Penyakit Kulit Lepra pada Orang DewasaMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat korespondensi : Jl. Arjuna Utara, No. 6 Jakarta Barat 11510PendahuluanPenyakit kusta (Lepra) adalah infeksi granulomatuosa kronik pada manusia yang menyerang jaringan superfisial, terutama kulit dan saraf perifer. Penyakit kusta disebut juga Morbus Hansen, sesuai dengan nama yang menemukan kuman yaitu Dr. Gerhard Armauwer Hansen pada tahun1874 sehingga penyakit ini disebut Morbus Hansen.Penyakit kusta adalah salah satu penyakit menular yang menimbulkan masalah bukan hanya dari segi medis tetapi meluas sampai masalah sosial, ekonomi, budaya, keamanan dan ketahanan nasional. Penyakit kusta pada umumnya sering dijumpai di negara-negara yang sedang berkembang sebagai akibat keterbatasan kemampuan negara dalam pemberian pelayanan kesehatan yang baik dan memadai kepada masyarakat. Penyakit kusta sampai saat ini masih ditakuti masyarakat, keluarga termasuk sebagian petugas kesehatan. Hal ini disebabkan masih kurangnya pengetahuan/pengertian, kepercayaan yang keliru terhadap kusta dan cacat yang ditimbulkannya.1

PembahasanAnamnesisDidefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.

Anamnesis yang baik akan terdiri dari: Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama. Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Hal yang perlu ditanyakan meliputi gatal, merah, bersisik, nyeri, bau dan penyakit sistemik. Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi. Riwayat pribadi dan sosial meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi Dimulai dari kepala, ekstremitas superior anterior dekstra, trunkus anterior, ektremitas superior anterior sinistra, dilanjutkan ekstremitas inferior anterior dekstra dan sinistra. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan dengan posisi pasien membelakangi pemeriksa dengan urutan pemeriksaan yang sama. Perhatikan setiap bercak, nodul, jaringan perut, kulit yang keriput dan setiap penebalan kulit. Perhatikan pula kelainan dan cacat yang terdapat pada tangan dan kaki seperti atrofi, jari kiting, pemendekan jari dan ulkus.

1. Palpasi pada kelainan kulit Kelainan-kelainan di kulit diperiksa secara bergantian dengan kulit yang normal di sekitarnya untuk mengetahui ada/tidaknya mati rasa (anestesi). Anestesi pada telapak tangan dan kaki kurang tepat diperiksa dengan kapas, gunakan bolpoin untuk pemeriksaan.1. Pemeriksaan saraf Raba dengan teliti saraf tepi berikut: n. auricularis magnus, n. ulnaris, n.radialis, n. medianus, n. peroneus dan n. tibialis posterior.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan bakterioskopik (bakteri di laboratorium)M. leprae tergolong basil tahan asam (BTA) dan akan tampak merah pada sediaan. Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan kulit atau mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap bakteri tahan asam, antara lain dengan Ziehl Neelsen (ZN). Pemeriksaan bakteri negatif pada seorang penderita, bukan berarti orang tersebut tidak mengandung M. leprae.

Pertama-tama kita harus memilih tempat-tempat di kulit yang diharapkan paling padat oleh bakteri, setelah terlebih dahulu menentukan jumlah tempat yang akan diambil. Untuk pemeriksaan rutin biasanya diambil dari minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2-4 tempat lain yang paling aktif, berarti yang paling merah (eritematosa) dan infiltratif di kulit.

Ada 2 hal yang harus diperhatikan dalam penilaian yaitu Indeks Bakteri (IB) yang merupakan indeks yang menyatakan kepadatan BTA. IB berguna dalam penentuan tipe lepra dan dalam menilai efektivitas serta resistensi terapi obat atau kekambuhan. Seterusnya adalah Indeks Morfologi (IM) yang menunjukkan persentase BTA solid terhadap seluruh BTA. IM berguna untuk mengetahui daya penularan kuman juga untuk menilai hasil pengobatan dan membantu menentukan resistensi terhadap obat.

