12
Laporan Kasus 1 Disusun Oleh : Megala a/p Bala Krishnan 11.2014.204 Pembimbing : Dr. Junior P.I Sp.BS Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS Mardi Rahayu Kudus Periode 25 Januari 2016-2 April 2016

Pendarahan Subdural

Embed Size (px)

DESCRIPTION

subdural

Citation preview

Page 1: Pendarahan Subdural

Laporan Kasus 1

Disusun Oleh :

Megala a/p Bala Krishnan

11.2014.204

Pembimbing :

Dr. Junior P.I Sp.BS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

RS Mardi Rahayu Kudus

Periode 25 Januari 2016-2 April 2016

Page 2: Pendarahan Subdural

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. E Pendidikan : SMP

Umur : 25 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta No. RM : 009951

Alamat : Undaan Lor, Kudus

II. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 10 Januari 2015 setelah 1 minggu

masuk ke RS

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan:

Batuk

Riwayat perjalanan penyakit:

OS dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan kesadaran dan benjolan

di belakang kepala setelah ditabrak sepeda motor satu minggu yang lalu. Menurut keluarga OS,

OS muntah satu kali setelah kejadian dan hilang kesadaran. Keluarga pasien menyangkal pasien

sesak napas. Pasien terdiagnosa cedera kepala berat dan pendarahan subdural.

Pasien dilakukan operasi craniotomy pada tanggal 5 Februari. Keluhan pasien sekarang

adalah nyeri pasca operasi dan sering batuk.

Page 3: Pendarahan Subdural

Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Umum :

- Hipertensi : Tidak Ada

- Kencing Manis : Tidak Ada

- Asma : Ada

- Gastritis : Tidak Ada

- Alergi Obat : Tidak Ada

Riwayat Keluarga

Tidak ada.

Riwayat masa lampau

a. Penyakit terdahulu : Asma

b. Trauma terdahulu : Disangkal

c. Operasi : Disangkal

d. Sistem saraf : Disangkal

e. Sistem kardiovaskular : Disangkal

f. Sistem gastrointestinalis : Disangkal

g. Sistem urinarius : Disangkal

h. Sistem genitalis : Disangkal

i. Sistem musculoskeletal : Disangkal

III. STATUS PRESENS

1. Status Umum

Keadaan umum: Tampak Sakit Ringan

Keadaan gizi: Cukup

Kesadaran: Compos mentis

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Page 4: Pendarahan Subdural

Nadi: 84 x/menit, reguler

Suhu: 36.8° C

Pernapasan: 21 x/menit

Kulit: Turgor baik. Warna sawo matang. Terliat luka lecet di tangan dan kaki

Kepala: Normosefalus, asimetris, balut(+)

Muka: Simetris

Mata: pendarahan subkonjungtiva (+/-) konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik

(-/-),pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+),

papil edema (-)

Kelenjar limfe: Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe

Hidung: normocepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret

Leher: KGB tidak teraba membesar

Dada:

o Jantung: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: iktus kordis teraba pada sela iga V 1 jari medial linea

midklavikular kiri

Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan

gallop

o Paru: Inspeksi: simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Inspeksi: tidak membuncit, caput medusa (-)

Auskultasi: bising usus normal

Palpasi : dinding abdomen lemas, hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada

nyeri tekan, tidak teraba ballotement.

Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Ekstremitas: edema -/-, akral hangat, Babinsky (+)

2. Status Neurologikus

a. Kepala

Page 5: Pendarahan Subdural

i. Bentuk : Normocephali

ii. Nyeri tekan : -

iii. Simetris : -

b. Leher

i. Sikap : Simetris

ii. Pergerakan : Bebas

c. Anggota gerak

1. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil tidak dilakukan tidak dilakukan

Nyeri + +

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Biceps + +

Triceps + +

2. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi - -

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil + +

Page 6: Pendarahan Subdural

Nyeri + +

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Diskriminasi tidak dilakukan tidak dilakukan

c. Refleks kanan kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski + +

IV. STATUS LOKALIS

Inspeksi: Terlihat verban di bagian frontal, temporal dan occipital kepala dextra . Bentuk

kepala asimetris.

Palpasi: Teraba lunak di occipitotemporal kepala

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

CT Scan dengan non kontras

Page 7: Pendarahan Subdural

Kesan:

Gambaran pendarahan subdural di regio frontotemporocipitalis kanan disertai

perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan intrakranial

Gambaran kesuraman di sinus spenoid & sinnus maksilaris suspek hematosinus

Tak tampak gambarann fraktur ossa kranium

VI. LABORATORIUM

Page 8: Pendarahan Subdural

Tanggal 08 Februari 2016

Hemoglobin : 10,0 g/dL

Lekosit : 15000 / mm3

Trombosit : 204 000/ mm3

Hematokrit : 28,80 %

VII. RESUME

Wanita, 25 tahun, dibawa ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan kesadaran, dan

muntah 1 kali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan verban di bahagian frontal, temporal dan

occipital dextra. Pada pmeriksaan CT scan non kontras gambaran pendarahan subdural di regio

frontotemporocipitalis kanan disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan

intrakranial. Pada saat anamnesis, pasien mengeluh nyeri post op craniotomi dan batuk

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Pendarahan Subdural dan arakhnoid

Dasar Diagnosis:

Penuruna kesadaran

Sakit kepala hebat dan semakin memberat

Pada CT scan non kontras gambaran pendarahan subdural di regio

frontotemporocipitalis kanan disertai perdarahan subarachnoid dan peningkatan

tekanan intrakrania

IX. DIAGNOSIS BANDING

Pendarahan Intraserebral

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

Page 9: Pendarahan Subdural

Lumbal puncture

CT Scan ulang

Pemeriksaan status mental

XI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

Ringer Asering 20tpm

Manitol 4x100cc

Non Medikamentosa

Craniotomy

XII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam