Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat

Setiap Dosen UAD diperkenankan mengajukan PPM 1 kali dalam 1 tahun baik sebagaiketua maupun anggota. Dosen yang akan menyampaikan usulan kegiatan pengabdiankepada masyarakat harus mempunyai akun di portal.uad.ac.id. Selanjutnya, pengusul harusmasuk (login) untuk mengisi data secara online sebagaimana tahapan berikut.

A. IDENTITAS USULAN PPM1. NIY/NIP2. Nama ketua pengusul3. Judul PPM4. Skema PPM5. Lokasi6. Dana7. Waktu Pengabdian (Tanggal Mulai s.d. Tanggal Selesai)8. Anggota Dosen9. Anggota Mahasiswa10. Upload Proposal PPM (Maks. 1 MB)

B. SISTEMATIKA PROPOSAL PPM1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)3. Daftar Isi4. Ringkasan

Ringkasan usulan memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang akandicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat.Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yangdiusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

5. PendahuluanBagian pendahuluan berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.

6. Solusi PermasalahanBagian ini berisi uraian semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikanpermasalahan yang dihadapi secara sistematis.

7. Metode PelaksanaanMetode pelaksanaan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalammelaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Padabagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota timpengabdian kepada masyarakat.

8. Luaran dan Target CapaianPada bagian ini, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan tambahan, tahuncapaian, dan status pencapaiannya. luaran publikasi pengabdian kepadamasyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang ditujudan untuk luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.

9. AnggaranJustifikasi anggaran disusun secara rinci sesuai dengan contoh di lampiran.

10. JadwalJadwal pengabdian kepada masyarakat disusun sesuai contoh di lampiran

11. Daftar PustakaDaftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutanpengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepadamasyarakat yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

12. CV Ketua dan Anggota Pelaksana13. Rincian Anggaran

Rincian Anggaran disusun sesuai dengan lampiran14. Persetujuan atau Pernyataan Mitra

Persetujuan atau pernyataan mitra dengan format bebas yang telah disahkan olehmitra dengan tanda tangan pimpinan mitra dan cap di atas meterai Rp. 6000.

15. Gambaran IptekBagian ini berisi uraian gambaran iptek yang akan dilaksanakan pada mitra.

16. Peta LokasiBagian ini berisikan peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarakmitra dengan Kantor LPPM UAD.

C. SKEMA PENGABDIAN1. PPM Reguler

a) PendahuluanPPM Reguler adalah jenis pengabdian yang ditawarkan setahun sekali dandidanai UAD. Tema PPM diutamakan untuk topik-topik kegiatan yangmendukung renstra Pengabdian UAD. PPM Reguler dilaksanakan oleh timdosen (dengan anggota 1-2 orang) dengan cara mengajukan proposal PPM keLPPM UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalamwaktu 6-8 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapatrekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWMatau Ortom, berupa pernyataan tertulis.

b) Luaran KegiatanLuaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:

1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atauprosiding ber ISBN dari seminar nasional;

2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yangmempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;

3) video kegiatan; dan4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

(contoh lihat lampiran).c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib

di atas.

d) Kriteria KegiatanKriteria PPM sebagai berikut:1) usulan dana maksimum Rp 8.000.000,-;2) memiliki satu mitra sasaran;3) melibatkan dua mahasiswa;4) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah5) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat

dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.6) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka

sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agardapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.

2. PPM Nonregulera) Pendahuluan

PPM Nonreguler adalah PPM yang dilaksanakan berdasarkanPermintaan stakeholder yang dibuktikan dengan surat dari masyarakat danpelaksana telah mendapat surat tugas dari LPPM. PPM Nonregulerdilaksanakan oleh seorang dosen (bukan kelompok), berbentuk penyuluhan,pelatihan, dan/atau pendampingan dengan waktu minimal 2 hari (waktupelaksanaan minimal 2 x 100 menit) . Lokasi PPM Nonreguler tidak bolehditempati oleh dua kegiatan PPM Nonreguler lainnya dalam satu waktu.

b) Luaran KegiatanLuaran wajib PPM Nonreguler satu artikel pada media massa cetak/elektronik(Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline,Republika, Tribun, Kompas.com.); Bukan pada web fakultas/prodi perguruantinggi.

c) Luaran tambahan PPM Nonreguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaranwajib di atas.

d) Kriteria KegiatanKriteria PPM Nonreguler sebagai berikut:1) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa pelatihan dan

pendampingan, dana yang diberikan Rp 1.500.000,-.2) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa penyuluhan, dana yang

diberikan Rp 1.000.000,-.3) Sebaiknya melibatkan mahasiswa;

3. PPM Kompetisia) Pendahuluan

PPM Kompetisi adalah PPM Kompetisi adalah pengabdian yang diusulkandosen ke DRPM (sebagai Program Hibah PPM) namun tidak lolos. JudulProposal tetap sama dengan yang diajukan ke DRPM namun telah disesuaikantahapan pelaksanaanya dengan dana yang diberikan oleh UAD. Kegiatan PPMReguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. LokasiPelaksanaan PPM Kompetisi ini disarankan mendapat rekomendasi dari

Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom,berupa pernyataan tertulis.

b) Luaran KegiatanLuaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau

prosiding ber ISBN dari seminar nasional;2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang

mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;

3) video kegiatan; dan4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh

lihat lampiran).c) Luaran tambahan PPM Kompetisi dapat berupa luaran lainnya di luar luaran

wajib di atas.d) Kriteria Kegiatan

1) Kriteria PPM sebagai berikut:2) usulan dana maksimum Rp 10.000.000,-;3) memiliki satu mitra sasaran;4) melibatkan dua mahasiswa;5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat

dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka

sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agardapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.

4. PPM Institusionala) Pendahuluan

PPM Institusional adalah pengabdian yang dilaksanakan atas pertimbanganPimpinan LPPM didasarkan atas (a) MoU dengan Pemda, (b) Mou denganPimpinan Persyarikatan Muhammadiyah, Unsur Pembantu PimpinanMuhammadiyah, atau Ortom Muhammadiyah, (c) permintaan dari mitra yangtelah melaksanakan MoU dengan LPPM UAD, atau (d) pertimbangan khususdari LPPM. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalamwaktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Institusional ini disarankanmendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu PimpinanPCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis.Catatan:Permintaan stakeholder eksternal yang belum melakukan MoU diajukan dandidanai melalui PPM Nonreguler.

b) Luaran KegiatanLuaran wajib PPM Institusional sebagai berikut:1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau

prosiding ber ISBN dari seminar nasional;

2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yangmempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;

3) video kegiatan; dan4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh

lihat lampiran).c) Luaran tambahan PPM Institusional dapat berupa luaran lainnya di luar luaran

wajib di atas.d) Kriteria Kegiatan

Kriteria PPM sebagai berikut:1) berupa kegiatan pemanfaatan hasil riset atau penerapan teknologi tepat

guna dari tim pengusul.2) usulan dana maksimum Rp 10.000.000,-;3) memiliki satu mitra sasaran;4) melibatkan dua mahasiswa;5) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat

dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka

sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agardapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.

5. PPM Khusus Pejabata) Pendahuluan

PPM Khusus Pejabat adalah jenis pengabdian yang ditawarkan pada pejabatdari rektor sampai sekretaris prodi setahun sekali dan didanai UAD. Tema PPMdiutamakan untuk topik-topik kegiatan yang mendukung renstra PengabdianUAD. PPM Khusus Pejabat dilaksanakan oleh tim dosen (dengan anggota 1-2orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke LPPM UAD. Kegiatan PPMReguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. LokasiPelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinanatau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupapernyataan tertulis.

b) Luaran KegiatanLuaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:

1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atauprosiding ber ISBN dari seminar nasional;

2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yangmempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;

3) video kegiatan; dan4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

(contoh lihat lampiran).c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib

di atas.

d) Kriteria KegiatanKriteria PPM sebagai berikut:1) Ketua Pengusul adalah pejabat definitif dan bukan PJS/PLT;2) Ketua Pengusul tidak sedang melaksanakan pengabdian skim PPM yang

lainnya;3) usulan dana maksimum Rp 5.000.000,-;4) memiliki satu mitra sasaran;5) melibatkan dua mahasiswa;6) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat

dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.

