Makassar, 13 April 2012

Laporan tutorial

MODUL I

BERAT BADAN MENURUN

SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK

OLEH :

Kelompok VA

Dokter Pembimbing: dr. A. Yusriani Mangarengi

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2011

Fitri Indah 110 210 0069 Nur Afifah Thamrin 110 210 0138 Cok ErlyMerlin 110 210 0152

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya

sehingga laporan hasil tutorial kelompok 5A ini dapat terselesaikan dengan baik.

Dan tak lupa kami kirimkan salam dan salawat kepada nabi junjungan kita yakni

Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam yang penuh

kebodohan ke alam yang penuh kecerdasan.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada setiap pihak yang telah

membantu dalam pembuatan laporan ini dan yang telah banyak membantu selama

proses PBL berlangsung. Dan kami juga mengucapkan permohonan maaf kepada

setiap pihak jika ada kesalaahan baik disengaja maupun tidak disengaja.

Semoga laporan hasil tutorial ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang

telah membaca laporan ini dan khususnya bagi tim penyusun sendiri. Diharapkan

setelah membaca laporan ini dapat memperluas pengetahuan pembaca mengenai

sistem Endokrin dan Metabolik.

Makassar, 05 April 2012

Penyusun

Kelompok VA

PENDAHULUAN

Modul I

Skenario 1

Seorang laki-laki umur 53 tahun, datang ke seorang dokter dengan berat badan

menurun yang dialami sejak 7 bulan terakhir. Ia juga mengeluh akhir-akhir ini

selalu merasa lemas, lelah, dan selalu mengantuk. Setahun yang lalu ia diagnosis

menderita hipertensi pada saat menjalani pemeriksaan rutin untuk persiapan

operasi batu kandung empedu.

Kalimat kunci :

Laki-laki umur 53 tahun

Berat badan menurun sejak 7 bulan terakhir

Akhir-akhir ini selalu merasa lemas, lelah, dan mengantuk

Setahun yang lalu diagnosis hipertensi saat menjalani pemeriksaan rutin

untuk persiapan operasi batu kandung empedu.

Kata Sulit :

Hipertensi : Keadaan dimana tekanan darah seseorang diatas dari normal.

Pertanyaan :

1. Jelaskan organ endokrin yang berhubungan dengan skenario diatas

2. Hormon-hormon apa saja yang berhubungan dengan skenario diatas!

3. Jelaskan patomekanisme dari gejala-gejala pada skenario!

4. Apa differensial diagnosis dari skenario diatas? (etiologi, epidemologi,

gejala klinis, langkah-langkah diagnosis,dan penetalaksanaannya )

5. Pencegahan secara umum!

PEMBAHASAN

1. A. Organ Endokrin Tiroid

Anatomi

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada

akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara

branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum,

yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi ke bawah

yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai

duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada

umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa

keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan

tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian,

kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid

yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi

tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal.

Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa

ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel

di ismus tiroid. Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar

tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang

memproduksi kalsitonin.

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang

dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa

menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan

menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang

merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilahyang digunakan di klinik untuk

menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid

atau tidak. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4

cm, lebar 1,5-2 cm, dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh

berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-

20 gram. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A. Tiroidea superior

berasal dari A. Carotis komunis atau A. Carotis externa, A. Tiroidea inferior dari

A. Subclavia, dan A. Tiroidima berasal dari A. Brachiosephalic salah satu cabang

arkus aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler

limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang

menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral, dan inferior.

Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit. Dalam

keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop

terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.

Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar

paratiroid menempel di belakang lobus superior tiorid dan sepasang lagi di lobus

medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea

dibelakang tiroid.

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan

pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat

berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brachiosephalic dan

sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini

penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

Histologi

Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam

berbagai ukuran antara 50-500 mm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel

tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya

menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok-kelompok

sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat darah dari

end artery. Folikel mengandung bahan yang jika diwarnai dengan hematoksilin-

eosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan dikelilingi selapis epitel

koloid. Ternyata tiap folikel merupakan kumpulan klon sel tersendiri. Sel ini

berbentuk kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih apabila dalam

keadaan tidak terangsang/istirahat. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang

disekresikan ke dalam lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660kDa,

dibuat di retikulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi secara sempurna di

aparat golgi. Protein lain yang amat penting disini ialah tiroperoksidase (TPO).

Enzim ini berukuran dengan 103kDa yang 44%-nya berhomologi dengan

mieloperoksidase. Baik TPO maupun Tg bersifat antigenik seperti halnya pada

penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit.

Biosintesis hormon T4 dan T3 terjadi di dalam tiroglobulin pada batas antara

apeks sel koloid. Di sana terlihat tonjol-tonjol mikrovili folikel ke lumen dan

tonjol ini terlibat juga dalam proses endositosis tiroglobulin. Hormon utama yaitu

tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari

molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan

tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus.

Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon

tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan.

Yodium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum,

garam beryodium dan sebagainya. Faktor kandungan yodium dalam lahan

setempat sangat penting, khususnya bagi daerah terpencil di mana penduduknya

hanya khusus makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya

mempunyai kandungan yodium rendah.

Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga

½ ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95%

yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04-

0,57%) dan jaringan. Dalam keadaan keseimbangan (homeostasis) masukan

yodium sehari dapat diperkirakan dengan mengukur jumlah yodium yang

dikeluarkan dalam air kemihper hari.

Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid berasal dari

sel parafolikular (sel C). Hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium

dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal

hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi

adanya carcinoma medullare thyroid.

Biokimia

Hormon tiroid sangat istimewa karena mengandung 59 – 65 % elemen

yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang

ada di triglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian

mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam

beberapa tahap, sebagian besar di stimulir oleh TSH, yaitu :

1. Tahap trapping

2. Tahap oksidasi

3. Tahap coupling

4. Tahap penimbunanan atau storage

5. Tahap deiyodinasi

6. Tahap proteolisis

7. Tahap pengeluaran hormone dari kelenjar tiroid

Yodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di

membrane plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide

symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya

energi. Membutuhkan 02 yang di dapat dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH

sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih

tinggi disbanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya

yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan

perkolarat (ClO-4) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat

menghambat pompa yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : TCO4,

SeCN3NO2, Br. Baik TcO4 maupun preklorat secara klinis dapat digunakan dalam

memblok uptake yodida dengan cara inhibisis kompettitif pada pompa yodium.

Meskipun kalah kuat, tetapi nitrit (NO3) dan Br juga dapat menghambat, asal

kadarnya cukup timggi. Berdasarkan hal ini maka ‘perchlorate discharge test’

dilakukan untuk mendiagnosis adanya defek proses yodinasi yang bersifat

congenital. Pretechenetat juga mampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik

Pretechenetat radioaktif dapat digunakan umtuk memindai kelenjar tiroid.

Triglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di reticulum endoplasmic

tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di apparatus golgi. Hanya molekul Tg

tertentu (folded molecul ) mencapai membrane apikal, dimana peristiwa

selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain yang berperan dalam

Tiroperoksidase (TPO). Proses ini di apeks melibtakan iodide, Tg, TPO dan

hydrogen peroksida (H202). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium \, NADPH

dan NADPH oksidase. Yodida di oksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya

menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptide Tg, membentuk 3-

monoidotirosin (MIT) atau 3,5-diidotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT

(masih berada dan merupakan Tg) menggabung menjadi T4 dengan cara

mengganbungkn grup diiodfenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan

perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dan donor

MIT dengan reseptor DIT.

Sesudah pembentukan hormone selesai, Tg disimpan dalam ekstrasel

yaitu di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3

dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen

sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan

hormone maupun yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.

Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknys vesikel endositotik di

ujung vili.(atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh

enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase

katepsin C, B dan L dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya ialah dilepaskan

T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT

(yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodonasi oleh yodotirosin

deyodinase, dan iodinnya masuk kembali kesimpanan yodium intratiroid sebagai

upaya untuk konvervasi yodium.

Proses katalisasi yodinasi triglobulin ini terjadi secara maksimal pada

triglobulin yang belum diyodinasi sama sekali dan mengurang pada yang telah

diyodinasi. Proses yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat : tiourea, propel-

tiourasil (PTO), metiltiourasil (MTU), yang semuanya mengandung grup N C SH.

Dengan demikian obat ini amat berguna untuk menghambat pekerjaan kelenjar

yang hiperaktif da digunakan di klinik.

Kelnjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta

mengkonsentrasikan yodida dari sirkulasi. Kemampuan ini dipunyai juga oleh sel-

sel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskupun tidak satupun

mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon tiroid. Demikian pula

NIS di sel payudara. Sifat ini sekarang sedang diteliti bagaiamana meningkatkan

ekspresi NIS sehingga yodium tadi aktif dapat masuk ke sel kanker payudara

dalam rangka pengobatannya.

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya di sel belum

diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati

membrane basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh pembawanya

dalam sistem sirkulasi. Produksi sehari T4 kira-kira 80 – 100 mg sedangkan T3

26-39 mg. akhir-akhir ini dibuktikan bahwa 30-40 % T3 endogen berasal dari

konversi ekstratiroid T4 menjadi T3.

