PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Borang Permohonan Pertukaran

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:

i. Borang ini hendaklah diisi dalam Dua (2) salinan. Satu salinan dimajukan ke Pejabat Setiausaha

Kerajaan Johor (Bahagian Pengurusan Sumber Manusia) dan satu salinan lagi untuk salinan fail

peribadi pemohon.

ii. Sebarang perubahan maklumat kepada permohonan yang telah didaftarkan hendaklah dimaklumkan

kepada Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor (Bahagian Pengurusan Sumber Manusia) secara bertulis.

iii. Bagi permohonan kerana mengikut suami/isteri, salinan Sijil Nikah dan Surat Akuan Majikan

suami/isteri hendaklah disertakan.

iv. Tempoh sah laku permohonan pertukaran ini adalah selama DUA (2) Tahun mulai dari tarikh

permohonan dibuat.

Tandakan √ di petak □yang berkenaan /*(potong yang tidak berkenaan)

Destinasi Bertukar ke Daerah Bertukar Jabatan di Daerah yang sama

Alamat: 1. Mengikut Suami/Isteri 2. Menjaga Ibu/Bapa yang uzur/sakit 3. Kos Sara Hidup Tinggi

4. Meminta Pengalaman Baru 5. Lain-lain (sila nyatakan)

:

BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh : No. Kad Pengenalan :

Tarikh Lahir : Tempat Lahir :

Status : *Bujang / Berkahwin/ Janda/ Duda Bilangan Anak : (Bersekolah: )

BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama Jawatan : Gred :

Tarikh Lantikan : Tarikh Pengesahan Jawatan :

Alamat Jabatan : No. Telefon :

Tarikh Penempatan :

Bahagian/Unit :

JABATAN PERNAH BERTUGAS TEMPOH

MAKLUMAT SUAMI/ ISTERI

(Ruangan ini hendaklah diisi bagi permohonan bertukar ke daerah lain kerana mengikut suami/isteri sahaja)

Nama Penuh : No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat Majikan : No. Telefon :

Alamat Kediaman : *Rumah Sendiri / Rumah Sewa/ Kuarters Majikan

Tarikh Perkahwinan /Nikah :

PERAKUAN PEMOHON

Saya sesungguhnya mengakui bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Setiausaha Kerajaan Johor berhak membatalkan

permohonan saya jika didapati ada maklumat yang tidak benar.

Tarikh :

(Tandatangan Pemohon)

PERAKUAN KETUA JABATAN

PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR (BAHAGIAN PENGURUSAN SUMBER MANUSIA)

Dengan hormatnya saya kemukakan permohonan pegawai di atas dan;

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya serentak pada tarikh beliau bertukar

Saya menyokong permohonan pegawai ini dengan penggantinya dihantar kemudian

Saya tidak menyokong permohonan pegawai ini dengan alasan

Tarikh :

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR

Tarikh permohonan diterima :

Tarikh didaftarkan : Tandatangan penerima: