REFRAT

TATALAKSANA ULKUS

Pembimbing:

dr. Mahdar Johan, Sp.KK

Disusun Oleh:

William Djauhari 2014.061.050

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA

RSUD R. SYAMSUDIN, SH SUKABUMI

PERIODE 15 FEBRUARI 2016 – 19 MARET 2016

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. Berbeda dengan organ lain,

kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan, baik dalam kondisi

normal maupun sakit. Manusia secara sadar terus menerus mengamati organ ini, baik yang

yang dimiliki orang lain (misalnya ketika bertatapan mata) maupun diri sendiri (terkadang

hingga menjadi semacam obsesi), sehingga dalam kondisi sehat kulit beserta aksesorisnya ini

menunjang rasa percaya diri seseorang; dalam keadaan sakit.1

Fungsi kulit terutama adalah memberikan pertahanan fisik antara tubuh dengan

lingkungannya, mencegah masuk dan keluarnya air dan elektrolit, mengurangi penetrasi dari

bahan kimia yang destruktif, menahan penetrasi dari mikroorganisme dan antigen eksternal,

dan absorbsi radiasi sinar matahari. Kulit juga merupakan organ untuk meregulasi suhu

tubuh, serta menahan gaya mekanik dari luar; epidermis memiliki kekuatan untuk melawan

cedera dan menyembuhkan dirinya sendiri apabila cedera, serta dermis menyediakan

elastisitas untuk merespon adanya gaya mekanik yang kecil.2

Fungsi imunologis dari kulit tergantung pada sel di epidermis dan unsur selular pada

lapisan dermis. Mekanisme pertahanan pertama di kulit salah satunya adalah anti microbial

peptides (AMPs), yaitu sekelompok protein yang dimiliki berbagai organisme sebagai

pertahanan pertamanya. Pada kulit manusia, AMPs memberikan pembatas kimiawi yang

berpotensi untuk membukuh mikroorganisme. Kulit juga memiliki saraf sensoris dan

autonomik, serta beberapa reseptor sensoris yang mendeteksi stimulus sentuh, getar, tekan,

temperatur dan nyeri.2

Salah satu kelainan kulit terbanyak adalah diskontinuitas jaringan yang bervariasi

menurut kedalamannya. Diskontinuitas jaringan dimulai dari yang paling superfisial yaitu

erosi hingga ulkus. Studi prevalensi dari ulkus dibagi menjadi ulkus arterial, neuropatik,

ulkus dekubitus dan ulkus vena. Menurut studi prevalensi pada tahun 1999 di rumah sakit

yang berisi 42.817 pasien dilaporkan terdapat rasio prevalensi 1.480 kasus per 100.000

individu. Sedangkan pada prevalensi di populasi di amerika terdapat estimasi 3,2 juta

individu yang mengalami ulkus dekubitus minimal sekali dalam satu tahun dengan beban

penyakit pada ulkus dan penatalaksanaannya adalah sekitar 9,7 miliar dolar amerika secara

langsung, yang menjadikan kategori penyakit kulit ini sebagai penyakit kulit termahal pada

studi kasus ini.1,3

Selain akibat langsung dari ulkus yang menyebabkan fungsi kulit diatas tidak dapat

berlangsung dengan baik, beberapa komplikasi lain dari ulkus adalah hipertrofi dan keloid,

infeksi bahkan kematian. Karena berbagai alasan diatas maka butuh diadakan studi pustaka

mengenai tatalaksana ulkus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Faal Kulit

Kulit menjalankan berbagai tugas dalam memelihara kesehatan manusia secara utuh

yang meliputi fungsinya, yaitu:1

Perlindungan fisik (terhadap gaya mekanik, sinar ultra violet, bahan kimia),

Perlindungan imunologik,

Ekskresi,

Penginderaan,

Pengaturan suhu tubuh,

Pembentukan vitamin D,

Kosmetis.

Fungsi-fungsi tersebut lebih mudah dipahami dengan meninjau struktur mikroskopik

kulit yang terbagi menjadi 3 lapisan: epidermis, dermis dan subkutis.1

A. Lapisan epidermis

a. Stratum basalis

Merupakan lapisan terdalam, terdiri dari lapisan tunggal dari sel

keratinosit yang berbentuk toraks, berjajar di atas lapisan struktural yang

disebut basal membrane zone (BMZ). Keratinosit basal terdiri kokoh di atas

BMZ karena protein struktural yang memaku membran sitoplasma keratinosit

pada BMZ yang disebut hemidesmosom.1

Terdapat 3 populasi keratinosit pada stratum basalis, yaitu: (1) sel

punca (stem cells), (2) transient amplifying cells (TAC), dan (3) sel

pascamitosis (post-mitotic cells).1

Sel punca lambat membelah diri, namun menjadi aktif saat terjadi

kerusakan luas epidermis yang membutuhkan regenerasi cepat. TAC, sesuai

namanya aktif bermitosis dan merupakan subpopulasi terbesar di stratum

basalis. Sel pascamitosis tidak lama tinggal di stratum basalis, setelah

beberapa kali membelah mereka akan berdiferensiasi dan berpindah ke lapisan

suprabasal.1

Keratinosit memiliki struktur intrasitoplasma yang disebut keratin

intermediate filamet (KIF) yang akan membentuk sitoskeleton untuk memberi

kekuatan pada keratinost untuk menahan gaya mekanik pada kulit. Selain itu

sitoplasma dari keratinosit banyak mengandung melanin, pigmen warna yang

tersimpan dalam melanosom. Melanosit mensintesis melanin dan

mendistribusikannya pada sekitar 36 keratinosit di stratum basalis. Melanin

yang tersebar dalam keratinosit memberikan warna secara keseluruhan pada

kulit seseorang. Melanin dapat menyerap sinar ultraviolet yang berbahaya bagi

DNA.1

Stratum basalis juga mengandung sel Merkel yang berfungsi sebagai

reseptor mekanik, terutama berlokasi pada kulit dengan sensitivitas raba yang

tinggi, termasuk kulit yang berambut maupun glabrosa (bibir dan jari).1

b. Stratum spinosum

Stratum spinosum terletak di atas stratum basal, disini terdapat sel-sel

keratinosit yang berbentuk poligonal dan berukuran lebih besar dari keratinosit

di stratum basal. Sel-sel lapisan ini terikat satu sama lain oleh desmosom. Sel-

sel sering mengkerut, akibatnya tampak seolah-olah berduri. Inilah sebabnya

sel-selnya disebut prickle (berduri). Pada stratum spinosum dimulai proses

keratinisasi. Sitoplasma sel lapisan ini banyak fibrilnya yang melekat pada

dinding sel pada desmosom.1

Keratinosit pada stratum spinosum muai membentuk struktur khusus

yang disebut lamellar granules (LG). Struktur ini terdiri dari berbagai protein

dan lipid, misalnya glikoprotein, glikolipid, fosfolipid dan yang terpenting

glukosilseramid yang merupakan cikal bakal seramid, yang kelak akan

berperan dalam pembentukan sawar lipid pada stratum korneum. 1

Terdapat pulsa sel langerhans , sel dendritik yang merupakan antigen

presenting cells (APC).1

c. Stratum granulosum

Keratinosit pada lapisan stratum granulosum mengandung

keratohyaline granules (KG) yang terlihat pada mikroskop biasa. KG

mengandung profilagrin dan loricrin yang penting dalam pembentukan

cornfied cell envelope (CCE). Secara sederhana keratinosit di stratum

granulosum memulai program kematiannya sendiri (apoptosis), sehingga

kehilangan inti dan organel sel penunjang hidupnya. Profilagrin akan dipecah

menjadi filagrin yang akan bergabung dengan kif menjadi mikrofilamen.

Beberapa molekul filagrin kelak akan dipecah menjadi molekul asam urokanat

yang memberikan kelembapan stratum korneum dan menyaring sinar

ultraviolet. Loricrin akan bergabung dengan protein-protein struktural

desmosom, dan berikatan dengan membran plasma keratinosit. Proses-proses

tersebut menghasilkan CCE yang akan menjadi bagian dari sawar kulit di

stratum korneum.1

d. Stratum lusidum

Lucid berarti terang atau jernih. Stratum lusidum tampak homogen,

batas sel tidak jelas sama sekali. Sisa-sisa inti sel gepeng terlihat pada

beberapa sel. Sitoplasma mengandung turunan keratohialin yang disebut

eleidin.1

e. Stratum korneum

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling superfisial. Sel-sel lapisan

ini sudah mati, tanpa inti dan organel. Mereka sangat gepeng dan mirip sisik.

Terdapat protein keratin yang berasal dari eleidin. Sel-sel stratum korneum

disatukan oleh lapisan lipid, yang membuat lapisan ini kedap air.1

CCE yang mulai dibentuk pada stratum korneum akan mengalami

penataan bersama dengan lipid yang dihasilkan oleh LG. Susunan kedua

komponen sawar kulit tersebut dikiaskan sebagai brick-and-mortar, CCE

menjadi batu bata yang diliputi oleh lipid sebagai semen di sekitarnya. Matriks

lipid ekstraselular ampuh menahan kehilangan air dan juga mengatur

permeabilitas, deskuamasi, aktivitas peptida antimikroba, eksklusi toksin dan

penyerapan kimia secara selektif.1

B. Lapisan dermis

Dermis merupakan jaringan di bawah epidermis yang memberikan

ketahanan pada kulit, termoregulasi, perlindungan imunologik dan eksresi.