Transportasi Hormon

Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding

protein). Hanya 0.35 % T4 total dam 0, 25 % T3 total berada dalam keadaan

bebas. Ikatan T3 denga protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan T4,

tetapi karena efek hormonnya lebih kuat dan turnovernya lebih cepat, maka T3 ini

sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini makin melemah berturut turut

TBG, TBPA, serum albumin. Dalam keadaan normal, kadar yodotironin total

menggambarkan kadar hormin bebas, namum pada keadaan tertentu jumlah

protein binding dapat berubah. Meninggi pada neonates. Penggunaan estrogen

termasuk kontrasepsi oral, penyakit kronik dan akut, naiknya sintesis di hati

karena pemakaian kortikosteroid, dan menurun pada penyakit ginjal danbhati

kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolic, sindrom nefrotik, dan dalam

keadaan sakit berat. Penggunaan obat tertentu misalnya salsilat, hidantoin, dan

obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar hormone total

menurun karena obat tersebut mengikat protein secara kompetitif, akibatnya kadar

hormone bebas mengikat.

Metabolisme T3 dan T4

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam, sebagian

T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses meonodeyodinasi menjadi T3.

Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi) ini ialah

jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk

juga rT3 yang secara metabolik tidak aktif. Agaknya deyodinasi T4 menjadi rT3

digunakan untuk metabolism di tingkat seluler. Karena hormon aktif ialah T3

bukan T4 maka harus terjadi konversi menjadi T3 dahulu supaya mampu berfungsi

dengan baik. Dengan adanya deiodinases, hormone aktif dapat dipergunakan

guna mendukung kebutuhan manusia. Dikenal 3 macam deyodinase utama : DI,

DII, dan DIII masing-masing dengan fungsi khusus. Deyodinasi tipe 1 : konversi

T4 a T3 di perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II

mengubah T4 a T3 secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan

mekanisme ini penting untuk mempertahankan T3 lokal. Deyodinasi tipe III :

mengubah T4 menjadi rT3 dan T3a T2, khusunya di plasenta dan dimaskud

mengurangi masuknya hormone berlebihan dari ibu ke fetus.

Keadaan dimana T3 dan T4 berkurang terjadi pada : kehidupan fetakl,

restriksim kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defesiensi selenium dan

perngaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanol, amiodrin,

beberapa bahan kontras seperti asam yupanoat, natrium ipodas.

Fisiologi

MEKANISME KERJA HORMON TIROID DI TINGKAT SEL

Panel A. Fase inaktif : ikatan TR dimer pada TRE bersama co-reseptor

menghambat transkripsi gen. Panel B. fase aktif hormon bebas masuk ke sel

dengan sistim transfer khusus. Di sel terjadi konversi T4A T3 oleh 5-deyodinasi

dan T3 bergerak ke arah inti dan berikatan dengan TR LBD dari monomer TR.

Ikatan ini menyebabkan lepasnya TR homodimer dan heterodimerisasi dengan

RXR pada TRE dan dilepasnya co-reseptor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan co-

aktivator. Dengan adanya kompleks TR koaktifator ini terjadi transkripsi gen yang

menyebabkan sisntesis protein khas sel tersebut.

EFEK METABOLIK HORMON TIROID

Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua

proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau

hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain

seperti tersebut di bawah ini:

1. Termoregulasi (jelas pada miksidema atau koma miksidema dengan

temperatur sub-optimal) dan kalorigenik.

2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi

dalam dosis besar bersifat katabolik.

3. Metabolisme karbohidrat bersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot

menipis dan degradasi insulin meningkat.

4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses

degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat,

sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada

hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

5. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit

kekuningan.

6. Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi

diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme.

EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya

menghasilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi

otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena

reseptor beta adrenergik yang bertambah tetapi ada juga efek yang nongenomik

misalnya menignkatnya transpor asam amino dan glukosa, menurunnya enzim

tipe-2 5’-deyodinasi di hipofisis.

Pertumbuhan fetus. Sebelum mi 11 tiroid fetus belum bekerja, juga TSHnya.

Dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta hormon tiroid bebas yang masuk

fetus amat sedikit karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial,

tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya bayi kreatin (retardasi

mental dan cebol).

Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. Kedua

peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat Na+K+ATPase di semua jaringan

kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid

menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida

meningkat.

Efek kardiovaskular. T3 menstimulasi a). Transkripsi miosin hc-β dan

menghambat miosin hc-β, akibatnya kontraksi otot miokard menguat. b).

Transkripsi Ca2+ATPase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik.

c). Mengubah konsentrasi protein G, reseptor adrenergik, sehingga akhirnya

hormon tiroid ini punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai

naiknya curah jantung dan takikardia.

Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik beta miokard, otot

skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor

adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada

hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme.

Efek hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme menyebabkan

eritropoiesis dan produksi eritropoetin meningkat. Volume darah tetap namun red

cell turn over meningkat.

Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat, kadang ada

diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. Hal ini

dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang.

Efek pada skelet. Turn over tulang meningkat resorbsi tulang lebih terpengaruh

dari pada pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia.

Dalam keadaan berat maupun menghasilkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan

penanda hidroksiprolin dan cross-link piridium.

Efek neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati

disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi serta

relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia).

Efek endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-over

banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh: waktu parah kortisol adalah

100 menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit pada hipertiroidisme

dan 150 menit pada hipotiroidisme. Untuk ini perlu diingat bahwa hipertiroidisme

dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking kelainan adrenal.

PENGATURAN FAAL KELANJAR TIROID

Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid, yaitu oleh: a. autoregulasi, b. TSH, c. TRH.

Autoregulasi

Seperti yang disebutkan diatas, hal ini lewat terbentuknya yodolipid pad

pemberian yodium banyak dan akut, dikenal sebagai efek wolff-chaikoff. Efek ini

bersifat self limiting. Dalam beberapa keadaan mekanisme escape ini, dapat gagal

dan terjadi hipotiroidisme.

TSH

TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Banyak homologi

dengan LH dan FSH ketiganya terdiri dari subunit α- dan β dan ketiganya

mempunyai subunit α- yang sama, namun berbeda subunit β-. Efek pada tiroid

akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH di membrane folikel. Sinyal

selanjutnya terjadi lewat protein G dari sini lah terjadi perangsangan protein

kinase A oleh CAMP untuk ekskresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti

pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO, serta factor trankripsi TTF1,

TTF2, dan PAX8. Efek klinisnya terlihat sebagai pertumbuhan morfologi sel,

naiknya produksi hormon, dan peningkatan metabolisme.

T3 intratirotrop mengendalikan sintesis dan keluarnya, (mekanisme umpan

balik) sedang TRH mengontrol glikosilasi, aktivasi dan keluarnya TSH. Beberapa

obat bersifat menghambat sekresi TSH: somatostatin, glukokortikoid, dopamine,

algonis dopamine (misalnya bromokriptin), juga berbagai penyakit kronik dan

akut.

Pada morbus Graves, salah satu penyakit autoimun, TSHr ditempati dan

dirangsang oleh imunoglonulin, antibody-anti-TSH (TSAb=Tiroid Stimulating

Antibody, TSI=Tiroid Stimulating Imonuglobulin) yang secara fungsional tidak

dapat dibedakan oleh TSHr dengan TSh endogen. Rentetan peristiwa selanjutnya

juga tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat TSH endogen.

TRH (Thyrotrophin Releasing Hormon)

Hormone ini 1 tripeptida, dapat disintesis neuron yang corpusnya berada

di nucleus paraventrikularis hypothalamus (PVN). TRH ini melewati median

eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat system hipotalamohipofseal

ke sel tirotrop hipofisis akibatnya TSH meningkat. Meskipun tidak ikut

menstimulasi keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH menstimulasi

keluarnya prolaktin, kadang FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya

kelenjar tiroid mengalami hyperplasia dan hiperfungsi.

Sekresi hormone hipotalamus dihambat oleh hormone tiroid (mekanisme

umpan balik), TSH, dopamine, hormone kortex adrenal, dan somatostatin, serta

stress dan sakit berat.

Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik ini banyak member

informasi klinis. Sebagai contoh naiknya TSH serum sering menggambarkan

produksi hormone tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai, sebaliknya

respon yang rata TSH terhadap stimulasi TRH eksogen menggambarkan supresi

kronik ditingkat TSH karena kebanyakan hormone dan sering merupakan tanda

dini sebagai hipertiroidisme ringan atau subklinis

B. Pankreas

Anatomi

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dantebal

sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dariatas

sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh duasaluran

ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang

peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecilcaudanya

yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

1. Bagian Pankreas

Pankreas dapat dibagi ke dalam:

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian

cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan

vena mesenterica superior serta dinamakanProcessus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis,merupakan bagian pancreas yang mengecil

danmenghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum

pancreatisterletak di depan pangkal vena portae hepatis dan

tempatdipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis,berjalan ke atas dan kiri, menyilang garistengah. Pada

potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

d. Cauda Pancreatis,berjalan ke depan menuju ligamentumlienorenalis dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienale

2. Hubungan

a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan

mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. 

b. Ke posterior : Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae

hepatisdan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria

mesentericasuperior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis

sinistra, rensinister, dan hilum lienale.

3. Vaskularisasi

a. Arteriae

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis)

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior

cabangA.lienalis 

b. Venae

Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta

4. Aliran limfatik 

Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi

kelenjar.Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe

coeliaci danmesenterica superiores.

5. Inervasi

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca)

dan parasimpatis (vagus).

6. Ductus Pancreaticus

a. ductus Pancreaticus Mayor  (Wirsungi)

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke

caput,menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara

ke parsdesendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan

ductuscholedochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang

muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. 

b. ductus Pancreaticus Minor  (Santorini)

c. Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan

kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus

pancreaticus pada papilla duodeni minor.

d. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara

kedalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda).

Ampullaini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum,

yaitu papilladuodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara

ampulla. (Richard S.Snell, 2000)

Histologi

Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi

tersebut dilakukan oleh sel sel yang berbeda.

