PEDĠATRĠK KATARAKT CERRAHĠSĠNDE YENĠ

YAKLAġIMLAR

Dr. Metin ÜNLÜ

Dr. Ahmet HONDUR

KASIM 2010

GiriĢ

Pediatrik katarakt

Tedavi edilebilir çocukluk

çağı körlük nedenleri en sık

neden

% 10 körlük

200 bin görmeyen çocuk

Katarakt yönetimi ekip işi

Pediatrist, oftalmolog

En önemli AİLE

GĠRĠġ

Türkiye 10 görme engelli

okul çalışması

962 olgu

% 28 makuloretinopati

% 16 konjenital katarakt

Berk ve ark. 4 yıllık

kesitsel çalışma

Çocuk göz hst

Legal körlük

% 22,9 konjenital katarakt

PEDĠATRĠK KATARAKT

Konjenital katarakt

doğumda

İnfantil katarakt

1.yıl

Juvenil katarakt

10 yaş

1/2000

1/3 izole kalıtsal

1/3 sistemik hst birlikte

1/3 nedeni bilinmeyen

Asemptomatik

opasiteCiddi görme

bozukluğu

Sınıflama

İzole/ sistemik sendrom

Konjenital/ kazanılmış

Kalıtsal/ sporadik

Unilateral/ bilateral

Parsiyel/ total

Stabil/ progresif

MORFOLOJĠKapsülo-lentiküler katarakt

-polar

-kapsüler

Lentiküler(nükleer) katarakt

normal lens taslağında

sütüral katarakt, çekirdek katarakt, toz katarakt, lameller katarakt

anormal lens taslağında

fuziform, koraliform, floriform, disk katarakt

Total katarakt

Bilateral Kataraktlar

İdyopatik Herediter (OD)

Kromozom anomali Trizomi 13,18,21

Kraniyofasyal sendrom Hallerman-Streif, Rubenstein-Taybi

Kas-iskelet sistemi Myotonik distrofi, Albright

Renal Lowe, Alport

Metabolik Galaktozemi, Fabry, Wilson, DM

Maternal enfeksiyon (TORCH)

Oküler anomali Aniridi, Axenfeld Rieger Send

Toksik Steroid, radyasyon

Unilateral kataraktlar•İdyopatik•Oküler anomali

•PFV

•Anterior segment disgenezisi

•Posterior segment tm

•Travmatik

•Çocuk istismarı

DEĞERLENDĠRME

Tüm yenidoğanlarda

Kırmızı refle

muayenesi,İlimunasyon

testi, Brückner testi

Hemşire, pediatrist, aile

hekimi

Retinoskopi, aksiyel lens

opasite görsel prognozu

için dilate olmayan pupil

muayene

Santral opasite ya da

çevresinde >3 mm kortikal

opasite

DEĞERLENDĠRME

Anterior kapsül opasiteleri

genellikle prognoz iyi

Santral ve posterior >3 mmopasiteler görmeyi etkiler

Unilateral katarakt ŞAŞILIK

Bilateral katarakt NİSTAGMUS Cerrahi için optimal zamanın geçirilmiş olduğu

Cerrahi ile prognozda bir miktar iyileşme olabilir

DEĞERLENDĠRME

<3 ay infant Normal fiksasyon refleksi

2-3 ay

<2 ay infant fiksasyon (–)

>3 ay infant Fiksasyon tercihi,

kapamaya cevap

Teller kard

VEP

OKÜLER MUAYENE

Ön Segment Kornea

İris

Lens

Ön kamara

Arka segment Optik sinir, retina ve

makula

USG ile posterior segment patolojileri

DEĞERLENDĠRME

Unilateral kataraktlar genellikle

sistemik/metabolik hst ilişkili değil

laboratuar test (–)

Bilateral katarakt (sistemik hst (-)

İnfantil ve konjenital katarakt aile hx (+)

Lab test

İdrarda redüktan madde

TORCH,

VDRL

Ca, P

Galaktokinaz düzeyi

Ek gelişimsel anomali +

Pediatrik genetik, metabolizma,

PEDĠATRĠK KATARAKT

Tedavi zamanlaması çok

kritik

Deprivasyon ambliyopisi

Görsel sistem gelişim

nörofizyolojisi

Latent, kritik, sensitif peryodlar

Başarılı rehabilitasyon erken tanı

Cerrahi teknik

Refraksiyonda değişim

Fonksiyonel sonuç

CERRAHĠ ZAMANLAMASI

UNİLATERAL 4-8 HAFTA

<4 hft cerrahi sekonder glokom riski

Patofizyoloji ???

İnflamasyon trabeküler hasarı

Trabeküler ağ mekanik destek kaybı

Vitreustan trab ağ toksik madde

>8 hft görsel prognoz

6 hft latent periyod visual

deprivasyon

3 ay binokülarite

Kısmi katarakt GK <20/70

BİLATERAL 2 AY

Kısmi katarakt GK <0,1, >3mm

EriĢkin katarakt cerrahisinden farklıdır!!!!

Pediatrik gözler farklı

Kapsül, kornea elastisitesi fazla

Skleral rijidite az

Mitotik lens epitel hc (PKO)

Kalın vitreus jel (KMÖ koruyucu)

Postoperatif afaki düzeltilmesi

Ambliyopi tx

Postoperatif komplikasyonlar

Postop yoğun enflamasyon, membran oluşumu

Yoğun arka kapsül kesifleşmesi

Afakik/psödofakik glokom

CERRAHĠ TEKNĠK-Genel Anestezi

Subtenon % 2 lidokain+%0,75 bupivakain

uygulaması

Ağrı,bulantı,kusma azaltmakta

Postop analjezi ihtiyacı azaltmakta

Cost-Effective

CERRAHĠ TEKNĠK

ANTERİOR YAKLAŞIM

POSTERİOR YAKLAŞIM

CERRAHĠ TEKNĠK

Anterior Yaklaşım Parasentez insizyonu

Şeffaf korneal insizyon

Ön Kapsülotomi

İrigasyon/aspirasyon-fako

Arka Kapsülotomi

Ön Vitrektomi

GİL implantasyonu

> 2-3 yaş

Optik Capture

ANTERĠOR YAKLAġIM

ZORLUKLAR

Mikroftalmik gözler

Ön kapsülü fibrotik olgular

CERRAHĠ TEKNĠK

Posterior Yaklaşım

Ön kamara reaksiyonu az

Pars plana infüzyon

Ön vitrektomi+ arka kapsulotomi

Vitrektör ile lens aspirasyonu

Ön kapsulotomi

<3 y ise sekonder IOL implant

>3 y ise GİL implantasyonu

Sulkusa, her iki kapsül önüne

POSTERĠOR YAKLAġIM

ZORLUKLAR

Küçük pupilli olgular

Arka segmente lens parça düşme riski

İOL implantasyonu yapılacaksa, ilave ön kamara

girişi

CERRAHĠ TEKNĠK

Kliniğimizde PPL sonrası ÇİFT KAPSÜL DESTEKLİ GİL İMPLANTASYONU

5 yıllık takiplerde hiçbir olguda arka kapsül

opasifikasyonu görülmemiştir.

Ort yaş 4,3 y (min-max 3,5-6y)

Long-term results of pars plana lensectomy with double-capsule-

supported intraocular lens implantation in children.Onol M, Ozdek S, Aktas Z, Hasanreisoglu B.

Can J Ophthalmol. 2008 Dec;43(6):673-7.

CERRAHĠ TEKNĠK ĠNSĠZYON

İnce sklera, skleral rijidite az

Ön kamara kollapsı

Gy küçük 20-G MVR Sert nükleus (-)

Korneal tünel insizyon

Self sealing (-) düşük korneal rijidite, balık ağzı,

iç korneal valf (-)

<11 y 10/0 sütür

EYESHIELD

Anterior Kapsülotomi

Vitrektoreksis

< 2y

Güvenli alternatif

Manuel KKK

Kapsül elastikiyeti

Daha büyük çocuklarda

Radyo-frekans

diatermi

Fugo plasma blade

Anterior capsule management for pediatric intraocular lens implantation.

J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999 Nov-Dec;36(6):314-9

Anterior lens capsule management in pediatric cataract surgery.

Trans Am Ophthalmol Soc. 2004;102:391-422.

CERRAHĠ TEKNĠK-KKK

Yüksek viskositeli viskoelastik ajanlar

Trypan mavisi

Kapsülotomi istenilen büyüklükten daha küçükbaşlanmalı

Kenardan sık yakalama

Kuvvet merkeze çekilmeli

Kapsüloreksis perifere kaçarsa

Vitrektoreksis, RF diatermi

LENS ASPĠRASYONU

Yumuşak, yapışkan

A/I ya da okütom (burst cutting)

Fakoemülsifikasyon (-)

Hidrodiseksiyon (-)

Posterior polar katarakt kontrendike

hidrodeleminasyon

Arka kapsül Yönetimi

En önemli problem PKO

<yaş PKO daha erken ve ↑ insidans

VA korunması ambliyojenik yaş aralığında önemli

<5 yaş ÖN VİTREKTOMİ +posterior

kapsulotomi

Santralde, dairesel 3,5-4mm İOL implantasyonundan önce veya

sonra

>8 yaş Nd:YAG kapsulotomi

Ön Vitrektomi Gerekli mi?

