PENYAKIT DALAM KEHAMILAN fathurrahman

DIABETES MELLITUSSindrom klinik yg ditandai hiperglikemia yg disebabkan defisiensi / penurunan efektivitas insulin

DIAGNOSISTrias DM : Poliuri, polidipsi, polifagi

GDP > 126 mg/dl, 2 jam PP > 200 mg/dl atau GDS > 200 mg/dl

KLASIFIKASITIPE ITIPE IIDM GESTASIONAL

PENGELOLAAN DMEDUKASIPERENCANAAN MAKANLATIHAN JASMANIINTERVENSI FARMAKOLOGIK

DM DALAM KEHAMILANDM GESTASIONAL : muncul saat kehamilan

DM PREGESTASIONAL : penderita DM yang hamil

Patofisiologi DM Dalam KehamilanTerjadi perubahan metabolisme endokrin & KH pasokan makanan bagi janin & persiapan menyusuiKadar glukosa janin = kadar glukosa ibuInsulin ibu tidak mencapai janinKadar gula dipengaruhi : insulin, kortisol, progesteron, hCS, prolaktin, estradiol & placenta laktogen (HPL)Menjelang aterm kebutuhan insulin 3 x (N) hipoglikemia puasa, hiperglikemia pp memanjang, hiperinsulinismeResistensi insulin + ggn prod insulin DMG atau memperberat DM pregestasional

FAKTOR RESIKORiwayat obstetri mencurigakan :R. abortus berulangR. IUFD tanpa sebab yg jelasR. melahirkan bayi cacat bawaanR. melahirkan bayi > 4000 grR. preeklampsi/eklampsiaPolihidramnionRiwayat medis mencurigakan : Usia ibu > 30 th R. DM atau R.DM dlm keluarga R. DMG pada kehamilan sebelumnya R. ISK berulang selama hamil Obesitas R. BBL ibu > 4000 gr

DIAGNOSIS

Nilai standar : GDP > 105 mg/dl, GD 1 jam > 190 mg/dl, 2 jam > 165 mg/dl, 3 jam > 145 mg/dl.Jika GDS > 185 mg/dl atau GDP > 126 mg/didiagnosis dpt langsung ditegakkan.

PENATALAKSANAANDietPemeriksaan gula darahOlahragaPemantauan kesejahteraan janinTerminasi kehamilan atas indikasi.

KOMPLIKASIA. Pada IbuPreeklampsiaDM menetap dan obesitas ibu maupun anakB. Pada janinKelainan bawaanMakrosomiaSindrom gawat nafasHipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, jaundiceIUGRKematian janin yg tiba-tiba

Suatu tingkat tekanan darah, di mana komplikasi yang mungkin timbul menjadi nyata.

Salah satu faktor resiko terjadinya gangguan/ penyakit kardiovaskuler

Klasifikasi NYHAterbagi atas 4 kelas :- kelas I - kelas II- kelas III- kelas IV

DASAR DIAGNOSAAnamnesapemeriksaan fisik ( bunyi jantung )berdasarkan kriteria Burwell & Metcalfe- bising sistolik, presistolik, atau terus-menerus- pembesaran jantung yang jelas- bising jantung yg nyaring disertai thrill- aritmia yg beratPemeriksaan penunjang ( lab, EKG, echo, fonokardiogram )

Pengaruh Kehamilan thd Penyakit Jantung32-36 mg hipervolumiaKala II mengedan kerja jantung beratPasca Persalinan venous returnMasa Nifas infeksi

Pengaruh Penyakit Jantung thd KehamilanAbortusPrematuritasDismaturitasLahir apgar rendah at lahir matiIUFD

TATA LAKSANAsecara umumedukasi (ANC) : 2 mgg sekali, seminggu sekali setelah UK 28 mgg dihindari BB berlebihananemia diatasiISPA segera diobatideteksi sedini mungkin pre-eklampsiakerjasama multidisipliner : ginekologi, kardiologi, ilmu peny dalam, anestesi

MASA POST PARTUM & NIFASsetelah kala III selesai, pemasangan gurita dgn kantong pasirminimal mondok RS 2 mggprofilaksis endokarditis dgn antibiotikakelas III & IV dilarang laktasidianjurkan utk sterilisasi, bila tdk setuju IUD

KLASIFIKASI DISTRIBUSI ANGKA KEMATIAN MATERNALKelas I 0,17%Kelas II0,28%Kelas III5,52%Kelas IV5,84%

PROGNOSABagi ibu- tergantung berat peny, umur, dan penyulit lain- pegawasan pengobatan, pimpinan persalinan & kerjasama dgn penderitaBagi bayi- bila peny jantung tdk terlalu berat, tdk mempengaruhi kematian- peny berat gawat janin

RUBELLOSIS

Infeksi rubella sebenarnya infeksi ringan pada anak dan dewasa muda tapi berakibat fatal pada janin karena virus dapat menembus barier plasenta dan langsung patogenik terhadap janin.Sindrom Rubella Kongenital:

Mata: glaukoma, katarak, pengkabutan kornea, retinopatiTelinga: ketulian karena kerusakan kokleaJantung: stenosis pulmonalis, PDA, VSDSSP: mikrosefali, ensefalitis, RM, kalsifikasi otakLain-lain: IUGR, hepatosplenomegali, DM, trombositopeni, purpura, anemia, perubahan tulang

Virus Rubella dapat diekskresikan melalui urin dan pernafasan sampai selama 2 tahun, tetapi sebagian menetap dalam tubuh bayi yang mempunyai respon imun kuat..Dilaporkan virus rubella persisten pada bayi dan anak dapat menyebabkan kelainan kelenjar endokrin, kekurangan hormone pertumbuhan, radang paru atau DM.

Virus rubella termasuk airborne infection dan punya masa inkubasi 2-3 minggu. Penderita dapat menularkan penyakit ini selama seminggu sebelum dan sesudah timbul rash pada kulit. Rash rubella berwarna merah jambu, menghilang dalam waktu 2-3 hari dan tidak selalu muncul pada semua kasus infeksi.

Pengobatan/ pencegahan:RoboransiaVaksinasi sebelum perkawinan dengan vaksin MMRDalam kehamilan TM I dan III diusahakan tidak berada dalam kerumunan massa, bila perlu memakai masker hidungTidak menengok bayi lahir dengan ibu pasca infeksi Rubella

HEPATITIS

Hepatitis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus berbahaya yang menyerang liver.Jenis virus Hepatitis beragam dan sering bermutasi.Yang sering diderita adalah Hepatitis A, B dan C. Ditularkan melalui cairan tubuh, darah, kontak seksual, tindik dan tato anggota tubuh. Jika virus masuk dalam tubuh biasanya penderita tidak merasakan keluhan apapun. Jika dibiarkan tanpa pengobatan dapat menyebabkan kematian akibat kerusakan hati atau kanker hati yang parah.

1.HEPATITIS A

Cara infeksi: kontak oral-analGejala klinis: lelah, sekujur tubuh menguning, mual, muntah, sakit di daerah perut, air seni seperti teh, feses berwarna terang, dan demam. Pemeriksaan serologi: antibodi IgM Hep A (+)Penderita akan menjadi sumber infeksi selama 2 minggu sebelum gejala timbul.

Pengobatan khusus belum ada.Biasanya akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan.infeksi dan penderita menjadi kebal terhadap infeksi HAV. Kadang ada yang sampai membutuhkan transplantasi liver (1:100).Pencegahan: vaksinasi HAV

2.HEPATITIS B

Penyakit ini menyebabkan peradangan liver. Pada orang dewasa yang terinfeksi 90-95% dapat pulih kembali dan menjadi kebal, tetapi darah mereka tetap menunjukkan adanya infeksi HBV sehingga tidak bisa menjadi pendonor darah..

Cara penularan: kontak seksual, tato dan tindik tubuhKelompok resiko tinggi: orang yang melakukan free sex, baik homo maupun heteroseksualGejala klinis: asimtomatik, sangat ringan, tampak seperti flu biasa, feses berwarna terang, kulit menjadi kuning

Tes HBV negatif jika dilakukan pada masa inkubasi (1-12 minggu setelah virus masuk dalam tubuh dan tubuh telah terinfeksi virus).Tiga tes standar HBVHbsAg (+) : virus ada dalam tubuhAnti Hbc (+): baru saja terinfeksi atau telah terinfeksi virus di masa lampauAnti Hbs (+) : tubuh kebal karena sudah diimunisasi Hepatitis B atau sudah pernah terinfeksiJika dalam 6 bulan hasil pemeriksaan masih positif berarti infeksi Hepatitis B kronis.

Infeksi Hepatitis B Dalam Kehamilan

Infeksi hepatitis pada ibu hamil merupakan masalah yang serius. Infeksi hepatitis B ditularkan melalui cara horizontal yaitu melalui parenteral dengan terpapar darah, semen, sekresi vagina, saliva dan vertikal ibu ke janin. Penularan secara vertikal dapat melalui beberapa cara yaitu melalui plasenta, kontaminasi darah selama melahirkan, transmisi fekal-oral pada masa puerperium atau permulaan partus, transmisi melalui laktasi.

Penularan perinatal dari ibu pengidap HBs Ag kepada anaknya merupakan jalur transmisi penting untuk terjadinya kronisitas infeksi. Infeksi virus Hepatitis B merupakan penyebab 50% ikterus pada kehamilan, terutama di negara berkembang dengan angka kematian mencapai 10 45%.

Gambaran klinis virus hepatitis pada kehamilan tidak berbeda dengan gambaran klinis virus hepatitis pada umumnya, semula diduga bahwa infeksi hepatitis selama kehamilan lebih berat dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Gejala penyakit biasanya gangguan abdomen seperti mual, muntah, nafsu makan menurun dan gejala flu like syndrome.

Ikterus muncul ketika konsentrasi serum bilirubin lebih 2 4 mg/dl. Kerusakan hepatosit menyebabkan konsentrasi amino transferase (AST) meningkat 500 5000 mm/ml, menjadi abnormal kira-kira 1 minggu sebelum gejala dan memuncak kira-kira 1 minggu setelah gejala muncul.

Gejala klinis: ikterus dan pembesaran hati. Pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan bilirubin serum, alkali fosfatase dan serum trans aminase. Pemeriksaan serologi didapatkan, HBs Ag positif, IgM anti HBc positif, IgM anti HCV negatif, menunjukkan ada infeksi Hepatitis B akut. . Adanya infeksi hepatitis B kronik aktif dibuktikan dengan memeriksa Ig M anti Hbe Ag.

Penatalaksanaan penderita hepatitis virus pada kehamilan tidak berbeda dengan hepatitis pada umumnya, yaitu tirah baring, vitamin dan diet TKTP.Penularan terhadap bayi dari ibu yang menderita infeksi virus Hepatitis B dapat menyebabkan antigenemia virus B kurang, yang selanjutnya dapat berkembang menjadi hepatitis kronis sebesar 10 % dan sirosis hati.

Bayi yang dilahirkan dari ibu HbsAg positif harus divaksinasi dan diberikan Hepatitis B Immune Globuline (HBIG) saat kelahirannya.

Penularan terhadap bayi tergantung dari usia kehamilannya pada trimester I dan ke II angka penularannya kurang dari 10%, pada trimester III, angka penularannya 70 %. Jadi semakin tua usia kehamilan ketika ibu terinfeksi Hepatitis B semakin besar resiko anak tertular. Beberapa janin yang terinfeksi berada dalam keadaan asimptomatik yang berkembang menjadi hepatitis fulminan, dan mendekati 85 % menjadi karier hepatitis kronik.

3.HEPATITIS C

Penyakit ini juga menyebabkan peradangan pada hati. 80 % penderita akan menjadi kronis. Belum ditemukan vaksin untuk HCV.Kelompok resiko tinggi: pasien cuci darah, tato, free sex, pengguna jarum suntik (IDU/ intravenous drug user)Cara penularan: darah; air ludah dan ASI masih dalam penelitian.Masa inkubasi: 7-8 minggu

Gejala klinis: asimtomatik, kadang seperti flu biasa,gejala khas hepatitis yaitu kuning di sekujur tubuh biasanya tidak dialami, warna kuning yang muncul biasanya bersamaan dengan perubahan warna urin menjadi lebih keruh/ coklat. Pemeriksaan serologi: anti HCV

HIV

Human Immuno Deficiency Virus adalah virus yang menyerang sel darah putih manusia dan menyebabkan menurunnya kekebalan/ daya tahan tubuh, sehingga mudah terserang infeksi/penyakit. Virus HIV ini hidup didalam 4 cairan tubuh manusia : darah, sperma, vagina, ASI.

Tidak ada tanda-tanda khusus pada seseorang yang telah tertular HIV, karena keberadaan virus HIV sendiri membutuhkan waktu yang cukup panjang (5 sampai 10 tahun hingga mencapai masa yang disebut fullblown AIDS). Adanya HIV di dalam darah bisa terjadi tanpa seseorang menunjukan gejala penyakit tertentu dan ini disebut masa HIV positif.