1. Bagian eksokrin

Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan

merupakan tubuloasinosa kompleks. As inus berbentuk tubular, dikelilingi

lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi

lumensempit. Tidak terdapat sel mioepitel.Diantara asini, terdapat jaringan ikat

halus mengandung pembuluh darah,pembuluh limfe,saraf dan saluran keluar.

2. Bagian Endokrin

Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di

seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel

pucatdengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan

berdiameter 20sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih

banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam,

2009).Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin

disekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.(Anonymous, 2009).Sel-sel ini

membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.(John Gibson,1981)

Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau.Masing-

masing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhansmengalir ke vena

hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada

sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)

Dengan pewarnaan khusus,sel-sel pulau langerhans terdiri dari empat macam:

a. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi

pulau,mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas

intikadang tidak teratur.

b. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan

selterbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak

di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung

kristaloidromboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar

dan banyak

c. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian

manasaja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandunggelembung

sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogeny

d. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel

F berasal dari tonjolan pankreas ventral.(Anonymous, 2009)

Biokimia

Pankreas menghasilkan berbagai macam enzim dan hormon,pada dasarnya

enzim berfungsi untuk mencerna kimus yang masuk ke dalam deudenum dan

hormon berfungsi untuk menghasilkan bikarbonat untuk proteksi

deudenum.hormon yang dimaksud bukianlah yang dikenal secara umum seperti

insulin,glukagon,somatostatin dll.enzim yang dimaksud adalah;

a. alfa amilse berfungsi untuk mencerna disakarida yang sebelumnya telah

dikatabolisme di cavum oris

b. tripsin berfungsi untuk mengkatabolisme gugus asam amino aromatik.

c. kimo tripsin berfungsi untuk katabolisme gugus amino non aromatik.

d. elastase berfungsi untuk mengkatabolisme gugus aromatik dan non

aromatik.

e. karbonat anhidrase

f. lipase berfungsi untuk mengkatabolisme lipid

Pada dasarya pankreas memproduksi enzim dalam bentuk

inaktif(zimogen)yang akan aktif jika memperoleh rangsangan yang sesuai dan

hormon yang berfungsi untuk melindungi dinding mukosa deudenum adalah

pankreozim.

Fisiologi

1. Eksokrin

Getah pankreas mengandung enzim - e n z im untuk pencernaan ketiga jenis

makanan utama : protein, karbohidrat ,dan lemak. Ia juga mengandun

ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam

menetral kan kimus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.

Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,

ribonuklease, deoksiribonuklease; tiga enzim pertama memecahkan keseluruhan

dan secara parsial protein yang di cernakan,sedangkan neklease memecahkan

kedua jenis asam nukleat:asam ribonukleat dan deoksinukleat.

Enzim pencernaan unt uk karbohidrat adalah amilase pankreas,yang

menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa

untuk membentuk karbohidrat , sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan

lemak adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol,

a sam lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester

kolesterol.

Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada

dalam bentuk tidak aktif;tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksi peptidase,

yang semuanya secara enzim tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah

mereka disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim

yang dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketika kimus

mengadakan kontak dengan mukosa.tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin

yang telah dibentuk.kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi

kimotripsin,dan prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama.

Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan

sampai mereka disekresi ke dalam usus halus,karena tripsin dan enzim-enzim lain

akan mencernakan pankreas sendiri.sel-sel yang sama,yang mensekresi enzim-

enzim proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin

inhibitor.zat ini disimpan didalam sitoplasma sel-sel kelenjar sekitar granula-

granula enzim,dan mencegahpengaktifan tripsin didalam sel sekretoris dan dalam

asisnus dan duktus pankreas.

Pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat,sejumlah besar sekret

pankreas tertimbundalam daerah dalam daerah yang rusak dari pankreas.dalam

keadaan ini efek tripsin inhibitor kadang kadang kewalahan,dan dalam keadaan ini

sekret pankreas dengan cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh

pankreas dalam beberapa jam,menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis

akut.hal ini sering menimbulkan kematian karena sering diikuti syok,dan bila

tidak mematikan dapat mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup.

Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus

kelenjar  pankreas. Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion

bikarbonat,terutama disekresi oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang

terletak didepan asinus khusus yang berasal dari duktulus. Bila pankreas

dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah besar ± yaitu air dan

ion bikarbonatdalam jumlah besar ± konsentrasi ion bikarbonat dapat meningkat

sampai 145mEq/liter.

Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice,

cairan jernih yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung

air, beberapa garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium

bikarbonatmemberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga

menghentikan gerak pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang

sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus.

Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim

pencernaankarbohidrat bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan

proteindinamakan tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan

lemak yangutama dalam tubuh orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim

pencernaanasam nukleat dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease.

Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk

inaktifnyaatau pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas.

Hal inimencegah enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pancreas

Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif

dinamakantripsinogen. Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus

oleh suatuenzim yang disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tibadalam

kontak dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase.Kimotripsin

diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya,kimotripsinogen.

Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin.Bentuk inaktifnya

dinamakan prokarboksipeptidase

2. Endokrin

Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil

selepitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau

kecil/kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah:

a. Insulin

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam

aminoyang dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil

dalamkomposisi asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan

ini biasanya tidak cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi

suatuinsulin pada spesies heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan

insulin bersifat antigenic

Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian

dipindahkan ke aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-

granula berlapis membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel

melaluisuatu proses yang melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan

membran sel, mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis.

Insulinkemudian melintasi lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler

yang berpori mencapai aliran darah

Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5

menit.Insulin berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi.

Insulindirusak dalam endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim

utamayang berperan adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel

yangmengalami internalisasi bersama insulin

Efek insulin pada berbagai jaringan:

1. Jaringan adipose

meningkatkan masuknya glukosa

meningkatkan sintesis asam lemak

meningkatkan sintesis gliserol fospat

meningkatkan pengendapan trigliserida

mengaktifkan lipoprotein lipase

menghambat lipase peka hormone

meningkatkan ambilan k+

2. Otot

meningkatkan masuknya glukosa

meningkatkan sintesis glikogen

meningkatkan ambilan asam amino

meningkatkan sintesis protein di ribosom

menurunkan katabolisme protein menurunkan pelepasan asam amino

glukoneogenik

meningkatkan ambilan keton

meningkatkan ambilan k+

3. Hati

menurunkan ketogenesis

meningkatkan sintesis protein

meningkatkan sintesis lemak

menurunkan pengeluaran glukosa akibat penuruna glukoneogenesis

dan peningkatan sintesis glukosa

Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan

untuk menyesuaikan jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat,

tetapi pada penderita diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali

b. Glukagon

Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n

residu asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil

darisel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan

kadar glukosa darah. Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi

dariglikogen dalam hati dari nutrisi-nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol,

danasam laktat, menjadi glukosa (glukoneogenesis). Kemudian hati

mengeluarkanglukosa ke dalam darah, dan kadar gula darah meningkat

Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula

darahmelalui sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai

di bawah normal, sensor-sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau

Langerhansmerangsang sel-sel untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah

meningkat,tidak lama lagi sel-sel akan dirangsang dan produksinya diperlambat

Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-selalfa

mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar guladarah

yang tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yangmengandung

protein bisa meningkatkan kadar asam amino darah jugamenyebabkan

peningkatan sekresi glukagon. Sekresi glukagon dihambat olehGHIH

(somatostatin).

Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati

hatiatau apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon

jugadiinaktifkan oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon di

hancurkan oleh sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin

dan protein-protein lain.

GAMBAR 5.Regulasi Insulin dan Glukagon

c. Somatostatin

Somatostatin dijumpai disel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin

menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan

mungkin bekerja lokal di dalam pula u – pulau pankreas. Penderita tumor pankreas

somatostatin mengalami hiperglikemia dan gejala-g e jala diabetes lain yang

menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami

dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan penurunan sekresi

a sam lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan kontraksi

kandungempedu

Sekresi somatostatin pankreas meningkatkan oleh beberapa rangsangan

yang juga merangsang sekresi insulin,yakni glukosa dan asam amino terutama

arginin dan leusin.sekresi juga ditingkatkan oleh cck.somatostatin dikeluarkan

dari pankreas dan saluran cerna ke dalam darah perifer.

d. Polipeptida pancreas

Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang

dibentuk oleh sel F pulau langerhans.Hormon ini berkaitan erat dengan

polipeptida YY(PYY),yang ditemukan di usus dan mungkin hormon

saluran cerna;dan neuropeptida Y,yang ditemukan di otak dan sistem

saraf otonom.

Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang

mengandung protein, puasa, olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya

menurun olehsomatostatin dan glukosa intravena. Pemberian infus leusin, arginin,

dan alanintidak mempengaruhinya, sehingga efek stimulasi makanan berprotein

mungkindiperantarai secara tidak langsung. Pada manusia, polipeptida

pankreasmemperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini mungkin

memperkecilfluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih

belum di ketahui

2. A. Hormon Insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino yang

dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan

pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai

kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Sintesis insulin dimulai

dalam bentuk preproinsulin (prekursor hormon insulin) pada retikulum

endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami

pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam

gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, dengan

bantuan peptidase, proinsulin diuraikan lagi menjadi insulin dan peptida-C (C-

Peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersama-sama

melalui membran sel. Insulin berperan penting dalam berbagai proses biologis

dalam tubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat Hormon ini berfungsi

dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringan tubuh terutama pada

otot, lemak, dan hepar.

Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan

dengan sejenis reseptor (insulinreceptor substrate) yang terdapat pada membran

sel. Ikatan antara insulindan reseptor akan menghasilkan semacam signal yang

berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan

lemak,dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui,

diantaranya meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glukosa transporter-4) pada

membran sel karena proses translokasi GLUT-4 dari dalm sel diaktivasi oleh

adanya transduksi signal. Regulasi glukosa tidak hanyaditentukan oleh

metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar. Untuk

mendapatkan metabolisme glukosa yang normal diperlukan mekanisme sekresi

insulin disertai aksi insulin yang berlangsung normal.

