PERDARAHAN ANTE PARTUM EC PLASENTA PREVIA

MARGINALIS

Oleh:WIRA ALFATAH BIN AB AZIZ

030.05.282

IKHTISAR KASUS

IDENTITAS PASIEN SUAMI

PASIEN Nama : Ny. O □

Tn. H Umur : 33 thn □ 34 thn Agama : Islam □ Islam Suku : Melayu □ Melayu Pendidikan: SMA □ SMA Pekerjaan : Karyawan PT Poster □

Penganggur Alamat : Bengkong Harapan No. RM : 27-79-68 Masuk RS : 20 Agustus 2010

ANAMNESIS

Keluar darah dari vagina sejak 3 hari SMRS.

KELUHAN UTAMA

Autoanamnesis tanggal 20 Agustus 2010, jam 20.00 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien (G1P0A0), perempuan berumur 33

tahun datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari SMRS.

Pasien mengaku hamil 8 bulan lewat. Pasien mengaku perdarahan tersebut

kedua kali dialami sejak pasien hamil. Perdarahan berupa darah segar merah

encer disertai gumpalan-gumpalan kecil . Pasien mengaku harus mengganti 2 softek

setiap hari. Softek diganti setelah benar-benar penuh.

Keluhan tidak disertai mules-mules. Pada 2 minggu yang lalu, pasien pernah

mengalami perdarahan yang sama selama 2 hari tetapi hanya sedikit.

Pasien masih merasakan gerak janin dan mengaku gerakan janin tetap aktif sama seperti sebelum perdarahan. ANC di Permata Hati .

Pasien menyangkal adanya keputihan, demam, sakit kepala, mual dan muntah.

Pasien juga tidak berhubungan intim dalam beberapa hari sebelum keluhan muncul, dan tidak ada sakit didaerah kemaluan.

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, banyaknya ± 2-3 pembalut/hari, sifatnya encer, nyeri haid tidak ada.

HPHT : 17-12-09 TP :24-09-10

STATUS PERNIKAHAN

Status menikah perkawinan 1x menikah pada usia 28 tahun suami usia 29 tahun, saat ini sudah

menikah selama 5 tahun (4/5/2005).

RIWAYAT KEHAMILAN

Hamil muda : keluhan tidak ada Hamil tua : keluhan tidak ada ANC di RS Permata Hati USG (+) 2x di Permata Hati Terakhir USG di Praktek Dr Meyman

SPOG (20/08/2010): D/: letak plasenta dibawah.

RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK

DM, Hipertensi, jantung, dan asma disangkal.

RIWAYAT OPERASI Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertesi, DM, penyakit ginjal, jantung, asma disangkal.

Riwayat keturunan kembar disangkal pasien

RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL

Tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak memakai narkotika

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaraan : Compos mentis Tanda vital : TD : 120/70 mmHg FP :

18x/menit FN : 84x/menit S : 36,4 ºC BB sekarang : 58 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata

Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Mulut : tidak kering, tidak sianosis,tidak ada nafas cuping hidung

Telinga : normotia, sekret -/- Hidung : simetris, sekret -/- Tenggorok : faring tidak hiperemis Leher : pembesaran kelenjar tidak

ditemukan.

Toraks : Cor : BJ I-II reguler, murmur -,

gallop – Pulmo : SN Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Mammae : simetris, hiperpigmentasi

pada kedua areola, retraksi puting -/-, benjolan -/-.

Ekstremitas : Akral hangat, oedem -/-

STATUS OBSTETRIK Abomen : Inspeksi : membuncit, arah memanjang, striae

gravidarum +, linea gressia + Palpasi :

Leopold I : TFU 29 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak dan tidak melenting.

Leopold II : Kiri : teraba 1 bagian besar, keras seperti papan.

Kanan: teraba bagian-bagian kecil. Leopold III : teraba 1 bagian besar, keras,

melenting. Leopold IV : konvergen

His : - Kesan: TFU 29cm, memanjang, punggung

berada di sisi kiri. Auskultasi : 1 punctum maksimum, DJJ 146

dpm, teratur. Anogenital :

Inspeksi: vulva, uretra tenang, tidak tampak air ketuban mengalir, tampak ada perdarahan, edema -, varices-

Inspekulo: portio licin, ostium terbuka kira-kira 1cm, tampak darah segar mengalir dari ostium uteri.

VT: Tidak dilakukan

LABORATORIUM (20-08-2010)

DARAH Hb : 10,2 g/dl Ht : 32,4 % Leukosit : 11,800 ul Trombosit : 286.000 GDS: 94 mg/dl Gol Darah : O/ Rhesus +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

URIN Warna : Kuning, Jernih BJ : 1,015 Sel epitel : + Lekosit : 2-3/LPB Eritrosit : 2-3/LPB PH : - Keton : +1 Urobilin : + Ureum : 17 Kreatinin : 1,01 Prot Albumin : 4,4 SGOT : 28 SGPT : 19

Hasil CTG Tanggal 20Agustus 2010 pukul 2000 Frekuensi dasar 142 dpm Variabilitas 5-25 dpm Akselerasi (+) Deselerasi (-) Gerak Janin (+) His (-) Kesan: Janin Reaktif

USG Tampak janin presentasi kepala tunggal

hidup, gerakan janin aktif. DBP : 8,9 cm FL : 6,8 cm AC : 28, 9 cm TBJ : 2400 gr Tampak plasenta plasenta letak rendah

dengan tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum.

Kesan: Hamil 35-36 minggu janin tunggal hidup dengan presentasi kepala; plasenta previa marginalis.

Pasien Ny. O, G1 P0 A0, 33 tahun mengaku hamil 8 bulan dengan HTA 17 Disember 2009 datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari SMRS. Jumlahnya sebanyak 2 pembalut berwarna merah segar disertai gumpalan-gumpalan kecil. Gerakan janin aktif. ANC di Permata Hati. Terakhir ANC 20 Agustus 2010 di praktek Dr Meyman SPOG, hasil bahwa plasenta terletak di bawah.

RESUME

Status generalis : dalam batas normal. Status obstetrik : Abdomen : Inspeksi : membuncit, arah memanjang, striae

gravidarum +. Palpasi :

Leopold I : FUT 29 cm, teraba satu bagian besar, lunak, tidak melenting.

Leopold II : kiri : teraba 1 bagian besar, keras seperti papan.. kanan : teraba bagian-bagian kecil.

Leopold III : teraba 1 bagian besar, keras, melenting

Leopold IV : konvergen. His : - TBJ : 2400 gr

Auskultasi : 1 punctum maksimum, DJJ 146 dpm, teratur.

Anogenital : Inspeksi : vulva, uretra tenang, tidak

tampak air ketuban mengalir, edema -, varices -.

Inspekulo : portio licin, terbuka 1cm, tampak darah segar mengalir dari ostium uteri eksternum

VT : Tidak dilakukan.

LABORATORIUM

DARAH Hb : 10,2 g/dlHt : 32,4 %Leukosit : 11,800 ulTrombosit : 286.000GDS: 94 mg/dlGol Darah : O/ Rhesus +

URIN Warna : Kuning, Jernih BJ : 1,015 Sel epitel : + Lekosit : 2-3/LPB Eritrosit : 2-3/LPB PH : - Keton : +1 Urobilin : + Ureum : 17 Kreatinin : 1,01 Prot Albumin : 4,4 SGOT : 28 SGPT : 19

USG Tampak janin presentasi kepala tunggal

hidup, gerakan janin aktif. DBP : 8,9 cm FL : 6,8 cm AC : 28, 9 cm TBJ : 2400 gr Tampak plasenta plasenta letak rendah

dengan tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum.

Kesan: Hamil 35-36 minggu janin tunggal hidup dengan presentasi kepala; plasenta previa marginalis.

Ibu : G1 P0 A0 Hamil 35-36 mg, perdarahan ante partum ec plasenta previa marginalis, belum inpartu

Janin : presentasi kepala, intrauterine, tunggal hidup.

DIAGNOSIS

Dx/ : Observasi tanda vital, DJJ, tanda-

tanda perdarahan.USG Observasi tanda-tanda inpartuBed rest totalBanyak minum

PENATALAKSAAN

Th/ : IVFD Duvadilan 3 amp dalam 500cc

Dextrose 5% drip /12jamPematangan paru, dexametason 1x

15 mg selama 3hariRencana pertahankan kehamilan

sampai 37 mg bila perdarahan berhenti

Bila perdarahan bertambah dan tidak berhentirencanakan operasi cito

Ed/ : menjelaskan rencana tersebut di atas dan keadaan pasien saat ini.

Ibu : Dubia ad Bonam Janin : Dubia ad Bonam

PROGNOSIS

Pada tanggal 22.08.2010 pukul 12.00- 13.00 WIB dilakukan operasi cito atas indikasi perdarahan makin hebat

FOLLOW UP

Pasien telentang di meja operasi dalam anastesi regional, dilakukan a dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya.

Insisi Pfannenstiel sepanjang 10cm, setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus. Plika vesiko uterina disayat semiluner, kandung kemih disisihkan ke bawah

SBU tipis, disayat semiluner, air ketuban jernih, jumlah cukup. Dengan meluksir kepala , pada jam 12.10 WIB dilahirkan bayi laki-laki BBL 2450 gr, PB 49 cm, A/S 8/9, anus (+), tidak ada lilitan tali pusat pada bayi.

Plasenta berimplantasi di corpus belakang meluas ke depan menutupi ostium. dikeluarkan secara manual, lengkap.

SBU dijahit 2 lapis secara jelujur sampai diyakini hemostasis tercapai dengan baik. Uterus diyakini berkontraksi, diperkuat dengan uterotonika

Rongga abdomen dibersihkan dan setelah diyakini ulang tidak ada perdarahan , dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. dengan meninggalkan kortison 10 cc intra abdomen.

Perdarahan sekitar 400 cc , urin jernih

URAIAN PEMBEDAHAN

Instruksi/ Terapi Pasca Pembedahan

Observasi TD, N dan kontraksi uterus. Cek ulang Hb dan Ht IVFD Dx 5% + syntosinon 20 IU/ kolf/ 8 jam,

sampai 24 jam pasca tindakan. Realimentasi dini, tirah baring 12 jam Terapi :

Kedacillin 3 x 1 gr iv (2 hari) Metronidazol 3 x 500 mg drip (2 hari) Pronalges supp 3 x 1 supp Bila masih kesakitan berikan novalgin 1

ampul iv

Diagnosa HAP ec Plasenta Previa ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis: keluar darah segar 3 hari SMRS. Tidak didapatkan keluhan nyeri perut. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik: Status generalis: dalam batas normal. His : - Pemeriksaan anogenital :

- Inspeksi : vulva, uretra tenang, tampak adanya perdarahan.

- Inspekulo : portio licin, ostium terbuka kira-kira 1cm, darah mengalir dari ostium uteri eksternum

- VT : Tidak dilakukan.

ANALISA KASUS

3. Pemeriksaan Penunjang: Pada pasien ini:

USG:Menunjukkan bahwa plasenta terletak pada bagian bawah rahim dan hampir menutupi ostium utero interna. Usia kehamilan 36 mg diukur berdasarkan femur length dan diameter biparietal.Janin presentasi kepala.

CTG : Janin reaktifLaboratorium: Tidak ada kelainan

4. Terapi Pada pasien ini terapi pertama yang diberikan

adalah tocolysis yaitu diberikan Duvadilan 3 ampul drip dalam larutan Dekstrose 5% dengan tujuan untuk mencegah kontraksi yang akan memicu terjadinya perdarahan yang lebih banyak serta terjadinya proses inpartu.