Fungsi-fungsi tersebut mampu dilaksanakan dengan baik karena berbagai elemen

yang berada pada dermis, yakni struktur fibrosa dan filamentosa, ground

substance, dan seluler yang terdiri atas endotel, fibroblas, sel radang, kelenjar,

folikel rambut dan saraf.1

Serabut kolagen membentuk sebagian besar dermis, bersama-sama serabut

elastik memberikan kulit kekuatan dan elastisitasnya. Keduanya tertanam dalam

matriks yang disebut ground substance yang terbentuk dari proteoglikans (PG)

dan glukosaminoglikans (GAG). PG dan GAG dapat menyerap dan

mempertahankan air, dalam jumlah besar, sehingga berperan dalam pengaturan

cairan dalam kulit dan mempertahankan growth factor dalam jumlah besar.1

Fibroblas, makrofag dan sel mast rutin ditemukan pada dermis. Fibroblas

adalah sel yang memproduksi protein matriks jaringan ikat dan serabut kolagen

serta elastik di dermis. Makrofag merupakan salah satu elemen pertahanan

imunologik pada kulit yang mampu bertindak sebagai fagosit, sel penyaji antigen,

maupun mikrobisidal dan tumorisidal.1

C. Lapisan subkutis

Subkutis yang terdiri atas jaringan lemak mampu mempertahankan suhu

tubuh, dan merupakan cadangan energi, juga menyediakan bantalan yang

meredam trauma melalui permukaan kulit. Deposisi lemak menyebabkan

terbentuknya lekuk tubuh yang memberikan efek kosmetis. Sel-sel lemak terbagi-

bagi dalam lobus, satu sama lain dipisahkan oleh septa.1

Kulit juga memiliki organ penunjang lain yang disebut dengan adneksa kulit. Adneksa

kulit adalah struktur yang berasal dari epidermis tetapi berubah bentuk dan fungsinya, terdiri

dari rambut, kelenjar ekrin, kelenjar apokrin dan kuku.1

Folikel rambut seringkali disebut sebagai unit pilosebasea karena terdiri atas bagian

rambut dan kelenjar sebasea yang bermuara ke bagian folikel rambut yang disebut ismus.

Rambut yang tebal dan berpigmen disebut rambut terminal, misalnya rambut kulit kepala dan

janggut. Rambut yang halus, panjangnya kurang dari 1 cm dan tidak berpigmen, disebut

velus, terdapat pada sebagian besar permukaan kulit kecuali kulit glabrosa. Unit pilosebasea

pada aksila dan inguinal mengandung kelenjar apokrin, dan pada dada, punggung atas dan

wajah memiliki kelenjar sebasea yang besar. Rambut tumbuh mengikuti siklus 3 fase anagen

(pertumbuhan), katagen (involusi) dan telogen (istirahat) yang fasenya masing-masing

berbeda menurut lokasi kulit yang berbeda. Pada kulit kepala, fase anagen berlangsung

selama 3 tahun, fase katagen 3 minggu dan fase telogen 3 bulan. Pada kulit kepala 85%

rambut berada pada fase anagen, sekitar 10% berada pada fase telogen dan sisanya pada fase

katagen.1

Kelenjar ekrin berada pada berada pada epidermis dan dermis. Bagian di epidermis

disebut akrosiringium. Bagian sekretorik kelenjar ekrin terletak di dermis dalam, dekat

perbatasan dengan subkutis. Kelenjar ini tersebar di seluruh permukaan kulit kecuali di

daerah ujung penis, klitoris dan bibir. Fungsi utama ekrin adalah: (1) mengatur penglepasan

panas, (2) ekresi air dan elektrolit, (3) mempertahankan keasaman permukaan kulit sehingga

mencegah kolonisasi kuman patogen.1

Kelenjar apokrin baru aktif saat pubertas; sekret yang dihasilkan akan diurai oleh

kuman sehingga keluarlah bau. Fungsi kelenjar apokrin pada manusia tidak jelas tetapi

diduga sekret ini mengandung semacam feromon.1

Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal. Kuku antara lain

terbentuk dari keratin protein yang kaya akan sulfur. Pada kulit di bawah kuku terdapat

banyak pembuluh kapiler yang memiliki suplai darah kuat sehingga menimbulkan warna

kemerah-merahan. Seperti tulang dan gigi, kuku merupakan bagian terkeras dari tubuh karena

kandungan airnya sangat sedikit. Pertumbuhan kuku jari tangan dalam satu minggu rata-rata

0,5 - 1,5 mm, empat kali lebih cepat dari pertumbuhan kuku jari kaki.1

Gambar 2.1. Penampang anatomi kulit.

2.2. Ulkus

2.2.1. Definisi

Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari

hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis, merupakan hilangnya jaringan

yang lebih dalam dari ekskoriasi. Dengan demikian ulkus memiliki tepi, dasar,

dinding dan isi.1,4

Gambar 2.2. Penampang kerusakan kulit.

2.2.2. Klasifikasi Ulkus

Klasifikasi ulkus dapat dibagi menjadi 2 macam, yaitu menurut fase

penyembuhannya dan kedalaman lukanya.5

Menurut proses penyembuhannya, ulkus dibagi menjadi akut dan kronis.

