Pediatrie

  • Published on
    09-Jul-2015

  • View
    354

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

<p>Resuscitarea pediatrica Recunoasterea insuficientei respiratorii si a socului:Culoarea tegumentelor (arata bine vs arata rau) Statusul mental, raspunsul la stimuli Activitatea, miscarea si tonusul muscular Reactivitatea corespunzatoare varstei</p> <p>Evaluarea aspectului general</p> <p>1. Evaluarea aspectului general (statusul mental, tonusul, reactivitate) Examenul fizic al cailor aeriene, al respiratiei si circulatiei (ABC) 3. Clasificarea statusului fiziologic</p> <p>Evaluare rapida cardiopulmonara</p> <p>Libere Pot fi mentinute libere Nu pot fi mentinute libere fara IOT</p> <p>Examenul fizic : caile aeriene</p> <p>Frecventa respiratiilor Efortul respirator/ travaliul muscular Zgomote respiratorii/ permeabilitate/ volumul tidal Stridorul inspirator Wheezing expirator Culoarea tegumentelor si pulsoximetria Examenul fizic: circulatia Ordinea tipica de evaluare : Urmarirea statusului mental Evaluati AV, calitatea pulsului, temperatura tegumentelor, reumplerea capilara Masurati TA precoce Monitorizati diureza ulterior</p> <p>Examenul fizic: circulatia Evaluarea perfuziei perifericeTemperatura extremitatilor Reumplerea capilara (tineti cont de temperatura mediului)</p> <p>1</p> <p>Culoare roz palida cianotica marmorata</p> <p>Functia cardiovasculara AV Pulsul, reumplerea capilara TA Functia/perfuzia organelor creier piele</p> <p>Examenul fizic: circulatia</p> <p>rinichi</p> <p>Insuficienta cardiopulmonara prezinta semne de insuficienta respiratorie si de soc: Respiratii agonice Bradicardie Cianoza si perfuzie periferica scazuta</p> <p>Clasificarea clinica: insuficienta cardiopulmonara</p> <p>Detresa respiratorie: cresterea efortului respirator</p> <p>Evaluarea rapida cardio-pulmonara: clasificarea clinica</p> <p>Insuficienta respiratorie: oxigenare si ventilatie neadecvate Stopul cardiac Nu exista activitate mecanica a cordului Nu ajunge sange (si deci nici oxigen) la organe Absenta pulsului Stare de inconstienta</p> <p>Prognosticul in stopul cardiac este foarte rezervat la copil De ce?</p> <p>Stopul cardiac Stopul cardiac</p> <p>Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv 2</p> <p>Deoarece stopul cardiac este de obicei stadiul final fie al insuficientei respiratorii, fie al socului progresiv</p> <p>Stopul cardiac</p> <p>Tahipnee Hiperpnee Batai ale aripilor nazale Retractii intercostale/ subcostale Folosirea muschilor accesori</p> <p>Detresa respiratorie</p> <p>Oxigenarea si/sau ventilatia inadecvata pentru copilul in cauza Necesita interventie pentru a preintampina stopul respirator Implica o decizie clinica</p> <p>Insuficienta respiratorie</p> <p>Alterarea statusului mental Hipotonie Cianoza La care se adauga Cresterea sau scaderea frecventei respiratorii Cresterea sau scaderea efortului respirator</p> <p>Semne ale insuficientei respiratorii</p> <p>Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal</p> <p>Socul</p> <p>Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice la tensiune arteriala normala</p> <p>Soc compensat</p> <p>Perfuzie tisulara neadecvata necesitatilor metabolice asociata cu hipotensiune Conduce inevitabil la stop cardiac daca nu este recunoscut imediat si tratat corespunzator</p> <p>Soc decompensat</p> <p>3</p> <p>nou nascut: 1-12 luni 1-10 ani &gt;10 ani</p> <p>Definitia hipotensiunii la copilTAs&lt; 60 mm Hg TAs&lt; 70 mm Hg TAs&lt; 70 mm Hg + (2 x varsta) (in ani) TAs&lt; 90mm Hg</p> <p>Maldistributia sau distributia neadecvata a fluxului sangvin ce determina leziuni la nivelul organelor : Creier Rinichi Inima Tract gastrointestinal</p> <p>Socul</p> <p>Tahicardie Alterarea statusului mental Oligurie Hipotonie Puls slab sau absent Extremitati reci Reumplere capilara intarziata</p> <p>Semne clinice ale socului</p> <p>Scaderea volumului Deshidratarea tipica la copii Hemoragie Disfunctii de pompa Disfunctie miocardica Tulburari ale imunitatii Sepsis Anafilaxia</p> <p>Etiologia socului</p> <p>Hipovolemia este de obicei cauza socului la copii. coloide vs cristaloide vs sange</p> <p>Reumplerea volemica in soc</p> <p>Initial cristaloide: 20mL/kg bolus in 5-20 minute intravenos sau intraosos</p> <p>Reumplerea volemica in soc</p> <p>4</p> <p>Poate necesita repetarea bolusului de cateva ori In trauma daca socul persista dupa 2-3 bolusuri de cristaloide se administreaza masa eritrocitara 10-15mL/kg</p> <p>Suportul vital de baza pediatric ABCVerifica starea de constienta Deschide caile aeriene (A) Priveste, asculta si simte fluxul de aer (B) Daca nu respira, 2 insuflatii Verifica pulsul (C) Daca nu exista, compresii sternale Continua resuscitarea</p> <p>Extensia capului Ridicarea mandibulei</p> <p>Deschiderea cailor aeriene Rezumat</p> <p>Evalueaza starea generala Asigura ABC Clasifica statusul clinic Detresa respiratorie Insuficienta respiratorie Soc compensat Soc decompensat Insuficienta cardiorespiratorie Management obisnuit: continua ABC</p> <p>Managementul cilor aeriene la copil5</p> <p>80 % din stopurile cardiace la copii apar din cauza insuficientei respiratorii Prognosticul imbunatatit in mod dramatic daca se resusciteaza copilul precoce rezolvand problema respiratorie</p> <p>Semnificatie</p> <p>Frecventele respiratorii normaleNou-nascut: 40-60 1 an: 24 Adolescent: 18</p> <p>Evaluarea respiratiei</p> <p>Frecventa &gt; 60 intotdeauna anormala Respiratiile lente sau neregulate pot indica posibilitatea unei deteriorari iminente Protruzia capului Bataile aripilor nazale Retractii musculare Geamt Stridor Wheezing sau expir prelungit</p> <p>Semnele insuficientei respiratorii</p> <p>OxigenCanula nazala Masca faciala Cort</p> <p>Tratamentul Initial</p> <p>Stimulare</p> <p>Deschiderea cailor aeriene</p> <p>Tratamentul Initial6</p> <p>Subluxatia mandibulei Hiperextensia capului si ridicarea barbiei Pozitionarea cu un prosop rulat sub umeri/gat</p> <p>Adjuvanti Ventilatia cu presiune pozitiva utilizand balon de ventilatieUtilizarea unui cerceaf sau a unei paturi sub cap si gat in vederea alinierii cailor aeriene Pozitionarea capului n hiperextensie</p> <p>Pozitionarea corecta a capului</p> <p>Marimea disproportionata a capului Limba mare in raport cu mandibula Proeminenta amigdalelor Epiglota mai mare si mai rigida Pozitia laringelui anterioara-superioara Trahea mai scurtaNumai de 4-5 cm lungime la nou-nascuti</p> <p>Consideratii anatomice</p> <p>Laringe de adult</p> <p>Consideratii anatomice</p> <p>Diametru cartilaginos uniform Cel mai ingust punct la nivelul corzilor vocale</p> <p>Laringele pediatric</p> <p>Consideratii anatomice</p> <p>Incepe sa se ingusteze cu cartilajul tiroidian Cel mai ingust punct la nivelul cartilajului cricoid</p> <p>Managementul definitiv = Intubatia endotrahealaUtilizati canule fara balonase pana la varsta de 6-8 aniIngustarea sub-glotica permite inchiderea etansa</p> <p>Daca se utilizeaza tub cu balonas, se prefera sa fie cu volum mare presiune mica</p> <p>Alegerea marimii tubului endotraheal7</p> <p>Regula simpla pentru copii &gt; 2 years: Marimea tubului = (Varsta in ani+16)/4 Adancimea introducerii (buza): marimea tubului x 3 Sub 2 ani</p> <p>Alege echipamentul potrivit Preoxigenare cu O2 100%</p> <p>Pregatirea pentru intubatie</p> <p>Masca fara reinhalare la pacientii care respira spontan Balon cu masca la pacientii apneici</p> <p>Presiunea cricoidiana (manevra Sellick ) Inductia rapidaDreapta Varful atinge epiglota si o ridica Mai buna in cazul sugarilor si a copiilor mici</p> <p>Lama Miller</p> <p>Curba Se amplaseaza in vallecula ridicand baza limbii care la randul ei ridica epiglota Se utilizeaza mai frecvent in cazul copiilor mai mari si a adultilor</p> <p>Lama Macintosh</p> <p>Pretratament</p> <p>Intubatia in secventa rapida</p> <p>Atropina 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)Scade reactia vagala Scade secretiile</p> <p>Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor Xilina 1 mg/kg IV cand se suspicioneaza leziune intracraniana</p> <p>Sedarea</p> <p>Intubatia in secventa rapida8</p> <p>Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV Etomidat 0.3 mg/kg IV Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IVPoate cauza hipotensiune</p> <p>Ketamina 2 mg/kg IVPreferat in cazul astmului bronsic EVITATI in cazul hipertensiunii intracraniene</p> <p>Curarizare (daca nu se anticipeaza dificultati)Succinilcolina 1 - 2 mg/kg IVBebelusii pot necesita doze mai mari (2-3 mg/kg) Utilizarea unei doze de protectie de vecuronium (0.01 mg/kg IV) poate scadea riscul aspiratiei</p> <p>Vecuronium 0,2-0,3 mg/kg IV Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg Rapacuronium 1,5 mg/kg IV disponibil, insa experienta la copii este limitata</p> <p>Confirmarea clinica</p> <p>Confirmarea intubatiei</p> <p>Rx toracic Saturatie O2 Detectarea CO2 Aparat de detectare esofagiana Nici o tehnica nu este 100% sigura</p> <p>Ai vazut corzile vocale? Murmurul vezicular egal ? Are tubul condens pe peretii interiori ?</p> <p>Frecventa respiratorie (resp/min)Sugari si copii mici: 20 Adolescenti: 15 Copii mai mari: 12</p> <p>Setarile generale ale ventilatorului</p> <p>Tidal volume ~ 10-15 ml/kg Presiunea maxima inspiratorie ~ 20 - 25 cm H2O</p> <p>Deplasarea tubului</p> <p>Probleme la pacientul intubat</p> <p>9</p> <p>Bronsia dreapta Esofag</p> <p>ObstructiaDop de mucus in tub sau tub indoit Distensia gastrica</p> <p>Pneumotorace Echipament defect Verifica setarile ventilatoruluiVolum tidal Frecventa PEEP Flux O2</p> <p>Echipament defect</p> <p>Verifica pierderile posibileIn jurul tubului