întâlnit în etiologia sa a fost Streptococul hemolytic ,fiind însă izolaţi şi E. coli, Stafilococul auriu, Proteus, Pseudomonas aeruginosa şi Enterobacter.

Punctul de plecare :

• o infecţie loco-regională peniană, perineală sau chiar retroperitoneală care prin traumatism direct penoscrotal, prin propagare din uretră sau prin extensie de-a lungul fasciilor profunde, interesează dermul penian şi scrotal, unde provoacă leziunea de necroză.

Page 17: patologie testiculara.pptx

Tablou clinic

Debutul este brusc, în aparentă stare de sănătateEvoluează în trei etape distincte:

• faza de invazie (I) - durează 2 zile, este marcată la nivel local de apariţia edemului şi eritemului la nivelul burselor scrotale şi a penisului (durerea nu este marcată). pacientul acuză greaţă, vărsături, stare generală alterată, febră (39-400C), frison

• faza de necroză (II) - este faza ce caracterizează afecţiunea - se observă apariţia unor plăci negricioase de necroză cutanată la nivelul burselor şi penisului (necroza fetidă trebuie excizată) - starea generală este profund alterată, există un sindrom infecţios grav, durerea este marcată iar pacientul poate fi şocat

• faza de restaurare (III) - de retractare prin cicatrizarea - apare dacă pacientul a supravieţuit - după aproximativ 30 de zile se formează un neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai reduse, ce acoperă testiculele normale

Page 18: patologie testiculara.pptx

Diagnosticul clinic • debutul brusc cu gangrenă rapid instalată• gangrenă limitată penoscrotal, dar cu tendinţă la extensie hipogastrică unde poate

produce fasciită necrozată în peretele abdominal.

Diagnosticul diferenţial

• epididimită acută• erizipelul• torsiunea testiculară (în etapa clinică iniţială manifestată cu febră, dureri, edem

penoscrotal)

Evoluție

• Netratată evoluază spre exitus prin endotoxemie• Insuficienţa renală acută, bronhopneumonia, sindroamele hemoragice• Hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale corpilor cavernoşi

Page 19: patologie testiculara.pptx

Tratament

• Reprezintă o urgenţă chirurgicală !

• Gestul terapeutic de cea mai mare importanţă constă în incizia, debridarea largă şi excizia ţesuturilor devitalizate până la nivelul fasciei în profunzime şi la ţesut sănătos în lărgime

• Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea medicală complexă cu corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice şi susţinere cardio-vasculară

• Antibioticele vor fi cu spectru larg, eficace pentru flora Gram-pozitivă şi Gram-negativă dar şi pe germenii anaerobi cu, cale de administrare intravenoasă.

• Derivaţia urinară este obligatorie!

• Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex începând cu debridarea chirurgicală şi de reanimarea pentru restabilirea homeostaziei, corectarea insuficienţelor funcţionale instalate şi prevenirea celor secvenţiale.  

Page 20: patologie testiculara.pptx

CELULITA SCROTALĂ

Determină durere locală însoţită de creşterea în volum a scrotuluiGermenii mai frecvent implicaţi în apariţia celulitei sunt stafilococii şi streptocociiManifestările sistemice cuprind:• febră• frisoane • alterarea stării generaleLa examenul local:• turgescenţa tegumentului scrotal• căldură locală • sensibilitate marcată• pot fi prezente arii de fluctuenţă sau secreţii purulente

Tratamentul

• antibiotarapie cu spectru larg şi medicaţie simptomatică• tratarea afecţiunilor favorizante (diabet, malignităţi, obezitatea)• pot fi necesare debridări chirurgicale în cazurile grave

Page 21: patologie testiculara.pptx

ABCESELE PERETELUI SCROTAL

Pot fi primare sau secundare.

Abcesul primar al peretelui scrotal apare în puţine cazuri - este secundar unor infecţii cu germeni piogeni a foliculilor piloşi, glandelor sudoripare sau escoriaţii ale pielii.

Abcesele secundare - sunt mai frecvente Cel mai frecvent întâlniţi sunt germenii gram-negativi. Cauze: - extensia unui flegmon periuretral, a unui abces perianal sau unei epididimite supurate. Local apar semnele infecţiei:• înroşirea pielii scrotului• edem • fluctuenţă

Tratamentul abceselor constă în incizie şi drenaj, însoţite de antibioterapie corespunzătoare.

Page 22: patologie testiculara.pptx

EPIDIDIMITA ACUTĂ

• Infecţie a epididimului ce poate apărea la orice vârstă• Prezintă o frecvenţă mai mare în perioada de activitate sexuală,

fiind cauzată fracvent de boli cu transmitere sexuală

Etiologie

• germeni transmişi pe cale sexuală de tipul chlamydiei şi gonococului.

• germeni netransmişi pe cale sexuală de tipul E. coli, stafilococi, Proteus, Pseudomonas.

Calea de producere a infecției este retrogradă, ascendentă, pornind de la o infecţie a tractului urinar inferior.Germenii ajung, prin canalul deferent, la polul inferior al epididimului, de aici infecția se extinde afectând epididimul în totalitate

canalul deferent epididim

Page 23: patologie testiculara.pptx

Diagnostic clinic

• Debutul brusc cu febră, frisoane, alterarea stării generale• La examenul clinic se pot constata următoarele: -cordonul spermatic îngroşat, dureros -bursa scrotală edemaţiată, voluminoasă. -testiculul este coafat de un epididim voluminos, îngroşat, foarte dureros.

Diagnostic diferenţial

• torsiunea cordonului spermatic - în caz de epididimită, la ridicarea testiculului, durerea se ameliorează; în caz de torsiune de cordon, la ridicarea testiculului durerea se accentuează.

• cancerul testicular – durerea este moderată, se efectuază ecografie abdominală şi se pot doza markerii tumorali, pentru un diagnostic sigur

Page 24: patologie testiculara.pptx

Evoluție

• Evoluţia este favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele inflamaţiei acute dispărând în 7-14 zile

• Cronicizarea afecţiunii este marcată de episoade acute, care alternează cu episoade de acalmie.

Complicații

Abcedarea - ce va evolua spontan către fistulizare dacă abcesul nu se evacuează chirurgical.

Tratament

• Tratament antibiotic, în funcție de rezultatul antibiogramei• Se recomandă repaos la pat, purtarea unui suspensor care să ridice testiculul şi

regim alimentar. • În caz de abcedare cu fistulizare, se impune drenaj chirurgical. 

Page 25: patologie testiculara.pptx

EPIDIDIMITA CRONICĂ

• Reprezintă forma clinică lent şi prelungit evolutivă a unei epididimite acute severe• Se deosebeşte de procesul acut prin faptul că leziunile sunt ireversibile. • Evoluţia se poate întinde în câteva luni şi câţiva ani, sfârşind prin distrugereea

scleroatrofică a complexului epididim-testicul sau prin abcedare, ulcerare, evacuare şi fistulizare

Clinic

• Simptomatologia este ştearsă• Clinic se manifestă prin apariția unei zone dureroase şi a unei formaţiuni palpabile

în scrot. • Durerea iradiază de-a lungul funiculului spermatic.

Page 26: patologie testiculara.pptx

Diagnosticul diferenţial

• Chistul de epididim • Cancerul primitiv epididimar • Epididimita bacilară • Cancerul testicular în formele avansate local

Tratament

• În formele bilaterale obstrucţia canaliculară antrenează azoospermie şi sterilitate.• Epididimita cronică este dificil de tratat• Iniţial trebuie încercată identificarea germenilor şi eradicarea infecţiei printr-o

antibioterapie bine condusă• Epididimectomia totală cu conservarea testiculului mai ales la bolnavii tineri

Page 27: patologie testiculara.pptx

ORHITA ACUTĂ

Reprezintă infecţia şi inflamaţia testicululuiCăi de apariție:

• propagarea unei infecţii situate la distanţă ( cel mai frecvent)• prin contiguitate (de la o epididimită acută)

Tablou clinic

• Tabloul clinic este zgomotos• Debutul este brutal, cu alterarea marcată a stării generale, febră

şi frisoane.• Local - dureri violente la nivelul hemiscrotului afectat - mărirea testiculului - înroşirea tegumentului scrotal.

Atingerea este frecvent bilaterală, simultan sau la distanţă.

Page 28: patologie testiculara.pptx

Diagnostic diferenţial

• epididimita acută cu reacţie orhitică• torsiunea de cordon spermatic• cancerul testicular Cu orhitele acute specifice• orhita urliană – în antecedentele foarte apropiate se găseşte oreionul• orhitele cu origine bacteriană – întâlnite rar datorită terapiei

antibiotice eficiente.

Tratament

• antibioterapie cu spectru larg+antiinflamatorii nesteroidiene+ medicaţie simptomatică (antialgice, antipiretice)

• Intervenție chirurgicală de, drenaj scrotal în caz de abcedare uneori fiind necesară orhidectomia.

Page 29: patologie testiculara.pptx

ORHITA CRONICĂ

• este asimptomatică şi descoperită întâmplător

Clinic

• La palparea burselor se va găsi un testicul anormal, neregulat, cu zone indurate

Diagnostic diferențial

• cancer testicular - examenul care va putea afirma cu certitudine caracterul benign sau malign al leziunii este cel histopatologic

• orhita xantogranulomatoasă (debutul este acut, ulterior evoluţia fiind fără simptome marcate, cu creşterea lentă a testiculului)