Anterior vitreus yüzeyi

arka kapsül ile yakın ilişkili

İnfantlarda reaktif

Lens epitelyal hc ve

metaplastik hc için çatı

İntakt ön vitreus ciddi

fibröz membran

>5 y ön vitrektomi

gerekli değil

IOL implantasyonu

Primer/ Sekonder implantasyon

Biometri ölçüm ??

Postop hedef refraksiyon

Doğru IOL gücü hesaplaması

IOL seçimi

Primer IOL ĠMPLANTASYONU??

Afakik gözlük/KL SEKONDER IOL implantasyonu

Primer IOL implantasyonu >2-3y ENDİKE

<2y ????

yoğun PKO

Uveal inflamasyon

Mikrokornea, mikroftalmus, üveit KONTRENDİKE

Aniridi, glokom, PFV relatif KONTRENDİKE

Biometri ve IOL hesaplaması

Kısa aksiyel aks ,dik kornea, dar ÖK

Genel anestezi ve nonfikse göz

Aksiyel aks ve keratometri???

200 pediatrik göz

1,08 D±0,93 hata payı

Holladay-1, SRK2, SRK/T fark yok

<2 y undercorrection

Pediatrik IOL Hesaplama Formülü

Aksiyel Uzunluk Değişimi

MYOPİK SHIFT

en fazla ilk 2 yılda

İlk 6 ay 0,62 mm/ay

6-18 ay 0,19 mm/ay

18 ay-18 y 0,01 mm/ay

Afaki/psödofaki artmış

Psödofaki daha az

Keratometri-AL-Lens Gücü DeğiĢimi

AKSĠYEL UZUNLUK DEĞĠġĠMĠ

EMETROPİZASYON

Yaşla Birlikte

AL Artmakta

Keratometri Azalmakta

Lens Gücü Azalmakta

IOL REFRAKTĠF BÜYÜME HIZINI DEĞĠġTĠRĠR MĠ?

Kugelberg ve ark (1997)- tavşan

Lambert (1998)- neonatal maymun

Mc Clatchey ve ark (2000)-rat

MYOPİK SHIFT AZALTMAKTA

İnsan çalışmaları >2 y

Myopik shift kaçınılmaz ve öngörülemez

???

2-3y 6-7y

8-9y >10y

Postoperatif hedef refraksiyon

IOL

tercihi

Avantaj Dezavantaj Erişkin Refraksiyon

Hiperopi Daha az

myopik

shift

Gözlük/KL

ihtiyacı

Düşük myopi/emetropi,

hiperopi

Emetropi Başlangıçta

Gözlük/KL

ihtiyacı -

Fazla

myopik shift

Myopi(orta-yüksek)

Myopi Ambliyopiyi

önlemek için

gözlük/KL -

Fazla

myopik Shift

Myopi(yüksek)

Standart

erişkin

IOL gücü

Ölçüm

gerekmez

Öngörülemez

refraksiyon

Yüksek myopi-hiperopi

Intraoküler Lens Tipi

IOL TİPLERİ ENDİKASYON

Hidrofobik tek parça “In the bag” fiksasyon

Hidrofobik üç parça Sulkus fiksasyon

Heparin kaplı PMMA Üveitik olgular

CZ70BD IOL 9/0 prolen Kapsül desteği

zayıf(ektopia lentis, Marfan

Send, travma, kapsül yok)

Intraoküler Lens

Multifokal IOL

İyi sonuç ??

18ay- 18 y 2 D shift

????