1. Pemeriksaan histopatologik (jaringan sel abnormal)Diagnosis penyakit kusta biasanya dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis secara teliti dan pemeriksaan bakterioskopis. Pada sebagian kecil kasus bila diagnosis masih meragukan, pemeriksaan histopatologis dapat membantu. Pemeriksaan ini sangat membantu khususnya pada anak-anak bila pemeriksaan saraf sensorissulit dilakukan, juga pada lesidini contohnya pada tipe indeterminate, serta untuk menentukan tipe yang tepat.Penderita dengan sistem imunitas seluler yang rendah, histiosit tubuh tidak dapat memfagositosis M.leprae yang berada di dalamnya, malah sel histiosit menjadi tempat berkembang biak yang disebut sel Virchow/sel lepra/sel busa. Pada lepra tipe tuberkuloid terdapat gambaran tuberkel dengan kerusakan saraf yang lebih nyata dengan jumlah basil yang sedikit dalam bentuk non-solid.Pada tipe lepromatosa terdapat daerah sunyi subepidermal yang terdapat banyak sel Virchow dengan jumlah basil yang banyak. Sel Virchow adalah histiosit yang dijadikan M.leprae sebagai tempat berkembang biak dan sebagai alat pengangkut penyebarluasan. Pada tipe borderline terdapat campuran unsur-unsur tersebut.

1. Pemeriksaan serologisKegagalan pembiakan dan isolasi kuman M. leprae mengakibatkan diagnosis serologis merupakan alternatif yang paling diharapkan. Kegunaan pemeriksaan serologik ini ialah dapat membantu diagnosis kusta yang meragukan karena gejala klinis dan bakteriologik tidak jelas. Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada seseorang yang terinfeksi oleh M. leprae. Beberapa tes serologis yang banyak digunakan untuk mendiagnosis kusta adalah:a) tes ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) sangat sensitif dan dapat mendeteksi jumlah antibody dalam kadar yang sedikit. Prinsip kerja adalah dengan mengukur jumlah ikatan kompleks antigen-antibodi dengan label tertentu. Berguna untuk pengobatan karena dapat memantau penurunan antibody spesifik pasien dengan memeriksa kadar serum secara berkala 3 bulan sekali.b) tes MLPA (Mycobacterium leprae Particle Agglutination) untuk mengukur kadar antibodi Ig G yang telah terbentuk di dalam tubuh pasien, titer dapat ditentukan secara kuantitatif dan kualitatifc) Mycobacterium leprae dipstick digunakan untuk memeriksa IgM yang spesifik terhadap M. leprae.

4. Penunjang lainnya Patologi anatomi biopsi lesi kulit dan/saraf tidak dapat digunakan untuk diagnosis tetapi untuk penentuan tipe lepra. Tes Lepromin penentuan tipe lepra dan prognosis. Lepromin merupakan indikator tingkat resistensi jaringan terhadap M.leprae dan kemampuan imunitas seluler individu untuk bereaksi terhadap kuman. Molekuler PCR (polymerase chain reaction) - untuk mendeteksi basil kusta di jaringan apabila gejala klinis dan hasil histopatologis tidak menyokong diagnosa.1

Working Diagnosis/Diagnosis KerjaPenyakit kusta disebut juga denganthe greatest imitatorkarena memberikan gejala yang hampir mirip dengan penyakit lainnya. Diagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan tanda cardinal (cardinal sign) yaitu:1. Bercak kulit yang mati rasa (anesthesia) Bercak hipopigmentasi (warna kulit menjadi lebih terang) atau eritematosa (kemerahan pada kulit), makula (mendatar) atau plak (meninggi). Mati rasa pada bercak bersifat total atau sebagian saja terhadap rasa raba, rasa suhu dan rasanyeri.1. Penebalan saraf tepi Dapat disertai rasa nyeri dan dapat juga disertai atau tanpa gangguan fungsi saraf yang terkena, yaitu: Gangguan fungsi sensoris mati rasa Gangguan fungsi motoris kelumpuhan Gangguan fungsi otonom kulit kering, retak, bengkak, pertumbuhan rambut yang terganggu.1. Ditemukan kuman basil tahan asam (BTA positif) Bahan pemeriksaan adalah hapusan kulit cuping telinga dan lesi kulit pada bagian yang aktif. Kadang-kadang bahan diperoleh dari biopsi kulit atau sarafUntuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka kita hanya dapat mengatakan tersangka kusta dan pasien perlu diamati dan diperiksa ulang setelah 3-6 bulan sampai diagnosis kusta dapat ditegakkan atau disingkirkan. Setelah pasien didiagnosis lepra, maka selanjutnya harus ditentukan tipe/klasifikasinya untuk menentukan jenis dan lamanya pengobatan, waktu penderita dinyatakan lepas obat dan perencanaan logistic.Differential Diagnosis/Diagnosis BandingBeberapa hal penting dalam menentukan diagnosis banding lepra: Ada makula hipopigmentasi Ada daerah anestesi Pemeriksaan bakteriologi memperlihatkan basil tahan asam Ada pembengkakan/pengerasan saraf tepi atau cabang-cabangnya. Terdapat beberapa jenis penyakit kulit yang mempunyai gejala-gejala tertentu yang hampir sama dengan penyakit lepra. Antaranya termasuk vitiligo, ptiriasis versikolor, tinea korporis, psoriasis, akne vulgaris, neuropatik diabetes. Masing-masing penyakit akan dibahaskan satu per satu di bawah.Vitiligo (Tipe I lesi kulit hipopigmentasi)Vitiligo, makula putih berbatas tegas dan mengenai seluruh tubuh yang mengandung sel melanosit. Vitiligo merupakan hipomelanosis idiopatik yang ditandai dengan makula putih yang dapat meluas. Patogenesis vitiligo ada beberapa yaitu hipotesis autoimun, hipotesis neurohumoral, hipotesis autotoksik dan pajanan terhadap bahankimia.Gejala klinis vitiligo adalah terdapat repigmentasi perifolikuler. Daerah yang paling sering terkena adalah bagian ekstensor tulang terutama bagian atas jari, periofisial pada mata, mulut dan hidung, tibialis anterior dan pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral atau simetris. Mukosa jarang terkena, kadang kadang mengenai genitalia eksterna, puting susu, bibir dan ginggiva.Vitiligo dapat dibagi atas dua yaitu lokal dan generalisata. Vitiligo lokal dapat dibagi tiga yaitu vitiligo fokal adalah makula satu atau lebih tetapi tidak segmental, vitiligo segmental adalah makula satu atau lebih yang distribusinya sesuai dengan dermatom, dan mukosal yang hanya terdapat pada mukosa. Vitiligo generalisata juga dapat dibagi tiga yaitu vitiligo acrofasial adalah depigmentasi hanya pada bagian distalekstremitas dan muka serta merupakan stadium awal vitiligo generalisata, vitiligo vulgaris adalah makula yang luas tetapi tidak membentuk satu pola, dan vitiligo campuran adalah makula yang menyeluruh atau hampir menyeluruh merupakan vitiligo total.Ptiriasis Versikolor (Tipe I lesi kulit hipopigmentasi)Ptiriasis versikolor,disebabkan oleh Malaize furfur. Patogenesisnya adalah terdapat flora normal yang berhubungan dengan Ptiriasis versikolor yaitu Pitysporum orbiculare bulat atau Pitysporum oval. Malaize furfur merupakan fase spora dan miselium. Faktor predisposisi ada dua yaitu faktor eksogen dan faktor endogen. Faktor endogen adalahakibat rendahnya imun penderita dsedangkan faktor eksogen adalah suhu, kelembapanudara dan keringat. Hipopigmentasi dapat disebabkan oleh terjadinya asam dekarbosilatyang diprosuksi oleh Malaize furfur yang bersifat inhibitor kompetitif terhadap enzim tirosinase dan mempunyai efek sitotoksik terhadap melanin.Gejala klinis ptiriasis versikolor, kelainannya sangat superfisialis, bercak berwarna warni, bentuk tidak teratur sampai teratur, batas jelas sampai difus, fluoresensi dengan menggunakan lampu wood akan berwarna kuning muda, papulovesikular dapat ada tetapi jarang, dan gatal ringan. Secara mikroskopik akan kita peroleh hifa dan spora (spaghettiand meat ball).

Tinea Korporis (Tipe TT makula eritematosa dengan pinggir meninggi)Tinea korporis, dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut (glabrous skin) .Gejala klinisnya adalah lesi bulat atau lonjong, eritema, skuama, kadang papul dan vesikel di pinggir, daerah lebih terang, terkadang erosi dan krusta karena kerokan, lesi umumnya bercak-bercak terpisah satu dengan yang lain, dapat polisiklik, dan ada center healing.Psoriasis (Tipe TT - makula eritematosa dengan pinggir meninggi)Psoriasis, penyebabnya autoimun bersifat kronik dan residitif. Ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, Koebner. Gejala klinisnya adalah tidak ada pengaruh terhadap keadaan umum, gatal ringan, kelainan pada kulit terdiri bercak-bercak eritema yang meninggi atau plak dengan skuama diatasnya, eritema sirkumskrip dan merata tapi pada akhir di bagian tengah tidak merata. Kelainan bervariasi yaitu numuler, plakat, lentikuler dan dapat konfluen.Neuropatik Diabetes (Anestesi)Neuropatik pada diabetes, gejalanya tergantung pada jenis neuropatik dan saraf yang terkena. Beberapa orang dengan kerusakan saraf tidak menunjukkan gejala apapun. Gejala ringan muncul lebih awal dan kerusakan saraf terjadi setelah beberapa tahun. Gejala kerusakan saraf dapat berupa kebas atau nyeri pada kaki, tangan , pergelangantangan, dan jari jari tangan, maldigestion,diare, konstipasi, masalah pada urinasi, lemas, disfungsi ereksi dan lain-lain.EpidemiologiPenyakit ini diduga berasal dari Afrika atau Asia Tengah yang kemudian menyebar ke seluruh dunia lewat perpindahan penduduk ini disebabkan karena perang, penjajahan, perdagangan antar benua dan pulau-pulau. Berdasarkan pemeriksaan kerangka-kerangka manusia di Skandinavia diketahui bahwa penderita kusta ini dirawat di Leprosaria secara isolasi ketat. Penyakit ini masuk ke Indonesia diperkirakan pada abad ke IV-V yang diduga dibawa oleh orang-orang India yang datang ke Indonesia untuk menyebarkan agamanya dan berdagang.Cara-cara penularan penyakit kusta sampai saat ini masih merupakan tanda tanya. Yang diketahui hanya pintu keluar kuman kusta dari tubuh si penderita, yakni selaput lendir hidung. Tetapi ada yang mengatakan bahwa penularan penyakit kusta adalah melalui sekret hidung di mana basil yang berasal dari sekret hidung penderita yang sudah mengering, diluar masih dapat hidup 27 x 24 jam. Seterusnya kontak kulit dengan kulit. Syarat-syaratnya adalah harus dibawah umur 15 tahun, keduanya harus ada lesi baik mikroskopis maupun makroskopis, dan adanya kontak yang lama dan berulang-ulang. Klinis ternyata kontak lama dan berulang-ulang ini bukanlah merupakan faktor yang penting. Banyak hal-hal yang tidak dapat diterangkan mengenai penularan ini sesuai dengan hukum-hukum penularan seperti halnya penyakit-penyakit terinfeksi lainnya. Menurut Cocrane (1959), terlalu sedikit orang yang tertular penyakit kusta secara kontak kulit dengan kasus-kasus lepra terbuka. Menurut Ress (1975) dapat ditarik kesimpulan bahwa penularan dan perkembangan penyakit kusta hanya tergantung dari dua hal yakni jumlah atau keganasan Mycobacterium leprae dan daya tahan tubuh penderita. Di samping itu faktor-faktor yang berperan dalam penularan ini adalah usia yaitu anak-anak lebih peka dari pada orang dewasa. Jenis kelamin yaitu laki-laki lebih banyak dijangkiti . Kemudian ras di mana bangsa Asia dan Afrika lebih banyak dijangkiti. Kesadaran sosial yang umumnya negara-negara endemis kusta adalah negara dengan tingkat sosial ekonomi rendah. Terakhir adalah berdasarkan lingkungan fisik, biologi maupun sosial yang kurang sehat.EtiologiPenyakit kusta disebabkan oleh kuman yang dinamakan Mycobacterium leprae, dimana ia adalah kuman aerob, tidak membentuk spora, berbentuk batang/basil yang tidak mudah diwarnai namun jika diwarnai akan tahan terhadap dekolorisasi oleh asam atau alkohol sehingga oleh karena itu dinamakan sebagai basil tahan asam. Kuman ini termasuk familia Mycobacteriaeceaeatas dasar morfologik, biokimia, antigenik, dan kemiripan genetik dengan mikobakterium lainnya. Bakteri ini belum berjaya dikultur pada media buatan dan waktu pembelahan atau generation time yang terlalu lama yaitu 14 hari. Bakteri ini dapat dibiakkan pada tikus atau armadillo dengan suhu optimal 30oC dan lebih mudah tumbuh pada kulit, cuping telinga dan saraf superfisial.2PatogenesisPenyakit kusta disebut sebagai penyakit imunologik karena M. leprae mempunyai patogenitas dan daya invasi yang lemah. Ketidakseimbangan derajat infeksi dengan derajat penyakit tergantung pada respon imun individu yang terkena. M. leprae bereplikasi secara intraseluler dalam histiosit kulit, sel endotel dan sel Schwann saraf. Terdapat 2 bentuk penyakit lepra yang berbeda berdasarkan status imunitas seluler pasien yaitu:

