Pediatrie

  • View
    358

  • Download
    10

Embed Size (px)

Text of Pediatrie

Resuscitarea pediatrica Recunoasterea insuficientei respiratorii si a socului:Culoarea tegumentelor (arata bine vs arata rau) Statusul mental, raspunsul la stimuli Activitatea, miscarea si tonusul muscular Reactivitatea corespunzatoare varstei

Evaluarea aspectului general

1. Evaluarea aspectului general (statusul mental, tonusul, reactivitate) Examenul fizic al cailor aeriene, al respiratiei si circulatiei (ABC) 3. Clasificarea statusului fiziologic

Evaluare rapida cardiopulmonara

Libere Pot fi mentinute libere Nu pot fi mentinute libere fara IOT

Examenul fizic : caile aeriene

Frecventa respiratiilor Efortul respirator/ travaliul muscular Zgomote respiratorii/ permeabilitate/ volumul tidal Stridorul inspirator Wheezing expirator Culoarea tegumentelor si pulsoximetria Examenul fizic: circulatia Ordinea tipica de evaluare : Urmarirea statusului mental Evaluati AV, calitatea pulsului, temperatura tegumentelor, reumplerea capilara Masurati TA precoce Monitorizati diureza ulterior

Examenul fizic: circulatia Evaluarea perfuziei perifericeTemperatura extremitatilor Reumplerea capilara (tineti cont de temperatura mediului)

1

Culoare roz palida cianotica marmorata

Functia cardiovasculara AV Pulsul, reumplerea capilara TA Functia/perfuzia organelor creier piele

Examenul fizic: circulatia

rinichi

Insuficienta cardiopulmonara prezinta semne de insuficienta respiratorie si de soc: Respiratii agonice Bradicardie Cianoza si perfuzie periferica scazuta

Clasificarea clinica: insuficienta cardiopulmonara

Detresa respiratorie: cresterea efortului respirator

Evaluarea rapida cardio-pulmonara: clasificarea clinica

Insuficienta respiratorie: oxigenare si ventilatie neadecvate Stopul cardiac Nu exista activitate mecanica a cordului Nu ajunge sange (si deci nici oxigen) la organe Absenta pulsului Stare de inconstienta

Prognosticul in stopul cardiac este foarte rezervat la copil De ce?

Stopul cardiac Stopul cardiac

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv 2

Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv

Stopul cardiac

Tahipnee Hiperpnee Batai ale aripilor nazale Retractii intercostale/ subcostale Folosirea muschilor accesori

Detresa respiratorie

Oxigenarea si/sau ventilatia inadecvata pentru copilul in cauza Necesita interventie pentru a preintampina stopul respirator Implica o decizie clinica

Insuficienta respiratorie

Alterarea statusului mental Hipotonie Cianoza La care se adauga Cresterea sau scaderea frecventei respiratorii Cresterea sau scaderea efortului respirator

Semne ale insuficientei respiratorii

Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal

Socul

Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice la tensiune arteriala normala

Soc compensat

Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice asociata cu hipotensiune Conduce inevitabil la stop cardiac daca nu este recunoscut imediat si tratat corespunzator

Soc decompensat

3

nou nascut: 1-12 luni 1-10 ani >10 ani

Definitia hipotensiunii la copilTAs< 60 mm Hg TAs< 70 mm Hg TAs< 70 mm Hg + (2 x varsta) (in ani) TAs< 90mm Hg

Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal

Socul

Tahicardie Alterarea statusului mental Oligurie Hipotonie Puls slab sau absent Extremitati reci Reumplere capilara intarziata

Semne clinice ale socului

Scaderea volumului Deshidratarea tipica la copii Hemoragie Disfunctii de pompa Disfunctie miocardica Tulburari ale imunitatii Sepsis Anafilaxia

Etiologia socului

Hipovolemia este de obicei cauza socului la copii. coloide vs cristaloide vs sange

Reumplerea volemica in soc

Initial cristaloide: 20mL/kg bolus in 5-20 minute intravenos sau intraosos

Reumplerea volemica in soc

4

Poate necesita repetarea bolusului de cateva ori In trauma daca socul persista dupa 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaza masa eritrocitara 10-15mL/kg

Suportul vital de baza pediatric ABCVerifica starea de constienta Deschide caile aeriene (A) Priveste, asculta si simte fluxul de aer (B) Daca nu respira, 2 insuflatii Verifica pulsul (C) Daca nu exista, compresii sternale Continua resuscitarea

Extensia capului Ridicarea mandibulei

Deschiderea cailor aeriene Rezumat

Evalueaza starea generala Asigura ABC Clasifica statusul clinic Detresa respiratorie Insuficienta respiratorie Soc compensat Soc decompensat Insuficienta cardiorespiratorie Management obisnuit: continua ABC

Managementul cilor aeriene la copil5

80 % din stopurile cardiace la copii apar din cauza insuficientei respiratorii Prognosticul imbunatatit in mod dramatic daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie

Semnificatie

Frecventele respiratorii normaleNou-nascut: 40-60 1 an: 24 Adolescent: 18

Evaluarea respiratiei

Frecventa > 60 intotdeauna anormala Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente Protruzia capului Bataile aripilor nazale Retractii musculare Geamt Stridor Wheezing sau expir prelungit

Semnele insuficientei respiratorii

OxigenCanula nazala Masca faciala Cort

Tratamentul Initial

Stimulare

Deschiderea cailor aeriene

Tratamentul Initial6

Subluxatia mandibulei Hiperextensia capului si ridicarea barbiei Pozitionarea cu un prosop rulat sub umeri/gat

Adjuvanti Ventilatia cu presiune pozitiva utilizand balon de ventilatieUtilizarea unui cerceaf sau a unei paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene Pozitionarea capului n hiperextensie

Pozitionarea corecta a capului

Marimea disproportionata a capului Limba mare in raport cu mandibula Proeminenta amigdalelor Epiglota mai mare si mai rigida Pozitia laringelui anterioara-superioara Trahea mai scurtaNumai de 4-5 cm lungime la nou-nascuti

Consideratii anatomice

Laringe de adult

Consideratii anatomice

Diametru cartilaginos uniform Cel mai ingust punct la nivelul corzilor vocale

Laringele pediatric

Consideratii anatomice

Incepe sa se ingusteze cu cartilajul tiroidian Cel mai ingust punct la nivelul cartilajului cricoid

Managementul definitiv = Intubatia endotrahealaUtilizati canule fara balonase pana la varsta de 6-8 aniIngustarea sub-glotica permite inchiderea etansa

Daca se utilizeaza tub cu balonas, se prefera sa fie cu volum mare presiune mica

Alegerea marimii tubului endotraheal7

Regula simpla pentru copii > 2 years: Marimea tubului = (Varsta in ani+16)/4 Adancimea introducerii (buza): marimea tubului x 3 Sub 2 ani

Alege echipamentul potrivit Preoxigenare cu O2 100%

Pregatirea pentru intubatie

Masca fara reinhalare la pacientii care respira spontan Balon cu masca la pacientii apneici

Presiunea cricoidiana (manevra Sellick ) Inductia rapidaDreapta Varful atinge epiglota si o ridica Mai buna in cazul sugarilor si a copiilor mici

Lama Miller

Curba Se amplaseaza in vallecula ridicand baza limbii care la randul ei ridica epiglota Se utilizeaza mai frecvent in cazul copiilor mai mari si a adultilor

Lama Macintosh

Pretratament

Intubatia in secventa rapida

Atropina 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)Scade reactia vagala Scade secretiile

Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor Xilina 1 mg/kg IV cand se suspicioneaza leziune intracraniana

Sedarea

Intubatia in secventa rapida8

Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV Etomidat 0.3 mg/kg IV Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IVPoate cauza hipotensiune

Ketamina 2 mg/kg IVPreferat in cazul astmului bronsic EVITATI in cazul hipertensiunii intracraniene

Curarizare (daca nu se anticipeaza dificultati)Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IVBebelusii pot necesita doze mai mari (2-3 mg/kg) Utilizarea unei doze de protectie de vecuronium (0.01 mg/kg IV) poate scadea riscul aspiratiei

Vecuronium 0,2-0,3 mg/kg IV Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg Rapacuronium 1,5 mg/kg IV disponibil, insa experienta la copii este limitata

Confirmarea clinica

Confirmarea intubatiei

Rx toracic Saturatie O2 Detectarea CO2 Aparat de detectare esofagiana Nici o tehnica nu este 100% sigura

Ai vazut corzile vocale? Murmurul vezicular egal ? Are tubul condens pe peretii interiori ?

Frecventa respiratorie (resp/min)Sugari si copii mici: 20 Adolescenti: 15 Copii mai mari: 12

Setarile generale ale ventilatorului

Tidal volume ~ 10-15 ml/kg Presiunea maxima inspiratorie ~ 20 - 25 cm H2O

Deplasarea tubului

Probleme la pacientul intubat

9

Bronsia dreapta Esofag

ObstructiaDop de mucus in tub sau tub indoit Distensia gastrica

Pneumotorace Echipament defect Verifica setarile ventilatoruluiVolum tidal Frecventa PEEP Flux O2

Echipament defect

Verifica pierderile posibileIn jurul tubului In sistemul de ventilatie

Verifica conexiunile Hiperinflaia pulmonarBoli respiratorii obstructive

Alte cauze

Debit cardiac compromisMiocardita Anomalii congenitale

Poate fi anticipata din anatomia Poate necesita tehnici alternative

Intubatia dificila

Permite ventilatia Nu previne aspiratia Important pentru salvarea vie