PENUNTUN SKILLS LAB 2PEMERIKSAAN SPUTUM

TERHADAP BAKTERI TAHAN ASAM (BTA)BLOK VII-RESPIRATORY SYSTEM

Disusun oleh: dr. Gerben F. Hutabarat. DTM&H, MSc, SpMK

PENDAHULUAN 1. Dalam keadaan normal, sputum mengandung flora normal yang berasal orofarinya pada infeksi saluran pernafasan bagian bawah (ISPB) sputum dapat berbentuk cair purulen, berwarna putih, abu-abu atau kuning kehijauan. Pemeriksaan bakterislogik bermanfaat untuk mencari penyebab ISPB melalui pemeriksaan mikrokopik, isolasi, dan indentifikasi, serta uji kepekaan terhadap berbagai antimikroba .

Pemeriksaan mikrobiologi terhadap sputum adalah terutama terhadap Mycobacterium tuberculosis. Walaupun banyak bakteri lain penyebab infeksi saluran pernapasan bagian bawah (infection of the lower respiratory treact) juga penyakit yang disebabkannya.Penyakit yang disebabkannya : Acute Bronchitis, Chronie Bronchitis, Bronchiolitis, Pneumonia, Chronic lower Respiratory Tract Infections (yang penyebabnya terutama oleh mycabacterium tuberculosis).Jenis Mycobacteria selain dari M.tuberculosis juga M.avium intracellulare dan M.Kansasii, M.bovis.

GENUS MYCOBACTERIUMGenus Mycobacterium dikelompokkan (grouping) secara kelompok besar sebagai berikut :I. Mycobacterium Tuberculosis complexII.Nontuberculous Mycobacteria

I. Mycobacterium tuberculosis complex :1. M. Tuberculosis2. M. Bovis 3. M. Bovis BCG (Bacille Calmette Guerin)4. M. Africanum

II.Nontuberculous Mycobacteria1. Slow-Growing2. Rapid-Growing

Mycobacterium tuberculosisMorfologi dan sifat.Bakteri bentuk batang, nonmotile, tidak membentuk spora.Dinding sel mengandung kira-kira 60% lipid, dimana terdapat rantai carbon yang panjang (75 – 90 carbon, β – hydroxyl fatty acid (mycolic acids).

Kompleks yang bervariasi dari polisacharides dan peptides, membentuk suatu permukaan pada sel yaitu waxy, yang membuat sifat mycobacterium menjadi hydrophobic yang kuat dan menyebabkan bakteri ini mempunyai sifat pewarnaan tahan asam (acid fast staining).Sifat dinding sel yang sedemikian mycobacterium tahan terhadap banyak desinfectants bahan kimia dan tahan terhadap pengaruh asam keras atau alkali, dimana bahan tersebut digunakan untuk dikontaminasi spesimen klinik seperti sputum, dimana mikroorganisma nonmycobacterial mati oleh bahan tersebut.Mycobacteria juga resisten terhadap pengeringan, tetapi tidak tahan terhadap pemanasan atau terhadap sinar ultraviolet.Mycobacteria bersifat strict aerobe.Mycobacterium tuberculosis disebut juga tubercle bacillus.

PatogenesisSesudah terhirup pada waktu bernapas mycobacteria mencapai alveolus, dimana bakteri ini multiplikasi pada epitel pulmonary atau pada macrophages.Dalam waktu 2 sampai 4 minggu, banyak basil mati (musnah) oleh sistem imun tubuh, tetapi sebagian selamat (survive) dan menyebar melalui darah keluar paru (extra pulmonary site). Bakteri ini tidak menghasilkan toxins.

Imunitas M. tuberculosis merangsang imunitas keduanya yaitu : humoral immune response dan cell mediated immune response.

B. PENGAMBILAN, PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN SPESIMENI. Tujuan

Mendapatkan spesimen sputum yang memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik.

II. Waktu pengambilanSpesimen terbaik adalah sputum pertama yang dibatukkan pada pagi hari.Namun sputum yang diambil sewaktu juga cukup representatif.

III. Peralatan1. Wadah steril bermulut lebar yang tahan bocor dan bertutup ulir dengan volume minimal

25 ml.2. Lampu spiritus

IV. Prosedur PengambilanPasien diberi penjelasan mengenai pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan, dan dijelaskan perbedaan sputum dengan ludah.

Bila pasien mengalami kesulitan mengeluarkan sputum, pada malam hari sebelumnya diminta minum teh manis atau diberi obat gliseril guayakolat 200 mg.1. Sebelum pengambilan specimen, pasien diminta untuk berkumur dengan air. Bila memakai

gigi palsu, sebaiknya dilepas.2. Pasien berdiri tegak atau duduk tegak.3. Pasien diminta untuk menarik nafas dalam, 2 – 3 kali kemudian keluarkan nafas bersamaan

dengan batuk yang kuat dan berulang kali sampai sputum keluar.4. Sputum yang dikeluarkan ditampung langsung di dalam wadah, dengan cara mendekatkan

wadah ke mulut.Amati keadaan sputum. Sputum yang berkualitas baik akan tampak kental purulen dengan volume cukup 3 – 5 ml.

5. Tutup wadah dengan erat dan segera kirim ke laboratorium.V. Pemberian Identitas

1. Formulir permintaan pemeriksaanSurat pengantar / formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya memuat secara lengkap :a. Tanggal permintaan b. Tanggal dan jam pengambilan specimenc. Identitas pasien (Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Nomor Rekam Medik)d. Identitas pengirim (Nama, Alamat / Ruangan, Nomor Telepon)e. Identitas specimen (jenis, volume, lokasi pengambilan)f. Pemeriksaan laboratorium yang dimintag. Nama pengambilan specimen h. Transpor media / pengawet yang digunakani. Keterangan klinis : Diagnosis atau riwayat singkat penyakit, riwayat pengobatan.

2. LabelWadah sputum diberi label yang memuat :a. Tanggal pengambilan specimenb. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin dan nomor rekam medik)c. Jenis specimen

VI. Cara PenyimpananSpesimen harus sudah tiba di laboratorium dalam waktu 1 jam.Jika hal ini tidak mungkin dilaksanakan, specimen harus disimpan dalam lemari es ( 2 - 80C)

VII. Cara PengirimanPengiriman sputum dilakukan dalam “cool box” (2 - 80C) kecuali jika waktu pengiriman kurang dari 1 jam.

C. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIKMYCOBACTERIUM TUBERULOSIS

I. Prinsip Basil tahan asam (BTA) akan memberikan warna merah pada pewarnaan Ziehl Neelsen atau Kinyoun Gabbett.

II. Tujuan Menemukan adanya Basil Tahan Asam dalam dahak penderita.

III.Persiapan pasienTidak diperlukan

IV. Pengambilan specimen, pembuatan dan pengiriman sediaanA. Pengambilan specimen

I. WadahBotol dengan syarat :a. Bermulut e. Tidak bocorb. Mempunyai tutup berulir f. Bersihc. Suci hama g. Sekali pakai buang (disposable)d. Tidak mudah pecah h. Berlabel

II.Cara pengambilanPengumpulan dahak ada 3 cara :a. Pengumpulan dahak semalamb. Pengumpulan dahak pagi haric. Pengumpulan dahak sewaktuPengumpulan dahak yang baik adalah dahak pagi hari ataupun dahak semalam dengan jumlah dahak yang terkumpul sebanyak 3 – 5 ml setiap botol dahak.

Cara pengambilan dahak :a. Pasien disuruh kumur-kumur dahulu, kemudian sediakan wadah yang memenuhi

syarat tersebut diatas.

b. Pasien dalam posisi berdiri, tetapi bila tidak memungkinkan diminta duduk agak condong ke depan.

c. Pagi hari setelah bangun tidur biasanya rangsangan batuk sangat kuat, tetapi penderita dianjurkan untuk menahannya kuat-kuat. Tarik nafas dalam-dalam.

d. Kemudian segera batukkan sekuatkuatnya sampai merasakan dahak yang dibatukkan keluar dari dada bukan dari tenggorok.

e. Bagi pasien yang sulit mengekeluarkan dahak, dapat diatasi dengan beberapa cara yaitu: - Gelitik bagian anak lidah/batang tenggorokan dengan lidi kapas- Masukkan seline dingin sebanyak 5 – 10 ml atau air steril ke dalam batang

Tenggorokan sedikit demi sedikit - Penderita menjemur diri di bawah matahari dengan posisi tidur telungkup di

atas dipan dengan kedua jatuh bebas dan batuk kalau dada merasa panas.

f. Dahak yang keluar di tamping dalam wadah yang disediakan. Bersihkan bagian mulut botol kemudian baru tutup (setelah diperiksa bahwa yang ditampung benar-benar dahak bukan ludah).

g. Wadah diberi label yang berisi nama, alamat, tanggal pengambilan serta dokter pengirim.

B. Pembuatan sediaan1.Alat a.Sengkelit/ose/lidi b.Kaca objek yang bersih, tidak berminyak dan tidak bergores c.Lampu spiritus d.Pensil kaca e.Rak pewarna f.Rak pengering

2.Reagen a.Larutan Ziehl Neelsen b.Larutan Kinyoun Gabbett

3.Cara Pembuatan

a. Kaca objek diberi nomor kode / nomor pasien / nama pada sisi kanan kaca objek.

b. Pilih bagian dahak kental, warna kuning kehijauan, ada perkejuan, ada pus atau darah.ambil sedikit bagian tersebut dengan memakaisengkelit / ose yang sebelumnya dibakar dahulu sampai pijar, kemudian didinginkan.

c. Ratakan di atas kaca objek dengan ukuran ± 2 – 3 cm. Apusan dahak jangan terlampau tebal atau terlampau tipis. Keringkan pada suhu kamar.

d. Ose sebelum dibakar dicelupkan dulu ke dalam botol yang berisi campuran alcohol 70% dan pasir dengan perbandingan 2 : 1 dengan tujuan untuk melepaskan partikel yang melekat pada ose (untuk mencegah terjadinya percikan atau aerosol pada waktu ose dibakar yang dapat menularkan kuman tuberculose).

e. Kemudian rekatkan/fiksasi dengan cara melakukan di atas lidah api dengan cepat sebanyak 3 kali selama 3 – 5 detik. Setelah itu sediaan langsung diwarnai dengan pewarnaan Ziehl Neelsen dan Kinyoun Gabbett.

1). Pewarnaan Ziehl Neelsena). Letakkan sediaan diatas rak pewarna,

kemudian tuang larutan Carbol Fuchsin sampai menutupi seluruh sediaan.

b). Panasi sediaan secara hati-hati diatas api selama 5 menit sampai keluar uap tetapi jangan sampai mendidih. Biarkan selama 5 menit.

c). Bilas dengan aquadest / air mengalir

d). Lunturkan dengan HCI alkohol 3% sampai warna merah dari Fuchsin hilang. Tunggu 2 menit

e). Lunturkan dengan air mengalir.

f). Tuangkan larutan Methylen Blue 0,1% dan tunggu 10 – 20 detik (30 detik)

g). Bilas dengan air kran yang mengalir

h). Keringkan dirak pengering

2). Pewarnaan Kinyoun Gabbetta). Tuangkan larutan Kinyoun pada sediaan

yang telah difikasi sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dan tunggu sampai 3 – 5 menit.

b). Bilas dengan air mengalir sehingga semualarutan Kinyoun hilang.

c). Tuang larutan Gabbett seperti diatas dan tunggu 1 – 3 menit

d). Cuci dengan air mengalir

e). Keringkan dirak pengering

C. Pengiriman Sediaan1. Sediaan yang telah difikasi tetapi belum

diwarnai maupun sediaan yang telah diwarnai dibungkus dengan kertas tik tipisyang dibagi 2 menurut pajangnya. Tiap potong dapat dipakai untuk membungkus 15 – 20 sediaan.

2. Bungkus lagi dengan kertas kartonberlombang menurut lebarnya dan ikat2 kali

3. Bungkus lagi dengan kertas kartonBerlombang menurut panjangnya dan ikat 1 kali

4. Bungkus lagi dengan kertas karton Berlombang menurut lebarnya dan ikat 3 kali

5. Bungkus lagi dengan kertas sampul dan ikat3 kali.

V. Cara pemeriksaan 1. Alat/bahan yang diperlukan

a. Mikroskopb. Minyak immersec. Xylol

2. Caraa. Sediaan yang sudah diwarnai dan sudah kering diperiksa di bawah mikroskop.b. Teteskan 1 tetes minyak immerse diatas sediaan dan periksa dengan pembesaran

objektif 100x dan okuler 10x.c. Carilah basil tahan asam yang oleh pengecatan berwarna merah, berbentuk batang

dengan dasar berwarna biru.d. Periksalah sediaan dengan memperhatikan jumlah kuman dengan cara :