Lepra tuberkuloid (TL) Terjadi pada seseorang yang terinfeksi tetapi memberikan respon imun granulomatosa yang efektif sehingga mampu membatasi proliferasi basil dan kelanjutan penyakit. Gambaran khas TL berupa lesi tunggal atau lesi dalam jumlah yang sedikit pada kulit. Secara mikroskopik terlihat pembentukan granulomatosa yang baik dan jelas terdiri atas histiosit berbentuk epiteloid, sel datia Langerhans dan limfosit. Serabut saraf terlihat membengkak hampir keseluruhannya dan bervariasi serta terdapat infiltrasi limfosit. Untuk terjadinya nekrosis kaseosa atau terjadinya perkijuan adalah minimum. Pada gejala klinisnya ditemukan lesi kulit di muka, ekstremitas atau badan berupa hipopigmentasi atau erimatosa berbatas tegas, kering, tidak berambut dengan tepi luar yang meninggi. Saraf yang terlibat pada tempat timbulnya lesi akan menimbulkan kehilangan sensasi atau mati rasa. TL jarang menimbulkan deformitas dan tidak infektif.Lepra lepromatosa (LL) Infeksi yang terjadi pada seseorang yang gagal membentuk respon imun yang adekuat terhadap basil. LL akan menyebabkan timbulnya lesi multiple menyerupai tumor di kulit, mata, testis, kelenjar limfoid dan limfa. Infiltrat noduler mengandung banyak basil yang jika tidak diobati akan melebar di kulit dan merusak mata, alis mata, saraf dan testis serta terjadi deformitas pada wajah, telinga, saluran napas atas. Pada klinisnya nodul pada kulit terkadang berulkus dengan tangan menyerupai cakar dan jari tangan berupa palu, hidung berubah seperti pelana dan telinga hilang bentuknya. Nodul di muka dapat menyatu mengakibatkan muka seperti muka singa (facies leonine) tetapi dengan terapi Dapsone dapat menghilangkan bakteri.Lepra indeterminan merupakan bentuk penyakit lepra pada tahap dini yang sering sembuh sendiri. Gambarannya sering berupa lesi ringan terdiri atas infiltrat tipis limfosit di sekeliling saraf, vaskuler dan adneksa. Pada lanjutan penyakit dapat berubah menjadi LL atau BL (borderline lepra). Perjalanan infeksi M. leprae adalah seperti berikut:1, 3

Kontak InfeksiNon-infeksi95%

Sembuh Subklinis Indeterminan (I)70%

Determinan

TTTiBTBBBLLiLLGambar 1 : Patogenesis lepra3Manifestasi KlinisKlasifikasiZona Spectrum Lepra

Ridley & JoplingTTBTBBBLLL

MadridTuberkuloidBorderlineLepromatosa

WHOPausibasilar (PB)Multibasilar (MB)

PuskesmasPBMB

Klasifikasi zona spektrum kusta1Kusta terkenal sebagai penyakit yang paling ditakuti karena deformitas atau cacat tubuh.Orang awam pun dengan mudah dapat menduga ke arah penyakit kusta. Yang penting setidak-tidaknya dapat menduga ke arah penyakit kusta, terutama bagi kelainan kulit yang berupa perubahan warna seperti hipopigmentasi (warna kulit menjadi lebih terang), hiperpigmentasi (warna kulit menjadi lebih gelap), dan eritematosa (kemerahan pada kulit).Gejala lain dari penyakit kusta adalah hilangnya sensasi rasa (anesthesia). Hal ini dengan mudah dapat dilakukan dengan menggunakan jarum suntik terhadap rasa nyeri, kapas terhadap rasaraba. Mengenai saraf tepi yang perlu diperhatikan ialah pembesarannya, kekenyalannya, dan nyeri atau tidak. Hanya beberapa saraf yang berada di permukaan kulit yang dapat dan perlu diperiksa, yaitu antara lain n. fasialis, n. aurikularis magnus, n.radialis, n. ulnaris, n. medianus, n. poplitea lateralis, n. tibialis posteriorKecacatan pada kusta, sesuai dengan mekanisme kejadiannya, dapat dibagi dalam deformitas primer dan sekunder. Yang primer sebagai akibat langsung oleh granuloma yang terbentuk sebagai reaksi terhadapM. leprae, yang mendesak dan merusak jaringan di sekitarnya, yaitu kulit, mukosa saluran pernapasan atas, tulang-tulang jari dan muka. Yang sekunder sebagai akibat kerusakan saraf. Umumnya kecacatan oleh karena keduanya, tetapi terutama oleh yang sekunder.Keluhan utama biasanya sebagai akibat kelainan saraf tepi, yang dalam hal ini dapat berupa bercak pada kulit yang mati rasa, rasa tebal, kesemutan, kelemahan otot-otot dan kulit kering akibat gangguan pengeluaran kelenjar keringat. Gejala klinis yang terjadi dapat berupa kelainan pada saraf tepi, kulit, rambut, otot, tulang, mata, dan testis.

Klasifikasi kusta menurut Ridley dan Jopling:Tipe Tuberkuloid (TT)Lesi ini mengenai baik kulit maupun saraf, jumlah lesi bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plakat yang berbatas jelas dan pada bagian tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau central healing. Permukaan lesi dapat bersisik dengan tepi yang meninggi, bahkan dapat menyerupai gambaran psoriasis atau tinea sirsinata. Dapat disertai penebalan saraf perifer yang biasanya teraba, kelemahan otot, dan sedikit rasa gatal. Tidak adanya kuman merupakan tanda terdapatnya respon imun pejamu yang adekuat terhadap kuman kusta.

Tipe Borderline Tuberkuloid (BT)Lesi pada tipe ini menyerupai tipe TT, yakni berupa makula atau plakat yang sering disertai lesi satelit di tepinya. Jumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas tipe TT. Adanya gangguan saraf tidak seberat tipe TT dan biasanya asimetris. Lesi satelit biasanya ada dan terletak dekat saraf perifer yang menebal.

Tipe Mid Borderline (BB)Merupakan tipe yang paling tidak stabil, disebut juga sebagai bentuk dismorfik dan jarang dijumpai. Lesi sangat bervariasi, dapat berbentuk makula infiltratif, permukaan lesi dapat mengkilap dan batas lesi kurang jelas. Ciri khasnya adalah lesi punched-out, yaitu suatu lesi hipopigmentasi dengan bagian tengah oval dan berbatas jelas.

Tipe Borderline Lepromatosus (BL)Secara klasik lesi dimulai dengan makula, awalnya sedikit dan dengan cepat menyebar ke seluruh badan. Walaupun masih kecil, papul dan nodul lebih tegas dengan distribusi lesi yang hampir simetris dan beberapa nodul nampaknya melekuk pada bagian tengah. Lesi bagian tengah sering tampak normal dengan infiltrasi di pinggir dan beberapa tampak seperti punched-out. Tanda-tanda kerusakan saraf lebih cepat muncul dibandingkan dengan tipe LL.

Tipe Lepromatous Leprosy (LL)Jumlah lesi pada tipe ini sangat banyak, simetris, permukaan halus, lebih eritematus, berkilap, berbatas tidak tegas, dan pada stadium dini tidak ditemukan anestesi dan anhidrosis. Distribusi lesi khas, yakni di daerah wajah, mengenai dahi, pelipis, dagu, cuping telinga; sedangkan di badan mengenai bagian badan yang dingin, seperti lengan, punggung tangan, dan ekstensor tungkai. Pada stadium lanjut, tampak penebalan kulit yang progresif, cuping telinga menebal, facies leonina, madarosis, iritis, keratitis, deformitas pada hidung, pembesaran kelenjar limfe dan orkitis yang selanjutnya dapat menjadi atrofi testis. Kerusakan saraf yang luas menyebabkan gejala stocking and glove anesthesia dan pada stadium lanjut serabut-serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin atau fibrosis yang menyebabkan anastesi dan pengecilan otot tangan dan kaki.Namun ada juga tipe kusta yang tidak termasuk dalam klasifikasi Ridley dan Jopling, tetapi diterima secara luas oleh para ahli kusta, yaitu tipe Indeterminate (I). Lesi biasanya berupa makula hipopigmentasi dengan sedikit sisik dan kulit disekitarnya normal. Lokasi biasanya di bagian ekstensor ekstremitas, bokong atau muka. Kadang-kadang dapat ditemukan makula hipostesia atau sedikit penebalan saraf.