In sistemul de ventilatie</p> <p>Verifica conexiunile Hiperinflaia pulmonarBoli respiratorii obstructive</p> <p>Alte cauze</p> <p>Debit cardiac compromisMiocardita Anomalii congenitale</p> <p>Poate fi anticipata din anatomia Poate necesita tehnici alternative</p> <p>Intubatia dificila</p> <p>Permite ventilatia Nu previne aspiratia Important pentru salvarea vietii Contraindicata la pacientii constienti cu reflex glotic prezentPoate opune rezistenta la introducere</p> <p>Masca laringiana</p> <p>10</p> <p>Cand esueaza restul manevrelor Contraindicata la copii sub 10 ani varstaMarimea mica a membranei cricotiroidiene</p> <p>Cricotirotomia</p> <p>Tehnica deschisa sau tehnica percutana Anticipati urgentele cailor aeriene si echipamentele necesare Tratamentul facilitat de o intelegere corecta a anatomiei Cunoasterea dozelor si a marimilor potrivite este importanta Abilitatea de evaluare a amplasarii corecte a tubului este esentiala Familiarizarea cu tehnicile de salvare poate salva o viata !</p> <p>Remarci finale</p> <p>Resuscitarea Pediatric Stopul Cardiac11</p> <p>Acces vascular Farmacologie Defibrilare De reinut Medicamente i proceduri speciale</p> <p>Sumar</p> <p>Tentai IV / IO simultan Prioritate Acces IV periferic Acces intraosos (IO) Acces venos central femural Prepararea unei vene periferice</p> <p>Accesul vascular n stop</p> <p>Plasarea cii IV perifericeCot: medio-cubital Glezn: safena</p> <p>Corespunztor pentru medicamente / fluide / snge Complicaii n FV cu unde mari</p> <p>Indicaii</p> <p>Adrenalina adrenergice Vasoconstricie = crete TA adrenergice + Inotrop (contractilitatea) + Cronotrop (frecvena cardiac) Vasodilatator coronar / cerebral</p> <p>Efecte</p> <p>AdrenalinaAcces = IV / IO Concentraie = 1:10.000 Dosaj = 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg Efecte adverse: crete consumul de oxigen la nivel miocardic</p> <p>Doze</p> <p>AdrenalinaAcces = canula de intubaie Concentraie = 1:1.000 Doz = 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg</p> <p>Doze</p> <p>Insuficien respiratorie -&gt; respiraie anaerob -&gt; acidoz lactic (metabolic) Deprim activiatea cardiac Scade contractilitatea Crete riscul de FV 14</p> <p>Acidoza metabolic</p> <p>Indicaii</p> <p>Bicarbonatul de sodiu</p> <p>Stop cardiac prelungit Hiperkalemia Supradoz de antidepresive triciclice Doz: 1 mEq/kg = 1ml/kg din soluia 8,4%</p> <p>Efecte NaHCO3 + H+ = CO2 + H2O Probleme CO2 este nlturat prin ventilaie Soluie temporar</p> <p>Bicarbonat de sodiu</p> <p>Efecte adverse Alcaloz Hipernatremie Status hiperosmolar Precipitarea soluiei n linia IV Inactivarea catecolaminelor (adrenalina)</p> <p>Bicarbonat de sodiu</p> <p>AtropinaScade tonusul vagal Crete frecvena de descrcare din nodul SA -&gt; crete frecvena cardiac Stimuleaz conducerea prin nodul AV Crete tonusul vagal La doze mici stimuleaz nucleul vagal</p> <p>Efecte</p> <p>Efecte adverse Bradicardie paradox Tahiaritmii Ischemie miocardic Indicaii Bradicardie, BAV grad II i III</p> <p>Atropina</p> <p>15</p> <p>Acces = IV / IO Doza = 0,02 mg/kg Doza minim = 0,1 mg Acces = canula de intubaie 30 g/kgc</p> <p>Atropina</p> <p>Amiodarona Inhibitor al receptorilor adrenergici Deprim