6. PPM Mandiria) Pendahuluan

PPM Mandiri adalah PPM yang dilaksanakan oleh seorang dosen dimanapelaksanaanya belum memperoleh surat tugas dari LPPM sehingga yangbersangkutan mendanai kegiatan pengabdian itu secara mandiri.

b) Kriteria KegiatanKriteria PPM mandiri sebagai berikut:1) bantuan dana pengganti fotocopy Rp 300.000,- jika upload laporan ke

LPPM.

D. SISTEMATIKA LAPORAN SEMENTARA1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)3. Daftar Isi (lihat Lampiran)4. Daftar Tabel5. Daftar Gambar6. Daftar Lampiran7. Ringkasan8. Bab I. Pendahuluan9. Bab II. Solusi Permasalahan

10. Bab III. Metode Pelaksanaan11. Bab IV. Hasil, Pembahasan, dan Dampak12. Bab V. Kesimpulan dan Saran13. Daftar Pustaka14. Lampiran 1. Borang Capaian15. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib16. Lampiran 3. Kontrak Pengabdian

E. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIRLaporan akhir Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan PPM ke LPPM. Dosenmenyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakatyang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 1 eksemplar dan softcopydengan format pdf maksimal 4 MB) dan mengambil pengantar pengambilan sisa danapengabdian ke LPPM. Dosen mengunggah softcopy laporan dan luaran PPM keportal.uad.ac.id. Sistematika laporan akhir sebagai berikut:1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)3. Surat Pernyataan Telah Direvisi4. Daftar Isi

5. Daftar Tabel6. Daftar Gambar7. Daftar Lampiran8. Ringkasan9. Bab I. Pendahuluan10. Bab II. Solusi Permasalahan11. Bab III. Metode Pelaksanaan12. Bab IV. Hasil, Pembahasan, dan Dampak13. Bab V. Kesimpulan dan Saran14. Daftar Pustaka15. Lampiran 1. Borang Capaian16. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib17. Lampiran 3. Kontrak Pengabdian

Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional *)

USULAN

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL

JUDUL PROGRAM

Oleh :Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggiota Tim Pengusul

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

TAHUN

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ KhususPejabat *)

Halaman Pengesahan

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATSKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT*)

1. Judul :2. Bidang Ilmu :3. Ketua Pelaksana

a. Nama :b. Jenis Kelamin :c. NIDN : NIY/NIP :d. Disiplin Ilmu :e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:f. Fak./Program Studi :g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlanh. Alamat Kantor :i. Telepon/Faksimile :j. Alamat Rumah :k. Telepon/HP :l. E-mail :

4. Anggotaa. Anggota 1 :b. Anggota 2 :

5. Mahasiswa yang Terlibat :a. Nama Mahasiswa :b. Nama Mahasiswa :

6. Mitra Kegiatan :7. Lokasi Kegiatan :8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..9. Biaya Dikluarkan :

a. UAD :b. Luar UAD :

Total :

Mengetahui, Yogyakarta, …………Dekan Pelaksana,

………….. …………………………Mengetahui,Kepala LPPM

Dr. Widodo, M.SiNIP 196002211987091001

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/KhususPejabat *)

LAPORAN

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT

JUDUL PROGRAM

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim PengusulNama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Program ini didanai melalui Anggaran UADdengan nomor kontrak:…………………

(Khusus untuk PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat)

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

TAHUN

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Non Reguler/Mandiri *)

LAPORAN

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NON REGULER/MANDIRI*)

JUDUL PROGRAM

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

TAHUN

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran 3. Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPMReguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat/Non Reguler/Mandiri *)

Halaman Pengesahan

LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKATSKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT/

NON REGULER/MANDIRI*)

1. Judul :2. Bidang Ilmu :3. Ketua Pelaksana

a. Nama :b. Jenis Kelamin :c. NIDN : NIY/NIP :d. Disiplin Ilmu :e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:f. Fak./Program Studi :g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlanh. Alamat Kantor :i. Telepon/Faksimile :j. Alamat Rumah :k. Telepon/HP :l. E-mail :

4. Anggotaa. Anggota 1 :b. Anggota 2 :

5. Mahasiswa yang Terlibat :a. Nama Mahasiswa :b. Nama Mahasiswa :

6. Mitra Kegiatan :7. Lokasi Kegiatan :8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..9. Biaya Dikluarkan :

a. UAD :b. Luar UAD :

Total :

Mengetahui, Yogyakarta, …………Dekan Pelaksana,

………….. …………………………Mengetahui,Kepala LPPM

Dr. Widodo, M.SiNIP 196002211987091001

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran Borang Evaluasi Usulan Program PPM (Khusus PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat)

EVALUASI DOKUMEN USULANPROGRAM PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT*)

Judul Kegiatan : ………………………………………………………….………………………………………………...............

Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………….NIDN : ………………………………………………………….Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….Program Studi : ………………………………………………………….Jangka Waktu Pelaksanaan: ………………... bulan

Biaya : ………………………………………………………….No Kriteria Skor Bobot Nilai1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan

umum yang dihadapi mitra)15

2 Kejelasan atau ketajaman Permasalahan prioritasMitra

10

3 Kejelasan Metoda, solusi, dan rencana kegiatanyang ditawarkan

10

4 Kesesuaian bidang ilmu tim pelaksana 55 Kualitas Iptek yang ditawarkan (merupakan hasil

penelitian lebih diutamakan)10

6 Target luaran (Jenis luaran dan spesifikasinyasesuai kegiatan yang diusulkan)

15

7 Peningkatan keberdayaan mitra sesuaipermasalahan yang dihadapi

15

8 Kewajaran tahapan target capaian luaran wajib 59 Kesesuaian Jadwal 510 Kewajaran Rencana Anggaran Belanja (RAB) 10Total 100

KeteranganSkor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)Nilai : bobot × skor

Komentar Penilaian :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahunPenilai

……………………..

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran Capaian Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

CAPAIAN KEGIATAN PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUSPEJABAT *)

Judul Kegiatan : …………………………………………………………..Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..NIDN : …………………………………………………………..Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..

No Kriteria Skor Bobot Nilai

1 Kemajuan ketercapaian luaran wajib 20

2 Kemajuan ketercapaian luaran tambahan 5

3 Tingkat ketercapaian keberdayaan 15

4 Kesesuaian program dengan rencana kegiatan 20

5 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitastim pelaksana dalam kegiatan di lapangan

20

6 Tingkat partisipasi mitra sasaran 10

7 Kesesuaian pelibatan mahasiswa 10

Total 100

KeteranganSkor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)Nilai : bobot × skor

Komentar Penilaian :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahunPenilai

……………………..

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

No Kriteria Penilaian Skor Bobot Nilai

1.Realisasi ketercapaian publikasi di JurnalPengabdian atau Prosiding Seminar HasilPengabdian

20

2. Realisasi ketercapaian publikasi di media massa 15

3. Realisasi ketersediaan video 15

4.Realisasi ketercapaian dan kualitasl luarantambahan

5

5. Realisasi ketercapaian keberdayaan 15

6. Kesesuaian hasil program dengan rencana 15

7. Kesesuaian laporan akhir dengan sistematika 15Jumlah 100

Lampiran Seminar Hasil Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

FORM SEMINAR HASIL PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUSPEJABAT *)

Judul Kegiatan : …………………………………………………………..Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..NIDN : …………………………………………………………..Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..Jangka Waktu Pelaksanaan :……………….Tahun

elektronik(yang memiliki media cetak)/cetak

kegiatan

Keterangan:Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai :bobot × skor

Komentar Penilai:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahunPenilai,

……………………..

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti tabelberikut.

Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat *) yang Diajukan

No. Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp)

1 Honorarium pelaksana (sesuai ketentuan,maksimum 30%)

2 Bahan habis pakai dan peralatan

3 Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)

4 Honorarium pakar (di luar Tim PengusungProgram) yang diminta bantuannya sebagaipemateri

5 Lain-lain: publikasi, jurnal, media massa,video, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran Rincian RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

A. Honororium Pelaksana

NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)1234

Jumlah

B. Bahan habis pakai dan peralatan

NO Nama Bahan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)123

Jumlah

C. Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)

NO Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)123

Jumlah

D. Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung Program) yang diminta bantuannya sebagaipemateri

NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)123

Jumlah

E. Lain-lain (publikasi, jurnal, media massa, video, laporan, lainnya sebutkan)

NO Rincian Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)123

Jumlah

Yogyakarta,................................