Ulkus akut merupakan ulkus dengan proses penyembuhan yang sesuai dengan

tahapan penyembuhan luka, sedangkan ulkus kronis merupakan ulkus yang terjadi

ketika proses penyembuhan luka tidak sesuai dengan proses penyembuhan luka yang

dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Pada ulkus kronis terdapat kekacauan

fase penyembuhan luka tanpa suatu urutan tertentu. Ulkus akut seperti yang timbul

akubat operasi atau trauma memiliki waktu penyembuhan yang dapat diperkirakan,

dan secara umum sembuh dengan baik, namun ada ulkus kronis menunjukan tampilan

ulkus yang gagal untuk sembuh. Ulkus kronis tidak memiliki patofisiologi yang jelas,

namun seringkali terjadi akibat dari iskemia, penekanan dan infeksi, yang

diasosiasikan dengan kelainan pada pembuluh darah kecil.5

Gambar 2.3. Perbedaan fase penyembuhan ulkus

Menurut kedalaman luka ulkus dapat dibagi menjadi 4, yaitu stadium 1 sampai

4. Ulkus stadium 1 ditandai dengan kulit yang intak, tampak kemerahan yang

terlokalisir, tidak hilang dengan penekanan, biasanya diatas tonjolan tulang, dapat

disertai nyeri tekan. Stadium 2 ditandai dengan hilangnya ketebalan lapisan dermis

yang tampak sebagai ulkus yang dangkal berwarna kemerahan tanpa adanya sekret,

namun dapat tampak sebagai ulkus yang intak atau ruptur dengan bula berisi serum.

Stadium 3 adalah kehilangan seluruh jaringan kulit, biasanya lemak subkutan dapat

terligat namun tulang, tendon atau otot tidak terlihat, juga dapat disertai sekret.

Stadium 4 ditandai dengan kehilangan jaringan kulit total dengan tampaknya tulang,

otot atau tendon dan dapat pula disertai sekret.6

(a) (b) (c)

(d) (e)

Gambar 2.4. Stadium ulkus menurut kedalaman luka.

(a) normal (b) stadium 1 (c) stadium 2 (d) stadium 3 (e) stadium 5

Selain dibagi menjadi 4 kategori, berdasarkan kedalamannya ulkus dapat

dibagi menjadi 2 yaitu partial-thickness dan full-thickness.

Gambar 2.5. Ulkus partial- dan full-thickness

2.2.3. Proses Penyembuhan Ulkus

Secara umum terdapat 4 fase penyembuhan ulkus, yaitu fase koagulasi,

inflamasi, proliferasi dan migrasi, serta remodeling. Fase inflamasi dan koagulasi

seringkali dikelompokan menjadi satu grup karena sifatnya tumpang tindih.5

Gambar 2.5. Fase penyembuhan ulkus, sel dominan dan kejadian terkait.

A. Fase koagulasi dan inflamasi

Fase awal ini terjadi segera setelah luka akut, dimana terjadi ruptur

pembuluh darah dilanjutkan dengan pelepasan sel-sel darah dan pembentukan klot

(bekuan darah). Klot yang terdapat pada lumen pembuluh darah mempertahankan

homeostasis sedangkan pada luka bertindak sebagai matriks provisional yang

selanjutnya membentuk matriks ekstraselular dan tempat untuk sitokin dan growth

factor.5

Komponen yang mendominasi pada fase ini adalah platelet yang

menginduksi bekuan darah melalui faktor intrinsik dan ekstrinsik yang bertemu di

faktor Xa dan mengubah protrombin menjadi trombin yang mengubah fibrinogen

menjadi fibrin. Selain pelepasan faktor intrinsik dan ekstrinsik juga terjadi

pelepasan faktor kemotaktik yang menarik platelet, leukosit dan fibroblas ke

daerah luka. Didalam darah leukosit diperlambat oleh ekspresi selektin yang

bersama dengan integrin membawa sel inflamasi ke luka yang memiliki berbaga

fungsi seperti debridemen dari materi nekrotik dan bakteri.5

Gambar 2.6. Jalur koagulasi.

Pada skema dibawah terlihat bahwa terdapat sumbatan fibrin yang

menutupi daerah luka terbuka untuk menutup luka sementara. Seiring dengan

berlanjutnya komponen inflamasi pada fase awal ini terjadi, pada 24-48 jam

setelah cedera monosit akan menggantikan neutrofil dan menjadi predominan

leukosit. Monosit akan berubah menjadi makrofag dan tidak seperi neutrofil,

makrofag lebih berperan penting dalam proses penyembuhan luka karena

makrofag akan melakukan fagositosis dan membunuh bakteri serta memakan sisa-

sisa jaringan.5

Gambar 2.7. Skema penyembuhan ulkus

B. Fase proliferasi dan remodeling

Fase proliferasi terjadi 2 – 3 hari setelah luka terbentuk. Pada fase ini

terjadi angiogenesis atau neovaskularisasi bersamaan dengan proliferasi fibroblas

dan migrasi endotel ke daerah luka. Karena aktifitas dari fibroblas dan epitel

membutuhkan oksigen dan nutrisi, angiogenesis sangatlah penting. Angiogenesis

sendiri terjadi dalam beberapa fase, periode laten, aktifasi endotel, degradasi

endotel membrana basalis, pertumbuhan vaskular dan maturasi vaskular.

Akumulasi fibroblas (fibroplasia) terjadi 2 – 5 hari setelah luka terbentuk, setelah

fase inflamasi berakhir. Pada akhir minggu pertama fibroblas merupakan sel

utama pada daerah luka dan fibroplasia berakhir 2 – 4 minggu setelah luka.

Fibroblas dalam hal ini juga akan melakukan produksi kolagen untuk

meningkatkan kekuatan dari luka sebelum sembuh sempurna. Terjadi pula

epitelisasi dan kontraksi, dimana keratinosit bermigrasi dan berproliferasi, migrasi

keratinosit diatas jaringan granulasi namun dibawah kerak (apabila terbentuk).

Selanjutnya kontraksi adalah fase kunci dari penyembuhan luka. Apabila

kontraksi terjadi berlebihan dapat terjadi cacat atau kehilangan fungsi. Kontraksi

terjadi seminggu setelah luka terbentuk dan ketika fibroblas telah berdiferensiasi

menjadi miofibroblas karena kontraksi terjadi karena aktin dan miosin pada

miofibroblas dengan bantuan kolagen. Setelah selesai maka miofibroblas akan

mengalami apoptosis.5

Remodeling dan maturasi terjadi ketika produksi dan degradasi kolagen

seimbang. Disini kolagen tipe 3 diganti dengan tipe 1. Saat kekuatan luka sudah

mencapai 80% jaringan normal maka akan terjadi apoptosis pembuluh darah dan

pengaturan kembali dari serat kolagen. Apabila terjadi kelainan pada fase ini maka

akan terjadi pembentukan jaringan sikatrik patologis atau keloid.5

2.2.4. Pengkajian Ulkus

Luka yang bersifat kronis perlu dikontrol untuk mencegah timbulnya

komplikasi disamping penatalaksanaannya, maka perlu dikaji riwayat klinis pasien

termasuk informasi mengenai durasi ulkus, riwayat ulkus sebelumnya, riwayat

trauma, riwayat keluarga, karakteristik ulkus (meliputi lokasi, nyeri, bau, eksudat atau

sekret), temperatur ekstremitas, penyakit penyerta (misalnya diabetes melitus,

peripheral vascular disease, ischemic heart disease, dan lain-lain), kelainan jaringan

ikat (misalnya artritis reumatoid), riwayat operasi, riwayat merokok, pengobatan dan

alergi.7

Dalam pengkajian luka terdapat 9 hal yang perlu diperhatikan yaitu ukuran,

tapi, lokasi, dasar, sekret, kedalaman, kulit sekitar, tanda infeksi dan nyeri.7

Ukuran ulkus perlu dikaji pertama kali dan secara reguler setelahnya. Garis

luar ulkus perlu digambar pada plastik transparan dan selanjutnya diperkirakan luas

ulkus. Pada ulkus yang kira-kira berbentuk bulat diambil diameter terpanjang, namun

pada ulkus yang berbentuk ireguler jumlahkan angka kotak pada plastik bening.

Kedua metode tersebut merupakan metode paling sederhana dalam mengukur luas

luka.7

Tepi luka perlu dikaji walaupun bukan untuk kepentingan diagnostik untuk

membantu identifikasi etiologi dari ulkus. Sebagai contoh, ulkus vena biasanya

memiliki tepi yang landai dan halus, ulkus arteri biasanya tampak berbatas tegas dan

penggulungan tepi.7

Tabel 2.1. Karakteristik tepi ulkusTepi Tipe UlkusLandai Ulkus venaPunched out Ulkus arteri atau vaskulitikMenggulung Karsinoma sel basalMenonjol Karsinoma sel skuamosaTerpisah Tuberkulosis, sifilisUngu Vaskulitik

Lokasi Ulkus dapat membantu diagnosis, seperti pada pasien dengan ullkus

diabetik pada kaki sering terjadi pada area dengan penekanan berlebih yang

diakibatkan kelainan arsitektur kaki. Ulkus vena terjadi paling sering pada daerah

gaiter (daerah antara lutut dan pergelangan kaki). Ulkus kronis pada daerah yang tidak

biasa perlu dicurigai ke arah keganasan.7

Tabel 2.2. Lokasi dan tipe ulkusLokasi Tipe UlkusDaerah gaiter Ulkus venaSakrum, trochanter mayor, tumit Ulkus dekubitusDorsum pedis Ulkus arteri atau vaskulitikMalleolus lateralis Ulkus dekubitus, arteri atau vena atau

ulkus ec hidroksiureaPlantar dan lateral pedis Ulkus diabetikusDaerah terpapar sinar matahari Karsinoma sel basal; karsinoma sel

skuamosa

Jaringan granulasi pada dasar ulkus yang sehat berwarna merah muda dan

merupakan indikator untuk proses penyembuhan ulkus. Jaringan granulasi yang

berwarna merah gelap, mudah berdarah pada kontak merupakan tanda terjadinya

infeksi pada ulkus, dengan demikian perlu dikultur dan ditatalaksana menurut hasil

mikrobiologi. Ulkus kronis juga seringkali dilapisi oleh jaringan berwarna putih atau

kuning keemasan, yang merupakan jaringan avaskular dan penyembuhan luka hanya

dapat berlangsung ketika jaringan tersebut sudah diangkat. Selain jaringan granulasi

dasar luka juga dapat ditutupi oleh jaringan nekrotik (jaringan non-viabel karena

kurangnya suplai darah), slough (jaringan yang mati, biasanya berwarna krem atau

kuning) atau eschar (jaringan nekrotik yang kering, keras dan berwarna hitam), yang

biasanya dinilai jumlahnya, mulai dari berlebih (+++), sedang (++), minimal (+) atau

tidak ada (-). Karena jaringan nekrotik dapat menyebabkan perkembangan organisme

patogenik maka perlu dilakukan pengangkatan jaringan tersebut untuk mencegah

infeksi, yaitu dengan debridemen dengan pisau bedah (scalpel) agar dasar ulkus dapat

diidentifikasi dengan akurat untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus.7

Tabel 2.3. Tipe debridemenSharp – Menggunakan skalpel atau kuret, dilakukan di ranjang pasien

Surgical – Dilakukan di ruang operasiAutolytic – Bergantung pada mekanisme tubuh dengan balutan yang sesuai

Biological – Terapi larvaEnzymatic – Menggunakan pepaya atau kulit pisang (jarang dilakukan,

biasanya pada negara berkembang)Mechanical – Balut basah sampai kering

Mengukur kedalam ulkus secara akurat tidak dapat dilakukan dalam praktek

sehari-hari, meskipun begitu perlu diperkirakan untuk mengevaluasi progress dari

ulkus. Perlu dicari apakah ada fistula atau keterlibatan sinus, dan perlu diberikan

balutan yang sesuai untuk memfasilitasi proses penyembuhan.7

Kulit sekitar perlu dikaji juga untuk menilai apakah ada infeksi, seperti contoh

selulitis yang terasosiasi dengan ulkus, perlu diberikan terapi antibiotik sistemik, atau

adanya eksim pada daerah sekitar luka yang membutuhkan terapi steroid. Maserasi

dari kulit sekitar ulkus menandakan ketidakmampuan balut untuk mengontrol eksudat

yang berasal dari ulkus. Kalus mengelilingi atau terkadang menutupi ulkus neuropatik

pada kaki perlu dilakukan debridemen untuk melihat ulkus, mengeliminasi potensial

sumber infeksi dan menghilangkan daerah dekat ulkus yang mengalami penekanan

abnormal karena dapat menyebabkan pembesaran ulkus.7

2.2.5. Jenis Ulkus

Terdapat 6 penggolongan ulkus kulit, pada studi pustaka ini lebih ditekankan

pada tatalaksana dari masing-masing jenis ulkus.8

1. Ulkus neutropik

2. Ulkus dekubitus

3. Ulkus varikosus

4. Ulkus arterial

5. Ulkus bakteriil

6. Ulkus karsinogenik

2.3. Penatalaksanaan Ulkus

Salah satu observasi klinis pada 1 dekade terakhir dalam penatalaksaan ulkus adalah

menjaga ulkus agar tetap lembap agar reepitelisasi berlangsung lebih cepat. Hal tersebut baru

terbukti untuk ulkus akut, namun pada ulkus kronik, balutan yang menjaga kelembapan ulkus

juga memberikan hasil yang lebih baik, dalam hal ini untuk kontrol nyeri, debridemen

autolitik dan stimulasi jaringan granulasi. Luka akut seringkali terjadi akibat trauma atau luka

bakar sedangkan pada luka kronis disebabkan karena suatu keadaan patologis, karena itu

dalam penatalaksaan ulkus kronis memiliki pentalaksaan khusus, seperti tidak boleh

menggunakan biofilm, atau tidak boleh ditutup karena dapat meningkatkan aktifitas

mikroorganisme, oklusi atau penutupan luka tidak boleh dilakukan. Terdapat beberapa

balutan yang dapat dilakukan petugas kesehatan, meliputi: (1) hidrokoloid, (2) foam, (3) gel,

(4) alginat dan (5) kolagen. Menentukan balutan yang paling sesuai tergantung pada

karakteristik ulkus, cotoh apakah ulkus terlalu kering sehingga membutuhkan kelembapan

lebih (materi gel atau hidrokoloid).5,9

Mekanisme pasti dari kondisi lembap yang dapat memfasilitasi migrasi keratinosit

masih belum diketahui, namun diduga bahwa luka yang kering dan berkrusta dapat

menghambat migrasi keratinosit.5

Tabel 2.4. Tipe balutan ulkusProduk dan

propertiKeuntungan Kerugian Indikasi

Absorbsi eksudatAlginat Hemostatik,

nonadheren, penggantian balutan kurang sering

Membutuhkan balutan sekunder

Ulkus eksudatif atau ulkus ketebalan penuh, ulkus postoperasi

Foam Mengikuti bentuk tubuh, dapat diaplikasikan ke banyak ulkus

Opak, membutuhkan balutan sekunder, dapat menempel pada ulkus

Ulkus ketebalan parial, menurunkan tekanan

Hidrofibers Lembut, berinteraksi dengan eksudat membentuk gel

Dapat menjadi opak, membutuhkan balutan sekunder, sulit dilepas

Ulkus yang dalam

Menjaga kelembapanFilm Transparan, pembatas

bakteri, adherenAdheren pada kulit yang baru terbentuk, dapat menyebabkan akumulasi air

Luka bakar superfisial, ulkus ketebalan parsial dengan eksudat minimal.