Paling sedikit periksa 100 lapangan pandang ataudalam waktu ± 10 menit

VI. Pelaporan Menurut cara IUATLD (Internasional Union Again, Tuberculosis Lung Disease).1. Tidak ditemukan basil tahan asam dalam 100 lapangan pandang = 0.2. Dijumpai 1 – 9 basil tahan asam / 100 lapangan pandang : ditulis jumlah yang

dijumpai.3. Dijumpai 10-99 basil tahan asam / 100 lapangan pandang : +4. Dijumpai 1 – 10 basil tahan asam / 1 lapangan pandang : + +5. Dijumpai lebih dari 10 basil tahan asam / 1 lapangan pandang : + + +

VII.CatatanHal-hal yang perlu diperhatikan :1. Dahak harus dikirim ke laboratorium secepatnya, jika tidak dahak tersebut dapat

disimpan di dalam lemari es. Dalam perjalanan jauh serta makan waktu lama, dahak harus diletakkan dalam kotak yang berisi es.

2. Setelah pemeriksaan mikroskopis selesai, semua alat-alat/bahan-bahan yang terkominasi sputum direndam dalam desinfektan sebelum dicuci.

3. Bahan-bahan akan dibuang dimasukkan ke dalam kantong lalu dibakar.4. Untuk menghindarkan hasil yang positif palsu, sebaiknya kaca objek bekas dengan

hasil BTA positif jangan dipakai lagi.5. Wadah bekas dahak sebelum dibuang ditempat pembuangan harus didesinfeksi

terlebih dahulu.Harus ini harus dilakukan walaupun pada pemeriksaan hasilnya BTA negatif.

RANCANGAN ACARA PEMBELAJARAN

Waktu dalam menit Aktivitas Belajar Mengajar Keterangan

20 Menit

Penjelasan oleh pakar/narasumber dan demonstrasi tentang :- Pewarnaan metode Zielh Neelson

terhadap Bakteri Tahan Asam (BTA)

Peserta : mahasiswa 50 orang : Instruktor

Narasumber

10 menit

Mahasiswa dibagi dalam 5 kelompok kecil (1 Kelompok terdiri dari : ± 10 orang)Coaching.Mahasiswa mengerjakan secara simulasi secara bergantian (2 – 3 mahasiswa) dibimbing / diamati oleh instructor

Instruktor dan mahasiswa

100 menit

Self practice :Mahasiswa melakukan sendiri secara bergantian diamati oleh instruktor.Waktu yang diperlukan untuk 10 mahasiswa : 10 x 10 menit = 100 menit.

PENGAMATAN PEMERIKSAAN BAKTERI TAHAN ASAM (BTA)PEWARNAAN BTA DENGAN METODE ZIELH NEELSEN

Nama : Grup :NPM : Tanggal:

No Langkah / TugasPengamata

n Alasan0 1 2

1 Menyediakan object glass yang bersih dan melayangkan diatas nyala api lampu spiritus untuk menghilangkan lemak-lemak.

2 Beri tanda / label pada object glass dengan pinsil kaca atau spidol

3 Pijarkan ose dengan nyala api lampu spiritus, dan membiarkan dingin.

4 Dengan ose yang sudah steril dan dingin ambil specimen yaitu sputum penderita dan sebarkan diatas object glass sampai rata dan tipis seluas 1 – 2 cm2. Ose yang telah digunakan segera pijarkan kembali.

5 Panaskan sediaan dengan melayangkan beberapa kali diatas nyala api lampu spiritus, agar sediaan melekat sempurna diatas object glass (bagian sediaan berada diatas).

6 Lumuri sediaan dengan larutan Carbol fuchsin.7 Panaskan diatas nyala api sampai menguap,

jangan sampai mendidih atau kering selama 5 menit.

8 Bilas dengan air keran selama 5 detik9 Lunturkan dengan larutan HCI alcohol atau H2SO4

10 Cuci dengan air keran selama 5 detik11 Lumuri dengan larutan Methylene blue selama 30

detik12 Bilas dengan air kran selama 5 detik dan

keringkan Preparat atau sediaan siap untuk diperiksa

13 Sediaan diperiksa dibawah mikroskop dengan pembesaran 10 x 100 (1000x) dengan memakai minyak imersi.

14 Laporkan hasil pemeriksaan dengan cara IUATLD

Catatan : 0 = mahasiswa tidak melakukan sama sekali 1 = mahasiswa melakukan, tetapi tidak sempurna 2 = mahasiswa melakukan dengan sempurna

Instruktor / Examiner

( )Total Score : ……………Performance score : Total score x 100% =

28Conclusion = Pass/FailScore ≥ 80% = PassScore < 80% = Fail