B. Hormon Tiroid

Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu tiroksin(T4),

mencapai 90 % dari seluruh sekresi kelenjar thyroid dan tri-iodotironin (T3) di

sekresi dalam jumlah kecil. Jika TSH mengikat reseptor sel folikel, maka akan

mengakibatkan terjadinya sintesis dan sekresi tiroglobulin yang mengandung

asam amino tirosin, ke dalam lumen folikel. Iodium yang tertelan bersama

makanan dibawa aliran darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid.

Sel-sel folikuler memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi

molekul unsur iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin

untuk membentuk molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul

diiodotirosin membentuk T4 sedangkan satu molekul monoiodotirosin dan satu

molekul diiodotirosin membentuk T3. Sejumlah besar T3 dan T4 disimpan dalam

bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu. Saat hormon thyroid akan dilepas

di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik memisahkan hormon dari tiroglobulin.

Hormon berdifusi dari lumenfolikel melalui sel-sel folikular dan masuk ke

sirkulasi darh. Sebagian besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung

dengan protein plasma. Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir

semua sel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar

pengeluaran energi terutama dalam bentuk panas. Pertumbuhan dan maturasi

normal tulang gigi, jaringan ikat, dan jaringan saraf bergantung pada hormon-

hormon thyroid. Fungsi thyroid diatur oleh hormon perangsang thyroid (TSH)

hipofisis, di bawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus melalui

sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju

sekresi TRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang bersirkulasi dan laju

metabolik tubuh.

C. Hormon Kortisol

Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus. Aldosteron

merupakan mineralokortikoid terpenting mengatur keseimbangan air dan

elektrolit melalui pengendalian kadar natrium dan kalium dalam darah.Sekresi

aldosteron diatur oleh kadar natrium darah tetapi terutama oleh mekanisme renin-

angiotensin. Glukokortikoid disintesis dalam zonafasikulata. Hormon ini meliputi

kortikosteron, kortisol, dan kortison. Yang terpenting adalah kortisol.

Glukokortikoid mempengaruhi metabolisme glukosa, protein, dan lemak untuk

membentuk cadangan molekul yang siap di metabolisme. Hormon ini

meningkatkan sintesis glukosa dari sumber non karbohidrat (glukoneogenesis).

Simpanan glikogen di hati (glikogenesis) dan penningkatan kadar glukosa

darah.Hormon ini juga meningkatkan penguraian lemak dan protein serta

menghambat ambilan asam amino dan sintesis protein. Hormon ini juga

menstabilisasi membran lisosom untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.

Glukokortikoid adalah melalui kerja ACTH dalam mekanisme umpan balik

negatif. Stimulus utama dari ACTH adalah semua jenis stres fisik atau emosional.

Stres misalnya trauma, infeksi,atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf

ke hipotalamus.Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas kortikotropin

(CRH)yang melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis menuju kelenjar

pituitari anterior, yang melepas ACTH. ACTH bersirkulasi dalam darah meuju

kelenjar adrenal dan mengeluarkan sekresi glukokortikoid.

Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan persediaan asam

amino,lemak, dan glukosa dalam darah untuk membantu memperbaiki kerusakan

yang disebabkan karena stres dan menstabilkan membran lisosom untuk

mencegah kerusakan lebih lanjut. Gonadokortikoid (steroidkelamin) disintesis

pada zona retikularis dalam jumlah yang relatif sedikit, steroid ini berfungsi

terutama sebagai prekursor untuk pengubahan testosteron dan esterogen oleh

jaringan lain.

D. Hormon Pertumbuhan

GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH) adalahsejenis

hormon protein. Hormon ini mengendalikan seluruh sel tubuh yang mampu

memperbesar ukuran dan jumlah disertai efek utama pada pertumbuhan tulang

dan massa otot rangka. GH mempercepat laju sintesis protein pada seluruh sel

tubuh dengan cara meningkatkan pemasukan asam amino melalui membran sel.

GH juga menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh dengan

demikian menambah glukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi

lemak dan pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan

hati(mungkin juga ginjal) memproduksi somatomedin, sekelompok faktor

pertumbuhan dependen-hipofisis yang sangat penting untuk pertumbuhan tulang

dan kartilago.Pengaturan sekresi hormon pertumbuhan terjadi melalui sekresidua

hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan, hormon pelepas hormon

pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui saluran portal

hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior tempatnya menstimulasi sintesis

dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk pelepasan GH melalui stress,

malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkan kadar gula darah seperti puasa dan

olahraga. 2. Inhibisi pelepasan, sekresi GHRH dihambat oleh peningkatan kadar

GH dalam darah melalui mekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon

penghambathormon pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju

hipofisis anterior melalui sistem portal. Hormon ini menghambat sintesis dan

pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi obesitas dan

peningkatan kadar asam lemak darah

E. Hormon Epinefrin

Secara keseluruhan efek hormone epineferin adalah untuk

mempersiapkan tubuh terhadap aktivitas fisik yang merespon

stres,kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan kadar gula. Efek

epinefrinyang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme,

dankomsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui

stimulasiglikogenolisis pada hati dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah

pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi sementara pembululh diotot

rangka dan otot jantung berdilatasi

3. Berat Badan Menurun

a. Pengaruh Hormon Insulin

Hormon isulin berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel.Apabila ada

gangguan pada sekresi dan kerja insulin, misalnya hiposekresi dan resistensi

insulin, maka akan menimbulkan hambatandalam utilisasi glukosa serta

peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia). Hiposekresi insulin

disebabkan oleh rusaknya sel betapankreas sedangkan resistensi insulin

disebabkan tidak adanya atau tidak sensitifnya reseptor insulin yang berada di

permukaan sel. Hiposekresidan resistensi insulin menyebabkan glukosa tidak

masuk ke dalam selsehingga tidak dihasilkan energi. Akibatnya, terjadi

penguraian glikogendalam otot dan pemecahan protein sehingga menyebabkan

penurunan berat badan.

b. Pengaruh Hormon Tiroid

Hormon tiroid berperan dalam metabolisme yang terjadi dalam tubuh.

Kelebihan hormon tiroid menyebabkan peningkatan kecepatanmetabolisme

basal yang terjadi dalam tubuh. Apabila glukosa tidak mampu mencukupi

kebutuhan metabolisme tubuh, maka tubuhmenggunakan glikogen dan protein

sebagai bahan bakar penggantinya.Akibatnya, massa otot menurun dan berat

badan pun menurun.

c. Pengaruh Hormon Kortisol

Salah satu hormon yang mengatur regulasi berat badan adalah kortisol. Apabila

terjadi penurunan kortisol, akan berakibat pada menurunnya metabolisme

dalam tubuh. Penurunan kortisol ini sendiridapat disebabkan oleh destruksi

korteks adrenal. Penurunan metabolismedalam tubuh akan mengakibatkan

penurunan jumlah energi yangdiperoleh (ATP menurun). Penurunan produksi

ATP menyebabkan oto ttidak mendapatkan cukup energi untuk bekerja. Hal ini

memicuterjadinya pemecahan di dalam otot sendiri, sehingga massa otot

berkurang. Penurunan massa otot ini pada akhirnya akan menyebabkan

penurunan berat badan.

Lemas dan Lelah

Lemah dan lelah disebabkan oleh penurunan utilisasi glukosa oleh jaringan

(kekurangan energi) dan terjadi peningkatan metabolisme anaerob yang

menghasilkan energi lebih sedikit serta penumpukan asam laktat. Dapat pula

disebabkan oleh ketosis yang kemudian menyebabkan asidosis metabolik,

penurunan massa otot akibat penguraian protein, glikogen dan osmosis akibat

hiperglikemia

Selalu Mengantuk

Mengantuk disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen pada otak. Hal ini

disebabkan karena penurunan insulin yang menyebabkan tingginya kadar

glukosa dalam darah. Tingginya kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia)

akan mengakibatkan viskositas darah meningkat. Peningkatan viskositas darah

akan menyebabkan penurunan volume plasma.Penurunan volume plasma ini

juga berarti bahwa volume darah yang dipompa oleh jantung menurun. Hal ini

berdampak pada kurangnya transpor darah ke otak sehingga otak tidak

mendapatkan cukup oksigen. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya rasa

kantuk.

Hipertensi

Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan

sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi

insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas. Resistensi insulin juga

berperan pada pathogenesis hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf

simpatis meningkatkan reabsorbsi natrium ginjal, mempengaruhi transport

kation dan mengakibat hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Sehingga

disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin terjadi akibat

ketidakseimbangan antara efek pressor dan depressor. (IPD jilid 3 hal. 1865-

1868)

4. Differensial diagnosis

A. Diabetes Melitus Type 1

Diabetes melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau

penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Terdapat 4 organ yang yang berperanan terhadap terjadinya DM yaitu :

1. Pankreas. Sel beta pankreas yang terdapat pada daerah pulau-pulau Langerhans

merupakan tempat produksi insulin. Bila terdapat defek terhadap sekresi insulin

pancreas, maka akan menyebabkan produksi insin berkurang dan terjadilah

hiperglikemia.

2. Otot dan jaringan lemak merupakan target kerja insulin. Bila terdapat defek pada

reseptor insulin pada otot dan jaringan lemak maka akan terjadi resistensi insulin.

Walaupun produksi insulin pankreas cukup, namun dengan adanya resistensi

insulin diperifer akan menyebabkan kerja dari insulin tersebut menjadi tidak

efektif.

3. Hati, merupakan organ yang memproduksi glukosa secara endogen melalui proses

glukoneogenesis. Peningkatan produksi glukosa hati akan menyebabkan

terjadinya hiperglikemia.

Terdapat dua tipe utama diabetes melitus :

1. Diabetes tipe I, yang juga disebut diabetes melitus tergantung insulin (IDDM)

disebabkan kurangnya insulin.

2. Diabates tipe II, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung insulin

(NIDDM) disebabkan oleh penurunannya sensitivitas jaringan target terhadap

efek metabolik insulin. Penurunan sensitivitas terhadap insulin ini sering kali

disebut resistensi insulin.

DIABETES MELITUS TIPE I

Etiologi

Diabetes melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya

sekresi insulin.

Patogenesis

Kerusakan sel beta pankreas atau penyakit-penyakit yang menggangu

produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe I. Infeksi virus atau

kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel beta pankreas pada sebagian

besar diabetes tipe , meskipun faktor herediter juga berperan.

Epidemiologi

Onset diabetes melitus tipe I biasanya dimulai pada umur 14 tahun di

Amerika Serikat oleh sebab itu diabetes tipe I juga biasa disebut diabetes

juvenills. Dari semua penderita diabetes 5 sampai 10 % adalah diabetes tipe I.

Gambaran Klinik

Diabates tipe I dapat timbul tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau minggu.

1. Naiknya kadar glukosa darah

2. Peningkatan penggunaan lemak sebagai sumber energi dan untuk

pembentukan kolesterol di hati

3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Dari gambaran diatas dapat di sebutkan gejala-gejala yang tampak seperti : -

Poliuri (banyak kencing),

- Polifagi (selalu lapar),

- Polidipsi (selalu haus),

- Gatal-gatal terutama pada daerah lipatan kulit,

- Perasaan lemas,

- Mengantuk dan

- Berat badan menurun

Langkah-langkah meneggakan diagnosis Diabetes

Diagnosis diabetes melitus adalah diagnosis laboratorium, oleh karena itu

perlu diketahui tata cara pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis

DM.

Pemeriksaan Penunjang :

1. Tes Saring :

- Gula Darah Puasa (GDP)

- Gula Darah Sewaktu (GDS)

- Tes Urin : Tes konvensional dan tes carik celup

Tujuan :

Untuk mendeteksi kasus DM sedini mungkin sehingga dapat dicegah

terjadinya komplikasi kronik

2. Tes Diagnostik

- Gula darah puasa (GDP)

- Gula darah sewaktu (GDS)

- Glukosa jam ke-2 TTGO

Tujuan :

Untuk memastikan diagnosis DM pada individu dengan keluhan klinis khas

DM atau mereka yang terjaring pada tes saring

3. Tes Monitoring Terapi

- GDP

- GD2PP

- A1c

4. Tes untuk mendeteksi Komplikasi

- Mikroalbuminuria

- Ureum, kretinin, asam urat

- Kolesterol total

- Kolesterol LDL

- Kolesterol HDL

- Trigliserida

Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis DM dibagi atas :

GDS, GDP dan TTGO ( Test toleransi glukosa oral ).

1. Pemeriksaan GDS untuk diagnosis hanya dilakukan bila terdapat tanda

dan gejala klinik yang khas ( poliuria, polifagi, polidipsi, luka yang tidak

mau sembuh, tidak sadar atau pada keadaan darurat yang tidak

memungkinkan penderita berpuasa / stroke, infark miokard akut dll ).

2. Bila gejala tidak khas, maka dilakukan pemeriksaan :

a. Menurut American Diabetes Association (ADA) adalah GDP dan atau

b. Menurut WHO, dilakukan pemeriksaan pemeriksaan TTGO. Dimana

setelah diperiksa GDP, maka penderita diberi minum glukosa 75 gram

dalam 200 cc air putih (test pembebanan glukosa) dan diperiksa kadar

glukosa darah 2 jam kemudian.

Interpretasi hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Bila kadar GDS > 200 mg/dl disertai gejala klinis yang khas, maka

diagnosis DM ditegakkan.

2. GDP : bila didapatkan hasil :

A. < 100 mg/dl Normal.

B. 100 - 125 mg/dl Glukosa darah puasa terganggu ( GDPT )

C. ≥ 126 mg/dl Diabetes Melitus

3. TTGO : Interpretasi sama dengan diatas untuk GDP, sedangkan untuk

2 jam setelah pembebanan glukosa adalah :\

A. < 140 mg/dl Normal

B. 140 – 199 mg/dl Gangguan toleransi glukosa

C. ≥ 200 mg/dl Diabetes Melitus

Yang dimaksud puasa pada pemeriksaan ini adalah : penderita diminta

berpuasa selama 10-14 jam, kecuali air putih pada waktu malam hari sebelum

pengambilan contoh darah vena pada waktu pagi keesokan harinya.

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM

Nilai rujukan Tes Glukosa Darah:

Tes Sampel (mg/dL) (mmol/L)

GDS Plasma vena

Darah kapiler

< 110

< 90

< 6,1

< 5,0

GDP Plasma vena

Darah kapiler

< 100

< 90

< 5,6

< 5,0

GD2PP Plasma vena

Darah kapiler

< 140

< 120

< 7,8

< 6,7

Interpretasi Tes Glukosa Darah

TesSampel

Bukan DM Belum Pasti DM DM

(mg/dL) (mmol/

L)

(mg/dL) (mmol/

L)

(mg/dL) (mmol

/L)

GDS Plasma vena

Darah kapiler

< 110

< 90

< 6,1

< 5,0

110–199

90–199

6,1–11,0

5,0–11,0

> 200

> 200

> 11,1

> 11,1

GDP Plasma vena

Darah kapiler

< 110

< 90

< 6,1

< 5,0

110–125

90–109

6,1–7,0

5,0–6,1

> 126

> 110

> 7,0

> 6,1

GD2P

P

Plasma vena < 140 < 7,8 140–200 7,8–11,1 > 200 > 11,1

Darah kapiler < 120 < 6,7 120–200 6,7–11,1 > 200 > 11,1

Interpretasi TTGO (WHO):

Kriteri

a

GDP

0 jam 2 jam

(mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (mmol/L)

GDPT > 110 serta < 126 6,1 > serta < 7,0 < 140 < 7,8

TGT < 126 < 7,0 > 140 serta <

200

7,8 >

serta <

11,1

DM > 126 > 7,0 > 200 > 11,1

Penatalaksanaan

1. Penyuluhan

Penyuluhan dimaksudkan untuk memberikan pengertian dan pengetahuan

sebanyak mungkin pada penderita DM. Oleh karena penyakit DM merupaka

penyakit kronik yang berlangsung seumur hidup, maka sangat diperlukan

pengertian dan kerjasama antara dokter dengan penderita beserta keluarganya.

Pemberian pengetahuan yang memadai kepada penderita DM akan menimbulkan

motivasi penderita untuk turut bekerja sama dalam mengendalikan kadar glukosa

darahnya, dan senantiasa mau menolong dirinya sendiri dalam upaya pemburukan

penyakit dan pencegahan komplikasi.

2. Perencanaan makan

Strandar diet bagi penderita DM adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak. Komposisi gizi yang

dianjurkan adalah sebagai berikut :

Karbohidrat 45 – 65 %

Protein 10 – 15 %

Lemak 20 – 25 %

Jumlah kalori yang diberikan disesuaikan dengan status gizi dan aktifitas

penderita dan dimaksudkan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan

idaman.

3. Latihan Jasmani

Disarankan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama

kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah jogging,

bersepeda dan renang oleh karena jenis olah raga ini memenuhi kriteria CRIPE

(continous, rhythmical, interval, progressive, endurance training). Sedapat

mungkin latihan mencapai zona sasaran yaitu mencapai 75 – 85 % dari denyut

nadi maksimal (220 - umur ), namun harus disesuiakan dengan kemampuan dan

ada atau tidaknya penyakit penyerta.

Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik, sebaiknya

dimulai dengan pengaturan makan disertai latihan jasmani yang cukup selama

beberapa waktu (4-8 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum

memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat

hipoglikemik oral atau insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan

dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stress berat, kadar glukosa darah

yang sangat tinggi, berat badan yang menurun dengan cepat dll, maka insulin atau

obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan pada kesempatan pertama.

4. Suntikan Insulin

Adapun jenis insulin yang biasa digunakan dalam terapi insulin, yang

disesuaikan dengan cara kerjanya. Lihat tabel berikut :

Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi DM terdiri dari Komplikasi akut dan komplikasi kronik.

a. Komplikasi akut terdiri dari :

1. Koma Ketoasidosis ( KAD ). Terjadi karena adanya kekurangan insulin

secara absolute (terutama pada penderita DM tipe 1). KAD biasanya

dipicu oleh stress berat seperti infeksi atau trauma. Secara klinis biasanya

ditandai dengan penurunan kesadaran, dehidrasi / syok, demam,

pernapasan Kussmaull dan ditemukannya benda-benda keton dalam urine

( Ketonuria/ketosis).

2. Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK). Pada keadaan ini sebenarnya

terdapat insulin dalam darah walaupun hanya mencukupi untuk kebutuhan

basal (biasanya ditemukan pada penderita DM tipe 2). Juga dipicu oleh

faktor stress yang meneybabkan kebutuhan insulin meningkat. Gejala dan

terapi pada prinsipnya sama dengan KAD, hanya tidak ditemukan ketosis

( oleh karena masih ada insulin) dan biasanya terdapat hiperosmoler,

sehingga cairan yang digunakan untuk mengatasi dehidrasi adalah larutan

hipotonik ( NaCl 0,45%).