conducerea prin NAV Scade conductibilitatea Prelungete intervalul QT i perioada refractar</p> <p>Amiodarona Indicaii FV/TV refractar Se administreaz dup a IV-a defibrilare Lent IV n 10 20 de minute Doza</p> <p>5 mg/kgc</p> <p>XilinaMai puin eficace dect amiodarona Se folosete n FV/TV refractar Nu este medicament de prim linie la copil Doza IV/IO 1 mg/kgc Doza maxim: 2 3 mg/kgc Doza pe sonda IOT 2 3 mg/kgc</p> <p>Consideraii Rezervele limitate de glicogen sunt rapid consumate n stop Glucoza este substratul major al miocardului nou-nscutului 16</p> <p>Hipoglicemia</p> <p>Efecte adverse Hiperton -&gt; efect sclerozant venos Ci de administrare = IV / IO Doz = 0,5 1 g/kg</p> <p>Glucoza</p> <p>Efecte Vasoconstricie sistemic mbuntete activitatea cerebral, cardiac, renal Efecte adverse Reducerea fluxului splanhnic</p> <p>Vasopresina</p> <p>NU SE RECOMANDIndicaii Hipocalcemia Hiperkalemia Intoxicaii cu blocani de canale de calciu Efecte adverse Bradicardia Precipit n trusele IV Induce stop cardiac la pacienii tratai cu digoxin</p> <p>Calciu</p> <p>Efecte Crete contractilitatea miocardului Crete excitabilitatea ventricular Crete viteza de conducere Stabilizator de membrane n hiperkalemie</p> <p>Calciu</p> <p>Concentraie = 10% 27,2 mg/ml Ca elemental Acces = linie central Doz: 20 mg/kg = 0,2 ml/kg 10-20 sec IV n stop A se micora volumul administrat</p> <p>Clorura de Calciu</p> <p>Concentraia = 10% 9 mg/ml Ca elemental Acces = linie IV periferic</p> <p>Gluconat de Calciu</p> <p>17</p> <p>Doza: 30 mg/kg = 0,6 ml/kg 10-20 sec IV n stop Dac se pot administra volume mari</p> <p>Perfuzie neadecvat la nivel organic SNC: Status mental alterat CV: Hipotensiune / tahicardie Renal: Debit urinar sczut</p> <p>oc</p> <p>Scop: meninerea debitului cardiac Indicaii: hipotensiune, oc Administrarea medicamentelor n perfuzie Adrenalina (oc septic) Dopamina (hipotensiune) Dobutamina (oc cardiogen, insuficien cardiac congestiv)</p> <p>oc</p> <p>Doz: 1 mcg/kg/minut Preparare: Adugai 6 mg adrenalin la 100 ml Glucoz 5% = 60 mcg/ml Administrai 100 ml/or pentru a obine o doz de 1 mcg/kg/minute</p> <p>Adrenalina</p> <p>Doze = 2-20 mcg/kg/min Dozele mici mresc fluxul renal Dozele mari -&gt; vasoconstricie Efecte adverse Hipertensiune Ischemie</p> <p>Dopamina</p> <p>Doze = 2-20 mcg/kg/min 1 selectiv Crete contractilitatea Crete frecvena cardiac Scade rezistena vascular sistemic Efecte adverse Tahiaritmii, greuri, vrsturi</p> <p>Dobutamina</p> <p>Terapia electric18</p> <p>Sugar (4.5 cm) 10 kg</p> <p>Dimensiunile padelelor</p> <p>Antero-posterioar Parasternal stng Spate Anterioar Parasternal drept sub clavicul Linia axilar anterioar stng</p> <p>Poziia padelelor</p> <p>Asincron Scop: depolarizarea cordului-&gt; oprirea FV/TV -&gt; ce asigur perfuzie Indicat n FV/TV fr puls</p> <p>Terapia electric Defibrilarearefacerea automatismului -&gt; ritm</p> <p>Curent monofazic sau bifazic imediat ce defibrilatorul este disponibil 4 J/kg Se repet la nevoie dup 2 minute de resuscitare cu raport compresiuni : ventilaii 15 : 2 Reevaluarea funciilor vitale se face din 2 n 2 minute face</p> <p>Terapia electric Defibrilarea</p> <p>Defibrilatoare externe semiautomate Destinate tratri...</p>