Bila seseorang terinfeksi HIV untuk pertama kali dan kemudian memeriksakan diri dengan menjalani tes darah, maka dalam tes pertama tersebut belum tentu dapat dideteksi adanya virus HIV di dalam darah. Hal ini disebabkan karena tubuh kita membutuhkan waktu sekitar 3 - 6 bulan untuk membentuk antibodi yang nantinya akan dideteksi oleh tes darah tersebut

HIV/AIDS tidak ditularkan melalui : 1. Makan dan minum bersama, atau pemakaian alat makan minum bersama2. Pemakaian fasilitas umum bersama, seperti telepon umum, WC umum, dan kolam renang3.Ciuman, senggolan, pelukan dan kegiatan sehari-hari lainnya4. Lewat keringat, atau gigitan nyamuk

Tanda-tanda utama pada penderita HIV yang sudah sampai pada tahapan AIDS adalah:berat badan menurun lebih dari 10% dalam waktu singkatdemam tinggi berkepanjangan (> 1 bulan)diare berkepanjangan (> 1 bulan)Gejala-gejala tambahan berupa:batuk berkepanjangan (> 1 bulan)kelainan kulit dan iritasi (gatal)infeksi jamur pada mulut dan kerongkonganpembengkakan kelenjar getah bening di seluruh tubuh, seperti di bawah telinga, leher, ketiak dan lipat paha

Cara Pencegahan :Gunakan selalu jarum suntik yang steril dan baru Seks aman (artinya : hubungan seks yang tidak memungkinkan tercampurnya cairan kelamin, karena hal ini memungkinkan penularan HIV) Melarang ibu yang terinfeksi HIV menyusui bayinya.

HIV PADA KEHAMILAN

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kehamilan tidak berpengaruh pada perkembangan penyakit HIV. Memang ada perbedaan sel imun antara wanita hamil dan yang tidak hamil yang sama-sama mengidap HIV tapi tidak berpengaruh secara klinis.Keadaan ibu dan bayi yang buruk lebih disebabkan factor ANC yang buruk, pemakaian narkoba, dan tingkat perkembangan HIVnya sendiri. Dengan kata lain kondisi ibu yang terinfeksi HIV yang berpengaruh pada janin yang dikandungnya, tidak peduli apakah janin akan terinfeksi HIV atau tidak.

HIV dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi kepada janin/bayi yang dilahirkannya. Tanpa perawatan sekitar 20% bayi dari ibu yang mengidap HIV akan tertular. Ibu yang memiliki jumlah virus (viral load) lebih banyak, dapat menularkan kepada bayinya. Meskipun tidak ada batasan aman untuk jumlah virus, infeksi dapat terjadi kapan saja selama kehamilan, tapi biasanya terjadi sebelum atau selama persalinan. Bayi dapat mudah tertular virus apabila proses persalinan berlangsung lama, karena selama proses tersebut bayi akan terus kontak dengan darah ibunya.

Ibu yang HIV positif dapat mengurangi risiko penularan pada bayinya, dengan beberapa cara berikut ini:

1.Menggunakan obat ARV (anti retro viral): Risiko penularan HIV akan turun dari 20% ke 8% bahkan kurang jika digunakan. Rata-rata penularan akan lebih kurang lagi jika ibu yang HIV positif menggunakan AZT selama 6 bulan terakhir dari kehamilannya, dan bayi yang baru lahir juga menggunakan AZT 6 minggu setelah lahir.

Jika ibu tidak menggunakan obat ARV selama kehamilan sampai melahirkan, resiko penularan tetap bisa diperkecil dengan memberi AZT saat bersalin, dan setelah lahir ibu diterapi lagi bersama bayi selama 1 minggu sesudah persalinan.

2.Berusaha untuk memperpendek proses persalinan: Risiko penularan akan besar dengan lamanya waktu proses persalinan. Jika ibu yang HIV positif menggunakan AZT dan melahirkan bayinya dengan proses sesar (C-section), dapat mengurangi risiko penularan sebesar 2%.

3.Jangan menyusui bayi dengan ASI: Sekitar 14% kemungkinan bayi tertular HIV dari ASI ibu yang HIV positif. Risiko ini dapat dihilangkan jika ibu yang HIV positif tidak memberikan ASI kepada bayinya namun memberikan susu formula.

Di negara berkembang dan miskin, banyak masalah timbul terhadap penggunaan susu formula, selain mahal, penyajian susu yang menggunakan air yang tidak bersih sering terjadi. Menurut World Health Organization (WHO) risiko penularan HIV bahkan lebih sedikit ketimbang risiko kesehatan terhadap penggunaan air yang tidak bersih.