Tanda tangan

Nama LengkapNIP/NIY

Lampiran Jadwal Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

Jadwal Pelaksanaan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

No Uraian Kegiatan Bulan ke1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lampiran Surat Pernyataan Revisi Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/KhususPejabat*)

SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini kami menyatakan bahwa PPM :

Judul PPM …………………………………………………….……………………………………………………...……………………………………………………...……………………………………………………...

Ketua Pelaksana …………………………………………………….Nama Lengkap dan Gelar …………………………………………………….Jenis Kelamin …………………………………………………….Pangkat dan Golongan …………………………………………………….Jabatan Fungsional …………………………………………………….Fakultas/Jurusan …………………………………………………….Alamat …………………………………………………….Nomor Telepon/HP …………………………………………………….E-mail …………………………………………………….

Jumlah Anggota Pelaksana …… Oranga. Nama Anggota 1 …………………………………………………….b. Nama Anggota 2 …………………………………………………….

Lama PPM …… Bulan

Biaya yang diperlukana. Sumber UAD : Rp …………………………..b. Sumber Lain : Rp …………………………..Jumlah : Rp …………………………..

Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer.

Mengetahui : Yogyakarta, …………………….Reviewer, Pelaksana,

…………………………… ……………………………NIY/NIP…………………. NIY/NIP………………….

Lampiran Tabel Peningkatan Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ Khusus Pejabat*)

Tabel Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/ KhususPejabat*)

No Jenis Mitra Jenis Keberdayaan Ada Tidak

1 Mitra Non ProduktifEkonomi

Pengetahuannya meningkatKeterampilannya meningkatKesehatannya meningkatPendapatannya meningkatPelayanannya meningkat

2 Mitra ProduktifEkonomi/PerguruanTinggi

Pengetahuannya meningkatKeterampilannya meningkatKualitas produknya meningkatJumlah produknya meningkatJenis produknya meningkatKapasitas produksi meningkatJumlah aset meningkatJumlah omsetnya meningkat

Kemampuan manajemennyaKeuntungannya meningkatProduk tersertifikasi

Produk terstandarisasi

Unit usaha berbadan hukumJumlah wirausaha baru mandiri

Lampiran . Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIY

5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

Mata Kuliah yang diampu

1.

2.

3.

dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

No Tahun Judul Penelitian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

dst

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

dst

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.

E. PublikasiArtikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

1

2

3

dst

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

1

2

3

dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Buku Tahun JumlahHalaman Penerbit

1

2

3

dst

H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir

No Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

1

2

3

dst

BORANG CAPAIAN LUARAN PENGABDIANDANA INTERNAL UAD TAHUN AKADEMIK ….. / …..

SKEMA ……………......

I. IDENTITAS PENGABDIJudul pengabdian : .......................................................................Ketua Pengabdian : .......................................................................NIDN / e-mail : .......................................................................Prodi/Fakultas : ............................. / .......................................Anggota 1 : .......................................................................Anggota 2 : .......................................................................Jumlah mahasiswa terlibat : …… orang

II. CAPAIAN LUARAN PENGABDIANA. Artikel Publikasi pada Jurnal Ilmiah

Nama jurnal Judul artikel Keterangan

B. Artikel Publikasi pada Prosiding (seminar) IlmiahNama Seminar/ Conference Judul artikel * Penyelenggara dan

tanggal kegiatanKeterangan **

1. Internasional2. Nasional3. Lokal/regional* Jika lebih dari satu artikel, tuliskan urutan nomornya ke bawah** Submit/accepted/terbit dan alamat URL artikel jika sudah terbit

C. Buku ber ISBN / Modul / Book ChapterJenis Buku/Modul Judul Buku / Modul dan Tim Penyusun* Keterangan **

1. Buku Ajar/Teks2. Buku Umum/Ilmiah

Populer3. Modul4. Book Chapter* Jika lebih dari satu artikel, tuliskan urutan nomornya ke bawah** keterangan status: draft/masuk penerbit/sudah cetak dan ISBN; serta matakuliah terkait

D. Media MassaJenis Media Judul Artikel Keterangan1. Cetak2. Online3.4.

E. VideoJenis Video Judul Video Keterangan1.2.3.4.

..........................., ............. 2019Ketua,

.......................................