Hidrokoloid Fibrinolitik, meningkatkan angiogenesis, pembatas bakteri dan agen fisik

Opak, sangat adheren Ulkus ketebalan parsial atau penuh

Meningkatkan kelembapanHidrogel Memberikan air pada

ulkus kering, nonadheren

Membutuhkan balutan sekunder

Luka yang nyeri, operasi laser, pengelupasan kimia, dermatitis kontak, ulkus ketebalan parsial atau penuh.

Selaim konsep penatalaksanaan ulkus yang telah dijelaskan diatas, penatalaksanaan

ulkus juga perlu disesuaikan menurut etiologinya, terutama ulkus kronis yang terbagi

menurut 6 jenis ulkus.8

Tatalaksana ulkus secara komprehensif diperlukan juga dengan imobilisasi,

pemberian antibiotik sesuai dengan indikasi atau tindakan bedah. Pencegahan luka diperlukan

yaitu dengan edukasi dan faktor pendukung seperti nutrisi.

2.3.1. Ulkus Neurotropik

Ulkus neurotropik adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati

saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul

pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak

terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering

mengalami tekanan dan trauma.

Etiologi dari ulkus neurotropikum disebabkan karena berbagai penyakit

sistemik, diantaranya:

1. Morbus Hansen (ulkus neurotropikum MH)

2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)

3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)

4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)

5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)

6. Amiloidosis

7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli

bakteriil

8. Penyakit-penyakit infeksi, trauma atau atumor di daerah serebral atau

spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal

trophic syndrome)

9. Neuropathi sensorik

a. Congenital

b. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom

thevenard

Ulkus neutropik yang paling sering terjadi adalah ulkusneutropik diabetikum

dan ulkus neutropik MH.

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat

berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu: Iskemik,

Neuropati, dan Infeksi. 10,11

Penatalaksanaan ulkus diabetika diawali dengan penanganan terhadap

penyakit diabetes secara sistemik, dengan pengelolaan non-farmakologis melalui

perencanaan makanan dan olah raga, juga dengan pengelolaan farmakologis. Dalam

penanganan ulkus adalah dengan pencegahan luka meliputi edukasi seperti

penggunaan alas kaki yang tidak sempit atau sesak, juga perawatan kuku yang khusus,

untuk tidak memotong kuku sampai habis, tapi dengan mengikirnya untuk mencegah

terbentuknya luka baru. Secara khusus penanganan ulkus diabetik dilakukan dalam

berbagai tingkatan, yaitu:10,11

Tingkat 0: Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien

tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.

Tingkat 1: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang

infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

Tingkat 2: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil

kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.

Tingkat 3: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi

sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral

yang sesuai dengan kultur.

Tingkat 4: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi

sebagaian atau seluruh kaki.

Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki

yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian

depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini,

ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral,

sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan

kepala metatarsal. Tiga penyebab terjadinya ulkus yaitu pasien berjalan pada kaki

yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil, infeksi yang timbul akibat trauma pada

kaki yang insensitif dan infeksi yang timbul pada deep fisure telapak kaki yang

insensitif dan kering atau terdapatnya kalus pada telapak kaki.12

Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut perlu imobilisasi absolut dari kaki

yang mengalami ulkus, bila ditemukan bula nekrosis pemecahan bula harus dihindari,

apabila terpaksa harus ditusuk dan ditutup dengan kassa steril. Selanjutnya

penatalaksanaan ulkus dilakukan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dengan

balutan, namun sebelumnya perlu dilihat apakah ada tanda infeksi, dan sejauh mana

infeksi tersebut sudah terlibat dalam ulkus. Ulkus neurotropik MH sering kambuh,

sehingga pencegahan perlu dilakukan dengan metode khusus yaitu penggunaan alas

kaki pelindung yang mengurangi tekanan yaitu empuk di bagian dalam dan keras di

bagian luar, selain itu pada pasien dengan ulkus plantar yang masih dalam tahap

penyembuhan yang tidak dapat dilakukan imobilisasi absolut diberikan sandal yang

dilubangi pada daerah ulkus untuk mencegah tekanan.12

2.3.2. Ulkus Dekubitus

Dekubitus berasal dari bahsa latin “decumbere” yang artinya berbaring. Ulkus

Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit

yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi

tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,

kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 %

ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di

tungkai.13

Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat

badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir

32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka

tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu merangsang

seseorang untuk melakukan perubahan posisi.14

Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:14

1. Mengurangi tekanan

a. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,

b. Alas pengaman (protective padding)

c. Support surfaces

2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing)

3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition

Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang

sesuai (Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole).

Bacitracin (AK-tracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan

kombinasi neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat

digunakan untuk infeksi kulit.

Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB <

80% BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi

pemberian protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam

3 dosis/hari) ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan

untuk banyak minum air putih setiap kali dilakukan reposisi.

2.3.3. Ulkus Varikosus

Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh

gangguan aliran darah vena. Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai

bawah secara garis besar dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah

seperti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah

seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen,

kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri.

Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena

tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul

edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan

meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di

kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi

hitam.

Penatalaksanaan umum dilakukan elevasi tungkai saat berbaring untuk

mengurangi hambatan aliran vena atau bebat elastin pada varises yang letaknya

proksimal dari ulkus agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah

ke jantung. Penatalaksanaan khusus ulkus sama seperti tatalaksana ulkus diatas.

2.3.4. Ulkus Arterial

Ulkus arterial adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah

arteri. Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah

abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti.

Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok,

yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural.

Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah

arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga

oleh sklerosis karena skleroderma. Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan

pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. Intra mural.

Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya

akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan

sebagainya.

Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau

penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga

terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan

bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik.

Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya

dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus.

Penatalaksanaan umum dengan konsul ke penyakit dalam terhadap

etiologinya, menghindari suhu dingin dan menghindari merokok. Penatalaksanaan

khusus untuk ulkus sama dengan yang telah dijelaskan diatas.

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Kulit merupakan organ terluar dan terbesar pada tubuh manusia yang memiliki

berbagai fungsi, meliputi pertahanan mekanik, pertahanan imunologik, regulasi suhu tubuh,

ekskresi, penginderaan, pembentukan vitamin D dan estetika. Salah satu kelainan kulit

terbanyak di seluruh dunia adalah diskontinuitas jaringan, yang bervariasi dari ekskoriasi

sampai ulkus, dengan penatalaksaan yang kompleks dan membutuhkan uang yang banyak,

sehingga menjadi penyakit kulit dengan biaya terbesar.

Ulkus dapat klasifikasikan menurut fase penyembuhan dan kedalamannya. Menurut

fase penyembuhannya ulkus dibagi menjadi ulkus akut dan kronis, sedangkan menurut

kedalamannya menjadi stadium 1 – 4. Proses penyembuhan ulkus terdiri dari 4 fase yaitu

koagulasi, inflamasi, proliferasi dan remodeling. Kelainan pada urutan fase penyembuhan

menyebabkan ulkus menjadi ulkus kronik dengan penyembuhan yang tidak sempurna dan

komplikasi yang lebih banyak dibandingkan dengan ulkus akut. Perlu dilakukan pengkajian

ulkus untuk menentukan penyebab dan tatalaksana dari ulkus, dengan menilai ukuran, tepi,

lokasi, dasar, sekret/jaringan granulasi, kedalaman dan kulit sekitar.

Konsep penatalaksanaan ulkus menurut penelitian 10 tahun terakhir adalah menjaga

kelembapannya, untuk promosi reepitelisasi dan memfasilitasi migrasi keratinosit karena sifat

yang kering dan timbulnya krusta diduga menghambat migrasi keratinosit. Pada ulkus kronis

sifat lembap ini berfungsi untuk kontrol nyeri, debridemen autolitik dan stimulasi jaringan

granulasi, namun perlu dipastikan tidak ada infeksi karena oklusi merupakan kontraindikasi

karena memfasilitasi perkembangan mikroorganisme. Terdapat beberapa macam balutan

yang mempunyai indikasi, keuntungan dan kerugian masing-masing. Setiap jenis ulkus

masing-masing memiliki tatalaksana yang perlu diperhatikan menurut etiologinya agar

penyembuhan luka berlangsung lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Menaldi S, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015.

2. Rook A, Burns T. Rook's textbook of dermatology. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2010.

3. http://www.sidnet.org/files/Burden%20of%20Skin%20Diseases%202004%20Final%20Sept%2005.pdf.

4. James W, Berger T, Elston D. Andrews' Disease of the Skin. 10th ed. London: Saunders Elsevier; 2011.

5. Goldsmith L, Fitzpatrick T. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill Professional; 2012.

6. Npuap.org. NPUAP Pressure Ulcer Stages/Categories | The National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP [Internet]. 2016 [cited 3 March 2016]. Available from: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-ulcer-stagescategories/

7. Grey J. Wound assessment. BMJ [Internet]. 2006 [cited 3 March 2016];332(7536):285-288. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360405/

8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 280.

9. Dorai A. Wound care with traditional, complementary and alternative medicine. Indian Journal of Plastic Surgery. 2012;45(2):418.

10. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis].

11. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.

12. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.

13. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical Factor. In: Andrew’sDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.

14. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: The Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30 Maret 2012].