KESEJAHTERAAN JANIN

Evaluasi kesejahteraan dan maturitas janin penting u/ penatalaksanaan kehamilan ristiSurveilens rutin dilakukanParameter usia gestasi untuk memulai surveilens janin bervariasi indikasi janin viable

Indikasi ultrasonografiPerkiraan usia gestasiEvaluasi pertumbuhan janinPerdarahan pervaginam pada kehamilanKETIdentifikasi kehamilan kembarDiagnosis kehamilan molarDeteksi hidramnion atau oligohidramnionDx kematian janinKonfirmasi letak, posisi, presentasi janinPedoman u/ amniosintesis DLL

Profil Biofisik pengkajian janin dan lingkungan janin yang tidak invasif dan dinamisGerakan pernafasan janinGerakan janinTonus janin*Index cairan amnion*Test non stress** Paling indikatif untuk kesejahteraan janin

Gerakan Janin metode penghitungan tendangan janinHitung gerakan setiap waktu antar pukul 7 malam dan 11 malamSetelah anda makan berbaringlah ke kanan atau ke kiriTandai tanggal dan waktu mulai pada catatan andaLetakkan kedua tangan anda diatas perut dan berikan perhatian yang penuh pada gerakan janin andaSetiap bayi anda bergerak atau menendang, tandai satu kotakKetika bayi anda telah bergerak atau menendang sebanyak 10 kali, isilah waktu berhenti pada daftar anda

Test non Stress Reaktif

Test Stress Kontraksi (CST)Kemampuan janin untuk menahan hipoksia selama satu periode kontraksiDapat dilakukan dengan adanya oksitosin endogen, stimulasi dari puting dan payudara atau oksitosin per dripKontra indikasi:KPDplacenta previaperdarahanriw. SC klasikgemellihidramnionprematuritas

Test Kontraksi Positif

Intra Uterine Growth Restriction(IUGR)

Definition Keadaan dimana janin memiliki berat badan kurang dari 10 persentil berat badan untuk usia kehamilannya (dalam minggu)Janin terpengaruh oleh kondisi patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhannyaTerutama terjadi karena gangguan peredarahan darah uteroplasenter, sehingga terjadi gangguan suplai nutrisi dan oksigen

Neonatus normal dibanding IUGR

Plasenta normal dan plasenta pada IUGR

Klasifikasi SimetrisAsimetrisPerkembangan tidak proprosional, dimana organ penting berkembang lebih banyak, terutama otak.Ekstremitas kecil, tidak proporsional Seringkali terjadi karena gangguan perkembangan pada masa pertumbuhan lebih lanjut

Kepala dan badan kecil, proprosionalDapat terjadi bila janin mengalami gangguan pada awal pertumbuhannya, atau kondisi asimetris yang berlangsung lama sehingga tidak bisa dikompensasi lagi

Etiologimultifaktorial Sebagian kasus (35-40%) etiologinya tidak diketahui, kemungkinan karena insufisiensi plasenta idiopatikDapat dibedakan menjadiFaktor ibuFaktor janinFaktor plasentaIdiopatik causes

Faktor MaternalMemiliki riwayat bayi IUGR sebelumnyaUsia ekstrim ( muda atau tua)Peningkatan berat badan selama hamil kurangMalnutrisi, postur kecil Sosial ekonomi kurangGaya hidup tidak sehat Merokok, minum alkohol, narkobaTinggal di daerah tinggiMemiliki penyakit cardio-vaskuler, preeklamsia, hipertensi, penyakit ginjal, infeksi kronis.

Faktor Fetal Paparan terhadap infeksi TORCHAnomali kromosom Defek organ Hipoksia kronikKehamilan ganda

Faktor PlasentaInsufisiensi PlasentaInsersi yang tidak adekuatPenurunan aliran darah maternal Insufisiensi fetoplasenterKelainan vaskuler (pembuluh darah) plasenta atau umbilikus KalsifikasiPenurunan fungsi plasenta yang normalPlasenta kecil plasenta previakehamilan post term

Diagnosis IntrauterineSeringkali sulit terdiagnosaAdanya faktor risiko AnamnesisPemeriksaan fisikPemeriksaan lab darah, urinPeningkatan berat badan ibu, lingkar perut, dan tinggi fundus - serial yang kurangPertumbuhan in-adekuat yang terdeteksi pada USG serial biometrik dan berat badan janinAFI menurunKalsifikasi plasenta

Diagnosis NeonatusIndeks berat badan dan panjang badan rendahLemak subkutan sedikitIndeks neonatus kurang Skor BallardAdanya HipoglikemiaHiperbilirubinemiahiperviskositas

Monitoring Segera setelah terdiagnosa, harus dilakukan manajemen khusus monitoringTujuanMengevaluasi progresivitas penyakit, terutama yang dapat membahayakan janin in utero sehingga dapat dilakukan terminasi secepatnyaPemeriksaan yang dapat digunakanNon-Stress TestAmniotic Fluid IndexDoppler of the Umbilical ArteryBiophysical Profile