JENIS INSULIN

Jenis insulin menurut cara kerja

Mulai KerjaKerja MaksimalLama Kerja(Jam) (Jam) (Jam)Actrapid 0,5 2,5 - 5 4 - 8

Humulin R 0,5 2,5 - 5 4 - 8Monotard 1 - 2 4 - 6 8 - 24Insulatard1 - 2 4 - 16 8 - 24Humulin N1 - 2 4 - 8 8 - 22

Kerja LamaUltratard 2 - 4 8 - 24 28

Lama KerjaNama InsulinKerja Singkat

Kerja Sedang

3. Hipoglikemik. Komplikasi ini dapat terjadi akibat kesalahan magement

dari dokter (Overtreatment ) atau kesalahan penderita ( minum OHO atau

suntikan insulin tapi penderita tidak makan). Kadar glukosa darah

biasanya < 50 mg/dl dan jarang ditemukan tanda-tanda dehidrasi.

Biasanya diawali dengan gejala-gejala peringatan : mengantuk, perasaan

lapar, gemetar dan tidak dapat berkonsentrasi. Bila keadaan berlanjut

maka akan timbul gejala neuroglopenia seperti gelisah dan mengamuk

dan pada akhirnya akan masuk koma.

Terapi utama adalah pemberian Dextrose 25 % intravena sebanyak 1 – 2

flacon ( 25-50 cc) dan dilanjutkan dengan infuse dextrose 5 – 10 % sampai kadar

glukosa darah stabil.

b. Komplikasi Kronik terdiri dari :

1. Komplikasi Mikro dan makrovaskuler meliputi : Penyakit Jantung

koroner, stroke, penyakit arteri oklusif perifer ( PAOD). Dasar terjadinya

komplikasi makrovaskuler adalah adanya percepatan proses aterosklerosis

dan disfungsi endotel.

2. Komplikasi Mikrovaskuler meliputi Retinopati dan Nefropati diabetic.

3. Neropati diabetik meliputi : neuropati perifer (kram-kram parastesi

tungkai /numbness) dan neupati otonom (gangguan irama jantung,

inkontenentia urin dan alvi serta gastropati diabetik).

4. Komplikasi campuran, biasanya merupakan gabungan antara komplikasi

neuropati dan vaskulopati seperti impotensi dan kaki diabetic (diabetic

foot ). Infeksi sering terjadi dan sulit sembuh pada penderita DM oleh

karena kadar glukosa darah yang tinggi merupakan media yang baik

untuk pertumbuhan kuman dan juga adanya vasulopati dan neuropati.

B. Diabetes Melitus Type 2

Etiologi

Diabetes tipe 2 terjadi hanya pada orang dewasa, karena merekalah yang

umumnya mengalami obesitas. Apa kaitan obesitas dan diabetes? Penderita

diabetes tipe 2 mampu menghasilkan insulin, namun jumlah insulin ini tak

mecukupi karena ada komplikasi-komplikasi yang disebabkan oleh obesitas,

misalnya tingginya kadar lemak darah, baik kadar kolesterol maupun trigliserida.

Kondisi inilah yang dinamakan resistensi insulin.

Pankreas mampu memproduksi insulin, tapi sel tubuh tak bisa menyerap

gula darah yang dibutuhkan. Oleh karena itu, terjadilah poliuri (sering buang air

kecil dalam volume banyak), polidipsi (sering merasa haus), dan polifagi (makan

secara berlebihan).

Epidemiologi

Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di

seluruh dunia menderita Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi.

Insidensnya terus meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030,

angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi dunia.

DM terdapat di seluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di

negara berkembang. Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika,

sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup, seperti pola makan

“Western-style” yang tidak sehat.

Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)

tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi

Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam

dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus

yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis.

Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria,

dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial

rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat

dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM

terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan

dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral), hipertensi, kurangnya

aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari

Patomekanisme

Sebagian besar gambaran patologik dari diabetes mellitus dapat

dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut ini:

1. berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh, yang mengakibatkan

naiknya konsentrasi glukosa darah sampai setinggi 300 sampai 1200 mg/dl

2. sangat meningkatnya mobilisasi lemak dari daerah penyimpan lemak,

sehingga menyebabkan terjadinya metabolisme lemak abnormal diserrtai

dengan endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah, yang

mengakibatkan timbulnya gejala aterosklerosis

3. berkurangnya protein dalam jaringan tubuh

Meningkatnya kadar glukosa dalam urin penderita diabetes. Bila jumlah

glukosa yang memasuki tubulus ginjal dalam filtrate glomerulus meningkat di atas

kadar kritis, suatu bagian kelebihan glukosa yang bermakna tidak dapat

direabsorbsi dan sebaliknya dikeluarkan ke dalam urin. Hal ini secara normal

dapat timbul bila konsentrasi glukosa darah meningkat di atas 180 mg/dl, suatu

kadar yang disebut sebagai “nilai ambang” darah untuk timbulnya glukosa dalam

urin. Bila kadar glukosa darah meningkat menjadi 300 sampai 500 mg/dl, kadar

yang umumnya dijumpai pada penderita diabetes berat yang tidak diobati, maka

dalam urin setiap hari akan dilepaskan sebanyak 100 gram atau lebih glukosa.

Efek dehidrasi akibat kenaikan kadar glukosa darah pada diabetes. Pada

penderita diabetes berat yang tidak diobati, kadar glukosa darahnya dapat

meningkat sampai setinggi 1200 mg/dl, yakni 12 kali dari normal. Namun satu-

satunya efek yang bermakna akibat peningkatan glukosa tersebut adalah dehidrasi

sel-sel jaringan. Hal ini terjadi sebagian karena glukosa tidak dapat dengan mudah

berdifusi melewati pori-pori membran sel, dan naiknya tekanan osmotik dalam

cairan ekstraselular menyebabkan timbulnya perpindahan osmotik air keluar dari

sel.

Selain efek dehidrasi selular langsung akibat glukosa yang berlebihan,

keluarnya glukosa ke dalam urin akan menimbulkan keadaan diuresis osmotik.

Diuresis osmotik adalah efek osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal yang

sangat mengurangi reabsorpsi cairan tubulus. Efek keseluruhan adalah kehilangan

cairan yang sangat besar dalam urin, sehingga menyebabkan dehidrasi cairan

ekstraselular, yang selanjutnya menimbulkan dehidrasi kompensatorik cairan

intraselular. Jadi salah satu gambaran diabetes yang penting adalah adanya

kecenderungan timbulnya dehidrasi ekstraselular dan dehidrasi intraselular, dan

keadaan ini dapat dihubungkan dengan timbulnya renjatan sirkulasi.

Asidosis dan koma pada diabetes. Bergesernya metabolisme karbohidrat

ke metabolisme lemak pada penderita diabetes telah dibicarakan. Bila sumber

energi tubuh seluruhnya bergantung pada lemak, maka kadar asam asetoasetat

asam keto dan asam β-hidroksibutirat dalam cairan tubuh mungkin akan

bertambah dari 1 mEq/liter menjadi 10 mEq/liter. Semua tambahan asam ini

cenderung menimbulkan asidosis.

Efek kedua, yang bahkan jauh lebih penting dalam menyebabkan asidosis

daripada efek yang langsung meningkatkan asam keto dalam darah, adalah

berkurangnya konsentrasi natrium yang disebabkan oleh hal berikut : asam keto

mempunyai nilai ambang yang rendah untuk diekskresikan oleh ginjal; oleh

karena itu, bila pada diabetes konsentrasi asam keto meningkat, maka setiap hari

dalam urin dapat dieksresikan 100 sampai 200 gram asam keto. Oleh karena asam

keto ini merupakan asam kuat, yang pHnya sebesar 4.0 atau kurang, maka asam

keto dalam jumlah kecil dapat dieksresikan dalam bentuk asam; ternyata asam

keto dieksresikan dalam ikatan dengan natrium yang dilepaskan dari cairan

ekstrselular. Akibatnya konsentrasi natrium dalam cairan ekstraselular biasanya

akan berkurang, dan natrium digantikan oleh bertambahnya jumlah ion hidrogen,

jadi semakin memperberat asidosis.

Seluruh reaksi yang biasanya terjadi pada keadaan asidosis metabolik akan

terjadi juga pada asidosis diabetikum ini. Gejala ini meliputi pernapasan cepat dan

dalam yang disebut “pernapasan Kussmaul”, yang menyebabkan ekspirasi karbon

dioksida berlebihan, dan sangat berkurangnya jumlah bikarbonat dalam cairan

ekstraselular. Walaupun efek yang eksrem ini hanya terjadi pada kebanyakan

kasus diabetes yang tidak terkontrol, keadaan ini dapat menyebabkan timbulnya

koma pH darah turun di bawah 7.0. seluruh perubahan elektrolit dalam darah

sebagai akibat dari keadaan asidosis diabetikum yang parah.

Hubungan antara gejala-gejala diabetes diabetes lain dengan fisiologi

patologis kurangnya insulin. Poliuria (pengeluaran urin secara berlebihan),

polidipsia (minum air secara berlebihan), polifagia (makan secara berlebihan),

berkurangnya berat badan, dan astenia (kurangnya energi) merupakan gejala

paling awal penyakit diabetes. Seperti yang telah dijelaskan, gejala poliuria

disebabkan oleh efek diuresis osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal.

Sebaliknya, gejala polidipsia disebabkan oleh keadaan dehidrasi akibat gejala

poliuria. Gagalnya metabolisme glukosa (dan protein) oleh tubuh menyebabkan

berkurangnya berat badan dan timbul kecenderungan terjadinya gejala polifagia.