Ayarlanabilir (adjustable) IOL

Acri.Tec AR-1 PC/IOL

Postoperatif refraksiyon değiştirilebillir

PKO ve GK benzer

Cristóbal

SEKONDER IOL ĠMPLANTASYONU

Yeterli kapsül desteği (+)

Siliyer sulkus

Kapsül içine (bag)

Viskodiseksiyon

İris-Kapsül arası Posterior

Sineşi açılması

En sık hidrofobik 3 parça

(Acrysof® IOL)

Skleral fiksasyon

İris fiksasyon

POSTOPERATĠF ĠZLEM

Medikal tedavi

Korteks temizliği(+) lens implant (-)

Ab ve steroid tx

Midriasis (atropin/sikloplejik) uzun süre

IOL (+)

Daha yoğun topikal steroid

Yoğun pigmentli iris, küçük çocuklarda

Oral steroid

AMBLĠYOPĠ TEDAVĠSĠ

Pediatrik kataraktların %

70’inde az görmenin ilk nedeni

Görme sistemi doğumda

immatür

Subkortikal

Latent periyod sonrası Sensitif

Dönem

Optik sinir miyelinizasyonu ,fovea,

oksipital korteks gelişimi

AMBLĠYOPĠ

Deprivasyon ambliyopisinin geri dönüşebilmesi Görme sisteminin olgunluk derecesi

Deprivasyonun(katarakt) süresi

Tx başlama zamanına bağlı

Tedavi edilmezse görme azlığı ciddi ve kalıcı olmakta

Ambliyopi Nedenleri Görsel deprivasyonun erken başlaması

Cerrahinin latent periyod içinde yapılmaması

Kataraktın yoğunluğu

Tutulumun tek veya çift taraflı

Preoperatif nistagmus

Oküler (mikroftalmi, PFV, panoftalmopati) ve sistemik sorunlar(IU enf, MR, sendrom) Postop gelişen komplikasyonlar

PM, Afak glokom, RD, sekonder membran

Şaşılık gelişimi ve akomodasyon kaybı

Optik rehabilitasyonda yaşanan sorunlar

Gözlük ve kontakt lens uyumu

Kapama tx uyumu

Bebek, aile, hekim uzun süreli takiplerin aksaması

OPTĠK REHABĠLĠTASYON

Zamanında yapılmış cerrahi kadar önemli

Dinamik refraksiyon değişikliklerine uyumlu

Yüksek hipermetropiyi düzelten

Kesintisiz net görüntü

İrritasyon (-)

Komplikasyon oranı düşük

Kristalin lensin optik özelliklerini taşıyan

İDEAL YÖNTEM ???

AFAK GÖZLÜK

Avantaj

Hemen takılabilir

Refraksiyon değiştikçe değiştirilebilir

İrritasyon(-)

komplikasyon (-)

Mikroftalmi ve ezotropyada net kesintisiz görüntü

Dezavantaj

Unilateral olgularda

Anizokoni ve anizometropi

Optik distorsiyon

Görma alanı daralması

KOZMETİK değil

AFAK KONTAKT LENS

Avantaj

Unilateral afakide gözlüğe üstün

<12 ay daha fizyolojik

Refraktif değ göre değiştirilebilir

Erken kesintisiz net görüntü

CERRAHİ SONUNDA TAKILMALI

Dezavantaj

İrritatif

Enfeksiyon riski

Kaybolup düşebilir (ambliyopi)

Lens temizliği, bakım, takıp

çıkarma zorlukları

Aile için stresli ve masraflı

+32 D / +29 D 7,5 mm BC(45D) 11,30 mm

Kontakt Lens Intoleransı

Lensler sıklıkla kayboluyor mu?

Dik BC, artmış çap,azalmıs kenar kalınlığı

Ebeveynler lens takıp çıkartma işleminde zorlanıyor mu?

Yumuşak>silsoft>RGP

Lensler rahat değil mi?

Çok hareketli, sıkı

Lens takılıyken gözler kırmızı mı?

Sıkı lens, temizleme solüsyon problemi

Monoküler AfakidePrimer IOL implant/ Kontakt Lens

INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP

114 infant

Unilateral konjenital katarakt

1-6 ay cerrahi

Primer IOL/ Afak Kontakt Lens

1 yaş görme keskinlikleri arasında fark yok

IOL grubunda ek cerrahi ihtiyacı (+)

A randomized clinical trial comparing contact lens with intraocular lens correction of

monocular aphkiaduring infancy:grating acuity and adverse events at age 1 year.INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP

Arch Ophthalmol 2010 Jul;128(7:931-3)

AMBLĠYOPĠ KAPATMA TEDAVĠSĠ

Unilateral Afaki İlk 6 ay uyanık olduğu saatlerin < % 50’si

Her ay için 1 saat/gün kapatma pratik

1 ay 1 saat/gün 2 ay 2 saat/gün 3 ay 3 saat/gün

Sensitif peryod (6-7 yaş) sonuna kadar kapatma

Bilateral Afaki Fiksasyon tercihi (-) kapatma (-)

Fiksasyon tercihi (+) teller kart fark (+)

Farkın büyüklüğüne göre kapatma tx

ĠNTRAOKÜLER LENS

Avantaj

Kristalin lense en yakın anatomik yerleşim

Tam zamanlı optik düzeltme

KL ten daha iyi görme ???