MonitoringRekomendasiUSG tiap 2-3 minggu Profil gerakan janin harianDoppler arteri umbilikal NST dua kali seminggu

Pencegahan

Secara umum ANC (Ante Natal Care) teraturPemberian suplemen protein/energiVitamin/mineralPenatalaksanaan penyakit/gangguanHipertensiFetal compromiseAnemiainfeksiPerubahan pola hidupBerhenti merokok, minum alkohol, narkoba, etc

PenatalaksanaanTergantung penyebabAtasi atau mengurangi kondisi penyebabTerapi umumBed rest ibu tidur miringmeningkatkan blood flow memperbaiki biometrik dan kondisi janinMakan > 2100 kal/hariMinum > 2000 cc/hariTerapi lain tergantung kondisi pasienSuplemen nutrisiSuplemen mineral/vitaminTerapi oksigendllTerminasi

PenatalaksanaanRisiko prematuritasPerkembangan extra uterine sulit

Risiko Kematian intra uterine Lingkungan intra uterine tidak menguntungkanMenentukan waktu optimal kelahiran

Indikasi Terminasi Pada IUGRBila pertumbuhan janin masih berlangsung terminasi pada kehamilan 38 mingguBila pertumbuhan janin tidak ada, maturitas paru cukup kehamilan > 35 minggu terminasi dengan :Janin reaktif induksi persalinanJanin non reaktif atau terdapat gawat janin sectio cesaria

Komplikasi Jangka pendekMeningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatalMeningkatkan risiko infeksi, kelahiran prematur, perdarahan intrakranialJangka panjangMeningkatkan risiko kematian, hipoglikemia, hipotermia, gangguan perkembangan sistem sarafMengganggu perkembangan neonatus selanjutnyaImunokompetensi tergangguKemungkinan menjadi faktor predisposisi penyakit tertentu misalnya diabetes dan penyakit kardiovaskuler

Prognosis

JaninTergantung berat dan keadaan waktu dilahirkanBayi asimetrik mortalitas < 10%Bayi simetrik mortalitas bisa > 80% ( akibat infeksi)SC pada IUGR 20%

*Current available estimates confirm that intrauterine growth retardation (IUGR) is a major public health problem world-wide. The prevalence of IUGR in most developing countries is above the international cut-off point for triggering public health action, and population-wide strategies are therefore urgently needed. Being born small for gestational age (SGA), which is usually defined as having a birth weight below the 10th centile of an accepted reference, is often used as a proxy for IUGR. SGA and IUGR are not synonymous, however. Some SGA infants may merely represent the lower tail of the 'normal' fetal growth distribution, while other infants who have been affected in utero by an inadequate nutritional milieu or other growth-inhibiting influences may nevertheless have a birth weight that is 'appropriate' for gestational age (AGA).Variations in fetal growth over the entire distribution of birth weight may have both etiologic and prognostic importance. In individual cases, however, it is usually very difficult to determine whether an observed birth weight that is low for gestational age is the result of true in utero growth restriction or represents a 'normally small' infant. Classification of IUGR is therefore based on the established cut-off for SGA. The higher the prevalence of low birth weight (LBW) in a given population, the greater the likelihood that the majority are a result of IUGR.

*Description There are standards or averages in weight for unborn babies according to their age in weeks. When the baby's weight is at or below the 10th percentile for his or her age, it is called intrauterine growth retardation or fetal growth restriction. These babies are smaller than they should be for their age. How much a baby weighs at birth depends not only on how many weeks old it is, but the rate at which it has grown. This growth process is complex and delicate. There are three phases associated with the development of the baby. During the first phase, cells multiply in the baby's organs. This occurs from the beginning of development through the early part of the fourth month. During the second phase, cells continue to multiply and the organs grow. In the third phase (after 32 weeks of development), growth occurs quickly and the baby may gain as much as 7 ounces per week. If the delicate process of development and weight gain is disturbed or interrupted, the baby can suffer from restricted growth.***The etiologic determinants of IUGR must be considered with respect to two measures of effect: the relative risk (the ratio of the risk of IUGR in women exposed to the determinant to the risk in those who are unexposed) and the etiologic fraction (the proportion of IUGR in a given population that is attributable to the determinant). From a clinical perspective, relative risk is the more important measure, because it allows an estimate of an individual woman's risk of delivering a growth-retarded infant. But from a public health perspective, the etiologic fraction is the effect measure of major interest and, because it depends on the prevalence of the determinant in the population, it will differ substantially from one population to another. Thus, the importance of a given determinant will vary between developed and developing countries and between the rich and the poor within countries.Most of the evidence on etiologic determinants is based on observational studies and systematic overviews or meta-analyses of such studies. In developing countries, the major determinants of IUGR are nutritional: low gestational weight gain (primarily due to inadequate energy intake), low pre-pregnancy BMI (reflecting chronic maternal undernutrition), and short maternal stature (principally due to undernutrition and infection during childhood). Gastroenteritis, intestinal parasitosis, and respiratory infections are prevalent in developing countries and may also have an important impact. Malaria is a major determinant in countries where that disease is endemic. Cigarette smoking is an increasingly important factor in some settings*The physiologic and molecular mechanisms by which nutritional or other determinants affect fetal growth are incompletely understood. Growth is determined not only by substrate availability but also by the integrity of physiologic processes necessary to ensure transfer of nutrients and oxygen to the developing fetus. Expansion of maternal plasma volume, maintenance of uterine blood flow, and development of adequate placentation are key physiologic mechanisms required for optimal fetal growth. All substances used by the fetus are transported by the placenta: some (like oxygen and most other gases) by passive diffusion, others by facilitated transport proteins (e.g., Glut 1 for glucose), and still others (e.g., amino acids) by active energy-dependent transport processes. Insulin-like growth factors (IGFs) are important mediators of substrate incorporation into fetal tissue. IGF1 appears to induce cell differentiation, including (perhaps) oligodendrocyte development in the brain, whereas IGF2 may function to stimulate mitosis. It remains uncertain whether these physiologic and molecular mechanisms are merely the final common pathways for genetic or environmental determinants of IUGR, or whether they themselves vary (favorably or pathologically) independently of those determinants.

*The etiologic role of micronutrients in IUGR remains to be clarified. The best evidence concerning their importance derives from randomized trials and from systematic overviews of those trials contained in the Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth database. Unfortunately, there are few supplementation or fortification trials in developing country settings where deficiencies in these micronutrients are prevalent. Trials are required to define the possible etiologic roles of iron, calcium, vitamin D, and vitamin A, especially in developing countries. The evidence concerning folate, magnesium, and zinc also looks sufficiently promising to justify further investigation.The physiologic and molecular mechanisms by which nutritional or other determinants affect fetal growth are incompletely understood. Growth is determined not only by substrate availability but also by the integrity of physiologic processes necessary to ensure transfer of nutrients and oxygen to the developing fetus. Expansion of maternal plasma volume, maintenance of uterine blood flow, and development of adequate placentation are key physiologic mechanisms required for optimal fetal growth. All substances used by the fetus are transported by the placenta: some (like oxygen and most other gases) by passive diffusion, others by facilitated transport proteins (e.g., Glut 1 for glucose), and still others (e.g., amino acids) by active energy-dependent transport processes. Insulin-like growth factors (IGFs) are important mediators of substrate incorporation into fetal tissue. IGF1 appears to induce cell differentiation, including (perhaps) oligodendrocyte development in the brain, whereas IGF2 may function to stimulate mitosis. It remains uncertain whether these physiologic and molecular mechanisms are merely the final common pathways for genetic or environmental determinants of IUGR, or whether they themselves vary (favorably or pathologically) independently of those determinants.*The etiologic role of micronutrients in IUGR remains to be clarified. The best evidence concerning their importance derives from randomized trials and from systematic overviews of those trials contained in the Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth database. Unfortunately, there are few supplementation or fortification trials in developing country settings where deficiencies in these micronutrients are prevalent. Trials are required to define the possible etiologic roles of iron, calcium, vitamin D, and vitamin A, especially in developing countries. The evidence concerning folate, magnesium, and zinc also looks sufficiently promising to justify further investigation.The physiologic and molecular mechanisms by which nutritional or other determinants affect fetal growth are incompletely understood. Growth is determined not only by substrate availability but also by the integrity of physiologic processes necessary to ensure transfer of nutrients and oxygen to the developing fetus. Expansion of maternal plasma volume, maintenance of uterine blood flow, and development of adequate placentation are key physiologic mechanisms required for optimal fetal growth. All substances used by the fetus are transported by the placenta: some (like oxygen and most other gases) by passive diffusion, others by facilitated transport proteins (e.g., Glut 1 for glucose), and still others (e.g., amino acids) by active energy-dependent transport processes. Insulin-like growth factors (IGFs) are important mediators of substrate incorporation into fetal tissue. IGF1 appears to induce cell differentiation, including (perhaps) oligodendrocyte development in the brain, whereas IGF2 may function to stimulate mitosis. It remains uncertain whether these physiologic and molecular mechanisms are merely the final common pathways for genetic or environmental determinants of IUGR, or whether they themselves vary (favorably or pathologically) independently of those determinants.*IUGR can be difficult to diagnose and in many cases doctors are not able to make an exact diagnosis until the baby is born. A mother who has had a growth restricted baby is at risk of having another during a later pregnancy. Such mothers are closely monitored during pregnancy. The length in weeks of the pregnancy must be carefully determined so that the doctor will know if development and weight gain are appropriate. Checking the mother's weight and abdomen measurements can help diagnose cases when there are no other risk factors present. Measuring the girth of the abdomen is often used as a tool for diagnosing IUGR. During pregnancy, the healthcare provider will use a tape measure to record the height of the upper portion of the uterus (the uterine fundal height). As the pregnancy continues and the baby grows, the uterus stretches upward in the direction of the mother's head. Between 18 and 30 weeks of gestation, the uterine fundal height (in cm.) equals the weeks of gestation. If the uterine fundal height is more than 2-3 cm below normal, then IUGR is suspected. Ultrasound is used to evaluate the growth of the baby. Usually, IUGR is diagnosed after week 32 of pregnancy. This is during the phase of rapid growth when the baby should be gaining more weight. IUGR caused by genetic factors or infection may sometimes be detected earlier. *IUGR can be difficult to diagnose and in many cases doctors are not able to make an exact diagnosis until the baby is born. A mother who has had a growth restricted baby is at risk of having another during a later pregnancy. Such mothers are closely monitored during pregnancy. The length in weeks of the pregnancy must be carefully determined so that the doctor will know if development and weight gain are appropriate. Checking the mother's weight and abdomen measurements can help diagnose cases when there are no other risk factors present. Measuring the girth of the abdomen is often used as a tool for diagnosing IUGR. During pregnancy, the healthcare provider will use a tape measure to record the height of the upper portion of the uterus (the uterine fundal height). As the pregnancy continues and the baby grows, the uterus stretches upward in the direction of the mother's head. Between 18 and 30 weeks of gestation, the uterine fundal height (in cm.) equals the weeks of gestation. If the uterine fundal height is more than 2-3 cm below normal, then IUGR is suspected. Ultrasound is used to evaluate the growth of the baby. Usually, IUGR is diagnosed after week 32 of pregnancy. This is during the phase of rapid growth when the baby should be gaining more weight. IUGR caused by genetic factors or infection may sometimes be detected earlier. *Systematic reviews provide strong evidence of benefit only for the following interventions: balanced protein/energy supplementation, strategies to reduce maternal smoking, and antimalarial prophylaxis. In Jamaica, antibiotic administration to prevent urinary tract infections further reduced an already low prevalence of IUGR. Improvement of maternal nutrition should be a priority, especially in developing countries. Unless maternal undernutrition is severe, the effect of balanced protein/energy supplementation on birth weight is likely to be modest 100 g). Reduction in maternal smoking should be encouraged, both by individual clinicians (using behavioral modification techniques, for example) and by policy makers (e.g., taxes on cigarettes and other tobacco products). Antimalarial chemoprophylaxis should be provided in endemic areas, particularly to primigravidae, although more research is needed to elucidate the ideal timing of treatment, combination of agents, and safety for the fetus.*A systematic review of 126 available randomized controlled trials (RCTs) has been carried out to summarize the efficacy of 36 prenatal interventions aimed at reducing IUGR. Strategies include prenatal care modalities, protein/energy supplementation, treatment of anemia, vitamin/mineral supplementation, fish oil supplementation, and prevention and treatment of hypertensive disorders, fetal compromise, and infection. Based on this review, few statistically significant reductions in the risk of IUGR have been demonstrated with these interventions. However, the point estimate (average effect) associated with some interventions suggests a potential effect of considerable magnitude; these interventions should be further evaluated by targeting populations at risk for IUGR, increasing sample size, and addressing coexisting factors limiting growth. Studies should be conducted in developed as well as developing countries.

*A systematic review of 126 available randomized controlled trials (RCTs) has been carried out to summarize the efficacy of 36 prenatal interventions aimed at reducing IUGR. Strategies include prenatal care modalities, protein/energy supplementation, treatment of anemia, vitamin/mineral supplementation, fish oil supplementation, and prevention and treatment of hypertensive disorders, fetal compromise, and infection. Based on this review, few statistically significant reductions in the risk of IUGR have been demonstrated with these interventions. However, the point estimate (average effect) associated with some interventions suggests a potential effect of considerable magnitude; these interventions should be further evaluated by targeting populations at risk for IUGR, increasing sample size, and addressing coexisting factors limiting growth. Studies should be conducted in developed as well as developing countries.

**