Selama 2 hari dirawat, perdarahan tidak dapat dibendung lalu akhirnya pasien ini diputuskan dilakukan operasi SC cito kerana ditakutkan perdarahan akan semakin hebat lalu akan membahayakan kondisi pasien serta janin.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI1

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervaginam setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu.

Perdarahan antepartum dapat berasal dari: Kelainan plasenta Bukan dari kelainan plasenta

KLASIFIKASI1,2

PERDARAHAN ANTEPARTUM

FREKUENSI1,2

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan.

Di RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan;

RS Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan

di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan.

DIAGNOSIS1,3

Pemeriksaan awal pada seorang pasien dengan perdarahan antepartum harus mencakup: Riwayat pemeriksaan fisik pemeriksaan vagina Pemeriksaan penunjang:

Uji laborotarium Ultrasonografi kardiotokografi

PENGAWASAN ANTENATAL1

Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya

Pengobatan anemia dalam kehamilan Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta praevia Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi

menahun dan pre-eklampsia

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah:

Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun Paritasnya 5 atau lebih Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu

atas panggul, atau Menderita pre-eklampsia

PENANGANAN1

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi dan operasi.

Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu pemasangan.

Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, pasang jarus infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan.

DEFINISI3

Plasenta previa ialah jaringan plasenta tidak tertanam dalam korpus uteri jauh dari ostium internum servisis, tetapi terletak sangat dekat atau pada ostium internum tersebut.

PLASENTA PREVIA

KLASIFIKASI3,5

Ada empat derajat abnormalitas yang diketahui:

1. Plasenta previa totalis. Ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan plasenta.

2. Plasenta previa parsialis. Ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta.

3. Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum.

4. Plasenta letak rendah. Plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut.

FREKUENSI1

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.

Diagnosa banding

Solusio plasenta Ruptur uteri Kelainan pembekuan

ETIOLOGI2,3,5

Masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui dengan bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologi.

Salah satu faktornya adalah bahwa proses perkembangan plasenta previa terjadi akibat gangguan vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik atau inflamatorik (Strassmann).

Faktor lainnya adalah plasenta yang ukurannya besar sehingga membentang dan meliputi daerah uterus yang luas sebagaimana terlihat pada eritroblastosis fetalis dan pada janin yang lebih dari satu.

Faktor Predisposisi

Umur dan paritas Hipoplasia endometrium Parut pada Endometrium Riwayat plasenta previa sebelumnya perokok

GAMBARAN KLINIK1,3

Sifat perdarahan

DIAGNOSIS1,2,5

Anamnesis Pemeriksaan luar Pemeriksaan Inspekulo Pemeriksaan letak plasenta tidak

langsung Pemeriksaan letak plasenta secara

langsung

PENANGANAN1,2,3,4

Terapi Ekspektatif/konservatif Terapi Aktif (tindakan segera)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previaPersalinan pervaginamSeksio sesaria

KOMPLIKASI2,5

Pada ibu:•Perdarahan hingga syok akibat perdarahan•Anemia karena perdarahan•Plesentitis•Endometritis pasca persalinan•Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan•Prolaps tali pusat•Prolaps plasenta•Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan

Pada janin:•Persalinan prematur atau lahir mati•Asfiksia berat

PROGNOSIS2

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.

Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun.

Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara dan trauma karena tindakan.

Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan (tindakan).

DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham FG, et al. “Common Complications of

Pregnancy”, Williams Obstetrics, 21st ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange, Connecticut, 2001, hal 712-716

2. Hanifa Wiknjosastro, Prof, Dr.DSOG “Perdarahan Ante Partum”, Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan V, 1999 Hal 362-376

3. Standard Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Perkumpulan Obstetri Dan Ginekologi Indonesia. “Perdarahan Ante Partum”. Jakarta, 2002.

4. Thomas J Badder, MD. “Ob/Gyn Secrets 3rd ed”, Elsevier Mosby, Philadelphia-Pennsylvania, 2005.

5. Chemey, Allan et all. Obstetrics & Gynecologic Diagnosis and Treatment 9th ed. Mc Graw Hill companies. USA. 2003

TERIMA KASIH