Gejala kerusakan saraf1. N. ulnaris - anestesia pada ujung jari anterior kelingking dan jari manis, clawing kelingking dan jari manis serta atrofi hipotenar dan otot interoseus serta kedua otot lumbrikalis medial1. N. medianus - anestesia pada ujung jari bagian anterior ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, tidak mampu adduksi ibu jari, clawing ibu jari, telunjuk, dan jari tengah, ibu jari kontraktur serta atrofi otot tenar dan kedua otot lumbrikalis lateral1. N. radialis - anestesi dorsum manus, serta ujung proksimal jari telunjuk, tangan gantung (wrist drop), tak mampu ekstensi jari-jari atau pergelangan tangan1. N. poplitea lateralis - anestesi tungkai bawah bagian lateral dan dorsum pedis, kaki gantung (foot drop), dan kelemahan otot peroneus1. N. tibialis posterior - anestesi telapak kaki, claw toes serta paralisis otot intrinsik kaki dan kolaps arkus pedis1. N. fasialis - cabang temporal dan zigomatik menyebabkan lagoftalmus, cabang bukal, mandibular serta servikal menyebabkan kehilangan ekspresi wajah dan kegagalan mengatupkan bibir1. N. trigeminus - anestesi kulit wajah, kornea dan konjungtiva mataKerusakan mata pada kusta dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan analopesia pada alis mata dan bulu mata, juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya n. fasialis yang dapat membuat paralisis n. orbitkularis palpebrarum sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya, menyebabkan kerusakan bagian-bagian mata lainnya. Secara sendirian atau bersama-sama akan menyebabkan kebutaan.Infiltrasi granuloma ke dalam adneksa kulit yang terdiri atas jaringan keringat, kelenjar palit, dan folikel rambut dapat mengakibatkan kulit kering dan alopesia. Pada tipe lepromatous dapat timbul ginekomastia akibat gangguan keseimbangan hormonal dan oleh karena infiltrasi granuloma pada tubulus seminiferus testis.Kusta histioid, merupakan variasi lesi pada tipe lepromatous yang ditandai dengan adanya nodus yang berbatas tegas, dapat juga berbentuk nodus yang berbatas tegas, dapat juga berbentuk plak. Bakterioskopik positif tinggi. Umumnya timbul sebagai kasus relapse sensitive ataurelapse resistent.Relapse sensitiveterjadi bila penyakit kambuh setelah menyelesaikan pengobatan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Dapat terjadi oleh karena kuman yang dorman aktif kembali atau pengobatan yang diselesaikan tidak adekuat, baik dosis maupun lama pemberiannya. Relapse resistant terjadi bila penyakit kambuh setelah menyelesaikan pengobatan sesuai dengan waktu yang ditentukan tetapi tidak dapat diobati dengan obat yang sama karena kuman telah resisten terhadap obat Multi Drug Therapy (MDT). 1, 4

KomplikasiKomplikasi Imunologis merupakan reaksi lepra tipe 1 (reversal) dan reaksi tipe 2 (ENL) manakala komplikasi neurologist adalah ulkus, claw hand, drop hand, drop foot, kontraktur, mutilasi dan resorbsi.Reaksi kustaReaksi kusta adalah suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang merupakan suatu reaksi kekebalan (respon seluler) atau reaksi antigen-antibodi (respon humoral) yang berakibat merugikan penderita, terutama bila mengenai saraf tepi karena dapat menimbulkan kecacatan. Reaksi kusta terjadi terutama selama atau setelah pengobatan, namun dapat juga terjadi sebelum pengobatan. Penyebab pasti terjadinya reaksi masih belum jelas. Beberapa faktor pencetus terjadinya reaksi adalah kondisi stress fisik yaitu hamil, setelah melahirkan, sesudah imunisasi, penyakit infeksi, anemia, kurang gizi dan kelelahan. Kondisi stress mental seperti rasa malu dan takut serta pemakaian obat yang meningkatkan kekebalan tubuh.Ditinjau dari proses terjadinya, reaksi kusta dapat dibagi menjadi 2 yaitu reaksi tipe 1(reaksi reversal) dan reaksi tipe 2 (erythema nodosum leprosum). Gejala klinis reaksi reversal ialah umumnya sebagian atau seluruh lesi yang telah ada bertambah aktif atau timbul lesi baru dalam waktu yang relatif singkat. Artinya lesi hipopigmentasi menjadi eritema, lesi eritema menjadi makin eritematosa, lesi macula menjadi infiltrat, lesi infiltrat makin infiltrat dan lesi lama menjadi bertambah luas. Tidak perlu seluruh gejala harus ada, satu saja sudah cukup. Adanya gejala neuritis akut penting diperhatikan karena sangat menentukan pemberian pengobatan kortikosteroid. Eritema nodosum lepromatous (ENL), timbul nodul subkutan yang nyeri tekan dan meradang, biasanya dalam kumpulan. Setiap nodul bertahan selama satu atau dua minggu tetapi bisa timbul kumpulan nodul baru. Dapat terjadi demam, limfadenopati, dan athralgia.