Gejala astenia kelihatannya terutama disebabkan oleh hilangnya protein tubuh

tetapi juga oleh berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Manifestasi klinis

Diagnosis DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa:

Polifagia, poliuria, polidipsia, astenia

Kelainan kulit : gatal, bisul-bisul

Kelainan ginekologis : keputihan

Kesemutan, rasa baal

Kelemahan tubuh

Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh

Infeksi saluran kemih

Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah genital atau pun

daerah lipatan kulit lain seperti di ketiak dan di bawah payudara, biasanya akibat

tumbuhnya jamur. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul-bisul atau luka yang

lama tidak mau sembuh. Luka ini dapat timbul akibat hal yang sepele seperti luka

lecet karena sepatu, tertusuk peniti dan sebagainya. Pada wanita, keputihan

merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan pasien datang ke dokter

ahli kebidanan dan sesudah diperiksa lebih lanjut ternyata diabetes mellitus yang

menjadi latar belakang keluhan tersebut. Juga dalam al ini, jamur terutama

candida, merupakan sebab tersering timbulnya keluhan keputihan ini.

Rasa baal dan kesemutan akibat sudah terjadinya neuropati, merupakan

juga keluhan pasien, disamping keluhan lemah dan mudah merasa lelah. Pada

pasien laki-laki terkadang keluhan impotensi menyebabkan ia datang berobat ke

dokter. Keluhan lain yang mungkin menyebabkan pasien datang berobat ke dokter

aialah keluhan mata kabur yang disebabkan katarak, ataupun gangguan refraksi

akibat perubahan-perubahan pada lensa oleh hiperglikemia. Mungkin pula

keluhan kabur tersebut disebabkan kelainan pada corpus vitreum. Diplopia

binokular akibat kelumpuhan sementara otot bola mata dapat pula merupakan

salah satu sebab pasien berobat ke dokter mata.

Pemeriksaan penunjang

1. Tes Laboratorium :

a. Tes Saring :

- GDP

- GDS

- Tes urin : Tes konvensional, Tes carik celup

b. Tes Diagnostik :

- GDP

- GDS

- Glukosa jam ke-2 TTGO

c. Tes Monitoring Terapi :

- GDP

- GD2PP

- A1c

d. Tes Untuk Mendeteksi Komplikasi :

- Mikroalbuminuria

- Ureum, kreatinin, asam urat

- Kolesterol total

- Kolesterol LDL

- Kolesterol HDL

- Trigliserida

Hubungan Diabates Melitus dengan Berat Badan Menurun, Lemas, Lelah,

dan Mengantuk

a. Hubungan DM tipe 2 dengan berat badan menurun dan lemas

Kadar insulin yang rendah atau resistensi insulin menyebabkan otot

kekurangan glukosa yang digunakan sebagai sumber energy sehingga otot

menggunakan cadangan energinya sendiri yaitu jaringan lemak dan protein.

Hal tersebut menyebabkan massa otot dan jaringan lemak berkurang karena

digunakan sebagai sumber energy sehingga massa tubuh berkurang atau berat

badan menurun. Selain itu, penggunaan jaringan lemak dan protein di otot

sebagai sumber energy menyebabkan jaringan otot kehilangan fungsi sehingga

penderita DM sering merasa lemah dan cepat lelah.

b. Hubungan DM tipe 2 dengan rasa lelah dan mudah mengantuk

Penderita DM menunjukkan gejala klinis seperti polifagi atau selalu lapar

sehingga penderita DM cenderung makan terus-menerus. Pada proses makan

atau mencerna makanan, aliran darah yang membawa oksigen bergerak

menuju organ pencernaan sehingga oksigen menjadi kekurangan oksigen

(masih dalam batas normal). Otak yang kekurangan oksigen memberikan

gejala mengantuk pada penderita DM. Selain itu, proses makan

mengakibatkan glukosa darah meningkat sehingga darah mengental. Hal ini

mengakibatkan darah yang membawa oksigen ke otak terhambat sehingga

mengantuk.

Polifagi menyebabkan glukosa darah meningkat sehigga darah mengental dan

menyebabkan pergerakan darah terhambat. Kemudian sirkulasi oksigen dalam

tubuh juga ikut terhambat. Jika proses ini didukung oleh resistensi

insulindefect, maka mekanisme katabolisme terhambat serta dalam tubuh

kurang terbentuk energi. Hal inilah yang menyebabkan penderita DM sering

merasa lemas dan lelah.

Penatalaksanaan

Penyakit Diabetes Melitus dapat ditangani denga cara non farmakoterapi

dan cara farmakoterapi. Cara non farmakoterapi terbagi menjadi dua yaitu dengan

olahraga dan diet rendah lemak rendah kalori. Sedangkan penanganan DM cara

farmakoterapi terbagi menjadi dua yaitu:

a. Injeksi Insulin

b. Pemberian obat anti hiperglikemik oral

Ada 5 jenis obat anti hiperglikemik oral, yaitu:

Metformin adalah zat antihiperglikemik oral golongan biguanid untuk

penderita diabetes militus tanpa ketergantungan terhadap insulin.

Mekanisme kerja metformin yang tepat tidak jelas, walaupun demikian

metformin dapat memperbaiki sensitivitas hepatik dan periferal terhadap

insulin tanpa menstimulasi sekresi insulin serta menurunkan absorpsi

glukosa dari saluran lambung-usus. Metformin hanya mengurangi kadar

glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan

hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal. Metformin tidak

menyebabkan pertambahan berat badan bahkan cendrung dapat

menyebabkan kehilangan berat badan.

Tiazolidinedion

Saat ini terdapat 2 tiazolinedion di Indonesia yaitu rosiglitazon dan

pioglitazon. Obat golongan ini memperbaiki kadar glukosa darah dan

menurunkan hiperinsulinaemia (tingginya kadar insulin)  dengan

meningkatkan kerja insulin (menurunkan resistensi insulin) pada 

penyandang diabetes melitus tipe 2. Obat golongan ini juga menurunkan 

kadar trigliserida da asam lemak bebas.

Rosiglitazone (Avandia). Dapat pula digunakan kombinasi dengan

metformin pada penyandang yang gagal mencapai target kontrol glukosa

darah dengan pengaturan makan dan olahraga. Pioglitazone (Actos), juga

diberikan untuk meningkatkan kerja (sensitivitas) insulin.

Obat-obat hipoglikemik per-oral. Golongan sulfonylurea seringkali dapat

menurunkan kadar gula darah secara adekuat pada penderita diabetes tipe

II, tetapi tidak efektif pada diabetes tipe I. Contohnya adalah glipizid,

gliburid, tolbutamid dan klorpropamid. Obatini menurunkan kadar gula

darh dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh pankreasdan

meningkatkan efektivitasnya

Golongan Glinid

Meglitinide merupakan bagaian dari kelompok yan gmeningkatkan

produksi insulin (selain sulfonilurea). Maka dari itu ia membutuhkan sel

beta yang masih berfungsi baik. Repaglinid dan Nateglinid termasuk dalam

kelompok  ini,  mempunyai efek kerja cepat, lama kerja sebentar, dan

digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah setelah makan.

Repaglinid diserap secara cepat segera setelah dimakan, mencapai kadar

puncak di dalam darah dalam 1 jam. 

Penghambat kerja enzim alfa-glukosidase seperti akarbose, menghambat

penyerepan karbohidrat dengan menghambat enzim disakarida di usus

(enzim ini bertanggung jawab dalam pencernaan karbohidrat). Obat ini

terutama menurunkan kadar glukosa darah setelah makan. Efek

sampingnya yaitu kembung, buang angin dan diare. Supaya lebih efektif

obat ini harus dikonsumsi bersama dengan makanan. Obat ini tidak

mengakibatkan hipoglikemia, dan boleh diberikan baik pada penyandang

diabetes gemuk maupun tidak, serta dapat diberikan bersama dengan

sulfonilurea, metformin atau insulin.

Komplikasi

1. Komplikasi akut

a. Hiperglikemi

b. Diabetic ketoacidosis (DKA)

c. Hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)

d. Hipoglikemi

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat terapi

insulin untuk DM tipe 1. Hipoglikemia juga menyerang pasien DM

tipe 2; kebanyakan kasus terjadi selama pengobatan dengan insulin.

2. Komplikasi kronik

a. Vaskuler 

b. Mikrovaskuler 

c. Penyakit mata

d. Retinopati (nonproliferatif/proliferatif)

e. Makular edema

f. Neuropati

g. Sensorik dan motorik (mono- dan polineuropati)

h. Autonomik 

i. Nefropati

j. Makrovaskuler 

k. Coronary artery disease

l. Peripheral artery disease

m. Cerebrovascular diseaseb.

n. Gastrointestinal (gastroparesis, diare)

o. Genitourinaria (uropati/disfungsi seksual)

p. Dermatologik 

q. Infeksi

r. Katarak 

s. Glukoma

C. Hipertiroidsme

HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS

Perlu dibedakan antara pengertian tiroksikosis dengan hipertiroidisme.

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar

dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh

kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya manifestasi klinis sama, karena

efek ini disebabkan ikatan T3 denga reseptor T3-inti yang makin penuh. Rangsang

oleh TSH atau TSH like substance (TSI, TSAb), autonomi intrinsik kelenjar

menyebabkan tiroid meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake naik.

Sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya radang, inflamasi, radiasi akan terjadi

kerusakan sel hingga hormon yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam

darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan. Dalam

hal ini justru radiactive neck-uptake turun. Membedakan ini perlu, sebab

umumnya peristiwa ke dua ini, toksikosis tanpa hipertiroidisme, biasanya self-

limiting disease.

Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid dibutuhkan deskripsi mengenai

(sehingga diagnosis hendaknya mampu menerangkan) kelainan faalnya (status

tiroid), gambaran anatominya (difus, uni/multinodul dan sebagainya) dan

etiologinya (autoimun, tumor, radang).