Dezavantaj

Emetropizasyon refraktif değişiklikler

KL ve gözlük ihtiyacı

Postop inflamasyon

Cerrahi teknik zor, kapsül içi implantasyon

KOMPLĠKASYONLAR

GLOKOM

Postop erken dönem

Cerrahi ilişkili açı kapanma glokom

Postop geç dönem (10 yıl)

Açık açılı glokom

Uzun takip peryodunda glokom insidansı

artmakta

Mikroftalmi risk faktörü

GLOKOM- Gonyoskopi

Mikrokornea ve geç başlangıçlı afakik glokom

•Yüksek iris insersiyosu

•Açı resesyonu (-)

•Açıyı örten iris damarları ve pigmente

membranöz doku

•Skleral spur seçilememekte

•İris dalgalanması (-)

Konjenital nükleer katarakt

/mikrokornea

Normal iris

Silier cisim band

Trabeküler ağ

GLOKOM- Histopatoloji

Geç başlangıçlı afakik glokom

•Skleral spur seçilememekte

•Trabeküler ağ intakt

•Trabeküler ağı örten neovasküler membran

GLOKOM 63 pediatrik katarakt cerrahisi 10 yıl takip

Glokom ve Oküler HT % 59

Glokom % 19 (yarısında ilk 5 yılda)

% 23 oküler HT glokom progresyon

18 yıl takip süresi Magnusson ark

% 12 glokom

<10 gün cerrahi geçiren

Mikroftalmi

GLOKOM

Diğer çalışmalarda glokom %20-%25,1

Erken yaşta cerrahi (< 1ay)

Psödafakik ve afakik çocuklarda glokom insidansı

benzer (Trivedi ve ark)

Primer IOL implantasyonu glokom için koruyucu

???

377 primer psödofaki 1 gözde glokom (% 0,26)

Afakik gözlerde % 11,4

Takip süresi kısa, cerrahi uygulanan yaş büyük

GLOKOM

Glokom tanısında GİB tek

başına yeterli değil

Santral Korneal Kalınlık(SKK)

Şimşek ve ark

SKK 626 µm afak

SKK 556 µm Psödofak

Yalancı yüksek GİB

GLOKOM-TEDAVĠ

Medikal tx +

Genellikle cerrahi tx gerekmekte Trabekülektomi(mitC)

düşük başarı

Siklodestrüktif tx

Geçici ve komplikasyon

Drenaj implantlarıyüksek başarı

Ahmed valf/ Baerveldt implant

ĠNFLAMASYON

İris manipülasyonu ve uzamış cerrahi

Posterior sineşi, seklüzyo pupilla, iris bombe ve açı kapanması glokomu

Anterior ve posterior lens epitel hc proliferasyonu

(Soemering halkası)

ĠNFLAMASYON-TEDAVĠ

Yoğun topikal steroid +

sikloplejik

Sistemik, intrakamaral,

periorbital depo steroid

Heparin (infüzyon, intrakamaral)

Plazminojen aktivatör

Fibrinöz membran < 3 hft

<3 gün hifema riski

Cerrahi diseksiyon ya da

viskodiseksiyon

RETĠNA DEKOLMANI VE KMÖ

Lensektomi sonrası RD nadir % 1,8 (65 göz)

% 3,2 (579 hst 1017 göz)

Ön vitrektomi ve posterior kapsülotomi risk faktörü değil

PFV anormal kalın ön vitreus temizlenirken traksiyon ve RD

KMÖ problem oluşturmamakta

Sealed capsule irrigation-perfect capsule device

Lens kapsül epitel hc

Farmokolojik ajanlar

5-FU ve distile su

Selektif toksisite

Kapsüler kese

içerisinde

Minimal yan etki

Milvella Pty Ltd, Sydney,

Australia

FDA onaylı asa

SONUÇ

Pediatrik katarakt cerrahisi farklı

daha küçük, mikroftalmik

Cerrahi manipülasyonlar zor

Azalmış korneal ve skleral rijidite ve artmış vitreus

basıncı,

Ön kamara stabil değil, kapsül yönetimi zor

Glob büyümesi IOL gücü seçimi ???

Postoperatif takip ve muayene

Hayat boyu takip gerekli