Penanganan1. DDS (Dapsone)a) Singkatan dari Diamino Diphenyl Sulfone.b) Bentuk obat berupa tablet warna putih dengan takaran 50 mg/tab dan 100 mg/tablet.c) Sifat bakteriostatik yaitu menghalang/menghambat pertumbuhan kuman kusta.d) Dosis: dewasa 100 mg/hari, anak-anak 1-2 mg/kg berat badan/hari.e) Efek samping jarang terjadi, berupa anemia hemolitik.f) Manifestasi kulit (alergi) seperti halnya obat lain, seseorang dapat alergi terhadapobat ini. Bila hal ini terjadi harus diperiksa dokter untuk dipertimbangkan apakahobat harus distop.g) Manifestasi saluran pencernaan makanan : tidak mau makan, mual, muntah.h) Manifestasi urat syaraf; gangguan saraf tepi, sakit kepala vertigo, penglihatan kabur, sulit tidur, gangguan kejiwaan.1. Lamperene (B663) juga disebut Clofaziminea) Bentuk: kapsul warna coklat.Ada takaran 50 mg/kapsul dan 100 mg/kaps.b) Sifat: bakteriostatik yaitu menghambat pertumbuhan kuman kusta dan anti reaksi (menekan reaksi).c) Dosis: untuk dipergunakan dalam pengobatan kombinasi,lihat pada regimen pengobatan MDT.d) Efek sampingan: Gangguan pencernaan berupa diare, nyeri pada lambung.1. Rifampicina) Bentuk: Kapsul atau tablet takaran 150 mg, 300 mg, 450 mg dan 600 mg.b) Sifat: Bakteriosid (Mematikan kuman kusta)c) Dosis: Untuk dipergunakan dalam pengobatan kombinasi,lihat pada regimen pengobatan MDT. Untuk anak-anak dosisnya adalah 10-15 mg/kg berat badan.d) Efek samping: dapat menimbulkan kerusakan pada hati dan ginjal. Denganpemberian Rifampicin 600 mg/bulan tidak berbahanya bagi hati dan ginjal(kecuali ada tanda-tanda penyakit sebelumnya). Sebelum pemberian obat ini perlu dilakukan tes fungsi hati apabila ada gejala-gejala yang mencurigakan. Perludiberitahukan kepada penderita bahwa air seni akan berwarna merah bila minumobat. Efek samping lain adalah tanda-tanda seperti influenza (flu Syndrom) yaitu badan panas, beringus, lemah dan lain-lain, yang akan hilang bilamana diberikanobat penghilang gejala. Pengobatan Rifampicin supaya dihentikan sementara bilatimbul gejala gangguan fungsi hati dan dapat dilanjutkan kembali bila fungsi hatisudah normal.1. Minosiklina) Dari golongan tetrasiklinb) Efek bakterisidal lebih tinggi dari klaritromisin tetapi lebih rendah dari rifampisinc) Efek samping: pewarnaan gigi pada bayi dan anak-anak,hiperpigmentasi kulit dan mukosa, gangguan pada saluran cerna dan susunan saraf pusatd) Tidak dianjurkan untuk anak-anak dan wanita hamil1. Klaritromisina) Kelompok antibiotik makrolidb) Efek samping: nausea, muntah dan diare4, 5PrognosisSetelah program terapi obat biasanya prognosis baik, yang paling sulit adalah manajemen dari gejala neurologis, kontraktur dan perubahan pada tangan dan kaki. Ini membutuhkan tenaga ahli seperti neurologis, ortopedik, ahli bedah, prodratis,oftalmologis,physical medicine, dan rehabilitasi. Yang tidak umumadalah secondary amyloidosisdengan gagal ginjal dapat mejadi komplikasDengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan menjadi lebih sederhana dan lebih singkat, serta prognosis menjadi lebih baik. Jika sudah ada kontraktur dan ulkus kronik, prognosis menjadi kurang baik.

KesimpulanKesimpulannya, penyakit lepra atau kusta merupakan penyakit yang amat ditakuti oleh penduduk dunia karena deformitas dan kerusakan saraf yang disebabkan oleh M. leprae. Karena perjalanan penyakit yang lambat menyebabkan kebanyakan penderita tidak menyedari bahwa mereka telah terinfeksi dan apabila di diagnosa sudah memburuk. Diagnosa dini dan pengobatan yang tepat dapat membantu pasien untuk sembuh sempurna. Bagi pasien yang berisiko untuk kambuh lagi atau yang resisten dengan obat leprostatik harus diberikan terapi pengganti yang dapat mencegah terjadinya komplikasi yang lebih teruk.

Daftar Pustaka1. Djuanda A. Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008.hal.73-89.1. Berhman, Kliegman, Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak. Vol 2. Edisi ke-15. EGC; 2000; hal. 1046-50. 1. Pringgoutomo S, Himawan S, Tjarta A. Buku ajar patologi umum. Edisi ke-1. Sagung Seto; 2002; hal. 140-7.1. Bertram GK, Susan BM, Anthony JT. Basic & clinical pharmacology. 11th ed. Singapore: The McGraw-Hill Companies; 2009; p. 823-33.1. Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Jawetz, melnick & adelbergs medical microbiology. 25th ed. The McGraw-Hill Companies; 2010; p.298-9.

1