Epidemiologi

Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat

bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di

RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr.

Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menumt umur di

RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahuii (41,73%), tetapi

menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30–40 tahun. Jumlah penderita

penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di

antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari

beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% — 48,93% dari seluruh

penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi

menderita Hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

Etiologi Tirotoksikosis

Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat

penting, di samping pembagian berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder.

Kira kira 70% tirotoksikosis karena penyakit graves, sisanya karena gondok

multinoduler toksik dan adenoma toksik. Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah

sebab tiga di atas disingkirkan.

Penyebab Tirotoksikosis

Hipertiroidisme Primer Tirotoksikosis tanpa

Hipertiroidisme

Hipertiroidisme

Sekunder

Penyakit Graves

Gondok multinodular

Hormon tiroid berlebih

(tirotoksikosis faktisia)

TSH-secreting tumor

chGH secreting tumor

toksik

Adenoma toksik

Obat: yoidum lebih,

litium

Karsinoma tiroid yang

berfungsi

Struma ovarii

(ektopik) mutasi TSH-r,

Gsα

Tiroiditis subakut (viral

atau De Quervain)

Silent thyroiditis

Destruksi kelenjar:

amiodaron, I-131,

radiasi, adenoma, infark.

Tirotoksikosis gestasi

(trimester pertama)

Resistensi hormon tiroid

Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan Pada Penyakit Graves

Sistem Gejala dan Tanda Sistem Gejala dan Tanda

Umum

Gastrointestina

l

Muskular

Genitourinaria

Kulit

Tak tahan hawa panas,

hiperkinesis, capek, BB

turun, tumbuh cepat,

toleransi obat,

youthfullness.

Hiperdefekasi, lapar,

makan banyak, haus,

disfagia, muntah,

splenomegali.

Rasa lemah

Oligomenorea,

amenorea, libido turun,

infertil, ginekomasti.

Rambut rontok,

berkeringat, kulit basah,

silky hair dan onkilosis.

Psikis

dan

saraf

Jantung

Darah

dan

limfatik

Skelet

Labil, iritabel, tremor,

psikosis, nervositas,

paralisis periodik

dispneu.

Hipertensi, aritmia,

palpitasi, gagal jantung.

Limfositosis, anemia,

splenomegali, leher

membesar.

Osteoporosis, epifisis

cepat menutup dan nyeri

tulang.

Spesifik untuk penyakit Graves ditambah dengan:

Optalmopati (50%) edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus menurun,

ulkus kornea

Dermopati (0,5-4%)

Akropaki (1%)

Dari daftar di atas tirotoksikosis didominasi oleh morbus graves, struma

multinoduler toksik (morbus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch).

Sebab lain amat jarang ditemukan dalam praktik dokter sehari-hari. Ciri Morbus

Graves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata

merupakan faktor risiko Graves pada wanita tetapi tidak pada pria.

Patofisiologi

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi

berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3).

Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil

meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer.

Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme

jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein.

Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh

melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler

kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-

proses intraseluler.

Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain :

1. Aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak, 2. Modulasi sekresi

gonadotropin, 3. Mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan

maturasi, 4. Merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang

menghasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan hati,

ginjal dan otot.

Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan,

sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan

terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak

keringat, nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang-

kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah

jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui

sebabnya. Patogenesis Hipertiroid masih belum jelas diketahui. Diduga

peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang

bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan

antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH.

Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immuno-globulin

(TSI) dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita Hipertiroid.

Selain itu pada Hipertiroid sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin

dan anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini

mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi

mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita Hipertiroid, bahkan

dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita,

sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita.

Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol

immunologik (immuno-regulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik

seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress. Pada toxic nodular

goiter peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul

yang bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar

selebihnya fungsinya normal atau menurun.

Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua

sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia

dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini

lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel

meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat. Perubahan pada kelenjar

tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita

ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang

ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin

yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran

yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus-menerus

dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme.

Diagnosis Tirotoksikosis

Diagnosis suatu penyakit hamper pasti diawali oleh kecurigaan klinis.

Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan

penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi.

Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4 , TT3 (dalam

keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar

triglobulin, uji I131 , sintrigrafi dan kadanng dibutuhkan pula FNA (fine needle

aspiration biopsy) antibody tiroid (ATPO-Ab, ATg-Ab), TSI, tidak semua

diperlukan.

Untuk fase awal diagnosis, perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada

pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal

keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh

hormon tiroid sehingga lamban pulih. Untuk memeriksa mata disamping klinis

digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh

terhadap semua sel atau organ maka tanda kliniknya ditemukan pada semua organ

kita.

Pada kelompok usia lanjut gejala dan tanda-tanda tidak sejelas pada usia

muda, malahan dalam beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain

dalam hal :

8. berat badan menurun mencolok (usia muda 20 % justru naik)

9. nafsu makan menurun, mual muntah dan sakit perut.

10. Fibrilasi atrium, payah jantung, blok jantung sering merupakan

gejala awal dari occult hyperthyroidsme, takiaritmia

11. Lebih jarang dijumpai takikardi (40 %)

12. Eye signs tidak nyata atau tidak ada

13. Apatis

Tes-tes Fungsi Tiroid

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-

tes fungsi tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis

penyakit tiroid :

1. Keadaan total tiroksin dan triodotironin serum kadar tiroksin dan

tiriodotironin serum diukur dengan radiologand assay. Pengukuran

termasuk hormone yang terikat dan bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4-

11 µg/dl : untuk triodotironin kadarnya berkisar dari 80-160 ng/dl.

2. Tiroksin bebas mengukur kadar tiroksin dalam, sirkulasi yang secara

metabolic aktif.

3. Kadar TSH plasma

Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometri ; nilai

normal dengan assay generasi ke tiga, berkisar dari 0,02 hingga 5.0 µU/ml.

kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indicator fungsi

tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien pada hipotiroidisme primer,

yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik

peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada

dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi

tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau psds psdirn yang

menerima dosis penekan tiroid eksogen.dengan adanya radioimunometri

yangsangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada

awal peniliaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid.

4. Tes ambilan iodium radioaktif

Tes ambilan iodium radioaktif (I123 [RAI]) digunakan untuk mengukur

kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida.

Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan

dipekatkan setekah melewati 24 jam. Kemudian radiokativitas yang ada

dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normslnys, jumlah radioaktif yang

diambil berkisar dari 10 % hingga 35 % dari dosis pemberian. Pada

hipertiroidime nilainya tinggi dan akan rendah bila kelnjatr tiroid ditekan.

Tes-Tes Fungsi Tiroid

Tes Hipertiroidisme Hipotiroidisme

Ambilan RAI

Tiroksin serum

Tiroksin bebas

Serum TSH

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Meningkat

Pengobatan

Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam :

1. Tirostatistika (OAT – obat anti tiroid).

Terpenting adalah kelompok derivate tiomidazol (CBZ, karbimazol 5 mg :

MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU

propiltioung daparasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dam reaksi

autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4

dan T3 di perifer.

Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini.

Pertama berdasarkan titrasi : mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan

klinis atau laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah dimana

pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua, disebut sebagai blok substitusi,

dalam metode ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabaila mencapai

keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi

eutiroidisme pulih kembali.

2. Tiroidektomi

Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalua keadaan pasien eutiroid,

klinis maupun biokimia. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior

7-10 jam preoperatif, dengan maskud menginduksi involusi dan mengurangi

vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal duplex

mensisakan jaringan seujung ibu jari atau lobektomi total termasuk isthmus dan

tirodektomi subtotal lobus lain. Setiap pasien pasca operasi perlu dipantau apakah

terjadi remisi, hipotiroidisme atau residi. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan

baik membawa resiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi.

3. Yodium Radioaktif

Untuk menghindari krisi tiroidm lebih baik pasien disiapkan dengan OAT

menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir

pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid

tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai

hipotoroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran

bahwa radiasi menyebabkan karsinoma. Leukimia, tidak terbukti. Meskipun

radioterapi berhasil, tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau

efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.

5.Pencegahan Secara umum !

a. Pengaturan Pola makan

Dengan mengatur pola makan kita maka proses metabolism yang terjadi

dalam tubuh juga berjalan dengan normal. Selain itu pengaturan jenis makan juga

penting karena proses metabolisme dalam tubuh jugah dipengaruhi oleh intake

makanan yang kita makan.

b. Exercise

Untuk menciptakan hidup sehat, bukan hanya intake makanan yang harus

diperhatikan, tapi juga dari segi olahraga. Olahraga dapat mengurangi factor-

faktor resiko untuk beberapa penyakit, misalnya Diabetes Melitus. Olahraga harus

dilakukan secara teratur dan benar agar manfaatnya dapat tercapai.

c. Puasa

Dalam dunia kedokteran puasa memiliki rahasia tersendiri. Puasa bukan

hanya sekedar ibadah, tapi juga dapat menyehatkan tubuh dan mencegah beberapa

penyakit. Dengan berpuasa, secara tidak langsung dapat mengatur pola makan,

dan membatasi makanan yang kita makan. Puasa dapat membantu mengurangi

factor resiko dari suatau penyakit.

Daftar Pustaka

1. Ilmu Penyakit Dalam. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi

kelima. Jakarta Pusat: Pusat        Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Interna

Pulishing

2. Medicalsweb:gangguan hemostasis

3. Guyton, Arthur C., M.D. and Hall, John E., Ph.D. 1997. Buku Ajar

Fisiologi

Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

4. http://wordpress.com/2009/12/24/hipertiroid/

5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal. 1993-2008

6. Patofisiologi volume.2 hal.